Intakeformulier Professionele Woningbeheerder. EPA - Intake formulier. Professionele Woningbeheerder

Transcriptie

1 Bijlage 2A: Intakeformulier Professionele Woningbeheerder EPA - Intake formulier Kenmerk: Professionele Woningbeheerder Invulinstructie: = tekst of werkelijke waarde invullen = aankruisen indien van toepassing ALGEMEEN Naam organisatie: Contactpersoon: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Complex / woning: COMPLEX / WONING 1 Woningtype Meergezinswoningen Beschrijf de opbouw van het complex meergezinswoningen. Aantal woningen in het complex: Aantal woonlagen in het complex: Aantal verdiepingen per woning: Eengezinswoningen Vul de aantallen in van alle woningtypes die in het complex voorkomen. Woningtypes kunnen zich onderscheiden door bijvoorbeeld hun situering, oriëntatie, vorm en voorkomende constructies of installaties. Rijtjeswoningen: hoekwoningen: tussenwoningen: Twee-onder-een-kap-woningen: Vrijstaande woningen: Overige woningen, te weten: 2 EP-certificaat Is er voor de woningen een EP-certificaat aanwezig? Ja, voor alle woningen Ja, voor een deel van de woningen Zijn er na het afgeven van het EP-certificaat, aanpassingen van installatietechnische of bouwkundige aard geweest? Ja

2 3 Bouwjaar Kruis de periode aan waarin het bouwjaar van de woningen valt. voor Na Constructies Geef de aard aan van de verschillende constructies en de aanwezigheid van (na)ïsolatie (voor zover bekend). Vloer Nr. Naam constructiedeel Aard van de constructie Wel of niet (na)geïsol. (hout-/steenachtig) Wel Niet Plat dak Nr. Naam constructiedeel Aard van de constructie Wel of niet (na)geïsoleerd? (hout-/steenachtig) Wel Niet Hellend dak Nr. Naam constructiedeel Aard van de constructie Wel of niet (na)geïsol. (hout-/steenachtig) Wel Niet Zoldervloer Nr. Naam constructiedeel Aard van de constructie Wel of niet (na)geïsol. (Hout / Steenachtig) Wel Niet Gevel Nr. Naam constructiedeel Aard van de constructie Wel of niet (na)geïsol. (Spouw / Massief steenachtig / prefab/ houtbouw Wel Niet Langsgevel Kop- / zijgevel

3 Vulpaneel Nr. Naam constructiedeel Aard van de constructie Wel of niet (na)geïsol (Enkele plaat / Sandwich) Wel Niet Beglazing en kozijn Naam Nr. constructiedeel Glastype Kozijntype Oriëntatie (Enkel / Dubbel / HR / HR+ / HR++ glas) (Hout / Kunststof / Metaal / Thermisch onderbroken metaal) (Noord / Zuid Oost / West) Installaties Kruis aan welke voorzieningen aanwezig zijn. Ruimteverwarming Kruis een voorziening aan. Individueel Collectief Centrale verwarming, conventioneel Centrale verwarming, VR Centrale verwarming, HR100 Centrale verwarming, HR104 Centrale verwarming, HR107 Elektrische Warmtepomp Lokale verwarming, elektrisch Lokale verwarming, olie/gas Warmtelevering door derden Gebouwgebonden warmtekracht-installatie Individueel Collectief Warmtapwater Kruis een voorziening aan. Collectieve warmtapwatervoorziening Combi-tap Combi-vat Keukengeiser Badgeiser Gasboiler Elektrische boiler > 20 liter Warmtepompboiler 6 Ventilatie Kruis het aanwezige type ventilatiesysteem aan. Natuurlijke ventilatie Mechanische afzuiging Mechanische afzuiging en toevoer (gebalanceerde ventilatie)

4 7 Zonne-energiesystemen Kruis het aanwezige type zonne-energiesysteem aan. Oppervlak collector / paneel Zonneboiler m 2 Zonneboilercombi m 2 Fotovoltaïsche cellen m 2 ENERGIEGEBRUIK 1 Gasverbruik, per woning / per complex Geef aan of het ingevulde gasverbruik geldt voor een woning of voor een complex. Vul het gasverbruik over het afgelopen jaar of het jaar daarvoor in. U kunt het gasverbruik vinden op de afrekening van het energiebedrijf. per woning per complex m 3 gasverbruik van tot 2 Gebruik van de woning in het opgegeven stookseizoen Zijn de woningen gedurende het opgegeven stookseizoen meer dan drie weken aaneengesloten onbewoond geweest? Ja, de woningen waren onbewoond gedurende: weken 3 Wijzigingen aan de woning in het opgegeven stookseizoen Zijn de woningen gedurende het opgegeven stookseizoen ingrijpend gewijzigd (bijvoorbeeld: betere ketel, keuken uitgebreid)? Ja, de woningen zijn gewijzigd, namelijk:

5 Bijlage 2B: Intakeformulier Particuliere Woningeigenaar EPA - Intake formulier Particuliere Woningeigenaar Kenmerk: Invulinstructie: = tekst of werkelijke waarde invullen = aankruisen indien van toepassing ALGEMEEN Naam: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnr. WONING 1 Woningtype Kruis het type van uw woning aan. Eengezinsrijtjeswoning Twee-onder-een-kap/Hoekwoning Vrijstaande woning Flat / appartement Overig, namelijk: 2 EP-certificaat Is er voor de woning een EP-certificaat aanwezig? Ja Indien er een certificaat aanwezig is, zijn er dan na het afgeven van het certificaat nog aanpassingen van installatietechnische of bouwkundige aard geweest? Ja 3 Bouwjaar Kruis de periode aan waarin het bouwjaar van uw woning valt. voor Na 1998

6 4 Energiebesparende maatregelen Kruis aan welke energiebesparende maatregelen na bovenvermeld bouwjaar in uw woning zijn uitgevoerd. dubbele beglazing of voorzetramen alle ramen deel van de ramen, te weten: spouwisolatie gehele gevel deel van de gevel, te weten:.... dakisolatie gehele dak deel van het dak, te weten: isolatie van de zoldervloer nieuwe verwarmingsketel in het jaar: overige maatregelen, te weten:..... ENERGIEGEBRUIK 1 Gasverbruik (voor een woning) Vul het gasverbruik van uw woning over het afgelopen jaar of het jaar daarvoor in. U kunt het gasverbruik vinden op de afrekening van uw energiebedrijf. m 3 gasverbruik van tot 2 Gebruik van de woning in het opgegeven stookseizoen Is uw woning gedurende het opgegeven stookseizoen meer dan drie weken aaneengesloten onbewoond geweest? Ja, de woning was onbewoond gedurende: weken 3 Wijzigingen aan de woning in het opgegeven stookseizoen Is uw woning gedurende het opgegeven stookseizoen ingrijpend gewijzigd (bijvoorbeeld betere ketel, keuken uitgebreid)? Ja, de woning is gewijzigd, namelijk:.....

7