Kwaliteitsverbeteringsonderzoek in het kader van de opleiding tot reumaverpleegkundige

Transcriptie

1 Kwaliteitsverbeteringsonderzoek in het kader van de opleiding tot reumaverpleegkundige Bea Branderhorst-Heijstek 2017 Beatrixziekenhuis Gorinchem Antoniusacademie Utrecht

2 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding Hoofdstuk 2 Plan van aanpak Hoofdstuk 3 De onderzoeksvraag Hoofdstuk 4 Literatuurstudie Hoofdstuk 5 De praktijk Hoofdstuk 6 Conclusie en aanbevelingen Literatuurlijst

3 Hoofdstuk 1 Inleiding In het kader van de opleiding tot reumaverpleegkundige kreeg ik de opdracht om een kwaliteitsonderzoek te doen. Tijdens mijn spreekuur krijg ik regelmatig de vraag van een patiënt, met reumatoïde artritis, die geopereerd moet worden of dat methotrexaat door gebruikt mag worden. Vaak is het zo dat een chirurg of een anesthesioloog tijdens de preoperatieve screening hierover heeft gesproken. Patiënten zijn vaak bang dat de reuma actief wordt (flare) als ze tijdelijk stoppen. Omdat ik de patiënt graag een goed onderbouwd en evidence based advies wil geven omtrent het wel of niet doorgaan van methotrexaat rondom de operatie, heb ik dit onderwerp gekozen voor mijn kwaliteitsonderzoek. Naast literatuuronderzoek wil ik ook anesthesiologen, orthopeden en chirurgen vragen naar hun beleid t.a.v. methotrexaat rondom een operatie. Ik denk dat de patiënt gebaat is bij duidelijkheid en die zou ik kunnen geven als ik goed kan beargumenteren waarom methotrexaat wel of niet gecontinueerd mag worden.

4 Hoofdstuk 2 Plan van aanpak Onderzoeksvraag en PICO formuleren juni 2017 Navraag doen bij chirurgen, anesthesiologen en reumatologen wat hun werkwijze/advies is t.a.v. methotrexaat gebruik rondom een operatie. juni 2017 Literatuurstudie Zoeken in de literatuur naar beschikbare onderzoeken omtrent dit onderwerp. Met hulp van het informatiecentrum van Rivas. Juni-augustus 2017 Praktijk en theorie vergelijken en conclusies trekken. Augustus 2017 Aanbevelingen doen waarmee er een Evidence Based advies naar de patiënt ontstaat m.b.t. het gebruik van methotrexaat rondom een operatie. Augustus 2017 De uitkomsten van dit kwaliteitsonderzoek presenteren binnen de werksetting. De conclusies terugkoppelen naar de betrokken artsen. September-Oktober 2017 De uitkomsten van dit kwaliteitsonderzoek presenteren binnen de theorieopleiding van de Antoniusacademie. December 2017

5 Hoofdstuk 3 De onderzoeksvraag Voorgrondvraag: Is het voor het postoperatieve herstel beter als een patiënt met reumatoïde artritis die methotrexaat gebruikt dit middel tijdelijk stopt als hij geopereerd moet worden? Of is het beter dat het gecontinueerd wordt? Achtergrondvragen: Wat is de werking van methotrexaat op het afweersysteem? Speelt de werking van methotrexaat op het afweersysteem een rol bij een patiënt die een operatie moet ondergaan? Zijn er meer postoperatieve complicaties als de patiënt methotrexaat gebruikt? Is de wondgenezing slechter als de patiënt methotrexaat gebruikt? Wordt de reuma actiever als methotrexaat tijdelijk gestopt wordt? Verloopt de postoperatieve herstelfase langzamer als methotrexaat tijdelijk gestopt wordt? P: De patiënt met reumatoïde artritis die methotrexaat gebruikt en geopereerd moet worden. I: Methotrexaat wordt gecontinueerd in de periode rondom de operatie. C: Methotrexaat wordt tijdelijk gestopt in de periode rondom de operatie. O: Het postoperatieve herstel wordt zo min mogelijk belemmerd. Zo klein mogelijk risico op postoperatieve complicaties. Zo klein mogelijk risico op een flare van de reuma.

6 Hoofdstuk 4 Literatuurstudie Tijdens het zoeken naar literatuur over mijn onderwerp stuitte ik al snel op de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) over het gebruik van methotrexaat. Hierin staat: Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op infecties of chirurgische complicaties bij electieve orthopedische operaties bij continueren van methotrexaat.(11) Aangezien dit toch al enige jaren geleden is vastgesteld, zou je verwachten dat het inmiddels algemeen gebruikelijk is om methotrexaat te continueren in de perioperatieve periode. Toch blijf ik deze vraag krijgen in de praktijk. In Pubmed heb ik systematic reviews, RCT s en case control studies gevonden over dit onderwerp. Echter de meeste onderzoeken, die ik heb gevonden beperken zich tot electieve orthopedische operaties. Wat zegt dit dan over overige operaties? Mag je deze conclusie ook trekken voor alle andere operaties? Of zijn er verschillen doordat andere operaties wellicht meer infectierisico met zich mee brengen? Maar eerst de vraag: wat doet methotrexaat dan precies. Waarop berust de werking van methotrexaat en wat voor effect heeft dit op bot- en wondgenezing? Methotrexaat wordt gebruikt bij maligniteiten, omdat het de ontwikkeling van snel delende cellen remt. In lage doseringen wordt het in de reumatologie gebruikt. Het remt de ontwikkeling van cellen die betrokken zijn bij synoviale inflammatie zoals T- lymfocyten.(2) Methotrexaat heeft ook een potentieel remmend effect op de ontwikkeling van fibroblasten. Ook is het een potentiële risicofactor voor vertraagde botgenezing. Dit blijkt uit laboratoriumonderzoeken.(13) Disease modifying anti-reumatic drugs(dmard s) en Biologicals onderdrukken lokale immuunreacties die nodig zijn voor goede wondgenezing.(6) Echter in klinische studies blijkt methotrexaat geen significant effect te hebben op postoperatieve wondcomplicaties en kan in lage dosis veilig gecontinueerd worden.(7,10,13) Iets wat ik in meerdere studies tegenkwam, was dat patiënten met reumatoïde artritis een groter risico hebben op infectie na een operatie. Dit is enerzijds ziekte gerelateerd. Een patiënt met een actieve reumatoïde artritis heeft een hoger risico op infecties dan een patiënt die in remissie is.(3,4,8) Ook een patiënt met comorbiditeiten, zoals diabetes, heeft een hoger risico op infecties.(3,4,6,14) Anderzijds speelt ook medicatiegebruik een rol. Medicatie zoals DMARD s, corticosteroïden, non-steroidal anti-inflammatory drugs(nsaid s) en biologicals kunnen een hoger risico op postoperatieve complicaties geven.(3,4,6) Over het gebruik van Methotrexaat rondom een operatie zijn meerdere studies te vinden. Een bekende en veel geciteerde studie is die van Grennan et al.uit Hun conclusie is dat methotrexaat geen verhoogd risico geeft op postoperatieve infecties of complicaties bij patiënten met reumatoïde artritis die een electieve orthopedische operatie ondergaan. Methotrexaat kan bij patiënten bij wie de ziekte onder controle is gecontinueerd worden rondom de operatie. (5)

7 Meer recente studies en reviews stellen dat dit geldt voor lage doseringen methotrexaat, <15 mg per week. Omdat er in de eerdere studies alleen gekeken is naar patiënten met lage doseringen methotrexaat. In de praktijk gebruiken veel patiënten hogere doseringen.(9,10,13) Ook is voorzichtigheid geboden bij oudere en kwetsbare patiënten en patiënten met (postoperatief) een verminderde nierfunctie. Door de slechtere nierfunctie zouden er hogere concentraties van methotrexaat in het bloed kunnen ontstaan.(7,13) In een aantal recente reviews worden risicofactoren genoemd die een hoger risico op complicaties zouden kunnen voorspellen. Hoog risicogroepen zijn patiënten met diabetes mellitus, maligniteiten in de voorgeschiedenis, rokers, obesitas (BMI> 35), verminderde nierfunctie, leverfalen, corticosteroïden gebruik, hogere disease activity score(das) en patiënten met een hogere leeftijd. (3,6,12,13,14 ) Echter de verschillende studies bestudeerden verschillende variabelen en trekken verschillende conclusies. Bovendien zijn de meeste van deze risicofactoren niet of slecht te beïnvloeden in de perioperatieve periode. (14) In diverse reviews worden enkele adviezen genoemd t.a.v. methotrexaatgebruik. Een lage dosis methotrexaat bij een patiënt zonder risicofactoren en met een rustige reumatoïde artritis kan perioperatief gecontinueerd worden.(1, 12) Bij de oudere patiënt of een patiënt met verminderde nierfunctie zou methotrexaat 3-4 weken onderbroken moeten worden.(13) Bij continueren van methotrexaat bij oudere patiënten met een verminderde nierfunctie moet postoperatief de nierfunctie goed gecontroleerd worden, omdat door fluctuaties in de nierfunctie er hogere concentraties methotrexaat in het bloed kunnen komen en deze zelfs toxische waarden aan kunnen nemen. (3) Bij patiënten met comorbiditeit kan het tijdelijk onderbreken van methotrexaattherapie (1 week voor en 1 week na de operatie stoppen) voorkomen dat methotrexaat toxische waarden bereikt. (12) Bij patiënten met complicaties of sepsis in de voorgeschiedenis zou methotrexaat tijdelijk gestopt moeten worden. (6) Bij complexe chirurgie, methotrexaat 1 week voor de operatie tot 1 week na de operatie stoppen. En bij complicaties methotrexaat stoppen tot er volledig herstel is. (1) Het tijdelijk stoppen van methotrexaat brengt het risico van een flare met zich mee. Een actieve reumatoïde artritis geeft een hoger risico op infecties. (3) Doordat bewegen pijnlijk is, zal mobiliseren en revalideren moeizamer gaan, waardoor er weer een hoger risico is op complicaties. (5) Ook is er een groter risico op heupluxatie door minder sterke spieren en weke delen bij patiënten met reumatoïde artritis.(3) Als methotrexaat wordt gecontinueerd zullen er minder vaak corticosteroïden nodig zijn om een flare te voorkomen. (4) Tot slot wordt in diverse reviews gesproken over perioperatief management. Dit is een uitdaging vanwege het vinden van een goede balans tussen het streven naar lage ziekteactiviteit en een hoger risico op infectie door immuunsupressie. (3)

8 Optimale zorg bestaat uit een goede samenwerking en overleg tussen de chirurg en de reumatoloog. Dit overleg zou al enkele weken voor de operatie moeten plaatsvinden. (1) Om een maximaal postoperatief resultaat te behalen moet elke patiënt individueel management krijgen, omdat er op dit moment nog geen duidelijke richtlijn is voor andere dan orthopedische operaties en over wat te doen bij risicofactoren.(1)

9 Hoofdstuk 5 De praktijk Ik heb 7 chirurgen, 4 orthopeden en 7 anesthesiologen benaderd met de vraag wat zij in de praktijk doen met methotrexaat in de perioperatieve periode. 3 chirurgen, 3 orthopeden en 3 anesthesiologen hebben mijn vragen beantwoord. De anesthesiologen geven aan dat ze methotrexaat nooit stoppen voor een operatie. Er is anesthesiologisch geen reden om te stoppen. De orthopeden geven aan dat vanwege de huidige inzichten zoals die op congressen en in de vakliteratuur beschreven worden geen bezwaar (meer) hebben tegen het continueren van methotrexaat. Als ze voorheen al bezwaren hadden dan was het vanwege het mogelijke negatieve effect op de wondgenezing. In geval van twijfel vragen ze advies aan de reumatoloog over al dan niet continueren van methotrexaat. Volgens de chirurgen zou het mogelijk een negatief effect kunnen hebben op de wondgenezing, maar ze hebben geen bezwaar tegen het continueren van methotrexaat. Alhoewel ze allemaal aangeven dat ze geen bezwaar hebben tegen het continueren van methotrexaat rondom een operatie, blijkt er in de praktijk toch nog wel eens twijfel te ontstaan, aangezien ik, mijn collega of de reumatologen nogal eens deze vraag gesteld krijgen. Drie voorbeelden: Een vrouwelijke patiënte van 62 jaar krijgt een totale heupprothese rechts. Ze heeft oligoartritis bij psoriasis. Ze gebruikt hiervoor o.a. methotrexaat injecties. Dit wordt preoperatief gestopt en pas twee weken na de operatie weer hervat. Een mannelijke patiënt van 52 jaar krijgt een totale knieprothese rechts. Hij belde mij met de vraag of hij de methotrexaat moest stoppen. Dit had de anesthesioloog gezegd tijdens de preoperatieve screening. De dag van de operatie heeft hij de methotrexaat 1 x overgeslagen. De week erna werd het weer hervat. Een vrouwelijke patiënte van 48 jaar met reumatoïde artritis. Ze moet een gyneacologische operatie ondergaan, ovariectomie. Ze belt me met de vraag of ze methotrexaat mag doorgebruiken rondom de operatie. In het dossier las ik dat de gynaecoloog gezegd heeft dat ze het mag continueren. Eventueel zou ze in de week van de operatie, methotrexaat kunnen overslaan. Ik heb haar geadviseerd om het te continueren. De opvatting van de reumatologen is dat methotrexaat door gebruikt mag worden als een patiënt geopereerd wordt. Als de behandelend arts (chirurg, anesthesioloog etc.) dat wil, is er echter geen bezwaar tegen 1 (of 2) keer overslaan van de methotrexaat. Als er twijfel bestaat dan vindt er vaak overleg plaats tussen de specialisten.

10 Hoofdstuk 6 Conclusies en aanbevelingen Conclusie 1 De richtlijn van de NVR over methotrexaat geeft duidelijkheid over het gebruik van methotrexaat bij electieve orthopedische operaties. In deze richtlijn staat dat het veilig is om methotrexaat te continueren in de perioperatieve periode, omdat er geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op infecties of chirurgische complicaties. Aanbeveling 1 De richtlijn van de NVR wordt als uitgangspunt genomen voor het te volgen beleid. Conclusie 2 Ik heb geen literatuur kunnen vinden waarin gekeken is naar andere soorten operaties. Studies gaan vrijwel allemaal over orthopedische operaties. Aanbeveling 2 Voor andere, niet orthopedische, operaties zal individueel gekeken moeten worden of het gebruik van methotrexaat gecontinueerd kan worden. Er kan nog steeds gelden dat het veilig gecontinueerd kan worden als er geen bijkomende risicofactoren zijn. Conclusie 3 Een lage dosis methotrexaat < 15 mg per week kan veilig gecontinueerd worden bij patiënten zonder andere risicofactoren en waarbij de reumatoïde artritis rustig is. Aanbeveling 3 Een lage dosis methotrexaat(<15 mg per week) kan veilig gecontinueerd worden. Bij een hogere dosis methotrexaat moet per patiënt individueel bekeken worden of het gecontinueerd kan worden. Waarbij nog steeds kan gelden dat het veilig gecontinueerd kan worden als er geen bijkomende risicofactoren zijn. Conclusie 4 Risicofactoren zoals diabetes mellitus, maligniteiten in de voorgeschiedenis, roken, obesitas (BMI> 35), verminderde nierfunctie, leverfalen, corticosteroïden gebruik, hogere disease activity score(das) en patiënten met een hogere leeftijd geven een hoger risico op postoperatieve complicaties. Aanbeveling 4 Het is belangrijk om risicofactoren in kaart te brengen, zodat duidelijk wordt waar de risico s liggen. Daar kan dan indien mogelijk het beleid op aangepast worden. Indien er wel risicofactoren aanwezig zijn, dan zal er individueel bekeken moeten worden in hoeverre deze risicofactoren beïnvloed kunnen worden. Dat kan bijvoorbeeld door de nierfunctie te controleren en zo nodig het beleid van methotrexaat daar op aan te passen. Of door de afweging te maken om methotrexaat tijdelijk te stoppen, met het risico op flare, omdat er andere factoren zijn die het risico op complicaties vergroten, welke niet of minder goed te beïnvloeden zijn.

11 Conclusie 5 Om een optimaal postoperatief resultaat te bereiken, dat wil zeggen een zo klein mogelijk risico op complicaties en het voorkómen van een flare van de reumatoïde artritis, is het nodig dat er wordt samengewerkt door de betrokken specialisten. Aanbeveling 5 Perioperatief management is belangrijk om tot een optimaal postoperatief resultaat te komen. Het is van belang dat in situaties waarin de huidige richtlijnen niet voorzien, de (orthopdisch) chirurg, anesthesioloog en de reumatoloog met elkaar overleggen en samenwerken. Dit overleg dient bij voorkeur enkele weken voor de operatie plaats te vinden. Kwaliteitsverbetering op verpleegkundig gebied Alhoewel bovenstaande conclusies en aanbevelingen zich veelal op het medische vlak bevinden, kan ik ook mijn verpleegkundig handelen hierop baseren. Door deze opgedane kennis kan ik in het vervolg begrijpen en beargumenteren waarom een chirurg, anesthesioloog of andere operateur besluit om de methotrexaat juist wel of juist niet te stoppen. Hierdoor kan ik de patiënt betere informatie geven en daardoor de patiënt het vertrouwen geven dat in zijn geval de juiste keuze wordt gemaakt. Indien methotrexaat tijdelijk gestopt wordt kan ik de patiënt voorlichten over het risico op een mogelijke flare van de reuma. Ook kan ik als verpleegkundige, indien nodig, een coördinerende rol spelen in het overleg tussen chirurg en reumatoloog.

12 Literatuurlijst 1. Bissar L, Almoallim H, Albazli K, Alotaibi M, Alwafi S.(2013). Perioperative management of patients with rheumatic diseases. The Open Rheumatology Journal, 2013(7), Chan, E.S.L., Cronstein, B.N.(2010). Methotrexate-how does it really work? Nature Reviews Rheumatology, 2010(6), Goodman S.M.(2015). Optimizing perioperative outcomes for older patients with rheumatoid arthritis undergoing arthroplasty: emphasis on medication management. Drugs Aging, 2015(32), Goodman S.M.(2015). Rheumatoid arthritis: Perioperative management of biologics and DMARDs. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015 (44), Grennan D.M, Gray J., Loudon J., Fear S.(2001). Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Annals of the Rheumatic Diseases, 2001(60), Heldmann F, Braun J.(2010). Perioperative use of methotrexate.clinical and Experimental Rheumatology, 2010(28), Jacobs, A.M.(2010). Perioperative management of the patient with rheumatoid arthritis. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 2010(27), doi: /j.cpm Koyama K, Ohba T, Ebata S, Haro H.(2016). Postoperative Surgical Infection After Spinal Surgery in Rheumatoid Arthritis. Orthopedics, 2016 (39), Krausse M.L., Matteson E.L.(2014). Perioperative management of the patient with rheumatoid arthritis. World Journal of Orthopedics, 2014(5), Loza E, Martinez-Lopez JA, Carmona L(2009). A systematic review on the optimum management of the use of methotrexate in rheumatoid arthritis patients in the perioperative period to minimize perioperative morbidity and maintain disease control. Clinical and Experimental Rheumatology, 2009(27), Nederlandse Vereniging voor Reumatologie(2009 september). Richtlijnen medicijnen: methotrexaat. Geraadpleegd op 15 augustus 2017, Pieringer H, Stuby U, Biesenbach G.(2007). Patients with rheumatoid arthritis undergoing surgery: how should we deal with antirheumatic treatment? Seminars in Arthritis and Rheumatism,2007(36), Pountos I, Giannoudis P.V.(2017). Effect of methotrexate on bone and wound healing. Expert Opinion on Drug Safety, 2017(5), doi: / Salt E., Wiggins A.T, Rayens M.K, Morris B.J, Mannino D, Hoellein A, Donegan R.P, Crofford L.J. (2017). Moderating effects of immunosuppressive medications and risk factors for postoperative joint infection following total joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2017, (46), doi: /j.semarthrit