Jaarrapportage Signaaltoezicht

Transcriptie

1 Jaarrapportage Signaaltoezicht Ondernomen acties en cijfers 2010 februari 2011

2

3 Inhoud Vooraf 5 Managementsamenvatting 7 1. Inleiding Achtergrond Leeswijzer 9 2. Signaaltoezicht: resultaten Inleiding Signalen zorgaanbieders Signalen ziektekostenverzekeraars en zorgkantoren Signalen ziektekostenverzekeraars Signalen zorgkantoren Signalen aanmerkelijke marktmacht Signaaltoezicht in cijfers Totaal aantal meldingen Totaal aantal signalen Totaal aantal interventies 18 Bijlage 1. Signaaltoezicht NZa 21 3

4 4

5 Vooraf Op diverse manieren ontvangt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) allerlei vragen, meldingen en klachten van consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars die mogelijk een signaal over een ongewenste situatie in de zorg bevatten. Signalen zijn belangrijk voor de NZa, omdat deze laten zien waar problemen zitten zodat de NZa haar toezicht risicogericht kan houden. Samenwerking en afstemming met andere toezichthouders, het Openbaar Ministerie en FIOD-ECD is hierbij van groot belang. De NZa wil transparant zijn over wat zij met de meldingen doet om het belang van signalen afgeven te laten zien, maar ook om het bewustzijn van onwenselijk gedrag te vergroten. De NZa hoopt dat dit bijdraagt aan het voorkomen van onwenselijk gedrag door zorgaanbieders, zorgverzekeraars of zorgkantoren. Deze jaarrapportage signaaltoezicht gaat daarom in op de belangrijkste signalen die de NZa in 2010 onderzocht. De NZa bedankt alle melders die het afgelopen jaar bij de NZa een melding hebben gedaan. De ogen en oren van de melders zijn een waardevolle bron in het toezicht op zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren door de NZa. De Nederlandse Zorgautoriteit, mw. drs. C.C. van Beek MCM lid Raad van Bestuur/plv. voorzitter 5

6 6

7 Managementsamenvatting De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is toezichthouder en marktmeester in de zorg. Zij heeft als missie het stimuleren en bewaken van goed werkende zorgmarkten. De belangen van de consument staan daarbij centraal. Op diverse manieren ontvangt de NZa allerlei vragen, meldingen en klachten van consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars die mogelijk een signaal over een ongewenste situatie in de zorg bevatten. Signalen zijn belangrijk voor de NZa, omdat deze laten zien waar problemen zitten zodat de NZa haar toezicht risicogericht kan houden. In 2010 heeft de NZa via het meldpunt in totaal 686 meldingen ontvangen. In 2009 waren dit er 455 in totaal. Daarnaast krijgt de NZa ook een groot aantal meldingen dat niet via het meldpunt is ingediend, maar rechtstreeks is gedaan bij haar medewerkers. Deze meldingen zijn afkomstig van consumentenorganisaties, de media, politiek en andere toezichthouders. Het totale aantal meldingen dat niet via het meldpunt wordt ingediend, is niet bekend. De NZa heeft 332 (2009: 419) signalen nader onderzocht. De meeste signalen hadden betrekking op overtredingen van tarieven en prestaties door zorgaanbieders, mogelijk misbruik van machtsposities door zorgverzekeraars en op het verstrekken van onjuiste, onvolledige, onduidelijke en/of misleidende informatieverstrekking door zorgverzekeraars en zorgkantoren. Voorbeelden van belangrijke signalen waren misleiding en titelmisbruik door voormalig orthodontisten en bijbetalingen in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Bij verschillende signalen greep de NZa in bij een zorgaanbieder en/of zorgverzekeraar/zorgkantoor, maar een groot aantal is ook betrokken in bredere toezichtsactiviteiten of onder de aandacht gebracht van het verantwoordelijke zorgkantoor of zorgverzekeraars. Overigens onderneemt de NZa naar aanleiding van signalen alleen actie als daarmee het algemeen consumentenbelang gediend is. Voor de belangenbehartiging bij specifieke klachten van individuele consumenten zijn in beginsel andere instanties aangewezen. De NZa doet over het onderzoek dat zij uitvoert naar aanleiding van een individuele melding en eventuele acties die daarop volgen geen mededelingen naar de melder. Het doen van tussentijds mededelingen kan het onderzoek belemmeren en het achteraf vermelden welke acties ondernomen zijn kan de verhoudingen in de markt teveel beïnvloeden. De NZa vindt dat zij transparant moet zijn over wat zij met de meldingen doet. Deze jaarrapportage gaat daarom in op de belangrijkste signalen die de NZa in 2010 heeft onderzocht. 7

8 8

9 1. Inleiding 1.1 Achtergrond De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is toezichthouder en marktmeester in de zorg. Zij heeft als missie het stimuleren en bewaken van goed werkende zorgmarkten. De belangen van de consument staan daarbij centraal. Op diverse manieren ontvangt de NZa allerlei vragen, meldingen en klachten van consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars die mogelijk een signaal over een ongewenste situatie in de zorg bevatten. Signalen zijn belangrijk voor de NZa, omdat deze laten zien waar problemen zitten zodat de NZa haar toezicht risicogericht kan houden. Overigens onderneemt de NZa naar aanleiding van signalen alleen actie als daarmee het algemeen consumentenbelang gediend is. Voor de belangenbehartiging bij specifieke klachten van individuele consumenten zijn in beginsel andere instanties aangewezen. 1 De NZa vindt dat zij transparant moet zijn over wat zij met de signalen doet. Niet alleen wil zij daarmee het belang van signalen afgeven te laten zien, maar ook het bewustzijn van onwenselijk gedrag te vergroten. De NZa hoopt dat dit bijdraagt aan het voorkomen van onwenselijk gedrag door zorgaanbieders, zorgverzekeraars of zorgkantoren. Deze jaarrapportage gaat daarom in op de belangrijkste signalen die de NZa in 2010 heeft onderzocht. 1.2 Leeswijzer Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de belangrijkste signalen uit 2010 en de acties die de NZa naar aanleiding daarvan ondernomen heeft. Hoofdstuk 3 geeft het signaaltoezicht 2010 in cijfers. Voor een korte toelichting op het signaaltoezicht en de plaats daarvan binnen de toezichthoudende taken van de NZa wordt verwezen naar de bijlage. 1 Zoals de Stichting Klachten en geschillencommissie zorgverzekeringen (SKGZ), Consumentenbond, de Nederlandse patiënten en consumenten federatie (NPCF) en burgerlijke rechter. 9

10 10

11 2. Signaaltoezicht: resultaten 2.1 Inleiding De NZa heeft in signalen over zorgaanbieders Cure en Care ontvangen, 88 signalen over zorgverzekeraars en zorgkantoren en 87 signalen die gerelateerd zijn aan het markttoezicht. In de onderstaande drie paragrafen wordt per categorie een overzicht gegeven van de belangrijkste signalen en de acties die de NZa naar aanleiding daarvan heeft ondernomen. 2.2 Signalen zorgaanbieders De NZa heeft in signalen ontvangen over zorgaanbieders in de Cure. Daarnaast waren er nog 8 signalen in behandeling die betrekking hadden op voorgaande jaren. Eind 2010 waren 30 signalen nog in onderzoek. Over zorgaanbieders in de Care zijn 54 signalen ontvangen. Hiervan zijn momenteel nog 6 signalen in onderzoek. De overgrote meerderheid van de signalen had in 2010 betrekking op het in rekening brengen van onjuiste tarieven. Dit is een overtreding van artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Daarnaast gaat een forse groep signalen over misleiding. Denk hierbij aan de tandartsen die zich in 2010 naar hun patiënten ten onrechte presenteerden als orthodontist. De belangrijkste signalen in 2010 zijn: Misleiding tandartsen/orthodontisten In 2009 hebben orthodontisten zich als gevolg van tariefverlagingen door de NZa massaal laten uitschrijven als orthodontist en zich laten registreren als tandarts. In de praktijk bleef een groot aantal hiervan zich richting de patiënten toch presenteren als orthodontist. Patiënten werden hiermee misleid. Daarnaast was er sprake van misbruik van een beschermde titel. De NZa heeft richting deze tandartsen gezamenlijk met de IGZ opgetreden. De IGZ is namelijk bevoegd om op te treden in geval van titelmisbruik. Middels heldere communicatie en het inzetten van een handhavingtraject bij vijftien voormalig orthodontisten is de NZa er samen met de IGZ in geslaagd om bij alle overtreders naleving van de Wmg af te dwingen. Bijzondere magistrale bereiding De NZa heeft diverse signalen ontvangen dat een aantal apotheken mogelijk ten onrechte een toeslag voor bijzondere magistrale bereiding in rekening brengt voor medicijnen. Momenteel onderzoekt de NZa in hoeverre hier inderdaad sprake van is. Bemiddelaars voor Persoonsgebonden budgetten (PGB s) Al sinds 2009 is de NZa erg actief op dit dossier. In 2009 heeft de NZa met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) afspraken gemaakt over verscherpte regelgeving op dit dossier. Toch heeft de NZa in 2010 nog 29 signalen ontvangen over mogelijk frauderende bemiddelaars. De NZa heeft deze signalen uitgezet naar de zorgkantoren en deze verzocht de bemiddelaars/zorgaanbieders in hun materiele controles te betrekken en over de uikomsten aan de NZa te rapporteren. Ook zijn signalen uitgezet 11

12 naar het Openbaar Ministerie en Fiod-ECD. De NZa zal in het rechtmatigheidsonderzoek AWBZ over 2010 bijzondere aandacht besteden aan de materiële controles van zorgkantoren met betrekking tot het PGB. Bijbetalingen AWBZ Begin 2010 ontving de NZa veel signalen over mogelijk onterechte bijbetalingen in de AWBZ. Het ging dan om bijbetalingen voor diensten die tot de verzekerde zorg behoren zoals bijvoorbeeld het schoonhouden van het appartement. Ook waren er veel signalen over betalingen voor aanvullende diensten, zoals bijvoorbeeld de telefoon of kabel. Dit mag enkel plaatsvinden op vrijwillige basis. De aankondiging van het onderzoek in juli, onder andere op het NOS journaal, heeft geleid tot een grote stroom aan klachten (totaal ongeveer 400). Door de aandacht voor het onderwerp en uitleg over wat tot de verzekerde zorg behoort, werden namelijk veel consumenten zich bewust van ongewenste situaties. De NZa heeft alle klachten voorgelegd aan de zorgkantoren en deze hebben teruggerapporteerd over hun bevindingen. Waar de zorgkantoren een overtreding van de AWBZ hebben geconstateerd, hebben zij maatregelen getroffen om de overtreding te beëindigen. In de brochure Waar heeft u recht op in een AWBZ- instelling? (december 2010) heeft het CVZ aangegeven in hoeverre bijbetalingen mogelijk zijn. Voor 2011 zal de NZa nader onderzoek doen naar de wijze waarop zorgkantoren omgaan met de klachten over extra betalingen. 2.3 Signalen ziektekostenverzekeraars en zorgkantoren Signalen ziektekostenverzekeraars Sinds 1 januari 2010 zijn 69 signalen over ziektekostenverzekeraars door de NZa behandeld. Van deze signalen zijn er begin 2011 nog negen in behandeling. Een groot deel van de signalen heeft betrekking op onjuiste, onvolledige, onduidelijke en/of misleidende informatieverstrekking door ziektekostenverzekeraars. Hoewel het aantal beduidend minder is dan over informatieverstrekking, zijn ook redelijk wat signalen ontvangen over de vergoeding die de verzekerde krijgt. Het gaat dan vooral om het (gedeeltelijk) niet vergoeden van de nota. In totaal heeft de NZa bij vijftien signalen over ziektekostenverzekeraars geïntervenieerd. De interventies die de NZa deed, waren onder andere telefonische en schriftelijke interventie. Naar aanleiding van de interventie heeft de overtreder aangegeven normconform te zijn gaan werken. De NZa zal dit monitoren. De belangrijkste signalen in 2010 zijn: Declaratieoverzichten/overzichten eigen risico Van consumenten zijn signalen ontvangen dat de overzichten waarin zorgkosten verrekend worden met het verplicht eigen risico niet inzichtelijk zijn. De NZa heeft alle verzekeraars een brief gestuurd met het verzoek in de declaratieoverzichten in ieder geval op te nemen: verzekerde die het betreft (naam/geboortedatum); de zorgverlener; de soort zorg; 12

13 datum van behandeling; bedrag gedeclareerde kosten; aangeven waar het aan de verzekerde in rekening te brengen bedrag betrekking op heeft; eigen bijdrage, (verplicht) eigen risico of afgewezen declaratie (aangeven wat van toepassing is); resterend bedrag (verplicht) eigen risico. Meerdere zorgverzekeraars gaven als reactie op de brief aan dat de declaratieoverzichten al aan de genoemde punten voldoen. Degenen bij wie dat nog niet het geval was hebben wijzigingen aangebracht. Verder heeft de NZa aandacht gevraagd voor het feit dat de tijd tussen de gemaakte kosten en de overzichten vaak zo lang is, dat verzekerden niet meer kunnen nagaan of de zorg terecht is gedeclareerd. De NZa vindt eens per kwartaal een minimale frequentie. Mondelinge informatievoorziening De NZa ontvangt regelmatig signalen over onjuiste, onvolledige, onduidelijke of misleidende mondelinge informatieverstrekking door zorgverzekeraars aan consumenten. Naast die signalen zijn er ook rapporten uitgebracht door patiëntenverenigingen waaruit blijkt dat de mondelinge informatieverstrekking van verzekeraars niet altijd correct is. Daarom zijn in het self assesment transparantie vragen opgenomen over de borging van de kwaliteit van de mondelinge informatieverstrekking. Zorgverzekeraars is gevraagd dit self assesment in te vullen. De antwoorden op de desbetreffende vragen hebben gediend als input voor een beknopt onderzoek door de NZa. De resultaten hiervan zijn afgezet tegen de door de NZa ontvangen signalen over mondelinge informatieverstrekking. Op basis van het onderzoek constateert de NZa dat de zorgverzekeraars de borging van de kwaliteit van de mondelinge informatieverstrekking in het algemeen op een goede wijze hebben geregeld. Wel heeft de NZa de aandacht gevraagd voor het schriftelijk danwel via de bevestigen van mondelinge toezeggingen. De NZa is van mening dat als verzekerden actief wordt gevraagd of behoefte bestaat aan een schriftelijke bevestiging, dit uiteindelijk leidt tot minder klachten over mondelinge informatieverstrekking. Verzekerden kunnen het antwoord van de zorgverzekeraar immers nog eens teruglezen en desgewenst aanvullende informatie vragen wanneer het achteraf toch niet duidelijk blijkt te zijn Signalen zorgkantoren Sinds 1 januari 2010 zijn 19 signalen over zorgkantoren door de NZa behandeld. Van deze signalen zijn er nog twee in behandeling. De meeste signalen hebben betrekking op het contracteerproces, wachtlijsten en verstrekking PGB. Het merendeel van de signalen is betrokken bij het rechtmatigheidonderzoek AWBZ en wordt samen met de verantwoordingsinformatie gebruikt bij de beoordeling van de prestaties van zorgkantoren. 2 In 2009 introduceerde de NZa, naast het richtsnoer Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars en volmachten, een self assessment dat de ziektekostenverzekeraars moeten invullen. Het geeft hen inzage in de gestelde eisen en maakt ook voor henzelf inzichtelijk of zij eraan voldoen. De NZa gebruikt de ingevulde assessments bij haar toezicht. 13

14 De belangrijkste signalen in 2010 zijn: Wachtlijsten De NZa heeft signalen ontvangen over wachtlijsten in de GGZ voor mensen die dringend psychiatrische hulp nodig hebben. Ook mensen die een hoog zorgzwaartepakket (ZZP) hebben, lijken niet altijd snel te plaatsen te zijn. Voor patiënten met een hoog ZZP lijkt het om een systeemprobleem te gaan. Het aantal behandelaren dat zulke zorg kan leveren is beperkt. De NZa heeft een aantal acties ondernomen om de signalen beter in kaart te brengen. De signalen zijn bijvoorbeeld meegenomen in de inkooponderzoeken bij de zorgkantoren. Tevens is navraag gedaan bij patiëntenorganisaties. De uitkomsten gaven te weinig aanleiding voor de NZa om verdere acties te ondernemen. De NZa zal de komende tijd alert blijven op nieuwe signalen over dit onderwerp. Verhuiskosten De NZa ontving een signaal over verhuiskosten bij verhuizing binnen een instelling. Het ging om mensen die een hogere indicatie gekregen hebben en gaan verhuizen naar een verpleegunit. Medewerkers van het zorgkantoor gaven aan dat de familie de verhuizing zelf moest regelen en ook de verhuiskosten voor eigen rekening moest nemen. Deze informatie klopt niet, de instelling hoort deze kosten te dragen. Nadat de NZa het zorgkantoor hierop gewezen had, heeft het zorgkantoor actie ondernomen om de medewerkers hierover te instrueren. 2.4 Signalen aanmerkelijke marktmacht In 2010 zijn er in totaal 87 signalen 3 behandeld die gerelateerd zijn aan het markttoezicht (aanmerkelijke marktmacht en art. 45). De meeste signalen hebben betrekking op de curatieve zorg. Eén signaal heeft geleid tot het opleggen van een aanwijzing op basis van de Nadere regel Voorwaarden voor overeenkomsten inzake elektronische netwerken in de zorg. Geen van de signalen heeft geleid tot het opleggen van een AMM-verplichting op grond van artikel 48 Wmg. In één zaak is het verzoek tot het opleggen van een AMM-verplichting op inhoudelijke gronden afgewezen. Belangrijkste signalen in 2010 zijn: Klacht over zorgverzekeraar door een ziekenhuis Een ziekenhuis heeft een klacht ingediend over het contracteerbeleid van een zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar weigerde bepaalde zorg van het ziekenhuis in te kopen. Dit had tot gevolg dat het ziekenhuis deze zorg niet kan leveren. De weigering van de zorgverzekeraar was gebaseerd op prijs en/of kwaliteitsoverwegingen. De NZa heeft geoordeeld dat de zorgverzekeraar in deze situatie invulling heeft gegeven aan haar rol als selectieve inkoper. Dit heeft niet geleid tot het schaden van de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Nu de consument niet is benadeeld, treedt de NZa niet op tegen de zorgverzekeraar. 3 In het kader van het toezicht op AMM kunnen signalen en formele klachten worden ingediend. Bij een formele klacht dient de NZa een besluit te nemen. In deze rapportage is het aantal signalen en klachten gebundeld. 14

15 Apotheek vs zorgverzekeraar Deze klacht is in 2009 ingediend bij de NZa. Toen heeft de NZa in een spoedbesluit vooruitlopend op de toepassing van artikel 48 Wmg een contracteerverplichting opgelegd aan de apotheek. Deze hield in dat de NZa de apotheek verplichtte een contract aan te gaan met zorgverzekeraars. De apotheek weigert dit, omdat hij het niet eens is met het door hen gevoerde preferentiebeleid. Preferentiebeleid is een instrument voor de zorgverzekeraar om selectief in te kopen en daarmee de kosten voor geneesmiddelen te verlagen. De NZa is van mening dat een zorgverzekeraar, in het belang van de consument, op iedere markt selectief moet kunnen inkopen. Omdat de apotheek in dit geval de enige is in de omgeving, kunnen zorgverzekeraars zich niet tot een andere apotheek wenden. Met het opleggen van de contracteerverplichting wil de NZa voorkomen dat de concurrentieverhouding in het gebied ernstig wordt verstoord en de betaalbaarheid van de zorg in het geding komt. Het spoedbesluit ging vooraf aan het uitgebreide onderzoek dat de NZa op het moment van het opstellen van dit jaarverslag verricht naar deze situatie. Hierbij zal ook een antwoord worden gegeven op de vraag van de minister van VWS of het wenselijk en mogelijk is om via regelgeving alle apothekers te verplichten het preferentiebeleid uit te voeren. In het eerste kwartaal van 2011 zal een definitief besluit worden genomen. Good contracting practices De NZa ontving in het eerste kwartaal van 2010 veel signalen van oefentherapeuten en apothekers. Deze signalen hebben voornamelijk betrekking op de constatering van zorgaanbieders dat zorgverzekeraars niet willen onderhandelen met hen. Mede naar aanleiding van deze signalen heeft de NZa de handreiking Good contracting practices 4 opgesteld dat partijen handvatten biedt bij het onderhandelingsproces. Mocht in de toekomst blijken dat de handreiking niet het gewenste resultaat oplevert, dan kan de NZa alsnog bekijken of regels moeten worden opgesteld. Aanwijzing Toegang tot elektronische netwerken (Artikel 45 Wmg) In 2009 heeft de NZa de Regeling voorwaarden voor overeenkomsten inzake elektronische netwerken in de zorg vastgesteld. De NZa heeft in 2010 een samenwerkingsverband van apotheken een aanwijzing gegeven omdat zij weigerden hun toelatingscriteria voor een elektronisch uitwisselingsysteem aan te passen aan de Regeling. Het elektronisch netwerk betrof het uitwisselen van medicatiegegevens over patiënten. Een apotheek niet behorend tot het samenwerkingsverband mocht enkel aansluiten op hun elektronisch netwerk, indien hij zijn openingstijden aan de openingstijden van de apotheken van het samenwerkingsverband zou aanpassen. De aanpassing van openingstijden zou betekenen dat consumenten minder keuzemogelijkheid zouden krijgen. Deze voorwaarden werden niet redelijk geacht en belemmerend voor de concurrentie, en daarmee nadelig voor de consument. Het samenwerkingsverband van apotheken heeft de toelatingscriteria aangepast naar aanleiding van en in overeenstemming met de aanwijzing. 4 Zie 15

16 16

17 3. Signaaltoezicht in cijfers 3.1 Totaal aantal meldingen Wie vermoedt dat een zorgverzekeraar, zorgkantoor of zorgaanbieder de wet overtreedt, kan dit doorgeven via het meldpunt van de NZa. Dit kon al schriftelijk en via . Sinds april 2010 kan via het meldformulier op de website van de NZa een melding gedaan worden en wordt melden op deze manier ook zoveel mogelijk gestimuleerd. Melden kan ook anoniem. In 2010 heeft de NZa via het meldpunt in totaal 686 meldingen ontvangen. Hiervan kwamen 393 meldingen per binnen, 124 per brief en 148 via het meldformulier. In 2009 waren dit er 455 in totaal. Daarnaast krijgt de NZa ook een groot aantal meldingen dat niet via het meldpunt is ingediend, maar rechtstreeks is gedaan bij haar medewerkers. Deze meldingen zijn afkomstig van consumentenorganisaties, de media, politiek en andere toezichthouders. Het totale aantal meldingen dat niet via het meldpunt wordt ingediend, is niet bekend. De NZa streeft er wel naar de meldingen zoveel mogelijk centraal binnen te laten komen via haar meldpunt. 3.2 Totaal aantal signalen Op basis van een melding kan de NZa beoordelen of het daadwerkelijk een signaal is (zie voor de definitie van een signaal bijlage 1). Een signaal wordt door de NZa in behandeling genomen en nader geanalyseerd. Dit betekent dat niet alle meldingen die de NZa ontvangt nader worden onderzocht. De volgende tabel geeft het totale aantal signalen weer van de afgelopen jaren. Totaal aantal signalen 5 Toezichtgebied Zorgaanbieders Cure Ziektekostenverzekeraars Zorgaanbieders Care Zorgkantoren Uitvoeringsorganen (CAK) Overig Formulierenloket Cure Formulierenloket Care AMM Art. 45 Wmg Totaal Bron: Database signalen, peildatum: 14 januari Het betreft het totaal aantal meldingen wat een signaal blijkt te zijn. Signalen die over hetzelfde onderwerp gaan worden als aparte signalen gerekend. 6 Bij AMM kunnen zowel formele klachten als signalen worden ingediend. Deze tabel geeft het totaal weer van de klachten en de signalen. 7 Betreft signalen over overtreding van regelingen die voortkomen uit de bevoegdheid van de NZa om op basis van artikel 45 Wmg nadere regels op te stellen ter bevordering van de concurrentie of de transparantie. De NZa kent op dit moment twee van dergelijke nadere regels: de Regeling transparantie contracteerproces AWBZ (CA/NR ) en de Regeling Voorwaarden voor overeenkomsten inzake elektronische netwerken in de zorg (CI/NR ). 17

18 Het aantal signalen was tot en met 2009 elk jaar gestegen. Over 2010 is voor het eerst een daling te zien. Deze daling is vooral te zien bij het aantal AMMsignalen. Een verklaring voor deze daling kan zijn dat de NZa eerder veel signalen kreeg met als onderwerp AMM, maar waarvan de problemen niet veroorzaakt bleken door AMM. Door verschillende publicaties van de NZa over AMM weten mensen nu beter welke klachten hieronder vallen. Ook zijn in tegenstelling tot voorgaande jaren geen signalen over het CAK ontvangen. Een verklaring hiervoor kan liggen in het verbetertraject wat het CAK heeft ingesteld, zoals aangekondigd in de jaarrapportage Signalen Bij signalen over zorgaanbieders is juist een stijging te zien. De stijging wordt voornamelijk verklaard door enkele grotere thema s waaraan de afgelopen tijd in de media veel aandacht is besteed. Voorbeelden hiervan zijn signalen over bemiddelaars bij de PGB s en bijbetalingen in de AWBZ. Deze stijging is nog beperkt, maar daarbij moet opgemerkt worden dat bepaalde meldingen tot één signaal gerekend zijn, zoals in geval van de AWBZ-bijbetalingen. 3.3 Totaal aantal interventies Niet elk signaal leidt automatisch tot een interventie. In bepaalde gevallen wordt eerst afgewacht tot meer signalen over hetzelfde onderwerp of toezichtobject ontvangen zijn. In onderstaande tabel staat het aantal interventies 8 dat de NZa heeft gedaan in de afgelopen jaren. Een interventie kan betrekking hebben op meerdere signalen (als ze bijvoorbeeld over hetzelfde onderwerp of toezichtobject gaan). Totaal aantal interventies Toezichtgebied Zorgaanbieders Cure Ziektekostenverzekeraars Zorgaanbieders Care Zorgkantoren Uitvoeringsorganen (CAK) Overig Formulierenloket Cure Formulierenloket Care AMM Art 45 Wmg Totaal Bron: Database signalen, peildatum 13 januari Een interventie is een actie van de NZa richting een toezichtobject om ongewenste situatie te beëindigen. Een interventie kan een telefoontje, brief, normoverdragend gesprek, voorlichting en de inzet van formele handhavinginstrumenten (aanwijzing, last onder dwangsom, boete) zijn. 9 De NZa heeft in 2010 geen AMM-verplichting opgelegd. Wel heeft de NZa in 2010 het vervolgonderzoek uitgevoerd ten aanzien van de spoedmaatregel die in 2009 aan een apotheker is opgelegd. In paragraaf 4.3 wordt kort de inhoud van deze zaak weergegeven. In 2011 zal het onderzoek leiden tot een besluit. 10 Dit betrof een aanwijzing op basis van de Regeling Voorwaarden voor overeenkomsten inzake elektronische netwerken in de zorg. 18

19 Uit de tabel blijkt dat het aantal interventies door de NZa bij zorgaanbieders is afgenomen en bij zorgverzekeraars bijna gelijk is gebleven. De daling van het aantal interventies bij zorgaanbieders heeft enige verklaring nodig. Zo is een aantal signalen tegelijk opgepakt en als één interventie geteld. Het gaat dan bijvoorbeeld om de signalen over orthodontisten en bijbetalingen in de AWBZ. Daarnaast heeft de NZa signalen uitgezet bij zorgkantoren en zorgverzekeraars in het kader van het uitvoeren van controle op rechtmatigheid van declaraties. De NZa vindt het namelijk belangrijk dat zorgverzekeraars en zorgkantoren hun verantwoordelijkheid nemen bij het toezicht op rechtmatigheid van declaraties. Bij zorgaanbieders Care zijn in 2010 nagenoeg alle signalen die een potentiële overtreding van de Wmg betroffen uitgezet bij de zorgkantoren. Van deze 31 bij de zorgkantoren uitgezette signalen hebben er 29 betrekking op PGB s. In geval van zorgaanbieders Cure is het minder eenvoudig deze over te dragen aan een bepaalde zorgverzekeraar. Dit komt doordat het representatiemodel op zorgverzekeraars niet meer van toepassing is. Waar mogelijk wordt contact opgenomen met de zorgverzekeraar die het meest actief is in de regio waar de zorgaanbieder werkzaam is. Als geen interventie is gedaan naar aanleiding van een signaal, betekent dit niet automatisch dat er niets mee wordt gedaan. Veel signalen worden overgedragen aan andere toezichtactiviteiten die de NZa onderneemt om ze daarin verder te onderzoeken en/of te betrekken. Het gaat dan onder andere om de volgende toezichtactiviteiten: Transparantietoezicht (signalen over informatieverstrekking); Thematische onderzoeken en monitors (bijvoorbeeld thematisch onderzoeken naar de zorgplicht); Markttoezicht (bijvoorbeeld signalen over contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders); Toezichtonderzoeken (vooral bij fraudesignalen); Rechtmatigheidonderzoeken bij de zorgkantoren (signalen over zorgkantoren en zorgaanbieders in de AWBZ) of het vereveningsonderzoek bij de zorgverzekeraars. De NZa kan niet altijd interveniëren bij een ongewenste situatie bij zorgaanbieders of zorgverzekeraars, omdat wet- en regelgeving voor meerdere interpretaties vatbaar kunnen zijn. In die gevallen adviseert het signalenteam intern (beleidsdirecties) of extern (VWS) om deze onduidelijkheden zoveel mogelijk te verbeteren. Daarnaast is de NZa in een aantal gevallen niet (geheel) bevoegd om te interveniëren, maar is bijvoorbeeld de Inspectie voor de gezondheidzorg (IGZ) of Nederlandse mededingingsautoriteit (NMa) wel bevoegd. In dit situatie werkt de NZa dan samen met de betreffende toezichthouder of draagt signalen in onderling overleg over. Zo zijn er acht signalen aan de IGZ overgedragen. 19

20 20

21 Bijlage 1. Signaaltoezicht NZa Inleiding De NZa is toezichthouder en marktmeester in de zorg. Zij heeft als missie het stimuleren en bewaken van goed werkende zorgmarkten. De belangen van de consument staan daarbij centraal. Efficiëntie op korte en lange termijn, markttransparantie, keuzevrijheid, toegang tot zorg en de kwaliteit zijn gewaarborgd. De consument krijgt zo de beste waar en waarde voor zijn zorgeuro. Dit doet de NZa door een marktsituatie te bevorderen en te bewaken waarin zorgaanbieders en zorgverzekeraars zoveel mogelijk de juiste prikkels hebben om op een doelmatige manier zorg aan te bieden en waarin zorgconsumenten deze zorg kunnen afnemen binnen de geldende randvoorwaarden. Door regels voor de zorgmarkten te stellen of de minister over het reguleringskader te adviseren, creëert de NZa daarbij de randvoorwaarden voor een zo optimaal mogelijke marktstructuur. Zij houdt toezicht om vast te stellen of zorgmarkten goed werken en of marktpartijen zich gedragen in overeenstemming met de marktnormen en ook of zij voldoen aan hun verplichtingen zoals de wet- en regelgeving die voorschrijft. De NZa bevordert met behulp van toezicht de werking van de zorgmarkten en de naleving van wet- en regelgeving. Zo nodig treedt zij handhavend op. Op diverse manieren ontvangt de NZa allerlei vragen, meldingen en klachten van consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars die mogelijk een signaal over een ongewenste situatie in de zorg bevatten. Signalen zijn belangrijk voor de NZa, omdat deze laten zien waar problemen zitten zodat de NZa haar toezicht risicogericht kan houden. Risicogericht toezicht houdt in dat de NZa inschat of risico s op ongewenste situaties in de zorg hoog of laag zijn. Dit bepaalt de mate van intensiteit van haar toezicht. Bij lage risico s treedt de NZa terughoudend op, maar bij hoge risico s is haar toezicht intensiever. Signalen zijn nodig om te waarborgen dat de ingeschatte risico s ook daadwerkelijk goed zijn ingeschat en of de NZa niet iets over het hoofd ziet. Bijvoorbeeld: een heel belangrijk signaal of veel signalen over een laag risico kan betekenen dat de NZa het risico te licht heeft ingeschat. De signalen kunnen dan aanleiding geven om de risico-inschatting aan te passen. Signaaltoezicht vormt een integraal onderdeel van de toezichthoudende taken van de NZa. De toezichthoudende taken van de NZa bestaan uit: het uitvoeringstoezicht: het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door zorgverzekeraars en uitvoeringsorganen; het nalevingstoezicht: het toezicht op de naleving van tarief- en prestatieregels door zorgaanbieders en zorgverzekeraars; het markttoezicht: zoals het toezicht op het optreden van marktrisico s, marktmacht en transparantie van informatie. Signalen komen via het meldpunt van de NZa binnen in de vorm van een melding van een consument, zorgaanbieder en/of verzekeraar. Daarnaast krijgt de NZa ook een groot aantal meldingen dat niet via het meldpunt is ingediend, maar rechtstreeks is gedaan bij haar medewerkers. Deze meldingen zijn bijvoorbeeld afkomstig van belangenorganisaties of toezichthouders. De NZa is ook zelf actief op zoek naar signalen. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om signalen uit eigen marktscans en onderzoeken en uit de media. De NZa vindt meldingen van consumenten belangrijk. Consumenten zijn de ogen en oren van de NZa. De signalen van consumenten vormen aanwijzingen voor problemen die het algemene consumentenbelang kunnen 21

22 raken. In dit kader heeft de NZa regelmatig overleg met patiënten- en consumentenorganisaties over signalen in de zorgsector. Overigens onderneemt de NZa naar aanleiding van meldingen alleen actie als daarmee het algemeen consumentenbelang gediend is. Voor de belangenbehartiging bij specifieke klachten van individuele consumenten zijn in beginsel andere instanties aangewezen. 11 De NZa doet over het onderzoek dat zij uitvoert naar aanleiding van een individuele melding en eventuele acties die daarop volgen geen mededelingen naar de melder. Het doen van tussentijds mededelingen kan het onderzoek belemmeren en het achteraf vermelden welke acties ondernomen zijn kan de verhoudingen in de markt teveel beïnvloeden. 12 De NZa vindt dat zij transparant moet zijn over wat zij met de meldingen doet. De NZa brengt daarom jaarlijks een rapportage uit waarin ingegaan wordt op de belangrijkste signalen die de NZa in het voorafgaande jaar heeft onderzocht. Wat is een signaal? Een signaal is: Een vermoeden van een ongewenste situatie, in de uitvoering en/of naleving van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en/of AWBZ en/of Zvw door een ziektekostenverzekeraar, uitvoeringsorgaan (zorgkantoor) of zorgaanbieder, waarbij het gaat om bijvoorbeeld een of meer van de volgende ongewenste situaties: het overtreden van bij de wet opgelegde verboden door zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars. Bijvoorbeeld een ziekenhuis brengt meer in rekening dat het maximaal toegestane tarief, waarmee hij een economisch delict pleegt; onjuiste, onvolledige, onduidelijke en/of misleidende informatieverstrekking door zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders; het gebrek aan inzichtelijkheid in de markt (transparantie); ongewenste concurrentieverhoudingen (vermoeden Aanmerkelijke marktmacht); het niet naleven van de door de NZa opgelegde verplichtingen door zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars. Bijvoorbeeld het opleggen van aanmerkelijke marktmacht (AMM)-verplichtingen; gebrek aan duidelijkheid in formulieren in de zorg (formulierenloket); onrechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars; onrechtmatige en/of ondoelmatige uitvoering van de AWBZ door zorgkantoren; manco s in het zorgstelsel. 13 Een ongewenste situatie kan nadelige effecten hebben voor consumenten, organisaties en/of instellingen of de werking van de markt. Daarom houdt de NZa toezicht op een goede uitvoering en naleving van de Wmg, AWBZ en Zvw en markttoezicht. Wat is signaaltoezicht? Zoals eerder beschreven ontvangt de NZa via het meldpunt en via allerlei andere kanalen meldingen over ongewenste situaties in de zorg. Om deze meldingen te beoordelen of daadwerkelijk sprake is van een ongewenste situatie en daarmee een signaal, heeft de NZa het zogenaamde 11 Zoals de Stichting Klachten en geschillencommissie zorgverzekeringen (SKGZ), Consumentenbond, de Nederlandse patiënten en consumenten federatie (NPCF) en burgerlijke rechter. 12 Bovendien mag de NZa het instrument naming en shaming niet zomaar toepassen, maar enkel als een aanwijzing niet opgevolgd wordt. 13 Hiermee wordt bedoeld wet- en regelgeving die op meerdere manieren uitgelegd kan worden, dan wel systeemfouten in het zorgstelsel die een goede werking van de markt belemmeren. 22

23 signaaltoezicht ontwikkeld. De NZa hanteert de volgende definitie van signaaltoezicht: Het signaleren, registreren, analyseren, bijsturen van en handhaven bij ongewenste situaties in de uitvoering van de Wmg en/of AWBZ en/of Zvw door een ziektekostenverzekeraar, uitvoeringsorgaan of zorgaanbieder. Het signaaltoezicht heeft de volgende doelstellingen: Een bijdrage leveren aan de correcte naleving en uitvoering van de Wmg, AWBZ en Zvw door zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en uitvoeringsorganen. Een uniform en werkbaar beleid voor directe aansturing van en ingrijpen bij partijen door de NZa indien zich een signaal voordoet; Dosering van het toezicht met als doel administratieve lastenverlichting voor partijen (proportioneel toezicht). Hiervoor maakt de NZa gebruik van risicoanalyses. Input leveren voor diverse projecten en toezichtprocessen van de NZa. Signaaltoezicht bestaat niet alleen uit het signaleren en registreren van signalen, maar ook uit het behandelen van signalen door het signaal te analyseren, bij te sturen, dan wel in te grijpen in het gedrag van de betrokken ziektekostenverzekeraar, uitvoeringsorgaan of zorgaanbieder. Van belang is wel dat de NZa alleen die signalen behandelt die ernstig of urgent lijken of zijn en het algemeen consumentenbelang schaden. Dit betekent dat elk signaal geregistreerd wordt, maar niet standaard tot een nadere analyse hoeft te leiden. Dit zou immers strijdig zijn met het uitgangspunt van proportioneel toezicht. Ook wordt bij het uitvoeren van signaaltoezicht bepaald wat de vervolgstappen kunnen zijn richting zorgverzekeraar, zorgaanbieder of uitvoeringsorgaan. Voorbeelden van vervolgstappen zijn: nader toezichtonderzoek, onderzoek naar marktposities, interventie en/of handhavingmaatregelen, dan wel aanpassing van wet- en regelgeving. 23