Onderzoeksrapport. Definitieve Vaststelling vn de. Risicovereveningsbijdrage 2011 van. Zorginstituut Nederland

Transcriptie

1 Risicovereveningsbijdrage 2011 van Definitieve Vaststelling vn de Onderzoeksrapport Zorginstituut Nederland Auditdienst Rijk Ministerie van Financiën

2 Colofon Titel Uitgebracht aan Definitieve Vaststelling van de Risicovereveningsbijdrage 2011 van het Zorginstituut Nederland het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Datum 11 juli 2017 Kenmerk Inlichtingen Auditdienst Rijk

3 Inhoud Aanleiding opdracht 4 Centrale hoofdboodschap 4 1 Bevindingen definitieve vaststelling DV Optimalisering verantwoordingsproces Herziening S 2 Verantwoording ADR-onderzoek Werkzaamheden en afbakening Gehanteerde Standaard Verspreiding rapport 7 3 Ondertekening 8

4 Aanleiding opdracht In artikel 73a lid ib van de Zorgverzekeringswet is opgenomen dat Zorginstituut Nederland (hierna: ZIN) jaarlijks voor 15 april aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een verantwoording over de vaststelling van de vereveningbijdrage verstrekt ten behoeve van het vierde kalenderjaar voorafgaande aan het jaar waarin de verantwoording wordt afgelegd, alsmede een assurancerapport. In dit assurancerapport moet volgens artikel 73a lid 3 worden aangegeven of het beheer en de Organisatie voldaan hebben aan de eisen van rechtmatigheid, ordelijkheld, controleerbaarheid en doelmatigheid. Op verzoek van uw directie VWS hebben wij onderzoek verricht om advies te geven of de definitieve vaststelling van de rislcovereveningsbijd rage 2011 van het kan worden goedgekeurd, De onderzoeksvraag luidt: Heeft het proces van het vaststellen van de definitieve rlsicoverevenlngsbijdrage 2011 voldaan aan de eisen van rechtmatigheid, ordelijkheid en controleerbaarheid? 1 Centrale hoofdboodschap Wij adviseren u de verantwoording van ZIN met betrekking tot de definitief vastgestelde vereveningsbijdrage 2011 door de minister goed te laten keuren. Wij hebben enkele bevindingen die we zullen toelichten In hoofdstuk 1. Deze bevindingen hebben geen Invloed op de hoogte van de vastgestelde vereveningsbljdrage Dit betreft: Optimalisering verantwoordingsproces; Herziening. 1 Ze artikel 34 Zvw 4 van 9 1 Deflnltleve Vaststelling van de Rlslcoverevenlngsbljdrage 2011 van het Zorginstituut Nederland

5 Bevindingen definitieve vaststelling DV Optimalisering verantwoordingsproces In ons rapport bij de DV 2010 d.d. 26 januari 2015 hebben wij aangegeven dat de lopende ontwikkelingen binnen de risicoverevening mogelijk tot gevolg zouden hebben dat de ex-ante bepaling nauwkeuriger zou worden, maar dat de ex-post verevening In de nabije toekomst voor een aanzienlijk deel zou blijven bestaan. Inmiddels zijn er ex-ante inderdaad meer kenmerken aan het rlslcovereveningsrnodel toegevoegd. ZIN heeft aangegeven dat de rlslcovereveningsbijdrage door dit toenemend aantal kenmerken mogelijk meer nauwkeurig wordt bepaald ( betere rislcoverevening ), maar dat de finale afrekening uiteindelijk bij het ex post gedeelte plaatsvindt conform de huidige situatie. Zodoende blijft assurance op de definitieve vaststelling vereist. ZIN ervaaft momenteel een scheve verhouding in bestede tijd tussen de verantwoording en assurance bij het onderhavige proces van definitieve vaststelling In relatie tot het daadwerkelijke productieproces. Het huidige proces van verantwoording loopt inmiddels een aantal jaren. ZIN heeft aangegeven dat ze een interne evaluatie op dit verantwoordingsproces willen uitvoeren waarbij wordt gekeken of de administratieve lastendruk kan worden verminderd zonder concessies te doen aan de kwaliteit van de verantwoording en de risicobeheersing. Bij deze optimaliserlng zal het toetsen van de opzet, het bestaan en de werking door de externe accountant onverminderd In stand blijven. In deze optimalisering van verantwoording kan mogelijk meer worden gesteund op eerdere vaststellingen over het betreffende vereveningsjaar. Wij adviseren u om u op te hoogte te laten houden van de uitkomsten van de door ZIN uit te voeren evaluatie. 1.2 Herziening Er is sprake geweest van een herziening van de definitieve vaststelling van de rislcoverevenlngsbijdrage De risico s bij de toegepaste werkwijze bij de herziening zijn door ZIN als zeer laag Ingeschat. Met u is afgestemd dat er geen assurarice door KPMG op deze herziening zou worden gegeven. Gezien de aard van de herziening, de onderbouwing van het risico door ZIN en het financieel belang kunnen wij ons hierin vinden. Tussen uw ministerie en ZIN is contact geweest over de assurance van deze herziening. Wij hebben geen schriftelijke vastiegging van de afspraken tussen VWS en ZIN aangetroffen die door VWS zijn geaccordeerd, Hierdoor Is niet transparant welke afspraken er tussen u en ZIN zijn gemaakt over deze herziening. Wij adviseren u het ZIN er op te wijzen dat er bij afwijkingen van het reguliere proces in het kader van de transparantie schriftelijk wordt vastgelegd wat de afgesproken werkwijze is. 5 van 9 1 Definitieve vaststelling van de Rlslcoverevenlngsbijdrage 2011 van het Zorginstituut Nederland

6 2 Verantwoording ADR-onderzoek 2.1 Werkzaamheden en afbakening Werkzaamheden Dit onderzoek heeft betrekking gehad op de opzet, het bestaan en de werking van het proces: van de vaststelling van de definitieve vereveningsbljdrage 2011 gedurende de verslagperiode van 1 oktober 2014 tot en met 1 juli 2016; van de herziening van de definitieve vereveningsbijdrage 2011 die op 1 december 2016 financieel is afgewikkeld. Wij hebben de onderstaande punten met betrekking tot de door ZIN en KPMG verrichte werkzaamheden onderzocht: De redelijkheid van de werkwijze en de bronnen die door ZiN en KPMG zijn gehanteerd; De redelijkheid en de betekenis van de bevindingen van ZIN en KPMG met betrekking tot het oordeel van KPMG bij het proces van de vaststelling van de definitieve rislcovereveningsbijdrage en de conclusie van ZIN bij het proces van de herziening. Objecten van onderzoek De objecten die wij in ons onderzoek betrokken hebben zijn: Het door ZIN samengestelde dossier definitieve risicoverevening 2011 inclusief het uitgewerkte beheersingskader; Het assurancerapport van KPMG met betrekking tot het (audit)proces van de vaststelling van de definitieve risicovereveningsbijdrage 2011; De accountantscontrole van KPMG voor wat betreft het proces met betrekking tot de uitvoering van de vaststelling van de definitieve vereveningsbijdrage Ons onderzoek is gericht geweest op de opzet, het bestaan en de werking van het proces rondom de definitieve vaststelling 2011 en de herziening. Dit betekent dat ons onderzoek niet gericht is geweest over de totale dan wel Individuele uitkomsten van de definitieve vaststelling van de risicovereveningsbljdrage 2011 en de herziening. Afbakening product Bij de risicoverevening is sprake van de producten ex-ante vereveningsbljdrage, de herziening van de ex-ante vereveriingsbijdrage, de le voorlopige ex post verevening, de 2e voorlopige ex post verevening en de definitieve risicoverevening. Het ministerie van VWS heeft aangegeven de beoordeling van de verantwoording risicoverevening, zoals opgesteld door ZIN, uit kostenoverwegingen alleen te beperken tot het product definitieve risicoverevening. Dit betekent dat eerdere producten van een bepaald vereveningsjaar niet in de verantwoording worden betrokken. Voor het vereveningsjaar 2011 is voor het product definitieve verevening een uitgewerkt beheersingskader opgesteld. ZIN heeft het proces van de DV 2011 uitgevoerd aan de hand van beleidsregels die hun oorsprong kennen in wet- en regelgeving. Bij de definitieve vaststelling heeft ZIN de werkelijk gerealiseerde verzekerdenaantallen, de werkelijke kosten en correcties van de NZa in zijn rekenmodellen ingevoerd. Deze modellen zijn geprogrammeerd in SAS business analytics software. 6 van 9 1 Definitieve vaststelling van de Rlslcovereveningsbljdrage 2011 van het Zorglnstituut Nederland

7 Op basis van een proces van risicoanalyse heeft ZIN een beheersingskader opgesteld. In dit kader is aan Iedere processtap een beheersingsdoelstelling gekoppeld. Per beheersingsdoelstellirig Is vastgelegd welke beheersingsmaatregelen (controls) zijn getroffen om de beheersingsdoelstelling te realiseren. Dit beheersingskader vormt de basis van de aangelegenheid die de externe accountant van ZIN heeft uiteengezet in zijn oordeel. Na de vaststelling van de definitieve risicoverevenlngsbijdrage per 1juli 2016 heeft er een herziening per 1 december 2016 plaatsgevonden voor een gering financieel belang. In dit onderzoek hebben wij zowel de definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage 2011 dle per 1juli 2016 Is vastgesteld en voorzien van een assurancerapport door KPEv1G, als de herziening op deze bijdrage per 1 december 2016 betrokken. Wij hebben in het kader van de single audit gedachte de verrichte werkzaamheden van KPMG ten aanzien van het vaststellen van de opzet, het bestaan en de werking van het proces met betrekking tot de vaststelling van de definitieve vereveningsbijdrage 2011 onderzocht. Hierbij hebben wij gebruik gemaakt van het door het ZIN ingevulde beheersingskader waarbij zowel ZIN als KPMG heeft aangegeven welke controlewerkzaamheden zij hebben verricht en wat de resultaten hiervan waren. Er Is (in overleg tussen ZIN en uw ministerie) door KPMG geen assurance op de herziening afgegeven. Voor deze herziening hebben wij dan ook op basis van het dossier van ZIN onderzoek gedaan naar de opzet, het bestaan en de werking van deze herziening. 2.2 Gehanteerde Standaard Deze opdracht is uitgevoerd in overeenstemming met de Internationale Standaarden voor de Beroepsuitoefening van Internal Auditing. In dit rapport wordt geen zekerheid verschaft, omdat er geen assurance opdracht is uitgevoerd. 2.3 Verspreiding rapport De opdrachtgever, eigenaar van dit rapport. MT-lid van de directie Zorgverzekeringen, is De ADR is de interne auditdienst van het Rijk. Dit rapport is primair bestemd voor de opdrachtgever met wie wij deze opdracht zijn overeengekomen. In de ministerraad is besloten dat het opdrachtgevende ministerie waarvoor de ADR een rapport heeft geschreven, het rapport binnen zes weken op de website van de rijksoverheid plaatst, tenzij daarvoor een uitzondering geldt. De minister van Financiën stuurt elk halfjaar een overzicht naar de Tweede Kamer met de titels van door de ADR uitgebrachte rapporten en plaatst dit overzicht op de website. 7 van 9 1 Deflnftleve VaststeHlng van de Rlslcovereveningsbljdrage 2011 van het Zorginstituut Nederland

8 3 Ondertekening Den Haag, 11 juli 2017 Projectiider Auditdienst Rijk 8 van 9 t Deflnltleve VaststeIIng van de Rlslcoverevenlngsbljdrage 2011 van het Zorginstituut Nederland

9 Auditdienst Rijk Postbus EE Den Haag (070)

10