B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan bibliotheek@gr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tjfdens de installatie vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Beraadsgroep Gezondheidszorg Jaap Sijmons Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Advocaat-compagnon Nysingh Advocaten-Notarissen NV, sectie Gezondheidszorg (0,8 fte) Hoogleraar Gezondheidsrecht, Universiteit Utrecht (0,2 fte) Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald of onbetaald zijn Bestuurslid Vereniging voor Gezondheidsrecht (onbetaald) Raadsheer plaatsvervanger Gerechtshof Amsterdam (betaald) Lid redactie Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (onbetaald) Bestuurslid lonastichting (cultureel fonds; onbetaald) Bestuurslid Antroposofische Vereniging in NL (vz; onbetaald) 11
advies/richtlijn zich op richt. Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedr(jfopereert op het gebied waar het Beschrijving van relaties en belangen Persoonlijke financiële belangen 12 - Lid Comité van aanbeveling (Vereniging) Dutch Health Hub te Almere (onbetaald) Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie. ofandere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Reputatiernanagement genetica, Rijksuniversiteit Groningen (naaste familie); - collega s: - prof.dr. R.H. Sijmons, klnisch geneticus UMCG/hoogleraar Medische translationele persoonlijke belangen); advocaten die eveneens zorginstellingen adviseren en bijstaan (geen kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat Voorbeeld: Persoonlijke relaties zorgverleners, hun belangenverenigingen en beroepsorganisaties. Geen persoonlijke belangen in de gezondheidszorg. Betrokken adviseert en verleent rechtsbijstand als advocaat aan zorginstellingen, Directefinanciële belangen in een bedrijf (aandelen ofopties). van de Code. Zie voor een uitgebreidere toelichting dc paragraaf Transparantie in relaties en belangen
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-joverheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Opdrachten op gebied Gezondheidszorg via Universiteit Utrecht (derde geldstroom). Universiteit Utrecht voorziet reeds in waarborgen onafhankelijkheid. Kennisvalorisatie Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak van organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Kennisvalorisatie vanuit de functie hoogleraar voor het algemene gezondheidsrecht. Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Geen 13
of vergrote belangen II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen III. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde beschouwen; relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Ondertekening 14 van de ruimte op pagina 16. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken installatievergadering van de commissie. Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats t(jdens de bibliotheek gr.nl Insturen (door organisatie in te vullen) 30 maart 2015 Datum Handtekening beoogd lid (Y Pririthetformulier, onderteken heten stuur het op naar de organisatie. beïnvloeding door belangenverstrengeling; 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan
Oordeel (door Organisatie in te vullen) Naam lid Commissie o4o L geen belemmeringen voor deelname aan deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene hij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam c Functie Ot S Datum / r t lç 1 Paraaf Toelichting [optioneel) 15