Het NVOG standpunt inzake abortus

Transcriptie

1 PVH 14e jaargang nr. 1/2 Het NVOG standpunt inzake abortus Dr Gunilla Kleiverda gynaecoloog INLEIDING Ik ben aanwezig op dit symposium met een zekere aarzeling. Niet alleen vanwege de antiabortus signatuur van de organiserende partijen. Maar ook vanwege de tekst in de uitnodiging: meer psychische problemen na abortus. Dat standpunt wordt door de NVOG niet gedeeld, en het is gebaseerd op eenzijdige interpretatie van de literatuur. Ik kom daar in het vervolg van mijn voordracht nog op terug. Het is ook daarom dat de NVOG niet aanwezig is op het middagdeel van het programma. Niet alleen omdat het NHG afwezig is. Maar ook omdat NVOG, NgvA, FIOM en CBA al samenwerken aan richtlijnen. Die richtlijnen zullen gebaseerd zijn op objectieve interpretatie van de literatuur. De NVOG heeft geen standpunt over abortus, net zo min als over baarmoederverwijdering, eierstokoperaties of verzakkingen. De NVOG ziet abortus als een normale medische behandeling van een vrouw die zorg behoeft, net zoals vrouwen op andere wijzen zorg behoeven, in het geval van anticonceptie, ongewenste zwangerschap of bij een in aanvang gewenste zwangerschap die in een later stadium ongewenst geworden is, zoals dat in de gynaecologische praktijk vaak voorkomt. De gynaecologie kent wel een richtlijn over zwangerschapsafbreking, en deze staat ook gepubliceerd op In het verdere van deze voordracht zal ik ingaan op een drietal zaken. In de eerste plaats de visie van de NVOG op de Wet Afbreking Zwangerschap, kort gezegd de abortuswet. Vervolgens op het aspect van het psychisch welbevinden na een abortus, meer speciaal op de inhoud van het onderzoek van het Lindeboom Instituut. En ik zal afsluiten met NR. 1/

2 een aantal observaties betreffende de relatie tussen de Overtijdbehandeling (OTB) en de abortuswet. 1. DE WET AFBREKING ZWANGERSCHAP Het moge duidelijk zijn dat de NVOG de bepalingen van de WAZ volgt en haar leden dan ook adviseert de vijf dagen wachttijd te volgen. Wel is de NVOG van mening dat het wenselijk is die wachttijd te individualiseren. Daarmee onderstreept de NVOG de uitspraak die de evaluatiecommissie daaromtrent heeft gedaan. Ik spreek nadrukkelijk van wachttijd vs. bedenktijd, omdat slechts 20% van de vrouwen deze tijd als positief evalueert; vrouwen ervaren het daadwerkelijk als een wachttijd. In haar richtlijn citeert de NVOG ook een uitspraak van de World Health Organization als deze zegt dat een onnodige wachttijd bijdraagt aan onnodig uitstel en vermindering van de veiligheid. De kans op sterfte, de kans op complicaties neemt iets toe naarmate de zwangerschap verder gevorderd is. Vanzelfsprekend is de NVOG van mening dat de besluitvorming zorgvuldig moet zijn, de taak van de artsen is om na te gaan of de vrouw haar besluit weloverwogen heeft genomen, of dat ze daar verder hulp bij nodig heeft. Maar ook dat pleit natuurlijk weer voor individualisering van die wachttijd. 2. PSYCHISCH WELBEVINDEN EN COUNSELING Het Lindeboomonderzoek van meer dan 100 pagina s over psychische problemen na een abortus overtuigt mij niet. De NVOG-richtlijn gaat ervan uit dat er geen risico is op verminderd psychisch welbevinden, mits er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Deze richtlijn is gebaseerd op onderzoek van de literatuur, en ook de Britse richtlijn over dit onderwerp werd geraadpleegd. Onze conclusie is dat een abortus op zich geen risicofactor is voor een verminderd welbevinden, mits, opnieuw, er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Natuurlijk, psychische problemen na een abortus komen voor, maar slechts zelden en samenhangend met al eerder bestaande psychische problemen. En wat we niet uit het oog moeten verliezen is dat gynaecologen vaak te maken krijgen met vrouwen die switchen van een aanvankelijk gewenste naar een ongewenste zwangerschap. Ook daarbij is begeleiding belangrijk, en uit onderzoek blijkt heel duidelijk dat vrouwen natuurlijk rouwgevoelens hebben, maar die leiden uiteindelijk niet tot verminderd welbevinden. Daarentegen, wanneer een abortusverzoek niet gehonoreerd wordt ervaren vrouwen vaak jarenlang gevoelens van bitterheid. 2.1 Kritiek op het Lindeboomonderzoek Betreffende het onderzoek van het Lindeboom Instituut wil ik in de eerste plaats NR. 1/

3 opmerken dat er uiterst selectief gezocht is naar negatieve aspecten. Heel kort, ongeveer een halve pagina, worden wat positieve aspecten genoemd, daarna is het louter negatief. Met andere woorden: als je uitgebreid op zoek gaat naar negatieve aspecten geldt: natuurlijk, dan zul je die ook vinden. Immers: zoekt en gij zult vinden! Maar wat zo mogelijk nog kwalijker is: de literatuur betreffende het onderwerp wordt in het onderzoek zeer selectief weergegeven. Bijvoorbeeld het onderzoek van Mainer (?). Daar wordt geconstateerd dat 1% van de vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep een posttraumatische stressreactie ervaart na een abortus. Dat klinkt natuurlijk heel verschrikkelijk ( wat is er in vredesnaam met die vrouw aan de hand ). Maar als je dan leest dat in datzelfde onderzoek wordt geconcludeerd dat 10% van de algemene bevolking in diezelfde leeftijdsgroep ook posttraumatische stresstoornissen heeft, dan wordt dat in het onderzoek van het Lindeboom Instituut niet geciteerd. Ik vind dat selectieve interpretatie van de literatuur waarmee de lezer op het verkeerde been wordt gezet. Het onderzoek komt ook niet met een vergelijking met klachten in andere situaties. En dan denk ik aan de 20% depressies die in het onderzoek worden opgevoerd. Door de auteurs wordt heel duidelijk opgemerkt dat 20% depressies ook voorkomt in andere situaties, maar ook dat wordt niet genoemd in het onderzoek. En als je naar de literatuur kijkt concludeer je: 20% depressies is überhaupt heel algemeen bekend bij vrouwen, en zeker bij vrouwen die een kind krijgen. En zelfs nog vaker bij vrouwen die een ongewenst kind krijgen! Een aantal jaren geleden werd een groot onderzoek gepubliceerd in het British Medical Journal (ook niet vermeld in het Lindeboom onderzoek) waarin een grote groep van duizend jonge, ongewenst zwangere vrouwen werd gevolgd. De helft besloot tot een abortus, de andere helft tot het uitdragen van de zwangerschap. Bij de groep vrouwen die een abortus onderging was zeker niet vaker sprake van psychische problemen. Uiteindelijk hadden deze vrouwen wel een beter opleidingsniveau, een beter inkomen en wel het gewenste kinderaantal. En juist een laag inkomen, weinig opleiding en meer kinderen dan gewenst, vormen risicofactoren voor depressies. Met andere woorden: een abortus zou wel eens juist kunnen bijdragen aan het voorkomen van een depressie. 2.2 Risicofactoren voor depressie en counseling De belangrijkste factoren zijn al kort aan de orde geweest: jonge leeftijd, laag opleidingsniveau en een voorgeschiedenis van depressie. Zouden vrouwen speciaal daarover moeten worden voorgelicht? Wanneer je dat doet, dan moet je er ook wel bij vertellen dat exact deze zelfde factoren kunnen leiden tot depressie na het krijgen van een ongewenst kind. NR. 1/

4 Hoe moet counseling er dan wel uitzien? Het is van belang dat er vooral open vragen, geïnteresseerde vragen gesteld worden, versus vragen met een moraliserend karakter. En dan blijkt heel duidelijk dat de ene vrouw alles goed op een rijtje heeft en een overwogen beslissing heeft genomen, en dat een andere vrouw nog twijfelt en mogelijk aanvullende hulp behoeft. Deze vrouwen moeten in hun hulpvraag natuurlijk op maat bediend worden. Deze steunende hulp is ontzaglijk belangrijk, ik refereer daarbij aan het prima verhaal van het FIOM zoals daarstraks gehouden. Waar het gaat om het voorlichten en het bespreken van alternatieven: daarin volgt de NVOG de uitspraak van de evaluatiecommissie dat het de taak is van de arts zich ervan te vergewissen of de vrouw inderdaad wel een weloverwogen beslissing heeft genomen. En dat het niet wenselijk en zinvol is om, als die beslissing inderdaad weloverwogen is, nog eens een keer uitgebreid en expliciet alle andere mogelijkheden de revue te laten passeren. Tot slot deel ik niet de conclusie van professor Jochemsen dat de vrouw zich per definitie in een ethisch conflict bevindt. Het is aan de vrouw zelf om daar een uitspraak over te doen of om dat te ervaren. Dat is niet iets dat zij wettelijk verplicht is. 3. DE OVERTIJDBEHANDELING (OTB) EN DE ABORTUSWET Zoals waarschijnlijk bekend vindt de OTB plaats voordat de vrouw 17 dagen overtijd is. De OTB valt niet onder de abortuswet, de 5 dagen bedenktijd is er niet op van toepassing. Het evaluatierapport op de WAZ adviseert: breng de OTB onder de abortuswet, met het toepassen van een geïndividualiseerde wachttijd. De staatssecretaris van VWZ heeft snel na het verschijnen van het evaluatierapport al een brief aan klinieken en ziekenhuizen doen uitgaan waarin zij aangeeft de abortuswet van toepassing te achten op de OTB. Zij was waarschijnlijk vergeten dat er sprake is van een uitspraak van de Hoge Raad uit 1985 die aangeeft dat de OTB niet onder de abortuswet valt. Ook recent, in 2006, heeft de Hoge Raad een uitspraak gedaan en er is sprake van wetvoorgeschiedenis: eerdere ministers en staatssecretarissen hebben geconstateerd dat de OTB niet onder de abortuswet valt. Met andere woorden: het is niet zomaar mogelijk om de wet ineens anders uit te leggen, zoals de staatssecretaris deed. In een brief van een bekend advocatenkantoor, namens GvA, NVOG en anderen aan de staatssecretaris, is hier ook op gewezen; ook zijn er in de Tweede Kamer vragen over gesteld. In reactie hierop heeft de staatssecretaris haar besluit dan ook ingetrokken en juridisch onderzoek toegezegd. Dat onderzoek heeft inmiddels plaatsgevonden en de conclusie is dat nu ineens de wet wel anders uitgelegd mag worden, omdat het mogelijk zou zijn een zwangerschap in een vroeger stadium aan te tonen dan in de tijd dat de abortuswet tot stand kwam. Kijk je echter de literatuur na, dan zie je dat het ook in 1979 al mogelijk was NR. 1/

5 om met zwangerschapstesten vroege zwangerschappen aan te tonen. Ook de mogelijkheid van echoscopisch onderzoek was in die tijd al aanwezig. 4. CONCLUSIE Dit juridische onderzoek is dus gebaseerd op onjuiste medische informatie. De situatie is in wezen hetzelfde als begin jaren 80 toen de abortuswet tot stand kwam. Nog steeds is het tot een zwangerschapsduur van ongeveer 6 weken niet mogelijk om vast te stellen of het een intacte, doorgaande zwangerschap is, omdat er nog geen hartactie zichtbaar is. Er is dus niets veranderd. De OTB kan niet zomaar, zonder wetswijziging, onder de abortuswet gebracht worden. Naar schatting zijn er vrouwen op jaarbasis die een OTB ondergaan. Die zullen nu allemaal ineens vijf dagen moeten wachten, terwijl ze dat op dit ogenblik niet hoeven. In Nederland wordt nog vrij weinig gebruik gemaakt van de medicamenteuze behandeling, hoewel het wel iets populairder begint te worden. Maar in Nederland wordt die behandeling alleen gegeven tot een zwangerschapsduur van zeven weken. En met die wachttijd betekent dat nog minder vrouwen daarvoor in aanmerking komen. Naast de gevolgen voor vrouwen vind ik het ook gewoon gevaarlijk dat een staatssecretaris zomaar de wet anders gaat uitleggen, op grond van onjuiste medische informatie. 5. SAMENVATTING Natuurlijk is de NVOG voor zorgvuldige besluitvorming. Iedereen in deze zaal is het over het belang daarvan eens. Maar waar we van mening verschillen is dat een individualisering van de wachttijd gewenst is. Ik denk dat er ook een groot verschil van mening bestaat over het vergewissen van het overwegen van alternatieven. En er is sprake van verschil van mening waar het het welbevinden na een abortus betreft. Ik vind in de literatuur juist bewijs voor het tegenovergestelde: niet een slecht welbevinden maar juist een beter welbevinden na een abortus. En als laatste conclusie: de OTB hoort niet onder de abortuswet zonder dat daar een verandering van de wetgeving aan voorafgaat, en zonder een flexibilisering / individualisering van de wachttijd. De NVOG respecteert het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen. En de NVOG respecteert nog steeds dat het de vrouw zelf is die bepaalt of zij in een noodsituatie zit. * * * * * NR. 1/