DEEL I ZORGAANBIEDERGEBONDEN DEEL

Transcriptie

1 Overeenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder prestatie regiefunctie complexe wondzorg DEEL I ZORGAANBIEDERGEBONDEN DEEL De ondergetekenden: A. De Zorgverzekeraar statutair gevestigd: KvK nummer: UZOVI code: rechtsgeldig vertegenwoordigd door: De Friesland Zorgverzekeraar N.V. LEEUWARDEN H.J. van der Hoek, directievoorzitter B. en De Zorgaanbieder: Naam zorgaanbieder: Correspondentieadres: Postcode/plaats: KvK nummer: AGB code: IBAN: rechtsgeldig vertegenwoordigd door: komen terzake van de verlening van de prestatie regiefunctie complexe wondzorg overeen hetgeen is bepaald in de overeenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder prestatie regiefunctie complexe wondzorg De overeenkomst bestaat uit: Deel I: Zorgaanbieder gebonden deel Deel II: Algemene bepalingen 1 Bijlage 1: Bestuursverklaring, behandelpad en plan van aanpak Bijlage 2: Uniform declaratieprotocol wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) en zorg zintuigelijk gehandicapten (ZG) 1 Het Zorginkoopplan 2018, onderdeel Inkoopspecificaties Wondzorg en de nota s van inlichtingen zoals gepubliceerde op de site van De Friesland Zorgverzekeraar maken onderdeel uit van deze overeenkomst. Dit geldt ook voor de door de zorgaanbieder gedane inschrijving, waaronder de bestuursverklaring, het plan van aanpak en het behandelpad. 1

2 D. Duur overeenkomst De overeenkomst wordt gesloten voor een bepaalde tijd. De overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2018 en eindigt op 31 december 2018, behoudens de situaties genoemd in deel II, artikel 24 over tussentijdse beëindiging. De overeenkomst wordt op verzoek van de zorgverzekeraar verlengd met de duur van 1 jaar. De zorgverzekeraar kan deze verlengingsoptie tweemaal inroepen. Indien de zorgverzekeraar van deze verlengingsoptie gebruik wenst te maken, doet de zorgverzekeraar hiervan uiterlijk drie (3) maanden voor het einde van de op dat moment geldende einddatum van de overeenkomst mededeling aan de zorgaanbieder. E. Slotbepaling Partijen verklaren met ondertekening van de overeenkomst bekend te zijn met de inhoud van de overeenkomst en daarmee in te stemmen. De Friesland Zorgverzekeraar De Zorgaanbieder, Rechtsgeldig vertegenwoordigd door: Rechtsgeldig vertegenwoordigd door: H.J. van der Hoek Directievoorzitter Datum ondertekening:.. Datum ondertekening:.. 2

3 Deel II ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1 - Definities a. behandelrelatie: verhouding tussen een zorgaanbieder en een patiënt in het kader waarvan, al dan niet op grond van een behandelingsovereenkomst, zorg wordt verleend; b. eigen bijdrage: deel van de kosten van bepaalde vormen van zorg of overige diensten dat op grond van wet- en regelgeving voor rekening van de verzekerde komt; c. eigen risico: bedrag aan kosten van zorg of overige diensten dat voor rekening van de verzekerde blijft; d. fraude: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering, of een poging daartoe, ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben; e. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit f. Onderlinge dienstverlening: de levering van een (deel)prestatie of van een geheel van prestaties op het gebied van de zorg door een zorgaanbieder in opdracht van een andere zorgaanbieder. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als uitvoerende zorgaanbieder. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de opdrachtgevende zorgaanbieder. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de betreffende zorgaanbieder behoort, vallen niet onder de definitie; g. verzekerde: degene ten behoeve van wie een zorgverzekering is gesloten met de zorgverzekeraar h. zorg: de prestatie regiefunctie complexe wondzorg als bedoeld in de betreffende en vigerende beleidsregel van de NZa j. zorgaanbieder: degene met wie de zorgverzekeraar een zorgovereenkomst is aangegaan; k. zorgplan: een zorgplan is een dynamische set van afspraken van de verzekerde en zorgverlener(s) over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de verzekerde. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand. l. zorgverzekeraar: De Friesland Zorgverzekeraar of de (zorg)verzekeraar die zorgverzekeringen en/of aanvullende ziektekostenverzekeringen aanbiedt, voor zover deze bij het aangaan van een zorgovereenkomst vertegenwoordigd is door De Friesland Zorgverzekeraar; m. zorgverzekering: een verzekering als omschreven in artikel 1 onder d Zorgverzekeringswet. Artikel 2 - Zorg / Prestatie 1. De zorgaanbieder verleent aan verzekerden die woonachtig zijn in Friesland de zorg zoals omschreven in artikel 1 onder h, voor zover de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht heeft op die zorg dan wel op gehele of gedeeltelijke vergoeding van kosten daarvan. 2. De zorgaanbieder levert de prestatie met inachtneming van de voorwaarden zoals die in de zorgverzekering van de verzekerde en de overeenkomst zijn gesteld. De verzekeringsvoorwaarden zijn te vinden op 3. De zorgaanbieder verleent medewerking aan en handelt met inachtneming van de procedures die de zorgverzekeraar hanteert met betrekking tot toestemming en machtiging voor zorg. 4. De zorgverzekeraar verstrekt aan de zorgaanbieder de noodzakelijke informatie over de procedures als bedoeld in lid 3. 3

4 Artikel 3 - Inkoopdocument en offerte/aanmelding 1. De zorgaanbieder houdt zich gedurende de looptijd van de overeenkomst aan het gestelde in het Zorginkoopplan 2018, onderdeel Inkoopspecificaties Wondzorg, de uitgebrachte nota(s) van inlichtingen en hetgeen door hem is aangegeven in de door hem ingediende inschrijving, inclusief de bestuursverklaring, het behandelpad en het plan van aanpak. De bestuursverklaring, het behandelpad en plan van aanpak zijn opgenomen in bijlage 1. Datgene wat de zorgaanbieder in zijn inschrijving en in het kader daarvan heeft ingevuld en ingediend, stemt overeen met de werkelijkheid. Artikel 4 - Weigering en beëindiging van zorg 1. De zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde weigeren of de behandelrelatie beëindigen wegens gewichtige redenen. Hierbij geldt dat als de zorgaanbieder het omzetplafond overschrijdt of dreigt te overschrijden, dit geen reden is om de zorg te beëindigen. 2. De zorgaanbieder pleegt overleg met de zorgverzekeraar voordat hij het aangaan van een behandelrelatie weigert of de behandelrelatie beëindigt. 3. Bij weigering van de zorg is de zorgaanbieder, naar vermogen en rekening houdend met de individuele mogelijkheden van de verzekerde, de verzekerde behulpzaam bij het vinden van andere mogelijkheden van zorgverlening. De zorgaanbieder beëindigt de zorg voor verzekerde niet voordat op een andere wijze in de benodigde zorg is voorzien, voor zover dat in redelijkheid van de zorgaanbieder gevergd kan worden. 4. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de zorgaanbieder onverwijld mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde en -schriftelijk- aan de betreffende zorgverzekeraar. 5. Beide partijen onthouden zich van het actief zoeken van publiciteit over voorgaande. Artikel 5 - Kwaliteit en doelmatigheid 1. De zorgaanbieder handelt bij de verlening van zorg in overeenstemming met de wettelijke voorschriften met betrekking tot de verlening van zorg, waaronder, telkens voor zover op de zorgaanbieder van toepassing, de regels gesteld bij of krachtens afdeling 5 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). 2. De zorgaanbieder handelt in overeenstemming met de regels gesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg. 3. De zorgaanbieder staat ervoor in dat, voor zover wettelijk vereist: a. de personen die in het kader van de overeenkomst zorg verlenen daartoe bevoegd zijn op grond van de Wet BIG; b. hij beschikt over een toelating ingevolge de Wet toelating zorginstellingen. 4. De zorgaanbieder verleent de zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke, meest recente richtlijnen, standaarden en protocollen, behoudens voor zover in het belang van een goede patiëntenzorg afwijking daarvan geboden is. 5. De zorgaanbieder laat zich bij de verlening van zorg mede leiden door overwegingen van doelmatigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van de kosten en baten van de zorg, verleent geen zorg die leidt tot onnodige kosten en zorgt ervoor dat er sprake is van gepast gebruik van zorg. 6. De zorgaanbieder streeft ernaar dat, zo veel als redelijkerwijs mogelijk is, aan een verzekerde zorg wordt verleend door dezelfde persoon of personen. 4

5 Artikel 6 - Toegang tot zorg en behandelplan 1. Er is een verwijzing van de huisarts, medisch specialist of de wijkverpleegkundige. 2. De zorgaanbieder stelt een behandelplan op. Het behandel/zorgplan voldoet minimaal aan de volgende eisen: a. De verzekerde moet instemmen met het behandelplan. b. De verzekerde of diens wettelijke vertegenwoordiger dient het behandelplan te ondertekenen. Als de zorgaanbieder aantoont zich herhaaldelijk te hebben ingespannen voor ondertekening, maar de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger blijft weigeren zonder opgave van reden, dan maakt de zorgaanbieder hiervan aantekening in het behandelplan. c. De verzekerde heeft te allen tijde inzage in het behandelplan. d. Aard, omvang en beoogde duur van zorgverlening is altijd onderdeel van het behandelplan. Artikel 7 - Samenwerking en ketenzorg 1. De zorgaanbieder spant zich in om samenwerking aan te gaan met voor de zorgverlening relevante zorgaanbieders dan wel andere organisaties ten behoeve van het realiseren van een sluitend zorgaanbod. Hij voert hiertoe tenminste het door hem ingediende plan van aanpak (zie bijlage 1) uit. 2. Op verzoek maakt de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze hij de samenwerking als genoemd in lid 1 vorm geeft. Artikel 8 - Organisatie zorgaanbieder 1. De zorgaanbieder onderschrijft (de uitgangspunten van) de Zorgbrede Governancecode. 2. De zorgaanbieder voert een zodanig financieel beleid dat er sprake is, of in afzienbare tijd zal zijn, van een financieel gezonde positie. 3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goed werkklimaat voor zijn personeel. Artikel 9 - Maatschappelijk verantwoord ondernemen 1. De zorgaanbieder neemt verantwoordelijkheid voor de effecten van de bedrijfsactiviteiten op mens en milieu. 2. De zorgaanbieder spant zich in om positieve effecten te creëren op sociaal (people), ecologisch (planet) en economisch (prosperity) gebied. 3. De zorgaanbieder maakt in zijn jaarverslag (voor zover van toepassing) inzichtelijk op welke wijze hij vorm geeft aan het maatschappelijk verantwoord ondernemen. Artikel 10 - Onderlinge dienstverlening 1. Onderlinge diensteverlening of onderaanneming is niet toegestaan. Artikel 11 - Tarief en omzetplafond 1. De zorgverzekeraar honoreert de zorgaanbieder voor de door hem verleende zorg middels het tussen partijen overeengekomen tarief van per verzekerde per 12 maanden. Daarbij geldt dat er een maximaal te declareren bedrag (omzetplafond) is overeengekomen van Voor de aan zijn verzekerden verleende zorg is De Friesland Zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder ten hoogste het omzetplafond dat is overeengekomen verschuldigd. 5

6 2. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat het overeengekomen maximaal te declareren volume aan zorg (gelet op het omzetplafond) gelijkmatig verdeeld over het jaar wordt uitgevoerd, rekening houdend met seizoensinvloeden. 3. Als betaling van zorg die gedeclareerd wordt er toe zou leiden dat het overeengekomen omzetplafond wordt overschreden, is de zorgverzekeraar niet gehouden tot betaling van de desbetreffende declaraties. Declaraties van zorg die zijn betaald nadat het overeengekomen omzetplafond is bereikt worden terugbetaald door de zorgaanbieder, ook geldt dat de zorgverzekeraar onverminderd de wettelijke bevoegdheden tot verrekening het recht heeft deze vordering uit onverschuldigde betaling te verrekenen met elke vordering die de zorgaanbieder op hen heeft of zal verkrijgen. Artikel 12 - Declaratieverkeer 1. De zorgaanbieder brengt de kosten van de door hem verleende zorg in rekening door indiening van een declaratie bij de zorgverzekeraar. 2. Op de in rekening gebrachte kosten wordt een eventuele door de verzekerde verschuldigde (wettelijke) eigen bijdrage in mindering gebracht. 3. Zorgaanbieder en zorgverzekeraar handelen bij het declareren en het verwerken van de declaraties overeenkomstig de afspraken die zijn opgenomen in Bijlage 2 Uniform declaratieprotocol wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) en zorg zintuigelijk gehandicapten (ZG). 4. Een declaratie voor een verzekerde kan worden ingediend op het moment dat er een behandel/zorgplan voor die verzekerde is vastgesteld. De te hanteren prestatiecode is De startdatum van de tarief/declaratieperiode van 12 maanden is de datum van intake/anamnese van de verzekerde. Artikel 13 - Recht op voldoening van de declaratie 1. De zorgaanbieder heeft tegenover de zorgverzekeraar recht op voldoening van zijn declaratie voor zorg die in overeenstemming met de zorgovereenkomst is verleend. 2. De zorgaanbieder heeft jegens de zorgverzekeraar geen recht op voldoening van de declaratie indien of voor zover: a. de verzekerde jegens de zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die zorg; b. de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is en deze niet in de declaratie in mindering is gebracht; c. de declaratie niet overeenkomt met de tarieven die in de zorgovereenkomst zijn overeengekomen; d. de declaratie op andere wijze is ingediend dan is overeengekomen; e. na de maand waarin de zorg is verleend zes maanden zijn verstreken; f. sprake is van fraude; g. het overeengekomen omzetplafond is bereikt. Artikel 14 - Informatievoorziening aan/ten behoeve van verzekerden 1. De zorgaanbieder verschaft de verzekerde de meest actuele en recente informatie die relevant is voor het (zorg)aanbod, de wijze van uitvoering van zorg, specificaties en deskundigheden, kwaliteitsgegevens, wachttijden en wachtlijsten, weigeren/stopzetten zorg, aanvullende dienstverlening en de tarieven daarvoor, financiële aspecten, klachtenafhandeling, rechten en inspraakmogelijkheden. Deze informatie dient gebruikersvriendelijk en eenvoudig toegankelijk te zijn, passend en begrijpelijk voor de doelgroep. De zorgaanbieder streeft ernaar om contacten met de familie of vertegenwoordiger van de verzekerde zoveel mogelijk via dezelfde contactpersoon van de zorgaanbieder te laten verlopen. 6

7 2. De zorgaanbieder verstrekt aan de verzekerde de informatie over de inhoud en omvang van de verzekerde prestaties ingevolge de verzekering(en) die de verzekerde redelijkerwijs nodig heeft en wint met het oog op een juiste voorlichting van verzekerden zo nodig inlichtingen in bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verstrekt deze inlichtingen zo spoedig mogelijk aan de zorgaanbieder. 3. De zorgaanbieder geeft bij deze toestemming dat de zorgverzekeraar informatie op zijn website publiceert met betrekking tot de zorgaanbieder ten behoeve van keuze informatie voor de verzekerde. De door de zorgaanbieder aangeleverde informatie gebruikt de zorgverzekeraar slechts ten behoeve van een juiste uitvoering van de zorg- en ziektekostenverzekering en -indien de aangeleverde informatie geschikt is - voor het informeren van verzekerden over kwaliteit van zorg. 4. Indien een verzekerde de zorgverlening door een ander zorgaanbieder wil laten verrichten, verleent de zorgaanbieder hieraan medewerking. De zorgaanbieder draagt zorg voor een tijdige en correcte overdracht van het gehele dossier van de verzekerde aan de zorgaanbieder die navolgend de zorg gaat verlenen. 5. De zorgverzekeraar kan gegevens over de zorgaanbieder en diens zorgverlening opnemen op een of meer door de zorgverzekeraar beheerde websites. Artikel 15 - Continuïteit van de Zorglevering 1. De zorgaanbieder garandeert de continuïteit van de zorg. De zorgaanbieder meldt aan de zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden die wijzen op risico s voor continuïteit of kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg. 2. Partijen treden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van: a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen; b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten. Artikel 16 - Informatievoorziening Zorgaanbieder-Zorgverzekeraar 1. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar verstrekken elkaar de informatie die redelijkerwijs nodig is voor een goede uitvoering van de zorgovereenkomst en de verzekering(en). 2. De zorgaanbieder maakt inzichtelijk of werkzaamheden worden uitbesteed aan organisaties waarin de bestuurder/directeur (die verantwoordelijk is voor de dagelijkse gang van zaken) een aandeelhouderschap heeft. 3. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar over een voorgenomen overdracht van de onderneming door middel van fusie, overdracht van aandelen of activa of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming van de zorgaanbieder en over voorgenomen neerlegging van de praktijk/staken van de onderneming van de zorgaanbieder. 7

8 4. De zorgaanbieder verplicht zich om informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken die deze nodig heeft voor het uitoefenen van zijn taken in het kader van de Zorgverzekeringswet en de wettelijke voorschriften die betrekking hebben op de levering van de zorg. 5. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar uiterlijk een maand na het einde van ieder halfjaar over de financiële positie, de liquiditeitspositie en resultaatsontwikkeling in dat halfjaar. 6. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar: a. zodra 70% van het overeengekomen omzetplafond is overschreden, en b. uiterlijk 1 september van het lopende kalenderjaar indien hij verwacht dat het overeengekomen omzetplafond wordt overschreden 7. Jaarlijks stuurt de zorgaanbieder binnen één maand na de officiële vaststelling daarvan en met inachtneming van de wettelijke termijnen, de zorgverzekeraar de jaarrekening en het jaarverslag over het voorafgaande boekjaar ter kennisneming toe. De jaarrekening dient te zijn voorzien van een verklaring van een accountant als bedoeld in artikel 393, eerste lid, van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. De zorgaanbieder dient daarbij ook inzicht te verschaffen in de relevante kosten-, opbrengst- en productiegegevens. 8. Op verzoek van de zorgverzekeraar dienen in ieder geval de volgende gegevens door de zorgaanbieder te worden verstrekt: - uitvoering van de gemaakte productieafspraken; - productiegegevens; De zorgaanbieder is gehouden de reden van een structurele afwijking ten opzichte van de productieafspraken aan de zorgverzekeraar onverwijld te melden. 9. Indien aan medewerkers/zorgverleners van de zorgaanbieder op grond van de Wet BIG een of meerdere maatregelen is/zijn opgelegd, dan meldt hij dit onverwijld aan de zorgverzekeraar. 10. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar over evaluaties, visitaties en benchmarkgegevens. Tevens stelt de zorgaanbieder de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op verzoek ter beschikking aan de zorgverzekeraar. Artikel 17 - Overleg Partijen spreken gezamenlijk af om regelmatig, maar in ieder geval bij voorzienbare niet nakoming, alsmede voor zover daartoe een concrete aanleiding bestaat overleg te voeren. In beginsel komen daarbij de volgende onderwerpen aan de orde: a. het door de zorgaanbieder te voeren beleid met betrekking tot: 1. aard en omvang van de in het kader van de Zorgverzekeringswet te verlenen zorg en de daarmee samenhangende kosten; 2. toelatingen en vergunningen van de zorgaanbieder; 3. indicatiestelling/verwijzing; 4. de samenwerking met andere in de regio werkzame zorgaanbieders. b. het financiële beleid van de zorgaanbieder; c. het door de zorgverzekeraar te voeren beleid met betrekking tot aard, omvang en kwaliteit van de zorgverlening in het algemeen en eventuele gevolgen daarvan voor de zorgaanbieder. Artikel 18 - Monitoring 1. De zorgverzekeraar zal monitoren of de zorgaanbieder zich houdt aan de inhoud van zijn inschrijving en de onderhavige overeenkomst en eventuele aanvullingen daarop. 8

9 Artikel 19 - Materiële controle 1. De zorgverzekeraar voert materiële controle uit. Hij houdt zich daarbij aan de geldende regelgeving en de voor hem geldende gedragscodes en protocollen. De wijze van uitvoering van de materiële controle is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. 2. De zorgaanbieder beschikt over een zodanig toegankelijke administratie van de zorgdossiers, dat materiële controle op eenvoudige wijze mogelijk is. Deze administratie is toegankelijk voor de (para)medisch adviseur en de onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur vallende administratief medewerkers van de zorgverzekeraar. 3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een juiste en volledige vastlegging van medische en administratieve gegevens die benodigd zijn voor een materiële controle op de aan de zorgverzekeraar gedeclareerde bedragen. Daarbij geldt ten behoeve van de materiële controle door de zorgverzekeraar een minimale bewaartermijn van vijf jaren. Dit geldt ook indien de betreffende verzekerde is overleden. 4. De zorgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde materiële controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de zorgaanbieder de beschikking heeft. 5. De zorgverzekeraar kan verlangen dat de zorgaanbieder aan hem, desgevraagd tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. Artikel 20 - Fraude 1. De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssystemen. 2. De zorgaanbieder is bij fraude aan de zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, mede omvattend de kosten van opsporing en onderzoek van de fraude. Artikel 21 - Aansprakelijkheid en vrijwaring 1. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij gedurende de periode waarin de zorgovereenkomst van kracht is, verzekerd is voor aansprakelijkheid jegens patiënten of cliënten, tot het bedrag en onder de voorwaarden die gebruikelijk zijn in de kring van degenen tot wie de zorgaanbieder behoort. 2. De zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering. 3. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor aanspraken van verzekerden verband houdend met de door de zorgaanbieder verleende zorg. Artikel 22 - Bescherming van de persoonlijke levenssfeer Zorgverzekeraar en zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode, de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 9

10 Artikel 23 - Maatregelen De zorgverzekeraar heeft de mogelijkheid om, indien in redelijkheid is vast komen te staan dat de zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, de volgende maatregelen te nemen: - in overleg met de zorgaanbieder worden verbeterafspraken gemaakt; - het omzetplafond wordt naar beneden bijgesteld; - (een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd; - een boete van maximaal 5% van het vastgelegde overeengekomen omzetplafond op te leggen; - de overeenkomst op te zeggen. Artikel 24 - Duur en einde van de zorgovereenkomst 1. De zorgovereenkomst is aangegaan voor de tijd zoals vermeld in Deel I Zorgaanbiedergebonden deel. 2. De zorgovereenkomst eindigt: a. bij het verstrijken van de in lid 1 genoemde termijn; b. met wederzijds goedvinden; c met ingang van het tijdstip waarop een zorgaanbieder die beroepsbeoefenaar is onder curatele staat; d. zodra aan de zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of deze in staat van faillissement wordt verklaard; e. indien ten gevolge van een uitspraak gedaan door de Inspectie voor de Gezondheidszorg of gedaan op grond van de Wet BIG en/of het Wetboek van Strafrecht, het de zorgaanbieder niet meer is toegestaan in de praktijk in volle omvang zorg te leveren dan wel zijn beroep in volle omvang en voor eigen verantwoordelijkheid uit te oefenen; f. wanneer de zorgverzekeraar en/of de zorgaanbieder niet meer voldoet/voldoen aan de voorwaarden zoals omschreven in de van toepassing zijnde definitie. Dit geldt niet indien de toelating van de zorgverzekeraar wordt ingetrokken als gevolg van een overname van "de portefeuille" door een andere zorgverzekeraar. In dit geval gaan de rechten en verplichtingen die de zorgverzekeraar ingevolge deze overeenkomst heeft, over op de overnemende zorgverzekeraar. 3. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de overeenkomst kan de zorgverzekeraar de zorgovereenkomst tussentijds opzeggen: a. in geval van fraude; b. in geval van fusie van de zorgaanbieder, overdracht van aandelen of activa van de zorgaanbieder of enige andere rechtshandeling die leidt tot een aanmerkelijke wijziging van de zeggenschap over de onderneming; c. ten aanzien van een zorgaanbieder die beroepsbeoefenaar is: indien diens praktijk gedurende een aaneengesloten periode van zes maanden is waargenomen. 4. Opzegging of ontbinding van de zorgovereenkomst geschiedt schriftelijk. 5. Indien gedurende de looptijd van de zorgovereenkomst (zwaarwegende) wijzigingen optreden in de relevante wet- en regelgeving of de continuïteit van zorgverlening in gevaar komt, treden partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in overleg. 10

11 Artikel 25 - Toepasselijk recht en bevoegde rechter 1. Nederlands recht is van toepassing. 2. Door de zorgaanbieder gehanteerde algemene voorwaarden zijn niet van toepassing. 3. Andere dan de in deze overeenkomst opgenomen algemene voorwaarden zijn niet van toepassing. 4. Aanpassingen van deze overeenkomst zijn slechts geldig als deze schriftelijk zijn overeengekomen. 5. Geschillen over de uitvoering van deze overeenkomst worden: voor mediation, bindend advies of arbitrage voorgelegd aan de Geschilleninstantie Zorgcontractering of voorgelegd aan de Rechtbank Noord-Nederland, zittingsplaats Leeuwarden. 11

12 Bijlage 1: Bestuursverklaring, behandelpad en het plan van aanpak De bestuursverklaring, het behandelpad en het plan van aanpak worden bij inschrijving door de zorgaanbieder ingediend. 12

13 Bijlage 2: Uniform declaratieprotocol wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) en zorg zintuigelijk gehandicapten (ZG) Definities Betaalbaarstelling Betaling aan een derde in opdracht van de zorgaanbieder Datum beschikbaarstelling retourinformatie bij VECOZO Derdenbeslag Externe integratie standaard Ontvangstdatum factuur Overeenkomst VECOZO Zorgaanbieder Onder betaalbaarstelling wordt verstaan het daadwerkelijk opdracht verstrekken aan de bank tot betaling van de declaratie over te gaan. Op schriftelijke aanwijzing van de zorgaanbieder betalen aan een derde zodanig dat de zorgverzekeraar jegens de zorgaanbieder gekweten is. Datum waarop het retourbestand via VECOZO beschikbaar wordt gesteld aan de zorgaanbieder Beslag gelegd onder de zorgverzekeraar ter verzekering van de rechten van een schuldeiser van de schuldenaar Door Vektis opgesteld en gepubliceerd rapport waarin de specificaties van berichtuitwisseling eenduidig beschreven zijn na reguliere besluitvorming Datum waarop de declaratie op het VECOZO portaal beschikbaar is voor de zorgverzekeraar Vigerende zorgovereenkomst VECOZO is hét internetportaal voor veilige communicatie in de zorg (zie De zorgaanbieder zoals nader gespecificeerd in de overeenkomst Artikel 1 - Algemeen 1. Wetgeving, regelgeving, landelijke richtlijnen en overige bilateraal overeengekomen afspraken zijn altijd leidend. 2. Het declaratieprotocol geldt voor: a. het declaratieproces en onderwerpen die daar mee samenhangen, en b. declaraties betrekking hebbende op zorg, zoals omschreven in de overeenkomst en zoals is verleend aan de verzekerden van de zorgverzekeraar. 3. Het declaratieprotocol is een bijlage bij de individuele zorgovereenkomst of administratieve overeenkomst tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. 4. Het is uitsluitend toegestaan te declareren bij de zorgverzekeraar en de verzekerden namens zorgaanbieders die in de in het vorige artikel genoemde overeenkomst genoemd worden. Artikel 2 Controle verzekeringsrecht en BSN 1. De zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO. 2. De zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO vóór: a. aanvang zorgverlening en voor b. inzending declaratie 3. Een COV-bericht via VECOZO dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is. 4. Door de beschikbaarheid van COV is het slechts mogelijk om in uitzonderlijke situaties gegevens over verzekeringsrecht of BSN van een verzekerde telefonisch bij de zorgverzekeraar op te vragen. 13

14 5. De zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt en de verzekerde dezelfde persoon zijn. De zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt dezelfde persoon is als uit diens legitimatiebewijs blijkt. Vervolgens wordt door middel van de COV check gecontroleerd of de patiënt ook verzekerd is. 6. Bij twijfel over de identiteit van de verzekerde of wanneer er aanwijzingen zijn dat een medewerker van de zorgaanbieder met declaraties heeft gefraudeerd, wordt de zorgverzekeraar daarvan op de hoogte gesteld. Meldingen worden gedaan bij de afdeling fraude van de zorgverzekeraar. Artikel 3 Declareren 1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg. 2. De zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze overeenkomst verleende zorg rechtstreeks (dus zonder tussenkomst van de verzekerde) bij de zorgverzekeraar. 3. Declaraties worden door de zorgaanbieder via VECOZO elektronisch aangeleverd bij de zorgverzekeraar. 4. De zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI-codes uit de COV controle direct voorafgaand aan de inzending declaratie. 5. De zorgaanbieder levert minimaal maandelijks en maximaal wekelijks de declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand afgewezen en is de zorgaanbieder gehouden per omgaande een nieuw declaratiebestand aan te leveren. 6. De tariefafspraken die zijn overeengekomen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden gedeclareerd per tijdseenheid overeenkomstig met de Vektis prestatiecodelijst. 7. Alleen declaraties die (deels) zijn afgewezen omdat die niet onder de dekking van de verzekering van de verzekerde vallen, worden door de zorgaanbieder aan de verzekerde voorgelegd. In dat geval vermeldt de zorgaanbieder duidelijk op of bij de nota een tekst met onderstaande strekking: Deze nota is door [NAAM zorgaanbieder] rechtstreeks ingediend bij uw zorgverzekeraar. Voor zover u recht heeft op een vergoeding van het deel verzekerde zorg is dat door uw zorgverzekeraar al aan [NAAM zorgaanbieder] betaald. Het resterende niet voor vergoeding in aanmerking komende bedrag à [BEDRAG te voldoen] dient u zelf aan [NAAM zorgaanbieder] te betalen. Stuurt u deze nota dus niet door aan uw verzekeraar. 8. Alleen indien er expliciete afspraken zijn gemaakt tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar kan er in uitzonderlijke gevallen een papieren declaratiebericht verstuurd worden. Een papieren declaratiebericht (ook een nota aan de patiënt) bevat tenminste een aantal gegevenselementen. Deze voldoen aan de definities zoals die in de externe integratie standaard zijn vastgesteld. Zie het format restitutienota zoals gepubliceerd bij de vigerende Vektis EI standaard. 9. De zorgaanbieder declareert de zorg geleverd in een bepaalde maand minimaal binnen een maand na afloop van de maand waarin de zorg is geleverd. 10. Indien door problemen de termijn, zoals bedoeld in artikel 3 lid 9, niet gehaald wordt neemt de zorgaanbieder contact op met de zorgverzekeraar met de intentie om alsnog de betreffende declaratie(s) zowel administratief als financieel juist af te handelen. Partijen houden zich hierbij aan de nieuwe gemaakte overeengekomen declaratietermijnen. 14

15 11. De afhandeling van declaratieregels wordt door de zorgverzekeraar uitgevoerd volgens het principe dat de zorgverzekeraar foutief aangeleverde regels niet corrigeert en daarom niet verwerkt en/of (gedeeltelijk) uitbetaalt. Bij regelmatige foutieve aanlevering, dan wel hoge uitvalpercentages, neemt de zorgverzekeraar contact op met de zorgaanbieder. 12. De zorgaanbieder past in de declaraties wijkverpleging en ZG behandeling de AGB code toe zoals is vastgelegd in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Dit betekent dat in het AW-319 declaratiebericht de AGB van de contractant wordt vermeld als declarant (in het voorlooprecord) en ook als uitvoerder (in het prestatierecord). 13. De zorgaanbieder past in de declaraties ELV de AGB code toe zoals is vastgelegd in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Hierbij zijn de mogelijkheden van de softwareleverancier van de zorgaanbieder leidend. Dit betekent dat in het AW-319 declaratiebericht de AGB van de contractant wordt vermeld als declarant (in het voorlooprecord). Vanaf 2017 heeft het de voorkeur om de AGB van de vestiging (locatie) in het prestatierecord te vermelden. Randvoorwaarde hieraan is dat de AGB van de vestiging in het AGB-register van Vektis is gekoppeld aan de AGB van de onderneming. Daarnaast is de registratie van de AGB van de vestiging in het prestatierecord afhankelijk van de mogelijkheden van de software van de zorgaanbieder. Vanaf 2018 wordt het verplicht de AGB van de vestiging als uitvoerder te vermelden in het prestatierecord. 14. De zorgaanbieder levert de declaraties wijkverpleging en ELV in een gescheiden EI-bericht aan. Alleen wanneer het in de software van de zorgaanbieder niet mogelijk is het EI-bericht voor wijkverpleging en ELV gescheiden aan te leveren, kan na overeenstemming met de zorgverzekeraar van deze voorwaarde worden afgezien. 15. In de overeenkomst worden mogelijk afspraken gemaakt over integrale prestaties wijkverpleging en ELV, de wijzigingen voor het declareren hiervan zijn opgenomen in de Vektis invulinstructie in de paragrafen Declareren prestaties over één of meerdere declaratieperiodes en Declareren prestaties per declaratieperiode. Hierin wordt beschreven hoe de declaratiemethode voor Zvw-prestaties wordt bepaald. 16. De zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de zorgaanbieder op het door de zorgaanbieder vooraf aangegeven rekeningnummer. Als er geen rekeningnummer bekend is zal de ingediende declaratie niet in behandeling worden genomen. Artikel 4 Declareren via derden 1. Alle bepalingen uit dit declaratieprotocol zijn onverminderd van toepassing op declaraties via derden. 2. De zorgaanbieder is vrij de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uit te besteden (ongeacht de wijze waarop). De zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat de zorgverzekeraar formeel en schriftelijk wordt geïnformeerd dat: a. de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan derde en welke derde b. en hiermee samenhangend aan wie in het vervolg betaald moet worden Dit dient tenminste 14 kalenderdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt. 3. Beëindiging c.q. wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk bij de zorgverzekeraar bekend gemaakt te zijn. 4. De zorgaanbieder is er tevens verantwoordelijk voor dat de derde gemachtigde de bepalingen uit dit declaratieprotocol onverkort naleeft. Indien dit onverhoopt niet gebeurt, dan kan de zorgverzekeraar hier nooit aansprakelijk voor worden gesteld. 5. Indien de zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden, blijft de zorgaanbieder te allen tijde zelf volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven door een gemachtigde van de bepalingen uit dit declaratieprotocol. 15

16 6. Betaling door de zorgverzekeraar aan derden op schriftelijk verzoek en/of met schriftelijke instemming van de zorgaanbieder, geldt als een bevrijdende betaling aan de zorgaanbieder. Betaling aan derden geldt als een betaling aan de zorgaanbieder, waardoor de zorgverzekeraar jegens de zorgaanbieder is gekweten. Dit geldt bij een faillissement van de gemachtigde partij, in dat geval kan de zorgaanbieder niet alsnog openstaande vorderingen die door de gemachtigde partij nog niet betaald zijn aan de zorgaanbieder, bij de zorgverzekeraar declareren. Artikel 5 Herdeclaraties en correcties 1. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat herdeclaraties en/of (interne) correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, binnen een maand na beschikbaarstelling van de retourinformatie op VECOZO opnieuw worden gedeclareerd. 2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de zorgverzekeraar, worden door zorgaanbieders door middel van crediteringen via de externe integratie standaard aangeboden. 3. De zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de zorgaanbieder terug te vorderen of te verrekenen indien er sprake is van: Ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties Incorrecte tarieven Fraude Dubbel uitbetaalde declaraties De zorgverzekeraar stelt de zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door hem geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf controles en de wijze waarop hij de terugvordering voornemens is om uit te voeren. Indien de zorgaanbieder de terugvordering betwist, heeft zij 30 kalenderdagen de tijd om de declaratie te motiveren alvorens de zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer brengt. Indien de (eventueel gedeeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering (gedeeltelijk). Artikel 6 Betaling 1. Indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de verzekerde geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn basisverzekering of dat een machtiging van de verzekeraar nodig is, informeert de zorgaanbieder de verzekerde daarover voor aanvang van de behandeling. De zorgaanbieder informeert de verzekerde hier ook over als de verzekerde tijdens de duur van de behandeling van zorgverzekeraar wisselt. 2. Indien een zorgovereenkomst is gesloten, vindt uitsluitend betaling van zorg plaats waarvoor de verzekerde bij de zorgverzekeraar is verzekerd, tegen de in de zorgovereenkomst overeengekomen en/of de wettelijke tarieven. 3. De zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de zorgaanbieder op het door de zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer. 4. Bij digitale declaraties hanteert de zorgverzekeraar voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum ontvangst factuur een betaaltermijn van maximaal 30 kalenderdagen. 5. Indien de zorgverzekeraar bij een door de zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan vergoeden, dan gaat de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk over tot een voorlopige betaling ter hoogte van tenminste 85 procent van het gedeclareerde bedrag. 16

17 6. Als achteraf blijkt dat de zorgverzekeraar met de voorlopige betaling teveel heeft betaald, geeft de zorgverzekeraar de vervolgprocedure aan. Ofwel betaalt de zorgaanbieder het teveel betaalde zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen veertien kalenderdagen nadat de zorgverzekeraar dit schriftelijk heeft aangegeven terug. De zorgverzekeraar geeft schriftelijk aan onder welk kenmerk en op welk bankrekeningnummer het te veel betaalde terug betaald dient te worden. Ofwel verrekent de zorgverzekeraar het teveel betaalde met de volgende betaling(en). De zorgverzekeraar verstrekt in dit geval, binnen de overeengekomen betaaltermijn, een duidelijke verreken/betaalspecificatie. 7. Indien de terugbetaling conform artikel 6 lid 6 niet binnen veertien kalenderdagen plaatsvindt, is de verzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder dient te betalen ter hoogte van het bedrag dat als voorlopige betaling is betaald. 8. Bij surseance van betaling en/of een (naderend) faillissement worden uitstaande voorschotten aan de zorgaanbieder direct verrekend met nog openstaande ingediende en/of in te dienen declaraties. Artikel 7 Retourinformatie 1. Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg. 2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard, informeert de zorgverzekeraar (door middel van de retourinformatie via VECOZO) de zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over. 3. De zorgverzekeraar stelt conform de eisen van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden. 4. De zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via VECOZO ingediende declaraties zo spoedig mogelijk beschikbaar via VECOZO, maar uiterlijk binnen 30 kalenderdagen. Tenzij sprake is van een voorlopige betaling. Artikel 8 Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI 1. Om problemen met of bij het declareren te voorkomen, is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de door hem/haar geregistreerde gegevens in AGB. 2. De zorgaanbieder dient mutaties van AGB-gegevens zo snel mogelijk telefonisch door te geven aan AGB via (zie hiervoor of te wijzigen via (indien men beschikt over een VECOZO certificaat). 3. De zorgaanbieder dient ervoor zorg te dragen dat de gegevens van de bij hem//haar werkzame zorgverleners die onder het AGB register vallen, actueel in AGB vastgelegd zijn. 4. De zorgaanbieder dient bij beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een zorgaanbieder dit zo spoedig mogelijk te melden bij AGB. 5. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het actueel houden van hun gegevens behorende bij UZOVI-nummers. 6. Indien zorgverzekeraars wijzigingen in hun gegevens behorende bij UZOVI-nummers doorvoeren die consequenties hebben voor zorgaanbieders, stellen zij de zorgaanbieders hiervan tijdig én schriftelijk op de hoogte. 17