Verhoogd risico op hepatitis B door onvolledige of ontijdige immunisatie bij een kwart van de zuigelingen van hepatitis-b-virusdraagsters

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Verhoogd risico op hepatitis B door onvolledige of ontijdige immunisatie bij een kwart van de zuigelingen van hepatitis-b-virusdraagsters c.p.b.van der ploeg, h.kateman, p.e.vermeer-de bondt en p.h.verkerk Van de zwangeren in Nederland heeft 0,4% chronische infectie met hepatitis-b-virus; deze draagsters worden gevonden door bloedonderzoek naar hepatitis-b-oppervlakteantigeen (HBsAg). 1 2 Zonder immunisatie is de kans groot dat het kind wordt geïnfecteerd: circa 15% bij HBsAg-positieve zwangeren en circa 90% als bij hen ook hepatitis-b-e-antigeen (HBeAg) aanwezig is (circa 20% van de draagsters is HBeAg-positief). 3 Bij 90% van de geïnfecteerde pasgeborenen ontstaat chronische infectie met grote kans op ernstige leveraandoeningen, zoals levercirrose en levercelcarcinoom. Via horizontale transmissie worden anderen besmet. Dit alles geeft veel leed en ook hoge maatschappelijke kosten. Immunisatie spoedig na de geboorte kan dragerschap bij het kind in verreweg de meeste gevallen voorkomen. 3 Hiertoe is nodig dat de betrokken kinderen spoedig, bij voorkeur binnen 2 uur na de geboorte, hepatitis-bimmunoglobuline (HBIg) krijgen (passieve immunisatie) en tijdig worden gevaccineerd (actieve immunisatie). 4 Sinds maart 2003 vinden deze vaccinaties plaats op de leeftijd van 2, 4 en 11 maanden tegelijk met de toediening van het vaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis en Haemophilus influenzae type b (DKTP- Hib) met een kinderdosis, dat is een halve volwassenendosis. Bij het begin van het programma in 1989 gold een 4-dosesschema met volwassenendoses met start van de vaccinaties bij 3 maanden 5 en vanaf 1999 bij 2 maanden. Alleen in Amsterdam is steeds het buiten Nederland algemeen toegepaste schema gehanteerd met 3 volwassenendoses bij 0, 1 en 6 maanden. In augustus 2003 is een advies van de Gezondheidsraad verschenen over de wetenschappelijke onderbouwing van het in maart 2003 ingevoerde vaccinatieschema voor kinderen van hepatitis-b-virusdraagsters met aanbevelingen voor het functioneren van het programma in bredere zin. 3 Bij de entadministraties moeten HBsAg-positieve zwangeren worden aangemeld via de laboratoria en wordt de vaccinatiestatus van de daar bekende kinderen van deze vrouwen bijgehouden. Bovendien verzorgen de entadministraties de distributie van het HBIg aan de TNO Preventie en Gezondheid/Jeugd, Postbus 2215, 2301 CE Leiden. Mw.dr.C.P.B.van der Ploeg en mw.drs.h.kateman, epidemiologen; hr.dr.p.h.verkerk, arts-epidemioloog. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Laboratorium voor Toetsing van het Rijksvaccinatieprogramma, Bilthoven. Mw.P.E.Vermeer-de Bondt, arts Maatschappij en Gezondheid. Correspondentieadres: mw.dr.c.p.b.van der Ploeg (cpb.vanderploeg@pg.tno.nl). Zie ook het artikel op bl samenvatting Doel. Bepalen van de frequentie van een verhoogd infectierisico bij kinderen van zwangere hepatitis-b-virusdraagsters door onvolledige of ontijdige hepatitis-b-immunisatie. Opzet. Inventariserend. Methode. Van alle bij de entadministraties bekende, in 2000 geboren kinderen van draagsters werden de geboortedatum en gegevens van hepatitis-b-immunisaties opgevraagd bij de entadministraties. Voor het beoordelen van de volledigheid en tijdigheid van de immunisaties werden criteria opgesteld, op grond waarvan werd bepaald hoeveel kinderen mogelijk een verhoogd infectierisico liepen. Resultaten. Van de 769 kinderen kregen 731 (95%) hepatitis- B-immunoglobuline en tenminste 3 vaccinaties. Bij 200 kinderen (26%) was de afwijking van het immunisatieschema zo groot dat het kind mogelijk (tijdelijk) onvoldoende beschermd was. Conclusie. Een kwart van de kinderen van hepatitis-b-virusdraagsters was onvolledig of op een verkeerd tijdstip geïmmuniseerd. Dit pleit voor aanpassing van het vaccinatieschema en landelijke richtlijnen waarin verantwoordelijkheden en taken duidelijk zijn vastgelegd. verloskundige hulpverleners, alsmede de distributie van de vaccins. In opdracht van het College voor zorgverzekeringen zijn wij op basis van de gegevens van de entadministraties nagegaan of kinderen van draagsters worden geïmmuniseerd en in hoeverre de HBIg-toediening en de vaccinaties tijdig plaatsvinden. 1 In dit artikel beschrijven wij de belangrijkste resultaten en aanbevelingen. methode De entadministraties werd verzocht om geboortedatums en immunisatiegegevens te leveren van in het jaar 2000 geboren kinderen van HBsAg-positieve zwangeren. Na een eerste analyse van de toedieningsdata vroegen we de entadministraties om bij kinderen die volgens deze analyse mogelijk infectierisico liepen, de toedieningsdata te controleren. De schema-afwijkingen die gepaard gaan met mogelijk infectierisico staan in tabel 1. Bij 2 entadministraties met veel aangeleverde kinderen (Zuid- Holland en Noord-Brabant) werd de controle voor een steekproef van eenderde van de kinderen gevraagd, waarna de resultaten werden geëxtrapoleerd. De beschreven resultaten zijn gebaseerd op de aangevulde en verbeterde gegevens Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37)

2 TABEL 1. Schema-afwijkingen waarbij er (tijdelijk) onvoldoende bescherming tegen infectie kan bestaan door verminderde of te late immunorespons* bij 3 doses bij 4 doses passieve 1 dag na geboorte 1 dag na geboorte immunisatie met HBIg 1e vaccinatie 13 wkn na geboorte 13 wkn na geboorte 2e vaccinatie 2 wkn of 10 wkn na 1e vaccinatie, of leeftijd 5 mnd 10 wkn na 1e vaccinatie, of leeftijd 5 mnd 3e vaccinatie 4 mnd of 9 mnd na 2e vaccinatie, of leeftijd 13 mnd 2 wkn na 2e vaccinatie, of leeftijd 13 mnd 4e vaccinatie afhankelijk van tijdstip 2e en 3e vaccinatie: als 2e vaccinatie 2 wkn na 1e vaccinatie werd gegeven en 3e vaccinatie 2-10 wkn na 2e vaccinatie, is 4e vaccinatie de booster; criterium: 4 mnd of 9 mnd na 3e vaccinatie, of leeftijd 13 mnd als 2e vaccinatie 2-10 wkn na 1e vaccinatie werd gegeven en 3e vaccinatie 4-9 mnd na 2e vaccinatie en voor de leeftijd van 13 mnd, is aan het 3-dosesschema voldaan als 2e vaccinatie 2-10 wkn na 1e vaccinatie werd gegeven en 3e vaccinatie 4 mnd na 2e vaccinatie, is 4e vaccinatie de booster; criterium: 4 mnd na 2e vaccinatie of 9 mnd na 3e vaccinatie *Weken (wkn) en maanden (mnd) zijn eerst omgerekend naar dagen. Een grens van bijvoorbeeld 10 wkn na geboorte betekent dat immunisatie op dag 70 nog als zonder risico wordt beoordeeld, terwijl immunisatie op dag 71 als te laat wordt beoordeeld. De geboortedag telt als dag 0. Aannamen: (a) er wordt risico gelopen als HBIg niet binnen 1 dag na geboorte is toegediend; (b) alle huidige en vroegere in Nederland gehanteerde schema s bieden voldoende bescherming, mits de vaccins binnen een interval rond de voorgeschreven momenten (niet eerder of later) zijn toegediend; (c) bij deze schema s biedt HBIg bescherming tot een adequate eigen immuniteit is opgebouwd; (d) 3 doses bieden voldoende langdurige bescherming, mits er voldoende tijd tussen de vaccinaties is zodat de derde dosis als booster kan optreden; (e) de eigen immuniteit wordt onvoldoende als de booster niet tijdig wordt gegeven. Criteria ter beoordeling van het immunisatieschema. De hepatitis-b-immunisatie van kinderen van draagsters werd beoordeeld aan de hand van het aantal toedieningen en de tijdigheid ervan. Het is niet precies bekend wanneer afwijkingen van het schema de bescherming zodanig verminderen dat het kind (tijdelijk) onvoldoende beschermd is tegen infectie met hepatitis-b-virus. Serologisch onderzoek beperkt zich vooral tot titerbepalingen na de laatste vaccinatie en is al enige jaren niet meer gedaan Bij dat onderzoek werd bepaald hoeveel kinderen door immunisatie uiteindelijk adequaat beschermd waren en hoeveel er ondanks immunisatie geïnfecteerd waren. Een relatie met afwijkingen van de vaccinatieschema s werd niet gelegd. Om te bepalen welke schema-afwijkingen leiden tot een verhoogde kans op hepatitis-b-virusinfectie door een ontoereikende of te late immunorespons stelden wij criteria op (zie tabel 1). Daarbij namen wij aan dat alle huidige en vroegere Nederlandse schema s afdoende bescherming bieden. Voor de beschermingsduur van HBIg, dat wordt verkregen uit plasma van HBsAg-negatieve donoren met een hoge titer aan deze immunoglobulinen, gaf de Stichting Sanquin Bloedvoorziening desgevraagd aan uit te gaan van 3 maanden. Ook metingen bij kinderen die nog geen actieve immunisatie hadden ontvangen, wijzen hierop: op de leeftijd van 3 maanden was bij 6% de anti- HBsAg-titer 10 IU/l 710 en zonder vaccinatie daalt de titer verder met de leeftijd IU/l wordt als kritische grens voor de postvaccinatietiter beschouwd, 11 maar het is de vraag of deze titer voldoende bescherming geeft vóór met vaccinatie is begonnen en er nog geen immunologisch geheugen is. Omdat gewoonlijk wordt gesteld dat een eigen actieve immuniteit vanaf 2 weken na de tweede vaccinatie bestaat, kan er tussen de eerste en tweede vaccinatie een periode zijn waarin het toegediende HBIg is verdwenen terwijl nog geen eigen immuniteit is opgebouwd. Of dit gebeurt kan bepaald worden door vlak voor de tweede (en eventueel vlak voor de derde) vaccinatie de anti-hbsag-titers te bepalen. Voorzover wij weten zijn in de literatuur dergelijke metingen niet beschreven. De aangegeven criteria voor zowel te vroeg als te laat toedienen van immunisaties (zie tabel 1) zijn daarom schattingen op basis van aannamen. Omdat we niet beschikten over de precieze geboorte- en toedieningstijdstippen van HBIg hanteerden wij een ruim interval voor HBIg-toediening: bescherming van het kind tegen infectie was mogelijk onvoldoende als HBIg op dag 2 of later werd gegeven (geboortedag = dag 0; zie tabel 1). Het HBIg was dan minimaal 24 uur na geboorte gegeven, hetgeen de kritische termijn is bij prikaccidenten ( 12 Daarnaast namen wij aan dat er voor duurzame bescherming minimaal 3 doses vaccin nodig zijn. Analyse met verruimde criteria. Vanwege de onzekerheid over welke afwijkingen van het schema daadwerkelijk risico op infectie leveren werd een extra analyse gedaan met ruimere criteria dan genoemd in tabel 1. De leeftijdseis voor de eerste vaccinatie werd verruimd van 13 naar 18 weken en de leeftijdseis voor de tweede vaccinatie werd gelegd bij 6 maanden. Deze verruiming gaat waarschijnlijk verder dan in het kader van de infectieziektebestrijding verantwoord is. Subgroepanalyse bij kinderen die alle bedoelde immunisaties kregen. Ondanks de aanvullingen en correcties van de entadministraties kunnen immunisaties zijn toegediend zonder registratie daarvan. Hoe dit de resultaten kon beïnvloeden, werd bepaald door extra analyse Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37) 1821

3 met alleen kinderen die zowel HBIg als de volgens schema benodigde vaccinaties kregen: minimaal 3 vaccinaties in Amsterdam en 4 in de rest van Nederland. In deze subgroep werd het infectierisico opnieuw bepaald volgens de genoemde criteria (zie tabel 1). resultaten De onderzoeksgroep bestond uit 769 kinderen. Risicovolle schema-afwijkingen. Zowel HBIg kort na de geboorte als minimaal 3 vaccindoses waren gegeven aan 95% van alle kinderen, terwijl HBIg-registratie ontbrak bij 2% (16/769) en bij 3% (23/769) minder dan 3 vaccinaties geregistreerd waren (tabel 2). In Amsterdam waren bij 5% (6/131) minder dan 3 vaccinaties gegeven en in de rest van Nederland bij 8% (50/638) minder dan 4 doses. De variatie tussen entadministraties was groot: het percentage kinderen met het voorgeschreven aantal doses varieerde van 69 tot 100%. Een kwart van de kinderen (26%) liep bij de gehanteerde aannamen (tijdelijk) risico op infectie met hepatitis-b-virus (zie tabel 2). Ook hier waren er grote verschillen tussen verschillende regio s: 11% tot 56%. Analyse met verruimde criteria. 21% van de kinderen (163/769) liep ook bij substantiële verruiming van de criteria voor schema-afwijkingen nog (tijdelijk) risico op hepatitis-b-virusinfectie. Subgroepanalyse bij kinderen die alle bedoelde immunisaties kregen. Van de 697 kinderen (91%) die alle immunisaties kregen was bij 81% het schema zodanig gehanteerd dat geen risico op infectie optrad. Bij 19% (133/697) echter was er wel risico, omdat immunisaties op een te afwijkend tijdstip werden verricht. beschouwing Vaccineren van kinderen van hepatitis-b-virusdraagsters is effectief. 13 Goede organisatie van zwangerschapsscreening en toediening van immunisaties moet voorkómen dat kinderen van draagsters onnodig risico lopen. Uit dit onderzoek blijkt echter dat in Nederland 26% van de kinderen van draagsters volgens de registratie onvolledig of ontijdig was geïmmuniseerd. Deze kinderen liepen (tijdelijk) risico op infectie met kans op hepatitis-b-virusdragerschap, met mogelijk ernstige gevolgen voor zowel henzelf als de omgeving. Vergelijking van Amsterdam met andere regio s. In Amsterdam wordt een ander immunisatieschema gevolgd dan in de rest van Nederland en is ook de organisatie rondom de hepatitis-b-immunisaties anders. In Amsterdam liggen de coördinatie en het grootste deel van de uitvoering (waaronder de toediening van de actieve immunisaties) bij de GG&GD. In de rest van Nederland worden de vaccinaties gegeven door de consultatiebureaus (thuiszorgorganisaties) en leveren de entadministraties extra toezicht op volledige en tijdige immunisatie. De passieve immunisatie wordt zowel in Amsterdam als elders in Nederland door de verloskundig hulpverlener toegediend. Het percentage kinderen dat mogelijk risico op infectie loopt door onvoldoende of te vroege dan wel te late immunisatie was in Amsterdam 15% en in de rest van Nederland gemiddeld 28% (zie tabel 2). Toch kan niet geconcludeerd worden dat de aanpak in Amsterdam beter is, want in sommige regio s (Groningen, Overijssel/Flevoland, Utrecht en Limburg) werden vergelijkbare resultaten behaald. Waarschijnlijk is de kwaliteit TABEL 2. Verdeling van het aantal geregistreerde hepatitis-b-vaccinaties bij kinderen van draagsters per entadministratie, en het aantal kinderen met risico op infectie door onvoldoende of ontijdige immunisatie entadministratieregio aantal (%) kinderen totaal geen aantal vaccinaties met risico HBIg- op infectie* toediening Groningen 19 0 (0) 0 (0) 1 (5) 18 (95) 3 (16) Friesland 16 0 (0) 3 (19) 2 (13) 11 (69) 6 (38) Drenthe 9 0 (0) 0 (0) 1 (11) 8 (89) 5 (56) Overijssel/Flevoland 66 0 (0) 0 (0) 2 (3) 64 (97) 10 (15) Gelderland 61 0 (0) 0 (0) 0 (0) 61 (100) 17 (28) Utrecht 42 0 (0) 0 (0) 3 (7) 39 (93) 6 (14) Noord-Holland 66 0 (0) 3 (5) 3 (5) 60 (91) 19 (29) Zuid-Holland (0) 3 (2) 9 (7) 132 (91) 44 (30) Zeeland 11 3 (27) 1 (9) 2 (18) 8 (73 6 (55) Noord-Brabant 85 0 (0) 0 (0) 7 (8) 78 (92) 20 (24) Limburg 36 0 (0) 0 (0) 1 (3) 35 (97) 4 (11) Rotterdam (15) 7 (9) 2 (2) 73 (89) 40 (49) totaal exclusief Amsterdam (2) 17 (3) 33 (5) 588 (92) 180 (28) Amsterdam (1) 6 (5) 114 (87) 11 (8) 20 (15) totaal (2) 23 (3) 147 (19) 599 (78) 200 (26) *Op basis van schema-afwijkingen voor zowel HBIg-toediening als vaccinaties (zie tabel 1). De aantallen zijn een extrapolatie van de resultaten in een steekproef van eenderde van de kinderen in de regio. Amsterdam volgt een schema met 3 doses. Er ontvingen 9 kinderen 4 vaccinaties en 2 kinderen 5 vaccinaties Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37)

4 van de uitvoering, inclusief registratie, sterk afhankelijk van het belang dat individuele uitvoerenden (consultatiebureau- en/of entadministratiemedewerkers) hechten aan tijdige immunisatie van kinderen van hepatitis-bvirusdraagsters en daarmee de hoeveelheid energie die erin wordt gestoken om dit te bereiken. Onzekerheid van de resultaten. De registratie bevat een aantal lacunes. Het kan voorkomen dat HBsAg-positieve zwangeren niet worden gescreend of dat uitslagen niet door laboratoria aan entadministraties worden doorgegeven. Hierdoor wordt dragerschap bij de moeder mogelijk niet bekend bij het consultatiebureau en het kind niet (tijdig) geïmmuniseerd. In de zwangerenregistratie ontbreekt naar schatting ongeveer 15% van alle zwangeren. 1 Bij de wél bekende kinderen kunnen verrichte vaccinaties in de registratie ontbreken, bijvoorbeeld omdat de registratiekaart niet is ontvangen. Daarnaast kan verhuizing van een kind naar het werkgebied van een andere entadministratie ertoe leiden dat het ten onrechte lijkt alsof het vaccinatieschema niet is afgerond. In hoeverre de uitkomsten door administratief ontbrekende immunisaties kunnen zijn beïnvloed, is bestudeerd door alleen de kinderen met 3 of meer (Amsterdam) of 4 doses (rest van Nederland) in de analyses te betrekken. Ook dan blijkt het percentage kinderen dat mogelijk (tijdelijk) infectierisico liep hoog (19%). Het is niet precies bekend op welk moment een kind geïnfecteerd kan worden als de (volgende) immunisatie uitblijft. De beoordelingscriteria hiervoor zijn samengesteld aan de hand van een aantal aannamen (zie tabel 1). Mogelijk zijn deze criteria te streng, mogelijk te soepel. Nader wetenschappelijk onderzoek naar het effect van het immunisatietijdstip op opbouw en onderhoud van de immuniteit, via serologische follow-up in relatie tot het gehanteerde schema, is gewenst. Echter, zelfs als de criteria zonder onderbouwing aanzienlijk worden verruimd, is het percentage kinderen dat enige tijd risico op infectie liep nog 21%. Verbetermogelijkheden. De resultaten laten zien dat verbetering van de uitvoering van het hepatitis-b-vaccinatieprogramma voor kinderen van draagsters dringend nodig is. Er zijn de volgende mogelijkheden: De meest voor de hand liggende aanpassing is een eerste en extra vaccinatie, tegelijk met de HBIg-toediening kort na de geboorte. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft hiertoe besloten op 23 maart Hiermee is het voornaamste gat in de beschermingsketen gedicht en is de rest van het vaccinatieschema minder kritisch. Ook het opstellen van een landelijk protocol is essentieel. Het Ministerie van VWS heeft ook hiertoe besloten op 23 maart Naar onze mening zijn de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen onvoldoende duidelijk. Er moet voldoende garantie zijn dat de verschillende laboratoria en zorgverleners gegevens over alle HBsAg-positieve zwangeren en kinderen geboren uit draagsters doorgeven aan de entadministraties. De entadministraties zijn via koppeling met de gemeentelijke basisadministratie in staat om kinderen ook na verhuizing te volgen. Het te ontwikkelen protocol moet gedetailleerd vastleggen wie op welke manier moet handelen als hepatitis B bij een zwangere wordt ontdekt 14 en het kind geïmmuniseerd moet worden. Dit protocol moet leiden tot uniforme landelijke uitvoering, registratie en toezicht, en tot hoge kwaliteit van zorg voor deze kinderen in heel Nederland. Het is een misvatting dat een goed bereik verzekerd is als een goed schema is neergelegd bij een deugdelijke organisatie. Aan de, vaak moeilijk bereikbare, ouders is onvoldoende duidelijk (gemaakt) dat deze vaccinaties voor het kind een noodzaak zijn. Dit behoeft dringend extra aandacht. Ook voor de zorgverleners is vaak onvoldoende duidelijk dat hepatitis-b-vaccinaties bij kinderen van draagsters wel degelijk extra urgentie hebben. Dit eist onderscheid tussen deze groep en de andere voor het Rijksvaccinatieprogramma in aanmerking komende kinderen, opdat deze kinderen niet tekortgedaan wordt. Een proactieve houding is vereist; bij elke ouder moet de uitslag van de HBsAg-test worden nagegaan. Voorts vinden wij extra voorlichting en eventueel bijscholing nodig, voor de uitvoerenden maar ook voor de ouders zelf. De moeder moet zelf bewust worden gemaakt van de noodzaak het kind tijdig te laten immuniseren. Uitstel van de vaccinaties dient te allen tijde te worden vermeden en actieve follow-up van de kinderen is dan ook geboden. conclusie Veel kinderen van hepatitis-b-virusdraagsters werden niet volledig of niet op het juiste moment gevaccineerd. Hierdoor liep 20-25% van de kinderen van draagsters mogelijk (tijdelijk) risico op infectie met hepatitis-b-virus. Verbetering van de uitvoering van het hepatitis-bvaccinatieprogramma bij deze groep kinderen is nodig, en is mogelijk zonder ingrijpende veranderingen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: College voor zorgverzekeringen. abstract Increased risk of hepatitis B due to incomplete or untimely immunisation in one-quarter of infants of hepatitis-b-virus carriers Objective. To determine the frequency of an increased risk of infection in children of hepatitis-b-virus carriers due to incomplete or untimely hepatitis-b immunisation. Design. Descriptive. Method. Dates of birth and hepatitis-b immunisations were collected for all documented children of hepatitis-b-virus carriers in the vaccination registers, born in 2000 in the Netherlands. To assess the possible increased risk of infection, criteria were drawn up for the completeness and timeliness of the immunisations and on the basis of these the number of children who possibly had an increased risk of infection was determined. Results. In total, 731 of the 769 children (95%) had received hepatitis-b immunoglobulins and at least 3 vaccinations. For 200 children (26%) the deviation from the immunisation schedule was so great that the child was possibly (temporarily) inadequately protected. Conclusion. A quarter of the children of hepatitis-b-virus carriers were immunised incompletely or at the wrong time. Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37) 1823

5 This calls for an adjustment of the immunisation schedule and national guidelines in which the responsibilities and tasks are clearly defined. literatuur 1 Ploeg CPB van der, Kateman H, Vogelaar JA, Herschderfer K, Rijpstra A, Vogels AGC, et al. Procesevaluatie pre- en postnatale screeningen, tweede fase. TNO-rapport Preventie en Gezondheid/- Jeugd Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; Grosheide PM, Ouden AL den, Verrips GH, Conyn-van Spaendonck MAE, Loeber JG, Verloove-Vanhorick SP. Evaluatie van het hepatitis B-preventieprogramma bij pasgeborenen. I. Landelijke gegevens, Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Publicatienr 2003/14. Den Haag: Gezondheidsraad; Inspectie voor de Gezondheidszorg/Ziekenfondsraad. Bloedonderzoek in de zwangerschap: zwangerschapsimmunisatie, hepatitis B en lues. Bulletin van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid; Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid (GHI). GHI-bulletin. Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. Rijswijk: GHI; Steenbergen JE van, Leentvaar-Kuijpers A, Baayen D, Dukers HT, Doornum GJ van, Hoek JA van den, et al. Evaluation of the hepatitis B antenatal screening and neonatal immunization program in Amsterdam, Vaccine 2001;20: Schalm SW, Mazel JA, Gast GC de, Heijtink RA, Botman MJ, Banffer JR, et al. Prevention of hepatitis B infection in newborns through mass screening and delayed vaccination of all infants of mothers with hepatitis B surface antigen. Pediatrics 1989;83: Del Canho R, Grosheide PM, Voogd M, Huisman WM, Heijtink RA, Schalm SW. Immunogenicity of 20 micrograms of recombinant DNA hepatitis B vaccine in healthy neonates: a comparison of three different vaccination schemes. J Med Virol 1993;41: Del Canho R, Grosheide PM, Mazel JA, Heijtink RA, Hop WC, Gerards LJ, et al. Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, the Netherlands, : protective efficacy and long-term immunogenicity. Vaccine 1997;15: Grosheide PM, del Canho R, Voogd M, Heijtink RA, Schalm SW. Anti-HBs levels in infants of hepatitis B carrier mothers after delayed active immunization with recombinant vaccine concomitant with DTP-polio vaccine: is there need for a second dose of HBIg? Dutch Study Group on Prevention of Neonatal Hepatitis B. Vaccine 1994;12: Rahamat-Langendoen JC, Steenbergen JE van. Langdurige bescherming tegen hepatitis B: postvaccinatietiter van 10 IU/l voldoende. Infectieziekten Bulletin 2002;13: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding. Hepatitis B. Utrecht: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding; Stevens CE, Toy PT, Tong MJ, Taylor PE, Vyas GN, Nair PV, et al. Perinatal hepatitis B virus transmission in the United States. Prevention by passive-active immunization. JAMA 1985;253: Timen A, Steenbergen JE van, Daemers DOA, Flikweert S, Vermeer GJ. Een helder draaiboek: HBsAg-positieve zwangeren multidisciplinair behandelen. Med Contact 2003;58: Aanvaard op 14 mei 2004 Oorspronkelijke stukken De incidentie en de eerste symptomen van diabetes mellitus type 1 bij 0-14-jarigen in Nederland, j.p.van wouwe, g.f.mattiazzo, n.el mokadem, h.m.reeser en r.a.hirasing Diabetes mellitus (DM) is na astma de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen en tieners. Kinderen met DM type 1 ervaren een groot effect van de ziekte op hun dagelijkse leven. De noodzakelijke behandeling en zelfcontroles, evenals de kans op complicaties op latere leeftijd, vergroten de druk binnen het gezin. In 1981 vond het eerste Nederlandse onderzoek naar de incidentie van diabetes plaats onder 0-19-jarigen over de jaren , en over het tweede, waarvan de resultaten in dit tijdschrift zijn gepubliceerd. 1 Over verscheen een academisch proefschrift. 2 De incidentie van DM type 1 vertoont grote verschillen tussen Europese landen, maar stijgt in alle. 34 Om na te gaan of in Nederland de incidentie verder TNO Preventie en Gezondheid/Jeugd, Postbus 2215, 2301 CE Leiden. Hr.dr.J.P.van Wouwe, kinderarts; mw.g.f.mattiazzo en mw.n.el Mokadem, artsen; prof.dr.r.a.hirasing, jeugdarts (tevens: VU Medisch Centrum, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam). Juliana Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Den Haag. Hr.dr.H.M.Reeser, kinderarts. Correspondentieadres: hr.dr.j.p.van Wouwe (jp.vanwouwe@pg.tno.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. stijgt, herhaalden wij het onderzoek uit voor de periode Wij specificeerden incidentie naar leeftijd, geslacht en herkomst en beschrijven de klinische symptomen bij het stellen van de diagnose. Daarvoor maakten wij gebruik van de gegevens van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (NSCK). methode In de jaren vond binnen de NSCK een landelijke registratie van kinderen met DM type 1 (0-15 jaar) plaats. 5 Criteria voor melding van een kind met DM waren: (a) de leeftijd bij 1e insuline-injectie is 15 jaar, (b) op dat moment is het kind ingezetene in Nederland, en (c) er is blijvende afhankelijkheid van insuline. Exclusiecriteria waren: (a) diabetes als gevolg van cystische fibrose of thalassemie, (b) het betreft een insulineresistentiesyndroom, (c) diabetes bij specifieke syndromen (syndroom van Down, Turner of Prader-Willi). Alle in Nederland werkzame kinderartsen meldden maandelijks nieuwe gevallen via een meldingskaart en ontvingen vanuit het Juliana Kinderziekenhuis in Den 1824 Ned Tijdschr Geneeskd september;148(37)