Visiedocument Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg

Transcriptie

1 Visiedocument Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg Vraag naar en aanbod van medisch specialisten juni 2010

2

3 Inhoud Vooraf 5 Managementsamenvatting 7 1. Inleiding Resultaten van consultatie Begrippen Leeswijzer Marktimperfecties Status quo Effecten op publieke belangen De positie van medisch specialisten Rol van de medisch specialisten bij opleidingsplaatsen Onafhankelijke positie medisch specialisten tegenover het ziekenhuis (bestuur) Conclusie Het aanbod van medisch specialistische zorg Eerste factor: numerus fixus Effecten regulering opleidingsplaatsen Tweede factor: uitstroom Overige factoren Toetredingsdrempels vanuit het veld Beperkte toetreding vanuit het buitenland Conclusie Maatregelen Inleiding Verruiming van de toelating tot de opleiding geneeskunde en medisch specialistische beroepsopleidingen Doelmatigere publieke bekostiging van de beroepsopleidingen tot medisch specialist Variant 1: Publieke aanwijzing van opleidingsinstellingen Variant 2: Subsidieverdeling door een tenderprocedure Toepassing van het profijtbeginsel Advies 49 Geraadpleegde literatuur 51 Bijlage 1. Partijen die gereageerd hebben 55 Bijlage 2. Systematiek verdeling opleidingsplaatsen 57 3

4 4

5 Vooraf Voor u ligt het visiedocument Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg. In dit document staat de analyse naar de aanwezigheid, de oorzaken en de gevolgen van tekorten aan medisch specialisten voorop. Op basis van deze analyse worden twee maatregelen voorgesteld om de instroom tot de markt van medisch specialisten te vergroten en de bijbehorende uitgaven te beheersen. Voor een samenvatting van de belangrijkste bevindingen en voor de voorgestelde opties verwijzen wij u naar de managementsamenvatting. In deze analyse heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gebruik gemaakt van twee eerdere studies. Het researchpaper Regulation of the Postgraduate Medical Education, waarin een theoretisch kader werd geschetst om een antwoord te vinden op de vraag of er redenen zijn om de opleiding tot medisch specialist te reguleren; en het consultatiedocument Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg: De positie van medisch specialisten binnen ziekenhuizen waarin de gepresenteerde marktanalyses werden getoetst en voorgelegd aan overheidsorganisaties, verzekeraars, aanbieders, brancheorganisaties, onafhankelijke deskundigen en wetenschappelijke organisaties. Dit visiedocument Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg is tot stand gekomen op basis van het consultatiedocument, de reacties van verschillende partijen en aanvullend onderzoek van de NZa. Wij willen iedereen die aan de consultatie heeft bijgedragen dan ook bedanken. Deze reacties zijn de kwaliteit van dit visiedocument erg ten goede gekomen. De Nederlandse Zorgautoriteit, mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur 5

6 6

7 Managementsamenvatting Inleiding Het Nederlandse zorgstelsel is van kwalitatief hoog niveau, maar staat onder druk door een veranderende en toenemende zorgvraag door demografische ontwikkelingen als vergrijzing, maar ook door technologische ontwikkelingen die nieuwe vormen van zorgverlening mogelijk maken. Om in de toekomst kwalitatief goede zorg te kunnen blijven garanderen die ook toegankelijk en betaalbaar is, heeft de wetgever enkele jaren geleden besloten om de ordening van de curatieve zorg meer vraaggestuurd in te richten door de introductie van marktwerking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De huidige markt voor medisch specialistische zorg wordt gekenmerkt door een aantal marktimperfecties. Marktimperfecties zijn beperkingen in de markstructuur die een doelmatige afstemming van de vraag naar en het aanbod van specialistische zorg belemmeren en een reguleringskader nodig maken om de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van deze zorg te borgen. De meest voorkomende marktimperfecties hebben betrekking op de transparantie van (de kwaliteit van) de markt, het risicovereveningssysteem, de zorginkoopmacht, de onmogelijkheid om winst uit te keren, en de aanwezigheid van tekorten in bepaalde medisch specialismen. Op basis van artikel 32 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) 1 heeft de NZa besloten om de markt van medisch specialistische zorg te onderzoeken. In dit document staat de analyse naar de aanwezigheid, de oorzaken en de gevolgen van tekorten aan medisch specialisten voorop. Op basis van deze analyse worden er maatregelen voorgesteld om de instroom tot de markt van medisch specialisten te vergroten, en de bijbehorende uitgaven te bekostigen. Marktimperfecties Uit de consultatieronde en literatuurbronnen heeft de NZa geconstateerd dat er een aantal medisch specialismen is die een artsentekort tonen. Vooral anesthesiologie, maag-, darm- en leverziekten, revalidatie, orthopedie, plastisch chirurgie, reumatologie, kindergeneeskunde, psychiatrie, pathologie en radiotherapie kampen op dit moment met een tekort aan medisch specialisten. Tevens worden tekorten in de toekomst ook in andere specialismen verwacht, zoal ouderengeneeskunde en jeugd- en gehandicaptenzorg. Taakherschikking zou hier een toegevoegde waarde kunnen hebben vooral bij de ondersteunende specialismen. De tekorten aan medisch specialisten hebben gevolgen voor de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Om de publieke belangen in de toekomst te waarborgen is het wenselijk om meer artsen op te leiden, zodat er een klein overschot wordt bereikt. De aanwezigheid van een licht overschot aan medisch specialisten (bij alle medisch specialismen) heeft 5 wezenlijke voordelen. Ten eerste worden de huidige tekorten opgelost en toekomstige tekorten voorkomen. Dit is van belang omdat hierdoor in een systeem van vraagsturing noodzakelijke concurrentie tussen medisch specialisten ontstaat. Ten tweede leidt het lichte overschot in combinatie met de voorgenomen budgettering van 1 Wmg: Artikel 32: De Zorgautoriteit onderzoekt, met inachtneming van artikel 65, de concurrentieverhoudingen en het marktgedrag op het gebied van de zorg. 7

8 medisch specialisten tot een gelijk speelveld binnen de ziekenhuisorganisatie. Ten derde is het reëel te verwachten dat door een groter aanbod aan medisch specialisten de gemiddelde wachttijden lager worden. Een vierde voordeel is dat de keuzevrijheid van de patiënt uitgebreider en laagdrempeliger wordt. Vanuit de wetenschappelijke literatuur is er geen eenduidige conclusie over het effect van het opleiden van meer medisch specialisten op de gezondheidswinsten. Echter, het is aannemelijk te verwachten dat de prikkel om innovaties te ontwikkelen wordt versterkt. Het aanbod van medisch specialistische zorg Een aantal factoren bepaalt het aanbod van medisch specialisten, te weten: de numerus fixus, de uitstroom uit het vak, de toetredingsdrempels vanuit het veld, en de beperkte toetreding vanuit het buitenland. Het instellen van een numerus fixus heeft als doel de opleidingscapaciteit af te stemmen op de behoefte aan artsen. De numerus fixus is ingesteld vanwege vier redenen. Ten eerste is er een risico dat aanbodgeïnduceerde vraag ontstaat bij een overschot aan artsen; ten tweede is controle op de zorguitgaven (BKZ) nodig vanwege de stijgende druk op de kosten; ten derde is het van belang een varkenscycluseffect te voorkomen; en ten vierde zijn er onvoldoende docenten en/of universiteiten om alle potentiële studenten aan te nemen. De vraag is of deze argumenten in de huidige en toekomstige situatie nog steeds valide zijn. Zo moet rekening worden gehouden met het bestaan van latente vraag. Bij een stijging van het aanbod van zorg wordt er meer zorg genoten, wat kan duiden op aanbodgeïnduceerde vraag. Er moet binnen deze stijging in productie echter onderscheid gemaakt worden tussen onnodige zorg (overbehandeling), en de behandeling van latente, noodzakelijke vraag. Recent onderzoek (Pomp, 2009) heeft getoond dat de huidige beperking van het aanbod van artsen niet noodzakelijk is om aanbodgeïnduceerde vraag te voorkomen. Door de aanwezigheid van een groter aanbod aan medisch specialisten is het reëel te verwachten dat de relatie tussen de Raad van Bestuur van de ziekenhuizen en de medische staf in balans komt. Bij vrije prijsvorming ontstaat dan een neerwaartse druk op de prijzen waardoor het BKZ onder controle blijft. Tevens is het instellen van de numerus fixus niet de oplossing om het varkenscycluseffect tegen te gaan. De lastige kwestie van de precieze aansluiting van het artsenaanbod op de toekomstige zorgvraag blijft bestaan. Naast de beperking die een numerus fixus oplegt aan het aantal opleidingsplaatsen zijn er bijkomende onvolkomenheden die een regulering van de opleiding met zich mee brengt, zoals administratieve lasten, starheid van het opleidingssysteem en suboptimale doelmatigheid. Een andere drempel die uit de praktijk naar boven komt is dat de doorstroom van basisartsen naar de vervolgopleidingen (aios) een aantal jaren in beslag kan nemen. In deze periode werken de basisartsen in de instelling als artsen niet in opleiding als specialist (anios). De uittreding van artsen zal de komende jaren stijgen omdat veel specialisten bijna pensioengerechtigd zijn. Tevens stijgen de uitvalpercentages van aios de laatste jaren, hoewel dit fenomeen sterk varieert per specialisme. Ook de toename van deeltijdwerken door specialisten beïnvloedt de uitstroom. Daarnaast is de instroom vanuit het buitenland in de laatste jaren fors gedaald. 8

9 Het Capaciteitsorgaan houdt hier rekening mee in haar modellen. De uitkomsten van deze modellen staan echter ter discussie omdat er in bepaalde specialismen toch een artsentekort is. De zittende aanbieders van medisch specialistische zorg hebben invloed op het aantal opleidingsplaatsen en de verspreiding daarvan, hetgeen met het oog op toetreding van nieuwe specialisten en de deregulering van het bekostigingskader risico s met zich meebrengt. Voorgestelde maatregelen De NZa stelt een aantal maatregelen voor om het tekort bij de verschillende specialismen op te lossen en bij andere specialismen te voorkomen. Aantal opleidingsplaatsen vergroten Om uiteindelijk meer capaciteit aan medisch specialisten te creëren moet allereerst een toename in de instroom van studenten geneeskunde worden gerealiseerd. Voor de korte termijn adviseert de NZa om de numerus fixus voor de initiële opleiding geneeskunde te verruimen en het aantal opleidingsplaatsen voor artsen in opleiding tot medisch specialist (aios) te vergroten. Voor de lange termijn stelt de NZa voor om beide beperkingen geheel los te laten. Met een verruimde numerus fixus van de initiële opleiding wordt de pool van basisartsen ruimer, zodat een groter aantal studenten naar de specialistische vervolgopleidingen kan doorstromen. Tevens is het mogelijk om grotere instroom te stimuleren bij specialismen waar een tekort is of verwacht wordt. Door de numerus fixus te verruimen in plaats van geheel af te schaffen kunnen universiteiten de daarvoor te verrichten investeringen (in structuur, logistiek en aantal opleiders) binnen de gewenste termijn beter realiseren. De verruiming van de numerus fixus maakt het tevens uitvoerbaar om de sector te blijven monitoren om onvoorziene nadelige effecten te voorkomen. Uiteraard moet de kwaliteit van de opleiding op peil blijven ondanks de grotere aantallen studenten. Daarnaast is het mogelijk om een grotere instroom van aios te stimuleren bij specialismen waar een tekort is of in de nabije toekomst verwacht wordt. De mogelijkheid om bij te sturen is ook van belang voor de budgettaire controle die de minister op de korte termijn wil blijven uitoefenen op de zorgkosten. Een onbeperkte toetreding van specialisten in eventuele combinatie met een zorgvuldige invoering van prestatiebekostiging voor de ziekenhuissector/de medisch specialistische zorg maakt een transitiepad noodzakelijk, waarbij de toestroom van medisch specialisten in eerste instantie wordt uitgebreid maar niet afgeschaft. De NZa adviseert om op de lange termijn te bekijken of een numerus fixus voor de opleiding tot basisarts respectievelijk de beperking van de capaciteit van de medisch specialistische opleidingen nog doelmatig is. Voor de beantwoording van deze vraag zal mede bepalend zijn de ordeningsrichting die het volgende Kabinet voor de markt voor specialistische zorg kiest en het uiteindelijke effect van de geadviseerde maatregelen op de ontwikkeling van de markt. Aanpassing van de bekostiging opleidingsplaatsen specialisten In Nederland wordt de opleiding tot specialist door de overheid gesubsidieerd. Het opleiden van medisch specialisten is een publieke taak. Het verruimen van de opleidingscapaciteit van de medisch specialistische opleidingen betekent dat de macro-economische kosten van de opleiding in elk geval op de korte termijn omhoog gaan. Dit effect 9

10 maakt het noodzakelijk om de bekostiging van de opleidingen zo doelmatig mogelijk in te richten. De NZa stelt twee modellen voor om tot een doelmatige verdeling van de subsidiegelden voor de beroepsopleidingen te komen. Beide varianten leiden tot een duidelijkere verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid en veldpartijen. Deze opties zijn: 1. Een publieke aanwijzing van opleidingsinstellingen. In deze variant staat de rol van de overheid centraal. De overheid dient speelregels op te stellen die moeten leiden tot een redelijk verdeling van aios over de ziekenhuizen. 2. Een verdeling van de subsidie via een tenderprocedure. In deze variant wordt de informatieachterstand van de overheid ten opzichte van de marktpartijen door een marktmechanisme (veiling) weggewerkt. De uitvoeringslasten voor de overheid zijn kleinschaliger dan in variant 1 (publieke aanwijzing). Ad 1: Aanwijzing van UMC s tot opleidingsinstellingen In dit model krijgen de universitair medische centra (UMC s) de taak om meer specialisten op te leiden. De UMC s zijn publieke instellingen zonder winstoogmerk, waar alle specialisten in loondienst zijn. De UMC s sluiten prestatiecontracten en bijhorende vergoeding af met de perifere ziekenhuizen. De regionale rol van de UMC s bij het opleiden van medisch specialisten wordt door de aanwijzing aanzienlijk versterkt. Om te voorkomen dat deze sterkere rol een negatieve uitwerking heeft op de verhoudingen met andere regionale ziekenhuizen, bijvoorbeeld omdat de betreffende UMC en ziekenhuizen binnen dezelfde relevante zorgmarkt actief zijn, dienen spelregels opgesteld te worden die moeten leiden tot een redelijke verdeling van aios over de perifere ziekenhuizen. Bij deze reguleringsvariant dient uitdrukkelijk aandacht te bestaan voor het Europees en nationaal mededingingsrechtelijk kader. Indien de overheid het opleiden van de medisch specialisten als een dienst van algemeen economisch belang aanmerkt en de beperking van de mededinging proportioneel is dan kan een dergelijk inbreuk op het mededingingsrecht worden toegestaan. Ad 2: Subsidie met veiling (tendersysteem) Een veiling bevordert de doelmatige verdeling van de subsidie omdat de informatieasymmetrie tussen de overheid en marktpartijen wordt verminderd. Voorts is bij een veiling minder afstemming tussen marktpartijen nodig met betrekking tot de verdeling, hetgeen het risico beperkt dat de toetreding van nieuwe specialisten door collusie van zittende aanbieders wordt belemmerd. Bij een veiling krijgen de opleiders die het minste subsidie nodig hebben om de opleiding tot specialist met behoud van de bestaande minimale kwaliteitseisen te verzorgen een bijdrage van de overheid. Er zijn zes randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan om de veiling de gewenste effecten te laten hebben: borging van de kwaliteit van de opleidingen; subsidiebedrag geeft voldoende prikkel om op te leiden; de vorm van veiling gaat collusie tegen; optimale organisatie van de veiling; subsidieverstrekking wordt door de overheid uitgevoerd; het opnemen van een afdwingovereenkomst. 10

11 De introductie van een eigen bijdrage In de transitieperiode kan het profijtbeginsel langzaam worden ingevoerd. Het vooruitzicht op hoge inkomens na het afronden van de geneeskundestudie en de huidige discussie omtrent het hervormen van het hoger-onderwijsstelsel geven ruimte voor de toepassing van het profijtbeginsel. Zo kan in de subsidie rekening gehouden worden met de (minimale of gemiddelde) kosten van een opleidingsplaats. De opleidingsinstelling, die zich van andere opleiders onderscheidt door een hogere kwaliteit van opleiding zou de daaraan verbonden meerkosten kunnen vertalen naar een eigen bijdrage van aios. Ook zouden voor populaire specialismen waarvoor geen tekorten bestaan eigen bijdragen, van aios dan wel opleidingsinstelling, gevraagd kunnen worden (in combinatie met een beperking van de subsidie). De NZa stelt voorts voor om ziekenhuizen en aios de mogelijkheid te geven om afspraken te maken over de terugbetaling van de opleidingskosten, in het geval de aios voortijdig het opleidingsziekenhuis verlaat. De voorgestelde maatregelen om de marktimperfecties met betrekking tot de tekorten op te lossen worden in tabelvorm samengevat. Overzicht van voorgestelde maatregelen Advies Opleiding Bekostiging Bestaande ordening Advies NZa Korte termijn Toelating tot opleiding (numerus fixus, NF) - NF voor opleiding Geneeskunde NF voor beroepsopleidingen medisch specialist - Verhoging NF voor opleiding Geneeskunde Beperkte verruiming capaciteit beroepsopleidingen medisch specialist Bekostiging beroepsopleidingen tot medisch specialist Subsidiestelsel, bekostiging van vooraf bepaalde opleidingsplaatsen Variant 1: Aanwijzing UMC s tot opleidingsinstellingen; - prestatiecontracten en aanpassing van huidige subsidie - spelregels voor samenwerking met perifere ziekenhuizen - opleiding tot medisch specialist aanmerken als dienst van algemeen economisch belang (daeb) Variant 2: Verdeling opleidingsplaatsen en subsidie via tenderprocedure (veiling); - borging minimale kwaliteit - optimale inrichting van veiling belangrijk - uitvoering door de overheid - afdwingovereenkomst met opleidingsinstelling Advies NZa lange termijn - Evaluatie nut en noodzaak NF voor opleiding Geneeskunde en de beroepsopleidingen voor medisch specialisten Geleidelijke invoering van profijtbeginsel door introductie van eigen bijdrage aios/ opleidingsinstellingen met eventueel differentiatie naar specialismen Evaluatie noodzaak van subsidie voor beroepsopleiding uit oogpunt van publiek belang 11

12 12

13 1. Inleiding Om in de toekomst kwalitatief goede zorg te kunnen blijven garanderen die ook toegankelijk en betaalbaar is, heeft de wetgever enkele jaren geleden besloten om de ordening van de zorg meer vraaggestuurd in te richten. Door de introductie van gereguleerde marktwerking krijgen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer vrijheid om onderling afspraken te maken over de te leveren zorg zodat deze beter afgestemd kan worden op de wensen van de patiënt en er tevens een prikkel bestaat om deze zorg zo doelmatig te leveren. De aanwezigheid van zogenaamde marktimperfecties heeft een dempend effect op het succes van deze marktordening. De huidige markt voor medisch specialistische zorg (ziekenhuismarkt) wordt gekenmerkt door een aantal marktimperfecties. De meest voorkomende marktimperfecties hebben betrekking op de transparantie van de markt, de risicoverevening, de zorginkoopmacht, de onmogelijkheid om winst uit te keren, en de aanwezigheid van capaciteitstekorten in bepaalde medisch specialismen. De NZa heeft over al deze onderwerpen adviezen uitgebracht. Voor de ziekenhuismarkt zijn daarvoor al verschillende aanpassingen in het reguleringskader doorgevoerd en worden nieuwe aanpassingen voorbereid. Zo wordt voor de specialistische zorg functionele bekostiging ingevoerd, wordt de transparantie van (de kwaliteit van) het aanbod verbeterd. Over de tarieven van een deel van de specialistische zorg (B-segment) kan inmiddels vrij onderhandeld worden. Overwogen wordt dit B-segment uit te breiden. Voorts wordt bekeken of de ex-post risicoverevening tussen zorgverzekeraars kan worden afgebouwd en of ziekenhuizen de mogelijkheid moeten hebben om winst uit te keren. De NZa heeft signalen ontvangen over tekorten aan medisch specialisten. Een tekort aan medisch specialisten kan negatieve gevolgen hebben voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg en kan de betaalbaarheid onder druk zetten. Dit is niet in het belang van de consument. Voorts is de tekort aan medisch specialisten ook niet goed omdat ziekenhuizen en zorgverzekeraars hierdoor de zorg mogelijk minder doelmatig kunnen organiseren. In verschillende adviezen over de invoering van prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg is de NZa ingegaan op het belang van het voorkomen van tekorten voor de introductie van gereguleerde marktwerking. 2 Op basis van artikel 32 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) 3 heeft de NZa daarom de aanwezigheid, de oorzaken en de gevolgen van tekorten aan medisch specialisten voor de ziekenhuismarkt onderzocht en stelt zij in dit visiedocument maatregelen voor die de tekorten moeten tegen gaan. Overigens staat het probleem van tekorten aan medisch specialisten politiek in de belangstelling, ook met het oog op de controle van het macrobudgettaire kader van de zorg. Zo hebben de ministers van VWS 2 Uitvoeringstoets Op weg naar vrije prijzen (2007); Advies Stabiele transitie naar prestatiebekostiging (2008); Consultatiedocument Prestatiebekostiging binnen de medisch specialistische zorg (2009). 3 Wmg: Artikel 32: De zorgautoriteit onderzoekt, met inachtneming van artikel 65, de concurrentieverhoudingen en het marktgedrag op het gebied van de zorg. 13

14 en OCW naar aanleiding van een discussie in de Tweede Kamer 4 de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) laten onderzoeken of het loslaten van de numerus fixus bij de toelating tot de initiële opleiding geneeskunde een beperkend effect op de zorguitgaven kan hebben. De RVZ heeft in januari van dit jaar daarover een advies uitgebracht (RVZ, 2010). Het onderzoek van de NZa is opgezet vanuit het bredere perspectief van een doelmatige ordening van de markt. De effecten die de numerus fixus bij de toelating tot universitaire basisopleiding en de medische vervolgopleiding heeft voor de tekorten aan medisch specialisten is daarvan een wezenlijk onderdeel. 1.1 Resultaten van consultatie De NZa vindt het belangrijk om inhoudelijke vraagstukken, oplossingsrichtingen en voorkeuren vroegtijdig te bespreken met en te toetsen bij zorgaanbieders, zorgverzekeraars en andere belanghebbenden. Daarom zijn verschillende partijen betrokken geweest bij de totstandkoming van dit visiedocument. Hun input en reacties waren bijzonder waardevol en zeer welkom. Deze betrokkenheid is allereerst vormgegeven door individuele gesprekken waarop het consultatiedocument marktimperfecties 5 is gebaseerd. Dit consultatiedocument is vervolgens schriftelijk geconsulteerd bij betrokken partijen. Los van de raadplegingen en overleggen blijft de inhoud van dit visiedocument vanzelfsprekend de verantwoordelijkheid van de NZa. In de consultatieperiode zijn partijen in de gelegenheid gesteld om hun opvattingen over de in het consultatiedocument gepresenteerde onderwerpen kenbaar te maken. De reacties van de verschillende partijen zijn meegewogen en waar mogelijk meegenomen in het visiedocument. In bijlage 1 vindt u een lijst met alle partijen die gereageerd hebben. De schriftelijke reacties staan ter inzage op de website van de NZa De NZa heeft op basis van de consultatie de in haar ogen belangrijkste conclusies per onderwerp uiteengezet. Tekorten en gevolgen (paragraaf 2.1 en 2.2) 6 Geen van de partijen vindt dat er conclusies over de markt van medisch specialistische zorg moeten worden getrokken op basis van vergelijking met het buitenland. Dit komt voornamelijk omdat Nederland een dermate uitzonderlijke positie inneemt in de zorg dat deze niet te vergelijken is met het buitenland. De NZa erkent dit verschil. In hoofdstuk 2 wordt deze vergelijking dan ook niet gemaakt. De meeste partijen bevestigen het beeld dat de aanwezigheid van tekorten specialismespecifiek is. Tekorten komen voor bij maag-, darm- en leverziekten, nucleaire geneeskunde, obstetrie en gynaecologie, revalidatiegeneeskunde, orthopedie, anesthesiologie, plastisch chirurgie, reumatologie, kindergeneeskunde, psychiatrie, pathologie en radiotherapie. De STZ, NVZ, NFU, UMCG, NVA, NVPC, NVR, NVK, VRA, NVvP geven aan dat regionale factoren ook een rol kunnen spelen voor de aanwezigheid van een tekort. Revalidatie 4 Deze discussie kwam naar boven in het Algemeen Overleg van 4 februari 2009 arbeidsmarktbeleid en opleidingen in de zorgsector en er is een motie aangedragen om de numerus fixus af te schaffen (24 september 2008). 5 Het consultatiedocument marktimperfecties in de medisch specialistische zorg is terug te vinden op de website van de NZa 6 De gebruikte afkortingen worden, alfabetisch gerangschikt, in bijlage 1. 14

15 Nederland (RN) geeft aan dat, anders dan bij andere specialismen, tekorten voornamelijk voorkomen in het westen van het land. Wetenschappelijke verenigingen die met tekorten te kampen hebben (NOV, NVR, VRA en NVK) geven aan het eens te zijn met de conclusie dat de toegankelijkheid van de betreffende zorg onvoldoende is. Dit komt naar voren in paragraaf 2.2. Het ministerie van VWS geeft aan dat in het belang van de publieke belangen de tekorten moeten worden voorkomen. De STZ, NVZ, NOV, NVR, NVU en NVT geven aan dat de kwaliteit goed gewaarborgd wordt door de kwaliteitsvisitaties en dat de aanwezigheid van schaarste geen invloed heeft op de uiteindelijke kwaliteit van de geleverde zorg. NVPC, NVR, VRA en LVAG merken op dat kwaliteit wel beïnvloed kan worden door tekorten aan medisch specialisten maar dat dit niet de enige factor is die van invloed is op de kwaliteit van de geleverde zorg. In paragraaf 2.2 wordt de relatie tussen tekorten en kwaliteit beschreven. In de consultatie wordt herhaaldelijk op het risico gewezen dat het vergroten van het aantal medisch specialisten gevolgen kan hebben op de aanwezigheid van aanbodgeïnduceerde vraag (Orde, NVN, NVU). In paragraaf 2.2 en 3.1 komt dit risico aan bod. Factoren die van invloed zijn op het aanbod van medisch specialisten (hoofdstuk 3) De brancheorganisaties STZ, NFU en NVZ geven aan dat er sprake is van onderuitputting van de beschikbare middelen voor opleidingen. Volgens de NFU wordt de subsidie voor meerdere opleidingsplaatsen niet benut om drie redenen; het eigen markt denken (in stand houden schaarste om een betere positie op de markt te bereiken/houden), kwaliteit van opleiding hoog houden, en werkdruk van maatschappen en wetenschappelijke verenigingen. VWS geeft echter aan dat deze onderuitputting gerechtvaardigde oorzaken kan hebben zoals uitval, intrekken van de opleidingserkenning en vrijstellingen. In paragraaf 2.1 en wordt deze situatie behandeld. De NVA, NVvP en de LVAG geven aan dat in de analyse ook aandacht moet zijn voor het effect van uitstroom op het aanbod van de medisch specialisten. Paragraaf 3.2 beschrijft de verschillende vormen die uitstroom kan aannemen en de grootte hiervan. De NVPC geeft aan dat het aanbod van opleidingsplaatsen volledig wordt bepaald door de beperkte hoeveelheid toegewezen aantal opleidingsplaatsen. De NFU, VRA, een individuele medisch specialist, LVAG, CBOG, NOV, NVA, NVK, NVvP en Achmea geven aan dat er meer factoren zijn die een rol spelen bij het aanbod aan specialistische zorg. Deze aspecten zijn terug te vinden in de omgeving van de medisch specialist (ziekenhuis, collega s, etc.), de werkomstandigheden, het voortraject bij de initiële opleiding en de assistenten in opleiding tot medisch specialist (aios), en in de ontwikkelingen van het vakgebied. In paragraaf worden deze factoren behandeld. De NVR is van mening dat de instroom vanuit het buitenland niet moet worden versoepeld (taaleisen) omdat communicatie tussen patiënt en arts van groot belang is. Het CBOG en het Capaciteitsorgaan geven aan minder afhankelijk van het buitenland te willen zijn bij het verkrijgen van het juiste aanbod medisch specialisten. Dit punt komt terug in paragraaf

16 Proces van verdeling opleidingsplaatsen (bijlage 2) Over de beschrijving van de verdeling van opleidingsplaatsen in het consultatiedocument zijn de volgende op- of aanmerkingen gemaakt 7 : Komend jaar gaat het CCMS op in het College Geneeskundige Specialismen. UMC s hebben binnen de OOR s geen regisserende maar een coördinerende rol. De leden van een OOR bestaan uit bestuursleden én opleiders als vertegenwoordigers. De rol van verzekeraars is onduidelijk. De rol van het CBOG wijkt af van wat door de ministers op basis van het MBOG rapport was bedoeld. De intentie was dat het CBOG eenheid in de verscheidenheid van opleidingen in de gezondheidszorg zou gaan realiseren en voor borging van de kwaliteit zou kunnen gaan zorgen. De pogingen om opleidingscapaciteit voor medisch specialistische opleidingen te sturen op basis van vermeende kwaliteit worden vooral belemmerd door de afwezigheid van valide en toepasbare instrumenten. Naast deze kanttekeningen geeft het NVU aan dat wetenschappelijke verenigingen, gezien hun kennis en inzicht in de materie, een meer bepalende rol zouden moeten spelen bij het vaststellen van het aantal op te leiden medisch specialisten. In bijlage 2 wordt een weergave gegeven van het proces van verdeling (na vaststelling van de hoeveelheid opleidingsplaatsen door VWS). Niet alle knelpunten die met het opleidingssysteem samengaan zijn benoemd of compleet: Administratieve lastendruk en juridisering. Inflexibiliteit van het systeem. Suboptimale kwaliteit: kwaliteitsindicatoren zijn nog niet ver genoeg ontwikkeld om verdeling hier op toe te passen. De wetenschappelijke verenigingen NOV, NVT en een individuele medisch specialist vinden dat de kwaliteit wordt gewaarborgd door de kwaliteitsvisitaties. De VRA vindt dat de huidige, instellingsgerichte verdelingssystematiek tot kwaliteitsverlies leidt doordat de interne samenhang van opleidingscircuits wordt verstoord. Zo wordt instroom opgelegd aan instellingen waar echter vanuit het oogpunt van kwaliteit beter doorstroom zou moeten plaatsvinden, bijvoorbeeld omdat bepaalde aspecten van de opleiding beter tot zijn recht komen aan het einde van de opleiding, niet aan het begin of juist andersom. Suboptimale doelmatigheid: er is consensus dat de aanname van productieneutraliteit van aios onjuist is. Daarnaast geeft de NOV aan dat de opleidingssubsidie niet direct toekomt aan de opleiders binnen het ziekenhuis. Daarom zou de opleiding tot medisch specialist niet gekoppeld kunnen worden aan doelmatigheid. Onevenwichtige verhoudingen tussen UMC s en algemene ziekenhuizen: De NVZ, STZ en NFU vinden dat UMC s samenwerking met een perifeer ziekenhuis niet zouden mogen weigeren indien sprake is van een accreditatie voor opleiden. In paragraaf 3.1 worden deze knelpunten behandeld. De opties De meeste partijen (NFU, St-Maartenskliniek, NOV, NVA, NVR, NVK, VRA, individuele medisch specialisten en LVAG) vinden dat een verruiming van de numerus fixus te prefereren is boven het loslaten van de numerus fixus. De bijbehorende bekostiging zou voor rekening 7 De beschrijving van het proces van verdeling van de opleidingsplaatsen is niet opgenomen in dit document. De op en aanmerkingen zijn wel meegenomen bij de totstandkoming van het advies. 16

17 van de overheid moeten komen. De NVPC is de enige partij die voorstander is van het geheel loslaten van de numerus fixus. De NIV, NVT, LVAG, Achmea, de Orde en een individuele medisch specialist voorzien problemen in de capaciteit (collegezalen, patiënten, opleiders) bij loslaten van de numerus fixus en zo ook in de kwaliteit van de opleiding. Paragraaf 4.2 gaat op deze punten in. De NZa geeft aan dat om het vrijgeven van de numerus fixus (zie paragraaf 4.1) succesvol te laten zijn, het noodzakelijk is dat zittende specialisten en opleiders de benodigde extra opleidingsplaatsen beschikbaar stellen en nieuwe toetreders toegang geven. Wetenschappelijke verenigingen met tekorten (NOV, NVA, NVPC, NVR) geven aan dat zij de nieuwkomers niet zullen verhinderen tot toetreden. Ook de NVU is deze mening aangedaan, mits de minimale hoeveelheid ingrepen per aios wordt behaald. De brancheorganisaties NVZ, STZ en NFU geven zelfs aan dat er bij de huidige capaciteit ruimte voor uitbreiding van opleidingsplaatsen is van 10 tot 20%. De rest van de partijen (NVT, LVAG, CBOG, Achmea, dr. Wilmink, een individuele medisch specialist) geeft aan dat er een heel grote kans is dat niet aan de voorwaarden wordt voldaan. Het veld (NVR, NVA, LVAG, de Orde) heeft geen vertrouwen in het gebruik van de huidige kwaliteitsindicatoren voor verdeling van opleidingsplaatsen. De NVvP vindt het om die reden niet verantwoord om op basis hiervan aan te besteden. De NVU geeft aan dat de koppeling van kwaliteit en hoeveelheid opleidingsplaatsen kan leiden tot een daling in opleidingskwaliteit doordat er per aios minder leeren opleidingsmomenten zijn. De Orde en de NVvP geven aan dat er opnieuw (zie rapport Berenschot, 2008) moet worden geprobeerd om de werkelijke kosten van de opleiding te achterhalen alvorens een dergelijke beleidsaanpassing in te voeren. De kwaliteit van de opleiding is gebaat bij de continuïteit en voorspelbaarheid van de hoeveelheid opleidingsplaatsen. De rol van de overheid in de verdeling wordt door de STZ als belangrijk ervaren en moet ook aanwezig blijven. Een minderheid van de partijen (een individuele medisch specialist en Achmea) ziet wel mogelijkheden in aanbesteding zoals beschreven in het consultatiedocument. Paragraaf en gaat in op de manieren van verdeling waarbij deze punten in gedachten zijn gehouden. De eigen bijdrage van de aios wordt door NOV, LVAG, NVR, NVPC en de Orde als oneerlijk en onnodig gezien. Achmea en NFU zijn juist voorstander van het invoeren van een eigen bijdrage. In paragraaf komt deze optie aan bod. Relatie medisch specialist en raden van bestuur van ziekenhuizen (paragraaf 2.3) De Orde van medisch specialisten geeft aan dat te veel wordt gekeken naar de medisch specialist. Ook de Raden van Bestuur dragen verantwoordelijkheid voor het benutten van de wettelijk gecreëerde sturingsmogelijkheden. Hier is een kwaliteitsslag nodig. Brancheorganisaties STZ en NVZ geven aan dat verandering wel nodig is. Zij vinden het vooral van belang dat de belangen van beide partijen dezelfde kant uitwijzen. In het algemeen zijn de partijen tegen het loslaten van de honorariumcomponent binnen DBC s. Het argument is dat de verhoudingen tussen Raden van Bestuur en medisch specialisten dan onder druk worden gezet terwijl het juist van belang is om gelijkgezind te zijn. De genoemde initiatieven om de bedrijfsvoering te verbeteren worden als goed ervaren. Maar de gedachtegang is dat dit niet landelijk ingevoerd kan worden vanwege de specifieke kenmerken van ziekenhuizen. 17

18 1.2 Begrippen Marktimperfecties Marktimperfecties zijn beperkingen in de markstructuur die een doelmatige afstemming van de vraag naar en het aanbod van specialistische zorg belemmeren. Tekort Tekort wordt in de Van Dale omschreven als een hoeveelheid die ontbreekt aan een bepaalde voorraad, zodat deze onvoldoende is. In dit document betekent tekort dat de vraag naar medisch specialistische zorg groter is dan het huidige aanbod van medisch specialisten kan voldoen. Gevolgen van tekorten zijn wachttijden, toenemende werkdruk voor artsen en afwezigheid van concurrentiedruk tussen medisch specialisten. Medisch specialisten Medisch specialisten, oftewel klinisch specialisten, die in dit document worden bedoeld zijn de volgende: anesthesiologie; cardio-thoracale chirurgie; plastische chirurgie; keel-neus-oorheelkunde; dermatologie en venerologie; oogheelkunde; neurochirurgie; urologie; radiologie; kindergeneeskunde; medische microbiologie; radiotherapie; obstetrie en gynaecologie; heelkunde; cardiologie; nucleaire geneeskunde; orthopedie; reumatologie; pathologie; neurologie; maag-darm-leverziekten; interne geneeskunde; longziekten en tuberculose; revalidatiegeneeskunde; klinische genetica; klinische geriatrie. Psychiatrie is een specialisme dat niet onder de 1 e tranche van het Opleidingsfonds hoort. 8 Wanneer er cijfers worden genoemd met betrekking tot de medisch specialisten staat er uitdrukkelijk bij als psychiaters worden meegerekend. Wanneer er in algemene zin wordt gesproken over medisch specialisten, dan worden de psychiaters ook bedoeld. 8 De medisch specialistische opleidingen (behalve de psychiatrie, die voor het Opleidingsfonds als een 2 e tranche zorgopleiding geldt) vormen tezamen met de zogenaamde bètaberoepen (klinische fysica, klinische chemie en ziekenhuisapotheker) en de tandheelkundig specialismen (kaakchirurgie en orthodontie) de 1 e tranche zorgopleidingen. 18

19 Numerus fixus De numerus fixus is een studentenstop die wordt toegepast op de initiële opleiding geneeskunde. Op deze manier bepaalt men hoeveel studenten aan de studie geneeskunde toegelaten worden. 1.3 Leeswijzer In dit document adviseert de NZa over aanpassingen in de marktordening om de tekortenproblematiek bij medisch specialistische zorg op te lossen. Hoofdstuk 2 beschrijft de waargenomen marktimperfecties. De gevolgen van deze imperfecties worden verder uitgewerkt en besproken. Het tot stand komen van het aanbod van medisch specialistische zorg is in hoofdstuk 3 gepresenteerd. In hoofdstuk 4 adviseert de NZa maatregelen om de marktimperfecties op te lossen of verminderen. Er worden aanpassingen geadviseerd voor zowel de korte als de lange termijn. Hoofdstuk 5 geeft een schematisch overzicht van deze adviezen weer. 19

20 20

21 2. Marktimperfecties Marktimperfecties zijn beperkingen in de markstructuur die een doelmatige afstemming van de vraag naar en het aanbod van specialistische zorg belemmeren. In het consultatiedocument Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg (NZa, 2009a) geeft de NZa aan signalen vanuit de literatuur en rapportages te hebben ontvangen die op een tekort van medisch specialisten wijzen. De tekorten zijn vooral specialismenspecifiek: uit de consultatieronde is naar voren gekomen dat anesthesiologie, maag-, darm- en leverziekten, revalidatieartsen, orthopedie, plastisch chirurgie, reumatologie, kindergeneeskunde, psychiatrie, pathologie en radiotherapie momenteel een tekort kennen. Tevens is de verwachting dat bij het specialisme ouderengeneeskunde en jeugd- en gehandicaptenzorg in de komende jaren een nijpend tekort zal voorkomen (RVZ, 2010). Ook is het uit de consultatieronde gebleken dat taakherschikking zeer specialismenspecifiek is en vooral bij de ondersteunende specialismen een toegevoegde waarde heeft. Op den duur zullen de vergrijzing van de bevolking, het toenemende aantal chronisch zieken met verwante comorbiditeiten, en de groeiende zorgvraag het schaarsteprobleem verder versterken. Het is dus van belang dat de huidige (maar ook de toekomstige) tekorten aan medisch specialisten worden aangepakt om de negatieve effecten op de publieke belangen te kunnen voorkomen en een gelijk speelveld binnen de ziekenhuisorganisatie te kunnen creëren. Verschillende studies en rapportages van onder andere de Nederlandse School voor Openbaar Bestuur (NSOB, 2008), de ziekenhuisstudie van Roland Berger (2009), de arbeidsmarktmonitor van Medisch Contact (2009d), het rapport van Toegepast Gezondheids Onderzoek (2009) en de internationale Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (Fujisawa en Lafortune, 2008) ondersteunen dit beeld van tekorten in bepaalde specialismen. Recent heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ, 2010) een advies gepubliceerd waarin wordt aangegeven dat in de organisatie van de medisch specialistische zorg veranderingen noodzakelijk zijn om het tekort aan artsen op te lossen en de groeiende zorgvragen te voldoen. Tevens verwijst het rapport brede heroverwegingen van de werkgroep Curatieve zorg (Ministerie van Financiën, 2010) naar de dreiging van forse personeelstekorten op de lange termijn. Hun voorstel is een overweging van de opheffing van de numerus fixus en van de beperking van het aanbod van specialistenopleidingsplaatsen. In dit hoofdstuk beschrijft de NZa de status quo van de tekorten aan bepaalde medisch specialismen. Vervolgens wordt er naar de effecten van de tekorten op de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid nagekeken. Ten slotte komt het effect van de tekorten op de governance van ziekenhuizen de relatie tussen medisch specialist en Raad van Bestuur aan de orde. 2.1 Status quo Er is tegenwoordig een aantal medisch specialismen dat een tekort toont. Door het Capaciteitsorgaan (reactie op consultatiedocument) wordt aangegeven dat bij vooral MDL-artsen, revalidatieartsen, nucleair geneeskundigen, medische microbiologen en psychiaters sprake is van 21

22 onvervulde vraag. 9 Met deze tekorten wordt rekening gehouden in het kader van het komende Capaciteitsplan Een verdere groei van het aantal specialisten is in de toekomst noodzakelijk vanwege een aantal factoren zoals: de vergrijzing van de bevolking en multimorbiditeit, de toenemende populariteit van deeltijdwerk onder specialisten (zowel vrouwen als mannen), veranderende opvattingen over de te aanvaarden werkdruk en de aantrekkelijkheid/populariteit van specialismen. Volgens de RVZ (2010) zijn er inderdaad bepaalde specialismen die minder populair onder de aios zijn. Juist in deze specialismen is een tekort te verwachten (bijvoorbeeld ouderengeneeskunde en jeugd- en gehandicaptenzorg) en zouden de studenten in de basisopleiding gestimuleerd moeten worden ook al tijdens hun co-schappen deze specialisatie van de geneeskunde te kiezen. Dit impliceert dat de mate waarin in het basiscurriculum voor de opleiding tot basisarts aandacht wordt besteed aan de diverse medisch specialismen uitermate belangrijk is (reactie CBOG op consultatiedocument). Tevens onderstreept het CBOG en V&VN (zie reactie op consultatiedocument) dat er een tekort is te verwachten bij de verpleegkundig specialisten in 2020, met name in de ouderenzorg (geriatrie). Lange wachttijden en lange openstaande vacatures zijn ook belangrijke signalen voor tekorten. De vacatures kunnen gezien worden als de factor die de capaciteitsbehoefte aan aios en medisch specialisten weergeeft. De Onderwijs & OpleidingsRegio (OOR) Noord en Oost Nederland verwacht bijvoorbeeld dat in deze regio de komende tien jaar een artsentekort voor alle specialismen zal verschijnen. Op dit moment is al sprake van 50% meer openstaande vacatures dan in andere regio s in Nederland (Toegepast Gezondheids Onderzoek, 2009). De eerder benoemde factoren van feminisering, bevolkingsvergrijzing, deeltijdwerken en toenemende zorgvraag zijn de redenen voor een extra capaciteitsbehoefte in de toekomst in deze regio. Volgens Medisch Contact (2010a) bereikte het aantal vacatures in Nederland voor artsen afgelopen kwartaal een ongekende hoogte. Als mogelijke oplossing wordt voorgesteld om artsen langer te laten doorwerken. 10 De rapportage van Van Baalen et al. (2008) geeft een overzicht weer van de specialismen waarvan het beschikbare aantal gesubsidieerde opleidingsplaatsen onderbenut wordt. Deze laatste groep specialismen wordt ook aangeduid als tekortsectoren. Volgens de onderzoekers verschillen de redenen voor onderbenutting van opleidingsplaatsen in de tekortsectoren per specialisme. Het onderzoek geeft aan dat de wetenschappelijke verenigingen hier een rol in spelen, hetzij omdat de ramingen van het Capaciteitsorgaan niet overeenkwamen met die van de wetenschappelijke vereniging, hetzij door de praktische problemen die ontstaan bij het vergroten van de opleidingscapaciteit (bijvoorbeeld de verhouding stafleden en aios, de investeringstekorten, en de beschikbaarheid van de OK) (Van Baalen, 2008). Dit vormt een belangrijke belemmering voor de uitbreiding van de vervolgopleidingscapaciteit en dus de toetreding tot de arbeidsmarkt. 9 De factor onvervulde vraag is de graadmeter die nagaat hoe het evenwicht is bij de aanvang van de raming, in dit geval begin 2007, tussen de vraag naar en het aanbod van zorg. Het gaat daarbij om tekorten aan werkzame specialisten en om suboptimaal werken. Wachtlijsten en vacatures kunnen daarvan een afspiegeling vormen (Capaciteitsorgaan, 2008). 10 Medisch Contact (2010a) geeft aan dat het overheidsbeleid hierop is gericht. De regelingen voor vervroegd pensioen zijn bijvoorbeeld afgeschaft. Barrières voor ambtenaren (zoals academisch medisch specialisten) om door te werken na het 65 ste levensjaar, zijn opgeheven en de pensioengerechtigde leeftijd is opgeschoven naar

23 Tabel 1 vat de specialismen met tekorten en die met onderbenutte opleidingsplaatsen samen. Tabel 1. Specialismen met tekorten Specialismen met tekort Maag-darm-leverziekten Nucleaire geneeskunde Obstetrie en gynaecologie Revalidatiegeneeskunde Orthopedie Anesthesiologie Plastisch Chirurgie Reumatologen Specialismen met onderbenutte opleidingsplaatsen Cardio-thoracale chirurgie Dermatologie en venerologie Keel- neus- en oorheelkunde Neurologie Oogheelkunde Urologie Pathologie Radiologie Kinderartsen Psychiatrie Pathologie Radiologie Sub/superspecialismen (allergologen en intensivisten) Bron: reacties op consultatiedocument; Van Baalen (2008) Behalve een tekort aan medisch specialisten is er bij het aanbieden van medisch specialistische zorg ook sprake van een tekort aan ondersteunende beroepen (RVZ, 2010). Hierdoor kan een medisch specialist minder zorg leveren dan in beginsel mogelijk zou zijn. Een voorbeeld zijn de eerder genoemde verpleegkundig specialisten. 2.2 Effecten op publieke belangen De tekorten aan medisch specialisten in bepaalde specialismen hebben gevolgen op de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Om de publieke belangen in de toekomst te waarborgen is het wenselijk om meer artsen op te leiden, zodat er een klein overschot is bereikt. Door aanwezigheid van een licht overschot aan medisch specialisten (bij alle medisch specialismen) worden tekorten voorkomen. Hierdoor ontstaat concurrentie tussen medisch specialisten. Tevens leidt het lichte overschot in combinatie met de voorgenomen budgettering van medisch specialisten tot een gelijk speelveld binnen de ziekenhuisorganisatie. De NZa is daarom van mening dat er gekoerst moet worden op een licht overschot aan medisch specialisten in alle specialismen. De effecten van het vergroten van het aantal medisch specialisten worden in deze paragraaf beschreven. Toegankelijkheid Verschillende specialismen kampen met wachttijden die de treeknormen, oftewel de aanvaardbare wachttijden, overschrijden (NZa, 2010). 11 Een groter aanbod aan medisch specialisten betekent dat de gemiddelde wachttijden tot het verkrijgen van een zorgdienst zal afnemen. De keuzevrijheid van de patiënt wordt uitgebreider en laagdrempeliger. 11 In het zogenoemde treekoverleg hebben zorgaanbieders en verzekeraars afspraken gemaakt over aanvaardbare wachttijden in de zorg. Per sector en soms per zorgproduct zijn maximaal aanvaardbare wachttijden vastgesteld: De treeknormen. 23

24 Tevens is het aannemelijk dat de aanwezigheid van meer specialisten de latente vraag zal opvangen. Als gevolg hiervan is de verwachting dat de patiëntentevredenheid toeneemt omdat afspraken met specialisten snel kunnen worden gemaakt en de toegang tot de zorg laagdrempelig is. Mogelijkerwijs bestaat er een neveneffect aan de vergrote toegankelijkheid tot medisch specialistische zorg. De literatuur wijst op een toenemend zorggebruik indien er meer artsen beschikbaar zijn (Carlsen and Grytten, 1998; Stano, 1985). Het is in de wetenschap nog steeds een moeilijke kwestie om te bewijzen of het stijgend zorggebruik een gevolg is van de beschikbaarheid van meer artsen (availability effect) waardoor de latente vraag van zorg werd behandeld of een gevolg van het induceren van extra vraag door de aanbieder (supply induced demand) waardoor onnodige zorg wordt geleverd. Liao (2009) heeft recent een job market paper gepubliceerd waarin hij deze twee effecten probeert te onderscheiden. Volgens Liao hebben de vorige onderzoeken op een incorrecte manier het aanbodgeïnduceerde vraag fenomeen geschat/geïnterpreteerd omdat er geen rekening werd gehouden met het availability effect. Kwaliteit Kwaliteit is een primair begrip in de literatuur dat niet expliciet te definiëren is. Het model van Donabedian (1980) wordt vaak als uitgangspunt gebruikt voor de verklaring van de kwaliteit in de gezondheidszorg. Dit model kijkt naar de structuur, het proces en de uitkomsten/resultaten van de geleverde zorg. Een ander significante factor voor het meten van de kwaliteit is de gezondheidswinst. Het gaat hierbij om de gezondheid van de populatie. Tevens speelt ook de patiëntentevredenheid een belangrijk aspect in de zorgverlening (subjectieve kwaliteit). Afhankelijk van de kwaliteitsdefinitie die wordt gehanteerd zijn er verschillende uitkomsten realiseerbaar. Vanuit de wetenschappelijke literatuur is er geen eenduidige conclusie over het effect van meer medisch specialisten opleiden op de gezondheidswinsten (Wennberg et al., 2008; Cooper, 2008). Wel is er een positieve correlatie tussen het aantal medisch specialisten en het gebruik van de zorg. Hoe groter het aantal artsen hoe meer zorg wordt geleverd. Dit is op zich geen issue als het opvullen van de latente vraag zich vertaalt in extra zorg. Het is echter problematisch op het moment dat de extra zorg tot aanbodgeïnduceerde vraag leidt. Het is aannemelijk dat de subjectieve kwaliteit, met andere woorden de patiëntentevredenheid, verbetert omdat een groter aanbod van medisch specialisten die met elkaar gaan concurreren de klantvriendelijkheid en dienstverleningskwaliteit doet toenemen. De medisch specialisten hebben een intrinsieke motivatie om kwaliteit te leveren. In een concurrerende markt is het aannemelijk dat de prikkels om te gaan innoveren nog sneller tot stand komen om zich te differentiëren in de dienstverlening. Sociologen verklaren dit fenomeen door middel van de zogenoemde sociale besmetting (social contagion) literatuur die erop wijst dat het gedrag van artsen omtrent innovatie een functie is van hun blootstelling aan de kennis, het gedrag en opvattingen van collega s (Van den Bulte en Lilien, 2001). 24