UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar ETIOLOGIE VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ DE MENS: LEVERT DIT ONDERZOEKSPISTES OP VOOR HEADSHAKING BIJ HET PAARD? door L.C.M. VAN RIEL Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck Literatuurstudie in het kader Dr. Michèle Dumoulin van de Masterproef 2015 Lenneke van Riel

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar ETIOLOGIE VAN TRIGEMINUSNEURALGIE BIJ DE MENS: LEVERT DIT ONDERZOEKSPISTES OP VOOR HEADSHAKING BIJ HET PAARD? door L.C.M. VAN RIEL Promotoren: Prof. dr. Lieven Vlaminck Literatuurstudie in het kader Dr. Michèle Dumoulin van de Masterproef 2015 Lenneke van Riel

5 VOORWOORD Een aantal jaar geleden kwam mijn allergrootste droom uit, ik kreeg mijn allereerste eigen paard. Het werd een leuke onbeleerde ruin van drie jaar oud. Ongeveer een jaar hebben we samen het grootste plezier gehad en een hoop geleerd. In het voorjaar werd hij steeds onrustiger met het hoofd, brieste hij veel en was het rijden een stuk minder prettig geworden. Mijn lesgeefster op dat moment was bekend met deze symptomen en vertelde me dat het waarschijnlijk om headshaking ging. Vanaf toen ben ik hem met een masker gaan rijden, waardoor het een stuk beter ging. In de winter heb ik toch de knoop door moeten hakken om hem te verkopen. Nadat ik begonnen was aan de pittige studie diergeneeskunde in België, bleek dit lastig te combineren met een jong paard met headshaking in Nederland. Dat was het moment waarop ik me had voorgenomen dat, ik meer wilde leren over wat headshaking precies inhoudt. Nadat ik mijn promotor, prof. Dr. Lieven Vlaminck, had gevraagd of dit een onderwerp zou kunnen zijn voor mijn literatuurstudie stelde hij me de etiologie van trigeminus neuropathie voor. Hier stemde ik direct mee in en het zoeken van artikelen voor en het schrijven van deze literatuurstudie kon beginnen. Allereerst wil ik prof. Dr. Lieven Vlaminck danken voor zijn hulp en de tijd die hij in de begeleiding heeft gestoken. Daar wil ik ook Dr. Michèle Dumoulin voor bedanken. Ook wil ik mijn ouders en mijn vriendinnen bedanken voor hun adviezen en opbeurende woorden. In het bijzonder wil ik mijn vriend bedanken voor zijn begrip dat deze literatuurstudie soms even voor moest gaan, zijn advies en de afleiding waar hij voor zorgde als het nodig was. Lenneke van Riel Gent, April 2015

6 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD... INHOUDSOPGAVE... SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE ANATOMIE EN BEZENUWINGSGEBIED VAN DE NERVUS TRIGEMINUS Nervus trigeminus anatomie en bezenuwingsgebied bij de mens Nervus ophthalmicus (V 1) Nervus maxillaris (V 2) Nervus mandibularis (V 3) Nervus trigeminus anatomie en bezenuwingsgebied bij het paard Nervus ophthalmicus (V 1) Nervus maxillaris (V 2) Nervus mandibularis (V 3) ETIOLOGIE TRIGEMINUS NEURALGIE Humaan Ziekte-gerelateerde schade Direct trauma van het nervus trigeminus systeem Centrale neurovasculaire compressie van de nervus trigeminus Perifeer trauma van de nervus trigeminus Beenderige compressie Inflammatoire reacties Allergie geassocieerde inflammatie Aangetaste elektrische geleiding van de nervus trigeminus Huidige etiologische kennis over trigeminus neuropathie bij het paard Elektrofysiologie van de nervus trigeminus Huidige kennis omtrent de betrokkenheid van de nervus trigeminus in headshaking Etiologische kennis Kennis omtrent toegepaste behandelmethoden BESPREKING REFERENTIELIJST... 19

7 SAMENVATTING De nervus trigeminus is bij mensen betrokken bij het ontstaan van ernstige faciale pijn, dit wordt beschreven als trigeminusneuralgie. Er bestaan verschillende theorieën rond de etiologie zoals ziekte gerelateerde schade en direct trauma. Trauma kan optreden ter hoogte van het centrale deel van de zenuw in de vorm van neurovasculaire compressie. In het perifere deel ziet men dit in de vorm van beenderige compressie en inflammatoire reacties. Bij paarden ziet men afwijkingen in de functie van de nervus trigeminus die gepaard gaan met ernstige pijnsymptomen in het aangezicht, de symptomen worden omschreven als headshaking. Door wat men in de humane geneeskunde aandraagt als etiologie voor trigeminusneuralgie te vergelijken met wat bekend is over trigeminusneuropathie bij het paard worden hopelijk aanknopingspunten gevonden voor verder onderzoek bij deze laatst genoemde species. Het belang van trigeminus neuropathie bij het equine headshaking syndroom werd reeds aangetoond door middel van fysiologische elektrostimulatie, lokale anesthesie en het uitproberen van diagnostische behandelingen. Neurovasculaire compressie van de zenuw of aantasting van de zenuw door latent equine herpesvirus type 1 werden als mogelijke etiologieën minder waarschijnlijk geacht. Maar nieuwe onderzoeken naar de eventuele betrokkenheid van diabetes mellitus, herpesvirussen, allergieën en naburige infectie kunnen interessante resultaten opleveren. Daarnaast is het mogelijk om compressie van de zenuw beter te beoordelen met nieuwe beeldvormingstechnieken die voorheen niet beschikbaar waren voor paarden. Sleutelwoorden: Trigeminusneuropathie etiologie humaan paard headshaking 1

8 INLEIDING Pathogene verandering van de nervus trigeminus bij de mens veroorzaakt ernstige pijnaanvallen verspreid over het bezenuwingsgebied van de zenuw. Men ziet dat deze pijn opgewekt kan worden door stimulatie van een bepaald, soms zelfs heel klein gebied in het aangezicht dat geïnnerveerd wordt door de nervus trigeminus (Brannagen III en Weimer, 2009). Er bestaan verschillende theorieën rond de etiologie van de aantasting van de nervus trigeminus, zoals ziekte-gerelateerde schade aan de zenuw, compressie van de zenuw of een verandering in overdracht van potentialen binnen de zenuw (Sabalys, Juodzbalys en Wang, 2012). Omdat er nog veel onduidelijkheid heerst rond de etiologie zijn er nog geen sluitende diagnostische testen en behandelmethoden beschikbaar. De ernstige pijnaanvallen die patiënten ervaren geven het belang van het vinden van een etiologie weer, zodat men daar een behandeling op kan baseren. In de literatuur wordt veel gebruik gemaakt van de term trigeminus neuralgie, wat pijn in het distributiegebied van een of meerdere trigeminale zenuwen betekent (Merskey en Bogduk, 1994). Waar trigeminus neuropathie een onderbreking van de functie of pathologische verandering van de zenuw inhoudt (Merskey en Bogduk, 1994). Trigeminus neuropathie zorgt voor het verlies van gevoel in het gebied van het aangezicht dat bezenuwd wordt door de nervus trigeminus. Doordat deze zenuw ook een kleine motorische component heeft in de kauwmusculatuur wordt daar zwakte waargenomen. In veel gevallen heeft men het echter over trigeminale neuralgie, wat de pijn in het bezenuwingsgebied van de nervus trigeminus omschrijft. Voorafgaand aan het verliezen van gevoel uit het aangezicht bij trigeminus neuropathie, wordt erge pijn gevoeld. Doordat het erg lang kan duren voordat de pijn verdwijnt en gevoel en motorfunctie verloren gaan, wordt meer over trigeminus neuralgie dan neuropathie gesproken. Vooral wanneer men een etiologie kan benoemen spreekt men over symptomatische trigeminus neuropathie (Smith en Cutrer, 2011). In deze literatuurstudie zal voornamelijk verwezen worden naar trigeminus neuralgie, omdat de pijnsymptomen vooral onder deze term vallen. Er zullen drie verschillende theorieën besproken worden die de etiologie van trigeminale neuralgie kunnen verklaren. Bij paarden ziet men soms dieren die zeer vaak en erg krachtig met het hoofd en de nek schudden zonder dat daarvoor externe prikkels worden waargenomen. Dit kan een seizoensgebonden voorkomen hebben en wordt benoemd als idiopathische headshaking (Lane en Mair, 1987; Mair en Lane, 1990). Hoewel nog veel onderzoek nodig is naar de exacte mechanismen, gaat men er vanuit dat deze symptomen ontstaan door afwijkingen van de nervus trigeminus (Roberts, et al. 2009; Pickles, Madigan en Aleman, 2014). Lokale anesthesie van de nervus ethmoidalis zorgt voor het verminderen van symptomen van idiopatische headshaking, wat een betrokkenheid van deze zenuw suggereert (Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000). Behandeling van deze paarden met technieken die bij mensen worden toegepast in geval van trigeminale neuralgie hebben succes en men blijft hier onderzoek naar doen om behandeling te kunnen optimaliseren (Mair T. S., 1999; Newton, Knottenbelt, en Eldridge, 2000; Roberts V., 2011; Roberts, et al., 2012; Aleman, et al. 2014). Doordat de symptomen ervoor zorgen dat het berijden van dieren die deze vertonen gevaarlijk tot onmogelijk is en 2

9 het dierenwelzijn sterk in gedrang komt, wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de etiologie en behandelmethoden van headshaking. Onderzoek van de nervus trigeminus bij paarden is vooral gericht op het idiopathisch headshaking syndroom. Idiopathisch headshaking komt in 71,5% van de gevallen voor bij ruinen, in vergelijking met 26,5% bij merries en 2% bij hengsten. Symptomen treden op volwassen leeftijd op, rond de gemiddelde leeftijd van 8 jaar (Madigan en Bell, 1998). Er wordt onderzoek gedaan naar bestaande diagnostische testen en deze worden vergeleken met de technieken die toegepast worden in de humane geneeskunde. Op deze manier wordt geprobeerd de diagnostiek met betrekking tot de nervus trigeminus te verbeteren (Mair T. S., 1999; Roberts, et al., 2009; Roberts, et al., 2012; Aleman, et al., 2013; Aleman, et al., 2014). Desondanks blijven er veel vraagtekens bestaan rond de etiopathogenese van trigeminaal geïnduceerde headshaking bij paarden. Het voornaamste doel van deze literatuurstudie omvat het weergeven van een overzicht omtrent de etiologische kennis van trigeminale neuralgie bij mens en paard, en het zoeken naar aangrijpingspunten voor mogelijk toekomstig onderzoek bij dit laatste species. 3

10 LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE EN BEZENUWINGSGEBIED VAN DE NERVUS TRIGEMINUS 1.1. Nervus trigeminus anatomie en bezenuwingsgebied bij de mens De nervus trigeminus, of vijfde craniaal zenuw, is een voornamelijk sensorische zenuw welke tast, temperatuur, nociceptie en proprioceptie van de perifere en diepe structuren van het aangezicht naar centraal vervoert. (Ashwell & Waite, 2004). Trigeminus verwijst naar de drie perifere zenuwen, de nervus ophthalmicus (V1), nervus maxillaire (V2) en nervus mandibulaire (V3). (Ashwell en Waite, 2004) Nervus ophthalmicus (V1) Deze sensorische zenuw wordt opgedeeld in de nervus lacrimalis, frontalis en nasociliaris (Fig. 1). De nervus frontalis splits hierna in een nervus supra-orbitalis en supratrochlearis, de nervus nasociliaris loopt uit in de nervus infratrochlearis (Moore, Dalley en Agur, 2010). Fig. 1. Nervus trigeminus humaan (uit Grant, 1962) De kleinste zenuw die afgegeven wordt is de nervus lacrimalis, welke secromotorische vezels van een aftakking van de nervus maxillaris ontvangt. Deze zal dan de glandula lacrimalis innerveren en takjes naar de huid en conjunctiva van de laterale zijde van het bovenste ooglid sturen. De nervus frontalis is de grootste zenuw welke afgegeven wordt, hieruit ontstaat de nervus supra-orbitalis die ascenderend over het voorhoofd loopt. Sensorische innervatie van de mucosa van de frontale sinus, huid en conjunctiva van het bovenste ooglid en de huid en pericranium van het voorhoofd en schedel tot de vertex worden door deze zenuw verzorgd. De andere kleinere tak, nervus supratrochlearis, loopt naar het voorhoofd. Deze zenuw staat in voor de sensorische innervatie van de huid aan de mediale zijde van het voorhoofd, conjunctiva van het bovenste ooglid en de huid en het pericranium van het voorhoofd. Als laatste geeft nervus nasociliaris de nervus infratrochlearis af, deze zorgt voor de innervatie van de huid aan de laterale zijde van de neus, de huid en conjunctiva naast de mediale canthus, de sacculus en de lacrimale karunkels. Daarnaast wordt de nervus ethmoidalis anterior afgegeven, welke uitloopt in de nervus nasalis externus. Deze zorgt voor de innervatie van de alae, vestibulum, dorsum en apex nasalis (Moore, Dalley en Agur, 2010) Nervus maxillaris (V2) Kort na het ontstaan van de zenuw wordt de nervus pterygopalatinus afgegeven, welke naar het ganglion pterygopalatinus loopt om vervolgens als volledig sensorische zenuw in de orbita verder loopt als nervus infra-orbitalis. Daar zorgt hij voor de innervatie van de mucosa van de sinus 4

11 maxillaris, maxillaire premolaren, canini en incisivi, huid en conjunctiva van het onderste ooglid, de huid van de wangen, het nasale septum en de huid en orale mucosa van de bovenlip. De nervus zygomaticus wordt afgesplitst, deze geeft een kleine nervus zygomaticofacialis en een grotere nervus zygomaticotemporalis af. De kleine tak zorgt voor innervatie van de huid van de wang, terwijl de grote tak vezels naar de nervus lacrimalis stuurt en de haarloze huid van het voorste deel van de fossa temporalis innerveert (Moore, Dalley en Agur, 2010) Nervus mandibularis (V3) In tegenstelling tot de andere twee takken is deze tak van de nervus trigeminus zowel sensorisch als motorisch. Uit twee takken van de zenuw wordt de nervus auriculotemporalis gevormd, welke instaat voor de sensorische innervatie van de huid voor de oorschelp en van het achterste tweederde van de temporale regio, de tragus en aangrenzende helix van de oorschelp, het dak van de externe gehoorgang en het tympanisch membraan. Daarnaast wordt de sensorische nervus buccalis gevormd, deze zal de huid en orale mucosa van de wang en de buccale gingiva ter hoogte van de tweede en derde molaar innerveren. Hierna splitst de zenuw op in een nervus lingualis en nervus alveolaris inferior. De laatste zenuw staat in voor de sensorische innervatie van de huid van de kin en orale mucosa van de onderlip (Moore, Dalley en Agur, 2010). De musculus masseter, temporalis, pterygoideus medialis en lateralis, mylohyoideus, digastricus en tensor tympani worden door de motorische takken van nervus mandibularis geïnnerveerd (Moore, Dalley en Agur, 2010) Nervus trigeminus anatomie en bezenuwingsgebied bij het paard De nervus trigeminus is de grootste senorische zenuw van het hoofd en is verdeeld in drie takken, welke zorgen voor de innervatie van de huid en diepere weefsels van het hoofd. Daarnaast bevat de zenuw ook motorische vezels naar enkele kauwspieren, musculus mylohyoideus, het rostrale deel van de musculus digastricus, alsook naar musculus tensor tympani en de spieren van het zachte gehemelte (König, Liebich en Červeny, 2009). Fig. 2. Nervus trigeminus in het paard (uit Goody, 2000) 5

12 Nervus ophthalmicus (V1) De zenuw verlaat de craniale holte en treedt binnen in de orbita, waar hij splitst in de nervus lacrimalis, frontalis en nasociliaris (Fig.2). De laatste zenuw splitst nog eens op in een ethmoidale en infratrochleare zenuw (König, Liebich en Červeny, 2009). De nervus lacrimalis zorgt voor innervatie van de lacrimale klier en de huid en conjunctiva van de temporale canthus van het oog. De nervus frontalis loopt richting de musculus obliquus dorsalis en musculus rectus dorsalis van het oog. Vervolgens loopt de zenuw via het foramen supraorbitalis naar de conjunctiva van het bovenste ooglid, de nasale canthus van het oog en het voorhoofd om deze te innerveren. Daarnaast wordt er een tak afgegeven naar de frontale sinus. Als laatste wordt de grootste tak van de nervus ophthalmicus, de nervus nasociliaris, afgegeven. Deze loopt richting het mediale deel van de orbita en geeft - voor de splitsing in de ethmoidale en infratrochleare zenuw - lange en korte ciliaire zenuwen af richting de iris, bulbaire conjunctiva, musculus ciliaris en cornea. De nervus ethmoidalis keert terug in de craniale holte en zorgt voor de sensorische innervatie van de olfactorische mucosa, sinus frontalis en het dak van de nasale holte. Nervus infratrochlearis loopt naar de nasale canthus, om daar de conjuctiva, het derde ooglid en de lacrimale karunkels te innerveren (König, Liebich en Červeny, 2009) Nervus maxillaris (V2) De nervus maxillaris is een sensorische zenuw voor het onderste ooglid, de nasale mucosa, boventanden, bovenlip en neus. De distale takken omvaten postganglionaire vezels welke naar de lacrimale, nasale en palatine klieren lopen. Voordat de zenuw de craniale holte verlaat, geeft hij takken af om de basale delen van de dura mater te bezenuwen. Hierna deelt de zenuw op in een nervus zygomaticus, nervus pterygopalatinus en nervus infraorbitalis (Fig. 2) (König, Liebich en Červeny, 2009). De nervus zygomaticus innerveert de huid van de temporale en frontale regio, samen met de lacrimale, frontale en auriculopalpebraal zenuwen. Daarnaast wordt met parasympatische zenuwen uit het pterygopalatine ganglion de nervus lacrimalis gevormd. Nervus pterygopalatinus ontstaat uit het diepe oppervlak van de nervus maxillaris en blijft rostraal lopen, tot de splitsing in drie eindtakken. Deze zullen zorgen voor de sensorische innervatie van het nasale septum, de nasale mucosa van de ventrale nasale conchae en van de ventrale en middelste meatus. De nervus infraorbitalis is de verderzetting van de maxillaire zenuw en treedt via foramen maxillare in het infraorbitaalkanaal, om dit rostraal via het foramen infraorbitalis weer te verlaten. Maxillaire maaltanden, huid van de neus en mucosa van de muil en bovenlip worden geïnnerveerd door de alveolaire takken die de zenuw afgeeft (König, Liebich en Červeny, 2009). 6

13 Nervus mandibularis (V3) In tegenstelling tot de andere takken van de nervus trigeminus is deze tak zowel sensorisch als motorisch. Motorische informatie wordt geleverd aan de spieren betrokken bij het opnemen en kauwen van voedsel. De buccale holte, tong, mandibulaire tanden, onderlip en delen van de huid van het aangezicht worden sensorisch bezenuwd (König, Liebich en Červeny, 2009). Nadat een meningeale tak afgegeven is, splitst de zenuw buiten de craniale holte in een motorische nervus masticatorius, nervus pterygoideus medialis et lateralis naar de kauwspieren, nervus buccalis, nervua auriculotemporalis, nervus temporalis superficialis, nervus alveolaris inferior en nervus lingualis. Daarnaast ontvangen spieren van het zachte gehemelte en de musculus tensor tympani motorische vezels (König, Liebich en Červeny, 2009). De buccale zenuw loopt naar de wangen, waar sensorische vezels afgegeven worden aan de mucosa en huid van de wang. Ook worden secretoire vezels naar de buccale klieren gestuurd. Nervus auriculotemporalis loop bedekt door de glandula parotideus naar het temporomandibulair gewricht. Daar wordt een tak naar de huid van het externe oor gestuurd, een kleinere tak splitst op in takken naar de externe acoustische meatus, de parotis speekselklier en de huid van de wangen (König, Liebich en Červeny, 2009). Uiteindelijk splitst de nervus mandibularis op in de nervus lingualis en nervus alveolaris inferior, nadat de motorische nervus mylohyoideus is af gegeven. Deze innerveert de musculus mylohyoideus en de rostrale buik van de musculus digastricus. De sensorische zenuwen geven alveolaire takken af aan de tanden. Wanneer de nervus alveolaris inferior uit de mandibula tevoorschijn komt, wordt hij de nervus mentalis genoemd en zorgt voor innervatie van de onderlip en kin. De nervus lingualis wordt in de tong verdeeld in oppervlakkige en diepe takken, welke zorgen voor innervatie van de mucosa van het rostrale tweederde van de tong en de bodem van de orale holte (König, Liebich en Červeny, 2009). 2. ETIOLOGIE TRIGEMINUS NEURALGIE 2.1. Humaan Neuropathie van de nervus trigeminus zorgt voor een verminderd gevoel van tast, temperatuur en pijn in het aangezicht en de mucosale structuren daarvan die bezenuwd worden door de nervus trigeminus. Daarnaast kunnen de corneale en niesreflex aangetast worden en kan de kauwmusculatuur verzwakken of uitvallen. Men mag neuropathie niet verwarren met trigeminale neuralgie, waarbij patiënten korte aanvallen van ernstige faciale pijn ervaren, maar waarbij men geen sensorische of motorische afwijkingen terug kan vinden in het bezenuwingsgebied van de nervus trigeminus (Smith en Cutrer, 2011). In geval van neuralgie worden slechts de myelineschedes aangetast, maar mogelijk wordt secundair ook de zenuw beschadigd (Calvin, Loeser en Howe, 1977). Patiënten met trigeminus neuropathie kunnen tijdens het ontstaan van de ziekte pijn ervaren, maar naarmate de zenuw verder aangetast wordt, gaat gevoel verloren en verdwijnt de pijn (Calvin, Loeser 7

14 en Howe, 1977). De benaming van neuropathie versus neuralgie is vooral afhankelijk van het moment waarop symptomen gedetecteerd worden. In veel gevallen van faciale pijn wordt de periode van gevoelloosheid nooit opgemerkt, waardoor faciale pijn benoemd wordt als trigeminale neuralgie in plaats van trigeminale neuropathie (Smith en Cutrer, 2011). De pijnaanvallen blijven beperkt tot het gebied van een of meerdere takken van de zenuw, hierbij stelt men vast dat de nervus maxillaris vaker betrokken is dan de nervus mandibularis. De nervus ophthalmicus is slechts zelden betrokken in trigeminus neuropathie. Pijnaanvallen kunnen opgewekt worden door stimulatie van een bepaald gebied van het aangezicht, dit kan een klein gebied op de wang, lip of neus zijn. Symptomen kunnen op iedere leeftijd optreden, maar worden meestal gezien op middelbare leeftijd. Met een iets hogere prevalentie bij vrouwen dan mannen (Brannagen III en Weimer, 2009). Zakrzewska (2002) vermeldt Momenteel worden drie etiologieën beschreven voor trigeminale neuralgie. De eerste theorie is gebaseerd op ziekte-gerelateerde schade aan de zenuw, de tweede is gebaseerd op direct trauma van de zenuw en de derde theorie propageert de polyetiologische origine van de ziekte. In de realiteit kan men bij de meeste patiënten met trigeminus neuralgie geen oorzaak identificeren Ziekte-gerelateerde schade Onderzoek toont aan dat trigeminale neuralgie bij patiënten met multipele sclerose vaker gediagnosticeerd wordt dan bij individuen zonder multipele sclerose en symptomen worden bij deze patiënten al op een jongere leeftijd waargenomen. Daarnaast komt onder patiënten met trigeminale neuralgie multipele sclerose ook meer voor dan in de normale populatie. Bij deze patiënten wordt meer bilaterale aantasting gezien, waardoor men zou kunnen denken dat trigeminus neuralgie in patiënten met multipele sclerose niet idiopathisch is (Hooge en Redekop, 1995). Sabalys, Juodzbalys en Wang (2012) merken op dat na behandeling van patiënten gediagnosticeerd met trigeminus neuropathie slechts 0,23% leidt aan multipele sclerose. Dit betekent dat er onvoldoende bewijs is dat multipele sclerose een primaire oorzaak van trigeminus neuralgie kan zijn. In een studie werden 30 patiënten met trigeminus neuralgie geselecteerd zonder voorgaande kennis omtrent hun status met betrekking tot diabetes mellitus. Van deze groep bleken na glucosetests 10 patiënten abnormale glucose waarden te hebben, welke overeenkomen met de waarden bij diabetes mellitus patiënten. Naast diabetes mellitus zou dit ook verklaard kunnen worden door een verhoogde vrijstelling van adrenaline onder invloed van pijn, wat ook voor een stijging van de glucosewaarden in zorgt (Collis en Wallace, 1968). Daarnaast werd in de studie van Urban et al. (1999) gezien dat 60% van hun patiënten met diabetes mellitus een distale symmetrische sensorische polyneuropathie hadden. Aan de hand van elektrofysiologische testen van verschillende reflexen die uitgevoerd worden door de trigeminale en faciale zenuw, werd gezien dat een deel van deze patiënten een 8

15 verhoogde latentietijd vertonen. Dit doet een verminderde functie van de zenuwen vermoeden (Urban, et al., 1999). Herpes zoster infectie, die zorgt voor het ontstaan van de waterpokken en gordelroos, wordt ook genoemd als mogelijke oorzaak voor het ontwikkelen van trigeminale neuralgie. Dit virus kan latent aanwezig blijven in vooral de derde tak van de nervus trigeminus, nervus mandibularis, na het verdwijnen van de waterpokken. Reactivatie van het virus kan voor een necrotiserende reactie in de ganglia van de craniale zenuwen zorgen naast demyelinisatie van de perifere zenuwen, wat zorgt voor de ontwikkeling van pijnaanvallen die typisch zijn voor trigeminale neuralgie (Loeser, 1986). Naast herpes zoster wordt ook het herpes simplex virus type 1 in verband gebracht met trigeminus neuralgie. Na infectie blijft het virus latent aanwezig in de trigeminale ganglia, maar een klein deel van het virus dat replicatie verhindert blijft actief (Ecker en Smith, 2002). Ecker en Smith (2002) stellen de hypothese dat de producten waarvoor het actieve deel van het virus codeert, kunnen accumuleren in ganglioncellen en zo de ionkanalen van gemyeliniseerde trigeminale zenuwen aantasten. De accumulatie van stukjes herpes DNA zorgen voor een continue fluctuatie van de proteïnen die moeten instaan voor een normaal iontransport, wat aanleiding geeft tot lokale hyperexciteerbaarheid. Het verliezen van stabiliteit van het axolemma draagt hier ook aan bij, wat resulteert in pijnaanvallen. Latent virus is vooral aanwezig in de nuclei van de nervus maxillaris en mandibularis. Door mechanische stimulatie van een zenuw, verhoogt de intracellulaire concentratie aan groeifactoren en hun receptoren zodat het axolemma kan herstellen en de symptomen van neuralgie afnemen (Ecker en Smith, 2002) Direct trauma van het nervus trigeminus systeem Centrale neurovasculaire compressie van de nervus trigeminus In een onderzoek op volwassen lijken, welke tijdens het leven geen symptomen van trigeminus neuralgie hadden ervaren, werd het contact van de nervus trigeminus met vasculaire structuren op de plaats van zijn ontstaan uit de pons bekeken. Deze resultaten werden vergeleken met documentatie die men had van operaties uitgevoerd op patiënten met symptomen van trigeminus neuralgie om de druk op de nervus trigeminus te verlichten. Men zag dat wanneer er bij de lijken contact was tussen de zenuw en vasculaire structuren, er geen sprake van compressie van de zenuw was. Terwijl men bij de patiëntgroep zag dat wanneer er contact was, er in 85% van de gevallen compressie van de zenuw plaats had gevonden. In de meeste gevallen was er een afwijking aan de diepe caudale ring van de arteria cerebellaris superior te vinden. Doordat men tijdens de chirurgie geen drie dimensionaal beeld van de zenuw en vasculaire structuren kon vormen, zou men kunnen denken dat er in de overige gevallen ook compressie aanwezig was, maar dat deze niet zichtbaar gemaakt kon worden (Haines, Jannetta en Zorub, 1980). 9

16 Compressie van de basis van de nervus trigeminus door vasculaire structuren zorgt vooral voor een aantasting van de myeline vormende oligodendrocyten en leidt dus tot een lokale demyelinisatie. Daarnaast worden apoptotische veranderingen waargenomen in de perifere arteriolen en intratrigeminale capillairen die zorgen voor de compressie van de nervus trigeminus. Deze veranderingen ziet men vooral in endotheliale cellen, gladde spiercellen en cellen van de basale membraan. Dit kan de functie van de vasculaire structuren negatief beïnvloeden, door collageenvorming en doordat er minder vasoactieve stoffen gevormd kunnen worden. Het gevolg hiervan kan een verminderde bloedtoevoer van de basis van de nervus trigeminus zijn. Daarnaast kan het ook zijn dat de bloed-zenuw barrière verbroken wordt en plasma en delen van bloedcellen bij de zenuw terecht kunnen komen. Dit kan bijkomend zorgen voor een aantasting van de myelineschede. (Marinković, et al., 2007). Sabalys, Juodzbalys en Wang (2012) stellen dat compressie van de nervus trigeminus naast vasculaire afwijkingen ook veroorzaakt kan worden door vestibulaire schwannomas, meningiomas, epidermoide cysten, tuberculomas en andere cysteuze of tumorale structuren. Het gaat dan om een compressie van de zenuw veroorzaakt door de structuur, maar deze structuren zouden ook bloedvaten tegen de zenuw aan kunnen drukken (Sabalys, Juodzbalys en Wang, 2012). Het is voor het instellen van de juiste behandeling belangrijk dat men exact weet welke structuur voor compressie zorgt. Daarom zou men bij patiënten met symptomen van trigeminale neuralgie naast een angiogram ook een MRI-scan wordt uit moeten voeren om tumorale compressie uit te kunnen sluiten (Nomura, et al., 1994). Men ziet dat decompressie van de basis van de nervus trigeminus zorgt voor het verdwijnen van symptomen. Dit wordt verklaard doordat decompressie remyelinisatie van de zenuw mogelijk maak, wat histopathologisch wordt ondersteund (Devor, Amir en Rappaport, 2002). Bij niet behandelde patiënten met trigeminus neuralgie zou men eerder verwachten dat door demyelinisatie een impuls niet verder loopt en het bezenuwingsgebied gevoelloos wordt. Echter wordt opgemerkt dat juist pijnaanvallen ontstaan. Vaak wordt na afloop van een pijnaanval een periode van verminderd gevoel in het bezenuwingsgebied van de aangetaste takken van de nervus trigeminus geconstateerd (Nurmikko, 1991) Perifeer trauma van de nervus trigeminus Beenderige compressie Naast vasculaire compressie onderzochten Sabalys, Juodzbalys en Wang (2012) de hypothese van Sicard uit 1925, waarin men stelt dat trigeminus neuralgie veroorzaakt kan worden door het vernauwen van de beenderige kanalen waardoor de zenuw loopt. Op röntgenologische opnamen van de kaak van patiënten met trigeminus neuralgie werden de infraorbitale en mandibulaire kanalen geanalyseerd. Hieruit maakte men op dat in 29,2% van de patiënten een vernauwing van het infraorbitale kanaal en in 31,4% een vernauwing van het mandibulaire kanaal aanwezig was. Uit daaropvolgend echografisch Doppler onderzoek is gebleken dat de arteriën die door deze kanalen lopen een verminderde bloedtoevoer hebben in vergelijking met de arteriën die lopen door niet 10

17 aangetaste kanalen. De verminderde bloedtoevoer geeft aan dat er sprake is van compressie (Sabalys, Juodzbalys en Wang, 2012) Inflammatoire reacties Allergie geassocieerde inflammatie Onderzoek van Roberts, et al. (1984) toonde aan dat de aanwezigheid van een geïnflammeerde botcaviteit in onder- of bovenkaak een belangrijke rol kan spelen in het ontstaan van trigeminus neuralgie. Dergelijke caviteiten worden voornamelijk gelinkt aan extractieplaatsen in de mond. Door onvoldoende structurele veranderingen van het been zijn deze caviteiten niet altijd makkelijk te detecteren op radiografische opnamen (Roberts, et al., 1984). De associatie van deze caviteiten met pijnsymptomen werd bepaald aan de hand van palpatie van de regio waarin ze aangetroffen werden, wat specifieke pijnsymptomen uitlokte. Wanneer een lokale anesthesie van de gingiva of mucosa ter hoogte van de verdachte regio werd uitgevoerd op het moment van een spontane pijnaanval resulteerde dit in het verdwijnen van de pijn binnen enkele minuten. Nadat de betrokkenheid van de cavitetien in de pijnklachten was vastgesteld, werden de caviteiten uitgecuretteerd en gespoeld met een antibioticum wat bij 88% van de patiënten heeft geleid tot het (bijna) volledig verdwijnen van de pijn. Microbiologisch onderzoek van het uitgecuretteerde materiaal toonde aan dat in iedere caviteit infectie aanwezig was (Roberts, et al., 1984). Mogelijk zorgt de infectie voor aantasting van de myelineschede van de nervus trigeminus. Men moet dus bij de behandeling niet enkel de tand extraheren, maar ook de tandkas uitcuretteren en spoelen om pijn weg te nemen (Roberts, et al., 1984). Het is echter ook mogelijk dat de behandeling zorgt voor stimulatie van zenuwvezels in het operatieveld welke pijnwaarneming inhiberen en mechanismen in gang zetten om pijn te controleren (Wall, 1978). Trauma van dentale structuren bij katten, in de vorm van pulpectomie of tandextracties, leidde eveneens tot gelijkaardige symptomen als trigeminus neuralgie. In dit geval door degeneratie van de spinale kern en dentale zenuwen van de nervus trigeminus (Black, 1974). Ook sinusitis wordt incidenteel gelinkt als mogelijke etiologie van trigeminale neuralgie, dit wordt beschreven door Yen-Wen, Shinn-Kuang en I-Hsin (2006). Bij een patiënt met een ongewone verdeling van de pijnaanvallen over de nervus ophthalmicus en nervus maxillaris, werd besloten een MRI-scan te maken. Hierop was de aanwezigheid van een paranasale sinusitis in beide maxillaire en sphenoide sinussen en in de rechter ethmoidale sinus te zien. Daarnaast zag men een zwelling van de voorste temporaal lobben van de hersenen en na enkele dagen zag men een uitbreiding van de infectie tot een meningoencephalitis. Waarschijnlijk was de sinusitis al veel eerder ontstaan maar zijn de symptomen hiervan niet duidelijk geweest tot het opkomen van de trigeminale neuralgie. Hierdoor kon de infectie uitbreiden naar de hersenvliezen en is fataal geworden voor deze patiënt (Yen-Wen, Shinn-Kuang en I-Hsin, 2006). In een andere case report wordt een patiënt aangehaald met ernstige pijnaanvallen over het gebied van de linker nervus trigeminus. Enkele tijd voor het opkomen van de symptomen had de patiënt een lichte infectie van de bovenste luchtwegen gehad. Een MRI-scan toonde een ernstige sinusitis. Door deze te behandelen verdwenen ook de symptomen van trigeminus neuralgie (Sawaya, 2000). 11

18 De hypothese dat allergie een etiologie van trigeminale neuralgie is, is moeilijk na te gaan omwille van het grillige patroon waarin symptomen opkomen en verdwijnen. Daarnaast worden allergische reacties uitgelokt door zowel inwendige als uitwendige factoren. Een immuunrespons in de regio van de nervus trigeminus kan door verschillende factoren zoals een verkoudheid, tonsillitis, chronische rhinitis en maxillaire sinusitis uitgelokt worden en zorgt voor een verhoogde IgE secretie. Dit trekt mastcellen aan welke histamine, serotonine en andere actieve stoffen vrij zullen stellen in de omgeving van de zenuw. Deze stoffen zouden een belangrijke rol spelen in de pathogenese van trigeminus neuralgie (Sabalis, et al., 1982). Ze zorgen voor het ontstaan van afwijkende immuunresponsen met als gevolg inflammatie die tot jaren na het uitlokken aan kan houden en het perifere deel van de zenuw aan kan tasten (Wang, et al., 2012). Experimenteel onderzoek dat gebruik maakte van een rat-model toonde aan dat een allergische respons opgewekt ter hoogte van de infraorbitale huid, over-expressie van de histaminereceptor 5-HT 3 (R3) in de nervus trigeminus induceert. Daarnaast nam men waar dat de drempelwaarde tegenover mechanische stimulatie van de infraorbitale huid bij deze dieren gedaald was vergeleken met een groep controledieren. Na stimulatie van afferente delen van de nervus trigeminus kan lokaal substance P gevormd worden. Dit bindt op receptoren van mastcellen, waardoor ze geactiveerd worden en hun mediatoren, zoals 5-HT, vrijzetten. Nadat 5-HT bindt op de 5-HT R3 van de nervus trigeminus wordt een afwijkende neurale activiteit waargenomen. Allergische inflammatie wordt, naast mastcellen, veroorzaakt door de instroom van eosinofielen en T-helpercellen type 2. De laatst genoemde cellen zorgen echter niet voor inductie van 5-HT R3 expressie in de nervus trigeminus en kunnen dus geen afwijkende neurale activiteit opwekken (Wang, et al., 2012). Bij personen met een allergie én trigeminus neuralgie werd bij 89% geen of een slechts basale hoeveelheid maagzuur (HCl) terug gevonden in excreties van de maag. Dit maakt het mogelijk voor op histamine lijkende substanties om vanuit de maag opgenomen te worden in de algemene circulatie en zo de basis van de nervus trigeminus bereiken. Daar kunnen deze substanties zorgen voor allergische inflammatie van de zenuw, wat een secundaire trigeminus neuralgie uitlokt. Wanneer deze patiënten behandeld werden met HCl en een histamine desensitisatie ondergingen met tijdelijke toediening van antihistaminica werd in 69% van de patiënten verbetering gezien, welke in 57% van de patiënten blijvend was (Hanes en Wayne, 1965) Aangetaste elektrische geleiding van de nervus trigeminus Bij gezonde mensen worden sensorische waarnemingen uitgelokt door bepaalde prikkels die voor een actiepotentiaal in de zenuw zorgen. De hypothese wordt gesteld dat bij patiënten leidend aan trigeminus neuralgie deze prikkels spontaan ontstaan in het geleidende deel van de nervus trigeminus en niet in de zenuwuiteinden zoals dat normaal het geval is. De cellen van het geleidende deel van de zenuw waarin deze spontane prikkels worden gevormd, noemt men autonome cellen (Devor, Amir en Rappaport, 2002). Deze autonome cellen worden vooral teruggevonden in beschadigde delen van de zenuw en hebben een membraanpotentiaal die steeds nét onder de drempelwaarde blijft schommelen. Bij het bereiken van de drempelwaarde vormen ze een actiepotentiaal dat voor de 12

19 sensorische waarnemingen zorgt (Amir, Michaelis en Devor, 1999). Tijdens het actiepotentiaal stroomt Ca 2+ de cel in waardoor Ca 2+ -afhankelijke K + -kanalen geactiveerd worden en kalium uit de cel verdwijnt (Amir en Devor, 1997). Dit zorgt voor hyperpolarisatie van de zenuwcellen die snel hersteld wordt, daardoor zijn pijnaanvallen slechts van korte duur (Amir en Devor, 1996). De schommelende membraanpotentiaal maakt aanhoudende ontlading van de zenuw mogelijk bij zowel een rustmembraanpotentiaal als bij een depolarisatie. Bij normale neuronen was het zelfs bij een sterke depolarisatie niet mogelijk om een aanhoudende ontlading op te wekken (Amir, Michaelis en Devor, 1999). De patiënten ervaren enige tijd na het wegnemen van de uitlokkende prikkel nog pijnsymptomen. Doordat excitatoire en inhibitoire synapsen met elkaar gecombineerd worden, kunnen ze aanhoudend actiepotentialen vormen. Het is ook mogelijk dat gedemyeliniseerde zenuwen hyperexciteerbaar worden door veranderingen in het cellulair mechanisme en de membraankanalen (Amir, Michaelis en Devor, 1999). Naast de vorming van spontane prikkels is de reactie op stimulatie ter hoogte van het bezenuwingsgebied van de nervus trigeminus vele male groter dan de prikkel zelf. Dit zou enerzijds verklaard kunnen worden doordat de autonome cellen elkaar kunnen activeren wanneer slechts enkele hiervan hun drempelwaarde bereiken (Rappaport en Devor, 1994). Ze kunnen elkaar activeren doordat de myelineschedes van de zenuwen zijn aangetast (Raminsky, 1980). Anderzijds zorgt de prikkeling van een bepaalde groep afferente trigeminale zenuwvezels voor het vrijzetten van een substantie met dezelfde functie als neurotransmitters buiten de synapsen. Deze substanties bereiken andere trigeminale zenuwvezels, waar ze voor een actiepotentiaal zorgen (Amir en Devor, 1996) Huidige etiologische kennis over trigeminus neuropathie bij het paard De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar het verbeteren van onderzoekstechnieken om de werking van de nervus trigeminus te evalueren. De aanwezigheid van goede onderzoekstechnieken voor de nervus trigeminus is van groot belang voor het bepalen van betrokkenheid van de zenuw in bepaalde syndromen, zoals headshaking. Al jaren wordt trigeminus neuropathie in verband gebracht met idiopathische headshaking, maar eenduidige ethiopathogenetische patronen werden nog niet gevonden (Madigan & Bell, 1998; Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000; Roberts V., 2011) Elektrofysiologie van de nervus trigeminus In de humane geneeskunde beoordeelt men de fysiologie van de nervus trigeminus op basis van percutane elektrostimulatie van het innervatiegebied. Hierdoor wordt via de afferente takken van de zenuw, de hersenstam en de efferente takken van de zenuw een reflex opgewekt die via de elektroden aangebracht op de huid gemeten wordt (Cruccu en Deuschl, 2000). Voordat men dit als diagnostische methode voor trigeminusneuropathie bij paarden zonder verdoving toe kan passen, 13

20 heeft men onderzocht of de elektromyografische opnamen van de opgewekte reflexen reproduceerbaar zijn. Er werd belang gehecht aan het zonder verdoving uitvoeren van het onderzoek, omdat verdoving de fysiologie van de zenuw zou kunnen beïnvloeden. In dit onderzoek werden vijf percutane elektrische pulsen direct na elkaar gegeven. Door vijf pulsen na elkaar te geven was men beter in staat om enkel de pijnwaarneming te registreren. Het bereiken van de drempelwaarde van de zenuw na elektrostimulatie was duidelijk zichtbaar in de registratie van de verschillende metingen. Reflexen opgewekt via de nervus ophthalmicus bleken niet reproduceerbaar te zijn, omwille van verschillen in de gemeten latentietijden en amplitudes. Voor de nervus infraorbitalis bleek het een betrouwbare methode (Veres-Nyéki, Leandri en Spadavecchia, 2012). Wanneer percutane elektrostimulatie in het innervatiegebied van de nervus infraorbitalis toegepast wordt bij het onderzoeken van paarden met headshaking ziet men dat de drempelwaarde voor het opwekken van een reflex lager ligt dan bij gezonde paarden. De nervus trigeminus van paarden met headshaking is dus hypersensitief. De geleidingssnelheid bij zwakkere elektrische stimuli kon bij gezonde paarden niet gemeten worden, voor sterkere stimuli waren de gemeten geleidingssnelheden voor alle gezonde paarden ongeveer gelijk. Men zag dat bij paarden met headshaking de geleidingssnelheden bij iedere elektrische stimulus ongeveer gelijk bleef. Op post-mortem onderzoek van de paarden met headshaking kon geen aantasting van het myeline of van de axonen van de nervus trigeminus gevonden worden. Daarom denkt men dat het gaat om een functionele aantasting van de zenuw in plaats van een structurele aantasting. Daarnaast zou men een lagere amplitude van de met elektrische stimuli opgewekte membraanpotentialen verwachten bij een aantasting van de axonen, wat niet gezien werd bij percutane elektrostimulatie (Aleman, et al., 2013). In een retrospectieve studie werden de sensorische potentialen van de nervus trigeminus van een paard met headshaking gemeten. De bekomen waarden kwamen overeen met deze die bepaald werden in het onderzoek van Aleman, et al. (2013). Tijdens het vervolgonderzoek werd lokale anesthesie ter hoogte van het foramen maxillare uitgevoerd om te bekijken of dit de sensorische potentialen kon blokkeren. Dit bleek niet het geval te zijn (Aleman, et al., 2014). In de studie van Veres-Nyéki et al. (2011) werd na percutane elektrostimulatie een verandering in de drempelwaarde, maar ook in het gedrag gezien. Dit suggereert betrokkenheid van de thalamus, wat hersenactiviteit opwekt. Men zou dus beter kunnen refereren naar een trigeminale respons in plaats van reflex (Mayhew, 2012). Dit betekent dat het belangrijk is om naast het controleren van de perifere delen van de nervus trigeminus ook het centrale deel van de zenuw onderzocht moet worden. Men kan dit onderzoeken door met elektro-encefalografie te meten hoe lang het duurt voordat centraal waargenomen wordt dat de nervus infraorbitalis perifeer gestimuleerd wordt. Bij gezonde paarden wordt op het elektro-encephalogram een golfpatroon waargenomen met drie pieken waartussen enige latentie aanwezig is. Bij paarden met headshaking ziet men dat deze latentie tussen de pieken verminderd is, wat erop wijst dat de zenuw hyperexcitatief is. Dit wijst wederom op een functionele afwijking van de nervus trigeminus bij paarden met headshaking (Pickles, et al., 2011). 14

21 Huidige kennis omtrent de betrokkenheid van de nervus trigeminus in headshaking Etiologische kennis Licht wordt gezien als mogelijke etiologie voor headshaking. Het zou via een verbinding tussen de nervus opticus en de nervus trigeminus zorgen voor het verlagen van de drempelwaarde van de nervus trigeminus en zo pijnaanvallen in het aangezicht opwekken (Madigan en Bell, 1998). Steeds vaker wordt het equine metabool syndroom gediagnostiseerd, waarbij men een insulineresistentie waarneemt. Humaan leidt dit syndroom uiteindelijk vaak tot de ontwikkeling van diabetes mellitus. Bij paarden wordt diabetes mellitus slechts uiterst zelden gediagnosticeerd. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat paarden niet oud genoeg worden om ontwikkeling van diabetes mellitus waar te kunnen nemen (Johnson, et al., 2012). Er worden in de literatuur nog geen verbanden aangetoond tussen diabetes mellitus en trigeminus neuropathie bij het paard. Dit zou verklaard kunnen worden doordat diabetes mellitus slechts zelden wordt gediagnosticeerd binnen die species (Johnson, et al., 2012). De symptomen van headshaking kunnen beter verklaard worden door aan te nemen dat het om een afwijking van de nervus nasociliaris gaat, welke de neusholte en olfactorische mucosa sensorisch innerveert. Dit zou namelijk de toename van de symptomen tijdens arbeid verklaren aangezien de bloedtoevoer en luchtstroom in de neus door arbeid worden verhoogd (Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000). Bij slechts weinig paarden treedt vermindering van symptomen op door gebruik van een niet volledig afsluitend neusnetje, dit is mogelijk doordat de luchtstroom in de neus hiermee niet wordt verandert. Men ziet duidelijk vermindering van symptomen bij het gebruik van volledig afsluitende neusmaskers. Dit zou kunnen doordat ze de luchtstroom in de neus veranderen (Mair, Howarth en Lane, 1992). Het equine herpesvirus-1 (EHV-1) blijft na infectie latent aanwezig in de trigeminale ganglia. Het terugvinden van grote hoeveelheden virus in de trigeminale ganglia van paarden met headshaking, maar niet in deze van gezonde paarden is indicatief voor de betrokkenheid van EHV-1 bij het ontstaan van headshaking. Men heeft de trigeminale ganglia van gezonde paarden en paarden met headshaking onderzocht, maar nagenoeg alle trigeminale ganglia testten negatief voor EHV-1. Er is dus geen verband tussen EHV-1 en idiopathische headshaking (Aleman, et al., 2012) Kennis omtrent toegepaste behandelmethoden Paarden met headshaking die behandeld werden met enkel carbamazepine, een anti-epilepticum dat herhaaldelijke ontladingen van zenuwen remt, toonden in 88% van de gevallen vermindering van symptomen. De dosis waarbij deze vermindering optrad was weinig voorspelbaar. Wanneer dit in combinatie met cyproheptadine, een antihistaminicum, werd toegediend zag men een sterke verbetering gezien bij 80% paarden. Het verminderen van de symptomen na behandeling bewijst de afwijkende functie van de nervus trigeminus bij paarden met headshaking (Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000). 15

22 Men heeft in een onderzoek de lokale anesthesie van de nervus ethmoidalis en infraorbitalis met elkaar vergeleken. Daaruit bleek enkel de anesthesie van de nervus ethmoidalis voor het verminderen van de symptomen te zorgen. Het verminderen van de symptomen geeft aan dat er een afwijkende werking van de nervus ethmoidalis bij paarden met headshaking is (Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000). Om de resultaten van de anesthesie van de nervus ethmoidalis juist te kunnen interpreteren is het belangrijk dat deze juist wordt uitgevoerd. De techniek hiervoor is beschreven door Newton, Knottenbelt en Eldridge (2000). Na grondig ontsmetten van de huid rond de arcus zygomaticus wordt de huid verdoofd. Hierna kan een zeven cm lange naald richting de contralaterale zesde kies ingebracht worden tot er contact met het bot wordt gemaakt. Na aspiratie kan het anestheticum ingespoten worden terwijl de naald langzaam teruggetrokken wordt (Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000). Op deze manier worden de achterste delen van de zenuw verdoofd. Deze techniek zorgt vaker voor het verminderen van symptomen dan het verdoven van perifere delen van de zenuw, dit maakt het aannemelijk dat juist de achterste delen van de zenuw betrokken zijn bij headshaking (Cook, 1980). Een onderzoek omtrent de uitvoering van lokale anesthesie van de nervus maxillaris toonde aan dat het anestheticum over het algemeen in slechts 53,3% van de gevallen rond de nervus maxillaris terecht komt. Dit zorgt ervoor dat resultaten van de anesthesie verkeerd geïnterpreteerd worden. Men heeft dit vastgesteld door contraststof in plaats van lokaal anestheticum in te spuiten. Hierna werd de plaats van de contraststof gecontroleerd aan de hand van CT-beelden die gemaakt werd. De hoeveelheid anestheticum die men inspuit is groter dan de hoeveelheid contraststof die werd gebruikt. Het kan dus zijn dat via diffusie een groter gebied van de zenuw verdoofd wordt dan men zou verwachten aan de hand van de CT-beelden uit het onderzoek. In dit onderzoek zag men ook dat de ervaring van de dierenarts belangrijk was voor het juist plaatsen van de anesthesie. Het is belangrijk dat men dit in het oog houdt wanneer deze techniek toegepast wordt bij het stellen van de diagnose van headshaking om vals negatieve resultaten te voorkomen (Wilmink, Warren-Smith en Roberts, 2015). Men kan het anestheticum injecteren onder echografische begeleiding, maar een belangrijke opmerking hierbij is dat degene die de ingreep uitvoert een goede anatomische kennis heeft van dit gebied en de echografische beelden juist kan interpreteren (O'neil, Garcia-Pereira en Mohankumar, 2014). 16

23 BESPREKING Deze literatuurstudie illustreert de vooruitgang die men geboekt heeft in het onderzoek naar de associatie tussen headshaking en trigeminus neuropathie bij het paard, maar toont tevens aan dat men in vergelijking met de kennis omtrent humane vormen van trigeminus neuralgie, nog een lange weg af te leggen heeft. Enkele interessante denkpistes voor verder onderzoek bij het paard kunnen echter wel geformuleerd worden op basis van de humane stand van zaken. Humaan ziet men een verband tussen trigeminus neuralgie en diabetes mellitus (Collis en Wallace, 1968; Urban, et al., 1999). Hyperglycemie wordt vooral bij paarden met het equine metabolic syndrome aangetroffen terwijl diabetes uitzonderlijk zeldzaam is bij deze diersoort. Een associatie tussen deze ziekte en het voorkomen van headshaking werd nog niet vastgesteld. Het screenen van paarden met headshaking voor dit syndroom kan dit mogelijks verder toelichten. Het erkende verband tussen latente herpes simplex virus type 1 infectie en trigeminale neuralgie bij mensen zou eveneens een interessante verklaring voor trigeminus neuropathie bij het paard kunnen zijn (Ecker en Smith, 2002). Dit werd echter al onderzocht bij paarden en daar heeft men gezien dat nauwelijks latente viruspartikels terug gevonden konden worden in de trigeminale ganglia (Aleman, et al., 2012). Aanvullend op dit onderzoek zou het interessant kunnen zijn de vaccinatiestatus en antistoftiters van paarden te controleren in het bloed. Daarnaast kan men paarden onderzoeken op het voorkomen van equine herpesvirus type 4, mogelijk kan daarmee wel een verband met headshaking aangetoond worden. Aangezien veel paarden met headshaking een uitgesproken seizoensgebonden symptomatologie vertonen, is de veronderstelling van een allergie als bron van het probleem een vrij logisch gegeven. Behandeling met corticosteroïden en/of antihistaminica levert bij deze patiënten niet altijd het gewenste resultaat op. Toch rapporteerden Newton et al. (2000) dat na toediening van een antihistaminicum aan paarden met headshaking een vermindering van symptomen optrad. Men heeft een model opgesteld dat zou verklaren hoe een allergie voor aantasting van de nervus trigeminus zorgt bij mensen. Het is een erg interessante onderzoekspiste om te bekijken of producten vrijgesteld door mastcellen bij een allergische reactie de nervus trigeminus bij paarden aantasten. Hiernaast tast allergie de maagzuursecretie bij mensen aan, waardoor op histamine lijkende substanties vanuit de maag opgenomen kunnen worden in de algemene circulatie (Hanes en Wayne, 1965). Men zou de maagzuursecreties van paarden met en zonder symptomen van trigeminus neuropathie kunnen vergelijken. Door ook de aanwezigheid van histamine-achtige substanties in het bloed te bepalen kan men bepalen of dit bij paarden ook met elkaar geassocieerd is. Waardoor men zou kunnen denken aan betrokkenheid van de allergie bij trigeminus neuropathie (Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000). Humaan ziet men een duidelijk verband tussen de aanwezigheid van trigemale neuralgie en de compressie van de nervus trigeminus. De compressie kan zowel vasculair als tumoraal, cysteus en benig zijn. Dit is de reden dat men een groot belang hecht aan de interpretatie van MRI-beelden bij de diagnose van trigeminale neuralgie (Haines, Jannetta en Zorub, 1980; Nomura, et al., 1994; Marinković, et al., 2007; Sabalys, Juodzbalys en Wang, 2012). Men ziet dat decompressie 17

24 logischerwijs zorgt voor het verdwijnen van symptomen (Devor, Amir en Rappaport, 2002). Bij paarden is post-mortem macroscopisch en histologisch geen aantasting van de axonen of het myeline te zien. Functioneel zag men ook geen daling van de amplitude van potentialen van de nervus trigeminus na elektrostimulatie wat men wel zou verwachten bij aantasting van de axonen (Aleman, et al., 2013). Ondanks dat men in dit onderzoek geen compressie van de zenuw ziet, is het met het opkomen van MRI mogelijkheden voor paarden toch interessant dit standaard uit te voeren bij het stellen van de diagnose van headshaking. Daarnaast kunnen contraststudies van de bloedvaten interessante informatie bieden die men zou kunnen missen bij een post-mortem onderzoek. Voor het opsporen van beenderige vernauwingen kan men ook bekijken of CT-onderzoeken een waardevolle bijdrage leveren. Het toegankelijk worden van deze nieuwe beeldvormingstechnieken voor paarden laat toe meer onderzoek naar mogelijke compressie van de nervus trigeminus te doen. Infectie van lege tandalveolen na tandextractie blijkt bij mensen in verband te staan met de vorming van pijnaanvallen in het aangezicht (Roberts, et al., 1984). Bij katten zag men dat na tandextractie of pulpectomie gelijkaardige symptomen konden ontstaan (Black, 1974). Nadat de tandalveole gecurreteerd en gespoeld was en men de patiënten behandelde met een antibioticum verdwenen de symptomen. Men gaat er vanuit dat infectie zorgt voor de aantasting van de nervus trigeminus (Roberts, et al., 1984). Bij paarden werden tandextracties nog niet in verband gebracht met aantasting van trigeminale zenuwtakken. Een grondige screening van het gebit van dergelijke patiënten kan hier verder uitsluitsel over geven. Ditzelfde geldt voor de mogelijke associatie tussen sinusitis en trigeminale neuralgie bij de mens, wat een screening van equine patiënten op deze aandoening onderbouwt. Devor, Amir en Rappaport (2002) stellen dat autonome cellen in de nervus trigeminus zorgen voor een aanhoudende ontlading. Maar ook koppeling van inhibitoire en excitatoire synapsen aan elkaar of veranderingen in het cellulair mechanisme van zenuwcellen zouden kunnen zorgen voor de vorming van oneindig veel actiepotentialen (Amir, Michaelis en Devor, 1999). Bij paarden onderzoekt men de nervus trigeminus op basis van percutane elektrostimulatie en elektromyografische opnamen (Cruccu en Deuschl, 2000). Hierdoor heeft men ontdekt dat de zenuw bij paarden met headshaking hypersensitief is en dat de geleidingssnelheid voor kleine en grote prikkels gelijk is (Pickles, et al., 2011; Veres-Nyéki, Leandri en Spadavecchia, 2012). Dit kan verklaard worden door de pathofysiologische mechanismen die men bij de mens bespreekt. Gezien de techniek waarmee anesthesie van de nervus ethmoidalis uitgevoerd wordt bij paarden, zal men ook de nervus infraorbitalis gaan verdoven. Dit geeft vermindering van symptomen, waardoor men kan concluderen dat deze zenuw betrokken is in de etiologie van trigeminus neuropathie (Newton, Knottenbelt en Eldridge, 2000; Roberts, et al., 2012). Mogelijk wordt de neurotransmissie in de zenuw veranderd bij trigeminus neuropathie, waardoor meer pijnprikkels doorgegeven kunnen worden naar centraal. Onderzoek naar de werking van de nervus trigeminus onder invloed van een anestheticum vergeleken met de werking van de onverdoofde zenuw is een interessante onderzoekspiste voor het ontdekken van het pathofysiologische mechanisme van trigeminus neuropathie. 18

25 REFERENTIELIJST Aleman, M., Pickles, K. J., Simonek, G., & Madigan, J. E. (2012). Latent Equine Herpesvirus-1 in Trigeminal Ganglia and Equine Idiopathic Headshaking. Journal of Veterinary Medicine, 26, Aleman, M., Rhodes, D., Williams, D. C., Guedes, A., & Madigan, J. E. (2014). Sensory Evoked Potentials of the Trigeminal Nerve for the Diagnosis of Idiopathic Headshaking in a Horse. Journal of Veterinary Medicine, 28, Aleman, M., Williams, D., Brosnan, R. J., Nieto, J. E., Pickles, K. J., Berger, J., Madigan, J. E. (2013). Sensory Nerve Conduction and Somatosensory Evoked Potentials of the Trigeminal Nerve in Horses with Idiopathic Headshaking. Journal of Veterinary Internal Medicine, 27, Amir, R., & Devor, M. (1996). Chemically-mediated cross-excitation in rat dorsal root ganglia. Journal of Neuroscience, 15, Amir, R., & Devor, M. (1997). Spike-evoked suppression and burst patterning in dorsal root ganglion neurons. Journal of Physiology, 501, Amir, R., Michaelis, M., & Devor, M. (1999). Membrane Potential Oscillations in Dorsal Root Ganglia Neurons: Role in Normal Electrogenesis and Neuropathic Pain. The Journal of Neuroscience, 19, Ashwell, K. W., & Waite, P. M. (2004). The human nervous system. 3th edition. Elsevier B.V., London, Waltham, San Diego, p Black, R. G. (1974). A Laboratory Model for Trigeminal Neuralgia. Advances in Neurology, 4, Brannagen III, T. H., & Weimer, L. H. (2009). Merrit s neurology. 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Philadelphia, p Calvin, W. H., Loeser, J. D., & Howe, J. F. (1977). A neurophysiological theory for the pain mechanism of tic douloureux. Journal of Pain, 3, Collis, J. S., & Wallace, T. W. (1968). Tic douloureux and diabetes mellitus. Cleveland Clinic Quarterly, 35, Cook, W. R. (1980). Headshaking in horses Part 3: Diagnostic tests. Equine Practice, 2, Cruccu, G., & Deuschl, G. (2000). The clinical use of brainstem reflexes and hand muscle reflexes. Clinical Neurophysiology, 111, Devor, M., Amir, R., & Rappaport, Z. (2002). Pathophysiology of trigeminal neuralgia: the ignition hypothesis. The Clinical Journal of Pain, 18, Ecker, A. D., & Smith, J. E. (2002). Are latent, immediate-early genes of herpes simplex virus-1 essential in causing trigeminal neuralgia? Medical Hypotheses, 59, Goody, P. (2000). Horse anatomy: a pictorial approach to equine structure. 2th edition. J. A. Allen Publishers, Londen. Grant, J. C. (1962). An atlas of anatomy: by regions... 5th edition. Williams & Wilkins, London. Haines, S. J., Jannetta, P. J., & Zorub, D. S. (1980). Microvascular relations of the trigeminal nerve. Journal of Neurosurgery, 52,

26 Hanes, W. J., & Wayne. (1965). Clinical research on the etiology and treatment of tic douloureux on an allergic basis. Philadelphia Neurological Society, 23, Hooge, J. P., & Redekop, W. K. (1995). Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Neurology, 45, König, H. E., Liebich, H.-G., & Červeny, C. (2009). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals. 4th edition. Schattauer, Vienna, Munich, p Lane, J. G., & Mair, T. (1987). Observations on headshaking in the horse. Equine veterinary journal, 19, Loeser, J. D. (1986). Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. Pain, 25, Madigan, J. E., & Bell, S. A. (1998). Characterisation of headshaking syndrome - 31 cases. Equine Clinical Behaviour, 27, Mair, T. S. (1999). Assessment of bilateral infra-orbital nerve blockade and bilateral infra-orbital neurectomy in the investigation and treatment of idiopathic headshaking. Equine Veterinary Journal, 31, Mair, T. S., Howarth, S., & Lane, J. G. (1992). Evaluation of some prophylactic therapies for the idiopathic headshaker syndrome. Equine Veterinary Journal, 24, Mair, T., & Lane, J. (1990). Headshaking in horses. In Practice, 12, Marinković, S., Todorović, V., Gibo, H., Budeč, M., Drndarević, N., Pešić, D., Ćetković, M. (2007). The trigeminal vasculatur pathology in patients with neuralgia. Headache, 47, Mayhew, J. (2012). Application of trigeminal-evoked responses to headshaking in horses. The Veterinary Journal, 191, Merskey, H., & Bogduk, N. (1994). Classification of Chronic Pain Part III: Pain Terms, A Current List with Defenitions and Notes on Usage. 2th edition. IASP Press, Seattle, p Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. (2010). Clinically Oriented Anatomy. 6th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, p Newton, S. A., Knottenbelt, D. C., & Eldridge, P. R. (2000). Headshaking in horses: possible aetiopathogenesis suggested bij the result of diagnostic tests and several treatment regimes used in 20 cases. Equine Veterinary Journal, 32, Nomura, T., Ikezaki, K., Matsushima, T., & Fukui, M. (1994). Trigeminal neuralgia: differentiation between intracranial mass lesions and ordinary vascular compression as causative lesions. Neurosurgical Review, 17, Nurmikko, T. (1991). Altered cutaneous sensation in trigeminal neuralgia. Archives of Neurology, 48, O'neil, H. D., Garcia-Pereira, F. L., & Mohankumar, P. S. (2014). Ultrasound-guided injection of the maxillary nerve in the horse. Equine Veterinary Journal, Pickles, K. J., Gibson, T. J., Johnson, C. B., Walsh, V., Murrell, J. C., & Madigan, J. E. (2011). Preliminary investigation of somatosensory evoked potentials in equine headshaking. Veterinary Record, 168, p Pickles, K., Madigan, J., & Aleman, M. (2014). Idiopathic headshaking: Is it still idiopathic? The Veterinary Journal, 201,

27 Raminsky, M. (1980). Ephaptic transmission between single nerve fibers in the spinal nerve roots of dystrophic mice. Journal of Physiology, 305, Rappaport, Z. H., & Devor, M. (1994). Trigeminal neuralgia: the role of self-sustaining discharge in the trigeminal ganglion. Pain, 56, Roberts, A. M., Person, P., Chandran, N. B., Hori, J. M., Va, E. W., & Y., B. N. (1984). Further observations on dental parameters of trigeminal an atypical facial neuralgias. Oral surgery oral medicine oral pathology, 58, Roberts, V. (2011). Idiopathic headshaking in horses: understanding the pathophysiology. Veterinary Record, 168, p Roberts, V. L., McKane, S. A., Williams, A., & Knottenbelt, D. C. (2009). Caudal compression of the infraorbital nerve: a novel surgical technique for treatment of idiopathic headshaking and assessment of its efficacy in 24 horses. Equine Veterinary Journal, 41, Roberts, V. L., Perkins, J. D., Skärlina, E., Gorvy, D. A., Tremane, W. H., Williams, A., Knottenbelt, D. C. (2012). Caudal anaesthesia of the infraorbital nerve for diagnosis of idiopathic headshaking and caudal compression of the infraorbital nerve for its treatment, in 58 horses. Equine Veterinary Journal, 45, p Sabalis, G., Karlov, V., Morkunas, R., & Stropus, R. (1982). Peripheral mechanisms of the pathogenesis of trigeminal neuralgia. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 82, p Sabalys, G., Juodzbalys, G., & Wang, H.-L. (2012). Aetiology and Pathogenesis of Trigeminal Neuralgia: a Comprehensive Review. Journal of oral & maxillofacial research, 3, p Sawaya, R. (2000). Trigeminal neuralgia associated with sinusitis. Journal for Oto-rhino-laryngology and its Related Specialties, 62, p Siqueira, S. R., Teixeira, M. J., & Siqueira, J. T. (2009). Clinical characteristics of patients with trigeminal neuralgia referred to neurosurgery. European Journal of Dentistry, 3, p Smith, J. H., & Cutrer, F. M. (2011). Numbness matters: A clinical review of trigeminal neuropathy. International Headache Society, 14, p Urban, P., Forst, T., Lenfers, M., Koehler, J., Connemann, B., & Beyer, J. (1999). Incidence of subclinical trigeminal and facial nerve involvement in diabetes mellitus. Electromyography and Clinical Neurophysiology, 39, p Veres-Nyéki, K. O., Leandri, M., & Spadavecchia, C. (2012). Nociceptive trigeminal reflexes in non-sedated horses. The Veterinary Journal, 191, p Wall, P. (1978). The gate control theory of pain mechanisms: a reexamination and restatement. Brain, 101, p Wang, X., Liang, H., Zhou, C., Xu, M., & Xu, L. (2012). Sensitization induces hypersensitivity in trigeminal nerve. Clinical & Experimental Allergy, 42, p Wilmink, S., Warren-Smith, C. M., & Roberts, V. L. (2015). Validation of the accuracy of needle placement as used in diagnostic local analgesia of the maxillary nerve for investigation of trigeminally mediated headshaking in horses. Veterinary Record, 176, p

28 Yen-Wen, L., Shinn-Kuang, L., & I-Hsin, W. (2006). Fatal Paranasal Sinusitis as Trigeminal Neuralgia. Headache, 46, p Zakrzewska, J. M. (2002). Diagnosis and differential diagnosis of trigeminal neuralgia. The Clinical Journal of Pain, 18, p