Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Infuusbehandeling
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 1 Inhoudsopgave Hypodermoclyse...1 Subcutane infuusbehandeling...4 Perifeer veneus infuus...7 Midline katheter...11 Spinale infuusbehandeling...14 Problemen en oplossingen infuusbehandelingen...19 Subcutane pijnbehandeling...22 Toedienen van bloedproducten...23 Centraal veneuze infusie...30 Plaats en wijze van inbrengen van centraal veneuze katheter...35 CVK: microbiologische controle of antimicrobiële profylaxe...36 Totale parenterale voeding...38 Infusievloeistof...42 Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)...45 Veneuze poortsystemen...48 Naalden voor subcutane infusie...52 Naalden voor intraveneuze infusie...55 Poortsystemen en poortsysteemnaalden...58 Infuustoedieningssystemen...60 Vacuümsysteem voor bloedafname...62 Flushen of doorspoelen infuussysteem...65 Apomorfine...69 Dobutamine...71 Flolan...73 Immunoglobuline...77 Methylprednisolon...79 Sandostatine...81 Teicoplanine/targocid...83 Frequentie verwisselen subcutaan infuussysteem...85 Frequentie verwisselen infuussysteem perifeer infuus...86 Frequentie verwisselen infuussysteem CVK...87 Driewegkraantjes en afsluitdopjes voor infuussyteem...88 Fixeren en afdekken infuus...91 Vilans 27-11-2013
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 1 Hypodermoclyse Hypodermoclyse is het toedienen van vocht via een infuuscanule in het onderhuidse bindweefsel. Het vocht is een oplossing van fysiologisch zout 0,9%, of een andere zout-, en/of glucoseoplossing. Hypodermoclyse wordt toegepast als orale opname van vocht (tijdelijk) niet toereikend is. Het zorgt voor optimalisering van de conditie en/of levensverlenging. Het vocht verspreidt zich via het onderhuidse bindweefsel en wordt opgenomen in het netwerk van kleine bloedvaten. Via deze bloedvaten wordt het vocht vervolgens door heel het lichaam verspreid. Bij hypodermoclyse worden één of twee infuuscanules tegelijk ingebracht. Meestal in het linker en in het rechter bovenbeen. De infuuscanule(s) is (zijn) verbonden met een (dubbelloops) infuussysteem, gekoppeld aan een infuuszak. De infuuscanule wordt meestal ingebracht in het onderhuidse bindweefsel aan voor- of zijkant van de bovenbenen, 15 cm boven de knie. Andere geschikte plaatsen zijn: buik, rond de navel; borstgebied, tussen sleutelbeen en borst, of lager dan de borst. Dit gebied blijft bij terminale cliënten het langst doorbloed; tussen schouderbladen (bij onrustige of plukkerige cliënten); bovenarmen, aan zij- voor- of achterkant. Indicaties Hypodermoclyse wordt toegepast bij cliënten met een (dreigend) vochttekort en verstoorde elektrolytenbalans (elektrolyten zoals Natrium, Kalium en Chloor, die nodig zijn voor het regelen van de vochthuishouding). Intraveneuze toediening per infuus is niet mogelijk of het is te belastend voor de cliënt. Het gaat om cliënten met: koorts, braken en/of diarree; delier, sufheid; algehele zwakte ten gevolge van ouderdom of ongeneeslijke ziekte; dorstgevoel ten gevolge van een ophoping van zouten in het bloed (hyper-natriëmie). Contra-indicaties Hypodermoclyse is niet geschikt bij cliënten met: acute shock, door een laag bloedvolume; ernstige uitdrogingsverschijnselen; ernstige verstoring van de elektrolytenbalans; stollingsstoornissen, die behandeld worden met antistollingstherapie; ernstig hartfalen; nierinsufficiëntie. Toediening via hypodermoclyse Aanprikken Plaats de infuuscanule niet in: littekenweefsel; plaatsen die ontstoken of pijnlijk zijn; verlamde ledematen; ledematen waarin trombose is geconstateerd; bestraald gebied; ledematen met oedeem. Vilans 26-08-2013 Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 1 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 2 Plaats de canule minstens 2 cm naast een vorige aanprikplaats. Verwijder zo nodig overtollige haargroei met een schone tondeuse of schaar. Het belemmert het zicht bij het aanprikken en het fixeren van de canule met een huidpleister. Afbeelding: prikplaatsen hypodermoclyse Werkwijze Gebruik een 22G flexibele kunststof infuuscanule. Een vleugelnaald.(roestvrijstalen naald, voorzien van een siliconenlaagje) is minder cmfortabel bij bewegen. Vroeger werden speciale metalen naalden gebruikt, met gaatjes aan de zijkant. Ze worden niet meer gebruikt. De keus voor één of twee infuuscanules hangt af van: de hoeveelheid voorgeschreven vocht; de voorgeschreven inloopsnelheid. Hoeveelheid vocht Afhankelijk van de conditie van de cliënt wordt maximaal 1,5 tot 3 liter vocht per 24 uur toegediend. Bij cliënten in een terminale fase blijft de toediening meestal beperkt tot maximaal 1 liter, vanwege kans op oedeem en hartfalen. Adviezen over maximaal toe te dienen hoeveelheid vocht per toedienplaats variëren van 1 liter tot 1,5 liter 1 per 24 uur. Dit is afhankelijk van: de resorptiesnelheid in het onderhuidse bindweefsel; eventuele klachten van de cliënt tijdens de toediening. Aandachtspunten Breng de infuusvloeistof voor toediening op kamertemperatuur, voor het comfort van de cliënt. Geef de hypodermoclyse bij voorkeur 's nachts, tenzij de cliënt dan onrustig is. Verwijder de canule als de infusie klaar is, tenzij de cliënt het dagelijks opnieuw prikken vervelend vindt. Wissel dagelijks van locatie; eventueel kan de canule enkele dagen achter elkaar gebruikt op dezelfde plaats blijven zitten. Complicaties 1 Basiswerk V en V, Niveau 3. Bohn Stafleu en van Loghum, 2010. Vilans 26-08-2013 Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 3 Hypodermoclyse geeft zelden complicaties. Witheid van de huid, oedeem of roodheid (zonder pijn) rond de canule is geen probleem. Soms ontstaat lokaal oedeem rond de canule dat pijn geeft bij het inlopen van het vocht. Verminder dan de inloopsnelheid. Andere complicaties zijn: Niet goed inlopen van het vocht. Ga na of de canule diep genoeg in het subcutane weefsel ligt en of de infuusslang niet geknikt is. Roodheid van de huid (gepaard gaand met erge pijn) rond de insteekplaats. Verwijder de canule. Hematoom. Verwijder de canule. Ontsteking. Verwijder de canule. Verzorging hypodermoclyse Plak de infuuscanule af met transparante infuuspleister. Controleer de insteekplaats op: oedeem; roodheid; pijn. Bronnen Richtlijn dehydratie en vochttoediening, IKNL, 2010 (externe link). Vilans 26-08-2013 Achtergrondinformatie Hypodermoclyse: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 4 Subcutane infuusbehandeling Subcutane infusie is het via een subcutane canule/naald toedienen van medicatie en vocht (zie hypodermoclyse) in het onderhuidse bindweefsel. De medicatie wordt vanuit het onderhuidse bindweefsel opgenomen in het bloed, en verder verspreid door het hele lichaam. Doel van de behandeling is vaak pijnbestrijding (morfine). Ook andere medicatie wordt op deze manier toegediend. Subcutane infuusbehandeling gebeurt op twee manieren. Intermitterend, via de canule/naald wordt meerdere keren per dag medicatie toegediend. Continu, aan de canule is een infuusslang met een infuuspomp gekoppeld. De medicatie wordt continu uit een cassette, spuit of infuuszakje toegediend. Een subcutaan infuus is snel en gemakkelijk in te brengen en geeft minder risico s dan een intraveneus infuus. Een ander voordeel is dat de canule/naald meerdere dagen kan blijven zitten, waardoor de cliënt minder vaak geprikt hoeft te worden. Breng een subcutane infuuscanule/naald in het onderhuidse bindweefsel van: het bovenbeen, aan voor- of zijkant; de buik, minimaal 2 cm van de navel; de bovenarm, aan de zij-, voor- of achterkant; het gebied tussen sleutelbeen en borst, of onder de borst. Dit gebied blijft bij terminale cliënten het langst het best doorbloed, en heeft daarom de voorkeur; het gebied op de rug, tussen de schouderbladen. Dit is bij onrustige, plukkerige cliënten soms nodig. Afbeelding: plaatsen voor subcutane infuusbehandeling NB: Bij gebruik van een insuflon, is het advies van de fabrikant de canule in de buik, de arm, het been of de (bovenkant) van de bil te plaatsen 1. Indicaties Gebruik subcutane infuusbehandeling wanneer: een gelijkmatige spiegel nodig is om optimaal de symptomen van ziekte te bestrijden zoals pijn, misselijkheid, onrust en angst, en dit met orale, rectale of transdermale medicatie niet (meer) lukt; de cliënt geen orale medicatie tot zich kan nemen, bijvoorbeeld door slikproblemen, misselijkheid of verminderd bewustzijn; de cliënt oraal toegediende medicatie slecht kan opnemen, door een maag-of darmziekte; de benodigde medicatie alleen op subcutaan wijze toegediend kan worden (bijvoorbeeld insuline). 1 www.eadv.nl (externe link). Vilans 04-09-2013 Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 1 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 5 Toediening via subcutaan infuus Aanprikken Plaats geen subcutane canule/ naald in: een oedemateus lichaamsdeel; littekenweefsel; een lichaamsdeel waaruit lymfeklieren zijn verwijderd; een gebied met ascites; een lichaamsdeel met huidmetastasen; een bestraald lichaamsdeel; een slecht doorbloed lichaamsdeel; een verlamd lichaamsdeel; een lichaamsdeel met een shunt. Werkwijze vleugelnaald en kunststof canule Zoek een geschikte plaats om te prikken. Desinfecteer de huid (de infuuscanule blijft meestal meerdere dagen zitten!). Breng de canule/naald in hoek van 30-45 in het onderhuidse bindweefsel. Ontlucht een vleugelnaaldje met verlengslang voor inbrengen. De werkwijze is afhankelijk van de keuze van de naald/canule en de toedieningwijze. Gebruik bij voorkeur een kunstof canule, zeker wanneer een behandeling meerdere dagen duurt. Een flexibele canule is comfortabeler voor de cliënt. Bij gebruik van een vleugelnaald met verlengslangetje voor intermitterende toediening: Sluit het slangetje af met een (naaldloos) afsluitdopje. Dien medicatie toe via het naaldloze afsluitdopje of direct, via het verlengslangetje (bij een gewoon afsluitdopje). Bij gebruik van een kunststof canule voor intermitterende toediening: Verwijder de voernaald, sluit de canule af met een (naaldloos) afsluitdopje. Bij gebruik van een kunststof canule voor continue infusie: Verwijder de voernaald, sluit af met een naaldloos afsluitdopje. Sluit de infuusslang en pomp aan op het naaldloze afsluitdopje. Plaats, wanneer geen naaldloos afsluitdopje wordt gebruikt, de infuusslang en de pomp op de canule. Ontluchten vleugelnaald met verlengslangetje De inhoud van het verlengslangetje van de vleugelnaald (30 cm lang) is 0,56 ml 1. Ontlucht het verlengslangetje voor het inbrengen met de toe te dienen medicatie of met een spoelvloeistof: Ontluchten met de toe te dienen medicatie: Trek 0,5 ml van de toe te dienen medicatie extra op. Doordat 0,56 ml achterblijft in het verlengslangetje geef je de (vrijwel) volledige dosis. Trek bij alle volgende toedieningen de voorgeschreven dosis op. Doordat het resterende deel van de vorige dosis mee gespoten wordt, en er weer een deel achterblijft, geef je toch steeds de juiste dosis. Ontluchten en doorspuiten met spoelvloeistof: Dit geeft meer kans op infecties, doordat je vaker de naald manipuleert. Echter soms is dit noodzakelijk omdat de hoeveelheid toe te dienen medicatie heel precies komt. Ontluchten tussen meerdere giften medicatie tegelijkertijd: Spuit tussen de giften door met spoelvloeistof. Van belang is dat de spoelvloeistof verenigbaar is met de toe te dienen medicatie. Meestal is dat het geval bij NaCl 0,9%. Kijk het na op de bijsluiter. Overleg zonodig met arts of apotheker. Aandachtspunten Prik de infuuscanule/naald op een plaats die zo min mogelijk de mobiliteit van de cliënt beperkt. 1 Mediq Tefa (mei 2013). Vilans 04-09-2013 Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 6 Prik de infuuscanule/naald op een plaats die zo min mogelijk druk geeft op de canule en de infuusslang. Let op mogelijke beknelling door kleding. Laat de cliënt verschillende houdingen aannemen, om de juiste plaats te bepalen. Verwijder voor het aanprikken zo nodig overmatige haargroei. Daardoor blijven de canule/het naaldje en de infuuspleister beter zitten. Verwijder overtollig haar met een schone tondeuse of schaar. Gebruik geen scheermesje, dat geeft kleine wondjes die kunnen gaan ontsteken. Complicaties Subcutane infuusbehandeling kent nauwelijks complicaties. Toch ontstaat soms irritatie rond de insteekplaats, in de vorm van: roodheid en/of pijn; oedeem; harde plekken in de huid (infiltraten). De oorzaken kunnen zijn: ontsteking; dislocatie van de infuuscanule, deze ligt te oppervlakkig of te diep; afknikken van de infuuscanule, door tractie of beklemming; te groot toegediend volume. Een volume van 2 ml per uur geeft zelden problemen. Wanneer dat wel het geval is, kan het samenhangen met de hoeveelheid subcutaan vet; een te hoge toegediende concentratie. In de meeste gevallen is het nodig de infuuscanule te verwijderen en een nieuwe te plaatsen. Overleg, bij een vermoeden van irritatie door een te hoog volume of concentratie van de medicijnen, met een arts over toe te passen maatregelen. Verzorgen insteekplaats Controleer dagelijks de insteekplaats op verschijnselen van roodheid, pijn, oedeem of harde plekken. Een cliënt met een subcutane infuuscanule/naald mag onder de douche, mits de waterstraal niet op de insteekplaats gericht wordt en de eventuele infuuspomp niet nat wordt. In bad gaan wordt afgeraden wegens het gevaar van verweking van de insteekopening. Dat vergroot de kans op infectie. Bronnen www.pallialine.nl, geraadpleegd mei 2013 (externe link). Site van Nederlandse Vereniging voor Infuus Technologie: www.nlvit.com, geraadpleegd mei 2013 (externe link). Vilans 04-09-2013 Achtergrondinformatie Subcutane infuusbehandeling: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 7 Perifeer veneus infuus Een perifeer infuus wordt ingebracht in een ader (vene) voor het toedienen van medicatie, vocht of bloed(producten). De toegediende vloeistof verspreidt zich via de perifere ader door heel het lichaam. Een perifeer infuus bestaat uit een perifere infuuscanule, een infuusslang, met daaraan gekoppeld een infuuszak met infuusvloeistof. Een perifere canule is over het algemeen gemakkelijk en snel in te brengen. Een perifeer infuus is geschikt voor kortdurende toediening van maximaal twee weken. Een Midline katheter is een perifere canule die dieper in de ader wordt ingebracht, deze kan langer blijven zitten. De infuuscanule ligt bij voorkeur in een ader in de onderarm. Wanneer het onmogelijk is om daar een vat aan te prikken, wordt een vat in de hand aangeprikt. De aderen van de hand zijn beweeglijker en daardoor is de kans op irritatie van de bloedvatwand, en daarmee flebitis, groter. Het fixeren van de canule op de hand is lastiger, en geeft meer hinder voor de cliënt. In acute gevallen, en als het niet anders kan, wordt een perifeer infuus soms op het onderbeen of de voet aangelegd. Afbeelding: een perifeer infuus op de hand 1 Indicaties Toediening via een perifeer infuus is geïndiceerd 2 3 4 wanneer: de toe te dienen vloeistof een niet of nauwelijks irriterende werking heeft op de bloedvatwand; de toediening naar verwachting kortdurend is (minder dan twee weken); er drie of meer perifere aders geschikt en beschikbaar zijn om aan te prikken. Toediening via perifeer infuus Aanprikken Houd rekening met de voorkeur en de ervaring van de cliënt. Kies bij voorkeur voor de niet dominante arm. Maak een zorgvuldige afweging voor een tweede keer prikken wanneer het de eerste keer niet lukt. Overleg zo nodig met een collega. Doe niet meer dan twee pogingen. Plaats de infuuscanule niet: 1 2 3 4 Catalogus Tefa Mediq (ingezien augustus 2013). Canadian Guideline assessment and device selection (2008). Policies and procedures for infusion Nursing (2011). Infuusposter Nursing (2011). Vilans 29-10-2013 Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: 1 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 8 in ledematen waarin trombose is geconstateerd; aan de zijde van het lichaam waar lymfklieren uit de oksel zijn verwijderd; in bestraald gebied; in verlamde ledematen; in ledematen met dystrofie; in een lichaamsdeel met een arterioveneuze shunt; ledematen met oedeem. Werkwijze Observeer de arm op goed bruikbare aders om aan te prikken. Gebruik een stuwband om het bloed in de aders op te stuwen. De aders worden zo voelbaar en de ligging en het verloop worden zichtbaar. Betast met de toppen van je vingers de aders. Een gevulde ader voelt elastisch aan en is zo van andere lichaamstructuren te onderscheiden. Neem de infuuscanule vast bij de vleugels zodat deze niet meer kan verschuiven. Trek de huid over de punctieplaats strak en steek de infuuscanule in hoek van 15-30 graden (afhankelijk van de dikte van de arm van de cliënt) door de huid. Steek de canule een paar mm in de vene, zodat de punt van de naald helemaal in de vene ligt. Dit is het geval wanneer de naald zich ongeveer 1 cm onder de huid bevindt. Er verschijnt bloed in de controlekamer aan het uiteinde van de canule. Verwijder langzaam de opvoernaald en schuif tegelijkertijd de kunststofcanule op in de ader. Hef de stuwing op als de canule helemaal is opgeschoven en de opvoernaald uit de canule is. Druk de canule ter hoogte van het uiteinde in de vene voorzichtig af en sluit de infuusslang druppelend aan. Dit laatste kan een tweede persoon doen. Controleer of de canule goed zit: de vloeistof loopt gemakkelijk in, er is geen zwelling rond de insteekplaats en de cliënt heeft geen pijnklachten. Aandachtspunten Vóór het inbrengen van de canule. Verwijder voor het aanprikken zo nodig overmatige haargroei. Dat belemmert het zicht op het aan te prikken bloedvat 1. Bovendien blijft de infuuspleister daardoor minder goed zitten. Verwijder haar met een schone tondeuse 2 of schaar. Scheren geeft kleine wondjes aan de hand, die kunnen gaan ontsteken. Vraag de cliënt ringen, armbanden en horloge af te doen, dit kan stuwing veroorzaken. Zorg dat de arm waarin geprikt wordt voldoende ondersteund wordt. Hiermee beperk je de kans op onverwachte bewegingen. Leg de stuwband ongeveer een handbreedte boven de aan te prikken plaats aan. Stuw niet te hard, de polsslag moet voelbaar blijven. Stuw niet te lang, het kan een onaangenaam gevoel geven. Geef de arm minimaal 2 minuten rust, voordat eventueel opnieuw gestuwd wordt 3. Tijdens het inbrengen van de canule. Gebruik de no touch-techniek; raak de aansluitpunten van de materialen niet aan met niet steriele handschoenen of niet steriele materialen. Raak de aanprikplaats na desinfecteren van de huid alleen aan met gedesinfecteerde (handschoen)vingertoppen. Sluit zo snel mogelijk de canule af met een (naaldloos) afsluitdopje en/of driewegkraantje met/zonder verbindingslang en/of infuusslang. Behandel het infuussysteem als een gesloten systeem. Maak zo min mogelijk gebruik van kraantjes en neem geen bloed af via het toedieningsysteem. Handel bij het gebruik van een driewegkraantje zo zorgvuldig mogelijk om contaminatie met micro-organismen te voorkomen 1. 1 2 3 WIP Richtlijn Flebitis en bloedbaaninfectie door intraveneuze infuuskatheters, mei 2011. Aurora Health Care System Manual, 2007 (ingezien April 2013). Reader inbrengen perifeer veneuze katheter, LUMC, 2010. Vilans 29-10-2013 Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: 2 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 9 Sluit een infuuscanule die alleen wordt gebruikt als waaknaaldje (met de mogelijkheid om nog vocht of medicijnen toe te kunnen dienen), af met een (naaldloos) afsluitdopje. Complicaties Bij toediening via perifeer infuus kunnen de volgende complicaties optreden. Hematoomvorming Een hematoom kan ontstaan bij het inbrengen of verwijderen van het infuus. Voorkom het laatste door na het verwijderen van de canule drie minuten zonder onderbreking op de punctieplaats te drukken. Druk langer wanneer de cliënt antistollingsmiddelen gebruikt. Infectie Micro-organismen kunnen vrij gemakkelijk via de binnen- of buitenkant van de canule in de bloedbaan terechtkomen. Voorkom infecties en werk streng aseptisch bij alle handelingen waarbij de infuusslang geopend wordt. Flebitis Dit is een ontsteking van de vaatwand met de volgende verschijnselen: roodheid/rode streep; warmte; zwelling; pijn. Wanneer de ontsteking samengaat met een bacteriële infectie, kan deze uitmonden in een sepsis. Verwijder de canule wanneer één of meerdere van deze verschijnselen zich voordoen. Overleg met de behandelende arts over voortzetting van de behandeling. Subcutaan lopen De infuuscanule ligt niet meer goed in het bloedvat (extravasatie). Een gedeelte van de infuusvloeistof komt in het onderhuidse bindweefsel terecht 1. De symptomen zijn: vertraagde inloopsnelheid van het infuus; huid rondom insteekplaats voelt koud en ziet bleek; een zwelling is zichtbaar; pijn, afhankelijk van het soort vloeistof kan deze zeer ernstig zijn. De gevolgen van subcutaan lopen van een infuus met bepaalde soorten antibiotica of cytostatica kunnen zeer ernstig zijn. Er kan een infiltraat (lokale ontsteking met vochtophoping) of zelfs necrose (afsterven van weefsel na ontsteking) ontstaan. Acties bij subcutaan lopen infuus met medicatie (antibiotica) of cytostatica 1. Zet het infuus stil en overleg met spoed met een arts. Afhankelijk van het soort medicatie of cytostatica kunnen aanvullende maatregelen nodig zijn om de medicatie te neutraliseren en necrose van subcutaan weefsel tegen te gaan, zoals het toedienen van specifieke medicatie, warmte of koude. Acties bij subcutaan lopen van andere vloeistoffen. Zet het infuus stil en verwijder de infuuscanule. Bij geringe zwelling: koel de huid met ijs. Dit gaat de pijn tegen en heeft mogelijk een ontstekingsremmend effect. 1 Infusion Nursing Standards of practice, 2011 (ingezien april 2013). Vilans 29-10-2013 Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: 3 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 10 Bij vorming van onderhuids infiltraat: leg warme kompressen op de huid om resorptie van het infiltraat te bevorderen. Leg het aangedane ledemaat hoog. Verzorging perifeer infuus Controleer dagelijks de insteekopening op: roodheid; zwelling; warmte; pijn. Dek de insteekplaats af met transparante infuuspleister, zodat de insteekplaats gemakkelijk geïnspecteerd kan worden. Fixeer de infuusslang met een huidpleister. Vilans 29-10-2013 Achtergrondinformatie Perifeer veneus infuus: 4 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 11 Midline katheter Een Midline katheter (canule) is een perifeer infuus in één van de diepere aders (vena van de bovenarm). De infuuscanule is circa 20 cm lang. Een Midline canule wordt gebruikt voor perifere toediening van medicatie, vocht of bloed(producten). Deze verspreiden zich via het perifere bloedvat door heel het lichaam. Een Midline canule is geschikt voor kortdurende toediening van maximaal vier weken. De Midline canule wordt ingebracht in de elleboogplooi. De tip van de canule wordt opgevoerd naar de vena axillaris (ader in de oksel) 1. De doorstroom in dit diepere bloedvat is groter, waardoor de toegediende vloeistof minder snel irriterend werkt op de bloedvatwand. Afbeelding: ligging Midline katheter (canule), opgevoerd naar de ader in de oksel Indicaties De indicatie voor het gebruik van een Midline canule is gelijk aan die voor andere vormen van perifeer veneuze infusie. Voordeel is dat de Midline canule minder snel tot kathetergerelateerde bloedbaaninfecties leidt. Waarschijnlijk is dit omdat hij in een groter vat wordt ingebracht dan een gewoon perifeer infuus. Hij is daardoor bijvoorbeeld geschikt voor lange intraveneuze antibioticabehandeling 2 3. Dien via een Midline alleen medicatie toe die ook via een gewone perifeer veneuze canule toegediend wordt. Er kunnen geen totale parenterale voeding of irriterende geneesmiddelen via een Midline worden toegediend. Toediening via Midline katheter Aanprikken De Midline wordt onder steriele omstandigheden onder echogeleiding ingebracht door een arts of een gespecialeerd verpleegkundige. Er is geen röntgenfoto nodig om de ligging te controleren 4. Sluit de Midline canule af met een (naaldloos) afsluitdopje. Koppel het naaldloze afsluitdopje aan de infuusslang, zo nodig met een driewegkraantje er tussen. 1 2 3 4 The use of midline catheters, (ingezien augustus 2013, externe link). Canadian Guideline assessment and device selection, 2008. Policies and procedures for infusion Nursing, 2011. K. Rosenthal, Bridging the IV access gap with midline catheters, Nursing, 2008. Vilans 04-09-2013 Achtergrondinformatie Midline katheter: 1 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 12 Normaal bewegen van de arm is mogelijk; voorkom extreme bewegingen, zo houd je de katheter zo lang mogelijk goed op zijn plaats. Leunen op de bewuste arm en het maken van heftige bewegingen worden afgeraden. Plaats de Midline canule niet in: ledematen waarin trombose is geconstateerd; aan de zijde van het lichaam waar lymfklieren uit de oksel zijn verwijderd; bestraald gebied; verlamde ledematen; ledematen met dystrofie; een lichaamsdeel met een arterioveneuze shunt; ledematen met oedeem. Verwijder een Midline canule op dezelfde wijze als een ongetunnelde centraal veneuze kathteter. Complicaties Bij toediening via een Midline canule kunnen de volgende complicaties optreden. Flebitis Steriele flebitis is de meest voorkomende complicatie bij een Midline infuus. Dit is een nietinfectieus proces, maar een reactie van het lichaam op het lichaamsvreemde materiaal. Overleg met de arts. Hematoomvorming Een hematoom kan ontstaan bij het inbrengen of verwijderen van het infuus. Voorkom het laatste door, na het verwijderen van de canule, drie minuten zonder onderbreking op de punctieplaats te drukken. Druk langer wanneer de cliënt antistollingsmiddelen gebruikt. Verstopping van de katheter De katheter loopt slecht, of niet meer. Hij is niet toegankelijk. Overleg met de arts. Trombose Bij een Midline canule ontstaat dit meestal ter hoogte van de tip van de canule, die in de oksel ader uitkomt. De cliënt geeft pijnklachten aan in de schouderregio. Waarschuw een arts. Verzorging Midline katheter Gebruik de no touch-techniek; raak de aansluitpunten van de materialen niet aan met niet steriele handschoenen of niet steriele materialen. Desinfecteer de huid. Inspecteer de insteekplaats dagelijks op: Roodheid: dit kan wijzen op irritatie van de huid na het inbrengen van de katheter. Deze irritatie is meestal na 48-72 uur verdwenen. Oedeem: dit kan wijzen op trombose. Bij een Midline ontstaat dit meestal ter hoogte van de kathetertip. De cliënt geeft pijn aan in de schouderregio. Waarschuw een arts. Pijn: zowel de insteekplaats als de vene in de arm waar de katheter doorheen loopt dienen gecontroleerd te worden op pijn. Lekkage of bloedingen. Controle ligging Midline katheter Vilans 04-09-2013 Achtergrondinformatie Midline katheter: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 13 Voorkom verschuiven van canule. Controleer daarvoor de lengte van het uitwendige deel van de Midline canule. Op het uitwendige deel van de canule is een centimeterschaal aangebracht. Noteer de lengte van het uitwendige deel van de canule op het uitvoeringsverzoek van de arts of in het zorgdossier. Wanneer een canule toch is verschoven: de canule beslist niet terugschuiven; de canule afsluiten met een klemmetje / open-dichtschuifje en een (naaldloos) afsluitdopje; overleg met arts hoe verder te handelen. Meestal wordt de canule verwijderd en een nieuwe ingebracht. Fixeren Midline katheter en gebruik Biopatch Doorgaans wordt de Midline gefixeerd met een Stätlock 1 of een Griplock. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om de insteekplaats van de Midline af te dekken met een Biopatch. Dit is een foamverband met chloorhexidine gluconaat, wat een antiseptische werking heeft. Sommige fixatiepleisters, zoals de Stätlock, worden geleverd in combinatie met een Biopatch. Beide worden afgeplakt met een transparante infuuspleister. De cliënt kan douchen. In de praktijk wordt om de arm tijdelijk een extra verband met daar omheen huishoudfolie gewikkeld. Verwijder de folie en het extra verband na het douchen. Bronnen Infuusposter, Nursing, mei 2011. Werkgroep Infectie Preventie, Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, april 2010 (revisie april 2015). Intraveneuze toedieningen, verpleeg- woon- en thuiszorg, maart 2004 (revisie maart 2009). Patiëntenfolder Midline infuus Rijnstate Ziekenhuis, 2011 (ingezien april 2013). 1 Website Bard medical: Statlock (ingezien april 2013) (externe link). Vilans 04-09-2013 Achtergrondinformatie Midline katheter: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 14 Spinale infuusbehandeling Spinale infuusbehandeling vindt plaats via een katheter die is ingebracht in de spinale ruimten. Deze ruimten bevinden zich rond het ruggenmerg in de wervelkolom. Dat kan de epidurale of de intrathecale ruimte zijn (zie illustratie 1 ). De epidurale ruimte ligt tussen de bindweefselband tussen de wervelbogen (ligamentum flavum) en het buitenste ruggenmergvlies (dura mater). De intrathecale ruimte ligt dieper, namelijk voorbij de dura mater in de met liquor gevulde ruimte rond het ruggenmerg. Afbeelding: spinale ruimten. Indicaties spinale infuusbehandeling Spinale infuusbehandeling wordt bijna uitsluitend toegepast voor pijnbestrijding: wanneer pijnbestrijding met opiaten oraal, rectaal, dermaal (via de huid) of subcutaan niet het gewenste effect geeft; wanneer pijnbestrijding op bovengenoemde wijze onaanvaardbare bijwerkingen geeft. Bij een ontoereikend effect wordt soms gekozen voor: bupivacaïne (een lokaal werkend anestheticum); clonidine (een bloeddrukverlagend middel, hier vooral vanwege zijn werking tegen neuropatische pijn toegediend). Werking De via de katheter toegediende opiaten grijpen aan op de opiaatreceptoren in het ruggenmerg en blokkeren zo de overdracht van pijnprikkels. Met een relatief kleine dosis opiaten (meestal morfine) kan zo vaak een adequate pijnstilling worden bereikt, met weinig of aanvaardbare bijwerkingen. Contra-indicaties spinale infuusbehandeling Infectie; hoge druk in centraal zenuwstelsel; stollingsstoornissen; wervelmetastasen met epidurale uitbreiding; 1 Patiënteninformatiefolder spinale pijnbestrijding, UMC Radboud, 2009. Vilans 24-01-2013 Achtergrondinformatie Spinale infuusbehandeling: 1 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 15 uitgebreide infecties in de buurt van de insteekopening. Soorten spinale pijnbehandeling Er wordt een onderscheid gemaakt in epidurale en intrathecale pijnbehandeling 2. Epidurale pijnbehandeling Bij epidurale toediening ligt de katheter in de epidurale ruimte. Het pijnstillend effect is segmentaal; het heeft effect op het specifieke deel van het lichaam waar de pijn zit. Deze toedieningsweg heeft als voordeel dat er geen liquorlekkage kan ontstaan. Nadeel is kapselvorming in de epidurale ruimte, na enige weken. Hierdoor neemt de effectiviteit van de toegediende opiaten af en wordt toediening soms onmogelijk. De kans op bijwerkingen neemt toe. Intrathecale pijnbehandeling De werking van opiaten in de intrathecale ruimte is 5 tot 10 keer zo sterk als in de epidurale ruimte. Voor intrathecale pijnbehandeling wordt gekozen wanneer epidurale behandeling ontoereikend is (door kapselvorming in de epidurale ruimte of tumorgroei). Ook als bekend is dat het om langdurige toediening gaat. Nadeel van deze toedieningsweg is de kans op liquorlekkage. Inbrengen van de spinaalkatheter De katheter wordt door een holle naald in de epidurale of intrathecale ruimte gebracht. De plaats waar dat gebeurt (tussen cervicale, thoracale of lumbale wervels) wordt bepaald door de lokalisatie van de pijn. De katheter wordt altijd door een anesthesist in het ziekenhuis ingebracht. De ingreep duurt ongeveer een half uur en vindt plaats onder steriele omstandigheden. Er zijn verschillende manieren waarop de katheter gelokaliseerd wordt en waarop hij gekoppeld wordt aan het infuussysteem. Ongetunnelde katheter De katheter wordt vanuit de insteekplaats op de huid afgeplakt en met een koppelstukje en bacteriefilter aangesloten op de infuusslang. Deze werkwijze vergroot het risico op dislocatie van de katheter en op infectie en wordt uitsluitend in acute omstandigheden toegepast (bijvoorbeeld bij een korte levensverwachting, in dagen). Subcutaan getunnelde katheter Er zijn twee mogelijkheden: De katheter wordt vanuit de insteekplaats aan de rugzijde subcutaan getunneld waar hij na ongeveer 20 cm uit de huid komt en rechtstreeks met een koppelstukje en bacteriefilter wordt aangesloten op de infuusslang. De katheter blijft geheel onderhuids. De katheter wordt vanuit de insteekplaats aan de rugzijde subcutaan getunneld en aangesloten op een poortsysteem. De poortsysteemnaald wordt aangesloten op het infuussysteem. Wijze van toediening 2 Landelijke richtlijn Pijn 2.0 IKNL, 2010. www.pallialine.nl (externe link). Vilans 24-01-2013 Achtergrondinformatie Spinale infuusbehandeling: 2 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 16 Spinale pijnbehandeling kan zowel intermitterend (onderbroken) als continu plaatsvinden. Coninue toediening vindt plaats met medicastiecassette en een (draagbaar) infuuspompje. De voordelen van continue infusie ten opzichte van intermitterende toediening. Een constante spiegel van pijnverlagend middel in het lichaam; dit geeft een betere bestrijding van de pijn. Het voorkomen van pijnlijke inspuitingen van medicatie in de epidurale of intrathecale ruimte. Minder inbreuk op de privacy van de cliënt, doordat de cassette van de pomp medicatie voor een aantal dagen kan bevatten. Een infuuspompje geeft de cliënt de mogelijkheid extra pijnstilling (een bolus) toe te dienen. Het pompje wordt wanneer nodig, daartoe ingesteld. De cliënt / diens naasten krijgen daarvoor instructies. Taken en verantwoordelijkheden Spinale pijnbehandeling vindt vaak thuis plaats. Overdracht naar de (specialistische) thuiszorgteams vindt meestal plaats in het ziekenhuis. De cliënt kan niet zonder pijnstilling naar huis en de verpleegkundigen krijgen meteen instructie over het aansluiten van de cassette. De (specialistische) thuiszorgteams verzorgen de katheter en geven instructies aan de cliënt / diens naasten. Vanwege de risicovolheid van de handeling en de afhankelijkheid van de cliënt van goede pijnstilling is het van belang in het zorgdossier vast te leggen wie er bij vragen en problemen gebeld moet worden. Op lokaal en/of regionaal niveau dienen betrokkenen afspraken te maken en vast te leggen over taken en verantwoordelijkheden, bereikbaarheid en wat te doen bij complicaties. Complicaties bij spinale infusie Neem bij de volgende verschijnselen of observaties contact op met de behandelend arts, volgens de afspraken in het zorgdossier. Verschijnselen/observaties Nieuwe lichamelijke klachten zoals: urineretentie, jeuk, misselijkheid, verandering van stemming, ademhalingsdepressie, sufheid, doof gevoel of krachtsverlies, lage bloeddruk bij opstaan, duizeligheid. Snelle toename van de pijn, eventueel met onthoudingsverschijnselen, zoals: algehele malaise, misselijkheid en/of braken, diarree en/of buikkrampen, tremor en/of transpireren, rillen. Pijn, roodheid, ontvelde huid, ontstoken wondje, al dan niet met necrose. Bonzende hoofdpijn die verdwijnt bij platliggen. Roodheid, zwelling, vocht en/of pus bij insteekopening en/of uittredeplaats, tunnelwondjes. Snelle toename van de pijn, bandgevoel, neurologische uitval, veel pijn bij extra toedienen van een dosis. Hoofdpijn, koorts, bewustzijnsverandering, nekstijfheid. Mogelijke oorzaken/complicaties Bijwerkingen van de toegediende medicatie. Dislocatie van de katheter; knik in de katheter; lekkage bij één van de aansluitpunten; defecte pomp. Decubitus. Liquorlekkage. Infectie. Epiduraal abces. Meningitis. Vilans 24-01-2013 Achtergrondinformatie Spinale infuusbehandeling: 3 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 17 Verschijnselen/observaties Cliënt is suf, motorisch geblokkeerd, kans op ademdepressie. Mogelijke oorzaken/complicaties Verplaatsing van kathetertip van epidurale naar intrathecale ruimte. Verzorging Verwisselen infuussysteem Hoewel landelijke richtlijnen vervangen van het infuussysteem elke 3-4 dagen voorschrijven, is hier het advies om eens per 7 dagen het infuussysteem te verwisselen, inclusief de bacteriefilter. De steriele omstandigheden waarin de katheter bij de cliënt is geplaatst en waarin de medicatie wordt bereid, maakt de kans op infecties aannemelijk kleiner. Wekelijks verschonen voorkomt bovendien een teveel aan manipulatie aan de katheter en insteekopening 3. Koppelstukje Het uiteinde van de spinaalkatheter zit vastgeklemd in een koppelstukje. Het koppelstukje vormt de verbinding tussen de katheter en de bacteriefilter. Het koppelstukje bevat aan één kant een klepje, waar de katheter in geschoven wordt. Het klepje sluit met een klik. Aan de andere zijde bevindt zich een luerlock sluiting met de bacteriefilter. Het koppelstukje wordt alleen vervangen bij lekkage, spontaan losschieten of zichtbare verontreiniging. Afbeelding: koppelstukje 4 Doorspuiten Spuit een spinale katheter nooit door! Uitzondering is alleen in opdracht van de behandelend arts/anesthesist. Doorspuiten geeft risico op complicaties zoals een te grote druk in de spinale ruimte, overdosering of infectie. Spuit nooit door met heparine. Verzorgen insteekopening en uittredeplaats Inspecteer dagelijks de insteekopening en uittredeplaats op roodheid, pijn, zwelling, lekkage. De insteekopening en uittredeplaats worden bedekt met transparante huidfolie. Bij een ongetunnelde katheter wordt de katheterslang gefixeerd met stroken elastische pleister. In beide gevallen wordt deze eens per 7 dagen vervangen (tegelijk met het infuusslang en bacteriefilter). Verwijderen van de katheter Het verwijderen van een spinaalkatheter komt in twee sitaties voor. 3 4 Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), bij monde van Rob Krol, adviseur IKNL en coördinator werkgroep palliatieve zorg Quapal (december 2012). Informatie fabrikant Braun. Vilans 24-01-2013 Achtergrondinformatie Spinale infuusbehandeling: 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 18 De katheter ligt verkeerd en steekt verder uit de insteekopening dan de bedoeling is (disclocatie). Overleg met de anesthesioloog, deze moet instructies geven hoe te handelen. De cliënt is overleden. Verwijder de katheter als dat gemakkelijk gaat, of knip de katheter op de huid af. Vilans 24-01-2013 Achtergrondinformatie Spinale infuusbehandeling: 5 (van 5)