Overaanbod of tekort aan artsen: de feiten.

Transcriptie

1 Overaanbod of tekort aan artsen: de feiten. ANNE DELESPAUL Franstalige geneeskundestudenten voeren al wekenlang actie tegen de numerus clausus. Deze zorgt er immers voor dat ongeveer de helft van de in juni afstuderende studenten geen RIZIV-nummer zal krijgen en dus het beroep van arts niet zal kunnen uitoefenen. Langs Vlaamse kant kunnen honderden studenten niet aan de opleiding geneeskunde beginnen omwille van het ingangsexamen dat ingevoerd werd om aan diezelfde quota te voldoen. Tegelijkertijd melden gezondheidswerkers een toenemend tekort aan artsen. Waarom dan het aantal artsen beperken? En waar liggen de oplossingen? Wat betekent de numerus clausus en waarom is die ooit ingevoerd? In 1997 voerde de Federale Regering op advies van de Belgische Planningscommissie Medisch Aanbod de numerus clausus in. Voortaan zou het aantal artsen dat het beroep in het kader van de ziekteverzekering mag uitoefenen beperkt worden: het maximum aantal stageplannen voor de noodzakelijke vervolgopleiding zou door de planningscommissie worden vastgelegd. Deze maatregel was in de eerste plaats een manier om de kosten in de gezondheidszorg onder controle te houden en om de verschillen in artsendichtheid tussen de twee Gemeenschappen (het aantal artsen per inwoners in de Franstalige Gemeenschap was gevoelig hoger dan in de Vlaamse Gemeenschap) weg te werken. Het idee dat een artsenbeperking de kosten voor de ziekteverzekering zou drukken, is gebaseerd op de veronderstelling dat meer artsen ook meer (en eventueel overbodige) voorschriften, contacten, onderzoeken en behandelingen betekenen, terwijl het aantal patiënten niet toeneemt. 1

2 Tekort of overaanbod aan artsen: wat zeggen de cijfers? Kampen we werkelijk met een overaanbod aan artsen? De laatste jaren komen er steeds meer berichten van op het terrein dat er in plaats van een overaanbod net een tekort aan artsen zou zijn. Enkele weken geleden kopte de krant Le Soir: Huisartsen: we stevenen regelrecht op een ramp af. De krant kon een vertrouwelijk document inkijken dat gegevens van het RIZIV combineert met deze van de FOD Volksgezondheid om zo een overzicht te geven van het huidige artsenbestand in België. Daarin worden ook projecties gemaakt naar de toekomst toe, met als bedoeling de evolutie van het aanbod aan artsen te beschrijven tot Het resultaat ziet er niet al te best uit: daar waar we in 2012 nog voltijds equivalenten (VTE) hadden in de huisartsengeneeskunde, zullen dat er nog maar zijn in Dat is ruim minder dan zes huisartsen per inwoners. Het zijn geen geruststellende cijfers, als men weet dat een regio met minder dan negen actieve huisartsen per inwoners als huisartsenarm beschouwd wordt. Bij enkele zogenaamde knelpuntspecialismen zoals geriatrie en urgentiegeneeskunde, zien we wel een stijgende evolutie, maar nog steeds onvoldoende om de bestaande tekorten op te vullen. Voor geriatrie bijvoorbeeld, wordt nog niet eens de helft van de vooropgestelde 600 VTE gehaald. Voor urgentiegeneeskunde is de situatie zo mogelijk nog dramatischer: 400 VTE tegen 2037, terwijl er minstens meer dan 700 nodig zijn en bijna in de meest optimale situatie. 1, Aantal huisartsen in België erkend actief binnen de ziekteverzekering VTE

3 Hoe moeten we deze cijfers interpreteren met oog op de toekomst van onze gezondheidszorg? Deze prognoses van de planningscommissie gaan uit van een constante instroom van artsen aan de huidige snelheid. Uiteraard is het mogelijk om de huidige quota en/of selectiemechanismen te herzien om echte rampen in de toekomst te voorkomen of te beperken. Met deze cijfers zou dat debat dus op zijn minst opnieuw geopend moeten worden. Daarnaast maakt het voorlopige kadaster geen analyse van de noden in de verschillende sectoren van de zorg, noch houdt men rekening met de bevolkingsaangroei en de vergrijzing. Het is erg moeilijk zo niet onmogelijk om enkel op basis van het aanbod te bepalen of er voldoende artsen (zullen) zijn in ons land. Een analyse van de vraag naar zorg is dus onontbeerlijk om een beter zicht te krijgen op de nood aan artsen in de toekomst. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) deed in haar rapport uit 2008 al een poging door het aantal voltijds equivalenten (VTE) te koppelen aan de populatie, rekening houdend met de leeftijd en het geslacht van patiënten en dus met de zorgvraag. Als de vergrijzing van de bevolking in acht wordt genomen, is de voorspelde daling in aantal VTE tussen 2004 en 2025 nog groter. 3 Dat doet dus vermoeden dat wanneer een volledige analyse van het aanbod en de nood aan zorg zou worden gemaakt, de cijfers die in Le Soir verschenen alleen maar onheilspellender zullen worden. Er is dus geen sprake van een overaanbod, laat staan van de noodzaak om het aantal artsen in de toekomst te beperken. Integendeel zelfs: als men zo blijft verder doen, ziet de toekomst er weinig rooskleurig uit. Als er opnieuw meer artsen moeten worden opgeleid, doemt er echter nog een ander probleem op: volgens een rapport van de planningscommissie dit jaar zal het aantal opleidingsplaatsen voor bijna 80 % van de specialismen onvoldoende zijn. Dit is voornamelijk te wijten aan het dubbele cohort in 2018, wanneer er dubbel zoveel studenten zullen afstuderen door de overschakeling van de zeven- naar zesjarige opleiding. 4 Maar er is meer: het rapport vergelijkt het aantal opleidingsplaatsen niet met het contingent, maar met het geraamde aantal kandidaat-instromers. Dat wil zeggen dat, moest men het aantal plaatsen vergelijken met het noodzakelijke aantal artsen naar de toekomst toe, deze cijfers waarschijnlijk eveneens nog dramatischer worden. Zo stromen er jaarlijks in Vlaanderen maar een viertal geriaters in waarvoor er ruim voldoende stageplaatsen zijn. Maar wanneer men vergelijkt met de gewenste instroom van 12 geriaters per jaar, dan zou er wel een tekort aan stageplaatsen ontstaan. 2 3

4 Supplier induced demand: hoe meer artsen hoe meer onnodige zorg? Wat is supplier induced demand en wat heeft dat te maken met deze discussie? Hét belangrijkste argument voor de kostenbesparing door artsenbeperking was (en is) de supplier induced demand (SID): een arts die de vraag naar zorg van een patiënt beïnvloedt, tegen zijn oordeel als arts over de beste optie voor die patiënt in kwestie in. 5 Met andere woorden: een arts die meer en (vooral) onnodige zorg voorstelt aan zijn patiënten, bezondigt zich aan SID. Vaak gaan patiënten in op deze geïnduceerde vraag. En dat is maar logisch ook: een patiënt kan niet zomaar zelf kiezen welke onderzoeken of behandelingen voor hem de beste zouden zijn. Dat plaatst de arts in een machtige en delicate positie: hij beslist welke diensten nodig zijn voor welke patiënt. In een systeem waar artsen per prestatie worden vergoed, leidt SID tot meer overbodig gebruik van gezondheidsvoorzieningen. En dat is de belangrijkste reden waarom beleidsmakers het aantal artsen willen beperken. Zij redeneren: hoe meer artsen er zijn per inwoner, hoe meer deze geneigd zullen zijn extra zorgdiensten aan patiënten aan te bieden om voor zichzelf eenzelfde inkomensniveau te blijven garanderen. Bestaat dat verband wel effectief en is het bewezen? Het KCE boog zich in 2008 al over deze vraag. Men kwam tot de conclusie dat er weinig en zwak tot zelfs geen afdoend bewijs is voor de hypothese dat een hogere artsendichtheid tot meer overbodige gezondheidszorg zou leiden. Zowel een studie van de internationale literatuur als onderzoek naar de relatie tussen artsendichtheid en zorggebruik in België, leverde geen eenduidig bewijs op. 3 Bovendien is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen meer gebruik van de zorg omdat de toegang ertoe gemakkelijker wordt en het toegenomen artsenbezoek omdat de artsen zelf daartoe aansporen. Een hogere artsendichtheid kan immers ook betekenen dat dokters meer en dichterbij beschikbaar zijn en dat de wachttijden korter worden. Met minder patiënten (per arts) zouden de artsen ook noodzakelijke vervolgconsulten beter en sneller kunnen plannen. Tot nog toe is geen enkel onderzoek erin geslaagd om dit onderscheid te maken. Een onderzoek dat naging of artsen het gevoel hadden te weinig patiënten te hebben, wees wel uit dat deze groep meer inkomsten per patiënt zou genereren, wat op SID zou kunnen wijzen. De resultaten zijn echter onvoldoende significant om daaruit verdere conclusies te kunnen trekken. 4

5 Bovendien is het evengoed mogelijk dat artsen zich in bepaalde gebieden vestigen omdat de vraag naar zorg daar groter is: oudere en mindervalide patiënten en mensen uit sociaal zwakkere milieus hebben bijvoorbeeld meer nood aan zorg. Wanneer we dus een verband vaststellen tussen artsendichtheid en het aantal contacten per arts, kan de zorgvraag evengoed de oorzaak zijn en de artsendichtheid het gevolg. Wat is dan de echte oorzaak van en oplossing voor overconsumptie in de zorg? Zoals eerder gezegd leidt SID vooral in een systeem waar artsen per prestatie betaald worden tot meer en vaak onnodige zorg. De vraag is waar de echte oorzaak van die overconsumptie ligt. Is het een overaanbod aan artsen waardoor deze te veel overbodige onderzoeken, behandelingen en contacten plannen om hun inkomen te spijzen? Of is het de betaling per prestatie op zich die deze overconsumptie in de hand werkt? In haar rapport uit 2014 over de toekomst van de ziekenhuisfinanciering in België, benadrukt het KCE het laatste punt: Overproductie is ook een welbekend risico van een systeem van vergoeding per prestatie. Het zijn de artsen die, via hun medische beslissingen, sturen welke middelen gebruikt worden in ziekenhuizen, bijvoorbeeld via het aanvragen van diagnostische tests, het voorschrijven van geneesmiddelen en het aanvragen en uitvoeren van ingrepen. 6 Ook gezondheidseconoom Prof. Lieven Annemans beschrijft in zijn boek De prijs van uw gezondheid dit verband. Hij haalt bovendien aan dat in een ziekenhuissetting vooral de onderfinanciering (en dus niet de artsendichtheid) dit fenomeen nog versterkt: omdat de basisfinanciering ontoereikend is, staan artsen onder druk om zoveel mogelijk inkomen te genereren. 7 De oplossing voor overconsumptie in de zorg ligt dus niet in het beperken van het aantal artsen, maar in het afstappen van de betaling per prestatie. Een forfaitair systeem is in dat opzicht alleszins een betere optie: zorgverleners krijgen dan een vast bedrag per patiënt voor het leveren van een aantal diensten die deze patiënt waarschijnlijk gedurende een bepaalde periode nodig heeft. Het geeft artsen de mogelijkheid om prioritair bezig te zijn met de zorg voor hun patiënten in plaats van de zorg voor hun inkomen. Bovendien stimuleert zo n systeem om meer preventief te werken en patiënten zo gezond mogelijk te houden. Hoe gezonder je patiënten, hoe minder zorg ze nodig hebben, hoe minder werk voor de arts wat binnen het forfaitair systeem geen invloed heeft op zijn inkomen. 5

6 De toekomst van onze gezondheidzorg Wat is er nodig om de toekomst beter te kunnen plannen? Al maanden, jaren zelfs, zegt men dat er een kadaster nodig is om de medische activiteit in ons land volledig in kaart te brengen. Het document dat Le Soir en Artsenkrant konden inkijken is een eerste aanzet, maar zoals eerder al gezegd ruim onvoldoende om een volledige analyse en projecties naar de toekomst toe te maken. Het KCE doet in haar rapport een aantal aanbevelingen omtrent dat kadaster en het nodige aantal artsen. 3 - Eerst en vooral is een volledige dataverzameling onontbeerlijk. Niet alleen het aantal artsen, maar ook hun activiteitenniveau is belangrijk. Daarnaast moeten er ook gegevens zijn over de vraag naar zorg, over nieuwe technieken en noden in de toekomst, over de organisatie van de zorg en de artsenopleiding en over verschillende praktijkvormen en de werklast. Bij het verzamelen van die data dient men aandacht te hebben voor geografische verschillen, verschillen tussen specialismen onderling en demografische kenmerken van het artsenkorps en de bevolking. - Vervolgens is het belangrijk om een systeemanalyse te maken met aandacht voor de toegankelijkheid van de zorg, kwaliteitscontrole, de organisatie van de zorg en de financiering van het gezondheidszorgsysteem. - Ten slotte moet het model dynamisch zijn en aangepast kunnen worden aan nieuwe omstandigheden en noden. En wat als dat kadaster nu volledig up-to-date en beschikbaar is? Een degelijk onderbouwd en volledig kadaster is één ding, hoe dat te interpreteren is nog iets anders. De nood aan artsen hangt af van hoe de gezondheidszorg georganiseerd is en welke keuzes men maakt in de financiering ervan, maar ook van de behoefte aan en de vraag naar zorg van de bevolking. Daarom is een wetenschappelijke behoefteanalyse in combinatie met het artsenkadaster onontbeerlijk om uitspraken te kunnen doen over het noodzakelijke aantal artsen naar de toekomst toe. Op dit moment kampen we duidelijk met een tekort aan artsen in bepaalde disciplines en lijkt er een wildgroei te zijn in andere. Iedere vorm van numerus clausus zal deze onevenwichten niet doen verdwijnen en kan deze zelfs nog versterken. Aan de andere kant zal enkel een afschaffing van de numerus clausus evenmin een oplossing bieden voor het tekort in de knelpuntdisciplines. Een herwaardering van disciplines als huisartsengeneeskunde en investeren in de opleiding en stageplaatsen is eveneens noodzakelijk. Daarnaast moeten de grote onevenwichten in verloning tussen de verschillende specialismen worden gecorrigeerd. Een ander betalingssysteem dat voorschrijfgedrag loskoppelt van financieel profijt kan hier een oplossing bieden: geld is immers niet wat artsen drijft. Onderzoek toont aan dat een hoge graad van autonomie, dienstbaar kunnen zijn voor anderen en zelfontwikkeling en kwaliteitsverbetering veel sterkere, intrinsieke motivatoren zijn dan financiële prikkels. Wanneer hier tegenover echter een 6

7 financiële stimulus geplaatst wordt, gaat deze al snel de andere overschaduwen. Geef artsen daarom een fatsoenlijk basissalaris met sociale zekerheid en pensioenopbouw en eventuele extra s voor extra prestaties en kwaliteit. Op die manier hoeven ze zich geen zorgen te maken over hun inkomen, kunnen ze zich concentreren op de zorg voor patiënten en is er weer plaats voor die veel sterkere intrinsieke motivatoren. Over de numerus clausus, het kadaster en de nood aan artsen is het laatste woord zeker nog niet gezegd. Om de discussie ten gronde te kunnen voeren is immers meer cijfermateriaal nodig dan vandaag voorhanden is. Men moet echter vooral ook durven nadenken over andere systemen van organisatie en financiering. Als opener voor het debat misschien nog dit: het eerste rapport van de Nationale Gezondheidsenquête van 2013 toont een toename aan van zowel chronische aandoeningen als psychische problemen. 8 Hoe kan men dan op hetzelfde moment spreken van een teveel aan dokters? Bronnen 1. Le Soir, 14 november Artsenkrant, 14 november Het aanbod van artsen in België. Huidige toestand en toekomstige uitdagingen. Rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) 196A; Kwantitatieve projectie van het effect van de dubbele cohorte van gediplomeerden in de medische wetenschappen op de stageplaatsen in de geneeskunde voor het verkrijgen van een bijzonder beroepstitel. Rapport van Planning van het Aanbod van de Gezondheidsberoepen; McGuire TG. Physician agency. In: Culyer AJ, Newhouse JP, editors. Handbook of Health Economics - Volume 1A. Elsevier; p Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering. Rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) 229A; Annemans L. De prijs van uw gezondheid. Lannoo; Gezondheidsenquête Rapport 1: Gezondheid en welzijn. 7