Refractie chirurgie. JJG Beerthuizen. RKZ Beverwijk, Eyescan Visie Utrecht

Transcriptie

1 Refractie chirurgie JJG Beerthuizen RKZ Beverwijk, Eyescan Visie Utrecht

2 geschiedenis excimer laser femtosecond laser (contra) indicaties complicaties cataract chirurgie premium IOLS toekomst

3 Definitie Refractiechirurgie is een operatieve behandeling die een permanente correctie van een refractieafwijking beoogt welke tot doel heeft de patiënt minder afhankelijk te maken van een optisch hulpmiddel.

4 Geschiedenis RK 1890 Lans Sato (endotheliaal) Fyodorov PERK studie (43% hyperope shift >1 D)

5 Geschiedenis LASIK Barraquer 1949 myopic keratomileusis 1958 microkeratoom 1962 suctiering, tonometer, intraoperatieve keratoscoop

6 Geschiedenis LASIK 1962 freeze-myopic keratomileusis Uniek: aanpassen deel orgaan en terugplaatsen; computer

7 Geschiedenis LASIK Krumeich, Swinger, Barraquer BKS1000 (nonfreeze keratomileusis)

8 Geschiedenis LASIK Ruiz Automated Lamellar Keratoplasty (mech. keratoom; in situ keratomileusis)

9 Geschiedenis LASIK 1983 Trokel excimer cornea Excited dimer (gas atoom + halogeen atoom = excimer: verval excimer: emissie photon UV 193 nm Photoablatie: 193nm UV verbreekt binding corneale eiwitten: verwijdert submicronlaag zonder opacificatie

10 Geschiedenis LASIK 1988 McDonald PRK 1989 Buratto Photo Keratomileusis 1990 Pallikaris LASIK (nas. hinge) 1991 Brint LASIK USA 1996 Buratto (sup. hinge)

11 LASer In Situ Keratomileusis Corneale flap Laser op stromale bed Repositie flap

12 Microkeratoom Linear (nasale hinge) Rotatoir (superior hinge)

13 Het snijden van de flap

14 Procedure tijdens Markering cornea Plaatsen ring Vacuum aan Check druk (apl.,palp.,vis.)

15 Plaatsen keratoom Cornea vochtig Maken flap Vacuum los Liften flap

16 Drogen bed Tracker aan Ablatie

17 Repositie flap Spoelen onder flap Gladstrijken Indrogen

18 Femtosecond laser Photodisruptie (1053 nm IR) Pulse 800 femtosec. (1x10-15) Uniforme flapdikte Meer variabiliteit dikte en diameter Veiliger

19 Resultaten 135 x Intralase XP

20

21

22 Femtosecond flap (150 khz)

23 Evolutie laserapparatuur Input (refractie, wavefront, topo-guided) Broadbeam, flying spot, variable spot Eyetracker Cyclorotatie (irisregistratie)

24 LASer-assisted Epithelial Keratomileusis / Photo-Refractive Keratectomy Epitheel flap (LASEK) of abrasie (PRK) Laser op Bowman Repositie epitheel (LASEK) 1983 Trokel (excimer laser op cornea) 1995 FDA approved 1996 Azar LASEK

25 Procedure tijdens Trepanatie epitheel Badje alcohol 20%; sec. Wegschuiven epitheel NB PRK zonder alcohol: cytobrush, mesje, laser

26 Procedure tijdens Drogen Bowman Tracker aan Ablatie Spoelen (koud?) Repositie epitheel (geheel!) Bandagelens

27 Epi- LASIK/EK Geen alcohol, PMMA keratoom

28 Verschillen LASIK en LASEK/PRK LASIK Snel herstel Pijnloos Weinig medicijnen Groot indikatie gebied Risico s flap Dikte cornea Lagere sensibiliteit LASEK/PRK Langer herstel Pijnlijk Steroiden langer Cave haze, cave hyper/astigm. Veiliger Dunnere cornea s Betere sensibiliteit

29 Indicaties Myopie: LASIK tot -10 (stromale restbed > 250 micron) PRK/LASEK tot -8 ( < 100 micron) Hypermetropie: LASIK tot 4.5 (3?) LASEK/PRK tot 4 (cave!) Astigmatisme: LASIK tot 6 LASEK/PRK tot 6 (cave!)

30 Contra-indicaties (absoluut) Keratoconus Cataract Vergevorderd glaucoom Leeftijd < 18 jaar

31 Contra-indicaties (relatief) Niet-stabiele refractie (<-6 0.5D < 1jaar; >-6 1.0D < 1 jaar) Functioneel monoculus (<0.25) Ernstige sicca Ooglidrand-ontstekingen Neurotrofische cornea HSV Uveïtis, retina-afwijkingen, glaucoom Diepe corneale vaatingroei < 1mm van ablatiezone Irregulair astigmatisme

32 Contra-indicaties (relatief, systemisch) Collageenziekten (SLE,RA) Auto-immuunziekten (M Crohn) Diabetes Mellitus M. Sjögren Immuungecompromiteerden Zwangerschap Medicatie die gestoorde wondgenezing geeft (bv steroïden)

33 Consensus Refractiechirurgie

34 LASIK complicaties Intra-operatief Post-operatief Laser-gerelateerd Flap-gerelateerd

35 Intra-operatief, laser-gerelateerd Verkeerde data-input; check!! Probleem laser/tracker; calibratie/fluence Over- en ondercorrectie; hydratie bed Decentratie (tracker) Central islands (broadbeam)

36 Intra-operatief, flap-gerelateerd Incomplete flap (Free cap) Buttonhole Epitheel defekt Opaque bubble layer Vertical gas breakthrough

37 Post-operatief, laser-gerelateerd Over- en ondercorrectie Ectasie ( forme fruste KC, < 250 micron restbed) NVD s (glare, halo s) Haze

38

39 Post-operatief, flap-gerelateerd Striae Epitheel ingroei DLK (SOS) Flap dislocatie (traumatisch) Sicca

40

41 Samenvattend Doel refractiechirurgie is afhankelijkheid van optische hulpmiddelen te verkleinen Goede resultaten te bereiken, echter grijs gebied Electieve ingrepen met risico s Verbetering blijft altijd mogelijk en dient altijd te worden nagestreefd!

42 Casus 25 jaar, -3 ODS 20 jaar, -10 ODS 50 jaar, -8/c-4 ODS 40 jaar, +6 ODS 18 jaar, +3 ODS

43 Cataract chirurgie anno 2012 Indikatie ( de staar is rijp ) Aanpassing richtlijn 2012 (2 e oog) IOL keuze / verzekering Femtolaser cataract chirurgie * Cataract chirurgie = refractie chirurgie

44 Refractie uitkomst Biometrie Pas op na LASIK/LASEK! * K-waardes onbetrouwbaar * Formules (ELP) onbetrouwbaar

45 Anaesthesie Topicaal (+intracameraal) SubTenonaal Retrobulbair Parabulbair Algeheel

46 Anaesthesie Voor- nadelen * Bloeding (lokatie) * Motiliteit/visus

47 Wond Lokatie (corneaal, corneoscleraal, scleraal; temporaal, superior, steile as) Architectuur

48 Wond Hechting? Stromahydratie? * Endophthalmitis! (cefuroxime?)

49 Prepareren lens Visco-elasticum (cohesief, dispersief) Pupil (stretching, haakjes) Capsulorhexis Hydrodissectie (compleet) Hydrodelineatie

50 Prepareren lens Rhexisscheur Kapseldefekt Zonulolysis

51 Irrigatie, aspiratie, phacoemulsificatie Verwijderen lens Bi-axiaal, co-axiaal (micro) Techniek (divide&conquer, stop-chop, horizontaal/verticaal chop) I/A Viscoelasticum (cohesief)

52 Irisprolaps (floppy) Kapseldefekt (+- GV, +- dropped nucleus) Zonulolysis (Tensionring) Posterior Pressure Verwijderen lens

53

54 Materiaal (PMMA, Acrylaat, Siliconen) Configuratie (3-piece, plate haptic) Incisie grootte Insertor Blue blocker? Monofocaal/ Multifocaal/ Torisch/ Combi IOL

55 Dag1 Oogdruk! * Pupilgrootte/reactiviteit * Circulatie cellen * Kamerhoek, VOK diepte * Ruimte achter IOL

56 Dag1 Visus? (miostat) Cornea (stromahydratie, centraal / perifeer oedeem, andere oog) Wond (Seidel, VOK diepte) Prikkeling (cellen, vaatinjektie)

57 Femtolaser cataract chirurgie Rhexis voorspelbaar Wond voorspelbaar / reproduceerbaar Betere ELP schatting, betere biometrie? Minder energie

58 Nadelen Klinische relevantie (nog) niet bewezen Kost meer tijd en geld (verzekering) (nog) geen geintegreerde excimer en uitgebreide cornea femto

59

60 Multifocale IOL s

61 Presbyopie: verlies van het accommodatievermogen

62 Mogelijkheden Leesbril

63 Mogelijkheden Leesbril Monovision:

64 Mogelijkheden Leesbril Monovision: Contactlens

65 Mogelijkheden Leesbril Monovision: Contactlens Conductive Keratoplasty

66 Mogelijkheden Leesbril Monovision: Contactlens Conductive Keratoplasty Corneale Inlay

67 Mogelijkheden Leesbril Monovision: Contactlens Conductive Keratoplasty Corneale Inlay IOL / laser

68 IOL: Monofocal leesbril vertebril monovision

69 Pseudo-Accommoderende IOL Verschuiven optiek tijdens accommodatie Accommodatief vermogen gering

70 Accommoderende IOL Vloeibare IOL Probleem kapselfibrose (YAG)

71 Refractieve en diffractieve MF IOL s Refractief multizonaal design De breekkracht verandert van het centrum van de lens naar de periferie, de overgangen gaan geleidelijk Diffractief design Twee brandpunten door diffractie, de overgangen zijn plotseling, door het zgn haaietanden principe Multifocaliteit is onafhankelijk van de pupilgrootte

72 IOL: Multifocaal Refractief

73 IOL: Multifocaal Refractief Rezoom (AMO)

74 IOL: Multifocaal Diffractief

75 IOL: Multifocaal Diffractief ReSTOR (Alcon) Tecnis ZM900 (AMO)

76 Illustratie van diffractie en refractie Groen laserlicht wordt door een lens in een waterbad gestuurd; het water bevat een druppeltje melk om de laserstraal zichtbaar te maken De verticale as werd 5 maal vergroot t.o.v. de horizontale as (dit is niet bij alle foto s hetzelfde) Data on file, AMO

77 Optische Principes van IOL monofocaal Ver focus multifocaal diffractief Nabij focus Ver focus multifocaal, zonesprogressief, refractief Nabij focus Ver focus

78 Nadelen Bril onafhankelijkheid gaat ten koste van kwaliteit van zien (contrast, kleur, halo s/glare) Goede patienten selectie essentieel!

79 Halos en Glare bij MIOL Elke multifocale lens produceert een scherp en een onscherp beeld, omdat er meerdere brandpunten voorhanden zijn. Een onscherpe lichtbron zorgt voor halos en glare Dit is onafhankelijk van diffractief of refractief principe Onderscheidend is, hoeveel licht buiten de focuspunten op het netvlies komt.

80 Patienten-selectie voor MIOL Bilaterale implantatie noodzakelijk Postoperatieve astigmatisme <1.0 D Postoperatief emmetropie of max D Hyperopie Patientenmotivatie (Bijv,. Een sterke bril; Hyperopie; de wens om zonder bril door het leven te gaan) Visuele behoeften van de patient

81 Uit te sluiten patiënten Macula-pathologie, glaucoom met gezichtsveld uitval Heeft al in 1 oog een monofocale lens Verwacht post-operatief astigmatisme van >1.0 D Verwachte myopie >0.5 D Onrealistische visuele verwachtingen van de patiënt, het is beter om realistische verwachtingen te scheppen; liever bril onnafhankelijk, dan nooit meer een bril Patiënten die gelukkig zijn met hun leesbril Chirurgische complicaties (bijv. rhexis-ruptuur, sulcusfixatie, etc)

82 Samenvattend Er is geen ideale, volledig accommoderende IOL Alternatieven gaan ten koste van kwaliteit van zien, maar verhogen bij een selekte groep mensen de kwaliteit van leven Patientenselectie cruciaal, zeker bij PreLEx!

83 Toekomst Laser- of lens-based refractie chirurgie? (pseudo) accommoderende IOL of diffractieve IOL +? Light adjustable IOL of excimer cornea? Femto cataract chirurgie of status quo?

84 Dank voor uw aandacht!