Medische advisering en controles bij de ongevallen-, ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen vanaf 1900

Transcriptie

1 Medische advisering en controles bij de ongevallen-, ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen vanaf 1900 K.P. Companje voor betaalbare zorg

2 Vraag Hoe ontwikkelde zich het van controlerend geneesheer-/medisch adviseurschap vanaf 1900?

3 Inleiding Onderscheid levensverzekeringen, OW en ziekenfonds-/ziektekostenverzekeringen De OW en het controlerend geneesheerschap Ziekenfondsen en controlerend geneesheren voor en na het Ziekenfondsenbesluit 1941 De ziektekostenverzekering en controlerend geneesheren Conclusies

4 De OW en controlerend geneesheren Ongevallenwet 1901 Art. 14 AMvB op OW biedt mogelijkheid voor het aanstellen van controlerend geneesherenambtenaren 1902 RVB-medisch adviseur Kooperberg zoekt met controlerend geneesheren zijn weg voor beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid, adviezen in beroepszaken, controle bij behandeling en declaratiebeoordeling NMG scheiding tussen controlerend artsen en behandelend artsen

5 Kenniscentrum HiZ

6 Medisch adviseur en controlerend artsen bij de RVB MA beoordeelde de ongevalsaangiften en adviseerde het bestuur Controlerend geneesheren hielden in hun dienstkringen toezicht op behandeling en rentetrekkers CG s grepen bij huisartsen in als zij verwijzing naar specialist of heilbehandeling bevordelijk voor herstel vonden Toezicht op artsen moeilijker dan op getroffenen zelf Vanaf 1911 voldoende CG s voor RVB met ontwikkelende professionalisering Vanaf 1920 belangenbehartiging CG s bij de NMG samengevoegd met die van de huisartsen in de Huisartsen Organisatie

7 Ziekenfondsverzekering in Er was een patiënt, een fonds en de heerlijk helpende hand van de arts Ziekenfondsen in soorten De welstandsgrens voor afscherming van de ziekenfondspraktijk van de praxis aurea 600 fondsen verzekeren 1 miljoen Nederlanders, 18% van de bevolking Artsen voerden al jaren strijd tegen slechte fondsen Geneeskundig-farmaceutische commissies in doktersfondsen als AZA (1847) en AZR (1859) Besturen benoemden controlerend artsen Kenniscentrum HiZ

8 Kenniscentrum HiZ

9

10 1910: geneeskundige controle in het Ziekenfondsenrapport Schreve c.s. bepleitten geneeskundige controle voor alle ziekenfondsen: slechte risico s mochten niet worden geweerd, maar premie moest worden getaxeerd door geneeskundige controle Doktersfondsen met geneeskundige controles stonden model Bij de exploitatiefondsen rommelden de bodes bij inschrijving voor jacht op nieuwe leden Bij bedrijfsfondsen (spoorwegfondsen) was geneeskundige controle bij inschrijving standaard: certificaat van keuring

11 Verzekerbaarheid van ziekterisico s volgens Talma Dekking van het verlies van inkomen wegens ziekte of lichamelijk gebrek voor persoonen in loondienst als verzekerbaar, controleerbaar risico, rekening houdend met hunne behoeften bij ziekte, invaliditeit en ouderdom Stelsel van verzekeringen: invaliditeit- en ouderdomsverzekeringen en de Ziektewet Controle gericht op zorg om herstel te bespoedigen of om arbeidsvermogen te vergroten

12

13 Geneeskundige controle en pragmatische politiek Waarom volgens Talma de staat in 1912 niet in geneeskundige zorg kon voorzien Talma kiest voor een Ziektewet met knip: het Talmamodel. Zonder knip zouden er 400 ambtenaar-keuringsartsen nodig zijn. Ziektewet (1930) verplicht wel tot voorzien in goede geneeskundige verzorging door een ziekenfonds, maar regelt geen wettelijke ziekenfondsverzekering met medische controle

14 NMG-ziekenfondsbeleid Bindende besluiten over contractering en erkende ziekenfondsen, bestuurssamenstelling, vrije artsenkeuze en welstandsgrenzen Bredase besluiten 1912 over: NMG-ziekenfondsorganisatie Maatschappijfondsen Privaatrechtelijke ziekenfondscontracten

15

16 Maatschappijfondsen NMG-fondsen als speerpunt voor ziekenfondsbeleid voor plattelandsregio Besturen samengesteld uit 1/3 verzekerden, 1/3 artsen, 1/3 apothekers Verstrekkingen en honoraria In 1936 verzekerden de Maatschappijfondsen 32,8% van de ziekenfondspopulatie, zielen

17 Maatschappijfondsen en medische controles Geneeskundig-farmaceutische commissies formeel vastgesteld in Mij.-fondsreglementen Functies: Medisch-farmaceutische belangenbehartiging en controle van inschrijvingsrechten van verzekerden Verantwoordelijk voor beleidsadvisering Controle van verzekerden, medewerkers- en verstrekkingenadministratie Na 1941 werden controletaken soms uitbesteed aan de GGD

18

19 Voorbeelden belangenbehartiging Den Bosch 1914: klacht van verzekerde over nalatigheid van huisarts Den Bosch 1921: behandeling van een competentiegeschil tussen huisarts, vroedvrouw en gynaecoloog naar aanleiding van klacht van een verzekerde bij een bevalling

20 Collectieve contracten vanaf 1917 NMG-beleid gericht op collectieve arbeidsovereenkomsten met ziekenfondsen Ziekenfondsen in de steden besloten in 1914 in de steden tot samenwerking voor betalingsregelingen wegens mobilisatie In 1917 waren ziekenfondsen en NMGafdelingen bereid tot plaatselijke collectieve overeenkomsten Contracten vingen met Maatschappijfondsen voor beperkte curatieve zorg het gebrek aan landelijke ziekenfondswetgeving op

21

22 Collectieve contracten vanaf 1917 Alleen af te sluiten met ziekenfondsen die aan NMG-erkenningseisen voldoen Bepalingen over: Volledig vrije artsenkeuze Welstandsgrenzen Premies en honoraria Erkenning van verstrekkingen Vrijstelling voor medische controles voor het afgeven van arbeidsongeschiktheidsverklaringen

23 Collectieve overeenkomsten en controlecommissies In Amsterdam en Rotterdam in 1917 overeenkomsten met Ziekenfondscommissies en Controlebureau Deventer 1922 Commissie van Toezicht Utrecht 1925 Commissie van Toezicht met Controle-Bureau Leiden 1931 Commissie van Toezicht

24

25 Geneeskundige controles en ziekenfondscontractering: casus Utrecht Utrechtse ziekenfondsen Voorzorg en Hulp bij Ziekte, Liduina, Ziekenzorg, Rotterdamsch Ziekenfonds en NAZ Besturen benoemden controlerend huisartsen Controles bij inschrijving of declaraties Betaling van controles per geval of pro deo Eerste ziekenfondscontract

26 Ziekenfondscontracten: casus Utrecht tweede Utrechtse overeenkomst tussen fondsen, NMG-huisartsen en specialisten en de NMP-afdeling Praktijkdefinities, welstandsgrenzen, premies, honoraria en verstrekkingen Eerste maal regeling van de verhouding tussen huisarts-specialist-verzekerde door specialistenpot Commissie van Toezicht als controlerend en bemiddelend orgaan voor ziekenfondsovereenkomst met centralisatie van controle- en administratietaken van ziekenfondsen

27

28 De Commissie van Toezicht en geneeskundige controle Besturen hielden mogelijkheid voor eigen CG s, maar droegen taken over aan CvT CVT huisarts, specialist en apotheker met een verzekerdenvertegenwoordiger Instelling van het Controle-Bureau van het Utrechtsche Ziekenfondswezen Huisartsen L. van der Perk voorzitter en CG tot aan zijn dood in 1945 Afsplitsing van Ziekenzorg na conflict van 1933

29 Taken van de CvT en CG Controle van honorariabetalingen, verwijs- en herhalingskaarten, voorschrijfgedrag en apothekersrekeningen Samenstelling van de verplichte prijslijst van geneesmiddelen Controle van de gezondheidstoestand van nieuwe verzekerden Controle van verzekerdendeclaraties Bemiddeling bij problemen tussen artsen en verzekerden

30 Succes van de CvT en medische advisering Communicatie tussen artsen, apothekers en ziekenfondsen verbeterde Medische advisering door CvT over: Insuline (1926) Hoogtezon en bestralingen (1927) Kostenloze vaccinaties tegen Alastrim voor gehele Utrechtse bevolking Specialistische zorg Verstrekking van anti-rachitispreparaten Davitamon, Dohyfral en Jecovital

31

32

33

34 De CvT: CvT en Van de Perk als CG voor Utrechtse ziekenfondsen maakte het mogelijk om het Ziekenfondsenbesluit in te voeren Van de Perk werkte vanaf 1941 voor gehele regio Utrecht, na overlijden in 1945 taken overgenomen door huisarts H. van Leeuwen Huisartsenovereenkomst 1952 dwong tot modernisering CvT door oprichting van een een beleidsorgaan en een administratief orgaan: de Stichting Samenwerkende Ziekenfondsen te Utrecht SSZU tot 1981: fusie van fondsen tot het RZMN

35 Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzekering voor boven de welstandsgrenzen Financiering van ziekenhuiskosten tot 1941: Armenwet Ziektekostenverzekeraars Ziekenhuisverplegingsverenigingen

36 Ziektekostenverzekeraars en medische advisering Bindende besluit NMG verbood directe relatie tussen artsen en verzekeraars Bestuursleden niet te beroerd om als CG voor verzekeraar te werken Vanaf 1920 opkomst ziekenhuiskosten- en operatieverzekeringen: advisering bij inschrijvingen en declaraties (MVZ)

37

38 Ziekenhuisverplegingsverzekering: het Verplegingsfonds te Alkmaar 1923 oprichting van de Onderlinge Verzekering van Roomsch-Katholieken in het Sint Elisabethgesticht te Alkmaar Verzekerde op 31 november katholieken in Alkmaar en Bergen voor de kosten van ziekenhuisverpleging en vervoer Exploitatieontwikkeling van : Inkomsten ƒ 665,47 tot ƒ ,11 Uitgaven ƒ 534,84 tot ƒ ,08

39 Medisch adviseurs specialist A.M. Conijn (internist en arts voor de gemeentelijke armenzorg) adviseerde gratis dr. Bromberg (huisarts), vergoeding van ƒ 2,50 per verrichting dr. Van Gilse (huisarts), tot 1952 een vast salaris van ƒ 400, daarna ƒ 3,50 per verrichting dr. Nijman, commissaris en bestuurder nam de adviesfunctie over

40 Kenniscentrum HiZ

41 Taken Controle bij inschrijving op dubieuse gevallen als tbc, rustbehoevendheid, zenuwziekten en kraamverpleging Advisering bij: Epidemische ziekten als roodvonk ( ) Bijzondere diagnoses als kanker, zwaar ziek en observatieopnamen Overschrijding van de 65-jarige leeftijd

42 Conclusies Adviserende en controlerende taken bij OW, ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen OW overheidserkenning van CG voor OW, niet voor ziekenfondsen en ziektekostenverzekeringen NMG-beleid grondslag voor erkenning van het beroep van CG Bij Maatschappijfondsen en contractstelsel verschillende uitwerking Ziekenfondsfusies einde samenwerkingsinstellingen