Bloedafname KCL, instructie voor verpleegkundigen en doktersassistenten

Transcriptie

1 Bloedafname KCL, instructie voor verpleegkundigen en doktersassistenten 1. Toepassingsgebied 2. Theoretische achtergronden 2.1 Afname door middel van het Vacutainer bloedafnamesysteem 2.2 Identificatie van de patiënt 2.3 Identificatie bloedafnamebuizen 2 4 De punctieplaats kiezen. 2.5 Factoren die van invloed kunnen zijn op het bloedmonster 3. De bloedafname via venapunctie 3.1 Voorbereiding van de patiënt 3.2 Voorbereiding van de venapunctie 3.3 Uitvoering van de venapunctie 3.4 Wat te doen indien er geen bloed komt 3.5 Complicaties bij de bloedafname 4. De bloedafname via capillaire punctie 1. Toepassingsgebied Deze procedure bevat instructies die bij de venapunctie of capillaire punctie door verpleegkundigen of doktersassistenten gevolgd dienen te worden in geval het bloed bestemd is voor onderzoek op het Klinisch Chemisch Laboratorium of ten behoeve van point of care testing buiten het laboratorium. 2. Theoretische achtergronden 2.1 Afname door middel van het Vacutainer bloedafnamesysteem Het principe van bloedafname met behulp van het Vacutainer systeem berust op de aanwezigheid van vacuüm (onderdruk) in de afnamebuizen. Wanneer de naald (deze is aan één zijde afgesloten door een rubber ventiel) in de vene is ingebracht zal pas na het aanbrengen van een buis het ventiel opschuiven waardoor een open verbinding ontstaat zodat het bloed in de buis kan stromen. De hoeveelheid bloed die in de buis zal stromen is afhankelijk van het type buis (van de hoeveelheid vacuüm). Indien de buis geopend is geweest zal het vacuüm van de buis zijn en kan deze niet meer gebruikt worden. Enkele typen buizen bevatten een toevoeging, dit kan een antistollingsmiddel of juist een stollingsactivator zijn.

2 De meest gebruikte typen buizen zijn: Groen/zwarte dop: de buis bevat (li)heparine als antistolmiddel. Door deze heparine wordt de werking van de stollingsfactor (Xa) geremd met als resultaat dat het bloed niet meer zal stollen. In de buis bevindt zich ook een gellaag die bij het centrifugeren (dit gebeurt op het laboratorium) tussen het plasma en de bloedcellen gaat zitten zodat men bij het onderzoek geen last heeft van bijmenging van cellen. Minimaal 3 ml bloed aan de buis toevoegen, vervolgens achtmaal zwenken. Paarse dop: de buis bevat EDTA als antistollingsmiddel. Dit EDTA bindt het calcium in het bloed dat nodig is om bloed te laten stollen. Door het wegvangen van het calcium zal het bloed dus niet meer stollen. Buis vullen tot aan de streep, vervolgens achtmaal zwenken. Maisgele dop: de buis bevat een stollingsactivator. Deze stof zorgt ervoor dat het bloed sneller zal stollen zodat men de buis op het laboratorium kan centrifugeren. De gellaag die zich in de buis bevindt zorgt voor een scheiding tussen het serum en de cellen. Minimaal 3,0 ml bloed aan de buis toevoegen, vervolgens achtmaal zwenken. Blauwe dop: de buis bevat citraat als antistolmiddel. Net als EDTA bindt ook citraat bindt de calcium-ionen die noodzakelijk zijn voor het stollen van het bloed. Door het wegvangen van het calcium zal het bloed dus niet meer stollen. Buis vullen tot aan de streep, vervolgens achtmaal zwenken. Let op: buizen die voorzien zijn van een streep op het etiket (b.v. EDTA- of citraatbuizen) dienen tot aan de streep gevuld te worden met bloed. Wanneer de buizen niet voldoende gevuld zijn is de verhouding bloed en toevoeging in de buis niet meer juist wat van invloed kan zijn op de uiteindelijke uitslag. 2.2 Identificatie van de patiënt De controle op de identiteit van de patiënt is een belangrijk onderdeel van de bloedafname. Om er zeker van te zijn dat je de juiste gegevens bij de juiste patiënt hebt dien je dit te controleren door het vragen van de geboortedatum aan de patiënt. Deze moet zijn/haar geboortedatum zelf zeggen dit om fouten te voorkomen. De patiënt zou namelijk door zenuwen bevestigend kunnen antwoorden op een foutieve geboortedatum. Indien de patiënt niet in staat is zijn/haar

3 geboortedatum te noemen laat dan, bij poliklinische patiënten, een begeleider de patiënt identificeren. Bij klinische patiënten vindt controle plaats door middel van de polsband. Ontbreekt deze laat dan een verpleegkundige de patiënt, aan het bed, identificeren (laat de verpleegkundige hiervoor een paraaf zetten op het etiket/buis). 2.3 Identificatie bloedafnamebuizen en formulier Identificatie buizen Op iedere buis die bij de patiënt afgenomen gaat worden moeten de identificatiegegevens (naam en geboortedatum) van de patiënt aanwezig zijn. Dit is mogelijk middels een patiënt-etiket of door noteren van de gegevens op de buis. Bij aanvraag van een bloedgroep-rhesus of kruisserum zal op de buis bestemd voor deze bepaling(en) (= grote EDTA-buis) bovendien de paraaf van de medewerker die bloed afneemt vermeld moeten worden. Ontbreken de benodigde gegevens op de afgenomen buis dan zal het laboratorium het betreffende monster niet in behandeling nemen Identificatie formulier Noteer na de afname een paraaf op het laboratoriumformulier, orderbrief of het ID-etiket (zodat door het KCL nagegaan kan worden wie de afname heeft verricht). 2.4 De punctieplaats kiezen In principe zijn alle oppervlakkige venen van elleboog, onderarm, handrug en ook de enkels geschikt om bloed af te nemen. Een punctie in de elleboog is het meest makkelijk en het minst pijnlijk en geniet daarom de voorkeur. Een normale vene is makkelijk voelbaar, hij is compact, soepel en elastisch waardoor hij verschilt van spieren en pezen. Indien de venen niet zichtbaar en/of voelbaar zijn dan kun je de volgende handelingen aanhouden: - laat de patiënt de arm een tijdje naar beneden hangen. - de patiënt verschillende keren na elkaar een vuist laten maken, - de arm goed masseren van de pols tot aan de elleboog. - verschillende (mogelijke) punctieplaatsen bekloppen. - de arm verwarmen met een warme doek. Door deze maatregelen neemt de doorbloeding toe en worden de venen beter zichtbaar/voelbaar. Bij patiënten die een infuus hebben wordt er uit de infuusarm geen bloed afgenomen, dit om bijmenging van infuusvloeistof te voorkomen. Deze patiënten dus altijd prikken in die arm waarin geen infuus zit. Wanneer dit niet lukt, of de patiënt heeft in beide armen een infuus dan het infuus stil (laten) zetten. Na minimaal vijf minuten mag dan in de infuusarm worden geprikt. Met uitzondering van bloed ten behoeve van de kaliumbepaling wanneer het infuus kalium (b.v. kaliumchloride) bevat!

4 Indien het infuus hoog in de arm zit bekijken of de patiënt misschien onder het infuus geprikt kan worden. Denk er dan wel aan dat de stuwband ook onder het infuus geplaatst moet worden. Ook kan bekeken worden of er misschien op de enkel geprikt kan worden. Bij patiënten die een mamma-amputatie hebben ondergaan wordt er in principe aan de kant waar dit heeft plaatsgevonden geen bloed afgenomen. Mocht het zo zijn dat er geen andere mogelijkheid aanwezig is dan mag aan de zijde van de amputatie bloed afgenomen worden indien de patiënt geen lymfoedeem heeft ontwikkeld in die arm. Dit gaat dan altijd wel in overleg met de patiënt, heeft zij er bezwaar tegen dan dit respecteren en niet doorpakken. 2.5 Factoren die van invloed kunnen zijn op het bloedmonster Stuwen: te lang stuwen beïnvloedt de bloedsamenstelling en hierdoor ook de juistheid van de uitslagen. Met name heeft dit invloed op de hoog moleculaire bestanddelen in het bloed zoals eiwit, ASAT, ALAT en cholesterol. Een (haar)vat is doorlaatbaar voor water maar niet voor bloedcellen en hoog moleculaire bestanddelen. Door te lang stuwen zal het water en wat laag moleculaire stoffen (natrium, chloride) uit het vat worden geperst. De cellen en de hoog moleculaire stoffen blijven over in een kleiner hoeveelheid vocht, het bloed is ingedikt (foutief te hoge uitslag). Regel is dat niet langer dan ± 1 min gestuwd mag worden, indien je in die tijd de vene nog niet hebt kunnen lokaliseren de stuwband even los maken en na verloop van ongeveer 1 minuut deze opnieuw aantrekken. Stress: ten gevolge van stress bij de patiënt kunnen bloedcomponenten van concentratie veranderen. De volgende bestanddelen kunnen in een hogere concentratie aanwezig zijn: diverse hormonen zoals cortisol, renine, aldosteron maar ook glucose, albumine en cholesterol. Nuchter: bij enkele bepalingen (met name onderzoek naar de vetstofwisseling) is het voor een juiste interpretatie van de uitslag belangrijk dat de patiënt tijdens de bloedafname nuchter is. Nuchter wil zeggen: niet eten en drinken (alleen water) gedurende minimaal 10 uur voor de afname. Hemolyse (= het kapot gaan van de erythrocyten) kan zich onder andere voordoen wanneer de buizen onvoldoende gevuld worden met bloed of als de bloedafname heel slecht en langzaam verloopt. Indien de buis onvoldoende met bloed gevuld is kan eventueel hemolyse worden voorkomen door de dop even van de buis te halen zodat het overige vacuüm verdwijnt. Ook bij krachtig mengen van de buizen kan hemolyse optreden. Bij hemolyse zullen de bloedbestanddelen die zich in de erythrocyten bevinden in het plasma/serum terechtkomen. Met name kalium en LD bevinden zich in hoge concentraties in de erythrocyten. Bij het vrijkomen van dit intracellulaire kalium/ld zal de concentratie in het serum dus foutief te hoog worden gemeten.

5 3. De bloedafname via venapunctie 3.1 Voorbereiding van de patiënt - installeer de patiënt zo comfortabel mogelijk. - bereid de patiënt voor op de bloedafname [1]. - identificeer de patiënt door te vragen naar de geboortedatum, controleer deze met de gegevens op het formulier/orderbrief. 3.2 Voorbereiding van de venapunctie - plak op de af te nemen buizen een patiënt identificatie etiket. N.B. : indien deze niet voorhanden zijn noteer dan op de buizen (of op een etiket) de identificatiegegevens van de patiënt. : bij afname van buis ten behoeve van de bloedgroep en/of kruisserum een paraaf zetten op het etiket of de buis! : bij het plakken van een etiket erop letten dat je deze zodanig plakt dat je tijdens de bloedafname kan zien of de buis volledig gevuld is - noteer op het aanvraagformulier/orderbrief een paraaf (voor bloedafname en controle geboortedatum). - leg de overige benodigdheden voor de bloedafname klaar [2]. - bepaal in welke arm de punctie plaats gaat vinden en doe een stuwband om de bovenarm van de patiënt [3]. - vraag aan de patiënt of deze een vuist wil maken; - volg de loop van de ader door deze verschillende keren met de wijsvinger te betasten; let hierbij op de ligging, verloop en aard van de vene. - maak de punctieplaats schoon met een watje met desinfecteermiddel (chloorhexidinedigluconaat 0.5% in alcohol 70%) N.B. : desinfecteermiddel vóór de punctie op laten drogen. : bij het prikken van alcoholspiegels of alcohol allergische patiënten desinfecteren met een jodiumoplossing in water.

6 3.3 Uitvoering van de venapunctie - neem een schone naald en verwijder de witte beschermhoes (achterkant) van de naald. - draai de naald op de huls. Let op: iedere week en bij zichtbare verontreining van de huls een nieuwe pakken. - klap het roze vergrendelingsmechanisme volledig naar achteren verwijder vervolgens de groene beschermhoes (voorkant) van de naald. - houdt de arm van de patiënt stevig vast, gebruik de duim om de vene te fixeren door de huid strak te trekken. - zet de naaldhouder in een hoek van 15 met de arm van de patiënt, houdt hierbij de opening van de naald naar boven. - breng de naald in de lengterichting van de vene in, zodanig dat de schuine kant naar boven is gericht. De naaldopening is in de vene als de naald zich circa 1 cm onder de huid bevindt. - fixeer de naaldhouder door de wijsvinger tussen de basis van de naald en de arm te leggen. - schuif het afnamebuisje in de houder. De wijs- en middelvinger liggen tegen de zijvleugels van de houder. - duw vervolgens met de duim het buisje in de houder [4]. - maak (op het moment dat het bloed het buisje instroomt) de stuwband los; vraag aan de patiënt of deze zijn/haar vuist wil ontspannen. [5], [6] - schuif het gevulde buisje uit de houder door met de duim tegendruk te geven op de zijvleugels van de houder.

7 Hierdoor wordt voorkomen dat de punt van de naald verschuift en kan het buisje makkelijk uit de houder genomen worden. - de gevulde buis voorzichtig mengen. [7] - prik de benodigde buizen aan de naald; [8] let erop dat alle buizen van dezelfde patiënt zijn. - laat, afhankelijk van het type, de buizen volledig vol lopen of zóver dat het bloed tot het streepje staat. - zodra alle buisjes gevuld zijn de naald voorzichtig uit de vene halen, en het watje goed op de wond drukken. N.B. Let hierbij op dat je tijdens het uithalen van de naald niet te hard op het watje drukt dit kan door de patiënt als pijnlijk ervaren worden. - klap nu het vergrendelingsmechanisme naar voren zodat deze geheel over de naald valt hierbij is een duidelijke klik hoorbaar dit geeft aan dat de naald beschermd is. - klik de naald vervolgens van de huls in een naalden container. - vraag aan de patiënt of deze gedurende enkele minuten goed op het watje wilt drukken om het bloeden te laten stoppen. De arm niet dubbel houden in verband met het ontstaan van hematomen [9].

8 3.3.1Toelichting op de bloedafname: [1]: Patiënt informeren over de bloedafname en in de juiste houding brengen (poliklinische patiënten). Informeer de patiënt over de bloedafname en leg indien de patiënt onbekend hiermee is in het kort de handelingen uit. Breng de patiënt in de juiste houding door hem plaats te laten nemen op de stoel of eventueel de onderzoeksbank. Laat de arm rusten op de leuning, deze moet schuin naar beneden zijn uitgestrekt waarbij de arm van de schouder tot de pols één rechte lijn vormt (let op: de elleboog niet doorstrekken). [2]: Klaarleggen benodigdheden bloedafname. Leg de benodigdheden (naald, naaldhouder, buizen en watjes) klaar voor de afname. Let ook op de vervaldatum van de buizen. [3]: Stuwband aanbrengen en de patiënt een vuist laten maken. De stuwband is een hulpmiddel bij het vinden van een geschikte vene voor de venapunctie. Deze strakke band om de arm van de patiënt zal de bloedstroom (veneuze stroom) terug naar het hart belemmeren waardoor het bloedvat zal opzwellen (de stuwband mag echter niet zo strak worden aangetrokken dat tevens de arteriële stroom onderbroken wordt). Hierdoor wordt het bloedvat beter zichtbaar en voelbaar. Het maken van een vuist door de patiënt heeft hetzelfde effect. Let bij het aanbrengen van de stuwband erop dat de huid niet dubbel komt te zitten of tussen de sluitklip van de band komt. Dit kun je voorkomen door de stuwband aan te trekken met een vinger tussen de band en de arm van de patiënt. De stuwband moet minimaal 10 cm boven de punctieplaats aangebracht worden in verband met het ontstaan van hematomen. Indien de patiënt wonden c.q. eczeem aan de bovenarm heeft, op de plaats waar de stuwband aangebracht dient te worden, en het is niet mogelijk om in de andere arm te prikken, gebruik dan een disposable stuwband. Deze stuwband wordt om de arm van de patiënt geknoopt en kan na gebruik weggegooid worden. [4]: De huls met de naald kan na de punctie overgepakt worden met de andere hand, doe dit zonder de naald te verschuiven (pijngevoelig). Schuif de afnamebuis rustig in de houder en druk de buis met de duim door de weerstand heen. Het is belangrijk dat de huls met de naald goed gefixeerd wordt. Het verschuiven van de naald kan zeer pijngevoelig zijn voor de patiënt Ook bestaat de kans dat door slecht fixeren de naald uit het bloedvat raakt of dat het vat doorboord wordt. [5]: Wanneer de naald in de vene is ingebracht en de eerste buis volloopt dient de stuwband los gemaakt te worden. Stuwen beïnvloedt de bloedsamenstelling en daarmee ook de uiteindelijke uitslagen. Het is dus belangrijk dat de stuwband niet langer dan nodig is om de arm zit (geldt ook voor het ontspannen van de vuist). Algemene stelregel is: maximaal 1 min vóór de punctie stuwen. [6]: Wanneer je twee mislukte pogingen gedaan hebt om bloed af te nemen vraag dan een collega (of een medewerker KCL) om even te kijken en eventueel over te nemen. Zo nodig overleg plegen of de patiënt arterieel geprikt kan worden door de arts-assistent.

9 [7]: Omdat er sommige afnamebuizen verschillende toevoegingen aanwezig zijn is het belangrijk dat de buizen goed maar voorzichtig gemengd worden. Hierdoor worden de toevoegingen door het hele bloed verdeeld. De buizen moeten voorzichtig gezwenkt worden omdat anders de bloedcellen beschadigd worden of kapot gaan (= hemolyse). [8] Bij de afname van de verschillende buizen dient men de volgende volgorde aan te houden: : Citraatbuis buis na afname 4-maal zwenken : Stolbuis buis na afname 8-maal zwenken : Gelstolbuis buis na afname 8-maal zwenken : Heparinebuis buis na afname 8-maal zwenken : Heparine gelbuis buis na afname 8-maal zwenken : EDTA-buis buis na afname 8-maal zwenken : Fluoridebuis buis na afname 8-maal zwenken Bij afname van STOLLINGSONDERZOEK (dit geldt voor aanvraag van een PT of APTT en niet voor een INR) moet altijd de volgende volgorde aangehouden worden: 1- neem als eerste altijd een buis met een blauwe dop af (gooi deze dummy-buis weg indien je die niet nodig hebt voor het overig onderzoek). 2- maak de stuwband los: de volgende buizen moeten ongestuwd afgenomen worden. 3- citraatbuis (blauwe dop). 4- overige buizen (in de volgorde die hierboven staat vermeld). [9] Controleer na de bloedafname de punctieplaats voordat je een pleister plakt (poliklinische patiënten). Het wondje kan nog nabloeden en er dient dan net

10 zolang op het watje gedrukt te worden tot het bloeden is gestopt, dit om hematomen te voorkomen. Indien de patiënt niet in staat is te drukken dan zal je dat zelf moeten doen. Bij gebruik van bloedverdunners kan dit nabloeden langer duren dan bij de gemiddelde patiënt. Bij klinische patiënten bij voorkeur geen pleisters plakken in verband met het ontstaan van hematomen. Alleen plakken indien de patiënt zelf niet in staat is om op het watje te drukken. 3.4 Wat te doen indien er geen bloed komt Mogelijke oorzaken: a: de naald zit niet ver genoeg in de vene; schuif de naald iets verder (een paar millimeter). b: de naald zit te ver in de vene; trek daarom deze iets terug, mogelijk ontstaat een zwelling of hematoom. c: de punt van de naald kleeft aan de binnenwand van de ader; draai de naald een kwartslag om. d: de naald is ingebracht naast de vene; tast de huid af om de ligging van de vene vast te stellen en corrigeer de naald indien deze dicht in de buurt van de vene (een paar millimeter) bevindt. Blijf niet herhaaldelijk corrigeren omdat dit voor de patiënt zeer pijnlijk kan zijn. Prik de patiënt opnieuw indien de kleine correctie geen effect heeft. e: de ader is dichtgeklapt. Bij zeer dunne vaten is het mogelijk dat deze tijdens de punctie dichtklappen wanneer er een vacuümbuis op de naald wordt gedrukt met als gevolg dat er geen bloed meer in de buis stroomt. Door de naald voorzichtig te draaien kan de opening hiervan weer vrijkomen zodat er toch bloed in de buis kan stromen. Lukt dit niet dan kan door het vacuüm van het vat te halen (buis verwijderen uit de houder) een herstel optreden waarna geprobeerd kan worden een nieuwe buis af te nemen. 3.5 Complicaties bij de bloedafname Ontstaan van een hematoom tijdens de afname Wanneer er tijdens de bloedafname een zwelling of een hematoom ontstaat kan dat duiden op een bloeding onder de huid. Deze kan ontstaan zijn doordat de naald te diep is ingebracht waarbij de vene is doorboord. De stuwband dient in deze situatie direct los gemaakt te worden en de afname moet gestopt worden. Meld aan de patiënt dat er waarschijnlijk een blauwe plek zal ontstaan die enige tijd nodig zal hebben om te herstellen.

11 Zeer pijnlijke afname Het is mogelijk dat bij de punctie een zenuw geraakt wordt wat als zeer pijnlijk ervaren wordt. Indien de naald zeer diep ingebracht wordt kan het ook zijn dat er een spier geraakt wordt wat tijdens de punctie maar ook daarna als pijnlijk ervaren wordt. In dergelijke gevallen zal de punctie beëindigd moeten worden en zal een nieuwe afname plaats moeten vinden. Aanprikken van een slagader Puncties in een slagader zijn voorbehouden aan artsen. Slagaders liggen in de regel dieper in de huid en zijn te herkennen aan het kloppen. Mocht er tijdens de afname toch een slagader gepuncteerd worden dan is het belangrijk dat dit bloedvat geruime tijd afgedrukt zal worden (minimaal 15 minuten). Dit omdat door de hoge (bloed)druk die op zo n vat staat meer tijd voor herstel van de vaatwand nodig is. Rollende vaten Onder rollende vaten verstaat men niet stabiele (niet vastliggende) vaten die bij de bloedafname voor de punt van de naald wegrollen of wegschieten. Hierbij is het van groot belang dat de vene goed gefixeerd wordt door de arm van de patiënt van de achterkant goed beet te pakken of door de huid strak te trekken met de duim. Onwel worden van de patiënt Wanneer de patiënt vóór de bloedafname aangeeft er niet tegen te kunnen dan is het raadzaam de patiënt comfortabel te installeren door bijvoorbeeld deze te laten liggen. Probeer tijdens de afname de patiënt af te leiden met een gesprek. Wordt de patiënt tijdens de afname onwel dan zal er overwogen moeten worden de bloedafname te beëindigen. Het onwel worden van de patiënt is te herkennen aan de volgende punten: - bleek gaan zien, zweten, onrustig gedrag. Vraag aan de patiënt hoe het gaat, indien deze aangeeft dat het niet goed gaat overweeg dan de afname te stoppen omdat je, indien de patiënt flauw gaat vallen, je minder/geen controle meer hebt over de naald. Laat de patiënt vervolgens het hoofd buigen (indien mogelijk tussen de knieën), leg je hand op het hoofd en laat de patiënt tegendruk geven. Dit voor een betere doorbloeding naar de hersenen. Indien de patiënt toch flauw is gevallen leg deze dan neer met de benen iets omhoog. Geef de patiënt rustig de tijd om weer te herstellen, bied een glaasje water aan maar laat de patiënt niet alleen. Indien het herstel langer duurt dan normaal of de patiënt geeft aan zich nog steeds niet lekker te voelen dan de dienstdoende arts-assistent bellen of deze naar de patiënt kan komen kijken.

12 4. De bloedafname via capillaire punctie Capillaire bloedafname s worden uitgevoerd met de Safety Lancet, zowel bij kinderen als volwassenen. Bijvoorbeeld ten behoeve van een glucosebepaling met behulp van een bloedglucosemeter in de huisartsenpraktijk. - verwijder het beschermhulsje van de naald door te draaien totdat deze loslaat. - desinfecteer de vingertop met een oplossing van chloorhexidine in alcohol 70%. - plaats de Safety Lancet met een lichte druk aan de zijkant van de vingertop en druk op de groene ontspanknop. - aan de zijkant van de vingertop lopen de meeste arteriolen en zijn er minder sensibele zenuwuiteinden. - voorkom bij het indrukken van de ontspanknop dat de Safety Lancet te hard op de vinger wordt gedrukt; bij te hard duwen wordt de prik te diep en daardoor pijnlijker. - veeg de eerste druppel bloed weg met een watje en verzamel de volgende druppels bloed op de strip van een glucosemeter, of desgewenst in een capillair of cupje. Let hierbij op dat er niet teveel gestuwd moet worden, dit in verband met de kans op hemolyse of bijmenging van teveel weefselvocht. Bij koude of slecht bloedende vingers kan vooraf insmeren met vaseline de doorbloeding bevorderen. Wanneer u besluit gebruik te maken van een uitgeprinte versie van dit document loopt u het risico niet op de hoogte te zijn van recente wijzigingen in de procedure. Het KCL is niet aansprakelijk voor schade door handelen, of het nalaten daarvan, op basis van onjuiste informatie als gevolg van gebruikmaking van verouderde kopieën.