HLA matching bij corneatransplantaties: een update

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HLA matching bij corneatransplantaties: een update Liesbet DE MEESTER Promotor: Prof. dr. I. Claerhout Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar HLA matching bij corneatransplantaties: een update Liesbet DE MEESTER Promotor: Prof. dr. I. Claerhout Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

4

5

6 ii

7 Deze literatuurstudie over HLA matching bij corneatransplantaties is tot stand gekomen als masterproef van een studente geneeskunde aan de Universiteit Gent. De studie is bestemd voor oftalmologen en personen die werkzaam zijn in deze medische discipline, alsook voor medewerkers in weefselbanken. Deze masterproef geeft de actuele stand van zaken weer in het onderzoek rond HLA matching bij corneatransplantatie. Het stappenplan dat in deze studie wordt voorgesteld, kan een leidraad zijn voor de praktische toepassing van HLA matching bij perforerende keratoplastiek. De auteur is veel dank verschuldigd aan haar promotor Prof. dr. I. Claerhout, professor oftalmologie aan de Universiteit Gent en specialiste in corneachirurgie. Daarnaast wil de auteur Prof. dr. F.H.J. Claas en Dr. D.L. Roelen, twee autoriteiten inzake HLA matching, bedanken voor een boeiend interview en een interessante rondleiding in het HLAtyperingslaboratorium van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). iii

8 iv

9 Woord vooraf... iii Inhoud... v Abstract... 1 Inleiding... 3 Methode... 5 Achtergrondinformatie... 7 Cornea... 7 Corneatransplantatie... 8 Techniek... 8 Indicatie Laag versus hoog risicotransplantatie Afstoting corneagreffe Histocompatibiliteit Immunologisch privilege van de cornea Acute afstoting Mechanisme Klinische presentatie Perforerende keratoplastiek versus lamellaire keratoplastiek Chronische afstoting Preventie van afstoting HLA typering Serologische typering Moleculaire typering HLA matching Structurele matching HLA match fenotype HLA match/mismatch-berekening Functionele matching Humorale immuniteit: HLAMatchmaker Cellulaire immuniteit Resultaten v

10 A. HLA matching bij perforerende keratoplastiek Structurele matching HLA-A, HLA B en HLA-DR matching Split versus broad matchingniveau Functionele matching Combinatie structurele en functionele matching B. HLA matching bij lamellaire keratoplastiek Discussie Bibliografie Bijlagen... 1 vi

11 In tegenstelling tot niertransplantatie, wordt HLA matching bij corneatransplantatie niet routinematig toegepast. Door de vaak uitstekende transplantoverleving, zonder het gebruik van HLA matching, en de tegenstrijdige bevindingen in de literatuur, is er geen eensgezindheid omtrent de relevantie en de praktische toepassing van HLA matching bij corneatransplantatie. Zowel bij HLA matching als bij corneatransplantatie hebben zich de laatste jaren echter verschillende nieuwe ontwikkelingen voorgedaan, waardoor een update over deze materie gewenst is. Het doel van deze literatuurstudie is het samenvatten van de huidige evidentie met betrekking tot HLA matching bij corneatransplantatie en het opstellen van een praktische richtlijn hierrond. Via PubMed, de elektronische toegang tot de MEDLINE-database, werd naar literatuur voor deze literatuurstudie gezocht. Op basis van abstract en full-text, werden veertien artikels geselecteerd waarin het effect van HLA matching bij corneatransplantatie onderzocht werd. Betreffende perforerende keratoplastiek, tonen de meeste studies, bij patiënten met een hoog risico op afstoting, een verminderd optreden van corneagreffe-rejectie bij gebruik van HLA matching. Er worden eveneens aanwijzingen gevonden voor een gunstig effect van HLA matching op de transplantoverleving bij een populatie met een laag risico op rejectie. Op basis van de huidige publicaties kan geen besluit genomen worden met betrekking tot het niveau (broad of split) waarop HLA matching uitgevoerd moet worden. Het programma HLAMatchmaker, dat bij HLA matching ook rekening houdt met acceptable mismatches, blijkt bij perforerende keratoplastiek even effectief als conventionele matching en zou de wachttijd op een HLA gematchte corneagreffe kunnen verminderen. Tot op heden werd bij lamellaire keratoplastiek geen onderzoek verricht met betrekking tot HLA matching, vermoedelijk omwille van de uitstekende resultaten op vlak van transplantoverleving. Op basis van de resultaten van dit literatuuronderzoek, kan worden gesuggereerd om HLA matching toe te passen bij perforerende keratoplastiek in een patiëntenpopulatie met een hoog risico op afstoting. De grens voor aanvaarding van een HLA gematchte cornea zou gelegd kunnen worden op maximum twee broad HLA-A,-B,-DR mismatches. Bij acceptatie of 1

12 afwijzing van een cornea-aanbod moet men steeds rekening houden met de frequentie van de HLA typering van de ontvanger om een lange wachttijd te vermijden. De nieuwe functionele benadering van HLA-matching met behulp van het programma HLAMatchmaker kan een strategie vormen om de wachttijd te reduceren. Vooral bij patiënten met een zeldzame HLA typering kan dit nuttig zijn. Goed opgezet onderzoek, bij voorkeur niet-observationeel, blijft van belang om de relevantie en klinische toepassing van HLA matching bij perforerende keratoplastiek na te gaan. 2

13 Corneatransplantatie wordt gebruikt als behandeling voor cornea-aandoeningen die gepaard gaan met belangrijke visusdaling als gevolg van troebeling of vervorming van het hoornvlies (1). Deze procedure is zeer succesvol. Bij patiënten zonder vascularisatie ter hoogte van het hoornvlies die een eerste corneatransplantatie ondergaan, wordt een transplantaatoverleving van 90 tot 95% teruggevonden één jaar na transplantatie (2). Dit overlevingspercentage wordt, anders dan bij soliede orgaantransplantatie, zelfs bereikt zonder gebruik van systemische immunosuppressie (2). Lokale toediening van corticoïden volstaat meestal. Deze bevindingen geven aan dat een avasculaire cornea een zeker immunologisch privilege bezit (2). Niet alle corneatransplantaties verlopen echter met zoveel succes. Bij patiënten met corneale vascularisatie of een voorgeschiedenis van transplantfalen, faalt 35% van de greffes na één jaar (2). Dit percentage komt meer overeen met de situatie die wordt teruggevonden bij soliede orgaantransplantatie (2). Bij beiden kan het donortransplantaat als gevolg van vascularisatie immers gemakkelijk bereikt worden door het immuunsysteem van de ontvanger (2). Op basis van immunologische verschillen tussen donor en ontvanger zal het immuunsysteem het transplantaat afstoten. Een betere overeenstemming van de HLA antigenen tussen donor en ontvanger (HLA matching) kan een strategie zijn om deze immunologische verschillen te verminderen en aldus afstoting te vermijden. In tegenstelling tot niertransplantatie, wordt bij corneatransplantatie matching op HLA antigenen niet routinegewijs uitgevoerd. Omdat bij de meerderheid van de patiënten corneatransplantatie een zeer goede outcome heeft, weegt voor vele corneachirurgen het lange wachten op een HLA gematchte cornea niet op tegen de mogelijke voordelen ervan. Bovendien werden in het verleden veel tegenstrijdige resultaten rond HLA matching bij corneatransplantatie gepubliceerd, waardoor een consensus omtrent het gebruik van HLA matching uitbleef. De laatste twintig jaar zijn veel veranderingen opgetreden in het landschap van HLA matching en van corneatransplantatie. Een update met betrekking tot HLA matching bij corneatransplantatie is dan ook welkom. Het doel van deze literatuurstudie is het opmaken van een actuele stand van zaken omtrent HLA matching bij corneatransplantaties. Daarnaast wordt er getracht de gevonden evidentie in een praktische richtlijn om te zetten. 3

14 De opbouw van deze masterproef is als volgt. Allereerst wordt de methode besproken waarop de nodige literatuur voor deze literatuurstudie werd gevonden. Vervolgens wordt belangrijke achtergrondinformatie met betrekking tot corneatransplantatie en HLA matching aangereikt. Zo wordt de lezer in staat gesteld het verdere verhaal met voldoende kennis te volgen. In het daaropvolgende hoofdstuk zullen de resultaten van de literatuurstudie besproken worden. Eerst zal ingegaan worden op HLA matching bij perforerende keratoplastiek en daarna op HLA matching bij lamellaire keratoplastiek. Tot slot worden in de discussie de resultaten van de literatuurstudie gekaderd. In dit gedeelte zullen ook praktische richtlijnen omtrent HLA matching bij corneatransplantaties geformuleerd worden. 4

15 Via PubMed, de elektronische toegang tot de MEDLINE-database, werd gezocht naar artikels omtrent het gebruik van HLA matching bij corneatransplantatie. Artikels werden gevonden via de zoekstreng HLA matching keratoplasty. MeSH-termen konden voor de beoogde zoekopdracht niet gebruikt worden. Deze zoekstreng leverde 95 artikels op. Vervolgens werden de zoekresultaten gelimiteerd aan de hand van de volgende filters: publicatiedatum vanaf 1990, schrijftaal Engels of Duits en humaan onderzoek. Nu werden 63 artikels bekomen. Op basis van titel en abstract van de gevonden publicaties, werden 16 artikels geselecteerd waarin structurele en functionele HLA matching bij corneatransplantatie onderzocht werd. Na het lezen van de full-text van deze 16 artikels, bleek het bij drie zoekresultaten om exact hetzelfde artikel te gaan. Het aantal bekomen artikels werd dus herleid naar 14. Bij twee andere artikels maakte men gebruik van dezelfde studiepopulatie, waardoor de resultaten gecombineerd konden worden. In het totaal werden dus 14 artikels weerhouden, meer bepaald 10 artikels betreffende structurele HLA matching bij perforerende keratoplastiek, één studieprotocol van een nog niet afgeronde studie omtrent hetzelfde onderwerp, twee publicaties over het gebruik van HLAMatchmaker bij perforerende keratoplastiek en één review waarin HLA matching bij lamellaire keratoplastiek besproken werd. Op 16 februari 2014 werd een gesprek geregeld met Prof. dr. F.H.J. Claas en Dr. D.L. Roelen, twee autoriteiten inzake HLA matching en beiden werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Tijdens dit gesprek werden twee artikels rond functionele HLA matching aangehaald die de Leidse onderzoeksgroep recent gepubliceerd had. Omdat deze publicaties handelden over hematopoïetische stamceltransplantatie en niet over corneatransplantatie, werden beiden echter niet toegevoegd aan de reeds geselecteerde artikels. 5

16 6

17 De cornea of het hoornvlies is het voorste transparante gedeelte van het oog en maakt samen met de sclera deel uit van de buitenste oogrok (zie Figuur 1) (3). De overgang tussen cornea en sclera wordt de limbus genoemd (3). De kromme vorm van het hoornvlies levert een bijdrage aan de lichtbreking ter hoogte van het oog (3). Figuur 1: Structuur van het oog (4) Het hoornvlies is avasculair en bestaat uit vijf lagen (3). Van buiten naar binnen onderscheidt men: [1] het epitheel, [2] het membraan van Bowman, [3] het stroma, [4] het membraan van Descemet en [5] het endotheel (zie Figuur 2). Figuur 2: Doorsnede van het hoornvlies (5) 7

18 Het epitheel van het hoornvlies is een meerlagig niet-verhoornd plaveiselepitheel en bedekt het buitenste oppervlak van de cornea (3). Onder de epitheelcellen bevindt zich het membraan van Bowman (3). Deze laag wordt opgebouwd uit een dunne basale membraan, welke ondersteund wordt door een gespecialiseerde stromalaag (3). Dit stroma, de dikste laag van het hoornvlies, bestaat uit bindweefselcellen of keratocyten en dens collageen dat gerangschikt is in parallelle lamellen; de parallelle schikking van de collageenvezels maakt ongewijzigde passage van het licht mogelijk (3). Het membraan van Descemet dat onder het stroma ligt, is de basale membraan van het endotheel, de binnenste laag van de cornea (3). Deze eencellige laag staat in voor de transparantie van het hoornvlies (3). Er wordt namelijk door de endotheelcellen voortdurend kamerwater teruggepompt dat als gevolg van de inwendige oogdruk continu vanuit de voorste oogkamer (de ruimte tussen de cornea en de lens) in het stroma sijpelt (3). De endotheliale cellen van de cornea kunnen zich niet vermenigvuldigen. Dit betekent dat bij verlies van deze cellen de pompfunctie wegvalt en het hoornvlies zal opzwellen en troebel zal worden (3). Een corneatransplantatie is de enige manier waarop verlies van het endotheel hersteld kan worden. Omwille van de afwezigheid van bloedvaten, kunnen voedingsstoffen de cellen van de cornea enkel via diffusie bereiken (3). De perifere cornea is voornamelijk afhankelijk van de bloedvaten ter hoogte van de limbus en de centrale cornea voornamelijk van het kamerwater en de traanfilm (6). Corneatransplantaties kan men qua operatietechniek onderverdelen in twee categorieën, namelijk perforerende keratoplastiek en lamellaire keratoplastiek (7;8). Perforerende keratoplastiek is gedurende meer dan 50 jaar de standaardtechniek voor corneatransplantatie geweest (1). De laatste tien jaar hebben de lamellaire technieken echter aan belang gewonnen (1). Zij blijken in steeds meer indicaties superieur ten opzichte van de perforerende keratoplastiek (1). Bij perforerende keratoplastiek (PKP) wordt het integrale hoornvlies van de patiënt verwijderd, waarna een full-thickness corneatransplant wordt ingeplant (7;8). Men snijdt uit de cornea van de patiënt een ronde schijf met een diameter van ongeveer 7,5 mm en vervangt 8

19 dit door donorweefsel met dezelfde afmetingen (9). Het nieuwe corneaweefsel wordt vastgehecht aan het eigen resterende hoornvlies (9). Twee variaties op de klassieke PKP zijn mushroom-pkp en top-hat-pkp (1). De trapsgewijze incisie die bij deze twee varianten wordt gebruikt, zorgt voor stabielere wondranden met een betere wondgenezing tot gevolg (1). Bij mushroom-pkp heeft het voorste gedeelte van het corneatransplantaat een grotere diameter dan het achterste deel (1). Bij top-hat-pkp is dit omgekeerd (1). De tweede categorie betreft de lamellaire keratoplastiek (LKP) (7;8). Bij deze procedure werkt men met een partial-thickness corneatransplant, waarmee enkel de aangetaste laag of lagen van het hoornvlies vervangen worden (7;8). De laatste tien jaar hebben deze lamellaire technieken aan belang gewonnen. Zij blijken in steeds meer indicaties superieur ten opzichte van de perforerende keratoplastiek (1). Lamellaire corneatransplantaties worden verder ingedeeld in twee types: anterieure lamellaire keratoplastiek (ALK) en posterieure lamellaire keratoplastiek (PLK) (7;8). De belangrijkste anterieure procedure is diepe anterieure lamellaire keratoplastiek (DALK) (1). Men verwijdert hierbij de epitheellaag, het membraan van Bowman en het stroma; het Descemetmembraan en de endotheellaag blijven ter plaatse (1). Bij oppervlakkige anterieure lamellaire keratoplastiek wordt daarentegen enkel het meest anterieure deel van het stroma verwijderd, samen met de bovenliggende lagen; een deel van het stroma wordt dus ter plaatse gelaten (7;10). Bij posterieure lamellaire keratoplastiek (PLK) of endotheliale keratoplastiek (EK) vervangt men de aangetaste endotheellaag (1). Ook hier onderscheidt men diverse technieken afhankelijk van het totaal aantal getransplanteerde lagen (7). Het type waarbij de endotheelcellen samen met het membraan van Descemet en het posterieure stroma worden weggehaald en vervangen, heet Deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK) (7). Bij Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) verwijdert men enkel de endotheellaag en het membraan van Descemet (1;7). De donorlamel bij deze techniek bestaat naast een laag endotheelcellen en een Descemetmembraan, ook uit een dun laagje posterieur stroma (1;7). Bij Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) vervangt men alleen het endotheel en het membraan van Descemet (1;7;11). Deze laatste techniek wordt als bijzonder moeilijk beschouwd, waardoor DSAEK tegenwoordig de meest aangewende endotheliale procedure is (1;11). 9

20 Omdat bij PKP het volledige hoornvlies wordt vervangen, kan deze techniek ingezet worden voor een groot aantal hoornvliesaandoeningen. Hoofdindicaties zijn keratoconus, pseudofake en afake bulleuze keratopathie, corneadystrofieën (o.a. Fuchs endotheliale corneadystrofie), infecties, trauma en tenslotte ook hertransplantatie (7;11). Wegens het succes van de lamellaire technieken wordt PKP tegenwoordig eerder voorbehouden voor complexe casussen, zoals patiënten met transplantfalen in de voorgeschiedenis of een PKP-à-chaud bij een actieve cornea-infectie (1). Voor aandoeningen van het voorste deel van het hoornvlies, zoals keratoconus, stromale littekens en dystrofieën, wordt DALK op dit moment meer gebruikt dan PKP (1;11-13). DSAEK is de chirurgische voorkeurstechniek geworden bij aandoeningen met endotheliale dysfunctie, zoals Fuchs endotheliale corneadystrofie, pseudofake en afake bulleuze keratopathie, posterieure polymorfe dystrofie, congenitale hereditaire endotheliale dystrofie, endotheliale dysfunctie na trauma of chirurgie en een eerder gefaalde PKP of DSEAK (11-13). Cornea-afstoting is de meest frequente oorzaak van het falen van een corneatransplantaat (14;15). Niet elke corneatransplantatie heeft echter hetzelfde risico op cornea-afstoting (14;15). Het risico op afstoting is hoger bij aanwezigheid van de volgende afwijkingen: diepe stromale vascularisatie in twee of meer kwadranten, een voorgeschiedenis van immunologisch corneatransplantaatfalen in hetzelfde oog of een actieve inflammatie op het moment van de transplantatie (14;15). Als deze kenmerken afwezig zijn, bedraagt de kans op transplantaatfalen als gevolg van afstoting de eerste vijf jaren na transplantatie minder dan 10% (14). Indien deze kenmerken wel aanwezig zijn, bedraagt dit percentage minimaal 50% (14). Op basis van deze preoperatieve karakteristieken kan men corneatransplantaties dus indelen in transplantaties met een laag of met een hoog risico op rejectie (14;15). 10

21 Immunologische reacties tegen een getransplanteerd weefsel of orgaan die leiden tot afstoting van het transplantaat, zijn hoofzakelijk te wijten aan verschillen in de humane leukocytenantigenen (HLA) tussen donor en ontvanger (16). Humane leukocytenantigenen (HLA) zijn membraangebonden moleculen en worden gecodeerd door een genencomplex, het major histocompatibility complex (MHC), dat gelegen is op chromosoom 6 (16;17). Deze moleculen hebben een belangrijke functie in het immuunsysteem zelf, maar spelen door hun genetische diversiteit ook een rol in de transplantimmunologie. In de algemene immunologie spreekt men over MHC moleculen, in de humane transplantimmunologie over HLA antigenen. Het gaat echter om hetzelfde gegeven. MHC moleculen zijn van belang bij de specifieke immuniteit (16). Extracellulaire en intracellulaire proteïnen worden door de cel verwerkt tot peptiden (16). Deze peptiden worden in de peptide-bindingsgroeve van een membraangebonden MHC molecule gepresenteerd aan T-cellen (16). Het kan zowel om lichaamseigen als lichaamsvreemde peptiden gaan (16). Indien T-cellen een lichaamsvreemd peptide (antigeen) op een MHC molecule herkennen, treedt T-celactivatie op (16). In tegenstelling tot B-cellen, zijn T-cellen niet in staat om zelf lichaamsvreemde antigenen op te vangen en te herkennen (16). Zij herkennen antigenen alleen in een peptide-mhc-context (16). De MHC moleculen worden onderverdeeld in twee klassen (16;17). Deze klassen verschillen in structuur, expressie en immunologische functie. Er bestaat nog een derde MHC klasse, maar deze wordt buiten beschouwing gelaten. Een MHC klasse I molecule bestaat uit een transmembranaire zware keten ( keten) en een lichte keten ( 2 -microglobuline) (16). Deze moleculen worden op bijna elke nucleaire cel tot expressie gebracht en presenteren intracellulaire peptiden (16;17). Enkel CD8+ cytotoxische T-cellen kunnen aan MHC klasse I moleculen binden (16). Een MHC klasse II molecule is een homodimeer en wordt opgebouwd uit twee transmembranaire ketens ( en keten) (16). Deze MHC klasse presenteert alleen extracellulaire peptiden en wordt slechts tot expressie gebracht op cellen die extracellulaire 11

22 antigenen kunnen opnemen en presenteren, antigeenpresenterende cellen (APC) genoemd (16). Aan MHC klasse II moleculen binden enkel CD4+ helper T-cellen (16). De diversiteit van MHC moleculen wordt bepaald door twee componenten (16). Ten eerste zijn er meerdere genen die coderen voor de MHC klasse I zware keten, de MHC klasse II keten en de MHC klasse II keten (16). Elk product van de verschillende genen in een MHC klasse I of klasse II familie komt overeen met een isotype (16). Ten tweede bestaan er van elke isotype verschillende genetische varianten (16). Men spreekt over genetisch polymorfisme (16). Elke genetische variant noemt men een allel (16). Elk allelproduct noemt men een allotype (16). In Tabel 1 worden de verschillende isotypes per MHC klasse voorgesteld en ook het aantal allotypes per isotype. MHC klasse I Tabel 1: HLA isotypes per MHC klasse en aantal allotypes per HLA isotype (16) MHC klasse HLA isotype Aantal allotypes A 506 B 872 C 274 E 3 F 4 G 10 DMA DMB 4 7 MHC klasse II DOA DOAB DPA1 DPB1 DQA1 DQB1 DRA DRB1 DRB3 DRB4 DRB Uit Tabel 1 blijkt dat sommige isotypes uit een veel groter aantal allotypes bestaan dan andere isotypes (16). Men noemt de genen van deze isotypes respectievelijk hoog polymorf en laag polymorf (16). Bij MHC klasse I zijn de hoog polymorfe isotypes HLA-A, HLA-B en HLA- C, bij MHC klasse II zijn dit HLA-DR(B1) en HLA-DP(B1) (16). 12

23 Het zijn voornamelijk de hoog polymorfe genen die verantwoordelijk zijn voor verschillen tussen donor en acceptor en die kunnen leiden tot een immunologische reactie tegen een getransplanteerd weefsel of orgaan (16). Een betere overeenstemming van de hoog polymorfe HLA isotypes tussen donor en acceptor zou dus een strategie kunnen zijn om immunologische rejectie bij transplantatie te verminderen. Dit concept werd HLA matching genoemd (zie infra). Overerving van de MHC genen op chromosoom 6 gebeurt meestal en bloc (16). Tijdens de meiose treedt recombinatie namelijk slechts op bij 2% (16). Een vaste combinatie van genen die samen worden overgeërfd, wordt een haplotype genoemd (16). Omdat chromosomen steeds in paren voorkomen, heeft ieder individu steeds twee HLA haplotypes (16). Heterozygoten voor de HLA locus hebben voor ieder HLA isotype steeds twee verschillende HLA allotypes of HLA antigenen (16). Homozygoten bezitten voor een of meerdere HLA isotypes hetzelfde HLA allotype of HLA antigeen (16). In vergelijking met andere orgaan- en weefseltransplantaties, vertoont een corneagreffe, in een laag risicosituatie, na transplantatie minder afstoting, zelfs zonder gebruik van systemische immunosuppressie en toepassing van HLA matching (18-23). Deze lage rejectiegraad kan verklaard worden door een immunologisch privilege dat de structuren van het oog bezitten (18-23). Het immunologisch privilege van het oog is waarschijnlijk evolutionair ontstaan vanuit een noodzaak om de verschillende oogstructuren voor destructie te behoeden (19). Een immuunrespons gaat immers gepaard met intense inflammatie en weefselschade (19). Inflammatoire beschadiging van het oog kan snel leiden tot blindheid (19). Omdat het immunologisch privilege bescherming kan bieden tegen destructieve afweermechanismen, wordt het gezichtsvermogen gewaarborgd (19). Ook de corneagreffe en de plaats waar de nieuwe cornea wordt ingeplant, beschikken over deze unieke eigenschap (18-23). Men kan verschillende factoren onderscheiden die bijdragen aan het immunologisch privilege van deze structuren. 13

24 Vooreerst bezit een niet-geïnflammeerde cornea geen bloed- of lymfevaten. Daardoor kunnen de verschillende elementen van het immuunsysteem het hoornvlies moeilijker bereiken en verlaten (6;18;20;21;23;24). Ten tweede speelt de bloed-kamervochtbarrière een rol. Tussen de bloedbaan en het kamervocht bevindt zich een fysieke barrière opgebouwd uit twee cellagen: de binnenste epitheellaag van het corpus ciliare en het endotheel van de ciliaire bloedvaten (25;26). Tussen de cellen van deze twee lagen bevinden zich tight-junctions die de vrije uitwisseling van bloedeiwitten en antigenen verhinderen (25;26). Ook een relatieve afwezigheid van antigeenpresenterende cellen (APC) draagt bij tot het immunologisch privilege van een normaal hoornvlies. Onder normale omstandigheden treft men enkel een paar interstitiële dendritische cellen aan in het perifere stroma en verschillende Langerhanscellen ter hoogte van het perifere epitheel, voornamelijk nabij de limbus (6;18;20-22). Bovendien vertonen de cellagen van het hoornvlies slechts een matige expressie van humane leukocytenantigenen (HLA). Men vindt HLA klasse I antigenen vooral terug op de epitheelcellen van de cornea. De cellen van het endotheel en de stromale keratocyten kennen daarentegen een uitzonderlijk lage HLA klasse I-expressiegraad. HLA klasse II antigenen worden tot expressie gebracht op de schaarse antigeenpresenterende cellen, die zich, zoals reeds vermeld, hoofdzakelijk perifeer bevinden (6;18;19;21-24). Daarnaast doet zich in de voorste oogkamer het fenomeen immuundeviatie voor, ook wel anterior chamber acquired immune deviation (ACAID) genoemd. Introductie van antigenen in de voorste oogkamer leidt tot onderdrukking van niet-specifieke afweermechanismen zoals complimentactivatie en de vertraagd-type overgevoeligheid (6;18;21;23;24). Omdat het hoornvlies contact maakt met de voorste oogkamer, draagt ACAID bij tot het immunologisch privilege van de cornea (21). Tot slot onderscheidt men nog allerhande oplosbare immunomodulatoren in het kamervocht. Transforming growth factor- (TGF-) en macrophage migration inhibitory factor (MIF) inhiberen cytolyse door natural killer (NK) cellen. De lage tot afwezige expressie van HLA klasse I moleculen op het endotheel lokt immers NK-celgemedieerde cytolyse uit (6;20;23;24). Ook -melanocyt-stimulerend hormoon (MSH) en vasoactief intestinaal proteïne (VIP) werden teruggevonden in het kamervocht en blijken over een immunomodulerende rol te beschikken (6;18;24). Complement regulatory proteins, die beschermen tegen complementgemedieerde lyse, zijn zowel vrij aanwezig in het kamervocht als gebonden aan het celmembraan van de corneale endotheelcellen (21;23). Andere 14

25 celmembraangebonden immunosuppressieve liganden zijn Fas ligand (FasL, CD95L) en programmed death ligand-1 (PD-L1). FasL wordt op het epi- en endotheel van de cornea tot expressie gebracht en induceert apoptose van geactiveerde T-lymfocyten en neutrofielen door binding met hun Fas receptor (6;18;20-24). PD-L1 verhindert dan weer T-celproliferatie en T- celproductie van interferon- (INF-) en brengt bij geactiveerde T-lymfocyten apoptose teweeg (23). Ondanks het immunologisch privilege kan een immunologische reactie ter hoogte van een corneagreffe niet volledig uitgesloten worden (20;23). Het immunologisch privilege van de cornea moet misschien eerder gezien worden als een barrière die moet overwonnen worden voordat afstoting kan optreden. Acute cornea-afstoting kan optreden weken tot jaren na transplantatie (14). Zowel het mechanisme van afstoting als de klinische presentatie worden hier besproken. Rejectie van een corneagreffe kan in verschillende stappen onderverdeeld worden. Elke afstotingsreactie begint met antigeenpresentatie (18). Dit wordt gemedieerd door antigeenpresenterende cellen (APC) (18). APC zijn in staat om alloantigenen op te nemen, deze te fragmenteren tot peptiden en vervolgens aan T-cellen te presenteren via MHC moleculen op het celoppervlak (6;18;27). Bij APC vindt men zowel MHC klasse I (o.a. HLA- A en -B) als MHC klasse II (o.a. HLA-DR) moleculen terug, waarmee respectievelijk CD8+ en CD4+ T-lymfocyten kunnen gestimuleerd worden. Zoals reeds vermeld, treft men in een niet-ontstoken cornea slechts enkele APC aan, voornamelijk perifeer nabij de limbus (6). Men onderscheidt ter hoogte van het hoornvlies twee types APC: interstitiële dendritische cellen en Langerhanscellen (6). Onder inflammatoire omstandigheden ziet men een accumulatie van deze APC in de cornea (6). Bij de transplantatie van het hoornvlies worden daarnaast APC van de donor met de corneagreffe mee getransplanteerd (22). De tweede stap bij grefferejectie omhelst het herkennen van de alloantigenen door T- lymfocyten (18). Men differentieert op basis van de herkomst van de APC twee pathways van antigeenherkenning, namelijk indirecte en directe antigeenherkenning. (18;22;27). 15

26 Bij indirecte antigeenherkenning spelen de APC van de acceptor een belangrijke rol (18;27). Zij nemen de vreemde donorantigenen op en migreren naar de lymfeknopen (18;27). De antigenen worden verwerkt tot peptiden en gepresenteerd via de MHC moleculen van de acceptor APC aan de aanwezige T-cellen (18;27). De T-lymfocyten herkennen deze peptiden als niet-eigen en zetten een immunologische reactie in werking (18). Omdat de acceptor APC tussenkomen bij de herkenning van alloantigenen, spreekt men over indirecte allogeenherkenning. De directe pathway gaat uit van de donor APC, die in de getransplanteerde greffe aanwezig zijn (18;27;28). Zij verplaatsen zich naar de lymfenodi van de acceptor en presenteren daar allopeptiden in context van een donor MHC molecule aan de T-cellen van de ontvanger (18;27). Bij een niet-gematchte greffe verschilt het HLA type tussen donor en ontvanger dermate dat de donor MHC moleculen direct door de acceptor T-lymfocyten als vreemd worden herkend. In geval van een volledig HLA gematchte cornea, zijn de MHC moleculen tussen donor en acceptor identiek en worden zij door de T-lymfocyten niet als vreemd waargenomen. Betreffende antigeenherkenning bij corneatransplantatie overheerst de indirecte pathway (18;20;27). Het afstotingsmechanisme van andere weefseltransplantaties is daarentegen meer gebaseerd op directe antigeenpresentatie (18). De effectorfase is de laatste stap bij rejectie van een donorcornea (22). Na presentatie en herkenning van de vreemde donorantigenen, wordt een immuunrespons in gang gezet. Bij corneatransplantatie blijkt de cellulaire immuniteit (T-lymfocytenrespons) een belangrijkere speler dan de humorale immuniteit (antilichaamrespons) (22). De afstotingsreactie bij een corneatransplantatie wordt gedirigeerd door de CD4+ T-cel (22). Productie van chemokines en proinflammatoire cytokines door deze cel zorgt voor rekrutering van nieuwe APC en immunologische effectorcellen en intensifieert de inflammatoire respons (18;22). Het immunologisch privilege van de cornea wordt door deze forse inflammatiereactie tenietgedaan (6;18). De inflammatie ter hoogte van het hoornvlies gaat immers gepaard met corneale neovascularisatie en lymfangiogenese en leidt tevens tot opregulatie van de HLA expressie ter hoogte van alle cellagen van de cornea (6;18;22). Ook de bloedkamervochtbarrière stort in elkaar (6). De rol van HLA antilichamen bij corneagreffe-rejectie is onduidelijk (20). Momenteel gaat men uit van een eerder kleine, niet essentiële bijdrage van de humorale immuniteit bij afstoting van een HLA-incompatibele greffe (20;22). 16

27 Afstoting kan afzonderlijk of tezamen optreden in elk van de drie cellagen van het hoornvlies: het epitheel, het stroma en/of het endotheel (18;20;29). De klinische presentatie en ernst van een afstotingsreactie is verschillend voor iedere cellaag (15;18;20;29). Bij rejectie van het epitheel wordt ter hoogte van het corneatransplant een verheven lineaire opaciteit waargenomen (15;29). Deze epitheliale rejectielijn bestaat uit beschadigde donorepitheelcellen en migreert vanuit de periferie naar het centrum van het donorhoornvlies (29). Door middel van fluoresceïne kan de lijn aangekleurd worden (15;29). Epitheelafstoting wordt eerder als banaal beschouwd (18;20;29). De afgestorven donorepitheelcellen kunnen immers vervangen worden door epitheliale cellen afkomstig vanuit de limbus van de acceptor zonder verdere gevolgen (15;18;20;29). Stromale afstoting wordt gekarakteriseerd door perifere nummulaire subepitheliale en stromale infiltraten (15). Een rejectie ter hoogte van het stroma treedt dikwijls op samen met een epitheliale afstoting en kan meestal snel onderdrukt worden door een intensieve behandeling met topische corticoïden (18;20;29). Op die manier wordt progressie naar endotheliale aantasting vermeden (18;20). Zowel epitheliale als stromale afstoting verlopen vaak asymptomatisch (15). Soms kunnen patiënten klagen over een mild ongemak ter hoogte van het geopereerde oog (15). Bij endotheelrejectie is dit geheel anders (15). Patiënten presenteren zich met verminderd zicht, een rood oog, fotofobie, irritatie, traanvorming en/of pijn (15;29). Tijdens een endotheliale afstotingsreactie kan men verschillende afwijkingen ter hoogte van de cornea visualiseren (15;29). Allereerst kunnen er keratische precipitaten gezien worden, die het gevolg zijn van een vasthechting van geaggregeerde alloreactieve lymfocyten aan het greffe-endotheel (15;29). Daarnaast kan men een endotheliale rejectielijn of Khodadoustlijn terugvinden die ook uit deze precipitaten bestaat (15;29). Deze lijn start ter hoogte van de periferie, meestal in de nabijheid van een gevasculariseerd deel van de cornea, breidt uit naar centraal en vernietigt ondertussen de endotheliale cellen (29). Zoals eerder vermeld, bewaken de endotheelcellen normaliter de transparantie van het hoornvlies door kamerwater continu terug in de voorste oogkamer te pompen (18;20). Bij afsterven van het endotheel valt deze pompfunctie weg en ontstaat diffuus oedeem ter hoogte van de greffe met vertroebeling van 17

28 het zicht tot gevolg (15;18;20). Pachymetrie kan handig zijn om een dergelijke zwelling van de donorcornea te detecteren (15). Omdat humane endotheelcellen niet in staat zijn om zich te vermenigvuldigen, is endotheliaal celverlies steeds definitief (15;20;29). Het doel is dan ook om endotheliale rejectie zo snel mogelijk te diagnosticeren en te behandelen voordat irreversibel transplantfalen optreedt (15;29). Door middel van een intensieve topische corticoïdenkuur (bijvoorbeeld dexamethasone 0,1% of prednisolone 11%) tracht men de rejectie-episode terug te drijven en het verlies aan endotheel te minimaliseren (20;29). In de meeste gevallen is deze aanpak succesvol (15). Bij sommige patiënten moeten echter aanvullende maatregelen genomen worden zoals systemische toediening van corticoïden (15). Bij het gebruik van de lamellaire transplantatietechnieken wordt transplantaatrejectie veel minder waargenomen dan bij perforerende keratoplastiek (12;30). Het probleem van afstoting blijkt zelfs van ondergeschikt belang (31). Dit verklaart deels het succes van deze nieuwe corneatransplantatietechnieken (12). Bij diepe anterieure lamellaire keratoplastiek (DALK) worden epitheel en stroma vervangen door een donorlamel, maar behoudt men het eigen endotheel van de patiënt (1). Afstoting van de kwetsbare endotheliale cellaag treedt dus niet op (1). Stromale en epitheliale rejectie doen zich wel voor (28;30;32). Een afstotingsreactie ter hoogte van het stroma blijkt bij DALK zelfs frequenter voor te komen dan bij perforerende keratoplastiek (PKP) (28;30;32). Zoals eerder vermeld, kan stromale rejectie door middel van topische corticosteroïden snel worden teruggedrongen (1;28;30;32). De donorlamel bij Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) bestaat uit endotheel en een dunne laag stroma (1). Een endotheliale afstotingsreactie kan zich dus wel manifesteren (30;32). De frequentie van optreden en de klinische presentatie zijn echter verschillend ten opzichte van PKP (32). Bij DSAEK komt rejectie minder voor dan bij PKP (30;32). Een studie uitgevoerd door Anshu et al. (33) bepaalt het cumulatieve risico op een rejectie-episode na één en na twee jaar. Voor DSAEK vindt men respectievelijk 8% en 12% en voor PKP 14% en 18% (33). Bij DSAEK blijkt endotheelafstoting bovendien klinisch subtieler dan bij PKP (30). Men observeert niet de klassieke endotheliale immuunreactie, maar een mildere versie (32). Bij Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) worden enkel de endotheellaag en het membraan van Descemet getransplanteerd (1). Ook hier kan in theorie endotheliale 18

29 afstoting plaatsvinden (28;30;32). Uit onderzoek blijkt echter dat rejectie bij DMEK nauwelijks optreedt (28;30;32;33). De reeds aangehaalde studie van Anshu et al. (33) toont voor DMEK een cumulatief rejectierisico van 1% na twee jaar. Een intensieve topische corticoïdenbehandeling blijkt bovendien in staat om bij DMEK een rejectie-episode zeer snel te onderdrukken en de visus volledig te herstellen (30). In tegenstelling tot niertransplantatie, is de term chronische rejectie bij corneatransplantatie niet duidelijk gedefinieerd (14). Chronische rejectie zou gepaard gaan met een versneld verlies van endotheliale cellen (14). De huidige immunosuppressiva zijn niet in staat om chronische afstoting te voorkomen (14). Men probeert voornamelijk het aantal acute rejectieepisodes te beperken (14). Om risico op een afstoting te beperken, is het noodzakelijk om postoperatief een immunosuppressieve behandeling toe te dienen (14;15). Omwille van de goede bereikbaarheid van het corneatransplantaat kan men lokaal corticoïden toedienen in het oog met de corneagreffe (14;15). Er bestaan grote verschillen tussen de centra wat betreft het immunosuppressief schema: type van corticoïd, toedieningsfrequentie, afbouwschema, enz. (14;15). In tegenstelling tot een laag risicocorneatransplantatie, volstaat bij een hoog risicotransplantatie deze lokale immunosuppressieve behandeling met corticoïden veelal niet en moet het immunosuppressief schema verder uitgebreid worden. Er bestaat echter nog geen eensgezindheid omtrent bijkomende immunosuppressieve maatregelen (14;15). Verschillende combinaties van diverse systemische en/of topische immunosuppressiva (corticoïden, cyclosporine A, mycofenolaatmofetil, tacrolimus, TOR-inhibitoren) werden voorgesteld (14). Omdat vòòr de transplantatie bepaald wordt hoe groot het risico op rejectie zal zijn, bestaat er de mogelijkheid om ook preoperatief extra maatregelen te nemen om afstoting bij een hoog risicotransplantatie te beperken. Men kan hierbij denken aan farmacologische of genetische modificatie van de corneagreffe, maar ook aan HLA matching (15). 19

30 Om matching op HLA antigenen mogelijk te maken, moeten eerst de HLA antigenen van donor en acceptor bepaald worden. Dit noemt men HLA typering. Er zijn twee HLA typeringstechnieken: een oudere serologische techniek en een recentere moleculaire techniek. Deze twee technieken verschillen in gebruiksvoorwaarden en in precisie. HLA antigenen werden ontdekt aan de hand van serologische analyses (17;34). Tegenwoordig wordt serologische HLA typering uitgevoerd door middel van het complementafhankelijke cytotoxiciteit-assay (complement-dependent cytotoxicity assay of CDC) (17;34). Cellen van de te typeren persoon worden blootgesteld aan een batterij van testsera met gestandaardiseerde antilichamen, bepaald door de International Histocompatibility Workshop (IHW) (17;34). Na een incubatieperiode voegt men rattencomplement toe (17;34). Complement kan enkel geactiveerd worden indien de testantilichamen specifieke antigenen op de toegevoegde cellen herkennen en zich hierop binden (17;34). Cellyse door complementactivatie wordt aan de hand van een kleuring aangetoond (17;34). Door verbetering van technieken en vernieuwde kennis, werd door de IHW een nieuwe set testsera ontwikkeld (17;34). Het werd nu mogelijk om de reeds gekende HLA antigenen ( broads genoemd) nog verder onder te verdelen in twee of meer HLA antigenen ( splits genoemd) (17;34). Niet alle broad HLA antigenen bezitten echter split HLA antigenen; ze zijn non-splittable. Tabel 2 geeft voor HLA-A, HLA-B en HLA-DR een overzicht van de nonsplittable broad HLA antigenen en de splittable broad HLA antigenen met respectievelijke split HLA antigenen. Het CDC assay wordt vandaag nog steeds toegepast, voornamelijk bij typering van HLA klasse I antigenen (34). Het nadeel is echter dat voor gebruik van deze techniek een voldoende aantal levende cellen nodig is (17;34). Bij corneatransplantatie wordt bloed voor HLA typering gewoonlijk verzameld tot 72 uur na het overlijden van de donor (17). Door autolytische processen, is het mogelijk dat men niet over voldoende levende cellen beschikt om serologische typering uit te voeren (17). Bovendien zijn de resultaten van het CDC assay betreffende typering van HLA klasse II antigenen minder betrouwbaar (34). De moleculaire typeringstechnieken die later werden ontwikkeld, kennen deze nadelen niet (34). 20

31 Tabel 2: Overzicht broad en split HLA antigenen voor HLA-A, HLA-B en HLA-DR (35) HLA-A HLA-B HLA-DR broad split broad split broad split A1 A1 B51 DR1 DR1 B5 A2 A2 B52 DR15 DR2 A3 A3 B7 B7 DR16 A23 B8 B8 DR17 A9 DR3 A24 B44 DR18 B12 A25 B45 DR4 DR4 A26 B13 B13 DR11 A10 DR5 A34 B64 DR12 B14 A66 B65 DR13 DR6 A11 A11 B62 DR14 A29 B63 DR7 DR7 A30 B15 B75 DR8 DR8 A19 A31 B76 DR9 DR9 A32 B77 DR10 DR10 A33 B38 B16 A74 B39 A28 A68 B57 B17 A69 B58 A36 A36 B18 B18 A43 A43 B49 B21 A80 A80 B50 B27 B27 B35 B35 B37 B37 B40 B60 B61 B41 B41 B42 B42 B46 B46 B47 B47 B48 B48 B53 B53 B59 B59 B67 B67 B70 B71 B72 B73 B73 B78 B78 B81 B81 21

32 De moleculaire typeringstechnieken maken gebruik van de polymerase-kettingreactie (polymerase chain reaction of PCR) om HLA antigenen te typeren (17;34). Door gebruik van primers kan men specifieke delen van het genoom die de verschillende HLA allelen van elkaar onderscheiden, amplificeren en detecteren (17;34). Er zijn verschillende methodes beschikbaar (17;34). Sequence-specific oligonucleotide typing (SSO) is een techniek waarbij de verschillende HLA allelen worden geïdentificeerd aan de hand van allelspecifieke nucleotidesequenties, een vingerafdruk als het ware (17). Eerst wordt met behulp van PCR de volledige HLA locus geamplificeerd (36). Aan het bekomen PCR-product worden vervolgens bolletjes toegevoegd, beads genaamd, waarop een karakteristieke DNA-probe aangebracht werd (36). Indien deze probe bindt aan het PCR-product, wordt een fluorescent signaal uitgezonden dat men kan meten met een Luminex-toestel (36). Indien de probe niet overeen komt met het PCR-product, wordt er geen signaal gegenereerd. Dit proces wordt herhaald met verschillende probes (36). Aan elk patroon van reacties kan men door middel van speciale computersoftware een HLA typering toekennen (36). De HLA typering die op basis van SSO bepaald wordt, is een lage resolutietypering of 2-digittypering (bijvoorbeeld HLA-A*02 of HLA-B*14) (36). Sequence-specific priming (SSP) is gebaseerd op hetzelfde principe als SSO (34). Bij deze techniek wordt met PCR echter niet eerst de volledige HLA locus geamplificeerd, maar gebruikt men specifieke primers om enkel de allelkarakteristieke sequenties te vermenigvuldigen (36). Indien de toegevoegde primers niet kunnen binden aan het te onderzoeken DNA, vindt geen amplificatie plaats (36). Als de specifieke sequenties waarop de primers binden, aanwezig zijn, kunnen deze sequenties wel geamplificeerd worden (36). Met behulp van elektroforese kan men bepalen of zich een PCR-product gevormd heeft of niet (36). Het patroon van PCR-producten dat men bekomt, kan gelinkt worden aan een specifieke HLA typering (36). Met deze techniek kan men zowel een lage resolutietypering of 2-digittypering uitvoeren (bijvoorbeeld HLA-A*02 of HLA-B*14), als een hoge resolutietypering of 4-digittypering (bijvoorbeeld HLA-A*02:03 of HLA-B*14:04) (36). Bij sequence-based typing (SBT) worden de variabele regio s van de HLA loci volledig gesequeneerd, gebruikmakend van de methode van Sanger (36). Omdat de exacte nucleotidesequentie van deze regio s bepaald wordt, kunnen zeer kleine verschillen tussen HLA allelen opgemerkt worden (34). Men kan met SBT dus op een hoge resolutie typeren 22

33 (36). HLA typering gebeurt op een 4-digitniveau en voor sommige allelen zelfs op een 6- digit- of 8-digitniveau (36). Door middel van de moleculaire typeringstechnieken konden de meeste splitantigenen nog verder onderverdeeld worden. Bijvoorbeeld, het broadantigeen HLA-B15 bestaat uit vijf splitantigenen, namelijk HLA-B62, HLA-B63, HLA-B75, HLA-B76 en HLA-B77. Bij elk van deze splits konden door middel van moleculaire typering nog één of meerdere niveaus geïdentificeerd worden. HLA-B76 wordt moleculair bijvoorbeeld verder ingedeeld in HLA-B*15:12, HLA-B*15:14 en HLA- B*15:19 (zie Figuur 3). HLA-B62... HLA-B63... HLA-B75... HLA-B15 HLA-B*15:12 HLA-B76 HLA-B*15:14 HLA-B77... HLA-B*15:19 Figuur 3: Onderverdeling van HLA-B15 met verdere uitwerking van HLA-B76 Het voordeel van moleculaire HLA typering is dat isolatie van levende cellen niet meer noodzakelijk is (17;34). Dit is, zoals reeds eerder vermeld, wel een voorwaarde voor serologische HLA typering (17;34). Bij de moleculaire techniek kan in principe elke DNAdragende cel gebruikt worden (34). Typering wordt onder andere uitgevoerd op perifere bloedcellen, miltcellen en huidcellen (34). Daarnaast zijn de moleculaire typeringstechnieken veel betrouwbaarder wat betreft HLA typering (34). In vergelijking met de serologische techniek, is de accuraatheid en de precisie iets groter voor typering van HLA klasse I antigenen (o.a. HLA-A en HLA-B) en vele malen groter voor typering van HLA klasse II antigenen (o.a. HLA-DR) (17;34). 23

34 Zoals eerder vermeld, zou de betere overeenkomst qua HLA antigenen tussen donor en acceptor kunnen bijdragen tot een beperken van de immunologische verschillen en corresponderende afstoting. Als HLA matching gebruikt wordt bij een orgaan- of weefseltransplantatie wordt er vanuit de HLA typering van de donor en de acceptor eerst een HLA match fenotype aangemaakt. Het HLA match fenotype is een meer eenvoudige voorstelling van de oorspronkelijke HLA typering. Zowel de HLA typering van de donor als van de ontvanger worden naar een HLA match fenotype omgezet. Het HLA match fenotype bestaat alleen uit de HLA-A, HLA-B en HLA-DR antigenen. Een HLA typering wordt als volgt vereenvoudigd: 1. Omzetting naar het serologische HLA antigeen equivalent (als men vertrekt vanuit een moleculaire HLA typering): Bij een moleculaire HLA typering, moet de digit-typering eerst worden omgezet naar een serologisch equivalent. Dit gebeurt aan de hand van een conversietabel (zie Bijlage 1). Bij een serologische HLA typering, wordt direct overgegaan naar stap Weglaten van HLA-C en HLA-DQ: Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de toevoeging van HLA-C en HLA-DQ aan de basale HLA-A, HLA-B en HLA-DR antigenen geen extra meerwaarde leverde op vlak van transplantoverleving (35). 3. Weglaten van publieke antigenen Bw4 en Bw6: Deze antigenen werden oorspronkelijk serologisch geïdentificeerd als nieuwe HLA-B antigenen. Het bleek echter om HLA epitopen te gaan en niet om volledige HLA-B antigenen. Elk HLA-B antigeen is steeds met een Bw4 of een Bw6 epitoop geassocieerd (37). 4. Weglaten van publieke antigenen DR51, DR52 en DR53: Deze antigenen zijn ook geen volledige HLA-DR antigenen; het zijn HLA epitopen die op verschillende HLA-DR allelen aanwezig zijn. DR51 komt voor op DR2 en zijn splits. 24

35 DR52 vindt men terug op DR3, DR5 en DR6 en hun respectievelijke splits. DR53 is geassocieerd met DR3 en zijn splits en met DR7 en DR8. In Tabel 3 wordt een voorbeeld uitgewerkt. Tabel 3: Voorbeeld van een vereenvoudiging van een moleculaire HLA typering naar het split en het broad HLA match fenotype Moleculaire typering Serologisch equivalent Split HLA match fenotype Broad HLA match fenotype A*01:01 A1 A1 A1 A*02:01 A2 A2 A2 B*08:01 B8 Bw6 B8 B8 B*14:02 B14 B65 Bw6 B65 B14 C*03:05 Cw3 / / C*07:01 Cw7 / / DRB1*14:01 DR6 DR14 DR52 DR14 DR6 DRB1*15:08 DR2 DR51 DR2 DR2 DQB1*02:01 DQ2 / / DQB1*02:02 DQ2 / / Men onderscheidt twee soorten van het HLA fenotype. Het broad HLA fenotype is enkel gebaseerd op broad HLA antigenen. Het split HLA fenotype wordt samengesteld uit split HLA antigenen én uit broad HLA antigenen waarvoor geen splits bestaan ( non-splittable broad HLA antigenen). HLA matching tussen donor en acceptor kan op twee manieren worden berekend, namelijk op basis van verschillen (mismatches) of op basis van overeenkomsten (sharings). Bij berekening van het aantal mismatches wordt gekeken vanuit het standpunt van de acceptor: welke HLA antigenen van de donor zullen als vreemd worden herkend door de acceptor? Bij sharings bepaalt men het aantal HLA antigenen dat donor en acceptor gemeenschappelijk hebben. Tabel 4 illustreert het concept van mismatches en sharings aan de hand van verschillende combinaties van heterozygote en homozygote HLA-A typeringen. Eenzelfde schema kan opgesteld worden voor HLA-B en HLA-DR. 25

36 Tabel 4: Voorbeeld van het aantal mismatches (MM) en het aantal sharings (SH) tussen donor (D) en acceptor (A) in verschillende combinaties van heterozygote en homozygote HLA-A typeringen Heterozygote D en A Homozygote D Homozygote A Homozygote D en A D A1 A3 A1 A2 A2 A3 A9 A11 A1 A2 A1 A2 A2 A3 A1 A A1 A3 A1 A3 A1 A3 A1 A3 A1 A3 A1 A3 A1 A1 A1 MM SH Het gebruik van sharings wordt tegenwoordig minder frequent toegepast. Men werkt voornamelijk met mismatches. Door HLA-A, HLA-B en HLA-DR te combineren, zijn er 27 verschillende mismatch-combinaties mogelijk (zie Tabel 5). Tabel 5: Mogelijke mismatch-combinaties bij HLA matching op HLA-A, HLA-B en HLA-DR Aantal mismatches HLA-A,-B,-DR mismatch , 010, , 020, 200, 011, 101, , 102, 012, 120, 021, 210, , 121, 112, 220, 202, , 212, De HLA typeringen van donor en acceptor kunnen gematcht worden op basis van het broad HLA match fenotype of het split HLA match fenotype. Bij gebruik van broad matching wordt sneller een donor gevonden, maar is de match minder volledig. Hoewel de broad allelen hetzelfde zijn, kunnen de splits immers verschillen. Bij split matching is de match meer precies, maar kan het langer duren voor een geschikte donor gevonden wordt. Noteer dat HLA matching niet bij elk donororgaan of weefsel wordt gebruik en dat er ook nog andere criteria meespelen in het opstellen van een allocatielijst voor toewijzing van donororganen of -weefsels. Men denkt hierbij aan wachttijd, ABO compatibiliteit, percentage HLA antistoffen (PRA), etc. 26

37 De opkomst van moleculaire HLA typering heeft het HLA systeem uitermate complex gemaakt (38). Zoals reeds vermeld, konden de oorspronkelijke serologische typeringen met behulp van moleculaire technieken nog verder onderverdeeld worden in verschillende allelen (38). Indien men rekening houdt met de moleculaire typering, is de nauwkeurigheid zeer groot (38). De kans op het vinden van een donor met een identieke HLA typering wordt door het hoog polymorfismeniveau van het HLA systeem echter bijzonder klein (38;39). Omwille van de wachttijd, maakt men bij nier- en corneatransplantatie gebruik van het vereenvoudigde HLA fenotype (zie supra). Hierdoor gaat de waardevolle informatie die door de moleculaire typering werd bekomen, evenwel verloren. Eind de jaren 90 ontwikkelt een Leidse onderzoeksgroep echter een alternatief concept (40). Zij sturen aan op een verandering van structurele matching naar functionele matching (38;40). Bij functionele matching dienen de HLA allelen van donor en ontvanger niet exact overeen te stemmen. Mismatches verschillen namelijk in de sterkte van immunogeniciteit en hebben dus niet steeds hetzelfde schadelijke effect (38;39). Sommige mismatches worden door het immuunsysteem getolereerd; dit zijn de zogenaamde acceptable mismatches of holes in the repertoire. Andere mismatches lokken extreem hevige immuunreacties uit en worden taboo mismatches genoemd. Dit concept werd onder andere beschreven bij nier- (40) en corneatransplantatie (41). Bij transplantrejectie zijn de humorale en cellulaire immuniteit niet steeds van even groot belang (39). De afstotingsreactie bij een slecht gematchte transfusie van bloedplaatjes wordt geleid door een antilichaamrespons (humorale immuniteit) (39). De cellulaire immuniteit speelt bij beenmerg- en hematopoïetische stamceltransplantaties de belangrijkste rol (39). De afstoting van een transplantnier wordt dan weer door zowel de humorale als de cellulaire immuniteit gemedieerd (39). Bij corneagreffe-rejectie is de cellulaire immuniteit de grootste speler en gebeurt alloantigeenherkenning voornamelijk op indirecte wijze (18;20;22;27). Eenzelfde mismatch kan door de humorale immuniteit worden getolereerd, maar door de cellulaire immuniteit worden afgewezen, of omgekeerd (39). De immunogeniciteit van een mismatch voor een antilichaam- of een T-lymfocytenrespons is dus verschillend (39). Indien men voor een specifieke klinische context de geaccepteerde mismatches wil bepalen, moet men dus rekening houden met het belangrijkste rejectiemechanisme bij deze transplantsituatie (39). Bij corneatransplantatie is dit de indirecte herkenning door T-cellen. 27

38 In 2001 zet Duquesnoy, geïnspireerd door het concept van taboo mismatches en acceptable mismatches, de eerste stappen naar een programma dat matching met geaccepteerde mismatches op antilichaamniveau mogelijk maakt, namelijk het programma HLAMatchmaker (42). Op het niveau van de cellulaire immuniteit wordt door verschillende onderzoeksgroepen nog steeds gezocht naar een algoritme dat de getolereerde mismatches correct kan bepalen (43). 28! HLAMatchmaker is een computeralgoritme dat de HLA compatibiliteit bepaalt op niveau van de humorale immuniteit. Alloantilichamen herkennen slechts bepaalde delen van een HLA molecule. Deze zones worden epitopen genoemd en bestaan uit polymorfe aminozuurresidu s. Eén HLA molecule bezit verschillende epitopen en eenzelfde epitoop wordt teruggevonden bij meerdere HLA moleculen. Een ontvanger maakt geen antilichamen tegen epitopen die voorkomen in het eigen HLA repertoire. Een mismatch kan met andere woorden geaccepteerd worden indien de epitopen van de HLA mismatch tot expressie worden gebracht door de andere HLA moleculen van de acceptor (44). In de eerste versie van HLAMatchmaker (45) worden de epitopen gedefinieerd aan de hand van triplets van opeenvolgende aminozuren. Met de originele tripletversie is het voorlopig enkel voor HLA-A en HLA-B mogelijk om de geaccepteerde mismatches te bepalen. Een epitoop kan echter niet volledig door middel van triplets beschreven worden (46). Sommige epitopen bestaan immers uit langere sequenties of uit niet-aaneengeschakelde aminozuren die na opvouwing wel samen clusteren (46). Met behulp van studies omtrent stereochemische modellering van gekristalliseerde antigeen-antilichaamcomplexen wordt in 2006 een HLAMatchmaker - versie op basis van eplets voorgesteld (46). Deze versie houdt meer rekening met de volledige verscheidenheid aan HLA epitopen en beperkt zich niet enkel tot triplets. In 2007 wordt de epletversie uitgebreid naar HLA klasse II matching (47). " Zoals eerder vermeld, kunnen T-cellen op twee manieren gemismatchte antigenen herkennen: direct of indirect. De eerste pogingen tot het opstellen van een algoritme dat geaccepteerde mismatches bepaalt op cellulair niveau, hebben zich opgesplitst volgens deze twee pathways (43). Wat betreft de directe T-cel herkenning van een HLA mismatch, worden verschillende voorgestelde algoritmes teruggevonden (43). Omdat het mechanisme van directe alloreactiviteit nog niet volledig ontrafeld is, benadert elke onderzoeksgroep de voorspelling

39 van geaccepteerde mismatches op zijn eigen manier (43). Deze benaderingen zijn soms gelijkaardig en soms tegengesteld. HistoCheck zoekt net zoals HLAMatchmaker naar gelijkenissen op aminozuurniveau tussen donor en acceptor om zo de getolereerde mismatches te berekenen (48). Een ander algoritme dat de HLA klasse I-specifieke cytotoxische T-lymfocyten alloreactiviteit tracht te voorspellen, probeert daarentegen HLA mismatches met veel aminozuurverschillen te detecteren (39;43;49). Positieve selectie in de thymus vernietigt immers CD8+ cytotoxische T-cellen die HLA moleculen herkennen die te verschillend zijn van het eigen HLA repertoire (39). Beide programma s zijn ontwikkeld om het optreden van een graft-versus-hostreactie bij hematopoïetische stamceltransplantaties te voorspellen (48;49). Tot nu toe blijken de twee beschreven algoritmes hier echter nog niet in te slagen (50-53). Het PIRCHES (predicted indirectly recognizable HLA epitopes) model is het enige ontworpen programma met betrekking tot indirecte T-cel herkenning (43;54). HLA-afgeleide peptiden worden gepresenteerd op MHC moleculen, gevolgd door herkenning door T- lymfocyten (43). Indien de epitopen van deze peptiden identiek zijn tussen donor en receptor treedt geen alloimmuunrespons op (43). Bij niertransplantatie en hematopoïetische stamceltransplantatie, blijkt het PIRCHES model een goede voorspeller van immuunreacties (43;54). 29

40 30

41 #$%&' Betreffende de impact van HLA matching op transplantoverleving bij perforerende keratoplastiek (PKP) werden verschillende studies verricht. Tabel 6 biedt een gedetailleerd overzicht van alle studies die gepubliceerd werden sinds De criteria om patiënten met een hoog risico op transplantaatrejectie te definiëren zijn vrij gelijklopend tussen de beschouwde studies (zie Tabel 6). De meeste studies maken gebruik van de volgende criteria: diepe stromale vascularisatie in minstens twee kwadranten en eerder immunologisch corneatransplantaatfalen. In één studie wordt aan deze criteria nog een voorgeschiedenis van een cornea-ulcus, thermische of chemische brandwonde toegevoegd (55). Een andere studie definieert alleen diepe stromale vascularisatie in twee of meer kwadranten als een corneatransplantatie met een verhoogd risico op afstoting (56). De gebruikte methode voor HLA typering verschilt tussen de studies (zie Tabel 6). De serologische typeringstechniek was tot in de vroege jaren 90 de enige manier waarop HLA typeringen uitgevoerd konden worden (55). Bij studies die gebruik maken van transplantgegevens uit deze periode, zijn HLA-A, HLA-B en HLA-DR dus steeds serologisch getypeerd (55-59). De typeringstechniek in studies die recentere data analyseren, is overwegend moleculair (60-64). Onder de studies die in deze literatuurstudie beschouwd worden, vindt men twee multicenterstudies terug. De Antigen Matching Study (AMS) van de Collaborative Corneal Transplantation Studies (CCTS) (57) is een prospectieve dubbelblinde klinische studie die gepubliceerd werd in Deze multicenterstudie, uitgevoerd in zes verschillende klinische centra in de Verenigde Staten, onderzoekt HLA-A, -B en -DR matching bij hoog risicopatiënten. In dit onderzoek wordt geen significant gunstig effect van HLA matching op transplantoverleving aangetoond. 31

42 Auteurs Tabel 6: Overzicht van klinische studies rond HLA-A, -B en/of -DR matching bij perforerende keratoplastiek Collaborative Corneal Transplantation Studies (CCTS): Antigen Matching Study (AMS) (57) (1992) cohortstudie prospectief, dubbelblind multicenter Corneal Transplant Follow-up Study (CTFS) (59) (1994) Baggesen et al. (60) (1996) Munkhbat et al. (62) (1997) Morita et al. (61) (1998) Studiedesign cohortstudie cohortstudie cohortstudie prospectief prospectief retrospectief multicenter single center single center Recruteringsperiode Land Verenigde Staten Verenigd Koninkrijk Denemarken Japan Aantal patiënten Risicoprofiel LR HR 419 Definitie HR criteria diepe stromale vascularisatie in 2 kwadranten of eerder immunologisch corneatransplantaatfalen niet vermeld diepe stromale vascularisatie in 2 kwadranten of eerder immunologisch corneatransplantaatfalen diepe stromale vascularisatie in 2 kwadranten of eerder immunologisch corneatransplantaatfalen HLA-typering Studievariabele(n) HLA-A/B: serologisch HLA-DR: serologisch IRR RR niet vermeld HLA-DR: moleculair HLA-A/B: moleculair HLA-DR: moleculair RVGO RVGO RVGO HLA-matchingniveau broad niet vermeld niet vermeld broad HLA-A HLA-B HLA-A/B HR: geen effect LR: geen effect HR: RVGO HLA-DR HR: geen effect LR: geen effect HR: RVGO HLA-A/B + HLA-DR HR: RVGO LR + HR: geen effect LR: geen effect HR: RVGO LR + HR: geen effect LR: geen effect HR: geen effect LR + HR: geen effect LR: geen effect HR: geen effect (wel bij HLA-DP) Broad versus split LR = laag risico; HR = hoog risico; IRR = irreversibele rejectie; RR = reversibele rejectie; RVGO = rejectievrije greffe-overleving a enkel significant op split level b enkel significant op broad level Men gebruikt in deze studie een intensief postoperatief immunosuppressief schema bestaande uit drie verschillende topische corticoïden. Prednisolone 1% wordt de eerste drie dagen afgebouwd van twaalf naar zes toedieningen per dag. Nadien wordt de toediening met één beurt per maand verder verminderd tot stop. Daarnaast wordt de eerste vijf maanden vier maal per dag fluorometholone 0,1% toegediend en vervolgens op twee maanden afgebouwd. Gedurende de eerste maand wordt elke avond vóór het slapengaan ook nog een dexamethasonezalf aangebracht (57). 32

43 Auteurs Völker-Dieben et al. (56) (2000) Bartels et al. (63) (2001) Beekhuis et al. (58) (2003) Khaireddin et al. (55) (2003) Reinhard et al. (64) (2004) Studiedesign cohortstudie pro/retrospectief single center case-controle studie retrospectief single center cohortstudie prospectief single center cohortstudie retrospectief single center cohortstudie prospectief single center Recruteringsperiode ? Land Nederland Nederland Nederland Duitsland Duitsland Aantal patiënten Risicoprofiel LR HR Definitie HR criteria diepe stromale vascularisatie in 2 kwadranten diepe stromale diepe stromale vascularisatie vascularisatie in 2 kwadranten in 2 kwadranten of of eerder immunologisch eerder immunologisch corneatransplantaatfalen corneatransplantaatfalen diepe stromale vascularisatie in 2 kwadranten of vroeger cornea-ulcus of chemische brandwonde of thermische brandwonde of eerder immunologisch corneatransplantaatfalen 418 HLA-typering Studievariabele(n) HLA-A/B: serologisch HLA-DR: serologisch (kwaliteitscontrole) IRR IRR + RR HLA-A/B: moleculair HLA-DR: moleculair HLA-A/B: serologisch HLA-A/B: serologisch HLA-DR: serologisch (kwaliteitscontrole) RVGO RVGO IRR + RR RVGO HLA-A/B: serologisch HLA-DR: moleculair HLA-matchingniveau broad broad / split broad / split broad / split broad HLA-A LR + HR: RVGO LR > HR LR: geen effect HR: IRR + RR b HLA-B LR + HR: geen effect HR: geen effect LR: IRR + RR b HR: IRR + RR b HLA-A/B LR: IRR HR: IRR + RR, IRR LR + HR: geen effect HR: geen effect HR: RVGO a LR: geen effect HR: IRR + RR b LR: geen effect HLA-DR LR: geen effect HR: IRR + RR, RR LR + HR: geen effect HR: RVGO a LR: geen effect HR: IRR + RR b LR: geen effect HLA-A/B + HLA-DR aanwijzingen voor gezamenlijk effect LR: IRR + RR b HR: IRR + RR b LR: RVGO Broad versus split DR-matching enkel significant op split level A/B-matching enkel significant op split level geen voordeel van broad vs. split matching LR = laag risico; HR = hoog risico; IRR = irreversibele rejectie; RR = reversibele rejectie; RVGO = rejectievrije greffe-overleving a enkel significant op split level b enkel significant op broad level De tweede multicenterstudie is de Corneal Transplant Follow-up Study (CTFS) (59). Deze studie met observationeel studiedesign gepubliceerd in 1994, werd uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk. In tegenstelling tot de CCTS vindt deze studie wel een significant langere rejectievrije transplantoverleving terug bij matching op HLA-A en -B in een hoog risicopopulatie. HLA-DR matching zorgt in dit onderzoek daarentegen voor slechtere resultaten, meer bepaald een toename van het optreden van transplantrejectie. Deze waarneming is uniek en wordt niet eerder beschreven. 33

44 Recentere studies zijn steeds monocentrisch en observationeel (zie Tabel 6). In deze studies worden volgende resultaten vastgesteld. De twee Japanse studies uit 1997 en 1998 vinden enkel bij broad HLA-A matching een gunstig effect op transplantoverleving terug en dit slechts bij een hoog afstotingsrisico. Bartels et al. (63) komen in 2001 tot dezelfde bevinding, maar dit keer zowel bij patiënten met een hoog als met een laag rejectierisico. In de Deense studie van Baggesen et al. (60), gepubliceerd in 1996, wordt alleen onderzoek gedaan naar matching op HLA-DR bij een populatie met een hoog afstotingsrisico. Deze studie toont in deze situatie een significant verlengde transplantoverleving als gematcht wordt op HLA-DR. Men komt in dit onderzoek dus tot een andere bevinding dan in de CFTS. In 2000 verschijnt een Nederlandse studie van Völker-Dieben et al. (56) die ook een significant voordeel van matching op HLA-DR vaststelt bij patiënten met een hoog risico op afstoting. Daarnaast merken zij bij gecombineerde HLA-A/B matching een significante daling van de reversibele en irreversibele rejectie op, zowel bij de hoog als de laag risicogroep. Verder vinden zij ook aanwijzingen voor een gezamenlijk effect van HLA-A/B én HLA-DR matching. Het effect van een gecombineerde matching van HLA-A/B en HLA-DR wordt ook onderzocht in de studie van Khaireddin et al. (55) uit 2003 en van Reinhard et al. (64) uit 2004, beiden uitgevoerd in Duitsland. Khaireddin et al. (55) constateren een significant verminderde greffe-rejectie bij een hoog risicoprofiel als er gematcht wordt op HLA-A, HLA-B, HLA-A/B, HLA-DR en HLA- A/B/DR. Bij patiënten met een laag risico ziet men enkel een gunstig effect bij zuivere HLA- A matching of bij gekoppelde HLA-A/B/DR matching. De studie van Reinhard et al. (65) onderzoekt de waarde van HLA matching specifiek bij een laag risicopopulatie. Net zoals Khaireddin et al. (55) vinden zij een significant verlengde greffe-overleving. Deze studie, verschenen in 2004, is tot op heden het laatst gepubliceerde onderzoek omtrent structurele HLA matching bij perforerende keratoplastiek (65). In 1998 startte men in het Verenigd Koninkrijk met een vervolgstudie op de in 1994 gepubliceerde CTFS. De zogeheten CTFS II moest het effect van HLA-DR matching op transplantoverleving herevalueren, maar werd wegens onderrekrutering voortijdig afgebroken (31;66). 34

45 ( Slechts drie studies onderzoeken het effect van HLA matching op split level ten opzichte van broad level (zie Tabel 6). Bartels et al. (63) publiceren in 2001 een retrospectieve analyse van HLA matching op split niveau bij ontvangers van een random gealloceerde cornea. Zij vinden enkel bij matching op HLA-A en bij matching op HLA-DR een gunstig effect op transplantoverleving. Na omzetting van de HLA antigenen van split naar broad, wordt het eerder significante resultaat bij HLA-DR matching niet meer teruggevonden. In andere studies komt een voordeel van matching op HLA-DR daarentegen ook op broad level naar voren (55;56). In de studie van Beekhuis et al. (58), die gepubliceerd werd in 2003, wordt de corneagreffeoverleving bij patiënten met een hoog rejectierisico vergeleken tussen HLA-A/B matching op split level en op broad level. Matching op HLA-A/B blijkt enkel gunstig als op split niveau gematcht wordt. Ander onderzoek vindt een verlengde transplantoverleving bij HLA-A/B matching echter al terug op broad level (55;56;59). De studie van Khaireddin et al. (55) kan geen extra voordeel aantonen van HLA-A/B/DR split matching ten opzichte van broad matching. Böhringer et al. (67) publiceren in 2004 een studie waarbij de praktische toepasbaarheid van het programma HLAMatchmaker bij perforerende keratoplastiek retrospectief wordt nagegaan. In deze studie wordt gewerkt met de originele tripletversie van het programma voor matching op HLA klasse I antigenen. Eerst onderzoekt men bij welk aantal tripletmismatches significant meer rejectie optreedt. Afstoting blijkt vaker voor te komen bij transplantaties met meer dan dertien tripletmismatches. Vervolgens doet men een voorspelling van de wachttijd zowel voor conventionele HLA matching als voor HLA matching met HLAMatchmaker. Bij conventionele HLA matching is de gemiddelde voorspelde wachttijd 102,6 dagen. Indien men HLAMatchmaker gebruikt en hoogstens dertien tripletmismatches aanvaardt, daalt de voorspelde wachttijd naar 6,3 dagen. Door dezelfde onderzoeksgroep wordt in 2010 de epletversie van HLAMatchmaker onderzocht bij perforerende keratoplastiek (68). Men bestudeert naast matching op HLA-A/B ook matching op HLA-DR. Voor HLA klasse I blijkt de epletversie even bruikbaar als de eerder gunstig bewezen tripletversie (67;68). Bij HLA-DR matching met behulp van HLAMatchmaker daalt het risico op immuunreacties verder, maar enkel als de HLA klasse I antigenen niet strikt worden gematcht. 35

46 Bij perforerende keratoplastiek is de bruikbaarheid van de hoger beschreven algoritmes voor bepaling van acceptable mismatches op cellulair niveau, nog niet bestudeerd. Een studie die een HLA matchingstrategie op basis van structurele en functionele HLA matching bij perforerende keratoplastiek wil onderzoeken, is de FANCY-studie (31). Deze prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) is gestart in 2009 en is momenteel nog lopende (69). Elf verschillende klinische centra in Duitsland nemen deel (31). De trial bestaat uit een interventiegroep, waarbij een HLA matchingstrategie wordt toegepast, en een controlegroep (31). Voor patiënten in de HLA matchinggroep wordt de eerste drie maanden gezocht naar een donorgreffe met hoogstens twee mismatches (31). De volgende drie maanden wordt het programma HLAMatchmaker ingeschakeld om de zoekmogelijkheden te vergroten (31). Na deze zes maanden wijst men een niet-gematchte greffe toe (31). Aan patiënten in de controlegroep wordt direct de eerst beschikbare greffe toegekend (31). De FANCY-studie wordt waarschijnlijk afgerond in mei 2015 (69). Omwille van de uitstekende resultaten op vlak van transplantoverleving bij gebruik van de lamellaire technieken, werd HLA matching bij deze transplantatietechniek niet onderzocht. 36

47 De laatste twintig jaar zijn er veel veranderingen opgetreden zowel op het gebied van HLA matching als corneatransplantatie. Wat betreft HLA matching, denkt men vooral aan de opkomst van de meer betrouwbare moleculaire HLA typeringstechniek en het nieuwere concept van functionele HLA matching op basis van acceptable HLA mismatches. Op het vlak van corneatransplantatie is er de technische oppuntstelling van de lamellaire corneatransplantatietechnieken met als gevolg een bredere toepassing ervan, leidend tot een duidelijke daling van het aantal klassieke perforerende keratoplastieken (12;13). In tegenstelling tot niertransplantatie, wordt een voordeel van HLA matching op transplantoverleving bij perforerende keratoplastiek nog steeds bediscussieerd. In deze literatuurstudie tonen nagenoeg alle studies die gepubliceerd werden sinds 1998, een gunstig effect van HLA-A/B/DR matching bij perforerende keratoplastiek bij patiënten met een hoog risico op rejectie. Omdat dit besluit enkel gebaseerd is op observationeel onderzoek, is het evidentieniveau toch eerder matig tot laag (70;71). De methodologische tekortkomingen van oudere studies, zoals de CCTS (57) uit 1992 en de CFTS (59) uit 1994, zijn bij de recentere studies minder aanwezig. Hierdoor zijn de resultaten van de recentere studies, in vergelijking met de oudere studies, minder betwistbaar, ook al is er vaak sprake van underpowerment en/of retrospectieve analyse. Vooreerst zijn de HLA-DR typeringen in de recentere studies heel wat betrouwbaarder dan in de oudere studies. De meeste studies die recent werden gepubliceerd, maakten immers gebruik van de meer nauwkeurige moleculaire typeringstechniek om HLA-DR antigenen te typeren (60;63;64). In tegenstelling tot HLA-A en HLA-B antigenen waarbij de serologische en moleculaire typeringstechniek nagenoeg even accuraat zijn, is voor HLA-DR antigenen de moleculaire typeringsmethode beduidend correcter dan de serologische typeringsmethode (63). In twee recentere studies werden de HLA-DR typeringen toch door middel van de serologische methode bepaald (55;56). De laboratoria waarop deze studies beroep deden, zagen de betrouwbaarheid van hun serologische HLA-DR typeringen evenwel bewezen in meerdere moleculaire hertyperingsstudies (72-74). Het percentage van overeenkomst tussen 37

48 de serologische typeringen en een moleculaire hertypering lag tussen 89,0% en 99,2% en is dus uitstekend (72-74). Ter vergelijking is er het HLA hertyperingsproject van de CCTS, een oudere studie (75). De CCTS onderzoeksgroep startte met dit hertyperingsproject omdat er getwijfeld werd aan de juistheid van de gebruikte serologische HLA-DR typeringen (75). In de CCTS lag het aantal homozygoten voor de HLA-DR locus immers tweemaal hoger dan verwacht (75). Bij 129 van de 419 CCTS deelnemers, werd de typering opnieuw uitgevoerd (75). Er werden voornamelijk patiënten geselecteerd bij wie in de oorspronkelijke typering minder dan twee HLA-DR antigenen geïdentificeerd waren (75). Men vond slechts een 55% overeenkomst tussen de oorspronkelijke HLA-DR typering en de hertypering (75). In 60% van de homozygote HLA-DR typeringen was er bovendien nog een tweede HLA-DR antigeen aanwezig (75). Deze twee bevindingen hebben belangrijke consequenties op de correcte berekening van het aantal HLA-DR mismatches en sharings. Omdat men in dit hertyperingsproject geen enkele donor opnieuw heeft getypeerd, is het niet mogelijk de invloed van de typeringsfouten op de resultaten van de CCTS exact te berekenen (56). Echter, rekening houdend met een simulatiestudie uitgevoerd door Völker-Dieben et al. (56), kan een foutenpercentage van slechts 5% al verantwoordelijk zijn voor neutralisering van een eerder gunstig bewezen HLA-DR matching-effect. Hogere percentages van incorrecte typeringen zorgden zelfs voor omkering van het HLA-DR matching-effect: HLA-DR mismatching werd gunstiger dan HLA-DR matching. Dit kan een mogelijke verklaring zijn voor het afwezige resultaat betreffende HLA-DR matching, zoals aangetoond in de CCTS, en het nefaste resultaat dat teruggevonden werd in de CTFS, een andere oude studie. Bovendien geeft Prof. W.J. Armitage, een van de auteurs van de CTFS, in een editorial in het tijdschrift Eye toe dat het gebruik van serologische HLA-DR typering mogelijks tot foute resultaten heeft geleid (76). Het is jammer dat de CTFS-vervolgstudie (CTFS II), met alleen maar gebruik van moleculaire technieken voor typering van HLA-A, -B en -DR, voortijdig afgebroken werd wegens onderrekrutering (31;66). Een ander aandachtspunt, in de recentere studies, was het vermijden van een centrumeffect door toepassing van een monocentrisch design met striktere protocolvoering. Bij een studie die slechts in één centrum wordt uitgevoerd en waarbij corresponderend slechts een beperkt aantal chirurgen wordt betrokken, is er namelijk minder kans op verschillen in operatieve en postoperatieve aanpak (64). 38

49 Wellicht werd in de recentere studies ook een meer uniform en lager gedoseerd immunosuppressief schema gebruikt. Men heeft geopperd dat het zeer intensief topisch corticoidschema in de CCTS het effect van HLA matching op corneatransplantoverleving zou hebben gemaskeerd (55;56;59;77). Het HLA matching-effect bij perforerende keratoplastiek wordt berekend op de gehele HLA- A,-B,-DR typering. Strikt genomen wordt dit eerder theoretisch afgeleid uit de beschouwde studies. Niet alle studies onderzochten immers de combinatie van matching op HLA-A, -B en -DR antigenen. Dit mag zeker als een tekortkoming beschouwd worden. In het huidige Eurotransplant nierallocatie-programma worden de HLA mismatches ook berekend op de gezamenlijke HLA-A,-B,-DR typering, niettegenstaande de aanwezigheid van een duidelijk HLA-DR match-effect (35;78). Andere orgaanuitwisselingsorganisaties, zoals UNOS (United Network of Organ Sharing) uit de Verenigde Staten, hebben er daarentegen voor gekozen HLA matching in het basale nierallocatie-algoritme te beperken tot de HLA-DR locus (79). Bij perforerende keratoplastiek, is er geen definitieve conclusie mogelijk over de waarde van HLA matching tot op het split niveau. Het aantal studies is hiervoor te beperkt. De vraag is ook of een duidelijk effect van HLA split matching wel aan te tonen was, omwille van het retrospectief karakter van de studies en/of de gebruikte statistische analysetechniek. Khaireddin et al. vonden in hun retrospectief onderzoek geen enkel significant voordeel van het split matchingniveau; zij schreven het onvermogen toe aan het ontbreken van HLA split gegevens in de oudere data (55). Wat betreft de HLA-DR locus zorgt het gebruik van de HLA splits voor een beperkte toename van het aantal HLA-DR antigenen: van tien verschillende broad HLA-DR antigenen wordt overgegaan naar veertien split HLA-DR antigenen (zie Tabel 2). Het aantal HLA-A en HLA- B antigenen breidt zich daarentegen fors uit als de talrijke splittable broad antigenen omgezet worden in hun overeenkomstige split HLA antigenen. In het huidige Eurotransplant nierallocatie-algoritme wordt HLA split matching alleen toegepast voor de HLA-DR locus (35). Als men een HLA gematchte corneagreffe aanvraagt, moet men zich bewust zijn van de kans op een goede HLA gematchte greffe. Deze kans is namelijk afhankelijk van de HLA typering van de ontvanger. Hoe frequenter de HLA typering van de ontvanger in de donorpool 39

50 voorkomt, hoe gemakkelijker een cornea met een goede HLA match beschikbaar kan zijn. Omgekeerd, hoe zeldzamer de HLA typering van de ontvanger, hoe moeilijker het zal zijn om een cornea met een goede HLA match aangeboden te krijgen. Dit concept van HLA mismatch probability (HLA-MMP), de waarschijnlijkheid op het vinden van HLA mismatches, is een compensatiefactor in het huidige Eurotransplant nierallocatie-algoritme (35): een lage HLA-MMP betekent een grote kans op een nieraanbod met 0 en 1 HLA-A,-B,-DR mismatch(es); bij een patiënt met een hoge HLA-MMP is deze kans eerder gering en moet men opteren voor een nieraanbod met een matige HLA match om de wachttijd aanvaardbaar te houden. De beschikbaarheid van zo n HLA-MMP factor voor elke potentiële ontvanger van een HLA gematchte corneagreffe zou zeker kunnen helpen om de criteria van de gewenste HLA match juist in te stellen, en aldus de wachttijd op een corneagreffe niet nodeloos lang te laten oplopen. Als surrogaat voor de HLA-MMP factor, kan er gebruikt gemaakt worden van tabellen met individuele frequenties van de HLA antigenen (zie Tabel 7). Tabel 7: Frequenties van broad HLA-A, -B en -DR antigenen in de Eurotransplant populatie (35) HLA-A HLA-B HLA-DR A1 0,1581 B5 0,0697 B41 0,0089 DR1 0,1139 A2 0,2995 B7 0,1340 B42 0,0004 DR2 0,1677 A3 0,1622 B8 0,1090 B46 0,0002 DR3 0,1142 A9 0,1197 B12 0,1302 B47 0,0029 DR4 0,1426 A10 0,0556 B13 0,0308 B48 0,0002 DR5 0,1423 A11 0,0525 B14 0,0234 B53 0,0033 DR6 0,1663 A19 0,1269 B15 0,0869 B59 0,0001 DR7 0,1225 A28 0,0444 B16 0,0429 B67 0,0001 DR8 0,0354 A26 0,0002 B17 0,0434 B70 0,0031 DR9 0,0110 A43 0,0001 B18 0,0531 B73 0,0003 DR10 0,0082 A203 0,0001 B21 0,0217 B703 0,0001 A210 0,0001 B22 0,0254 B78 0,0001 A80 0,0001 B27 0,0442 B81 0,0001 B35 0,0972 B2708 0,0001 B37 0,0154 B82 0,0001 B40 0,0723 B83 0,0001 Zowel bij lamellaire keratoplastiek als bij perforerende keratoplastiek bij patiënten met een laag risico op greffe-afstoting, weegt het eventuele voordeel van een HLA gematchte corneagreffe niet op tegen de (onvoorspelbare) wachttijd. Omwille van het zeer laag risico op transplantaatafstoting bij lamellaire keratoplastiek is onderzoek naar het effect van HLA matching weinig aantrekkelijk. Tot op heden is er inderdaad geen enkele publicatie hierover 40

51 terug te vinden. Hoewel er soms een beperkt gunstig effect van HLA matching aangetoond kan worden bij perforerende keratoplastiek bij patiënten met een laag risico op afstoting, wordt er hier in het algemeen geen initiatief genomen tot aanvraag van een HLA gematchte corneagreffe. Veelbelovend lijkt het programma HLAMatchmaker om een HLA compatibele greffe te vinden. Hierbij kijkt men eerder naar mismatches of overeenkomsten tussen de diverse HLA epitopen op de HLA typering van de ontvanger en de donor. Omdat een HLA mismatch tussen ontvanger en donor zich niet steeds vertaalt in een epitoop mismatch, kan een dergelijke HLA mismatch beschouwd worden als acceptable. Hierdoor kan de beschikbare donorpool opnieuw uitgebreid worden. HLA matching met behulp van HLAMatchmaker zou een voordeel kunnen bieden voor patiënten met een zeldzamere HLA typering en corresponderend een kleinere donorpool. Er wordt uitgekeken naar de resultaten van de FANCY-studie (31), een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin een random corneagreffe-toewijzing vergeleken wordt met een allocatie op basis van HLA matching. Gedurende de eerste 3 maanden na plaatsing op de corneatransplantatie-wachtlijst verricht men een conventionele HLA matchingprocedure. Als patiënt nog steeds op de wachtlijst staat na 3 maanden, schakelt men het programma HLAMatchmaker in om een geschikte HLA gematchte cornea te vinden gedurende de komende 3 maanden. Als patiënt na 6 maanden nog steeds op de wachtlijst staat, krijgt patiënt een random corneagreffe toegewezen. Een goede HLA match wordt in deze studie gedefinieerd als een aanbod met 0, 1 of 2 HLA-A,-B,-DR mismatches. In Tabel 8 worden alle geaccepteerde mismatch-combinaties weergegeven. Helaas wordt er in het studieprotocol niet vermeld of men voor een broad dan wel split HLA matching gaat. Tabel 8: Mogelijke mismatch-combinaties op HLA-A, HLA-B en HLA-DR bij matches met hoogstens twee mismatches Aantal mismatches HLA-A,-B,-DR mismatch = full house 1 001, 010, , 020, 200, 011, 101, 110 BISLIFE en de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) zijn beiden betrokken in het aanbieden van gematchte cornea s aan het Universitair Ziekenhuis Gent. Alleen bij corneadonoren jonger dan 66 jaar, wordt in Nederland de HLA-A,-B,-DR typering bepaald. 41

52 Hoe moet men nu praktisch HLA matching verrichten bij corneatransplantatie? 1. De HLA typering van de ontvanger wordt teruggebracht tot het eenvoudigere HLA match fenotype: 2 HLA-A, 2 HLA-B en 2 HLA-DR antigenen (zie supra). 2. De gewenste HLA match of beter gezegd het aantal geaccepteerde HLA-A,-B,-DR mismatches wordt op voorhand of bij plaatsing op de wachtlijst bepaald. Een goede HLA match zou gedefinieerd kunnen worden als 0 of 1 of 2 HLA-A,-B,-DR mismatches. Dit is ook de grenswaarde die door BISLIFE en NTS gehanteerd wordt om een corneagreffe als HLA gematcht aan te bieden. 3. De haalbaarheid van de aanvraag kan, mits wat oefening, met behulp van een tabel met HLA antigeenfrequenties geschat worden (zie Tabel 7). Als er, bijvoorbeeld omwille van een weinig frequente HLA typering, voor een bepaald individu afgeweken moet worden van het standaardaanbod, moet de oftalmoloog bij aanvraag van een HLA gematchte cornea expliciet aan BISLIFE aangeven drie HLA-A,-B,-DR mismatches te accepteren. 4. Als men een aanbod van een HLA gematchte corneagreffe ontvangt, reduceert men de HLA typering van de donor tot het overeenkomstig HLA match fenotype. 5. Men berekent ter controle het aantal HLA mismatches tussen ontvanger en donor via vergelijking van de beide HLA match fenotypes. 6. Als het aantal HLA mismatches in overeenstemming is met de vooropgestelde matchingcriteria, neemt men het cornea-aanbod aan, natuurlijk rekening houdend met andere kwaliteitscriteria, zoals endotheliale densiteit, etc. Als men toch zou opteren voor HLA split matching, dan wordt het bovenstaande stappenplan verricht met gebruik van een split HLA match fenotype. Als er geen split HLA antigeen van een splittable broad HLA antigeen bepaald werd hetzij in de HLA typering van de ontvanger hetzij in deze van de donor, dan wordt er zowel bij de ontvanger als bij de donor een broad HLA match fenotype opgesteld. Aan de hand van Tabel 2 kan een split HLA match fenotype omgezet worden in een broad HLA match fenotype. Samenvattend mag men suggereren om HLA-A,-B,-DR matching toe te passen bij klassieke perforerende keratoplastiek bij patiënten met een hoog risico op afstoting. Het aantal broad HLA-A,-B,-DR mismatches bedraagt maximum twee, indien dit realistisch haalbaar is op basis van de frequentie van de HLA typering van de ontvanger. De wachttijd moet immers 42

53 aanvaardbaar blijven. Het berekenen van de kans op een goede mismatch zou aangeboden moeten worden door de allocatie-instanties. De nieuwe functionele benadering van HLA-matching op basis van HLAMatchmaker kan een doorbraak zijn, zeker voor patiënten met een zeldzame HLA typering. De noodzaak van goed uitgevoerd, niet-observationeel onderzoek blijft een belangrijke kwestie om de relevantie en klinische toepasbaarheid van HLA matching bij perforerende keratoplastiek te ondersteunen. 43

54 44

55 (1) Steijns D, Bral N, Tang ML, Van der Lelij A. Ontwikkelingen in corneatransplantatie: lamellaire technieken in opkomst. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157(38):A6069. (2) Taylor CJ, Dyer PA. Histocompatibility Antigens. Eye 1995;9: (3) Young B, Lowe JS, Stevens A, Health JW. Wheater's Functional Histology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; (4) Hantson P. Hoe werkt het oog? [Internet]. De Belgische Optiekgids; 2015 [cited 2015 Apr 1]. Available from: (5) Pterygium informatie [Internet]. Het Oogziekenhuis Rotterdam; 2015 [cited 2015 Apr 1]. Available from: html (6) Coster DJ, Williams KA. Management of high-risk corneal grafts. Eye 2003 Nov;17(8): (7) Mian SI, Cooney TM, Sugar A. Cornea. In: Gold DH, Lewis RA, editors. Clinical Eye Atlas. 2nd ed. New York: Oxford University Press; p (8) Martén L, Wang MX, Karp CL, Selkin RP, Azar DT. Corneal Surgery. In: Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. 3rd ed. Elsevier, Inc.; p (9) Hoornvlies: transplantatie [Pamphlet] Antwerpen, UZ Antwerpen. (10) Martins SAR, Noguera GE, Behrens A. Microkeratome-Assisted Posterior Lamellar Keratoplasty. In: Brightbill FS, McDonnell PJ, McGhee GNJ, Farjo AA, Serdarevic ON, editors. Corneal surgery. 4th ed. Elsevier, Inc.; p (11) Ple-Plakon PA, Shtein RM. Trends in corneal transplantation: indications and techniques. Curr Opin Ophthalmol 2014 Jul;25(4): (12) Tan JCH, Holland SP, Dubord PJ, Moloney G, McCarthy M, Yeung SN. Evolving Indications for and Trends in Keratoplasty in British Columbia, Canada, From 2002 to 2011: A 10-Year Review. Cornea 2014 Mar;33(3): (13) Zhang AQ, Rubenstein D, Price AJ, Cote E, Levitt M, Sharpen L, et al. Evolving surgical techniques of and indications for corneal transplantation in Ontario: Canadian Journal of Ophthalmology- Journal Canadien D Ophtalmologie 2013 Jun;48(3): (14) Reis A, Reinhard T. New Developments in Topical and Systemic Immunomodulation Following Penetrating Keratoplasty. In: Reinhard T, Larkin DFP, editors. Cornea and External Eye Diseases: Corneal Allotransplantation, Allergic Disease and Trachoma.Berlin Heidelberg: Springer; p (15) Slegers TPAM, Daly MK, Larkin DFP. Corneal Transplant Rejection. In: Reinhard T, Larkin DFP, editors. Corneal and External Eye Diseases.Berlin Heidelberg: Springer; p (16) Parham P. The Immune System. 3rd ed. New York: Garland Science; (17) Bohringer D, Sundmacher R, Reinhard T. Histocompatibility Matching in Penetrating Keratoplasty. In: Reinhard T, Larkin DFP, editors. Corneal and External Eye Diseases.Berlin Heidelberg: Springer; p (18) Pleyer U, Schlickeiser S. The taming of the shrew? The immunology of corneal transplantation. Acta Ophthalmol (Copenh) 2009 Aug;87(5):

56 (19) Pulido JS, Streilein JW. HLA and Eye Disease. In: Lechler R, Warrens A, editors. HLA in Health and Disease. 2nd ed. San Diego: Academic Press; p (20) George AJT, Larkin DFP. Corneal transplantation: The forgotten graft. American Journal of Transplantation 2004 May;4(5): (21) Hori J, Niederkorn JY. Immunogenicity and Immune Privilege of Corneal Allografts. In: Niederkorn JY, Kaplan HJ, editors. Immune Response and the Eye. 2nd ed. Basel: Karger; p (22) Williams KA, Coster DJ. The immunobiology of corneal transplantation. Transplantation 2007 Oct 15;84(7): (23) Niederkorn JY, Larkin DFP. Immune Privilege of Corneal Allografts. Ocul Immunol Inflamm 2010 Jun;18(3): (24) Kaplan HJ, Niederkorn JY. Regional Immunity and Immune Privilege. In: Niederkorn JY, Kaplan HJ, editors. Immune Response and the Eye. 2nd ed. Basel: Karger; p (25) Cunha-Vaz JG. The blood-ocular barriers: past, present, and future. Doc Ophthalmol 1997;93(1-2): (26) Forrester JV, Xu H. Good news-bad news: the Yin and Yang of immune privilege in the eye. Front Immunol 2012;3:338. (27) Ignatius R, Hoffmann F. Typisierung beim HLA-Matching. Ophthalmologe 2007 Mar;104(3): (28) Bohringer D, Schwartzkopff J, Maier PC, Reinhard T. Immunologie der Keratoplastik: Macht HLA- Matching bei lamellären Verfahren Sinn? Klin Monatsbl Augenheilkd 2013 May;230(5): (29) Pleyer U, Maier AB. Prevention and Treatment of Transplant Rejection in Keratoplasty. In: Pleyer U, Alió JL, Barisani-Asenbauer T, Le Hoang P, Rao NA, editors. Immune Modulation and Anti- Inflammatory Therapy in Ocular Disorders: IOIS Guidelines.Berlin Heisenberg: Springer; p (30) Espandar L, Carlson AN. Lamellar Keratoplasty: A Literature Review. Journal of Ophthalmology (31) Bohringer D, Ihorst G, Grotejohann B, Maurer J, Spierings E, Reinhard T. Functional antigen matching in corneal transplantation: matching for the HLA-A, -B and-drb1 antigens (FANCY) - study protocol. Bmc Ophthalmology 2014 Dec 13;14. (32) Steven P, Hos D, Heindl LM, Bock F, Cursiefen C. Immunreaktionen nach DMEK, DSAEK und DALK. Klin Monatsbl Augenheilkd 2013 May;230(5): (33) Anshu A, Price MO, Price FW. Risk of Corneal Transplant Rejection Significantly Reduced with Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty. Ophthalmology 2012 Mar;119(3): (34) Doxiadis IIN, Claas FHJ. The Short Story of HLA and Its Methods. Dev Ophthalmol 2003;36:5-11. (35) Eurotransplant Manual. Leiden: Eurotransplant; 2015 Jan 5. (36) DNA-technieken voor weefseltypering [Internet]. Rode Kruis-Vlaanderen; 2015 [cited 2015 Mar 25]. Available from: Links_for_HILA-Metanavigation-Nederlands/Labo-activiteiten-HILA/Labo-methoden/Website_Links_ for_hila-website_links_for_hila-metanavigation-nederlands-weefseltypering-dna-techniekenvoor-weefseltypering.html (37) HLA Antigens: Bw4 and Bw6 associated specificities [Internet]. Anthony Nolan Research Institute; 2013 December 4 [cited 2015 Mar 25]. Available from: 46

57 (38) Claas FHJ, Roelen DL, Oudshoorn M, Doxiadis IIN. Future HLA matching strategies in clinical transplantation. Dev Ophthalmol 2003;36: (39) Claas FHJ, Roelen DL, Mulder A, Doxiadis IIN, Oudshoorn M, Heemskerk M. Differential immunogenicity of HLA class I alloantigens for the humoral versus the cellular immune response: "Towards tailor-made HLA mismatching". Hum Immunol 2006 Jun;67(6): (40) Doxiadis IIN, Smits JMA, Schreuder GMT, Persijn GG, van Houwelingen HC, van Rood JJ, et al. Association between specific HLA combinations and probability of kidney allograft loss: The taboo concept. Lancet 1996 Sep 28;348(9031): (41) Creemers PC, Kahn D, Hill JC. HLA-A and -B alleles in cornea donors as risk factors for graft rejection. Transpl Immunol 1999 Mar;7(1):15-8. (42) Duquesnoy RJ. HLAMmatchmaker: A molecularly based donor selection algorithm for highly alloimmunized patients. Transplant Proc 2001 Feb;33(1-2): (43) Geneugelijk K, Thus KA, Spierings E. Predicting Alloreactivity in Transplantation. Journal of Immunology Research (44) Duquesnoy RJ. Antibody-reactive epitope determination with HLAMatchmaker and its clinical applications. Tissue Antigens 2011 Jun;77(6): (45) Duquesnoy RJ. HLAMatchmaker: A molecularly based algorithm for histocompatibility determination. I. Description of the algorithm. Hum Immunol 2002 May;63(5): (46) Duquesnoy RJ. A structurally based approach to determine HLA compatibility at the humoral immune level. Hum Immunol 2006 Nov;67(11): (47) Duquesnoy RJ, Askar M. HLAMatchmaker: A molecularly based algorithm for histocompatibility determination. V. Eplet matching for HLA-DR, HLA-DQ, and HLA-DP. Hum Immunol 2007 Jan;68(1): (48) Elsner HA, DeLuca D, Strub J, Blasczyk R. HistoCheck: Rating of HLA class I and II mismatches by an internet-based software tool. Genes and Immunity 2003 May;4:S52. (49) Joris MM, van Rood JJ, Roelen DL, Oudshoorn M, Claas FHJ. A Proposed Algorithm Predictive for Cytotoxic T Cell Alloreactivity. J Immunol 2012 Feb 15;188(4): (50) Joris MM, Lankester AC, von dem Borne P, Kuball J, Bierings M, Cornelissen JJ, et al. Translating in vitro prediction of cytotoxic T cell alloreactivity to hematopoietic stem cell transplantation outcome. Transpl Immunol 2014 Mar;30(2-3): (51) Askar M, Sobecks R, Morishima Y, Kawase T, Nowacki A, Makishima H, et al. Predictions in the Face of Clinical Reality: HistoCheck versus High-Risk HLA Allele Mismatch Combinations Responsible for Severe Acute Graft-versus-Host Disease. Biol Blood Marrow Transplant 2011 Sep;17(9): (52) Shaw BE, Barber LD, Madrigal JA, Cleaver S, Marsh SGE. Scoring for HLA matching? A clinical test of HistoCheck. Bone Marrow Transplant 2004 Aug;34(4): (53) Spellman S, Klein J, Haagenson M, Askar M, Baxter-Lowe LA, He J, et al. Scoring HLA Class I Mismatches by HistoCheck Does Not Predict Clinical Outcome in Unrelated Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012 May;18(5): (54) Otten HG, Calis J, Kesmir C, van Zuilen AD, Spierings E. Predicted Indirectly Recognizable HLA Epitopes Presented by HLA-DR Correlate with the de Novo Development of Donor-Specific HLA IgD Antibodies After Kidney Transplantation. Tissue Antigens 2013 May;81(5):

58 48 (55) Khaireddin R, Wachtlin J, Hopfenmuller W, Hoffmann F. HLA-A, HLA-B and HLA-DR matching reduces the rate of corneal allograft rejection. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003 Dec;241(12): (56) Völker-Dieben HJ, Claas FHJ, Schreuder GMT, Schipper RF, Pels E, Persijn G, et al. Beneficial effect of HLA-DR matching on the survival of corneal allografts. Transplantation 2000 Aug 27;70(4): (57) Stark WJ, Stulting RD, Bias WB, Fink NE, Foulks GN, Kurinij N, et al. The Collaborative Corneal Transplantation Studies (CCTS) - Effectiveness of Histocompatibility Matching in High-Risk Corneal Transplantation. Arch Ophthalmol 1992 Oct;110(10): (58) Beekhuis WH, Bartels M, Doxiadis II, van Rij G. Degree of compatibility for HLA-A and -B affects outcome in high-risk corneal transplantation. Dev Ophthalmol 2003;36: (59) Vail A, Gore SM, Bradley BA, Easty DL, Rogers CA, Armitage WJ. Influence of Donor and Histocompatibility Factors on Corneal Graft Outcome. Transplantation 1994 Dec 15;58(11): (60) Baggesen K, Lamm LU, Ehlers N. Significant effect of high-resolution HLA-DRB1 matching in highrisk corneal transplantation. Transplantation 1996 Nov 15;62(9): (61) Morita N, Munkhbat B, Gansuvd B, Kanai N, Hagihara M, Shimazaki J, et al. Effect of HLA-A and - DPB1 matching in corneal transplantation. Transplant Proc 1998 Nov;30(7): (62) Munkhbat B, Hagihara M, Sato T, Tsuchida F, Sato K, Shimazaki J, et al. Association between HLA- DPB1 matching and 1-year rejection-free graft survival in high-risk corneal transplantation. Transplantation 1997 Apr 15;63(7): (63) Bartels MC, Otten HG, van Gelderen BE, Van der Lelij A. Influence of HLA-A, HLA-B, and HLA-DR matching on rejection of random corneal grafts using corneal tissue for retrospective DNA HLA typing. Br J Ophthalmol 2001 Nov;85(11): (64) Reinhard T, Bohringer D, Enczmann J, Kogler G, Mayweg S, Wernet P, et al. Improvement of graft prognosis in penetrating normal-risk keratoplasty by HLA class I and II matching. Eye 2004 Mar;18(3): (65) Reinhard T, Bohringer D, Enczmann J, Kogler G, Wernet P, Bohringer S, et al. HLA class I/II matching and chronic endothelial cell loss in penetrating normal risk keratoplasty. Acta Ophthalmol Scand 2004 Feb;82(1):13-8. (66) Corneal Transplant Follow-up Study - impact of tissue matching [Internet]. BioMed Central Ltd; 2008 September 23 [cited 2015 Feb 12]. Available from: (67) Bohringer D, Reinhard T, Duquesnoy RJ, Bohringer S, Enczmann J, Lange P, et al. Beneficial effect of matching at the HLA-A and -B amino-acid triplet level on rejection-free clear graft survival in penetrating keratoplasy. Transplantation 2004 Feb 15;77(3): (68) Bohringer D, Daub F, Schwartzkopff J, Maier P, Birnbaum F, Sundmacher R, et al. Operational postkeratopasty graft tolerance due to differential HLAMatchmaker matching. Mol Vis 2010 Nov 11;16(253-55): (69) Functional Antigen Matching in Corneal Transplantation (FANCY) [Internet]. U S National Institutes of Health; 2008 December 17 [cited 2015 Feb 12]. Available from: ct2/show/nct ?term=nct &rank=1 (70) Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. Br Med J 2004 Jun 19;328(7454): (71) Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Allergy 2009 May;64(5):

59 (72) Verduyn W, Doxiadis IIN, Anholts J, Drabbels JJM, Naipal A, D'Amaro J, et al. Biotinylated DRB Sequence-Specific Oligonucleotides - Comparison to Serologic HLA-DR Typing of Organ Donors in Eurotransplant. Hum Immunol 1993 May;37(1): (73) Cohen B, Persijn G, De Meester J. Eurotransplant Annual Report. Leiden: Eurotransplant; (74) Mytilineos J, Scherer S, Trejaut J, Dunckley H, Chapman J, Fischer G, et al. Analysis of Discrepancies Between Serologic and DNA-RFLP Typing for HLA-DR in Kidney Graft Recipients. Transplant Proc 1992 Dec;24(6): (75) Hopkins KA, Maguire MG, Fink NE, Bias WB. Reproducibility of HLA-A, B, and DR Typing Using Peripheral-Blood Samples - Results of Retyping in the Collaborative Corneal Transplantation Studies. Hum Immunol 1992 Feb;33(2): (76) Armitage WJ. HLA matching and corneal transplantation. Eye 2004 Mar;18(3): (77) Gore SM, Vail A, Bradley BA, Rogers CA, Easty DL, Arimitage WJ. HLA-DR Matching in Corneal Transplantation: Systematic Review of Published Evidence. Transplantation 1995 Nov 15;60(9): (78) Nguyen HD, Williams RL, Wong G, Lim WH. The evolution of HLA-matching in kidney transplantation. In: Rath T, editor. Current Issues and Future Direction in Kidney Transplantation. InTech; p (79) Kidney allocation system [Internet]. UNOS Tranplant Pro; 2015 [cited 2015 Mar 31]. Available from: 49

60

61 Bijlage 1: National Transplant Database HLA conversion: Chart for organ allocation Bijlage 2: Vertrouwelijkheid en overdacht van recht

62

63 Version 01/ 2014 NATIONAL TRANSPLANT DATABASE HLA CONVERSION CHART FOR ORGAN ALLOCATION HLA Dictionary 2008 NOMENCLATURE April 2010 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPLIT ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES A1 A*01 A*01 A2 A*02 A*02 A203 A*02:03,*02:03:01,*02:03:02,*02:03:03 A*02:03:04,*02:03:05,*02:03:06 A*02:03:07 A210 A*02:10 A3 A*03 A*03 A9 A23 A*23 A*23 A24 A*24 A*24 A2403 A*24:03:01,*24:03:02,*24:10, *24:10:01 A*24:22 A*24:05 A*24:19 A10 A25 A*25 A*25 A26 A*26 A*26 A34 A*34 A*34 A66 A*66 A*66 A*26:10 A*26:15 A*26:26 A*66:03 A*24:10:02,*24:23 A*24:33 A11 A*11 A*11 A19 A30 A*30 A*30 A31 A*31 A*31 A32 A*32 A*32 A33 A*33 A*33 A74 A*74 A*74 A*33:09 A29 A*29 A*29 A28 A68 A*68 A*68 A69 A*69 A*69 A*68:10 A*68:12 A*68:17 A*68:26 A36 A*36 A*36 (default antigen A1) A43 A*43 A*43 (default antigen A10) A80 A*80 A*80 (default antigen A1)

64 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPL ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES B5 B51 B*51 B*51 except B*51:42(B44) B52 B*52 B*52 B5102 B*51:02:01, *51:02:02, *51:02:03, *51:02:04 B*51:02:05 B5103 B*51:03 B*51:16 B7 B*07 B*07 B703 B*07:03 B8 B*08 B*08 B12 B44 B*44 B*44 except B*44:16 (B47),*44:09(B45) B*44:42(B21) also B*51:42 B45 B*45 B*45 also B*44:09, B*50:02 B*44:15 B13 B*13 B*13 except B*13:04 (B15) B14 B*14 B64 B*14:01,*14:01:01,*14:01:02,*14:01:03 B65 B*14:02, *14:02:01, *14:02:02, *14:02:03, *14:02:04 B *14:02:05,*14:02:06, *14:02:07, *14:02:08,*14:02:09 B*14:02:10 B*14:03 B*14:17 B*14:32 B*14:04 B*14:18 B*14:33 B*14:05 B*14:19 B*14:34 B*14:06:01 B*14:20 B*14:35 B*14:06:02 B*14:21 B*14:36 B*14:07N B*14:22 B*14:37 B*14:08 B*14:23 B*14:38 B*14:09 B*14:24 B*14:10 B*14:25 B*14:11 B*14:26 B*14:12 B*14:27 B*14:13 B*14:28 B*14:14 B*14:29 B*14:15 B*14:30 B*14:16 B*14:31

65 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPL ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES B15 B*15 B62 B*15:01:01:01,*15:01:02,*15:01:03,*15:01:04 B*15:01:06, *15:01:07, *15:01:08, *15:01:09 B*15:01:10, *15:01:11, *15:01:12, *15:01:13 B*15:01:14,*15:01:15,*15:01:16,*15:01:17 B*15:01:18,*15:01:19,*15:01:20,*15:01:21,*15:01:22 Except B*15:01:23,*15:01:24,*15:24:01,*15:24:02,*15:01:25,*15:01:26 B*15:03(B72),*15:03:01(B72) B*15:01:27,*15:01:28,*15:01:29,*15:01:30,*15:01:31,*15:01:32 B*15:03:02(B72),*15:03:03(B72) B*15:01:33,*15:01:34,*15:04,*15:05,*15:05:01,15:05:02,*15:06 B*15:09(B70),*15:10(B71) B*15:07,*15:07:01,*15:07:02,*15:07:03,*15:15,*15:20,*15:24 B*15:10:01(B71),*15:10:02(B71) B*15:25,*15:25:01,*15:25:02,*15:25:03,*15:27,*15:27:01 B*15:18(B71), *15:18:01 (B71) B*15:27:02,*15:27:03,*15:28,*15:30,*15:32,*15:32:01,*15:32:02 B*15:18:02(B71),*15:18:03(B71) B*15:34,*15:35,*15:39,*15:39:01,*15:39:02,*15:45,*15:48 B*15:18:04(B71),*15:18:05(B71) B*15:58,*15:70,*15:71,*15:73,*15:82,*15:84 B*15:18:06(B71),*15:37(B70) B*15:96,*15:102,*15:107 B*15:46(B72), *15:51(B70) B*15:68(B35), *15:80(B70) B63 B*15:16,*15:16:01,*15:16:02,*15:16:03,*15:17 B*15:93(B71),*15:103(B70) B*15:17:01:01,*15:17:01:02,*15:17:02 B*15:108(B71),*15:114(B70) B*15:03:04(B72) B75 B*15:02,*15:02:01,*15:02:02,*15:02:03,*15:02:04,*15:02:05 B*15:02:06,*15:02:07,*15:02:08,*15:08,*15:11,*15:11:01 B*15:11:02, *15:11:03,*15:11:04,*15:11:05,*15:11:06 B*15:21,*15:31 B76 B77 B*15:12,*15:14,*15:19 B*15:13,*15:13:01,*15:03:02 B*1304 B*15:01:01:02B*15:78 B*15:123 B*15:161 B*15:199 B*15:236 B*15:274 B*15:23 B*15:78:01 B*15:124 B*15:162 B*15:200 B*15:237 B*15:275 B*15:26N B*15:78:02 B*15:125 B*15:163 B*15:201 B*15:238 B*15:276 B*15:29 B*15:78:03 B*15:126 B*15:164 B*15:202 B*15:239 B*15:277 B*15:33 B*15:79N B*15:127 B*15:165 B*15:203 B*15:240 B*15:278 B*15:36 B*15:81 B*15:128 B*15:166 B*15:204 B*15:241 B*15:279 B*15:38 B*15:83 B*15:129 B*15:167 B*15:205 B*15:242 B*15:280 B*15:38:01 B*15:84 B*15:130 B*15:168 B*15:206 B*15:243 B*15:281 B*15:38:02 B*15:85 B*15:131 B*15:169 B*15:207 B*15:244 B*15:282 B*15:40 B*15:86 B*15:132 B*15:170 B*15:208 B*15:245Q B*15:283 B*15:42 B*15:87 B*15:133 B*15:171 B*15:209N B*15:246N B*15:284 B*15:43 B*15:88 B*15:134 B*15:172 B*15:210 B*15:247 B*15:285 B*15:44 B*15:89 B*15:135 B*15:173 B*15:211 B*15:248 B*15:286 B*15:47 B*15:90 B*15:136 B*15:174 B*15:212 B*15:249 B*15:287 B*15:47:01 B*15:91 B*15:137 B*15:175 B*15:213 B*15:250 B*15:288 B*15:47:02 B*15:92 B*15:138 B*15:176 B*15:214 B*15:251 B*15:289 B*15:49 B*15:94N B*15:139 B*15:177 B*15:215 B*15:252 B*15:290 B*15:50 B*15:95 B*15:140 B*15:178 B*15:216 B*15:253 B*15:291 B*15:52 B*15:97 B*15:141 B*15:179 B*15:217 B*15:254 B*15:292 B*15:53 B*15:98 B*15:142 B*15:180 B*15:218Q B*15:255 B*15:293 B*15:54 B*15:99 B*15:143 B*15:181N B*15:219 B*15:256 B*15:294N B*15:55 B*15:101 B*15:144 B*15:182N B*15:221 B*15:257 B*15:295 B*15:56 B*15:104 B*15:145 B*15:183 B*15:219 B*15:258N B*15:296 B*15:57 B*15:105 B*15:146 B*15:184 B*15:221 B*15:259 B*15:297 B*15:60 B*15:106 B*15:147 B*15:185 B*15:222 B*15:260 B*15:298 B*15:61 B*15:109 B*15:148 B*15:186 B*15:223 B*15:261 B*15:299 B*15:62 B*15:110 B*15:149N B*15:187 B*15:224 B*15:262N B*15:300 B*15:63 B*15:111N B*15:150 B*15:188 B*15:225 B*15:263 B*15:301 B*15:64 B*15:112 B*15:151 B*15:189 B*15:226N B*15:264 B*15:302N B*15:65 B*15:113 B*15:152 B*15:190N B*15:227 B*15:265 B*15:303 B*15:66 B*15:115 B*15:153 B*15:191 B*15:228 B*15:266 B*15:304N B*15:67 B*15:116 B*15:154 B*15:192 B*15:229 B*15:267 B*15:69 B*15:117 B*15:155 B*15:193 B*15:230 B*15:268 B*15:72 B*15:118 B*15:156 B*15:194 B*15:231 B*15:269 B*15:74 B*15:119 B*15:157 B*15:195 B*15:232 B*15:270 B*15:75 B*15:120 B*15:158 B*15:196 B*15:233 B*15:271 B*15:76 B*15:121 B*15:159 B*15:197 B*15:234 B*15:272N B*15:77 B*15:122 B*15:160 B*15:198 B*15:235 B*15:273

66 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPL ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES B16 B38 B*38 B*38 B39 B*39 B*39 B3901 B*39:01:01,*39:01:01:01,*39:01:01:02L,*39:01:01:03 B*39:01:03,*39:01:04,*39:01:05,*39:01:06 B*39:01:07, *39:01:08, *39:01:09, *39:01:10 B*39:01:11,*39:01:12,*39:01:13,*39:01:14, *39:01:15, *39:01:16 B*39:01:17 B*38:03 B*38:09 B3902 B*39:02:01,*39:02:02 B17 B57 B*57 B*57 B58 B*58 B*58 B*58:08 B*58:08:01 B*58:08:02 B18 B*18 B*18 B21 B49 B*49 B*49 B50 B*50 B*50 except B*50:02 (B12) B4005 B*40:05 B*40:26 B*44:42 B22 B54 B*54 B*54 also B*55:07 B55 B*55 B*55 except B*55:07 (B54),*55:08(B56) also B*56:10,*56:12 B*55:05 B*56:03 B*55:09 B*55:12 B*55:16 B56 B*56 B*56 except B*56:06 (B78),*56:10(B55) B*56:12 Also B*55:08 B27 B*27 B*27 B2708 B*27:08 B35 B*35 B*35 also B*15:68 B37 B*37 B*37

67 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPL ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES B40 B*40 B60 B*40:01:01,*40:01:02,*40:01:03,*40:01:04,*40:01:05,*40:01:06 B**40:01:07,*40:01:08,*40:09:09, *40:01:10,*40:01:11,*40:01:12 B*40:01:13,*40:01:14,*40:01:15,*40:01:16,*40:01:17,*401:01:18 B*40:01:19,*40:01:20,*40:01:21,*40:01:22,*40:01:23,*40:01:24 B**40:01:25,*40:01:26,*40:01:27,*40:01:28,*40:01:29,*40:01:30 Except B*40:05 (B21), B**40:01:31,*40:01:32,*40:01:33,*40:01:34,*40:01:35,*40:01:36 B*40:26 (B21),B*40:39(B41) B61 B*40:01:37,*40:07,*40:10,*40:10:01:*40:10:02,*40:14,*40:14:01 B*40:14:02,*40:14:03,*4031,*40:34,*40:48,*40:52 B*40:54 B*40:02,*40:02:01,*40:02:02,*40:02:03,*40:02:04, *40:02:05, B*40:02:06,*40:02:07,40:02:08,*40:02:09,*40:02:10,*40:02:11 B*40:02:12,*40:02:13,*40:02:14,*40:02:15,*40:02:16,*40:02:17 B*40:02:18,*40:02:19,*40:03,*40:04,*40:06,*40:06:01,*40:06:01 B*40:06:02,*40:06:03,*40:06:04,*40:06:05,*40:06:06,*40:06:07 B*40:06:08,*40:09,*40:11,40:11:01,*40:11:02,*40:16 B*40:20,*40:27,*40:27:01,B*40:27:02,*40:29,*40:35 B*40:50,*40:53,*40:56,*40:70,*40:70:01,*40:70:02 B*40:08 B*40:64 B*40:97 B*40:130:01B*40:163 B*40:199 B*40:235 B*40:12 B*40:65 B*40:98 B*40:130:02B*40:164 B*40:200 B*40:236 B*40:13 B*40:66 B*40:99 B*40:131 B*40:165 B*40:201 B*40:237 B*40:15 B*40:67 B*40:100 B*40:132 B*40:166 B*40:202 B*40:238 B*40:18 B*40:68 B*40:101 B*40:133Q B*40:167 B*40:203 B*40:239 B*40:19 B*40:69 B*40:102 B*40:134 B*40:168 B*40:204 B*40:240 B*40:21 B*40:71 B*40:103 B*40:135 B*40:169 B*40:205 B*40:241 B*40:22N B*40:72 B*40:104 B*40:136 B*40:170 B*40:206 B*40:242 B*40:23 B*40:72:01 B*40:105 B*40:137 B*40:171 B*40:207 B*40:243 B*40:24 B*40:72:02 B*40:106 B*40:138 B*40:172 B*40:208 B*40:244 B*40:25 B*40:73 B*40:107 B*40:139 B*40:173 B*40:209 B*40:245 B*40:28 B*40:74 B*40:108 B*40:140 B*40:174 B*40:210 B*40:246 B*40:30 B*40:75 B*40:109 B*40:141 B*40:175 B*40:211 B*40:247 B*40:32 B*40:76 B*40:110 B*40:142N B*40:176 B*40:212 B*40:248 B*40:33 B*40:77 B*40:111 B*40:143 B*40:177 B*40:213 B*40:249 B*40:36 B*40:78 B*40:112 B*40:144N B*40:178 B*40:214 B*40:250 B*40:37 B*40:79 B*40:113 B*40:145 B*40:179 B*40:215 B*40:251 B*40:38 B*40:80 B*40:114 B*40:146 B*40:180 B*40:216N B*40:252 B*40:40 B*40:81 B*40:115 B*40:147 B*40:181 B*40:217 B*40:253 B*40:42 B*40:82 B*40:116 B*40:148 B*40:182 B*40:218 B*40:254 B*40:43 B*40:83 B*40:117 B*40:149 B*40:183 B*40:219 B*40:255 B*40:44 B*40:84 B*40:118N B*40:150 B*40:184 B*40:220 B*40:256n B*40:45 B*40:85 B*40:119 B*40:151 B*40:185 B*40:221 B*40:257 B*40:46 B*40:86 B*40:120 B*40:152 B*40:186 B*40:222 B*40:258 B*40:47 B*40:87 B*40:121 B*40:153 B*40:187 B*40:223 B*40:259 B*40:49 B*40:87:01 B*40:122 B*40:154 B*40:188 B*40:224 B*40:260 B*40:51 B*40:87:02 B*40:123 B*40:155N B*40:189 B*40:225 B*40:261 B*40:55 B*40:88 B*40:124 B*40:156 B*40:190 B*40:226 B*40:262 B*40:56 B*40:89 B*40:124:01 B*40:157 B*40:191 B*40:227 B*40:263N B*40:57 B*40:90 B*40:124:02 B*40:158 B*40:192 B*40:228 B*40:264 B*40:58 B*40:91 B*40:125 B*40:159 B*40:193 B*40:229 B*40:265N B*40:59 B*40:92 B*40:126 B*40:160 B*40:194 B*40:230 B*40:266 B*40:60 B*40:93 B*40:127 B*40:160:01B*40:195 B*40:231 B*40:267 B*40:61 B*40:94 B*40:128 B*40:160:02B*40:196 B*40:232 B*40:268 B*40:62 B*40:95 B*40:129 B*40:161 B*40:197 B*40:233 B*40:269 B*40:63 B*40:96 B*40:130 B*40:162 B*40:198 B*40:234 B*40:270 B41 B*41 B*41 also B*40:39 (default antigen B40) B42 B*42 B*42 (default antigen B7)

68 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPL ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES B46 B*46 B*46 (default antigen B15) B47 B*47 B*47 also B*44:16 (default antigen B27) B48 B*48 B*48 (default antigen B40) B53 B*53 B*53 (default antigen B5) B59 B*59 B*59 (default antigen B8) B67 B*67 B*67 (default antigen B22) B70 B71 B*15:10,*15:10:01,*15:10:02,*15:18,*15:18:01 B*15:18:02,*15:18:03,*15:18:04,*15:18:05,*15:18:06,*15:93 B*15:108 (default antigen B35) B72 B*15:03, *15:03:01, *15:03:02, *15:03:03, *15:03:04 B*15:46 B*15:09 B*15:37 B*15:51 B*15:80 B*15:103 B*15:114 B73 B*73 B*73 (default antigen - B7) B78 B*78 B*78 also B*56:06 (default antigen B35) B81 B*81 B*81 (default antigen B7) B82 B*82 B*82 (default antigen B12) B83 B*83 B*83 (default antigen B12)

69 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPLIT ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES DR1 DRB1*01 DRB1*01 except DRB1*01:03 DR103: (default antigen DR1) DRB1*01:03 DR2 DR15 DRB1*15 DRB1*15 DR16 DRB1*16 DRB1*16 DRB1*15:08 DRB1*16:03 DR3 DRB1*03 DR17 DRB1*03:01:01, *03:01:01:01 DRB1*03:01:01:02,*03:01:02, *03:01:03 DRB1*03:01:04, *03:01:05,*03:01:07 DRB1*03:01:08,*03:01:09,*03:01:10 DRB1*03:01:11,*03:01:12,*03:01:13 DRB1*03:01:14,*03:01:15,*03:01:16, DRB1*03:01:17,*03:01:18,*03:01:19,*03:01:20 DRB1*03:01:21,*03:01:22,*03:04,*03:04:01 DRB1*03:04:02,*03:10,*03:11,*03:11:01 DRB1*03:11:02 DR18 DRB1*03:02:01,*03:02:02,*03:03 DRB1*03:05 DRB1*03:27 DRB1*03:52 DRB1*03:77 DRB1*03:05:01 DRB1*03:28 DRB1*03:53 DRB1*03:78 DRB1*03:05:02 DRB1*03:29 DRB1*03:54 DRB1*03:79 DRB1*03:05:03 DRB1*03:30 DRB1*03:55 DRB1*03:80 DRB1*03:06 DRB1*03:31 DRB1*03:56 DRB1*03:81 DRB1*03:07 DRB1*03:32 DRB1*03:57 DRB1*03:82 DRB1*03:08 DRB1*03:33 DRB1*03:58 DRB1*03:83 DRB1*03:09 DRB1*03:34 DRB1*03:59 DRB1*03:84 DRB1*03:12 DRB1*03:35 DRB1*03:60 DRB1*03:85 DRB1*03:13 DRB1*03:36 DRB1*03:61 DRB1*03:86 DRB1*03:13:01 DRB1*03:37 DRB1*03:62 DRB1*03:87 DRB1*03:13:02 DRB1*03:38 DRB1*03:63 DRB1*03:88 DRB1*03:14 DRB1*03:39 DRB1*03:64 DRB1*03:89 DRB1*03:15 DRB1*03:40 DRB1*03:65 DRB1*03:90 DRB1*03:16 DRB1*03:41 DRB1*03:66 DRB1*03:91 DRB1*03:17 DRB1*03:42 DRB1*03:67N DRB1*03:92 DRB1*03:18 DRB1*03:43 DRB1*03:68N DRB1*03:93 DRB1*03:19 DRB1*03:44 DRB1*03:69 DRB1*03:94 DRB1*03:20 DRB1*03:45 DRB1*03:70 DRB1*03:21 DRB1*03:46 DRB1*03:71 DRB1*03:22 DRB1*03:47 DRB1*03:72 DRB1*03:23 DRB1*03:48 DRB1*03:73 DRB1*03:24 DRB1*03:49 DRB1*03:74 DRB1*03:25 DRB1*03:50 DRB1*03:75 DRB1*03:26 DRB1*03:51 DRB1*03:76 DR4 DRB1*04 DRB1*04 DR5 DR11 DRB1*11 DRB1*11 also DRB1*08:31 DR12 DRB1*12 DRB1*12

70 MATCHED 2 DIGIT BROAD SPLITS 2 DIGIT SPLIT ALLELE GROUP ON Allele OR ASSOCIATED Allele SPECIFICITIES DR6 DR13 DRB1*13 DRB1*13 except DRB1*13:54(DR14) also DRB1*14:53 DR14 DRB1*14 DRB1*14 except DRB1*14:15(DR8) DRB1*14:53(DR13) also DRB1*13:54 DR1403 DR1404 DRB1*14:03,*14:03:01,*14:03:02 DRB1*14:04 DRB1*13:29 DRB1*14:16 DRB1*14:17 DRB1*14:18 DR7 DRB1*07 DRB1*07 DR8 DRB1*08 DRB1*08 except DRB1*08:31(DR11) also DRB1*14:15 DR9 DRB1*09 DRB1*09 (default antigen DR4) DR10 DRB1*10 DRB1*10 (default antigen DR1)

71 VERTROUWELIJKHEID & OVERDRACHT VAN RECHT EENZIJDIGE VERKLARING NDA- EV Deze Verklaring wordt afgelegd ten aanzien van Universiteit Gent, openbare instelling met rechtspersoonlijkheid, waarvan de bestuurszetel gevestigd is te 9000 Gent, Sint- Pietersnieuwstraat 25, gekend onder ondernemingsnummer en vertegenwoordigd door prof. dr. Anne De Paepe, handelend in haar hoedanigheid van Rector (hierna kortweg aangeduid als UGent ) Door: Student, ingeschreven aan UGent in de richting: Project: In het kader van zijn/haar opleiding aan UGent, zal ondergetekende kennis krijgen van bepaalde vertrouwelijke informatie toebehorend aan UGent of door derden toevertrouwd aan UGent. Ondergetekende verbindt er zich toe om de aan hem/haar in het kader van het Project ter beschikking gestelde informatie op geen enkele manier publiek bekend te maken zonder voorafgaande uitdrukkelijke schriftelijke toelating van UGent. Deze verbintenis geldt voor een duur van tien jaar te rekenen vanaf de datum van deze Eenzijdige Verklaring. Ondergetekende draagt eveneens al zijn/haar rechten op onderzoeksresultaten behaald in het kader van het Project over aan UGent. Deze Eenzijdige Verklaring vervangt alle schriftelijke en mondelinge overeenkomsten die de partijen eerder zijn aangegaan met betrekking tot haar voorwerp en omvat de enige en volledige overeenkomst ter zake tussen de partijen. Aldus verklaart en tekent voor akkoord: Naam Handtekening Voorafgegaan door handgeschreven vermelding gelezen en goedgekeurd Datum: UGENT ONDERZOEKSOVEREENKOMSTEN (EV ) VERTROUWELIJK PAGINA 1 VAN 1