Het Rijksvaccinatieprogramma voor de jongste leeftijdsgroepen: de uitvoering kán nog beter, de bewaking móet beter

Transcriptie

1 Het Rijksvaccinatieprogramma voor de jongste leeftijdsgroepen: de uitvoering kán nog beter, de bewaking móet beter Den Haag, juni 2005

2

3 Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hierbij bied ik u het rapport aan betreffende het onderzoek naar de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) bij kinderen van 0 tot 4 jaar. De aanleiding voor het onderzoek was de dalende vaccinatiegraad bij zuigelingen en de door de inspectie ontvangen signalen, dat het RVP niet altijd meer conform de richtlijnen wordt uitgevoerd. Het onderzoek geeft inzicht in de mate waarin dit laatste zich voordoet en de mogelijke oorzaken. Op basis van het onderzoek concludeert de inspectie dat de uitvoerders van het RVP over het algemeen conform de richtlijnen vaccineren. In de gevallen dat wordt afgeweken betreft dit vrijwel uitsluitend het op wat latere leeftijd geven van vaccinaties dan in de richtlijn staat aangegeven. Meestal vindt dit plaats op verzoek van de ouders. Hierbij is voor de uitvoerder vaak doorslaggevend dat de kans groot is, dat bij het niet ingaan op deze wens de ouders afhaken en het kind dan helemaal niet wordt gevaccineerd. Verder concludeert de inspectie dat op managementniveau niet altijd wordt voldaan aan de voorwaarden voor het borgen van de kwaliteit van de uitvoering, zoals beoogd met de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG. Het gaat hierbij met name om de deskundigheid van het personeel, adequate evaluatie van de uitvoering en bewaking van de vaccinatiegraad in het eigen werkgebied. Deze conclusie heeft geleid tot de formulering van een aantal maatregelen die de organisaties moeten treffen om een verantwoorde uitvoering van het RVP voor de nabije toekomst in voldoende mate te verzekeren. De inspectie bewaakt dat deze maatregelen ook genomen worden. Zonodig gaat de inspectie tot handhaving over en zal u dan adviseren de desbetreffende organisatie een aanwijzing te geven op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Hoogachtend, Prof. dr. J.H. Kingma Den Haag, juni 2005

4

5 5 RAPPORT Samenvatting Dit rapport bevat de resultaten van een onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2004 heeft verricht naar de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) voor de jongste kinderen. Het onderzoek bestond uit twee fasen: een schriftelijke vragenlijst (fase 1) en bezoeken (fase 2). De schriftelijke vragenlijst is toegezonden aan alle 62 organisaties met Jeugdgezondheidszorg 0-4 jaar in het takenpakket. Daarna bezocht de inspectie 20 geselecteerde organisaties, waarbij gesprekken werden gevoerd met enkele uitvoerders van het RVP. De belangrijkste conclusies van de inspectie uit dit onderzoek zijn: De uitvoerenden proberen als regel zoveel mogelijk de richtlijnen te volgen. Wat betreft de tijdigheid van de vaccinaties wordt wel afgeweken van het RVP-schema. Dit gebeurt veelal op verzoek van de ouders. De uitvoerdenden proberen hiermee te voorkomen dat ouders geheel afhaken en het kind van vaccinaties verstoken blijft. De organisaties voldoen niet altijd aan de voor een kwalitatief verantwoorde uitvoering van het RVP benodigde voorwaarden. Het gaat hierbij om de voorwaarden die voortvloeien uit de AWBZ ten aanzien van het RVP, uit de Kwaliteitswet zorginstellingen, met name artikel 3 (over onder andere de kwaliteit van het personeel en materieel) en artikel 4 (over systematische bewaking) en uit de Wet BIG ten aanzien van de deskundigheid van de medewerkers. Op elk van de hierna genoemde punten zijn er meerdere organisaties, die niet aan de voorwaarden voldoen. De voornaamste door de inspectie geconstateerde afwijkingen zijn: Kinderen worden standaard gevaccineerd op een andere leeftijd dan in het schema van het RVP (en de Richtlijn contactmomenten van het platform JGZ) staat aangegeven, De vaccinatiegraad wordt niet bewaakt. Er worden onvoldoende maatregelen genomen om het bereik van het RVP te verhogen. De uitvoerenden voldoen niet aan de basiseisen ten aanzien van de voor de uitvoering van het RVP en het vaccineren benodigde deskundigheid of dit is niet bij de organisaties bekend. Er wordt niet of onvoldoende getoetst op kennis en vaardigheden ten aanzien van het RVP. Het zelfstandig kunnen en mogen vaccineren van verpleegkundigen is onvoldoende geborgd. Niet alle richtlijnen voor het verantwoord uitvoeren van het RVP worden gehanteerd. De inspectie formuleert een groot aantal mogelijke maatregelen, zowel gericht aan de overheid als aan de uitvoerende organisaties.

6 6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

7 7 RAPPORT Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding tot het onderzoek Doel van het onderzoek De onderzoeksopzet Belang van het onderzoek 10 2 Conclusies Algemene conclusies op basis van de twee vraagstellingen van dit onderzoek Conclusies ten aanzien van de verschillende onderdelen van het onderzoek 11 3 Maatregelen Inleiding Advies voor maatregelen aan het ministerie van VWS en het RIVM Maatregelen die de uitvoerende organisaties moeten te nemen Vervolgtraject 17 4 Resultaten Inleiding Resultaten algemeen deel Cijfers over de populatie en het bereik in het kader van het RVP De deskundigheid van de uitvoerders Informatievoorziening aan ouders en informed consent Verantwoordelijkheid voor en evaluatie van het RVP Incidenten en klachten Toepassing van de richtlijnen en het afwijken daarvan Knelpunten, raadplegen van derden en verbeterpunten Reacties op de statements 30 5 Beschouwing Inleiding Beschouwing algemeen deel Cijfers over de populatie en het bereik in het kader van het RVP Deskundigheid van de uitvoerders Informatievoorziening aan ouders en informed consent Verantwoordelijkheid voor en evaluatie van het RVP Incidenten en klachten Toepassing van de richtlijnen en het afwijken daarvan Knelpunten, verbeterpunten en wensen van organisaties en uitvoerders 41 6 Summary 42 Bijlagen 1 Wettelijke basis en landelijke regelgeving 43 2 Lijst van afkortingen 44 3 Richtlijnen RVP 45 4 Onderzoeksopzet (zie 5 Overzicht van de resultaten van de vragenlijst ingedeeld naar categorieën (zie

8 8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

9 9 RAPPORT 1 Inleiding 1.1 Aanleiding tot het onderzoek Al enige tijd ontvangt de inspectie signalen dat het voor uitvoerders van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) binnen de jeugdgezondheidszorg (JGZ) moeilijk is om zich altijd consequent te houden aan de richtlijnen van het programma. Ouders uiten steeds vaker eigen wensen ten aanzien van het RVP onder invloed van vaak onjuiste of vertekende informatie van met name de Nederlandse Vereniging van Kritisch Prikken, de Stichting Vaccinatieschade en sensatie zoekende media. Hierdoor zijn de uitvoerders steeds meer onder druk te komen staan om vaccinaties uit het RVP niet (BMR) of niet gemengd (DKTP en Hib) te geven, een ander vaccin dan dat wat voor de betreffende leeftijd nodig is te verstrekken (DTP in plaats van DKTP) en met name om vaccins op een later tijdstip toe te dienen dan de richtlijnen van het RVP voorschrijven. Inmiddels heeft dit geleid tot een daling van de vaccinatiegraad van bijna 1 procent voor de diverse vaccinaties bij de kwetsbare groep van zuigelingen. Deze daling bestaat deels uit een reële afname van het aantal vaccinaties, deels uit het uitstellen en al dan niet later toedienen van vaccinaties. Daarbij zien we tevens een grotere geografische spreiding optreden van gebieden met een lagere dan de voor Nederland als geheel gevonden vaccinatiegraad. Dit beperkt zich niet meer alleen tot de zogenaamde Bible belt, waar van oudsher om godsdienstige redenen vaccinatie wordt afgewezen. In een aantal gevallen daalt de vaccinatiegraad ook buiten dit gebied onder de door de WHO aangehouden grens van 90 procent, die nodig is om zeker te zijn van een voldoende groepsimmuniteit. In die gevallen is sprake van een duidelijk verhoogd risico op het uitbreken van de betreffende ziekte. 1.2 Doel van het onderzoek Het bovenstaande was voor de inspectie aanleiding om onderzoek te doen naar de uitvoering van het RVP, de mate waarin afgeweken wordt van de richtlijnen en de mogelijke oorzaken daarvan. De volgende vraagstellingen zijn geformuleerd: 1 Waar (en door wie) binnen de JGZ 0-4 wordt het RVP niet conform de richtlijnen uitgevoerd? 2 Wat zijn de redenen van het niet-correct uitvoeren van het RVP? 1.3 De onderzoeksopzet [1] Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een schriftelijke enquête en inspectiebezoeken. Omdat de daling van de vaccinatiegraad met name jonge kinderen tot 1,5 jaar betreft, is het onderzoek gericht geweest op de organisaties die JGZ 0-4 in het takenpakket hebben. Dat zijn 60 thuiszorginstellingen en 2 GGD en. Van alle organisaties is een ingevulde vragenlijst ontvangen. In aanvulling op de enquête, die gericht was aan het management van de JGZ, wilde de inspectie meer inzicht krijgen in de wijze waarop uitvoerders in de dagelijkse praktijk met het RVP omgaan en welke knelpunten ze daarbij ondervinden. Hiertoe zijn door de inspectie 20 organisaties bezocht ten behoeve van een interview met enkele uitvoerenden. [1] Zie bijlage 4.

10 10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG De redenen van het niet-correct uitvoeren kunnen op diverse niveaus gelegen zijn: Bij de uitvoerende artsen en verpleegkundigen zelf: onvoldoende kennis ten aanzien van het RVP regelgeving, achtergrond, aard en bijwerkingen van vaccins - of (te snel) ingaan op afwijkende wensen van ouders. Bij de organisaties: onvoldoende inwerken en bijscholen van medewerkers ten aanzien van het RVP, het hanteren van onduidelijke of onjuiste richtlijnen, onvoldoende bewaking van de uitvoering. Extern: onvoldoende of onjuiste informatie voor ouders of uitvoerders, (te) late levering van vaccins, onduidelijke of te late berichtgeving vanuit de overheid. In het onderzoek is getracht inzicht te krijgen in de knelpunten, die zich op deze niveaus voordoen, gezien vanuit de organisaties die het RVP voor jonge kinderen uitvoeren en vanuit de uitvoerders zelf. 1.4 Belang van het onderzoek De dalende vaccinatiegraad en de grotere geografische spreiding van een (te) lage vaccinatiegraad leiden ertoe dat de groepsimmuniteit in steeds meer gebieden afneemt. Als te veel kinderen niet meer beschermd zijn tegen ziekten waartegen in het RVP nu juist wordt gevaccineerd, kan dit kan leiden tot het optreden van epidemieën van RVP-ziekten. Inzicht in de wijze waarop uitvoerders met het RVP omgaan en de knelpunten die ze daarbij ondervinden, bieden aanknopingspunten om de vaccinatiegraad op peil te brengen en te houden.

11 11 RAPPORT 2 Conclusies 2.1 Algemene conclusies op basis van de twee vraagstellingen van dit onderzoek Vraagstelling 1 Waar (en door wie) binnen de JGZ 0-4 wordt het RVP niet conform de richtlijnen uitgevoerd? Conclusies De uitvoerders van het RVP spannen zich in om zoveel mogelijk conform de richtlijnen te werken (bijlage 1). Op managementniveau wordt niet altijd voldaan aan de voorwaarden, die het verantwoord uitvoeren van het RVP moeten borgen (zie verder par. 2.2). Als de bereidheid bij uitvoerders om de richtlijnen te volgen er wel is, maar de organisatie een kwalitatief goede uitvoering onvoldoende borgt, bestaat de kans dat het RVP niet correct wordt uitgevoerd. Vraagstelling 2 Wat zijn de redenen van het niet correct uitvoeren van het RVP? Conclusie Als uitvoerders zich niet aan de richtlijnen van het RVP houden, betreft het afwijken vrijwel uitsluitend het op wat latere leeftijd geven van vaccinaties dan in de richtlijn staat aangegeven. Meestal vindt dit plaats op verzoek van de ouders, waarbij deze zich dan soms beroepen op de in de AWBZ voor de zuigelingenvaccinaties aangegeven termijnen. Voor de uitvoerder is hierbij vaak doorslaggevend dat de kans groot is dat bij het niet ingaan op de wens van de ouders, deze het kind helemaal niet meer laten vaccineren. 2.2 Conclusies ten aanzien van de verschillende onderdelen van het onderzoek Conclusies op landelijk of meer algemeen niveau 1 De informatievoorziening naar alle bij het RVP betrokkenen vanuit de overheid - VWS, IGZ, RIVM en/of NVI - is niet altijd tijdig of volledig en ook niet altijd voldoende eenduidig. 2 Er is behoefte aan meer duidelijkheid over de taken en verantwoordelijkheden van de bij het RVP betrokken instanties en aan betere aansturing van de uitvoering van het RVP vanuit de overheid. 3 Uitvoerders in de JGZ 0-4 hebben behoefte aan ondersteuning om op adequate wijze om te kunnen gaan met ouders die beïnvloed worden door informatie van organisaties en hulpverleners (NVKP, Stichting Vaccinatieschade en sommige homeopaten) die kritisch en soms zelfs afwijzend staan tegenover vaccinaties.

12 12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 4 Er is geen duidelijk aanspreekpunt waar uitvoerders en andere beroepsbeoefenaren die (direct of indirect) bij het RVP betrokkenen zijn, zoals niet CB-houdende huisartsen en kinderartsen, met complexe en organisatie-overstijgende vragen terecht kunnen. 5 De uitvoerders in de JGZ constateren een verhoogde werkdruk op het CB. Naast alle veranderingen die de laatste jaren binnen de JGZ plaatsvinden, komt dit mede doordat het aantal ouders met vragen over het RVP de laatste jaren flink toeneemt. Vaak ontbreekt het de uitvoerders binnen de normale contacten aan voldoende tijd om deze ouders adequaat te woord te kunnen staan. 6 Organisaties met JGZ 0-4 vaccineren om kwaliteitsredenen weinig geheel buiten het kader van het RVP om. Indien dit gebeurt, betreft het meestal het toedienen van Hepatitis-B-vaccin aan kinderen met het syndroom van Down. Conclusies op het niveau van de organisaties Bij de organisaties is op het niveau van het management niet altijd in voldoende mate sprake van systematische bewaking en bevordering van de in het kader van het RVP vigerende kwaliteitseisen. Er wordt niet altijd voldaan aan de voor een kwalitatief verantwoorde uitvoering van het RVP benodigde voorwaarden. Kinderen worden standaard gevaccineerd op een andere leeftijd dan in het schema van het RVP (en de Richtlijn contactmomenten van het platform JGZ) staat aangegeven. Het juiste cijfermateriaal ten aanzien van de gevaccineerde populatie is niet altijd bij de organisaties bekend. De vaccinatiegraad wordt niet overal jaarlijks geëvalueerd. Er worden onvoldoende maatregelen genomen om het bereik van het RVP te verhogen. De uitvoerenden voldoen niet aan de basiseisen ten aanzien van de voor de uitvoering van het RVP en het vaccineren benodigde deskundigheid of dit is niet bij de organisaties bekend. Er wordt niet of onvoldoende getoetst op kennis en vaardigheden ten aanzien van het RVP. Het zelfstandig kunnen en mogen vaccineren van verpleegkundigen is onvoldoende geborgd. Voor de uitvoering van het RVP is niet altijd een arts als medisch eindverantwoordelijke aangewezen. Niet alle organisatie beschikken over richtlijnen of en in welke mate ingegaan mag worden op wensen van ouders. Niet alle richtlijnen voor het verantwoord uitvoeren van het RVP worden gehanteerd.

13 13 RAPPORT 3 Maatregelen 3.1 Inleiding Om te voldoen aan de voorwaarden die een correcte en veilige uitvoering van het RVP moeten borgen, zoals met AWBZ, Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet BIG wordt beoogd, zijn maatregelen nodig. Uitgangspunt is daarbij, dat uitvoerders volgens de richtlijnen moeten (kunnen) werken en daarmee het RVP op kwalitatief verantwoorde wijze moeten (kunnen) uitvoeren. In 2004 hebben zich tussen de start van het onderzoek en het opstellen van dit rapport twee belangrijke ontwikkelingen voorgedaan. 1 Er komt in 2005 een Centrum voor Infectieziekten, verbonden aan het RIVM. Dit centrum zal belast worden met de aansturing van het RVP. Eind 2004 heeft het RIVM opdracht gekregen om in dit kader nader onderzoek te (laten) verrichten hoe de gewenste centrale aansturing en coördinatie van de uitvoering het RVP er in de praktijk uit zou moeten zien, inclusief een heldere taakafbakening van de betrokken partijen, inzicht in de kosten van de uitvoering van het RVP en voorstellen over de toekomstige wijze en hoogte van de financiering. 2 In april 2004 is het nieuwe voorlichtingsmateriaal voor het RVP gereedgekomen, dat door het RIVM tesamen met LVE en anderen is ontwikkeld. In de periode tot aan de zomervakantie is dit materiaal verspreid over alle organisaties die het RVP uitvoeren. In dit kader zijn ook alle CB s hiervan voorzien. Sinds de zomer is er ook een nieuwe, speciaal ten behoeve van het RVP ontwikkelde, website: (of Verder is in september 2004 nieuw materiaal ten behoeve van de bijscholing van de uitvoerders van het RVP gereed gekomen, vooralsnog alleen te gebruiken door de medische adviseurs van de entadministraties. Er is voorzien in regelmatige evaluatie en bijstelling van al dit materiaal. Een eerste evaluatie heeft eind 2004 al plaatsgevonden. Uit dit onderzoek komt een aantal te nemen maatregelen voort ten aanzien van verduidelijking van taken en verantwoordelijkheden van betrokken partijen, van verbetering van de coördinatie (waaronder betere afstemming van de communicatie) en van de financiering van de verschillende onderdelen van het RVP. Omdat daarin, gezien het onder 1 en 2 gestelde, al is voorzien of in 2005 zal worden voorzien, zijn deze maatregelen in het navolgende niet meer opgenomen. 3.2 Advies voor maatregelen aan het ministerie van VWS en het RIVM 1 In formele regelgeving moeten geen termijnen meer worden aangegeven waarbinnen vaccins nog aan zuigelingen mogen worden toegediend. 2 Hepatitis-B-vaccinaties voor kinderen met het syndroom van Down moeten zo spoedig mogelijk in het RVP worden opgenomen, zodat cold-chain en behoud van de kwaliteit van het toe te dienen vaccin gewaarborgd kunnen worden. 3 VWS moet in samenwerking met het RIVM een adequate communicatiestrategie ontwikkelen voor het RVP, zodat eenduidig en slagvaardig naar minister én naar het veld gereageerd kan worden op berichtgeving in de media.

14 14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 4 Het RIVM moet op korte termijn een centraal RVP-telefoonnummer instellen voor complexe vragen die het niveau van de afzonderlijke bij het RVP betrokken organisaties overstijgen. Dit nummer moet door zowel uitvoerders, ouders als overige betrokkenen bij het RVP (kinderartsen, huisartsen) gebeld kunnen worden. 3.3 Maatregelen die de uitvoerende organisaties moeten te nemen Op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen hebben organisaties een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de door hen te leveren kwaliteit van zorg. Wettelijk vastgelegde normen moeten daarbij altijd in acht worden genomen. Veldnormen leiden tot verantwoorde zorg en moeten eveneens toegepast worden. Het staat organisaties echter vrij gemotiveerd van deze veldnormen af te wijken, mits zij kunnen aantonen dat hun alternatieve werkwijze redelijkerwijs ook tot verantwoorde zorg leidt. De organisaties die op één of meer onderdelen nog niet voldoen aan de voorwaarden die een verantwoorde uitvoering van het RVP moeten borgen, moeten de komende tijd die maatregelen treffen die nodig zijn om daar wel aan te kunnen voldoen. Deze maatregelen zijn ingedeeld naar dezelfde categorieën als bij de beschrijving van de resultaten en de beschouwing zijn gebruikt Algemeen 5 Organisaties moeten een heldere visie ontwikkelen op het RVP en deze schriftelijk vastleggen, zodat medewerkers én ouders hier kennis van kunnen nemen. Voor deze visie zijn de uitgangspunten: het belang van het RVP voor individu en bevolking als geheel, het behalen van een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad, en het werken conform de richtlijnen. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. 6 Organisaties moeten in het kader van het RVP de taken uitvoeren die essentieel zijn voor een verantwoorde uitvoering: vaccinatie van in elk geval zuigelingen en kinderen van 14 maanden, het bieden van gelegenheid om gemiste vaccinaties in te halen, het bewaken van de vaccinatiegraad in het werkgebied, en minimaal jaarlijks overleg met de entadministratie. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd. 7 Organisaties met contactmomenten op leeftijden die niet overeenkomen met de leeftijden waarop volgens de RVP-richtlijnen moet worden gevaccineerd (zie bijlage 3 en circulaire RVP 2005), moeten zo spoedig mogelijk de correcte contactmomenten toepassen. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd. 8 Organisaties moeten hun medewerkers geen vaccinaties toe laten dienen buiten het RVP om, tenzij geborgd kan worden dat aan de cold chain is voldaan. Het toedienen van vaccinaties met een in Nederland niet-geregistreerd vaccin (alleen toegestaan met een bewustzijnsverklaring van de arts die het vaccin toedient) moet binnen de organisaties geheel verboden worden. Deze maatregel moet per direct worden ingevoerd.

15 15 RAPPORT De beschikbaarheid van cijfers en optimalisering van het bereik 9 Organisaties moeten beschikken over de meest recente en correcte (van gemeente of CBS afkomstige) cijfers wat betreft de totale populatie 0-4 jarigen in hun werkgebied. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. 10 Het verdient aanbeveling dat organisaties beschikken over de vaccinatiegraad in hun werkgebied op gedetailleerd niveau, bij voorkeur per bureau en/of medewerker. Het moment waarop dit ingevoerd kan worden, hangt samen met de ontwikkelingen rond de (landelijke) automatisering van de JGZ. Zolang dit niet gerealiseerd is, moet per direct gewerkt worden met de jaarlijks beschikbare vaccinatiegraad op gemeentelijk niveau. 11 Organisaties moeten - als eenvoudiger maatregelen niet succesvol zijn verpleegkundigen faciliteren tot het verrichten van huisbezoeken bij ouders die niet op het consultatiebureau komen op het moment dat hun kind voor vaccinatie in aanmerking komt. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd Deskundigheid van de uitvoerders 12 Het management van de organisatie moet zich verzekeren van de BIG-registratie van hun (vaccinerende) artsen en verpleegkundigen. Deze maatregel moet per direct ingaan. 13 Organisaties moeten ervoor zorgdragen dat alle vaccinerende artsen en verpleegkundigen minimaal 1x per 5 jaar getoetst worden voor wat betreft hun kennis en vaardigheden ten aanzien van het RVP. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd. 14 Organisaties moeten ervoor zorgen dat alle vaccinerende verpleegkundigen beschikken over een geldige bekwaamheidsverklaring. Geldig houdt in dat deze verklaring minimaal 1x per 5 jaar wordt vernieuwd. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd. 15 Vaccinerende verpleegkundigen moeten mede de eigen bekwaamheidsverklaring ondertekenen als bevestiging van het feit, dat zij zichzelf voldoende bekwaam achten voor het uitvoeren van vaccinaties in het kader van het RVP. Deze maatregel moet per direct worden ingevoerd. 16 Organisaties moeten borgen dat bij het zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen (zonder directe aanwezigheid van een arts) wordt voldaan aan alle voorwaarden die het mogelijk moeten maken om dit op kwalitatief verantwoorde wijze te doen. [2] Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. [2] Het gaat om de volgende voorwaarden (Wet BIG en veldnormen): - Verpleegkundigen moeten expliciet controleren of een schriftelijke opdracht van een arts aanwezig is. - Verpleegkundigen dienen in bezit te zijn van een geldige bekwaamheidsverklaring (max. 5 jaar oud). - Er dient een arts minimaal telefonisch bereikbaar te zijn voor overleg en beantwoorden van vragen. - Er dient een (schriftelijk vastgelegde) richtlijn te zijn in welke gevallen een kind niet gevaccineerd mag worden (contra-indicaties). - In geval van twijfel dient een verpleegkundige altijd een arts te raadplegen of een kind gevaccineerd kan worden (of anders niet te vaccineren).

16 16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 17 Organisaties moeten borgen dat het inwerken van nieuwe medewerkers ten aanzien van het RVP op adequate wijze (qua kennis én vaardigheden) plaatsvindt. [3] Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd Informatievoorziening aan ouders 18 Organisaties moeten borgen dat ouders waarvoor de standaard informatievoorziening over het RVP niet toereikend is, het nieuwe RVP-voorlichtingsmateriaal van het RIVM kunnen ontvangen en op de nieuwe RVP-website ( worden gewezen. Deze maatregel moet per direct worden ingevoerd Verantwoordelijkheid voor en evaluatie van het RVP 19 Elke organisatie moet een arts aanwijzen als medisch inhoudelijk eindverantwoordelijke voor het RVP. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. 20 De medisch inhoudelijk eindverantwoordelijke arts voor het RVP moet betrokken zijn bij het toetsen van medewerkers ten aanzien van het RVP en het afgeven van bekwaamheidsverklaringen voor verpleegkundigen voor het vaccineren. Het verdient aanbeveling deze arts de verklaringen te laten ondertekenen. Deze maatregel is gekoppeld aan de maatregelen 13 en 19 en moet in relatie hiermee worden ingevoerd. 21 Organisaties moeten jaarlijks nagaan of zich wijzigingen in de vaccinatiegraad voordoen. Geadviseerd wordt dit op het niveau van een bureau of medewerker te bekijken en zolang dat nog niet mogelijk is, op gemeentelijk niveau. Indien de vaccinatiegraad in enig gebied < 90 procent is of wordt, moet gekeken worden wat de oorzaak hiervan is en welke maatregelen genomen kunnen worden ter verbetering. De organisatie moet deze maatregelen op schrift stellen. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd Incidenten en klachten 22 Organisaties moeten beschikken over een meldingsprocedure voor ernstige, onbegrepen of onrust veroorzakende incidenten met het kind na vaccineren. Deze procedure dient erin te voorzien dat deze incidenten bij het RIVM worden gemeld, zodat vastgesteld kan worden of sprake was van een mogelijke bijwerking van het vaccin en of individuele of meer algemene maatregelen genomen moeten worden. Deze procedure moet minstens 1x per 2 jaar geëvalueerd worden. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. 23 Organisaties moeten beschikken over een commissie waar (bijna-)incidenten en fouten met de vaccinatie gemeld kunnen worden met de daarbij behorende meldingsprocedure. Zij moeten borgen dat deze procedure ook daadwerkelijk door de uitvoerders wordt toegepast. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd. [3] Hiervoor kan gebruikgemaakt worden van scholing die door de medisch adviseurs van de entadministraties met behulp van het nieuwe scholingsmateriaal gegeven kan worden. Dit wordt een onderdeel van de door de LVT ontwikkelde inwerkcarrousel voor nieuwe medewerkers.

17 17 RAPPORT 24 Organisaties moeten afspraken maken met de entadministratie van het eigen werkgebied over welk soort vaccinincidenten (los van het noodzakelijkerwijze melden van vaccinverliezen) bij de entadministratie worden gemeld, om problemen meer structureel en organisatie-overstijgend aan te kunnen pakken. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingvoerd. 25 Organisaties moeten een protocol prikaccidenten voor kinderen opstellen. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. 26 Organisaties moeten voor hun werkgebied een risicoanalyse uit laten voeren ten aanzien van het risico op Hepatitis-B-besmetting na prikaccidenten. Afhankelijk daarvan kan besloten worden of alle vaccinerende medewerkers zelf ook tegen Hepatitis B gevaccineerd moeten worden en of medewerkers die vaccinatie afwijzen, nog wel verantwoord kunnen blijven vaccineren in het kader van het RVP. Deze maatregel behoeft eerst nadere uitwerking, alvorens deze kan worden ingevoerd Richtlijnen en afwijken daarvan 27 Organisaties dienen zorg te dragen voor een procedure die borgt dat alle voor het RVP vigerende richtlijnen tijdig worden geïmplementeerd en correct worden toegepast. Deze maatregel moet binnen 3 maanden zijn ingevoerd. Organisaties die nog niet alle vigerende richtlijnen toepassen (zie voor deze richtlijnen par. 5.8), moeten deze per omgaande invoeren. 28 Organisaties moeten een beleid ontwikkelen dat voorziet in de aanpak van medewerkers die ten onrechte van het RVP afwijken. Dit beleid moet met betrekking tot arbeidsrechtelijke gevolgen heldere richtlijnen bevatten. Indien een organisatie constateert dat een medewerker systematisch ten onrechte van de RVP richtlijnen afwijkt, dient zij deze medewerker geen RVP-vaccinaties meer uit te laten voeren. Deze maatregel moet binnen 6 maanden zijn ingevoerd. Bij de maatregelen 10 en 26 is geen termijn van invoering genoemd. Deze maatregelen behoeven eerst nadere uitwerking van de voorwaarden, voordat tot implementatie kan worden overgegaan. Met de LVT als koepel voor de organisaties met JGZ 0-4 in het takenpakket, zal hierover overlegd worden. 3.4 Vervolgtraject De organisaties die nog niet aan alle kwaliteitsnormen voldoen, moeten een plan van aanpak aan de inspectie sturen. Hierin moeten zij aangeven hoe ze aan de normen gaan voldoen, rekening houdend met de door de inspectie aangegeven termijnen. Organisaties die, ook na rappellering, geen of geen adequaat plan van aanpak toezenden, worden door de inspectie bezocht teneinde wél tot een dergelijk plan te kunnen komen. De organisaties worden gericht gevolgd in de uitvoering van hun plan van aanpak en zonodig gaat de inspectie tot handhaving over door de minister te adviseren de desbetreffende organisatie een aanwijzing te geven op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen. De inspectie volgt verder met belangstelling de totstandkoming van het Centrum voor Infectieziekten in het kader van de gewenste landelijke aansturing en coördinatie van het RVP.

18 18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 4 Resultaten 4.1 Inleiding Voor deze rapportage zijn de in de vragenlijst en interviews gestelde vragen gebundeld tot de volgende categorieën: 1 Algemeen (visie op en activiteiten in de organisaties in het kader van het RVP, contactmomenten voor de vaccinaties, vaccineren buiten het RVP). 2 De beschikbaarheid van cijfers (over populatie, over bereik/vaccinatiegraad) en de optimalisering van het bereik. 3 De deskundigheid van de uitvoerders, gezien in het licht van de vigerende wet- en regelgeving. 4 Informatievoorziening aan ouders en informed consent. 5 Verantwoordelijkheid voor (onderdelen van) en evaluatie van het RVP. 6 Incidenten en klachten. 7 Gebruikte richtlijnen, werken conform de richtlijnen met de redenen waarom en de mate waarin wordt afgeweken. 8 Knelpunten, raadplegen van derden en verbeterpunten ten aanzien van het RVP. Aan het eind van de vragenlijst en de interviews is een aantal statements aan de organisaties respectievelijk de uitvoerders voorgelegd. In de reacties hierop wordt in paragraaf 4.10 kort ingegaan. In het navolgende wordt per categorie op de voornaamste resultaten ingegaan. De gegevens zijn met name gebaseerd op de ingevulde vragenlijsten. Gegevens uit de interviews met uitvoerders van het RVP worden in aanvulling op de gegevens van de vragenlijsten vermeld. Hierbij moet niet uit het oog verloren worden, dat het gaat om uitvoerders van 20 organisaties, dus van een derde van het totale aantal organisaties. Algemeen geldende conclusies kunnen hieruit niet getrokken worden; het moet dan ook beschouwd worden als aanvullende, kwalitatieve informatie van in totaal 20 artsen en 20 verpleegkundigen. Bij elk onderdeel wordt eerst een tabel gepresenteerd met de voornaamste resultaten; in deze tabel wordt weergegeven hoeveel van de in totaal 60 organisaties op dat onderdeel positief scoorden dan wel aan dat onderdeel voldeden (aanwezig) en bij hoeveel het afwezig was. Indien het er per onderdeel minder dan 60 zijn, was bij het ontbrekende aantal deze vraag niet ingevuld of was aangegeven dat het onbekend was. In bijlage 5 ( staat een uitgebreid overzicht van alle resultaten van de vragenlijsten met achtergrondinformatie over de voor de beoordeling gebruikte criteria. Alle gegevens zijn geanonimiseerd en niet meer herleidbaar naar individuele organisaties.

19 19 RAPPORT 4.2 Resultaten algemeen deel aanwezig afwezig Visie op RVP Uitvoeringstaken conform criteria Contactmomenten conform de richtlijnen 52 8 Vaccinatie buiten het kader van het RVP Visie op RVP Iets meer dan de helft van de organisaties geeft aan een visie op de uitvoering van het RVP te hebben; ruim de helft hiervan heeft deze ook schriftelijk vastgelegd. Desgevraagd wordt bij de interviews door uitvoerders aangegeven dat als hun organisatie een visie heeft, deze vrijwel altijd neerkomt op het correct en volgens de richtlijnen uitvoeren van het RVP. Uitvoeringstaken conform criteria Iets meer dan eenderde van de organisaties voert niet alle RVP-taken uit die volgens de vigerende normen passen bij een verantwoorde uitvoering: vaccinatie van in elk geval zuigelingen en kinderen van 14 maanden, het bieden van gelegenheid om gemiste vaccinaties in te halen, het bewaken van de vaccinatiegraad in het werkgebied en overleg met de entadministratie. Bij eenderde van de organisaties wordt de vaccinatiegraad niet bewaakt en zo n 20 procent geeft aan geen inhaalspreekuren of extra CB-consulten te houden voor kinderen die vaccinaties gemist hebben. Op één na alle organisaties voeren overleg met de entadministratie. Sommige organisaties voldoen op meer dan één punt niet aan de criteria. In de praktijk blijkt het aantal organisaties dat ouders gelegenheid geeft om gemiste vaccinaties in te halen, hoger te liggen dan het volgens de vragenlijsten aangegeven aantal. Bij de interviews geven uitvoerenden aan, dat inhaalvaccinaties ook kunnen plaatsvinden tijdens zogenaamde inloopspreekuren voor ouders met vragen en problemen, dat er wel extra consulten worden gepland, maar dan heel kort en alleen voor het inhalen van de gemiste vaccinatie(s), of dat er tijdens of aan het eind van elke CB-sessie wat extra tijd is ingepland voor het inhalen van vaccinaties. Overigens zegt een aantal organisaties nadrukkelijk geen extra tijd in te plannen voor ouders die op eigen verzoek willen afwijken van het RVP-schema. Deze ouders moeten dan tot het volgende reguliere CB wachten voor de uitgestelde vaccinatie van hun kind of hun kind elders laten vaccineren. Contactmomenten conform de richtlijnen Om kinderen te kunnen vaccineren op de leeftijden die in de richtlijnen van het RVP zijn aangegeven, (zie bijlage 3 voor het RVP-schema) moeten er op deze momenten CB s georganiseerd te worden. De Richtlijn contactmomenten van het Platform JGZ sluit hierop aan. In de praktijk blijkt 15 procent van de organisaties niet aan deze richtlijnen te voldoen. Daarbij wordt in al deze organisaties afgeweken van het tijdstip van 11 maanden. Drie organisaties vaccineren standaard op 15 in plaats van 14 maanden. Van de basisserie van vaccinaties op 2, 3 en 4 maanden wordt door slechts één organisatie afgeweken, die standaard op 4,5 in plaats van 4 maanden vaccineert. Deze laatste organisatie wijkt overigens ook af van de 11 maanden (standaard naar 10,5 of 12) en van de 14 maanden (standaard naar 15).

20 20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Vaccinaties buiten het kader van het RVP Vaccinaties geheel buiten het RVP om vinden bij iets meer dan tweederde van de organisaties plaats; meestal betreft het een Hepatitis-B-vaccinatie bij kinderen met het syndroom van Down (een risicogroep die niet in het RVP is opgenomen). Uitvoerders geven aan, dat dit juist niet is toegestaan. Slechts vier uitvoerders, allen arts, melden wel eens kinderen met het syndroom van Down een Hepatitis-B-vaccinatie toe te hebben gediend. 4.3 Cijfers over de populatie en het bereik in het kader van het RVP aanwezig afwezig Actuele (cijfers op of rond ) omvang van de populatie is bekend Totaal aantal vaccinaties van meest recente jaar (2003) in cijfers ingevuld Vaccinatiecijfers (bereik RVP) op lager niveau bekend Verhogen bereik RVP door telefonisch contact en/of tweede 50 1 oproep na wegblijven ouders Verhogen bereik RVP door huisbezoek na wegblijven ouders Omvang populatie In totaal 60 procent van de organisaties is in staat om cijfers te geven over de omvang van de populatie 0-4 jarigen in hun werkgebied, meestal ook uitgesplitst naar aantallen zuigelingen (0-1) en peuters (1-4). Bij tweederde van deze 26 organisaties gaat het om recente cijfers (peildatum op of rond ); bij 10 gaat het om oudere cijfers. Bereik in het kader van het RVP in cijfers Cijfers over het totale aantal op jaarbasis binnen hun organisatie gevaccineerde kinderen worden door eenderde van de organisaties gegeven. Bij elf organisaties gaat het over cijfers van het afgelopen jaar en bij tien om oudere cijfers. In totaal zo n tweederde van de organisaties heeft cijfers op een lager niveau binnen het werkgebied (de vaccinatiegraad per gemeente: ± 50 procent, of cijfers per bureau: ± 10 procent of per postcode, woonplaats, medewerker en/of CB-team: ± 10 procent). In iets meer dan de helft van al deze gevallen gaat het over de cijfers van het afgelopen jaar, de rest is ouder. Bij de uitvoerders geeft overigens bijna driekwart aan dat hun organisatie over vaccinatiecijfers beschikt; in verreweg de meeste gevallen wordt de vaccinatiegraad per gemeente genoemd, maar slechts 4x eigen cijfers. Toch kan maar eenderde daadwerkelijk een vaccinatiegraad voor het eigen bureau geven, waarbij het steeds gaat om een schatting naar soort vaccinatie. Verhogen bereik RVP Naast het nagaan van de mogelijkheden die organisaties hebben om hun bereik ten aanzien van het RVP te beoordelen, is ook gekeken wat zij doen om het bereik te verhogen. Nagevraagd is welke maatregelen er worden genomen als ouders worden uitgenodigd voor een CB waarop gevaccineerd zal gaan worden, maar dan zonder bericht niet komen opdagen. Slechts een organisatie geeft aan in die gevallen geen extra maatregelen te treffen. Bij negen organisaties wordt óf alleen telefonisch contact opgenomen óf wordt alleen een tweede oproep gestuurd. Als deze maatregelen niet het gewenste resultaat hebben opgeleverd, wordt bij iets meer dan de helft van de organisaties een huisbezoek verricht om de ouders alsnog te kunnen wijzen op het belang van het RVP voor hun kind.

21 21 RAPPORT Op één na alle geïnterviewden geven aan dat hun organisatie beschikt over een richtlijn voor deze situatie en 80 procent geeft aan, dat een huisbezoek nog tot de mogelijkheden behoort om het bereik van het RVP, als dat nodig is, te vergroten. Een enkeling meldt dat er door bezuinigingen niet genoeg tijd is overgebleven voor het verrichten van huisbezoeken. 4.4 De deskundigheid van de uitvoerders aanwezig afwezig Het is de organisatie bekend dat alle artsen en verpleegkundigen 57 1 BIG-geregistreerd zijn Alle vaccinerende verpleegkundigen hebben een 59 1 bekwaamheidsverklaring Bekwaamheidsverklaringen worden op gezette tijden vernieuwd Alle vaccinerende medewerkers worden regelmatig op kennis én vaardigheden getoetst Betrokkenheid van een arts bij toets én bekwaamheidsverklaring 43 5 Zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen is voldoende geborgd Er is systematisch aandacht voor RVP bij inwerken nieuwe medewerkers én op werkoverleg 36 1 Vaccinerende medewerkers en hun basisdeskundigheid (BIG-registratie, bekwaamheidsverklaring) Binnen de JGZ 0-4 zijn het zowel artsen als verpleegkundigen die vaccineren in het kader van het RVP. Overigens blijkt in de praktijk de BMR-vaccinatie (die een iets andere techniek vereist dan de andere vaccinaties op zuigelingenleeftijd) zelden door verpleegkundigen gegeven te worden. Andere vaccinerende medewerkers, zoals doktersassistenten, zijn er voor deze leeftijdsgroep niet. Niet in alle organisaties is het bij het management van de JGZ bekend of de artsen en verpleegkundigen geregistreerd zijn in het BIG-register en daarmee voldoen aan de basiseisen ten aanzien van hun deskundigheid wat betreft hun bevoegdheid. Wel wordt in het kader van de Wet BIG in op één na alle organisaties gewerkt met schriftelijke bekwaamheidsverklaringen voor verpleegkundigen. Voor artsen zijn deze niet strikt noodzakelijk en in de praktijk ook veel minder gebruikelijk; bij 10 procent van de organisaties heeft schriftelijke bekwaamheidsverklaringen voor deze groep medewerkers. Bij eenderde van de organisaties worden deze schriftelijke verklaringen niet op gezette tijden vernieuwd. Toetsen van de deskundigheid door de organisaties Het regelmatig toetsen van alle vaccinerende medewerkers gebeurt bij zo n 60 procent van de organisaties. Bij nog eens een kwart worden alleen de verpleegkundigen regelmatig getoetst. In totaal negen organisaties toetsen nooit, ook niet ad hoc. Waar wordt getoetst, gebeurt dat bij tweederde van de organisaties zowel op kennis als op vaardigheden; bij de rest wordt alleen op de kennis over het RVP getoetst. In op twee na alle toetsende organisaties is het een arts die toetst; de stafarts, eigen teamarts bij verpleegkundigen of een apart aangewezen arts, al dan niet samen met de medisch adviseur van de entadministratie. In de andere twee organisaties toetst alleen een verpleegkundige. Uit de interviews komt een vergelijkbaar beeld naar voren, zij het dat hier het aantal mensen dat ooit getoetst is toch wel wat lager ligt (onder 50 procent).

22 22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Betrokkenheid van een arts bij toets en bekwaamheidsverklaring In vijftig van de zestig organisaties wordt de schriftelijke bekwaamheidsverklaring (mede) door een arts ondertekend: stafarts, team-arts of manager met discipline arts. In de overige tien gevallen is het óf geen arts die tekent óf is dit niet meer na te gaan. Vijf organisaties geven aan, dat ook de verpleegkundigen hun eigen verklaring ondertekenen. Bij vijf organisaties is op dit moment of geen arts betrokken bij toetsen én het tekenen van bekwaamheidsverklaringen of is geen sprake van toetsen of het vastleggen van bekwaamheid in verklaringen. Alle geïnterviewde uitvoerders achten zichzelf bekwaam tot het uitvoeren van de RVPvaccinaties. Verder beschikt bijna tweederde (dus verpleegkundigen én artsen) over een schriftelijke bekwaamheidsverklaring; in een op de zes gevallen is die overigens niet door een arts ondertekend. Borging zelfstandig vaccineren door verpleegkundigen Op basis van de Wet BIG zijn verpleegkundigen niet zelfstandig bevoegd tot het verrichten van voorbehouden handelingen (artikel 33). Zij mogen dan ook alleen zelfstandig vaccineren als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Deze voorwaarden zijn (op basis van de wet of daarvan afgeleide veldnormen): Verpleegkundigen moeten bevoegd en bekwaam zijn. Er moet een schriftelijke opdracht van een arts zijn voor het vaccineren. Verpleegkundigen moeten weten wanneer een kind niet gevaccineerd mag worden. Verpleegkundigen moeten een arts kunnen raadplegen voor overleg of vragen. Het is noodzakelijk dat aan deze voorwaarden wordt voldaan wil er sprake van zijn dat het vaccineren op kwalitatief verantwoorde wijze plaats kan vinden. Bij 50 procent van de organisaties is dit voldoende geborgd; in de andere helft ontbreken één of meer van de voorwaarden hiertoe. Systematische aandacht voor het RVP binnen organisaties Systematische aandacht voor het RVP is er bij 60 procent van de organisaties. Hier wordt zowel bij het inwerken van nieuwe medewerkers als via het werkoverleg stilgestaan bij het RVP. Bij één organisatie is er noch bij inwerken, noch bij werkoverleg aandacht voor het RVP. De overige organisaties vullen één van de twee in. Functioneringsgesprekken, bij- en nascholing van zittende medewerkers, vakinhoudelijk overleg en een eigen nieuwsbrief van de JGZ worden verder nog als mogelijkheden genoemd om systematisch aandacht aan het RVP te besteden binnen de organisatie. Inwerken, werkoverleg en bijscholing worden het vaakst door de uitvoerders genoemd bij deze vraag.

23 23 RAPPORT 4.5 Informatievoorziening aan ouders en informed consent aanwezig afwezig Ouders beschikken over de standaard schriftelijke informatie van 57 3 de entadministratie én krijgen standaard mondelinge informatie ophet CB Ouders worden gewezen op de RVP websites van ministerie en/of 55 5 entadministraties Ouders worden gewezen op de website van de NVKP Ouders worden altijd toestemming gevraagd voor verrichten RVP 57 2 (informed consent) Toestemming ouders wordt altijd schriftelijk in dossier kind vastgelegd Weigering ouders wordt altijd schriftelijk vastgelegd in dossier kind 52 7 Standaard informatievoorziening over RVP aan ouders Vrijwel alle ouders krijgen volgens de organisaties en uitvoerders standaard schriftelijke informatie van de entadministratie én mondelinge informatie tijdens het kennismakingshuisbezoek of op het CB. Drie keer krijgen ouders één van beide. Helaas lezen ouders volgens de uitvoerders de standaard informatie niet altijd even goed. Daarnaast beschikt 15 procent van de organisaties over een eigen folder voor ouders over het RVP en wordt bij 15 procent, voornamelijk als de ouders nog vragen hebben, de brochure 44 vragen over het RVP gegeven of wordt verwezen naar de vernieuwde versie hiervan op de vaccinatiewebsite van VWS. Uitvoerders noemen ook wel het Groeiboekje, dat alle ouders ontvangen en waarin ook wat informatie over het RVP is opgenomen. Overige informatievoorziening aan ouders In zo n 90 procent van de organisaties wijzen de uitvoerders ouders op informatie die elders over het RVP te verkrijgen is. In al deze gevallen wordt gewezen op de vaccinatie-website van VWS en/of die van de entadministraties. Bijna een kwart verwijst wel naar de website van het RIVM (dat was toen nog niet de nieuwe RVP-website); de geïnterviewde uitvoerders blijken ouders al zeer regelmatig te wijzen op deze laatste, inmiddels kort daarvoor verschenen nieuwe website. Ook geven zij aan ruim gebruik te maken van het nieuwe voorlichtingsmateriaal van het RVP, waarbij met name de algemene folder over de veiligheid en mogelijke bijwerkingen van vaccins zeer veel gebruikt wordt. Een enkeling beschikte toen nog niet over dit materiaal. Verder worden ook bijsluiters in dit kader nog genoemd. 20 procent van de organisaties wijst ouders wel eens op de website van de NVKP. Bij de interviews blijkt dit zelden om spontane verwijzingen te gaan, maar gebeurt het alleen als de ouders het zelf aankaarten en niet nadat er goede toelichting op de aard van deze website en het niet altijd even wetenschappelijke karakter is gegeven. Verder is nog, meestal door een enkele organisatie of uitvoerder, een scala van websites genoemd: de Gezondheidsraad, NVI, IGZ, ouders-on-line, eigen organisatie. Informed consent Aan de eis van het volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) benodigde informed consent (in dit geval van de ouders) wordt bij 57 organisaties altijd voldaan, 1x niet altijd en 2x is dit bij het management onbekend. Tijdens de interviews geven de uitvoerders aan, dat dit niet altijd betekent dat er uitgebreid op het RVP wordt

24 24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG ingegaan (daar is geen tijd voor binnen het kader van het CB. Vaak is het meer een nagaan of de ouders alles hebben begrepen of nog vragen hebben voordat ze hun toestemming voor het vaccineren van hun kind verlenen. De toestemming van de ouders wordt in veel organisaties niet of niet altijd schriftelijk vastgelegd in het dossier van het kind (in een kwart van de organisaties leggen de uitvoerders het wel altijd vast). Als ouders het vaccineren van het kind afwijzen, wordt dit meestal wél door de uitvoerders in het dossier vastgelegd. In 52 organisaties gebeurt dit altijd, bij 7 organisaties wordt het niet altijd gedaan en 1x is dit niet ingevuld. Bij de interviews geven de uitvoerders aan, dat meestal ook de reden van het niet-vaccineren wordt vastgelegd. Bij een later CB-bezoek kan dan gericht worden nagegaan of dit nog steeds van toepassing is. 4.6 Verantwoordelijkheid voor en evaluatie van het RVP aanwezig afwezig Eindverantwoordelijke voor uitvoering RVP is een arts Evaluatie uitvoering RVP minstens 1x per 2 jaar Evaluatie vaccinatiegraad minstens 1x per jaar Inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor het RVP In totaal 5 organisaties hebben geen medisch inhoudelijk eindverantwoordelijke voor het RVP aangewezen. Bij de overige organisaties is in 39 gevallen sprake van een arts (op één organisatie na is dat de stafarts) als eindverantwoordelijke. De resterende 16 organisaties hebben geen arts als eindverantwoordelijke aangewezen (6x) of is dit niet meer na te gaan (10x). Bij de interviews geeft een klein aantal uitvoerders aan niet te weten wie formeel eindverantwoordelijk is voor de uitvoering van het RVP. Zo n 80 procent weet het wel: 3x is dit een niet-arts en bij de anderen meestal de stafarts. Bij vragen of knelpunten of voor overleg over het RVP gaat men vrijwel altijd naar de stafarts, of die nu wel of niet als de medisch inhoudelijke eindverantwoordelijke wordt beschouwd. Evaluatie van het RVP Zo n 80 procent van de organisaties evalueert het RVP; tweederde daarvan doet dit met enige regelmaat (variërend van 1x per halfjaar tot 1x per 2 jaar). De rest doet het niet (10 organisaties) of alleen ad hoc (17 organisaties). Vrijwel altijd worden meer onderdelen van het RVP geëvalueerd. In de meeste gevallen betreft dit vaccinatiegraad, vaccinverliezen en ondervonden knelpunten. Ruim 50 procent noemt de richtlijnen van het RVP, het RVPconform werken en vragen van ouders. Onderwerpen als cold chain, fouten, gemelde mogelijke bijwerkingen, samenwerking met huisartsen en kinderartsen rond het RVP en de invulling van de vaccinkaarten worden elk een enkele maal genoemd. Bijna de helft van de organisaties evalueert jaarlijks de vaccinatiegraad in hun werkgebied; nog eens 20 procent geeft aan dit wel te doen, maar minder vaak of alleen ad hoc. Overigens blijkt, uit wat zij zelf hebben aangeleverd of juist uit het gebrek daaraan, dat een kwart van deze organisaties niet over het cijfermateriaal beschikt om de evaluatie naar behoren uit te kunnen voeren.

25 25 RAPPORT 4.7 Incidenten en klachten aanwezig afwezig Vaccinincidenten worden zo spoedig mogelijk hersteld 54 6 Vaccinincidenten worden bij de eigen MIP/FONA-commissie gemeld Incidenten met het kind worden altijd bij het RIVM gemeld 59 1 Er is een protocol prikaccidenten voor medewerkers 60 - Er is een protocol prikaccidenten voor kinderen Alle vaccinerende medewerkers zijn tegen Hepatitis B gevaccineerd 31 4 Er waren de afgelopen 2 jaar klachten, die tot wijziging in werkwijze RVP hebben geleid 5 53 Vaccinincidenten Door 54 organisaties wordt aangegeven dat incidenten en fouten bij het vaccineren zelf (losschieten vaccinspuit, toedienen te weinig of verkeerd vaccin en dergelijke) zo spoedig mogelijk worden hersteld. Bij zo n 75 procent van alle organisaties dienen deze incidenten als regel bij de daartoe door de organisatie ingestelde MIP/FONA-commissie gemeld te worden. De uitvoerders bevestigen dit beeld; de meesten herstellen, als dat mogelijk is, de fout zo spoedig mogelijk. De helft geeft aan dat melden verplicht is en bijna tweederde weet ook dat de organisatie hiertoe over een commissie beschikt. Verder wordt bij twijfel overlegd, veelal met stafarts of medisch adviseur van de entadministratie. Incidenten met het kind Ernstige incidenten met het kind worden conform de richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg door 59 organisaties bij het meldpunt voor (mogelijke) bijwerkingen van het RIVM gemeld; de 60 e geeft aan dat dergelijke incidenten de laatste 10 jaar niet zijn voorgekomen, zodat melding bij het RIVM niet aan de orde is geweest. De geïnterviewde uitvoerders vermelden, dat ernstige incidenten met een kind tijdens het CB-bezoek zelf in de praktijk nauwelijks voorkomen. Wél wordt bij het eerste CB-bezoek volgend op een vaccinatie bij de ouders nagevraagd hoe het kind op de vaccinatie heeft gereageerd. Dit kan dan alsnog aanleiding zijn om contact op te nemen met het RIVM voor melding van een mogelijke bijwerking en het eventueel vragen van advies over een volgende vaccinatie met hetzelfde vaccin. Het is dan meestal de arts die meldt; verpleegkundigen melden het als regel bij hun eigen team-arts. Bij 90 procent wordt bij het RIVM gemeld als het gaat om relatief ernstige, onbekende of onrust veroorzakende verschijnselen, zoals hoge koorts, stuipen, collaps, verkleurde benen en heftig of ongewoon huilen. Een enkeling meldt dit bij de entadministratie. De meeste uitvoerders geven aan dat dergelijke meldingen van mogelijke ernstige bijwerkingen hooguit één tot een enkele maal per jaar op het CB voorkomen; een enkele geeft aan het nog niet meegemaakt te hebben. Prikaccidenten Alle organisaties beschikken over een protocol prikaccidenten voor het geval de medewerkers zich prikken aan gebruikte naalden; een zesde van de organisaties beschikt ook over een protocol prikaccidenten bij kinderen. Dit beeld wordt bij de geïnterviewden bevestigd. Hier blijkt slechts één medewerker niet van het bestaan van een prikaccidentenprotocol op de hoogte te zijn en geven de meesten aan dat er geen (apart) protocol voor kinderen is. Gezien het feit dat de afhandeling van deze incidenten bij kinderen anders kan verlopen dan bij volwassenen, dient het protocol hierop aangepast te worden.