PRANAFYSICA, PRAKTIJK VOOR PRANIC HEALING. BEHANDELINGSOVEREENKOMST ex artikel 7:446 7:468 van het Burgerlijk Wetboek. Versie 1.0 d.d.

Transcriptie

1 1 PRANAFYSICA, PRAKTIJK VOOR PRANIC HEALING BEHANDELINGSOVEREENKOMST ex artikel 7:446 7:468 van het Burgerlijk Wetboek

2 2 Gegevens Praktijkvoerder: Martijn Eskinasi, handelende onder de naam Pranafysica, praktijk voor Pranic Healing Adres: Telefoon: Telefoon mobiel: Fax: Websi: Gegevens Behandelaar: Telefoon: Telefoon mobiel: Gegevens Cliënt: Adres: Telefoon: Telefoon mobiel: Geboordatum: Geboorplaats: Burgerservicenummer: Identiitsbewijs - Type: - Nummer: - Datum van afgif:

3 3 Gegevens inzake de hulpvraag van Cliënt: Wat is/zijn de klacht(en)? Hoelang bestaat/bestaan dit/deze al? Wat is de hulpvraag? Wat is het doel van de behandeling, waaraan wordt afgemen in hoeverre de behandeling succesvol zal zijn? Welke artsen zijn er geraadpleegd? - Dr., huisarts - Dr., specialist met het specialisme - Dr., specialist met het specialisme Welke paramedisch hulpverleners zijn er geraadpleegd? - De heer/mevrouw, met opleidingstil - De heer/mevrouw, met opleidingstil - De heer/mevrouw, met opleidingstil Indien bekend, wat is de diagnose van de huisarts / specialist / paramedisch hulpverlener? Wat zijn de aanwijzingen van de huisarts / specialist / paramedisch hulpverlener?

4 4 Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen/therapieën tot het moment waarop de Praktijkvoerder om behandeling werd gevraagd (reguliere en alrnatieve therapieën) Gebruikt u medicijnen? JA/NEE *) Zo ja, welke? Bent u in verwachting? (ja/nee) Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? Heeft u hoge bloeddruk? (ja/nee) o Hartproblemen? (ja/nee) o Staar of glaucoom? (ja/nee) o Een seksueel overdraagbare aandoening (gehad?) (Ja/nee) Cliënt slt het WEL/NIET *) op prijs dat gedurende de behandeling of achraf verslag wordt gedaan aan de huisarts of aan collega-verwijzer. Eventuele nadere informatie door Cliënt in het belang van de behandeling verstrekt: Uittreksel behandelovereenkomst (waaraan geen rechn ontlenen zijn) We spreken een vast aantal Pranic Healing behandelingen af, daarna eindigt de overeenkomst automatisch. Wij spannen ons voor je in maar geven geen garanties. Je kent en begrijpt de principes van Pranic Healing en de relatie tot de reguliere geneeskunde. Je weet dat we geen wetlijke opleidingstil hebben. Je bent zelf verantwoordelijk voor het inschakelen van reguliere zorg en voor het verstrekken van alle relevan informatie. Indien nodig zeg je een behandeling minimaal 24 uur van voren af en je betaalt het afgesproken tarief op tijd. Nederlands recht en mijn praktijkreglement zijn van toepassing.

5 5 Overeenkomst: Pranic Healing 1. Cliënt en Praktijkvoerder komen overeen dat Praktijkvoerder met inachtneming van de hierboven opgenomen gegevens inzake de hulpvraag van Cliënt Cliënt zal (doen) behandelen op basis van de principes en met gebruikmaken van de werkwijzen en chnieken van Pranic Healing. Praktijkvoerder heeft Cliënt voorafgaand aan het tot stand komen van deze overeenkomst in voor Cliënt begrijpelijke taal uiengezet wat de principes van Pranic Healing inhouden en met welke werkwijzen en chnieken aan de hulpvraag van Cliënt gemoet zal worden gekomen. Cliënt verklaart deze uienzetting inderdaad hebben begrepen. Het is Cliënt aldus bekend dat de Praktijkvoerder zich zal inspannen om het hierboven omschreven doel van de behandeling behalen, zonder dat hij dit doel als resultaatsverplichting op zich neemt. Duur van de behandelingen/consults 2. Praktijkvoerder en Cliënt hebben als uitwerking van het hierboven onder 1 geslde een behandelplan vastgesld uit hoofde waarvan Praktijkvoerder Cliënt over een periode van dagen/weken *) aanvangende op de dag van onderkening van deze behandelingsovereenkomst in totaal behandelingen en/of consuln zal geven. Praktijkvoerder is gerechtigd deze behandelingen en/of consuln lan uitvoeren door een onder zijn verantwoordelijkheid en onder zijn toezicht werkzame behandelaar. Tarief 3. Cliënt is Praktijkvoerder uit dien hoofde een tarief van inclusief btw per gegeven behandeling/consult verschuldigd, derhalve in totaal inclusief btw. Afspraken maken & nakomen 4. Praktijkvoerder en Cliënt maken afspraken over de dagen en tijdstippen waarop, alsook de plaats waar de behandelingen en/of consuln zullen plaatshebben. Afspraken moen uirlijk 24 uur voor het tijdstip van de behandeling geannuleerd worden. Bij niet-annuleren of bij annulering binnen 24 uur voor de afspraak is Praktijkvoerder gerechtigd het voor die behandeling en/of dat consult overeengekomen tarief aan Cliënt in rekening brengen. Betaling 5. Cliënt is het overeengekomen tarief per behandeling/consult na afloop van ieder consult aan Praktijkvoerder verschuldigd. Praktijkvoerder reikt daartoe declaraties uit die door middel van en/of gewone post aan Cliënt worden toegestuurd. De door Praktijkvoerder aan Cliënt gedeclareerde bedragen zijn door Cliënt binnen 14 dagen na datum van verzending van de betreffende declaratie aan Praktijkvoerder voldoen. Bij niet-betaling binnen 14 dagen na de datum van verzending van de declaratie kan Praktijkvoerder Cliënt een eers betalingsherinnering sturen. Voldoet Cliënt binnen 14 dagen na de datum van deze eers betalingsherinnering niet alsnog aan zijn/haar betalingsverplichting, dan is Cliënt rechns in verzuim. Ingeval van verzuim van Cliënt is Praktijkvoerder gerechtigd zonder nadere ingebrekeslling (buin)gerechlijke incassomaatregelen (doen) treffen. In dat geval is Praktijkvoerder voorts gerechtigd: a. de voorwaarde sllen dat verdere behandelingen en/of consuln van Cliënt uitsluind gen betaling á contant vooraf worden verricht óf b. nzij de behandeling zich hiergen verzet -verdere behandelingen en/of consuln op schorn totdat Cliënt aan al zijn/haar betalingsverplichtingen heeft voldaan.

6 6 Ingeval betalingen á contant aan Praktijkvoerder dan wel de onder diens verantwoordelijkheid werkzame Behandelaar plaatsvinden, wordt Cliënt op dat zelfde moment een op de behandeling/het consult betrekking hebbend bewijs van betaling uitgereikt. Bij verzuim is Cliënt de wetlijke ren verschuldigd zonder dat nadere ingebrekeslling vereist is. Alle buingerechlijke incassokosn verband houdende met de invordering van de gedeclareerde bedragen komen n las van Cliënt. Duur van de overeenkomst 6. Deze overeenkomst komt automatisch ( van rechtswege ) tot een einde na afloop van de hierboven onder 2 genoemde periode waarover de behandeling(en) en/of consult(en) gegeven zullen worden, ongeacht of Cliënt alle overeengekomen behandelingen en/of consuln zijn gegeven. Dit is alleen dan anders wanneer Cliënt om redenen die hem/haar niet kunnen worden toegerekend niet alle behandelingen en/of consuln binnen de daarvoor overeengekomen tijd heeft kunnen afnemen. In dat geval komen Praktijkvoerder en Cliënt schriflijk verlenging van deze behandelingsovereenkomst voor opnieuw een bepaalde periode overeen. Na afloop van een aldus overeengekomen verlengingsperiode komt de overeenkomst alsnog automatisch tot een einde; Relatie tot de reguliere geneeskunde 7. Het is Cliënt bekend dat de behandelingen/consuln overeenkomstig de principes, werkwijzen en chnieken van Pranic Healing aanvullend zijn op de behandelingen en therapieën die in het kader van de reguliere geneeskunde worden gegeven. De door/onder verantwoordelijkheid van Praktijkvoerder geven behandelingen en/of consuln grijpen derhalve nooit in op respectievelijk treden nooit in de plaats van de behandelingen en/of therapieën die in voorkomende gevallen door beoefenaars van de reguliere geneeskunde (kunnen) worden voorgeschreven. Het is de verantwoordelijkheid van Cliënt zich rzake van zijn/haar hulpvraag ook (voortdurend) lan adviseren en/of behandelen door de beoefenaars van de reguliere geneeskunde zoals artsen, specialisn etcera en zich vergewissen van de door dezen aan reiken behandelingen en/of therapieën. Cliënt is gehouden om Praktijkvoerder informeren over de adviezen en/of behandelingen van deze beoefenaars van de reguliere geneeskunde. Het maakt bij het bovenstaande niet uit of het gaat om de klachn zoals hierboven onder gegevens inzake de hulpvraag van Cliënt zijn omschreven of om andere zaken van geneeskundige aard; Relatie tot Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondsheidszorg (Wet BIG) 8. Het is Cliënt bekend dat Praktijkvoerder en de onder zijn verantwoordelijkheid werkzame Behandelaar niet beschikken over een beschermde beroepstil ex artikel 3 van de Wet BIG noch beschikken over een beschermde opleidingstil ex artikel 34 van deze wet. Praktijkvoerder en de onder zijn verantwoordelijkheid werkzame Behandelaar(s) zijn derhalve niet bevoegd de bij of krachns de Wet BIG voorbehouden handelingen verrichn. Zij zullen zich onder alle omstandigheden onthouden van het verrichn van dergelijke handelingen, ook wanneer Cliënt of een van de krachns de Wet BIG wél daartoe bevoegde personen hen om het verrichn van dergelijke handelingen vragen; Informatieverstrekking 9. Cliënt realiseert zich dat het in het kader van deze overeenkomst niet aan Praktijkvoerder en de onder diens verantwoordelijkheid werkzame behandelaar(s) verstrekken van informatie aangaande zijn/haar gezondheidstoestand en voorbije, nog lopende en/of voorgenomen behandelingen - zoals opgenomen in de dossiers aangaande Cliënt van artsen, specialisn en/of andere behandelaars - rwijl deze

7 7 informatie wel bekend is bij Cliënt, nadelige gevolgen voor Cliënt kan hebben. Cliënt verklaart zelf verantwoordelijkheid dragen voor de nadelige gevolgen die voortvloeien uit het niet volledig geïnformeerd zijn van de Praktijkvoerder en de onder diens verantwoordelijkheid werkzame behandelaar(s); Praktijkreglement 10. Op deze overeenkomst is van toepassing het Praktijkreglement Pranafysica, praktijk voor Pranic Healing. Dit reglement is gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken onder nummer en kan voorts worden gevonden op Dit praktijkreglement is aan Cliënt r beschikking gesld en cliënt verklaart door onderkening van deze overeenkomst dat hij/zij bekend is met de inhoud ervan. Toepasselijk recht & bevoegde rechr 11. Op deze overeenkomst is uitsluind Nederlands recht van toepassing. De bevoegde rechr Amsrdam zal bij uitsluiting over in rech aanhangig gemaak geschillen over de uitvoering van deze overeenkomst oordelen. Aldus in tweevoud overeengekomen Plaats: Datum: Praktijkvoerder Martijn Eskinasi Handkening: Client Handkening: