Gelieve dit aanvraagformulier met uw kopie legitimatiebewijs op te sturen naar: AOVergelijken.nl Antwoordnummer 7675, 1190 WB Ouderkerk aan de Amstel

Transcriptie

1 Gelieve dit aanvraagformulier met uw kopie legitimatiebewijs op te sturen naar: AOVergelijken.nl Antwoordnummer 7675, 1190 WB Ouderkerk aan de Amstel Het is voor u van groot belang dat u de voor u juiste arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluit. Wij willen dat u begrijpt wat u doet en dat u een nuttige en veilige verzekering kiest. Vul daarom deze inventarisatie en aanvraag zorgvuldig in. Na ontvangst van dit formulier nemen wij contact met u op om dit samen met u nog even kort door te lopen. Het invullen van alle vragen confronteert u wellicht al met mogelijke toekomstige scenario s en zal zeker een kwartier in beslag nemen. Met het invullen van de formulier bent u nog niet verzekerd. U kunt hier geen enkel recht aan ontlenen. U bent pas verzekerd na schriftelijke bevestiging hierdoor van de betreffende verzekeraar. Wat kost het aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsverzekering? U betaalt aan Geijsel Kroon rechtstreeks een eenmalige vergoeding van 245 exclusief BTW voor het aanvraagproces, het vergelijk en de verrichtingen die vereist zijn om de verzekeringsovereenkomst tot stand te brengen. Indien de overeenkomst om ongeacht welke reden niet tot stand komt bent u deze eenmalige vergoeding ook verschuldigd. Met het insturen van het aanvraagformulier gaat u akkoord met genoemde tarieven. Daarnaast betaalt u Geijsel Kroon een eenmalige vergoeding van 245 exclusief BTW voor het adviestraject en een maandelijkse beheervergoeding voor de in het dienstverleningsdocument genoemde werkzaamheden. De hoogte van de beheervergoeding is bij vooruitbetaling voor ,92 per maand of naar keuze 119,04 per jaar, exclusief BTW. Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht. Deze vergoedingen worden jaarlijks aangepast aan de CBS prijsindex. 1

2 Inventarisatie en aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering Herroepingsrecht U kunt de verzekering binnen 14 dagen na de totstandkoming met terugwerkende kracht en zonder kosten schriftelijk opzeggen. A. Verzekeringnemer / Contractant De verzekeringnemer is de man, vrouw of rechtspersoon die de verzekering afsluit. Naam van de verzekeringnemer Voornamen (eerste voornaam voluit) man vrouw Rechtspersoon Adres Postcode _ Woon-/vestigingsplaats: Geboortedatum Nationaliteit BSN Telefoonnummer Soort bedrijf adres Indien verzekeringnemer ook degene is van wie het arbeidsongeschiktheidsrisico wordt verzekerd, kunt u B overslaan. B. Verzekerde De verzekerde is de man of vrouw van wie het arbeidsongeschiktheidsrisico wordt verzekerd. Achternaam van de verzekerde Voornamen (eerste voornaam voluit) man vrouw Adres Postcode _ Woonplaats: Geboortedatum Nationaliteit Telefoonnummer Relatie tot de verzekeringnemer 2

3 C. Gezinssituatie Burgerlijke staat Partner Naam partner Geslacht partner Geboortedatum partner man vrouw Kinderen Naam eerste kind Geboortedatum Studerend Thuiswonend Naam tweede kind Geboortedatum Studerend Thuiswonend Naam derde kind Geboortedatum Studerend Thuiswonend Naam vierde kind Geboortedatum Studerend Thuiswonend Welke verandering verwacht u in de komende 5 jaar in uw persoonlijke situatie? Verhuizen Erfenis Ontvangen van een schenking Kinderwens Studie kinderen Inkomen (Andere baan, eigen bedrijf, pensionering) Indien van toepassing kunt u het hieronder toelichten 3

4 D. Gezondheidsvragen* Lengte Gewicht cm kg U heeft in de afgelopen 10 jaar een WAO/WIA of een WAZ uitkering ontvangen of aangevraagd? U bent om medische redenen beperkt in het uitoefenen van uw beroep of werk? U staat onder controle of behandeling van een huisarts-specialist of een psycholoog of u heeft in de afgelopen 12 maanden een specialist of een psycholoog bezocht? U bent in de afgelopen 12 maanden door een ongeval of ziekte vaker dan 3 keer en/of langer dan 3 weken aaneengesloten arbeidsongeschikt geweest? U rookt? E. Risicobereidheid Om de risicobereidheid te meten wordt hier een aantal vragen, met betrekking tot in hoeverre de continuïteit van de financiële situatie gewaarborgd kan, gesteld. In welke mate is uw huidig inkomen voor u toereikend voor uw levensstijl? Verwacht u over voldoende middelen te beschikken om uw oudedagvoorziening te kunnen bekostigen? Verwacht u over voldoende middelen te beschikken bij arbeidsongeschiktheid? Verwacht u over voldoende middelen te beschikken bij overlijden? Kunt u leven met financiële risico s? Bent u bereid uw uitgavenpatroon te verlagen in geval van financiële tegenvallers? Toelichting risicobereidheid 4

5 F. Kennis en ervaring Bij kennis en ervaring wordt er getoetst of u op de hoogte bent van alles omtrent arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en zo ja in welke mate Wat weet u van fiscale en sociale wetgeving? Indien u heeft gekozen voor weinig of niets, bekijk dan de AOV begrippenlijst op Wat weet u van uw inkomenssituatie als u arbeidsongeschikt wordt? Waarom wilt u een arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluiten? In welke mate volgt u wat er op de financiële markt gebeurt? In welke mate bent u bekend met begrippen als risicoverzekering, WIA, ANW? Indien u heeft gekozen voor weinig of niets, bekijk dan de AOV begrippenlijst op Toelichting kennis en ervaring G. Doelstellingen Welke doelstelling heeft u met een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Welk percentage van het inkomen denkt u te moeten verzekeren? Heeft u nog andere financiële doelstellingen om rekening mee te houden? Op basis van welke overwegingen maakt u deze inschatting? 5

6 H. Vragen aan de verzekerde over beroep en opleiding Betreffende het soort beroep en de verdeling van de verschillende handelingen binnen het beroep. Huidig beroep Waar bestaan uw werkzaamheden uit? Hoelang oefent u dit beroep al uit? Hoeveel uren werkt u per week? Hoe zijn deze uren verdeeld? (Totaal moet 100 zijn) uren per week Leidinggeven / toezicht houden Administratieve werkzaamheden Commercieel / verkoop Zakelijke reizen binnenland Zakelijke reizen buitenland anders, nl. _ Handenarbeid * * Indien handenarbeid meer dan 50 van het totaal aantal uren bedraagt, hier specificeren: (Totaal moet 100 zijn) Werken met machines en/of gevaarlijke stoffen Werken op hoogte en/of boven schouderhoogte Tillen en/of bukken Overig Is houtbewerking onderdeel van uw werkzaamheden? Hoeveel kilometers reist u jaarlijks per auto voor uw beroep? _ km Reist u voor uw beroep naar het buitenland? Hoeveel dagen per jaar reist u gemiddeld naar het buitenland? _ dagen Naar welke landen reist u? Welke beroepen hebt u eerder uitgeoefend? Sinds wanneer bent u werkzaam als zelfstandige ondernemer? _ Let op! Is dit korter dan 13 weken dan kunt u bij het UWV tijdelijk verzekerd worden. Wenst u hierover meer informatie, neemt u dan contact met ons op. Hebt u een nevenberoep? Oefent u dit nevenberoep in loondienst uit? Hoeveel uren per week besteedt u aan dit nevenberoep? uur Welke werkzaamheden voert u uit? _ Welke opleidingen hebt u gevolgd? (ook relevante cursussen vermelden) Opleiding: Diploma: Bezit u alle vereiste vakdiploma s en vergunningen? Zo nee, welke bezit u niet en waarom niet? Vanaf welke leeftijd denkt u dat u kunt voorzien in uw oudedagsvoorziening? jaar Hoeveel maanden denkt u dat u het eigen risico in geval van arbeidsongeschiktheid kunt dragen? maanden 6

7 I. Vragen aan de verzekerde over het bedrijf waarin hij/zij de beroepswerkzaamheden verricht Onder welke naam is het bedrijf gevestigd? Vestigingsadres Waaruit bestaan de bedrijfsactiviteiten? Website van het bedrijf Hebt u dit bedrijf overgenomen? Welke rechtsvorm heeft het bedrijf? nee ja, met ingang van BV NV eenmanszaak VOF, uw winstaandeel CV, uw winstaandeel maatschap, uw maatschapsdeel, voor Wat is het totale aantal vennoten/partners? Is het bedrijf uw eigendom? Staat u of uw bedrijf ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel?, KVK nummer Hoeveel medewerkers heeft het bedrijf in dienst? medewerkers Oprichtingsdatum Bent u eerder zelfstandig geweest? J. Inkomensgegevens van de verzekerde Met inkomen wordt bedoeld: Als de verzekerde DGA, vennoot of lid van maatschap is: Het verworven jaarlijkse inkomen als DGA, vennoot of lid van de maatschap, inclusief het aandeel in de maatschapswinst dat aan de verzekerde of zijn/haar praktijkvennootschap toekomt of de management fee die in rekening is gebracht en het eventuele dividend op het aandeel. Als de verzekerde een zelfstandig gevestigde beroepsuitoefenaar is: Het verworven jaarlijkse inkomen uit hoofde van de zelfstandige uitoefening van het te verzekeren beroep. Hoeveel bedroeg het inkomen van de verzekerde over de afgelopen drie kalenderjaren? Kalenderjaar: Inkomen: Betreft inkomen uit: huidig bedrijf/beroep vorig bedrijf/beroep huidig bedrijf/beroep vorig bedrijf/beroep huidig bedrijf/beroep vorig bedrijf/beroep Hoeveel bedraagt het huidige inkomen (prognose)? Is er sprake van grote schommelingen in de bovenstaande inkomensgegevens? Geef dan hieronder een toelichting: 7

8 Mijn financiële situatie over de afgelopen 3 jaar was: Hoeveel bedragen de netto vaste lasten? Ik kan mijn financiële situatie inschatten tot: Partner (indien van toepassing) Heeft uw partmer inkomen? Zo ja, wat bedraagt het bruto jaarinkomen? Is uw partner bereid de inkomensterugval bij uw arbeidsongeschiktheid op te vangen met zijn/haar inkomen? Client Partner Inkomensschatting voor de toekomst Ik ga in de toekomst meer/minder werken Toelichting financiële situatie K. Uw vermogenspositie Om uw vermogenspositie in kaart te brengen wordt er een aantal vragen gesteld die uw vermogenspositie kunnen bepalen. Onroerende zaken (zoals een eigen woning) kunnen ingezet worden om de eindleeftijd van uw AOV te vervroegen. Indien dat gewenst is, kunt u onderaan in de tabel aangeven hoe hoog het percentage mag zijn waarvoor u dit wilt aanwenden. Bezit u onroerende zaken? Indien u Ja heeft geantwoord, vult u dan onderstaande tabel in. Omschrijving: WOZ-Waarde: Verwachte waardestijging: Hoofdsom Rente Jaren rentevast Begindatum Einddatum Restschuld Lening 1: Lening 2: Lening 3: Vul het percentage van dit vermogen in dat u daarvoor wilt aanwenden: Indien u of uw partner beschikt over een Spaar- of beleggingsrekening kunt u dit vermogen inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te vervroegen. Daarnaast kan dit ook ingezet worden om de wachttijd (eigen risico) van uw AOV te verlengen. Rekeningen: Soort Bank Bedrag Rente / Rendement 8

9 U kunt dit vermogensdeel inzetten om de wachttijd van uw AOV te verlengen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden: U kunt dit vermogensdeel inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te vervroegen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden: Kapitaalverzekeringen: Soort Doel kapitaal Indien Bij overlijden verloop kapitaal Einddatum U kunt dit kapitaal inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te vervroegen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden: Pensioen: Soort Uitkeringsvorm Kapitaal/Rente Ingangsdatum Einddatum Lijfrente: Soort Verzekerde rente Ingangsdatum Einddatum Toelichting Pensioenen / verzekeringen Overige bezittingen: Omschrijving Waarde Rendement U kunt dit vermogensdeel inzetten om de wachttijd van uw AOV te verlengen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden: U kunt dit vermogensdeel inzetten om de eindleeftijd van uw AOV te vervroegen. Vul het percentage in dat u daarvoor wilt aanwenden: Toelichting Vermogenspositie 9

10 L. Ingangsdatum Gewenste ingangsdatum Betreft (onder voorbehoud van acceptatie) nieuwe verzekering wijziging van de bestaande verzekering met polisnummer: _ M. Dekkingsgegevens Het arbeidsongeschiktheidspensioen bedraagt - samen met enige andere voorziening of verzekering die uitkeert bij arbeidsongeschiktheid - maximaal 70 van het gemiddelde inkomen over de afgelopen drie kalenderjaren. (Neem contact met ons op indien u meer dan 70 Arbeidsongeschikt wilt verzekeren). AOVergelijken vergelijkt standaard verzekeringen vanaf 25 Arbeidsongeschiktheid. Indien u bij meer dan 25 de uitkering pas in wilt laten gaan kunt met ons contact opnemen. Eindleeftijd Indexatie arbeidsongeschiktheidsverzekering Wachttijd arbeidsongeschiktheidsverzekering Gewenst verzekerd bedrag: _ Verzekeraar: Toelichting dekkingsgegevens 10

11 N. Premiebetaling De premieprijzen zijn op basis van het tarief van de vergeleken verzekeraars. Er wordt in dit geval niet gekeken naar het soort tarief maar naar de totale geïndiceerde premiekosten gedurende de looptijd van de verzekering. Bij premiebetaling per jaar betaalt u geen toeslag. Bij de overige betaling betaalt u wel toeslag. Het percentage verschilt per verzekeraar. Premiebetaling per Bankrekeningnummer ten name van Machtiging automatische incasso van de premie Deze machtiging moet worden ingevuld als u hebt gekozen voor premiebetaling per kwartaal of per maand. Deze machtiging mag worden ingevuld als u hebt gekozen voor premiebetaling per jaar of per halfjaar. Tot wederopzegging wordt de verzekeraar door de verzekeringnemer gemachtigd om bedragen van de bovengenoemde bankrekening af te schrijven die dienen als premie voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Plaats: Handtekening van de verzekeringnemer: Datum: _ Vergoeding Geijsel Kroon : U betaalt aan Geijsel Kroon rechtstreeks een eenmalige vergoeding van 245 exclusief BTW voor het aanvraagproces, het vergelijk en de verrichtingen die vereist zijn om de verzekeringsovereenkomst tot stand te brengen. Indien de overeenkomst om ongeacht welke reden niet tot stand komt bent u deze eenmalige vergoeding ook verschuldigd. Met het insturen van het aanvraagformulier gaat u akkoord met genoemde tarieven. Daarnaast betaalt u Geijsel Kroon een eenmalige vergoeding van 245 exclusief BTW voor het adviestraject en een maandelijkse beheervergoeding voor de in het dienstverleningsdocument genoemde werkzaamheden. De hoogte van de beheervergoeding is bij vooruitbetaling voor ,92 per maand of naar keuze 119,04 per jaar, exclusief BTW. Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht. Deze vergoedingen worden jaarlijks aangepast aan de CBS prijsindex. Machtiging automatische incasso Geijsel Kroon Deze machtiging moet worden ingevuld als u hebt gekozen voor premiebetaling per maand. Deze machtiging mag worden ingevuld als u hebt gekozen voor premiebetaling per jaar.. Tot wederopzegging wordt Geijsel Kroon door de verzekeringnemer gemachtigd om bedragen van de bovengenoemde bankrekening af te schrijven die dienen als afsluitfee/beheerkosten voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Plaats: Handtekening van de verzekeringnemer: Datum: _ 11

12 O. Begunstiging Gewenste begunstiging P. de verzekeringnemer (standaard) de verzekerde Vragen aan de verzekerde over andere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Bent u verzekerd krachtens de Ziektewet en/of de WIA (wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen)? Zo ja, het verzekerde jaarsalaris bedraagt Hebt u al een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Zo ja, bij welke verzekeraar en welk bedrag? Wordt de elders lopende verzekering opgezegd als de verzekering tot stand komt? Zo ja, wilt u gebruikmaken van de overbruggingsdekkingvan de verzekeraar? Voeg een kopie van de recentste polis toe (met alle polis- en clausulebladen) Vraagt u nu ook elders een arbeidsongeschiktheidsverzekering aan? Zo ja, bij welke verzekeraars, per wanneer en welke bedragen? Heeft een verzekeraar u ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering opgezegd, vernietigd of geweigerd? Zo ja: - Bij welke verzekeraar was dit? - Wanneer vond dit plaats? - Wat was de reden? Hebt u ooit een ziektekosten-, arbeidsongeschiktheids- of levensverzekering gesloten waarbij een hogere premie of uitsluiting van bepaalde risico s gold? Zo ja: - Bij welke verzekeraar was dit? - Wanneer vond dit plaats? - Wat was de reden? Ontvangt u nu of hebt u in het verleden een uitkering ontvangen krachtens één of meer sociale verzekeringswetten of voorzieningen? Zo ja, welke? WAO WIA AAW WAZ Ziektewet Wajong WW IOAW IOAZ anders: Wanneer, waarvoor en hoelang? Is u een dergelijke uitkering wel eens geweigerd? Zo ja, wanneer en om welke reden? Ontvangt u nu of hebt u in het verleden een uitkering ontvangen krachtens een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Zo ja, wanneer, waarvoor, hoelang en van welke verzekeraar? 12

13 Is u een dergelijke uitkering wel eens geweigerd? Zo ja, wanneer en om welke reden? Q. Slotvragen Strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij de nu aangevraagde verzekering(en), in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Wordt deze verzekering gesloten door een rechtspersoon? Dan geldt de vraag naar strafrechtelijk verleden ook voor: - De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 of meer en als deze aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouders met een belang van 33,3 of meer. Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de verzekeraar van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? 13

14 R. Ondertekening Als u het formulier ondertekent, verklaart u dat u alle vragen op het aanvraagformulier volledig en naar waarheid hebt beantwoord. U verklaart dat u kennis hebt genomen van de offerte en dat de inhoud van de offerte voor u duidelijk is. Toelichting op de mededelingsplicht - De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Denkt u dat het antwoord op een vraag al bekend is bij de verzekeraar? Dan moet u de vraag toch zo volledig mogelijk beantwoorden. - Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat de verzekeraar definitief op uw aanvraag beslist, moet u alsnog meedelen. - Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meer vragen niet juist of niet volledig hebt beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om de verzekeraar te misleiden hebt gehandeld, heeft de verzekeraar het recht om de verzekering op te zeggen. Als de verzekeraar bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar ook het recht om de verzekering op te zeggen. Persoonsgegevens Bij de aanvraag, gedurende de looptijd en bij de wijziging van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze persoonsgegevens worden door de verzekeraar verwerkt enerzijds voor het beoordelen en accepteren van Cliënten, het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten met een Cliënt en het beheren van de daaruit voortvloeiende relatie, het afwikkelen van het betalingsverkeer, het voorkomen en bestrijden van fraude en het voldoen aan wettelijke verplichtingen en anderzijds voor algemene statistische doeleinden (volledig geanonimiseerd). Met Cliënt wordt bedoeld de Cliënt volgens de begripsomschrijving in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode is van toepassing op de verwerking van persoonsgegevens. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon ). In verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringenbeleid kan de verzekeraar informatie inwinnen bij of verstrekken aan de databank van de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (zie De verzekering komt pas tot stand door de ontvangst van een bericht van acceptatie van de verzekeraar. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan de Directie van de verzekeraar. Wanneer het oordeel van de verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Postbus 93257, 2509 AG Den Haag). Belangrijk: Lees vóór de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de mededelingsplicht. Met link en akkoord gaan: Ondergetekenden (verzekeringnemer en verzekerde) verklaren: - alle vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord; - geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen; - zich ervan bewust te zijn dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. 14

15 Ondergetekende (verzekeringnemer) verklaart: - deze aanvraag en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de verzekeraar uit te geven om te dienen tot verkrijgen van de aangevraagde verzekering; - akkoord te gaan met de verzekeringsvoorwaarden die bij deze verzekering horen. De verzekeringsvoorwaarden liggen ter inzage op het kantoor van de verzekeraar. De verzekeringsvoorwaarden worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering, maar in elk geval bij het afgeven van het verzekeringsbewijs toegezonden. Plaats: Datum: Handtekening van de verzekeringnemer: Handtekening van de verzekerde: Intermediair: Geijsel Kroon Op dit product zijn voorwaarden en reglementen van toepassing. Om een volledig beeld van het product te krijgen is het belangrijk dat u deze zorgvuldig leest. U kunt de aanvraag afronden als u akkoord bent met het onderstaande en de hokjes hebt aangevinkt. Ja, de verzekerde heeft de begrippenlijst gelezen en begrepen Ja, de verzekerde gaat akkoord met de Algemene voorwaarden van AOVergelijken.nl en heeft deze gelezen en begrepen Ja, de verzekerde gaat akkoord met het Dienstverleningsdocument en heeft deze gelezen en begrepen Openbaarmaking, vermenigvuldiging, verspreiding en/ of verstrekking van deze informatie aan derden is, behoudens voorafgaande schriftelijke toestemming van Geijsel Kroon B.V., niet toegestaan. Geijsel Kroon B.V. is op geen enkele wijze aansprakelijk voor eventuele fouten, omissies of andere onjuistheden in deze informatie of de gevolgen daarvan, noch is zij aan de inhoud op enigerlei wijze gebonden. Deze disclaimer bevestigt tevens dat deze site is gecontroleerd op de aanwezigheid van computervirussen. Indien bovenstaand bericht niet aan u is gericht, verzoeken wij u vriendelijk doch dringend het bericht te retourneren aan de verzender en het origineel en eventuele kopieën te verwijderen en te vernietigen. 15