Mastercard Insurance Aangifteformulier schade

Transcriptie

1 Mastercard Insurance Aangifteformulier schade Verzekeringsproduct aangeboden door Aankoopverzekeringen VERZEKERING AANKOOPGARANTIE (vervolledig de vakken A, B en 1) VERZEKERING INTERNETAANKOOP (vervolledig de vakken A, B en 2) Reisverzekeringen REISANNULERING (vervolledig de vakken A, B en 3) BAGAGEVERZEKERING (vervolledig de vakken A, B en 4) VERZEKERING VERTRAAGD VERTREK (vervolledig de vakken A, B en 5) Onze refertes/nummer dossier:... Als verantwoordelijke voor de verwerking, worden de verzamelde persoonsgegevens verwerkt overeenkomstig de algemene verordening gegevensbescherming van 27 april 2016 en alle andere geldende Belgische regelgevingen betreffende gegevensbescherming. De persoonsgegevens worden verwerkt voor de volgende doeleinden: het beheer van het vermelde schadegeval. Deze gegevens kunnen indien nodig doorgegeven worden aan derden voor zover er een gewettigd belang bestaat. De gegevens kunnen ook meegedeeld worden aan om het even welke persoon of instantie in het kader van een wettelijke verplichting of een administratieve of rechterlijke beslissing. De verwerkte gegevens worden bijgehouden gedurende de hele periode van het schadebeheer, de wettelijke verjaringstermijn, alsook gedurende elke andere wettelijke en reglementaire bewaartermijn. Binnen de grenzen van de wet heeft u het recht om kennis te nemen van uw gegevens, om ze, in voorkomend geval, te laten verbeteren. U heeft het recht om u te verzetten tegen de verwerking van uw gegeven, alsook om uw gegevens te laten verwijderen. In die gevallen is het mogelijk dat de bovenvermelde doeleinden niet kan voortzetten. U kunt uw rechten uitoefenen door een gedateerde en ondertekende aanvraag samen met een tweezijdige kopie van uw identiteitskaart per post te verzenden naar, Data Protection Officer, 1000 Brussel, Emile Jacqmainlaan 53, of per aan: AG_DPO@aginsurance.be U kunt meer informatie verkrijgen via ditzelfde adres, alsook in de Privacyverklaring van die u terugvindt op de website: VAK A: De verzekerde Naam:... Voornaam:... M V Straat:... Nummer:... Bus:... Postcode:... Plaats:... adres:... Telefoonnummer:... VAK B: Algemene inlichtingen Uw Mastercard: World Elite World Platinum Nummer van uw Mastercard:... Rekeningnummer verbonden aan uw Mastercard: elke schadevergoeding zal op deze rekening gestort worden: IBAN... Datum schadegeval:... Uur:... Oorzaken en omstandigheden van het schadegeval: F05971N Bestaat er een andere verzekering (bv.: reisannuleringsverzekering, brand- of familiale verzekering) die het schadegeval dekt? JA Naam van de verzekeringsmaatschappij:... Contractnummer:... Terugbetaald bedrag door deze verzekeraar:... NEEN p. 1/6

2 VAK 1: Aankoopgarantie Beschrijving het aangekochte goed:... Bedrag van de aankoop (btw inbegrepen):... EUR Bedrag betaald met uw Mastercard:... EUR Aankoopdatum:... Naam en adres van de winkel:... Diefstal met inbraak of agressie Accidentele schade In geval van diefstal: Waar heeft de diefstal plaatsgevonden? Bij u thuis Op een ander adres Was er een verklaring aan de politie? NEEN JA Het PV-nummer:... In geval van accidentele schade Beschrijving van de schade: Wie heeft de schade veroorzaakt? (enkel in te vullen indien gekend) Naam:... Voornaam:... adres:... Tel./GSM:... Naam van zijn/haar verzekeringsmaatschappij:... Contractnummer:... De originele aankoopfactuur, het kasticket of leveringsbon van het aangekochte goed met vermelding van de aankoopdatum alsook de specificaties van het gekochte goed; Het bewijs van betaling van het goed met de verzekerde Mastercard; In geval van herstelling van het aangekochte goed: een bestek/offerte van professionele hersteller; In geval van diefstal met inbraak of agressie: een kopie van uw verklaring aan de politie. Naam en handtekening als u houder bent van een Mastercard World Platinum: worldplatinum@aginsurance.be als u houder bent van een Mastercard World Elite: worldelite@aginsurance.be post : TeleClaims 1JQ2D E. Jacqmainlaan, Brussel p. 2/6

3 VAK 2: Aankoopgarantie Internet Beschrijving van het aangekochte goed:... Bedrag van de aankoop (btw inbegrepen):... EUR Bedrag betaald met uw Mastercard:... EUR Datum van aankoop:... Internetadres van de site van de bestelling:... Nummer van de bestelling:... Voorziene leveringdatum:... Niet-conforme levering Gebrekkige levering Niet-levering In geval van niet-conforme of gebrekkige levering Beschrijving: In geval van niet-levering Koerierdienst (indien gekend)? Naam:... adres:...Tel./GSM :... De bestelbon en de originele aankoopfactuur of de leveringsbon met vermelding van de aankoopdatum en beschrijving van het aangekochte goed; Een bewijs van betaling van het goed met uw verzekerde Mastercard; In geval van een niet-conforme levering: Een verklaring met een volledige beschrijving van het ontvangen goed en de reden waarom dit niet voldoet aan de specificaties van het bestelde goed; Een bewijs van de verzendingskosten indien het goed teruggestuurd werd aan de verkoper of elk ander document dat nuttig kan zijn voor de verzekeraar om het schadegeval te kunnen beoordelen; Een bewijs van levering van het gekochte goed zoals de leveringsbon van een private koerierdienst of het ontvangstbewijs indien de levering via de post is verlopen; Een kopie van alle briefwisseling en s met de verkoper. In geval van niet-levering Een kopie van alle briefwisseling en s met de verkoper en een verklaring van niet- levering van het aangekochte goed. In geval van gebrekkige levering: Een verklaring met een beschrijving van het ontvangen goed en de reden waarom de verzekerde vindt dat het gekochte goed gebrekkig is; Een bewijs van levering zoals de leveringsbon van een private koerierdienst of het ontvangstbewijs indien de levering via de post is verlopen. Naam en handtekening van de titularis van de verzekerde Mastercard als u houder bent van een Mastercard World Platinum: worldplatinum@aginsurance.be als u houder bent van een Mastercard World Elite: worldelite@aginsurance.be post : TeleClaims 1JQ2D E. Jacqmainlaan, Brussel p. 3/6

4 VAK 3: Reisannulering Reden van de annulering of reisonderbreking: Ziekte Ongeval Ziekenhuisopname Overlijden Ontslag 2de zittijd Echtscheiding Schade aan woonst Andere... Reisduur: van... /... /... tot... /... /... Bestemming:... Prijs van de reis per persoon:... EUR Totale prijs :... EUR Betaald voorschot:... EUR Organisatie waarbij uw reis reserveerde:... Reservatiedatum:... /... /... Annuleringsdatum:... /... /... Kosten van de annulering:... Persoon die de oorzaak is van annulering (alleen invullen indien het niet de houder van de Mastercard betreft): Naam... Voornaam:...Geboortedatum:... /... /... adres:... Tel./GSM:... Verwantschap met de houder van de verzekerde Mastercard:... Aantal personen die hun reis annuleren:... Namen en voornamen: Het betalingsbewijs van de verzekerde reiswerd betaald via BNP Paribas Fortis; Alle documenten betreffende de reservering van de reis (bestelbon reisagenschap, annulatiebon, factuur en eventueel tussentijdse factuur, terugbetaling vlucht indien van toepassing); In geval van annulering van de reis: De originele annuleringsfactuur uitgereikt door uw reisagentschap; Alle bewijsstukken, attesten of documenten die de reden van de annulering van de verzekerde reis bevestigen. In geval van onderbreking van de reis: De verklaring van het reisagentschap betreffende het aantal dagen dat de reis ingekort is met de originele prijs; Alle bewijsstukken, attesten of documenten die de reden van de onderbreking van de verzekerde reis bevestigen. In geval van wijziging van de reis: De verklaring van het reisagentschap die de wijziging van de verzekerde reis bevestigt; Een kopie van de originele bestelbon; Alle bewijsstukken, attesten of documenten die de reden van de wijziging van de verzekerde reis bevestigen. In geval van ernstige materiële schade: Een document betreffende de ernst van de geleden schade en van de bewarende maatregelen die genomen zijn en/of een attest van de bevoegde overheid dat bevestigt dat de aanwezigheid van de verzekerde ter plaatse vereist is. In het kader van de waarborg Reisannulering omwille van medische redenen, verklaar ik uitdrukkelijk akkoord te gaan met de verwerking van de persoonsgegevens over mijn gezondheid door en door haar aangestelden met het oog op het beheer van het vermelde schadegeval en dat deze verwerking mag geschieden buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Ik werd geïnformeerd over mijn recht om op elk ogenblik mijn toestemming voor de verwerking van de persoonsgegevens over mijn gezondheid in te trekken. Ik erken dat zich in dat geval in de onmogelijkheid zou bevinden om de doeleinden te verwezenlijken waarmee ik was akkoord gegaan en/of in te gaan op mijn verzoek tot tussenkomst. Naam en handtekening van de titularis van de verzekerde Mastercard: post: Touring ATV SA / CLAIMS Wetstraat, Brussel p. 4/6

5 VAK 4: Bagageverzekering Diefstal van bagage met gekenmerkte inbraak of vastgestelde agressie Gedeeltelijke vernietiging van bagage Volledige vernietiging van bagage Verlies van bagage Vertraging in de levering van bagage... Reisduur: van... /... /... tot... /... /... Bestemming (enkel heenreis bij vertraging):... Aankomsttijd op bestemming:..u..min Datum en uur waarop de bagage werd opgehaald: de... /... /... op..u..min Naam van de luchtvaartmaatschappij die verantwoordelijk is voor het vervoer van uw bagage voorafgaand aan verlies, diefstal of vernietiging:... Lijst met gestolen, verloren of vernietigde voorwerpen: Als de bovenstaande lijst onvolledig is, voegt u een document bij met alle items die gestolen, vernietigd of verloren zijn gegaan onder toezicht van de luchtvaartmaatschappij. Het bewijs dat de reis werd afgehandeld op een rekening van BNP Paribas Fortis; Het origineel rapport van de luchtvaartmaatschappij, waarin de vertraging van de bagage wordt bevestigd (PIR); De originele ontvangstenbewijzen of bewijs van betaling ervan met een BNP Paribas Fortis betaalwijze die het bedrag van de gemaakte kosten gedetailleerd aangeven; Indien de verzekerde Mastercard niet kon worden gebruikt voor de verrichte aankopen, de aankoopbewijzen van deze aankopen. In geval van diefstal: Het proces-verbaal opgesteld door de autoriteiten van de plaats waar de diefstal is gepleegd; zichtbaar maken van de sporen van inbraak; In geval van diefstal met agressie, een certificaat van de geraadpleegde arts. In geval van gehele of gedeeltelijke schade of niet-levering door een luchtvaartmaatschappij: Een kopie van de klacht ingediend binnen de wettelijke termijnen bij de luchtvaartmaatschappij; In geval van definitief verlies: bevestiging door de transport maatschappij van definitief verlies. Naam en handtekening van de titularis van de verzekerde Mastercard: cancellation@aginsurance-assistance.be post: Touring ATV SA / CLAIMS Wetstraat, Brussel p. 5/6

6 Vak 5 : Verzekering Vertraagd vertrek Annulering van de gereserveerde vlucht Overboeking Gemiste aansluiting na een laattijdige aankomst van de vorige vlucht waardoor de vlucht werd gemist Laattijdige aankomst van het openbaar vervoermiddel waardoor de verzekerde de vlucht miste. Reisduur: van... /... /... tot... /... /... Plaats van boarding:... Nummer van de gemist vlucht:... Nummer van de vlucht genomen door verzekerde. Geplande vertrektijd op het ticket:.. U.. Min Vertrektijd.. U.. Min Naam van de luchtvaartmaatschappij die verantwoordelijk is voor de vertraging:... Het bewijs dat de reis werd afgehandeld op een rekening van BNP Paribas Fortis; Een kopie van de originele tickets op naam, met vluchtdetails en prijs; Een kopie van de identiteitskaart (recto verso) van al de passagiers; Een schriftelijke verklaring van de oorspronkelijke luchtvaartmaatschappij die de vertraging, overboeking of te late aankomst bevestigt; Een kopie van de boarding pass; Een kopie van de nieuwe reservering ingeval van geannuleerde vlucht + een kopie van de nieuwe boarding pass; De originele ontvangstbewijzen die het bedrag van de gemaakte kosten aangeven; Indien de verzekerde Mastercard niet kon worden gebruikt voor de verrichte aankopen, het betaalbewijs van deze aankopen. Naam en handtekening van de titularis van de verzekerde Mastercard: cancellation@aginsurance-assistance.be post: Touring ATV SA / CLAIMS Wetstraat, Brussel F05971N nv E. Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel RPR Brussel BTW BE IBAN: BE BIC: GEBABEBB Belgische Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0079, onder toezicht van de Nationale Bank van België, de Berlaimontlaan 14, 1000 Brussel p. 6/6