Orthodontie assistent Voorbeeld

Transcriptie

1 Orthodontie assistent Voorbeeld ACADEMIE tandartsenpraktijk

2 Voorwoord deel 1 In deel 1 van Orthodontie assistent zullen de volgende onderwerpen behandeld worden: - Wetgeving - Ontwikkeling van het gebit - Etiologie van orthodontische problemen - Orthodontische diagnose i versie september 2012

3 Voorwoord deel 2 In deel 2 van Orthodontie assistent zullen de volgende onderwerpen behandeld worden: - Orthodontische behandeling - Preventie - Klinische werkwijze en achtergrond ii versie september 2012

4 Voorwoord deel 3 In deel 3 van Orthodontie assistent zullen de volgende onderwerpen behandeld worden: - Separeren - Banderen - Hechting aan gebitselementen - Plaatsen van brackets iii versie september 2012

5 ACADEMIE tandartsenpraktijk 1. Inleiding

6 Doelstelling De opleiding Orthodontie assistent is bedoeld voor tandarts assistenten die zich willen bekwamen in de orthodontie voor hun werk in een orthodontie praktijk of een algemene praktijk. Zowel ervaren tandarts assistenten als assistenten zonder ervaring, die de Basisopleiding Tandarts assistent hebben afgerond, kunnen zich laten scholen tot orthodontie assistent. Doel van de opleiding is het verwerven van de nodige kennis en kunde voor het assisteren en voor het zelfstandig uitvoeren van orthodontische handelingen. - De opleiding - De opleiding combineert theorie en praktijk. - In het theoriegedeelte wordt ingegaan op de oorzaken en de behandeling van orthodontische afwijkingen. - Praktische oefeningen zijn een onderdeel van het programma. Daarnaast zijn er huiswerkopdrachten om in de eigen praktijk verder te oefenen. Inleiding 5 Ac-Tp

7 Bronnen - Bronnen! Amerongen WE, Berendsen WJH, Martens LC, Veerkamp JSJ. Kindertandheelkunde deel 1. Bohn! Stafleu van Loghum, 2001! Cobourne MT. Handbook of Orthodontics. Mosby Elsevier, 2010! van der Linden FPGM. Gebitsontwikkeling: 4de gewijzigde druk. Bohn Stafleu van Loghum, 1994! Lindhe J, Lang NP, Karring T. Clinical periodontology and implant dentistry: 5th edition. Blackwell! Munksgaard, 2008! Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde. Themanummer april: orthodontie. Prelum uitgevers, 2000! Profitt WR, Fields HW Jr, Sarver DM. Contemporary orthodontics: 4th edition. Mosby Elsevier, 2007! Veenema A. De orthodontische behandelmogelijkheden van uitneembare apparatuur.!azg, 2002 Bronnen 6 Ac-Tp

8 ACADEMIE tandartsenpraktijk 2. Wetgeving

9 Introductie Regelgeving met betrekking tot de medische zorgverlening beschrijft de rechten, plichten en verantwoordelijkheden van de zorgverleners en de patiënten. De bevoegdheid tot medische hulpverlening wordt geregeld in de wet BIG (Beroepen Individuele Gezondheidszorg). Rechten en plichten van patiënt en hulpverlener zijn vastgelegd in de WGBO (Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). De WKCZ (Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector) beschrijft volgens welke regels klachten behandeld worden. Wetgeving 9 Ac-Tp

10 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te beantwoorden: Welke voorbehouden behandelingen zijn er binnen de tandheelkunde? Aan welke eisen moet zijn voldaan om een voorbehouden behandeling door een tandartsassistent(e) te mogen laten uitvoeren? Welke rechten en plichten voor patiënt en hulpverlener staan er vermeld in WGBO? Wetgeving 10 Ac-Tp

11 De Wet BIG De wet BIG, de wet Beroepen in de Individuele gezondheidszorg, is ingesteld in 1997 en is van toepassing op alle beroepsbeoefenaren die zorg verlenen aan de individuele patiënt. Het doel van de wet BIG is het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de gezondheidszorg en het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. Voor zover de orthodontie assistent directe zorg verleent aan een patiënt, valt zij ook onder deze wet. In principe is volgens de wet BIG iedereen die bekwaam is, bevoegd alle medische handelingen te ver-richten. Voorbehouden handelingen Sommige handelingen houden een te groot risico in voor de patiënt als ze niet op de juiste wijze worden uitgevoerd. Daarom worden er voorwaarden gesteld aan een aantal met name genoemde handelingen, de voorbehouden handelingen. De voorbehouden handelingen mogen uitsluitend door of in opdracht van de tandarts uitgevoerd worden. Wetgeving 11 Ac-Tp

12 ! De volgende tandheelkundige verrichtingen vallen onder de voorbehouden handelingen: boren slijpen (weefsel scheidend) extraheren snijden het geven van anesthesie d.m.v. injectie het maken van röntgenfoto s! Geeft de tandarts aan de assistente de opdracht een van bovenstaande handelingen uit te voeren! dan: moet de tandarts toezicht houden en kunnen ingrijpen moet de assistente bekwaam zijn moet de assistente aanwijzingen van de tandarts opvolgen! De assistente heeft ook een eigen verantwoordelijkheid: zij mag de opdracht niet aannemen als zij! zich niet bekwaam acht. Wetgeving 12 Ac-Tp

13 Niet-voorbehouden handelingen Alle medische handelingen die niet aangemerkt worden als voorbehouden handelingen, zijn niet-voorbehouden handelingen. Deze handelingen mogen in principe door iedereen uitgevoerd worden, mits diegene zich daartoe bekwaam acht. Als er echter door ondeskundig handelen van de zorgverlener schade is ontstaan, kan een boete worden opgelegd aan laatstgenoemde. Risicovolle handelingen behoren tot de niet-voorbehouden handelingen, maar brengen risico voor de patiënt met zich mee als ze ondeskundig worden uitgevoerd. Het risico is echter niet dusdanig groot dat deze handelingen als voorbehouden handelingen worden aangemerkt. Tandsteen verwijderen, afdrukken maken, tijdelijke restauraties maken en brackets plakken behoren tot de risicovolle handelingen. Wat mag de orthodontie assistent 1! Alle niet-voorbehouden handelingen waaronder ook de risicovolle handelingen zoals afdrukken!! maken en brackets plakken. Omdat ondeskundigheid de kans op het veroorzaken van schade ver-! groot, is scholing noodzakelijk. Wetgeving 13 Ac-Tp

14 ! Voorwaarden waaraan voldaan moet zijn: in opdracht van de tandarts/orthodontist de assistente moet aantoonbaar bekwaam zijn en zelf ook van mening zijn dat ze bekwaam is de tandarts / orthodontist moet binnen afzienbare tijd aanwezig kunnen zijn 2! Voorbehouden handelingen mits aan drie voorwaarden is voldaan: in opdracht van de orthodontist onder supervisie van de orthodontist; onmiddellijk ingrijpen van de orthodontist moet mogelijk zijn de assistente moet aantoonbaar bekwaam zijn en zelf ook van mening zijn dat ze bekwaam is Wat mag niet Orthodontie assistent is geen beschermde beroepstitel en de assistente kan niet opgenomen worden in het BIG register. Wel gelden voor haar de strafbepalingen van de wet BIG. Wetgeving 14 Ac-Tp

15 Samenvatting Aan de hand van Keynote-presentatie wordt puntsgewijs het hoofdstuk besproken. Wetgeving 16 Ac-Tp

16 ACADEMIE tandartsenpraktijk 3. Ontwikkeling van het! gebit

17 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te beantwoorden: Na het bestuderen van dit hoofdstuk hoeft de cursist niet in staat te zijn om de odontogenesis te reproduceren, maar wel om de verschillende cellen te benoemen die verantwoordelijk zijn voor de vorming van het gebitselement en de directe structuren daaromheen. Wat is de functie van suturen of schedelnaden bij een menselijke schedel? Welke vormen van schisis zijn er te onderscheiden en welke structuren zijn dan aangedaan? Welke cellen vormen het glazuur? Welke cellen vormen het dentine? Welke cellen vormen het cement? Op welk moment wordt glazuur gevormd tijdens de tandontwikkeling? Welke verschillende theorieën over tanderuptie zijn er en welk proces zorgt voor tanderuptie? Het kunnen beschrijven van de volgorde van doorbraak van gebitselementen van het melkgebit. Het kunnen beschrijven van de verschillende wisselfasen met de daarbij behorende gemiddelde momenten van wisseling. Op welke positie staan de tandkiemen van volwassen frontelementen uit de onderkaak t.o.v. van de melkincisieven? Ontwikkeling van het gebit 19 Ac-Tp

18 Waardoor wordt crowding tijdens de doorbraak van de permanente incisieven in de onderkaak veroorzaakt? Wat wordt met de orthodontische term leeway space bedoeld en op welke wijze kan dit beoordeeld worden? Ontwikkeling van het gebit 20 Ac-Tp

19 Groei Aangezien de orthodontische behandeling de mogelijkheid biedt om enige sturing te geven aan de dentofaciale ontwikkeling van een kind is het belangrijk om ook de achtergrond van de dentofaciale ontwikkeling te weten. Tijdens de ontwikkeling van het embryo in de baarmoeder vindt er al een bepaalde rangschikking van de cellen plaats die later de verschillende organen en delen van het lichaam vormen. In deze syllabus wordt alleen de ontwikkeling van het hoofd besproken. Het embryo is het vroegste stadium van de ontwikkeling. Dit stadium kenmerkt zich door snelle groei en het vormen (of differentiëren) van de verschillende lichaamscellen. In de verdere fase van de ontwikkeling wordt meestal de term foetus gebruikt. De ontwikkeling van bijv. het haar en het tandglazuur vindt plaats in bepaalde lagen van het embryo. Met andere woorden: bepaalde delen van het embryo zullen uiteindelijk onderdelen van het hoofd gaan vormen. Deze lagen worden kiemlagen genoemd en deze zullen verder besproken worden bij de gebitsontwikkeling. De schedel van een foetus bestaat (net als een volwassen schedel) uit verschillende botdelen of schedelbeenderen. Deze schedelbeenderen ontstaan rond de 5de week van de zwangerschap en groeien naar elkaar toe. Het contactgebied waar de verschillende schedelbeenderen elkaar raken wordt een sutuur of schedelnaad genoemd. Ontwikkeling van het gebit 21 Ac-Tp

20 AFBEELDING 3.1 Ontwikkeling van het gebit 22 Ac-Tp

21 Een foetus en ook een pasgeborene heeft meestal meerdere grotere openingen tussen de schedelbeenderen, de fontanellen (zes stuks in totaal). De fontanellen zorgen ervoor dat de schedel ingedrukt kan worden. De diameter van de schedel is dan tijdens de geboorte wat verkleind, zodat het kind door het bekken heen kan. De suturen en fontanellen bestaan uit zogenaamd bindweefsel. Na de geboorte zullen de fontanellen na verloop van tijd dichtgroeien en in de meeste gevallen zijn deze gesloten als het kind 18 maanden is. De suturen of schedelnaden spelen een belangrijke rol in de verdere postnatale groei, omdat er op deze manier ruimte is voor verdere groei van de schedel. Er vindt namelijk botafzetting plaats in een open naad, waardoor de schedel in grootte toeneemt. Als bij een pasgeborene al wel verbening of vergroeiing van de schedelnaden aanwezig is (de schedeldelen zijn te vroeg gesloten) wordt dit craniosynostose genoemd en dit geeft problemen voor de verdere groei, omdat er geen ruimte is voor andere organen zoals hersenen, ogen e.d. Ontwikkeling van het gebit 23 Ac-Tp

22 Als we de groei bekijken van het gehele lichaam in de periode van foetus tot volwassene, is duidelijk zichtbaar dat het hoofd in het begin een groot deel in beslag neemt van het gehele lichaam. Tijdens de verdere ontwikkeling verandert de verhouding hoofd - rest van het lichaam. Bij het vergelijken van de ontwikkeling van het hoofd gedurende de groei, is duidelijk zichtbaar dat de onderkaak tijdens de geboorte in verhouding nog veel kleiner is. Ontwikkeling van het gebit 24 Ac-Tp

23 Faciale groei beïnvloedt zo ook de skeletale verhouding tussen de kaken en de positie van de gebitselementen. Het is echter niet zo dat de kaken in gelijke verhoudingen groeien. Bepaalde delen van de kaak of het gezicht groeien meer dan andere delen. De groei van de kaken is dus niet symmetrisch. In de afbeeldingen van de onderkaak is duidelijk zichtbaar dat bepaalde delen van de onderkaak meer groeien dan andere delen. Wanneer er gedurende deze groei of differentiatie iets fout gaat, kan dit gevolgen hebben voor de uiteindelijke vorm van het hoofd of voor de vorm van / het aantal gebitselementen. Denk hierbij aan het ontstaan van schisis, wanneer er geen verbinding is opgetreden tussen lip, kaak en/of verhemelte. Ontwikkeling van het gebit 25 Ac-Tp

24 AFBEELDING 3.2 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ontwikkeling van het gebit 26 Ac-Tp

25 Ontwikkeling van het gebit Gedurende de ontwikkeling van embryo naar foetus begint de ontwikkeling van de gebitselementen. In eerste instantie de melk gebitselementen en later de volwassen gebitselementen. De ontwikkeling van gebitselementen vindt plaats gedurende de ontwikkeling van een embryo en begint ongeveer in de 6de week van de embryonale fase. De embryonale fase is het eerste ontwikkelingsstadium na de bevruchting. Wat er eigenlijk gebeurt na de bevruchting (fertilisatie) is celdeling of klievingsdeling van de zygote. De term zygote staat voor een bevruchte eicel. Door de klievingsdeling wordt de zygote groter en ontstaat er ook een holte. Dit stadium noemen we de blastocyste (Engels: blastocyst) of blastula. Zoals eerder al genoemd is, gaan de cellen zich tijdens dit stadium reorganiseren en ontstaan er verschillende lagen. Deze lagen noemen we kiemlagen of kiembladen en uit elke kiemlaag zullen zich specifieke organen ontwikkelen. De reorganisatie van cellen noemen we gastrulatie. We kunnen 3 kiemlagen onderscheiden: -! ectoderm: kiemlaag aan de buitenkant -! mesoderm: kiemlaag die holte omgeeft -! endoderm: binnenste kiemlaag - Aanbevolen leesstof Ontwikkeling van het gebit 28 Ac-Tp

26 Vanuit het ectoderm zal de eerste aanzet plaatsvinden van de ontwikkeling van de gebitselementen. Op het moment dat de ontwikkeling van een gebitselement begint, is er in het embryo al een mondholte gevormd die bedekt is met epitheel (er is dus ook al een soort van maxilla en mandibula). De vorming van een gebitselement begint met lokale proliferatie (snelle vermenigvuldiging) van cellen waardoor er een soort hoefijzer ontstaat in elke kaakhelft. Deze hoefijzervorm bestaat uit een vestibulaire lamina en dentale lamina (tandlijst). De verdere proliferatie van de vestibulaire lamina zal niet besproken worden. - Aanbevolen leesstof Ontwikkeling van het gebit 30 Ac-Tp

27 Doorbraak van gebitselementen: eruptie Om de mondholte te kunnen bereiken moet een gebitselement zich in de richting van de mondholte bewegen en zich door hard en zacht weefsel een weg banen. Het harde weefsel wordt gevormd door het alveolaire bot en het zachte weefsel door bindweefsel en epitheel. Er zijn verschillende theorieën over de eruptie van een tand. Één van deze theorieën is de druk van de kroon van een gebitselement tegen het bovenliggend weefsel als gevolg van wortelvorming. Eruptie wordt dus verklaard doordat een groeiende wortel kracht uitoefent op het bot apicaal van het gebitselement. Een andere theorie is dat bot rondom de tandkiem voor eruptie zorgt. Doordat er bot rondom de tandkiem wordt afgezet, ontstaat er een stuwkracht naar occlusaal gericht. Deze stuwkracht zorgt ervoor dat het bot dat het element nog occlusaal bedekte wordt geresorbeerd. Andere theorieën nemen aan dat eruptie optreedt door het parodontale ligament of door weefselvloeistofdruk. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat noch het parodontale ligament, noch het ontwikkelingsstadium van de tandkiem (dus wortelafvorming), noch botdepositie of weefselvloeistofdruk de hoofdoorzaak is van de tanderuptie. Ontwikkeling van het gebit 31 Ac-Tp

28 Het is gebleken dat de dentale follikel in combinatie met het glazuurorgaan en alveolair bot osteoclasten aanzetten tot botafbraak, waardoor er een eruptiepad vrijkomt voor het gebitselement. De osteoclasten zijn specifieke botafbrekende cellen en ze zijn ook in staat om dentine en cement af te breken. Het zijn een soort alles-eters. Bij het wisselen van het melkgebit vindt er ook wortelresorptie plaats door (verhoogde) kauwkrachten en natuurlijk door krachten veroorzaakt door de eruptie van een blijvend gebitselement. Ongeveer 6 maanden na de geboorte breken de eerste melkelementen door (erupteren) en op ongeveer 2 ½ - 3 jaar zijn alle melkelementen doorgebroken. -! eerst de ondersnijtanden en kort daarna de bovensnijtanden -! wat later de zijsnijtanden en dan de voorste melkkiezen - vervolgens op ongeveer 2,5 jarige leeftijd de hoektanden en als laatste de achterste melkkiezen. Ontwikkeling van het gebit 32 Ac-Tp

29 Soms vragen ouders in verband met malocclusie van het melkgebit of dit (de malocclusie) ook in het permanente gebit aanwezig zal zijn. Het voorspellen van malocclusie aan de hand van de stand van het melkgebit is heel onbetrouwbaar, omdat het melkgebit heel dynamisch is. Er kan slijtage optreden van de melkelementen voordat het permanente gebit doorbreekt en dat kan leiden tot malocclusie. Wanneer de onderkaak voorwaarts meer groeit dan de bovenkaak, kan dat een end-to-end relatie geven van de snijtanden en ook de occlusie van de molaren veranderen. Een end-to-end relatie houdt in dat de snijranden (incisale rand) van de incisieven elkaar raken in occlusie. Cariës laesies in het approximale vlak of verlies van melkelementen kunnen ook verandering veroorzaken in de stand van de molaren. Ook duimzuigen heeft invloed op de stand van de elementen. Rond het zesde levensjaar begint de eerste wisselfase. Tijdens de wisselfase wordt het permanente gebit in de mond zichtbaar. Tijdens de wisselfase worden de wortels van de melkelementen geresorbeerd (wegvreten van de wortel), waardoor de kroon steeds losser komt te zitten. Onder invloed van kauwkrachten, het duwen met de tong en het peuteren van een kleuter, scheurt de kroon als het ware los van het tandvlees. Aangezien de tandkiemen van het volwassen gebit onder de wortels van de melkelementen liggen, komen deze door het resorberen van de melkelementen steeds hoger te liggen. Ontwikkeling van het gebit 34 Ac-Tp

30 ACADEMIE tandartsenpraktijk 4. Etiologie van orthodontische! problemen

31 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te beantwoorden: Wat wordt bedoeld met de term dilaceratie en op welke wijze kan dit veroorzaakt zijn? Wat wordt bedoeld met de termen anodontie, oligodontie, hyperodontie en mesiodens? Wat wordt bedoeld met de term macrodontie? Wat is het verschil tussen de tandheelkundige termen fusie en concrescentie? Wat wordt bedoeld met de term prognathie? Etiologie van orthodontische problemen 37 Ac-Tp

32 Dysfunctie van de spieren Een verstoring van de functie (dysfunctie) van de spieren in het gezicht kan van invloed zijn op de groei van de kaken. Een bekend voorbeeld hiervan is torticollis. Het hoofd wordt in een dwangstand geduwd (spieren in de nek worden op verkeerde manier aangestuurd) doordat de spieren aan één zijde van de nek te veel aanspannen. Hierdoor treedt er verstoring van de groei in het gezicht op. Etiologie van orthodontische problemen 38 Ac-Tp

33 Acromegalie en hemimandibulaire hypertrofie Bij acromegalie (akros= uitstekend; megas: groot) is er sprake van buitenproportionele groei van lichaamsdelen en dit kan dus ook de kaak zijn. De persoon die de personage Jaws speelde in twee James Bond-films (Richard Kiel) heeft acromegalie. Acromegalie wordt veroorzaakt door overmatige productie van het groeihormoon in de hypofyse. Een tumor in het voorste deel van de hypofyse is de oorzaak van de overmatige productie. Er wordt gesproken van hemimandibulaire hypertrofie als er sprake is van overmatige groei aan één zijde van de onderkaak (hemi= éénzijdig/half; hypertrofie: overmatige omvang). Etiologie van orthodontische problemen 39 Ac-Tp

34 Verstoring in de tandweefselstructuur Tijdens de ontwikkeling van gebitselementen (dentogenese) kan ook de vorming van de weefselstructuur verstoord worden. Dat kan zich voordoen bij de vorming van het glazuur, de dentine, het cement of combinaties hiervan. De klinische verschijningsvorm is afhankelijk van waar de verstoring is opgetreden. De verstoringen kunnen tijdens de zwangerschap onder andere veroorzaakt worden door een bepaalde bacteriële infectie (Treponema pallidum) of door vitaminegebrek. Een tekort aan bouwstoffen in de voeding van het kind (post-nataal) kan afwijkingen in de tandvorming veroorzaken. Ook een erfelijke ontwikkelingsstoornis kan veroorzaker zijn van een stoornis in onder andere de glazuurvorming. Er kan onvoldoende calcificatie en groei van het glazuur optreden, Amelogenesis imperfecta. Deze Latijnse term staat voor een defect in tandglazuur of het ontbreken van glazuur. Etiologie van orthodontische problemen 41 Ac-Tp

35 Het gaat te ver om in deze syllabus al de afwijkingen te bespreken. Bij uitgebreide structuurstoornissen van gebitselementen zal de patiënt veelvuldig behandeld moeten worden om uiteindelijk een esthetisch fraai en functioneel goed resultaat te verkrijgen. Daarnaast is het essentieel om goede preventieve maatregelen te nemen (goede mondhygiëne, goede restauraties), vanwege de vergrote kans op cariës. Etiologie van orthodontische problemen 43 Ac-Tp

36 Genetische factoren Erfelijke afwijkingen in het gezicht zijn over het algemeen heel duidelijk. Blijkbaar zijn er genetische codes aanwezig die zorgen voor een bepaalde kaakgroei. Een naam die soms nog wordt gebruikt voor een vooruitstekende kin (prognathie) is de Habsburgse kaak. Bij verschillende generaties in dit vorstengeslacht was een duidelijke mandibulaire prognathie aanwezig en dat is ook duidelijk zichtbaar op verschillende schilderijen. Keizer Leopold I Habsburg ( ) met kenmerkende prognathie van onderkaak. Etiologie van orthodontische problemen 44 Ac-Tp

37 ACADEMIE tandartsenpraktijk 5. Orthodontische diagnose

38 Net als bij elke andere tandheelkundige behandeling is een goede diagnose het startpunt voor een succesvolle behandeling. Een diagnose omvat de anamnese, en het verzamelen van alle nodige gegevens. Orthodontische diagnose 48 Ac-Tp

39 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te kunnen beantwoorden of processen te kunnen beschrijven. Wat is er in de WGBO vastgelegd en welke leeftijden horen hierbij? Welke verschillende gezichtsprofielen en profil zijn er te onderscheiden? Wat wordt bedoeld met gesloten liprepatie, open liprelatie, vergrote liptrap en omgekeerde liptrap? Welke drie oriëntatievlakken zijn er binnen de tandheelkunde en wat wordt hiermee beschreven? Wat is het verschil tussen centrale en maximale occlusie? In staat zijn de verschillende variaties (4) in occlusie volgens Angle te kunnen beschrijven en te benoemen. In staat zijn de verschillende variaties (3) in skelettale classificatie te kunnen beschrijven en te benoemen. In staat zijn de verschillende frontrelaties in verticale en horizontale zin te kunnen beschrijven en te benoemen. Orthodontische diagnose 49 Ac-Tp

40 Extra-oraal en intra oraal onderzoek Extra-oraal onderzoek Over het algemeen zal bij het eerste bezoek de behandelaar al letten op de verhoudingen van het gezicht van de patiënt in rust en gedurende het praten, omdat een orthodontische behandeling invloed kan hebben op deze verhoudingen. Na een orthodontische behandeling moet er wel harmonie zijn tussen de gedeelten van het gezicht. Er wordt gekeken naar de proporties en symmetrie van het gezicht. Aan de hand van denkbeeldige verticale lijnen door bepaalde referentiepunten kan beoordeeld worden of de proporties normaal zijn en of er symmetrie aanwezig is. Elk gezicht heeft over het algemeen wel iets van asymmetrie. Orthodontische diagnose 50 Ac-Tp

41 ACADEMIE tandartsenpraktijk 6. Orthodontische! behandeling

42 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te kunnen beantwoorden of processen te kunnen beschrijven: In staat zijn het proces van tandverplaatsing te kunnen beschrijven. De rol van de natuurkundige wet actie is reactie kunnen beschrijven bij orthodontische tandverplaatsing. In staat zijn het toepassingsgebied van uitneembare orthodontische apparatuur te kunnen beschrijven. In staat zijn de verschillende onderdelen van plaatapparatuur te kunnen beschrijven en hun rol bij de orthodontische behandeling. Waarvoor kan een headgear gebruikt worden? Wat wordt bedoeld met prescriptie van orthodontische brackets? Wat wordt bedoeld met de term centre of resistance? Wat voor verplaatsing zal er optreden wanneer de orthodontische kracht aangrijpt op centre of resistance? Waarvoor dienen orthodontische banden tijdens de behandeling? Waardoor wordt de pijn veroorzaakt direct na activeren van boogdraad? Orthodontische behandeling 54 Ac-Tp

43 Wat is de oorzaak van wortelresorptie tijdens de orthodontische behandeling? In staat zijn de verschillende factoren te kunnen benoemen voor het optreden van relaps na orthodontische behandeling. Orthodontische behandeling 55 Ac-Tp

44 Behandelplan Voorbereiding door de orthodontist Alle gegevens van het klinische onderzoek en het technische onderzoek zijn verzameld en gedocumenteerd volgens protocol. De orthodontist bespreekt met de patiënt en/of ouders welke mogelijkheden er zijn. Na het gesprek wordt het definitieve behandelplan vastgesteld. Behandeling van kinderen en jongeren (leeftijd circa 9 13 jaar, tijdens de groei) De orthodontist zal proberen optimaal gebruik te maken van de gebitsontwikkeling, de groei van het gezicht en de lichaamsgroei. Een orthodontische behandeling moet zo kort mogelijk duren om de patiënt en zijn gebit zo min mogelijk te belasten. Het beste tijdstip voor behandeling is een levensfase waarbij in relatief korte tijd grote veranderingen in de groei en ontwikkeling optreden. De leeftijd rond de puberteit is daardoor zeer geschikt voor een orthodontische behandeling. Orthodontische behandeling 56 Ac-Tp

45 In deze periode groeit het kind zeer snel, dit wordt de puberteitsgroeispurt of groeiversnelling genoemd. Ook vindt rond deze leeftijd de tweede wisselfase plaats waarin de laatste melkelementen wisselen en vervangen worden door hun blijvende opvolgers. In deze levensfase ervaart een kind de orthodontische behandeling meestal niet als erg storend. Orthodontische behandeling 57 Ac-Tp

46 Bij jongens vindt de tweede wisselfase ongeveer zes maanden later plaats dan bij meisjes. En bij jongens begint de groeiversnelling zelfs circa twee jaar later dan bij meisjes. Voor deze leeftijdsgroep gebruiken wij, als dat kan, uitneembare apparatuur. Die kan de groei van de kaak beïnvloeden. Daarvoor geschikt zijn de buitenboordbeugel (vermindert de bovenkaakgroei) of een activator, ook wel blokbeugel genoemd (versterkt de onderkaakgroei). Consequent dragen van de apparatuur is van groot belang voor het goed verlopen van de behandeling. De meeste behandelingen in de orthodontiepraktijk betreffen kinderen tussen 7 en 16 jaar. In uitzonderlijke gevallen kan ook een behandeling bij zeer jonge kinderen noodzakelijk zijn, bijv. bij patiënten met schisis en bij syndromale aandoeningen. Begin en duur van de behandeling De meeste orthodontische afwijkingen zijn geen levensbedreigende aandoeningen en hoeven dus ook zelden onmiddellijk behandeld te worden. Wel is het noodzakelijk de afwijking zo vroeg mogelijk in kaart te brengen om een optimale start en behandelstrategie te kunnen bepalen. Het is aan te raden patiënten niet later dan op 9 of 10 jarige leeftijd naar de orthodontist door te verwijzen als een afwijking van de norm vermoed wordt. Orthodontische behandeling 58 Ac-Tp

47 Afhankelijk van de afwijking bepaalt de orthodontist het juiste moment om met de behandeling te beginnen.! -! direct beginnen! -! wachten tot alle melkelementen zijn gewisseld! -! wachten tot de 2e wisselfase en gebruik maken van de puberteitsspurt Het tijdstip zal verschillen van kind tot kind en ook tussen jongens en meisjes is er een verschil. Anderzijds is ook de coöperatie van de patiënt (bijv. bij het volgens de instructies dragen van de beugel) belangrijk. Zo kan afgeweken worden van de beoogde behandel tijdstippen als de coöperatie op een ander moment beter wordt geacht. Het 24 uur dragen van functionele apparatuur of buitenbeugel bijvoorbeeld, kan bij een puber voor problemen zorgen. Dit is bij een 9- tot 10-jarige veel minder, waardoor de behandeling soms veel succesrijker is op deze jonge leeftijd dan op de ideale leeftijd. De gemiddelde duur van een aaneensluitende behandeling (actieve behandeling) is 2,5 tot 3 jaar. Orthodontische behandeling 59 Ac-Tp

48 Behandeling van volwassenen In het algemeen zijn orthodontische behandelingen bij volwassenen beperkt tot het verplaatsen van gebitselementen met behulp van een vaste beugel. Bij volwassenen kan geen gebruik meer gemaakt worden van de kaakgroei. Correcties van de kaak zijn alleen mogelijk in een gecombineerde orthodontisch-chirurgische behandeling. Deze ingreep wordt ook vaak operatieve kaakorthopedie genoemd en de chirurgische ingreep wordt uitgevoerd door een kaakchirurg. Vóór de ingreep zal de orthodontist de gebitselementen in de juiste positie proberen te positioneren. Na de ingreep wordt de orthodontische behandeling voortgezet om een zo stabiel en perfect mogelijke occlusie te krijgen. Tijdens de operatieve ingreep zal de kaakchirurg de onder- en/of bovenkaak zodanig verplaatsen dat er een goede positie ontstaat. Hierdoor zal het uiterlijk dus ook veranderen. De totale behandeling van preoperatieve orthodontie, chirurgie en postoperatieve chirurgie zal 24 tot 30 maanden duren. Niet iedereen kiest voor een chirurgische behandeling. Daarom zijn vaak bij volwassenen alleen deelbehandelingen aan de orde. In het algemeen vergt een behandeling bij volwassenen meer tijd. Orthodontische behandeling 60 Ac-Tp

49 Pre prothetische correcties Dit zijn behandelingen die ten doel hebben gebitselementen te verplaatsen naar een positie die optimaal is voor de ondersteuning van een prothetische behandeling door de tandarts. Bijv. het positioneren van peiler elementen voor het plaatsen van kroon- en brugwerk. Oorzakelijke behandeling Meestal multidisciplinaire behandelingen met parodontale, orthodontische, chirurgische, orthognathische en gnathologische (prothetische) correcties. Dit is een behandeling van de afwijking in haar totaliteit (oorzakelijke behandeling) waarbij meerdere disciplines betrokken zijn. Op basis van een multidisciplinaire diagnose wordt een multidisciplinair behandelplan opgesteld. Een parodontaal probleem wordt meestal als eerste behandeld, soms in combinatie met de conserverende tandbehandelingen en de behandeling van kaakgewricht problemen. Als deze behandelingen zijn beëindigd, wordt het behandelplan geëvalueerd. Na de orthodontische behandeling, volgt vaak nog een esthetische, prothetische en/of functionele correctie van de tanden, uitgevoerd door de tandarts. Doel van de multidisciplinaire behandeling is niet alleen de tanden in een optimale functionele positie te plaatsen, maar om ook een zo goed mogelijk resultaat te behalen wat betreft gezondheid en esthetiek. Orthodontische behandeling 61 Ac-Tp

50 Biologische achtergrond orthodontische behandeling Biologische basis voor tandverplaatsing Door een aanhoudende druk op een gebitselement gaat het bot rondom dit gebitselement remodelleren, waardoor het gebitselement zich kan verplaatsen. Op sommige plekken rondom een gebitselement wordt bot afgebroken en op andere plaatsen weer bijgemaakt. Bot is een dynamisch weefsel. Een gebitselement staat normaliter ook niet in direct contact met het kaakbot. Het parodontaal ligament is als het ware de stootbuffer tussen element en kaakbot. Als er geen parodontaal ligament aanwezig is, spreken we van ankylose. Dit heeft als gevolg dat een gebitselement niet verder kan erupteren. Het parodontaal ligament bestaat uit collageen en het loopt van het alveolaire bot naar het cement (buitenkant wortel). Het parodontaal ligament speelt een belangrijke rol bij eruptie en het stabiliseren van gebitselementen. Bij een orthodontische (horizontale) tandverplaatsing wordt er kracht op het element uitgeoefend. Rondom het element zijn er als het ware twee gebieden te onderscheiden: de drukzone en de trekzone. Orthodontische behandeling 62 Ac-Tp

51 De drukzone is de zone waar het element heen wordt verplaatst en de trekzone is de locatie waar het element zich oorspronkelijk bevond. In de drukzone zal door de druk een reactie optreden in het parodontaal ligament. Er worden bepaalde signaalstoffen aangemaakt waardoor specifieke cellen, osteoclasten, aangezet worden om het bot af te breken. Aan de zijde van de trekzone wordt nieuw bot aangemaakt. Later gebeurt dit ook aan de drukzone. Het nieuwe bot wordt aangemaakt door osteoblasten. Orthodontische behandeling 63 Ac-Tp

52 INTERACTIEF 6.1 Orthodontische horizontale tandverplaatsing Botaanmaak Aan de zijde van de trekzone zal nieuw bot worden aangemaakt. Botafbraak 1 2 Orthodontische behandeling 64 Ac-Tp

53 Als de kracht van de orthodontische tandverplaatsing te groot is, kan er steriele necrose optreden in het parodontaal ligament. Dan moeten osteoblasten en osteoclasten aangetrokken worden vanuit verder gelegen gebieden (levend gebied). Het duurt dan langer voordat bot verplaatst wordt. Afhankelijk van de beweging die het gebitselement moet ondergaan, zal er meer of minder druk gegeven moeten worden. Bij intrusie bijvoorbeeld (het verplaatsen van een gebitselement in de tandkas) moet alleen bot rondom de wortelpunt worden afgebroken. Hiervoor is veel minder kracht nodig dan voor een totale verplaatsing of bodily movement van een gebitselement. Belangrijk is om te beseffen dat er een optimale kracht is voor het verplaatsen van een gebitselement. Een hogere kracht heeft helemaal geen meerwaarde, maar werkt zelfs averechts. In de tabel is aangegeven wat gemiddelde waarden van krachten (in gram) zijn voor de verschillende manieren van tandverplaatsing. Orthodontische behandeling 65 Ac-Tp

54 MANIER VAN TANDVERPLAATSING KRACHT [GRAM] tipping volledige tandverplaatsing rotatie extrusie intrusie Orthodontische behandeling 66 Ac-Tp

55 Als je een gebitselement wilt verplaatsen, krijg je te maken met de derde natuurkunde wet van Isaac Newton: actie is reactie. Als een voorwerp A een kracht uitoefent op voorwerp B dan zal voorwerp B een even grote, gelijktijdige en tegengesteld gerichte kracht op A uitoefenen. Via deze link wordt de animatie uitgebeeld. In werkelijkheid zouden de balletjes na verloop van tijd door de luchtweerstand en wrijving in de ophanging stil komen te hangen. Orthodontische behandeling 67 Ac-Tp

56 Bij het verplaatsen van gebitselementen is het noodzakelijk om deze tegengestelde krachten op te vangen door gebruik te maken van verankeringen (anchorage in het Engels). Deze verankeringen kunnen andere gebitselementen zijn, maar ook hoofd of nek of implantaten in de kaak kunnen hiervoor dienen. AFBEELDING 6.1 hoge headgear of occipitaal headgear Orthodontische behandeling 68 Ac-Tp

57 Bij het verplaatsen van een gebitselement moet er ook rekening gehouden worden met het aangrijpingspunt van de kracht. Met andere woorden: op welk punt van het gebitselement zal de kracht een bepaalde beweging veroorzaken. Binnen de orthodontie wordt dit aangrijpingspunt centre of resistance genoemd. Dit punt is niet vast, maar afhankelijk van de vorm van het gebitselement en van het steunweefsel rondom het gebitselement. Wat voor tandverplaatsing er op zal gaan treden, is ook afhankelijk van het punt waarop de kracht uitgeoefend wordt. Voor een bodily movement zal de richting van de kracht door het centre of resistance moeten lopen. Dat kan door gebruik te maken van speciale brackets. De kracht wordt niet omgezet in een rotatie, maar in een volledige verplaatsing van het gebitselement. Om zo n verplaatsing te verklaren komen we bij natuurkundige termen als koppel en moment. Maar dat gaat te ver voor deze syllabus. Orthodontische behandeling 69 Ac-Tp

58 INTERACTIEF 6.2 bodily movement richting van de kracht bodily movement Centre of resistance Orthodontische behandeling 70 Ac-Tp

59 INTERACTIEF 6.3 tipping van gebitselement kracht tipping centre of resistance Orthodontische behandeling 71 Ac-Tp

60 Biologische basis voor skeletale groei Waarom een bepaalde groeirichting van de kaken optreedt is nog onduidelijk. Het vermoeden bestaat dat de groeirichting bepaald wordt door het bot zelf of door het kraakbeen dat aanwezig is. Mogelijk is ook dat de groei bepaald wordt door de zachte weefsels die de kaken omgeven. Er zijn meer theorieën maar samengevat lijkt het erop dat de groei van de bovenkaak wordt bepaald door afzetting van bot rondom de suturen en het modelleren van het bot in de bovenkaak. De groeirichting van de mandibula wordt o.a. bepaald door de zachte weefsels (bijv. spieren). Door jarenlange orthodontische behandeling blijken behandelaars de groeirichting en de mate van groei te kunnen beïnvloeden. Door bijvoorbeeld druk te geven op de suturen in de bovenkaak kan de groei van de bovenkaak bijgestuurd worden. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden met een headgear. Om groei te stimuleren kunnen de suturen als het ware verder uit elkaar geplaatst worden om zo expansie te krijgen van de bovenkaak. Hierdoor wordt de bovenkaak breder. Orthodontische behandeling 72 Ac-Tp

61 Om de groei van de onderkaak te beïnvloeden is zogenaamde functionele apparatuur ontworpen. In theorie zorgt functionele apparatuur voor het stimuleren van mandibulaire groei. Door het verplaatsen van de onderkaak wordt het kaakkopje als het ware uit de kaakfossa verplaatst. Daardoor wijzigt de spierspanning, waardoor er groei kan optreden. Functionele apparatuur kan ook eruptie van gebitselementen beïnvloeden. Een voorbeeld van functionele apparatuur is de activator, waarbij er verschillende typen te onderscheiden zijn. Vaak zijn ze vernoemd naar de bedenker van deze activator. Wanneer besloten wordt om de groei te beïnvloeden, moet de patiënt in de fase van groei zijn. Dat is ook de reden dat bij volwassen patiënten soms een operatie (kaakverlenging of kaakverkorting: osteotomie) uitgevoerd moet worden, omdat er geen groeibeïnvloeding van de kaken meer mogelijk is. Het meest geschikte tijdstip voor groeibeïnvloeding is voor het einde van de groeispurt (tijdens de puberteit, maar het kan ook al op veel jongere leeftijd). Het tijdstip is ook afhankelijk van de mate van groeibeïnvloeding die nodig is. Het is te zwart-wit om te stellen dat elke orthodontische behandeling voor een skeletale verandering, voor de groeispurt gestart moet zijn. Ontwikkeling van het gebit 73 Ac-Tp

62 Functionele apparatuur heeft pas voldoende effect wanneer het lang genoeg gedragen wordt. Geadviseerd wordt om de apparatuur minimaal 12 uur per etmaal te dragen. Dat kan i.v.m. sociale handicap of verstoorde functionaliteit (praten e.d.) soms lastig zijn. Ontwikkeling van het gebit 74 Ac-Tp

63 Behandelapparatuur Nadat de orthodontische diagnose is gesteld, moet de behandelaar bepalen welke apparatuur of combinatie van apparatuur gebruikt gaat worden om het gewenste eindresultaat te bereiken. Voor de behandelaar is uitneembare apparatuur in de vorm van plaatapparatuur of vaste apparatuur beschikbaar. Functionele apparatuur neemt een bijzondere plaats in, omdat die ook de groeirichting van de kaken beïnvloedt waardoor een skeletale afwijking te corrigeren is. Uitneembare apparatuur De toepassing van uitneembare apparatuur is beperkt, omdat hiermee het niet mogelijk is om gebitselementen bodily (in zijn geheel) te verplaatsen. Daarvoor is vaste apparatuur nodig. Met uitneembare apparatuur zijn wel andere verplaatsingen mogelijk. Dit kan met individuele gebitselementen, maar ook met meerdere elementen. Daarnaast kan uitneembare apparatuur een heel praktisch hulpmiddel zijn voor de latere retentiefase om te voorkomen dat gebitselementen terugverplaatst worden naar hun eerdere positie (de zogenaamde relaps). Met plaatapparatuur kan de bovenkaak (palatum) verbreed worden en dit wordt dan een expansieplaat genoemd. Orthodontische behandeling 75 Ac-Tp

64 Het gebruik van uitneembare apparatuur was voornamelijk in Europa heel populair in tegenstelling tot de Verenigde Staten van Amerika. In de VS wordt voornamelijk vaste apparatuur gebruikt in navolging van Edward H. Angle en zijn edgewise arch therapie. Plaatapparatuur Plaatapparatuur bestaat uit verschillende componenten en het geheel zorgt ervoor dat een effectieve orthodontische behandeling mogelijk is. De krachten die nodig zijn om een gebitselement te verplaatsen geven een reactiekracht (actie=reactie) De plaatapparatuur zal er voor moeten zorgen dat de reactiekracht geneutraliseerd wordt op daarvoor bestemde delen van de plaatapparatuur. De plaatapparatuur bestaat uit:! -! basis van kunsthars! -! verankeringsdelen! -! actieve delen Orthodontische behandeling 76 Ac-Tp

65 Basis van kunsthars De basis van kunsthars zorgt voor een stabiele en comfortabele situatie en in deze basis zijn als het ware de actieve en verankeringsdelen vastgezet. De kunstharsbasis zorgt ervoor dat de krachten die opgewekt worden om gebitselementen te verplaatsen, opgevangen worden. De kunstharsbasis zorgt er ook voor dat de plaatapparatuur stabiel in de mond zit en geeft als het ware extra retentie. Orthodontische behandeling 77 Ac-Tp

66 Verankeringsdelen Een kunstharsbasis alleen is onvoldoende zijn om de plaat stabiel en op de juiste manier in de mond te kunnen plaatsen. Bij het opvangen van de reactiekrachten spelen de verankeringsdelen een belangrijke rol. Er zijn verschillende soorten verankeringsdelen. Er zijn aparte types voor de verschillende gebitselementen. Het Adamsanker wordt vaak in Nederland gebruikt. Het dient voornamelijk voor de eerste molaren, maar het kan ook gebruikt worden bij premolaren en frontelementen. Orthodontische behandeling 78 Ac-Tp

67 Iatrogene effecten van orthodontische behandeling Een orthodontische behandeling kan naast veel voordelen (esthetiek, functie e.d.) ook nadelen hebben. Iatrogene of schadelijke effecten van een orthodontische behandeling kunnen o.a. wortelresorptie of glazuurontkalkingen zijn. Tijdens een orthodontische behandeling en vooral na het plaatsen van de brackets of het vervangen van de boogdraad kunnen patiënten aangeven pijn te hebben. Pijn Tijdens het verplaatsen van een gebitselement treedt er naast botafbraak en botaanmaak ook herstel van het parodontale ligament op (het PDL). Op de röntgenfoto is dit zichtbaar als een verwijde ruimte tussen de wortel en het kaakbot. Klinisch is dan zichtbaar dat het element wat mobieler is, maar dit zal binnen korte tijd weer normaal worden. Bij het uitoefenen van krachten op gebitselementen fungeert het PDL als een soort buffer. Bij het dichtbijten op een hard voorwerp (bijvoorbeeld een steentje in een boterham) wordt dit ervaren als een pijnscheut, omdat bepaalde druksensoren in het PDL deze te hoge druk registeren en als reflex aangeven dat de mond geopend moet worden. Bij het plaatsen van brackets of activeren van boogdraad wordt er ook een kracht uitgeoefend op het PDL, waarbij er kleinere gebieden van necrose in het PDL ontstaan. Ook volgt een ontstekingsreactie in het PDL. De patiënt kan pijn voelen. Over het algemeen wordt dit ervaren als een zeurende pijn en de gebitselementen zijn gevoelig bij bijten en druk. De pijn duurt meestal 2-4 dagen en verdwijnt weer totdat de boogdraad weer gereactiveerd wordt. Orthodontische behandeling 80 Ac-Tp

68 Oudere patiënten hebben vaker pijnklachten dan jongere patiënten en de duur van de pijnklacht varieert per patiënt. Belangrijk is om de patiënt instructies te geven over het mogelijk ontstaan van pijnklachten en wat daaraan te doen is. Er kunnen bijvoorbeeld pijnstillers voorgeschreven worden in de vorm van Paracetamol. Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID s), bijvoorbeeld Ibuprofen of Naproxen, zijn goede pijnstillers, maar ze lijken de tandverplaatsing te vertragen. Verder is een goede mondhygiëne essentieel om geen bijkomende ernstige gingivitis te krijgen. Orthodontische behandeling 81 Ac-Tp

69 Wortelresorptie Verplaatsing van een gebitselement in een tandkas veroorzaakt ook wortelresorptie. De osteoclasten die dienen om bot af te breken, tasten ook cement en dentine aan op plaatsen waar necrose van het PDL optreedt. Cement herstelt zich, maar dit is ook afhankelijk van de mate van resorptie. Wortelresorptie veroorzaakt door een orthodontische behandeling geeft op lange termijn geen probleem voor de gebitselementen. Orthodontische behandeling 82 Ac-Tp

70 ACADEMIE tandartsenpraktijk 7. Preventie

71 Inleiding Zoals al eerder is aangegeven is er sprake van meer plaqueretentie bij het dragen van orthodontische apparatuur. Daarnaast is het lastiger om de verschillende gebitsoppervlakken te bereiken vanwege de aanwezigheid van brackets en/of banden. Het normale fluorideprotocol is van toepassing. Indien er sprake is van cariësactiviteit ondanks een goede mondhygiëne, kan een fluoridespoeling voorgeschreven worden (0,05% NaF). Preventie zal bestaan uit het voorkómen van cariës, gingivitis en parodontitis. De etiologie van cariës, gingivitis en parodontitis is: voeding (cariës) en plaque (cariës, gingivitis en parodontitis). Preventie richt zich op het voedingspatroon van een patiënt en op het bestrijden van plaque. De eerste stap bij het bestrijden van plaque is meestal het geven van een poetsinstructie. Vandaag de dag zijn er twee manieren om te poetsen:! -! elektrisch! -! met een normale tandenborstel Patiënten vragen vaak wat de beste tandenborstel is en wat beter is elektrisch of met de hand poetsen.! De beste tandenborstel bestaat niet. Het gaat erom dat de patiënt op de juiste manier poetst en dat! gebeurt vaak niet. Preventie 94 Ac-Tp

72 Daarnaast wil men ook weten hoe vaak je moet poetsen. Voor het voorkómen van gingivitis is het verwijderen van tandplaque één keer per twee dagen voldoende. Voor cariëspreventie is het eigenlijk nog minder. Echter i.v.m. de voedingsfrequentie is het advies om ten minste eenmaal per dag een effectieve tandplaqueverwijdering uit te voeren. De effectiviteit van fluoride-tandpasta neemt toe als men dit twee of drie maal per dag gebruikt. Preventie 95 Ac-Tp

73 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te kunnen beantwoorden of processen te kunnen beschrijven. In staat zijn de juiste poetsinstructie te geven aan patiënten tijdens actieve orthodontische behandeling. Wat is de preventieve werking van fluoride? Wat is het effect van fluoride op hydroxylapatiet? In staat zijn het fluoride-basisadvies te kunnen beschrijven. Preventie 96 Ac-Tp

74 Instructie handtandenborstel Er zijn verschillende borstelmethoden bruikbaar voor een handtandenborstel:! -! horizontaal: schrobmethode! -! rollen: rolmethode! -! vibreren: Bass-methode Voor kinderen is het poetsen volgens de schrobmethode heel effectief. Bij deze methode beweeg je de tandenborstel met de haren loodrecht op de occlusale, buccale en linguale vlakken heen en weer. Hierbij is het belangrijk dat de bewegingen van de borstel klein blijven. Bij kinderen kan de volgende poetsregel gebruikt worden:! de 3 B s: Binnenkant, Buitenkant en Bovenop. Voor een goede mondreiniging voor kinderen tot ongeveer 10 jaar is het gewenst dat een volwassene napoetst. Preventie 97 Ac-Tp

75 Reinigen uitneembare apparatuur De plaatapparatuur en functionele apparatuur moet elke dag schoongemaakt worden met een tandenborstel, eventueel in combinatie met tandpasta. Gewone huishoudzeep (groene zeep) is nog effectiever in het reinigen. Vaak wordt alleen water of tandpasta gebruikt. Belangrijk is wel om voorzichtig om te gaan met de metalen onderdelen van de plaat. Deze kunnen verbuigen, waardoor de apparatuur niet meer past. Preventie 99 Ac-Tp

76 Fluoride Fluoride is een aanduiding voor het fluor-ion (F-). Een ion is een elektrisch geladen materieel deeltje. Fluoride komt op vele locaties voor zoals in grondwater, vis en schelpdieren. Fluoride is onder normale omstandigheden niet giftig, alleen bij hoge concentraties. De preventieve werking van fluoride berust op:! -! een grotere zuurbestendigheid van glazuur en dentine! -! bevordering van de remineralisatie Een grotere zuurbestendigheid van glazuur en dentine: Doordat glazuur en/of dentine in oplossing gaat, ontstaat er ruimte voor het fluor-ion om ingebouwd te worden in hydroxylapatiet (bouwstenen van glazuur en dentine). Hierdoor ontstaat er hydroxylfluorapatiet in het glazuur. Dit kristal gaat moeilijker in oplossing bij een zuuraanval en is dus zuurbestendiger. Het glazuur of dentine is dan minder cariësgevoelig. Preventie 100 Ac-Tp

77 Bevordering van de remineralisatie: Door de aanwezigheid van fluoride in de omgeving kan dit meteen ingebouwd worden tijdens het remineralisatieproces. Dus als de zuurgraad zo ver is gestegen dat het glazuur weer geremineraliseerd kan worden. Fluoride kan op verschillende manieren in het element ingebouwd worden. Dit kan al gebeuren tijdens de aanleg van de elementen. Via de bloedbaan komt het fluoride bij de in aanleg zijnde elementen en wordt dan gedeeltelijk ingebouwd. Na de doorbraak van het element kan fluoride uit tandpasta, fluoride-tabletjes, voedingsproducten e.d. direct op het element inwerken. Het is wetenschappelijk bewezen dat voor een goede werking tegen cariës het effectiever is om frequenter een lage fluoride-dosis te krijgen (aanbevolen dosis) dan één keer een zeer hoge dosis (bijvoorbeeld het bekende fluoride happen ). In Nederland is het fluoride-basisadvies opgesteld om patiënten een simpel maar doeltreffend protocol te geven. Voor patiënten met zeer hoge cariësactiviteit die het fluoride-advies al volgen, zijn aanvullende maatregelen geboden (bijv. lokale fluoride-applicatie, toothmousse tandpasta, speekselsecretie testen, microbiologisch onderzoek). Preventie 101 Ac-Tp

78 ACADEMIE tandartsenpraktijk 8. Klinische werkwijze en! achtergrond

79 Inleiding Voordat de behandeling begint, wordt tijdens de diagnostische fase een compleet patiëntendossier aangemaakt. Hierbij horen onder andere ook gebitsafdrukken en mondfoto s. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd op welke wijze er gebitsafdrukken en mondfoto s vervaardigd worden. Daarnaast zal er uitleg gegeven worden over het vervaardigen van een beetregistratie door middel van een wasbeet. Klinische werkwijze en achtergrond 108 Ac-Tp

80 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te kunnen beantwoorden of processen te kunnen beschrijven. Op welke wijze moet een alginaatafdruk gereinigd en gedesinfecteerd worden? Aan welke voorwaarden moet een goede alginaatafdruk voldoen? Klinische werkwijze en achtergrond 109 Ac-Tp

81 Gebitsafdrukken In de orthodontie gebruiken we over het algemeen alginaat als afdrukmateriaal. Alginaat is een irreversibele hydrocolloïd.! Irreversibel! =! onomkeerbaar! Colloïd!! =! suspensie waarin kleine deeltjes evenredig verdeeld zijn! Hydro!! =! in water opgelost De overgang van de vloeibare naar de gelfase, is een chemische reactie en daardoor niet terug te draaien. Alginaat is afkomstig van algen en het wordt geleverd in poedervorm. Het hoofdbestanddeel is alginezuur. Daarnaast bevat alginaat calciumsulfaat. Dit is nodig om de chemische reactie te laten verlopen.! Toevoeging aan het poeder van fosfaat (natriumfosfaat) zorgt voor vertraging van de chemische! reactie.! De snelheid van gelvorming kan worden gewijzigd door de temperatuur van het water aan te passen.! De hoeveelheid water heeft alleen invloed op de stugheid van het materiaal (veel water: vloeibare! gel; weinig water: stuggere gel). Klinische werkwijze en achtergrond 110 Ac-Tp

82 In vergelijking tot andere afdrukmaterialen hebben alginaten een mindere detailscherpte en een lagere scheursterkte. Doordat ze meer verhardingskrimp vertonen, zijn ze niet zo nauwkeurig als afdrukmaterialen die gebruikt worden voor het afdrukken bij kroon- en brugwerk. Klinische werkwijze en achtergrond 111 Ac-Tp

83 Afdruklepels Een afdruklepel zorgt voor een goede spreiding van het afdrukmateriaal over de gebitselementen en de omliggende weefsels (gingiva, mucosa, palatum), zodat niet alleen de elementen weergegeven worden, maar ook de omliggende structuren. Een afdruklepel dient dusdanig star te zijn dat het afdrukmateriaal als het ware in de juiste richting gestuwd wordt. Als een afdruklepel heel flexibel is, zal het afdrukmateriaal de lepel kunnen verbuigen, waardoor de afdruk minder goed is. Daarnaast dient de lepel enige retentie te geven aan het afdrukmateriaal wanneer de afdruk uit de mond wordt genomen. De retentie van het afdrukmateriaal aan de afdruklepel kan op 3 manieren verkregen worden (of combinaties van de manieren):! -! rimlock!! hierbij is een retentierichel aanwezig bij de randen van de lepel! -! geperforeerde lepel!! in de perforaties kan het afdrukmateriaal houvast krijgen! -! adhesief!! Het insmeren van de lepel met een adhesief (lijm) geeft extra retentie. Voor elk type!! afdrukmateriaal is er een specifiek adhesief beschikbaar. Er zijn ook universele adhesieven op!! de markt. Klinische werkwijze en achtergrond 112 Ac-Tp

84 te veranderen. Het is niet verstandig om de hoeveelheid poeder te veranderen aangezien dit veel lastiger te controleren is. Het nadeel van het minder toevoegen van water is dat het mengen ook een stuk lastiger wordt. Het alginaat is namelijk veel stugger. Daarnaast is het inbrengen ook wat lastiger, omdat er iets meer druk nodig is. Over het algemeen wordt er de volgende doseerhoeveelheid voorgeschreven: bovenkaak normale consistentie (normale vloei) stuggere consistentie (minder vloei) 3 schepjes poeder en 3 doseereenheden water; verhouding 1:1 3 schepjes poeder en 2 3 /4 doseereenheden water onderkaak 3 schepjes poeder en 3 doseereenheden water; verhouding 1:1 normale consistentie (normale vloei) of: 2 schepjes poeder en 2 doseereenheden water; verhouding 1:1 stuggere consistentie (minder vloei) 3 schepjes poeder en 2 1 /2 doseereenheden water Klinische werkwijze en achtergrond 123 Ac-Tp

85 Bij sommige alginaten wordt geadviseerd om het alginaat eerst af te strijken met een natgemaakte vinger om op deze manier een mooiere afdruk te krijgen. Sommige behandelaars kiezen ervoor om de occlusale vlakken eerst voor te smeren met het gemengde alginaat om zo een betere afdruk te krijgen. Dit is afhankelijk van de gewoonte en de ervaring van de behandelaar. In sommige gevallen kan het verstandig zijn om het verhemelte eerst voor te smeren indien het om een V-vormig verhemelte gaat dat heel hoog is. Je loopt dan het risico dat er onvoldoende alginaat in de V-vorm terecht komt, met een luchtbel tot gevolg.! Stap 6:! het maken van de afdruk Uit het vorige gedeelte lijkt het alsof je heel snel moet werken. Dat is ook wel zo. Er is echter voldoende tijd om de lepel op een rustige manier in de mond te brengen en de lippen over de lepel te bewegen. Bij een te haastige uitvoering kan het alginaat niet mooi de buccale omslagplooi inlopen, omdat de lippen hier nog zitten. Met als gevolg luchtbellen in de buccale omslagplooi. Klinische werkwijze en achtergrond 126 Ac-Tp

86 Als je de lepel vanuit de rechterzijde in de mond inbrengt, is het slim om met de linkerhand de linker mondhoek opzij te houden, zodat je de lepel mooi kan indraaien. Het weghouden van de lip kan eventueel met een mondspiegel gebeuren. Daarna kan je de mondspiegel ook meteen gebruiken om de lip op te trekken. De lepel draai je als het ware de mond in. Vaak wordt de lepel horizontaal de mond ingeduwd. Door de lepel de mond in te draaien (zie onderstaande linkerafbeelding) kan de lepel op de juiste wijze gepositioneerd worden. Zie verder bij positioneren van de lepel. Klinische werkwijze en achtergrond 128 Ac-Tp

87 Voor de onderkaak geldt eigenlijk hetzelfde. Voor het maken van een afdruk in de onderkaak is het verstandig om direct na het inbrengen van de lepel (dus voordat je de lepel op haar plaats duwt) de patiënt de tong naar de achterzijde van het verhemelte te laten brengen om zo meer ruimte te krijgen voor het alginaat en om een mooiere afvorming van de mondbodem te krijgen. Direct nadat de lepel op de juiste plaats is aangeduwd moet de patiënt de tong uitsteken. Klinische werkwijze en achtergrond 129 Ac-Tp

88 ! b.! positioneren van de lepel Het handvat is een mooi richtpunt om de lepel netjes te centreren. Het midden van de lepel (en dus ook het handvat) loopt over de mediaanlijn van het gezicht. Dus in het verlengde van de neus. Om voldoende materiaal in het front te krijgen en zo min mogelijk in de keel, is het verstandig om de lepel eerst dorsaal (in bovenkaak ter plaatse van het tuber) te plaatsen en dan pas in het front aan te duwen. Door eerst iets aan te duwen ter plaatse van het tuber en de zevens of achten heeft de lepel al iets retentie en kan de behandelaar rustig de lippen en wang optillen om zo de lepel mooi in het front aan te duwen. Door de lippen op te tillen kan het alginaat goed de buccale omslagplooi instromen, waarna, als de lepel op haar plaats is gebracht (juiste centrering), de lippen over de afdruklepel gemasseerd kunnen worden om zo een mooie afvorming van de afdruk te krijgen. Klinische werkwijze en achtergrond 130 Ac-Tp

89 Vervaardigen wasbeet Om gipsmodellen te kunnen maken waarop ook de occlusie beoordeeld kan worden, moet ook zichtbaar zijn op welke wijze de boven- en onderkaak op elkaar komen. Daarvoor dient de wasbeet. Aangezien er verschillende posities zijn waarin de gebitselementen kunnen occluderen (o.a. maximale occlusie, centrale occlusie) is het belangrijk om te beseffen waarvoor de wasbeet dient. Bij het vervaardigen van gipsmodellen voor de diagnostiek is over het algemeen een wasbeet in maximale occlusie voldoende. Bij het vervaardigen van functionele apparatuur zal er een wasbeet gemaakt worden met de onderkaak meer naar voren geplaatst. Er zijn verschillende manieren om een wasbeet te vervaardigen. Hieronder bespreken we er één. Tijdens het maken van de wasbeet zit de patiënt rechtop. De wasbeet wordt gemaakt met roze modelleerwas (er zijn verschillende hardheden en de keuze voor het type was is afhankelijk van de voorkeur van de behandelaar). Er wordt een klein rechthoekig plaatje afgesneden dat iets breder moet zijn dan de breedte tussen de linker- en rechterbovenmolaren. Het wasplaatje wordt in een warm waterbad (52 C) of boven een gasvlam warm gemaakt. Het voordeel van een warm waterbad t.o.v. een gasvlam is dat de was meer gelijkmatig warm wordt, waardoor het makkelijker te hanteren is. Klinische werkwijze en achtergrond 131 Ac-Tp

90 ACADEMIE tandartsenpraktijk 9. Separeren

91 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te beantwoorden: Waarvoor het is noodzakelijk om separatie-elastieken en/of separatie-veren te plaatsen tijdens orthodontische behandeling? Wat zijn de voor- en nadelen van separatie-veren ten opzichte van separatie-elastieken? Separeren 146 Ac-Tp

92 Introductie Voor het plaatsen van orthodontische banden is het in de meeste gevallen noodzakelijk om eerst de elementen te separeren. Door interapproximale contacten is er geen ruimte tussen de contactpunten voor de orthodontische band. Door het approximaal aanbrengen van een separatie-elastiek of separatie-veer ontstaat er een drukwerking op de naburige elementen. Zo ontstaat er na het verwijderen van de separatie-elastieken of -veren ruimte voor de orthodontische banden. De separatie-elastieken of separatie-veren worden alleen gebruikt bij de mesiale en distale contactenpunten van het te separeren element. Separatie-elastieken blijven beter zitten dan separatie-veren. Ze zijn echter lastiger aan te brengen. Metalen separatie-veren zijn praktisch bij zwaar gerestaureerde elementen of bij een zeer sterk contactpunt en ze worden goed verdragen door patiënten. Het grote voordeel van separatie-veren is dat ze goed zichtbaar zijn in de mond. Separatie-elastieken kunnen na het plaatsen onder het contactpunt doorschieten, waardoor ze in de nabijheid van de sulcus terecht kunnen komen. In de mond is dat moeilijk te zien. Daarom is ook het advies om duidelijk gekleurde separatie-elastieken te gebruiken. Een separatie-veer heeft ongeveer een week nodig om gebitselementen te separeren. Bij separatie-elastieken is er meestal na een paar dagen al ruimte ontstaan. De elastieken moeten niet langer dan 2 weken in de mond blijven. Separeren 147 Ac-Tp

93 Bij het plaatsen is het belangrijk om in de patiëntenstatus goed te noteren waar en hoeveel veren of elastieken er geplaatst zijn. Bij het verwijderen van de elastieken moet de sulcus goed gecontroleerd worden op aanwezigheid van elastiek. De vlakken worden ontdaan van plaque en/of tandsteen om een schoon werkgebied te verkrijgen bij het plaatsen van een veer of elastiek. Nadat de veren of elastieken geplaatst zijn, zal de patiënt in eerste instantie wat ongemak hebben met kauwen en mogelijk ook gevoeligheid voor warm en koud kunnen ervaren. Dit is heel normaal bij dit soort behandelingen en gaat snel over. Separeren 148 Ac-Tp

94 Plaatsen separatie-veren Met de bek van het tangetje (naaldvoerder/mosquito) wordt de separatie-veer vastgepakt aan de kant van het oogje (het oogje moet aan de buccale kant komen te zitten na plaatsing). De punt van de lange gekromde arm van de veer wordt eerst linguaal geplaatst (net onder contactpunt) in de approximale ruimte. Daarna kan de korte arm geplaatst worden aan de buccale kant onder het contactpunt. Na het plaatsen ligt de lange gekromde arm boven op het contactpunt en de korte arm onder het contactpunt. Separeren 149 Ac-Tp

95 Plaatsen separatie-elastieken Hiervoor zijn twee manieren. Het plaatsen van een separatie-elastiek kan gedaan worden met een separatietang of met flossdraad. Separeren 152 Ac-Tp

96 Plaatsen elastiek met separatietang Aan de buitenzijde van de bek van de tang zitten inkepingen voor het elastiek. Met de tang wordt het elastiek op spanning gezet. Het separatie-elastiek wordt op het contactpunt geplaatst en met één kant er doorheen getrokken. Dus één zijde van elastiek blijft boven het contactpunt en de andere zijde eronder. Separeren 153 Ac-Tp

97 Om effectief te kunnen werken en om verwijderen mogelijk te maken mag het elastiek niet in het geheel onder het contactpunt geplaatst worden. AFBEELDING 9.3 positie separatie-elastiek Elastieken op juiste wijze geplaatst en hierdoor ook eenvoudig te verwijderen. Separeren 155 Ac-Tp

98 Het separatie-elastiek wordt daarna onder het contactpunt doorgetrokken. Er steekt nu een gedeelte van het elastiek buccaal en linguaal wat uit. De flossdraden blijven zitten om daarna het elastiek naar occlusaal te trekken/flossen. Separeren 157 Ac-Tp

99 ACADEMIE tandartsenpraktijk 10. Banderen

100 Inleiding Om molaren worden over het algemeen orthodontische banden aangebracht (banderen) en geen brackets gebruikt. Want om een bracket adhesief goed te kunnen bevestigen moet het werkveld vrij blijven van speeksel gedurende de bevestiging en bij een molaar is dat lastig. Daarnaast treden er hoge kauwkrachten in dit gebied op, waardoor de brackets eerder los kunnen laten dan orthodontische banden. Ook kunnen aan de banden orthodontische hulpmiddelen zoals een headgear en/of linguale en palatinale bogen bevestigd worden. Bij grote restauraties en bij afwezigheid van voldoende substraat om de bracket aan te bevestigen (te weinig glazuur bij een onvolledig doorgebroken gebitselement), is een orthodontische band een betere optie. Er is een ruim aanbod van verschillende soorten banden waaraan al verankeringspunten voor o.a. headgear zijn gesoldeerd, zodat het zelf vastmaken van verankeringspunten niet meer nodig is. Het grote nadeel van orthodontische banden is de grotere kans op plaquevorming. Een goede instructie en goede mondhygiëne zijn noodzakelijk. Banderen 163 Ac-Tp

101 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te kunnen beantwoorden of processen te kunnen beschrijven. -! Aan welke vereisten moet een goed geplaatste orthodontische band voldoen? Banderen 164 Ac-Tp

102 Uitzoeken van juiste maat van band Allereerst:! -! voldoende ruimte creëren met behulp van separatie-veren of elastieken! -! veren en elastieken verwijderen! -! plaque en tandsteen verwijderen (voor een goede hechting) Uitzoeken passende band Op de band is met een cijfer- en lettercode aangegeven om welke type band en om welke maat het gaat. Fabrikanten gebruiken hun eigen codes, er is geen uniforme aanduiding In dit geval staat er op de band een lettercode RU. Dat staat voor Right Upper (onderkaak zou het RL: Right Lower zijn geweest). Daarachter staat een cijfercode die de maat van de band aangeeft Banderen 165 Ac-Tp

103 Het gebitsmodel kan een handig hulpmiddel zijn om de meest geschikte band te vinden. In de mond is het vaak toch nodig om meerdere banden te passen. Voorwaarde voor een goed passende band is dat deze zonder cement strak om het element zit en niet wiebelt of schuift. Banderen 166 Ac-Tp

104 Aanbrengen van de band Het is verstandig om een flossdraad aan de band te bevestigen voordat deze in de mond gepast wordt. Dit voorkomt dat de patiënt de band doorslikt wanneer de band per ongeluk in de keel terecht komt. De mesiale rand van de buccale tube of het buccale slot op de band moet gelijk staan met het midden van de mesiobuccale knobbel van het element. Banderen 167 Ac-Tp

105 Bovenmolaren Bij bovenmolaren volstaat vaak de band alleen maar aan de palatinale kant van de het gebitselement op de juiste positie te krijgen, omdat het palatinale vlak langer is dan het buccale vlak. Banderen 171 Ac-Tp

106 Cementeren van orthodontische band Voor het cementeren van orthodontische banden wordt over het algemeen een glasionomeercement gebruikt. Een glasionomeercement geeft een chemische hechting aan tandmateriaal. Hiervoor moet het oppervlak wel schoon zijn: geen plaque, bloedresten en/of speeksel. Verder moet, net als bij composiet, het werkveld niet gecontamineerd worden met bloed en/of speeksel. Voordat de band geplaatst wordt, wordt er zachte was in de openingen van de tubes en slotjes aangebracht om te voorkomen dat er cement in gaat stromen. Ook wordt een stukje tape over het occlusale gedeelte van de band aangebracht. Het cement wordt aangemaakt volgens de instructie van de fabrikant, waarna het aan de binnenzijde van de band wordt aangebracht. Banderen 172 Ac-Tp

107 ACADEMIE tandartsenpraktijk 11. Hechting aan gebitselementen

108 Inleiding Bij het aanbrengen van orthodontische banden en orthodontische brackets zal de apparatuur gehecht worden aan tandmateriaal. Binnen de orthodontie zijn twee materialen die in staat zijn een hechting te krijgen aan tandmateriaal: composiet en glasionomeercement. Glasionomeercement is in staat om direct een hechting te krijgen aan tandmateriaal zonder voorbehandeling. Voor hechting van composieten aan tandmateriaal moet het tandmateriaal op de juiste wijze voorbehandeld worden. Beide materialen verschillen dan ook sterk in materiaaleigenschappen en hechtingsprincipe. Hechting aan gebitselementen 177 Ac-Tp

109 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te kunnen beantwoorden of processen te kunnen beschrijven. -! Waarvoor wordt conditioner gebruikt bij het gebruik van glasionomeercement? -! In staat zijn de samenstelling van composiet te kunnen beschrijven. -! In staat zijn de rol van etsmiddel, primer en bonding bij de hechting van composiet aan tandweefsel! te kunnen beschrijven. -! In staat zijn de juiste etsprocedure van glazuur te kunnen beschrijven. Hechting aan gebitselementen 178 Ac-Tp

110 Glasionomeercementen Sinds 1970 zijn glasionomeercementen in gebruik en in de loop der jaren zijn er steeds verbeteringen in het restauratiemateriaal aangebracht. Glasionomeercement wordt binnen de tandheelkunde onder andere gebruikt als:! -! bevestiging voor kronen en bruggen! -! bevestiging van orthodontische banden! -! restauratiemateriaal Het glasionomeercement hecht zich chemisch aan tandweefsel en aan metaal. Het neemt fluoride op en het geeft ook fluoride af. In vergelijking met composiet is het veel minder slijtvast en is het minder bestand tegen breuk. Een glasionomeercement of GIC bestaat uit een poeder en vloeistof die na mixen een reactie aangaan. Het poeder bestaat uit fluoro-aluminium-silicaatglas en de vloeistof uit polyacrylzuur. Door de samenstelling van glasionomeercement is het in staat om een directe binding aan te gaan met tandmateriaal (glazuur en dentine). Om een nog betere hechting te krijgen kan het tandoppervlak met een mild zuur (polyacrylzuur) voor behandeld worden. Dit milde zuur (conditioner) moet op het tandmateriaal aangebracht worden en na 30 seconden goed weggespoeld worden. Daarna moet het tandoppervlak licht drogen. De conditioner reinigt het tandoppervlak extra en door een gedeeltelijke demineralisatie is er een sterkere hechting. Hechting aan gebitselementen 179 Ac-Tp

111 Allereerst was de techniek van Buonocore alleen bedoeld voor glazuur, maar binnen de tandheelkunde moet er ook heel vaak hechting verkregen worden aan dentine. Dentine is echter wat samenstelling betreft een heel ander materiaal dan glazuur. Er is naast een anorganisch bestanddeel ook collageen aanwezig. Hechting aan gebitselementen 182 Ac-Tp

112 ACADEMIE tandartsenpraktijk 12. Plaatsen van brackets

113 Leervragen Na het bestuderen van dit hoofdstuk moet de cursist in staat zijn om de volgende vragen te kunnen beantwoorden of processen te kunnen beschrijven. -! In staat zijn de indirecte bonding techniek te kunnen beschrijven. -! In staat zijn de verschillende methoden voor juiste positiebepaling van de bracket te kunnen! beschrijven. -! Welke type retainers zijn er binnen de orthodontie om terugval van gebitselementen te voorkomen? -! Aan welke eisen moet een goed geplaatse vaste retainer voldoen? Plaatsen van brackets 189 Ac-Tp

114 Indirecte bonding techniek De orthodontie kent twee methoden om brackets te plaatsen. Als eerste zal de indirecte bonding techniek besproken worden. Hierbij worden op de gipsmodellen tijdelijk brackets geplaatst waarna er een siliconen mal over de gepositioneerde brackets en het gipsmodel wordt geplaatst. Na het uitharden van de siliconen mal zullen de brackets in de mal blijven zitten wanneer de mal van het gipsmodel wordt afgenomen. Op de binnenzijde van de brackets die in de mal zitten, kan nu composiet aangebracht worden (chemisch uithardend) waarna het geheel exact in de mond gepositioneerd kan worden. De gebitselementen in de mond zijn eerst op de juiste manier voorbehandeld, zodat na het uitharden van het composiet de mal verwijderd kan worden zonder dat de brackets meekomen. Het grote voordeel van de indirecte methode is dat er met zeer grote nauwkeurigheid gewerkt kan worden. Het kost wel extra tijd voor het laboratorium en is daardoor duurder. Klinisch bespaart het tijd. Plaatsen van brackets 190 Ac-Tp

115 Directe bonding techniek De tweede methode om brackets te plaatsen is de directe bonding techniek. Directe bonding is de meest gebruikte methode voor het plaatsen van brackets. Voorbereiding Voordat de brackets gecementeerd kunnen worden, moeten de juiste brackets eerst uitgezocht worden. Door ze goed te rangschikken, kan de correcte bracket voor elk element gepakt worden. Speciale houders voor de brackets dienen hiervoor. De juiste positie (boven/onder-links/rechts) is dan al bepaald. Plaatsen van brackets 192 Ac-Tp

116 Positiebepaling van de bracket Methode 1: midden van klinische kroon Voor een goede verplaatsing van gebitselementen is het belangrijk dat de brackets op de juiste plaats van het gebitselement gecementeerd worden. Het midden van de klinische kroon wordt binnen de straight wire methode gezien als de normale positie van de bracket. Het midden van de klinische kroon wordt zowel verticaal als ook in mesio-distale richting bepaald. positie bracket in verticale richting positie bracket in mesio-distale richting Plaatsen van brackets 193 Ac-Tp

117 Daarnaast is het van belang om de bracket parallel aan de lengte-as van het gebitselement te plaatsen. Dit kan lastig zijn om te beoordelen, omdat de radix niet zichtbaar is. Aan de hand van foto s en evt. met behulp van een pocketsonde kan de as-richting van de radix bepaald worden. Ook geeft palpatie informatie over de wortelcontour en richting. Een handig hulpmiddel hierbij is om op de gipsmodellen de as-richting en het midden van de kroon al aan te geven. Plaatsen van brackets 194 Ac-Tp

118 Voorbehandeling gebitselement Voor een goede hechting van het composiet aan het glazuur, moet het oppervlak ontdaan worden van plaque en pellicle. De reiniging kan makkelijk uitgevoerd worden door middel van een polijstborstel of polijstcup met eventueel polijstpasta of puimsteen. Belangrijk is dat er geen olie vanuit het hoekstuk op het tandoppervlak terecht komt, omdat dan de hechting vermindert. De hoekstukken moeten voor gebruik daarom ook goed doorgespoeld worden met water. Verder moet er op gelet worden dat de gingiva niet geïrriteerd raakt door de polijstborstel, omdat er dan bloeding van de gingiva kan optreden waardoor er bloed op het te etsen oppervlak terecht kan komen. Plaatsen van brackets 199 Ac-Tp

119 Sommige behandelaars hebben voorkeur voor een polijstpasta zonder fluoride. Fluoride kan de hechting van het composiet aan het glazuur verslechteren. Ook kan bij debondering van de bracket het glazuur kapot getrokken worden. Na het polijsten met een polijstpasta of met puimsteen moeten de gebitselementen goed gespoeld worden met water. Plaatsen van brackets 200 Ac-Tp

120 Het is verstandig om eerst de spuittip door te spuiten, zodat de gel makkelijk vloeit. Bij teveel druk kan de spuittip er af schieten. De etsgel wordt dun en ruim op de positie aangebracht waar de brackets moeten komen. Voor een optimale hechting wordt de gel ruim aangebracht, zodat de bracket geheel in aanraking komt met de etsgel. De etsgel moet minimaal 15 seconden en maximaal 30 seconden op het element blijven zitten. Daarna wordt de etsgel gedurende 15 seconden weggespoeld met water uit de meerfunctiespuit. Daarna kan het gebitselement drooggeblazen worden. Een voldoende geëtst glazuuroppervlak geeft een dof wit uiterlijk. Plaatsen van brackets 203 Ac-Tp

121 Aanbrengen bonding op gebitselement Wanneer er gebruik gemaakt wordt van een orthodontisch composiet in combinatie met een bonding (ongevuld composiet) wordt dit dun aangebracht op het geëtste oppervlak met behulp van een kwastje of microbrush (foto). De bonding wordt voorzichtig gedurende 5 seconden uitgeblazen met de meerfunctiespuit (richting occlusale/incisale vlak). Op deze manier krijgt de bonding de tijd om in de microporositeiten te stromen. Daarna kan de bonding gedurende 10 seconden uitgehard worden. Het glazuur waar de bonding op is aangebracht krijgt een glanzend aspect. Plaatsen van brackets 205 Ac-Tp

122 Het verwijderen van vaste apparatuur Het verwijderen van vaste apparatuur moet veilig en zorgvuldig gebeuren. Een orthodontische band wordt voornamelijk vastgehouden door de vorm van de band en het cement (glasionomeercement) geeft extra retentie. Bij het verwijderen van een orthodontische band zal het cement loskomen van het gebitselement of van de band. Daarbij is er kleine kans op beschadiging van het glazuuroppervlak (door het cement). Bij brackets waar composiet is gebruikt als adhesief materiaal, is er een zeer sterke hechting van glazuur aan het composiet. Daarom is het gewenst dat bij het verwijderen van de bracket de hechting tussen de bracket en het composiet minder is dan die tussen composiet en glazuur, zodat de bracket eerder los laat van het composiet. Zou het omgekeerde het geval zijn dan bestaat het risico van beschadiging van het glazuur. Dat is natuurlijk ongewenst. Als een bracket met composiet loskomt van het glazuur is er een onvoldoende adhesieve hechting geweest tussen composiet en glazuur. Dit is dan veroorzaakt door de verkeerde voorbehandeling van het glazuur of door het gecontamineerd raken van het glazuuroppervlak (speeksel en/of bloed) gedurende de ets- en bondingfase. Bij gebruik van keramische brackets is er een grotere kans op schade aan het glazuur bij het verwijderen. De hechting van het composiet aan de bracket is een stuk sterker dan bij metalen brackets. Recent zijn de keramische brackets aangepast zodat de kans op schade aan glazuur bij het verwijderen een stuk kleiner wordt. Plaatsen van brackets 208 Ac-Tp

123 Verwijderen orthodontische banden: het debanderen Met behulp van een bandafneemtang of debandeertang kan op een veilige manier de orthodontische band verwijderd worden. Met deze tang kan er een effectieve gerichte kracht vanuit het cervicale gedeelte naar het occlusale gedeelte gegeven worden om zo de band los te krijgen. Het kunststofgedeelte van de bek steunt op het occlusale vlak en het metalen gedeelte grijpt onder de rand van de band aan. Bij elementen in de bovenkaak (meestal zijn dit molaren) wordt de tang eerst aan de palatinale zijde geplaatst om daar als eerste druk te geven en daarna pas de buccale zijde. Bij elementen in de onderkaak is het net omgekeerd: eerst de buccale zijde en dan pas de linguale zijde. Plaatsen van brackets 209 Ac-Tp