NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken Loogman MCM, Opstelten W, Wiersma Tj

Transcriptie

1 NHG-Behandelrichtlijn Waterpokken Loogman MCM, Opstelten W, Wiersma Tj Kernboodschappen Vrijwel iedereen die in Nederland opgroeit, maakt op de kinderleeftijd waterpokken door. Bij kinderen heeft waterpokken meestal een mild en zelflimiterend beloop. Het risico op een ernstig beloop met complicaties is verhoogd bij: o immuungecompromitteerden; o pasgeborenen; o patiënten ouder dan 12 jaar, in het bijzonder zwangeren. Indien een seronegatieve zwangere een risicocontact heeft gehad met iemand met waterpokken, is toediening van varicella-zosterimmunoglobulinen (VZIG) geïndiceerd; dit moet zo spoedig mogelijk worden toegediend, in ieder geval binnen 96 uur na expositie. Hetzelfde geldt voor: o pasgeborenen van wie de moeder waterpokken heeft; o seronegatieve immuungecompromitteerden. Inleiding Deze behandelrichtlijn geeft adviezen voor de diagnostiek en behandeling van waterpokken (varicella). Een aparte paragraaf behandelt preventie van waterpokken en de complicaties daarvan bij risicogroepen. De inhoud van de richtlijn is afgestemd op de LCI-richtlijn Waterpokken en gordelroos en de NVMM-richtlijn Varicella. Achtergronden Epidemiologie In Nederland maken vrijwel alle kinderen waterpokken door. Vaak wordt hiervoor geen arts geraadpleegd. De incidentie is het hoogst bij 0- tot 4-jarigen en neemt daarna sterk af. Op de leeftijd van 12 jaar heeft meer dan 95% van de in Nederland opgegroeide kinderen waterpokken doorgemaakt. Waterpokken bij volwassenen is zeldzaam, in tegenstelling tot de (sub)tropen, waar lang niet iedereen op de kinderleeftijd waterpokken krijgt en de seroprevalentie bij volwassenen niet meer bedraagt dan 50%. 1 Klinisch beeld Waterpokken (ICPC A72) is een virale kinderziekte, waarbij vrij plotseling op romp, ledematen en hoofd (kenmerkend ook tussen de hoofdharen) rode vlekjes ontstaan, die al na enkele uren via papelvorming kunnen overgaan in blaasjes met helder vocht. Na een dag worden de blaasjes troebel en drogen ze in. De ontstane korstjes vallen na een week tot twee weken af. Typerend voor de ziekte is dat de verschillende efflorescenties gelijktijdig voorkomen. De blaasjes kunnen ook als kleine pijnlijke ulcera in de mond en de keel en soms op de penis en de vulva voorkomen. 1

2 Waterpokken veroorzaakt vaak jeuk, soms pijn, en kan gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen als malaise en koorts. Voorafgaand aan het exantheem kan er enkele dagen sprake zijn van koorts en hangerigheid (prodromale fase). Na genezing van de huidlaesies blijven soms kleine kratervormige littekens achter, vooral in het gelaat. Etiologie Waterpokken wordt veroorzaakt door het varicella-zostervirus (VZV), dat behoort tot de herpesvirussen. Besmetting met het virus vindt aerogeen plaats, via druppels, en via huidcontact of besmette voorwerpen. Bij zwangeren is het mogelijk dat het virus via de placenta op de foetus wordt overgebracht. De incubatieperiode varieert van 10 tot 21 dagen. Een waterpokkeninfectie is zeer besmettelijk. De patiënt is besmettelijk vanaf 48 uur (2 dagen) voor het ontstaan van de huidafwijkingen tot het moment dat alle blaasjes zijn ingedroogd. Bij immuuncompetente personen duurt dit tot maximaal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes. De korstjes zijn niet besmettelijk. Bij immuungecompromitteerden kan de periode van besmettelijkheid langer duren. Natuurlijk beloop Waterpokken bij gezonde kinderen kent over het algemeen een mild en zelflimiterend beloop. Na de genezing trekt het virus zich via de sensibele zenuwbanen terug in sensibele ganglia waar het in bedwang wordt gehouden door de cellulaire immuniteit. Wanneer deze immuniteit afneemt, kan het virus weer actief worden en zich verspreiden via de sensibele zenuw naar het bijbehorende dermatoom. Dit resulteert in gordelroos (herpes zoster). Gordelroos komt meestal voor bij ouderen en immuungecompromitteerden. Complicaties Bij 5% van de patiënten treedt een secundaire bacteriële infectie van de blaasjes op, meestal veroorzaakt door Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus. Een varicellapneumonie is zeer zeldzaam en wordt vooral gezien bij volwassenen met waterpokken. Andere zeldzame complicaties ten gevolge van waterpokken zijn acute cerebellaire ataxie en encefalitis. 2 Risicogroepen Bij risicogroepen kan waterpokken een ernstig beloop hebben. Het betreft dan vaak immuungecompromitteerden met een ernstige, klinisch relevante immuunsuppressie zoals patiënten met een T-celdeficiëntie en patiënten die met cytostatica, een hoge dosering corticosteroïden, of andere immuunsuppressiva worden behandeld. 3 Gedetailleerdere informatie over groepen met een ernstige, klinische relevante immuunsuppressie is te vinden in de tabel Condities van immuunsuppressie gerubriceerd naar klinische relevantie in noot 3 over verminderde afweer. Andere risicogroepen zijn: zwangeren, en pasgeborenen van wie de moeder vlak voor of na de partus waterpokken heeft gekregen. Immunocompetente patiënten ouder dan 12 jaar vormen een aparte risicogroep, omdat waterpokken bij hen vaak ernstiger verloopt en er meer kans is op een varicellapneumonie. 4 Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen Van de zwangeren met waterpokken ontwikkelt 5 tot 10% een varicellapneumonie, met een verhoogd risico op sterfte. Het sterfterisico neemt toe met het vorderen van de zwangerschap (tot 14%). Andere zeldzame complicaties die bij zwangeren worden beschreven, zijn hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis. 5 Een waterpokkeninfectie in de zwangerschap kan via transplacentaire virusoverdracht leiden tot een intra-uteriene infectie van de foetus. Dan kan zich het congenitale-varicellasyndroom (CVS) ontwikkelen. Hierbij zijn er huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, met soms ook afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. 5 De kans op ontwikkeling van het syndroom is het grootst (2%) als de infectie optreedt tussen de 13 e en 20 e zwangerschapsweek. Vóór de 13 e week is de kans kleiner (0,4%) en een CVS na de 24 e week is niet beschreven. Ongeveer 5% van de zwangeren met waterpokken krijgt een partus prematurus. 2

3 Een waterpokkeninfectie van de moeder laat in de zwangerschap (5 dagen of minder voor de bevalling) of kort na de bevalling (2 dagen erna) leidt meestal tot een infectie bij de pasgeborene. Het waterpokkenvirus wordt dan placentair op het ongeboren kind overgedragen zonder dat het kind beschermd wordt door van de moeder afkomstige antistoffen. Deze laat intra uteriene infectie kan bij de pasgeborene leiden tot ernstige complicaties, zoals een pneumonie, meningoencefalitis, gastro enteritis of hepatitis. Ter preventie van deze complicaties wordt toediening van varicella-zosterimmunoglobuline aanbevolen. Bij pasgeborenen die tijdens of kort na de bevalling via een exogene, en dus aerogene, besmetting waterpokken oplopen, bijvoorbeeld via een broertje of zusje, is het ziektebeloop meestal minder ernstig. De pasgeborene doorloopt dan de normale route van infectie met antistofopbouw. De meeste pasgeborenen zullen overigens na besmetting geen waterpokken oplopen, door de bescherming van maternale antistoffen, omdat 96 tot 99% van de zwangeren in Nederland al eerder waterpokken heeft doorgemaakt. 6 Diagnostiek Anamnese Vraag bij een patiënt met huidafwijkingen passend bij waterpokken naar: aard, begin, duur en beloop van de klachten; lokalisatie van de huiduitslag en ervaren hinder; koorts of algemeen ziek-zijn; aanwijzingen voor verminderde weerstand (comorbiditeit of gebruik immunosuppressiemedicatie); 3 het bestaan van een zwangerschap; (zelf)medicatie en voorgeschiedenis; beroep. Lichamelijk onderzoek Beoordeel: lokalisatie en uitgebreidheid van de laesies; aard en aspect van de huiduitslag (vlekjes, papels, blaasjes, korstjes, tekenen van (super)infectie); mate van ziek-zijn (onder andere koorts, tachypneu, hydratietoestand, verlaagd bewustzijn). Aanvullend onderzoek Bij het typische beeld van waterpokken is aanvullend onderzoek niet geïndiceerd. In geval van twijfel over het klinisch beeld kan PCR diagnostiek op blaasjesvocht worden overwogen, maar hiervoor is in de huisartsenpraktijk vrijwel nooit een indicatie. Bepaal de aanwezigheid van IgG-antistoffen tegen waterpokken bij zwangeren en immuungecompromitteerden na een risicocontact met een waterpokkenpatiënt in combinatie met een negatieve anamnese voor waterpokken en een nog niet eerder bepaalde serostatus. Zie voor de omschrijving en het beleid na een risicocontact de paragraaf Preventie van waterpokken bij risicogroepen. Ook voor vrouwen met een kinderwens die komen voor een preconceptieconsult, wordt bepaling van het IgG geadviseerd indien de anamnese negatief of twijfelachtig is voor waterpokken. De aanwezigheid van virusspecifieke IgG antistoffen tegen waterpokken in serum is bewijzend voor een doorgemaakte infectie. 7 Evaluatie Stel de diagnose waterpokken op grond van het klinische beeld, waarbij de verschillende efflorescenties (vlekjes, papels, blaasjes en korstjes) gelijktijdig voorkomen. Overweeg de volgende differentiële diagnoses: herpes simplex (in groepjes gelegen blaasjes (vesikels) met helder vocht op een erythemateuze ondergrond; geen gelijktijdig voorkomen van verschillende efflorescenties); insectenbeten (meestal urticarieel beeld); 3

4 prurigo infantum (sterk jeukende papels, acuut ontstaan, vaak een erythemateuze hof, op romp en extremiteiten, soms centraal een blaasje) Beleid Voorlichting De voorlichting bestaat uit uitleg over de aard en het gunstige beloop van de ziekte. Waterpokken is een kinderziekte met over het hele lichaam vlekjes, papels, blaasjes en korstjes. Kinderen zijn er meestal niet erg ziek van en de ziekte geneest doorgaans binnen 10 dagen zonder restverschijnselen. Besmetting van kinderen binnen het gezin kan niet worden voorkomen. Adviseer de waterpokkenpatiënt om contact te vermijden met personen uit risicogroepen, zoals zwangeren die nog geen waterpokken hebben gehad, of immuungecompromitteerden. Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen, zijn zinloos, en wering van werk, school of kinderdagverblijf is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. De patiënt is al besmettelijk voordat de huidafwijkingen ontstaan. Wering wordt wel geadviseerd voor ziekenhuizen en instellingen waarin bijvoorbeeld familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven, zoals Ronald McDonaldhuizen. 9 Luchtvaartmaatschappijen weren patiënten met waterpokken in de besmettelijke periode ook vaak van een vliegreis. Verwijs naar de informatie over waterpokken op De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn. Niet-medicamenteuze behandeling Adviseer krabben te vermijden en nagels kort te houden. Soms helpt het koelen van de huid tegen de jeuk. In Nederland is men bij individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig. Medicamenteuze behandeling Behandeling van jeuk Adviseer bij hinderlijke jeuk indifferente middelen zoals een verkoelende gel (eventueel mentholgel), lotio alba (een lotion met zinkoxide/talk of zinkoxideschudsel), zinksulfaatvaselinecrème, of bijvoorbeeld carbomeerwatergel 10 mg/g. Gebruik van producten die menthol bevatten wordt afgeraden bij kinderen onder de 2 jaar. Indien er open wonden zijn, worden producten met zink en menthol afgeraden. 10 Orale antihistaminica worden niet aangeraden ter behandeling van jeuk bij waterpokken. 11 Behandeling van impetiginisatie Bij een bacteriële superinfectie (impetiginisatie) van waterpokken gaat het doorgaans om een infectie met Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes. Schrijf fusidinezuurcrème 20 mg/g driemaal daags gedurende een week voor en overweeg behandeling met orale antibiotica bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen na een week (zie de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties). 12 Antivirale behandeling Voor een ongecompliceerde waterpokkeninfectie bij immuuncompetente kinderen is antivirale behandeling niet geïndiceerd. Overweeg orale antivirale behandeling bij immuuncompetente patiënten ouder dan 12 jaar met waterpokken die zich binnen 24 uur na het ontstaan van de huidlaesies melden op het spreekuur, omdat dit leidt tot een kortere ziekteduur. Dat antivirale behandeling bij deze groep tevens leidt tot vermindering van complicaties, is niet aangetoond. 13 4

5 Schrijf, als tot behandeling wordt besloten, valaciclovir of aciclovir voor gedurende 7 dagen in de volgende dosering: valaciclovir: o bij volwassenen: 1000 mg 3 dd; o bij kinderen > 12 jaar: dagelijks 60 mg per kilo in 3 doses, maximaal mg per o aciclovir: o dag; bij egfr 30 tot 50 ml/min/1,73 m 2 : 1000 mg 2 dd; 10 tot 30 ml/min/1,73 m 2 : 1000 mg 1 dd; bij volwassenen: 800 mg 5 dd, iedere 4 uur, waarbij de nachtdosering komt te vervallen; o bij kinderen > 12 jaar: dagelijks 30 mg per kilo in 3 doses; o bij egfr 10 tot 30 ml/min/1,73 m 2 : 800 mg 3 dd. Bij patiënten uit andere risicogroepen die waterpokken krijgen en patiënten met complicaties van waterpokken, zoals een varicellapneumonie, is er een indicatie voor intraveneuze antivirale behandeling (zie de paragraaf Consultatie en/of verwijzing). 14 Controle Instrueer de patiënt om contact op te nemen als er sprake is van een waterpokkeninfectie in combinatie met ernstig ziek-zijn, een afwijkend beloop (aanhoudende of hernieuwde koorts), of klachten passend bij complicaties zoals tachypneu of neurologische symptomen. Consultatie en/of verwijzing Verwijs de volgende patiënten naar de tweede lijn: 14 patiënten met waterpokken die ernstig ziek zijn of complicaties ontwikkelen zoals een pneumonie of een aandoening van het centrale zenuwstelsel; patiënten met waterpokken met een ernstige klinisch relevante immuunsuppressie; zwangeren met waterpokken; pasgeborenen van wie de moeder waterpokken heeft ontwikkeld vlak voor of na de partus. Overleg bij twijfel over de indicatie voor antivirale behandeling (oraal of intraveneus) met de behandelaar in de tweede lijn. Preventie van waterpokken bij risicogroepen Bij personen uit risicogroepen die in contact zijn geweest met iemand met waterpokken, kunnen preventiemaatregelen wenselijk zijn: om te voorkomen dat er daadwerkelijk waterpokken ontstaan, of ter preventie van complicaties. De risicogroepen staan beschreven in de paragraaf Achtergronden. Risicocontact Maatregelen zijn alleen nodig als het gaat om een risicocontact (zie kader Risicocontact). Halen en brengen naar een school of kinderdagverblijf geldt, zoals uit de omschrijving kan worden opgemaakt, niet als zodanig. Risicocontact 15 Bij de volgende contacten is er een reëel risico op besmetting met het varicella-zostervirus (VZV): een patiënt met waterpokken of gordelroos binnen het gezin; gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende minstens 5 minuten; een verblijf van meer dan 1 uur in dezelfde ruimte met een waterpokkenpatiënt. 250 Immuunstatus Indien er sprake is van een risicocontact, wordt bij zwangeren en immuungecompromitteerden allereerst de immuunstatus nagegaan. Bij een positieve anamnese voor doorgemaakte waterpokken, of na vaccinatie tegen waterpokken, is aanvullend laboratoriumonderzoek niet nodig. Ook als een eerder kind van de zwangere waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitale-varicellasyndroom. 5

6 In de overige gevallen wordt zo snel mogelijk een bepaling van antistoffen tegen het VZV aangevraagd. Blijkt de persoon geen weet te hebben van de waterpokken in het verleden, maar wel in het bezit van antistoffen tegen het VZV dan loopt deze geen risico en zijn er geen verdere maatregelen noodzakelijk. 16,17 Varicella-zosterimmunoglobulinen, antivirale middelen of vaccinatie als postexpositieprofylaxe Bij negatieve serologie komen zwangeren en personen met een ernstige klinische relevantie immunosuppressie in aanmerking voor varicella-zosterimmunoglobulinen (VZIG) na een risicocontact. Ook pasgeborenen van wie de moeder binnen 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de geboorte waterpokken heeft ontwikkeld, komen in aanmerking voor behandeling met VZIG. VZIG moeten zo snel mogelijk, het liefst binnen 48 uur en uiterlijk 96 uur na expositie, worden toegediend. Indien het contact langer dan 96 uur geleden is of als er al waterpokken geconstateerd is, is behandeling met VZIG niet meer effectief. 16,18 Verwijs voor toediening van VZIG naar de tweede lijn. 19 Bij immuungecompromitteerden voor wie VZIG geven te laat is, kan men van dag 7 tot dag 14 na de expositie antivirale middelen de ernst van een eventuele waterpokkeninfectie reduceren. Overleg daartoe met de behandelend specialist. 20 Bij immunocompetente seronegatieve 12-plussers is actieve immunisatie met het waterpokkenvaccin nog zinvol tot 5 dagen na het risicocontact. Hierdoor wordt vooral het optreden van een varicellapneumonie voorkomen. 21 Vaccinatie voor actieve immunisatie tegen waterpokken Het waterpokkenvaccin dat in Nederland is geregistreerd, is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, maar is wel op eigen kosten beschikbaar. Patiënten kunnen zich op eigen initiatief melden op het spreekuur van de huisarts. Actieve vaccinatie tegen waterpokken kan ook ter sprake komen tijdens het preconceptieconsult. Indicatie waterpokkenvaccin: vaccineren van seronegatieve patiënten tegen waterpokken. Type vaccin: levend verzwakt varicella-zostervirus; monovalent vaccin (Provarivax ). Contra-indicaties: immunosuppressie, zwangerschap (tot 1 maand na vaccinatie anticonceptie), allergie voor vaccincomponenten. Dosering: twee doses, toegediend met een interval van ten minste 1 maand. Bijwerkingen: milde lokale bijwerkingen zoals roodheid, pijn en zwelling. Bij uitzondering huidafwijkingen passend bij waterpokken. In zeldzame gevallen kan transmissie van vaccinvirus optreden. Voor uitgebreide informatie over het waterpokkenvaccin wordt verwezen naar de bijbehorende noot. 22 Totstandkoming Download het deel Totstandkoming en methoden (pdf). Download de Disclaimer (pdf) Nederlands Huisartsen Genootschap 6

7 Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-producten, zie CBS. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. Den Haag: CBS, Geraadpleegd augustus Cohen J, Breuer J. Chickenpox: treatment. BMJ Clin Evid 2015;06:912. Englisch W, Bauer CP. Dimethindene maleate in the treatment of pruritus caused by varizella zoster virus infection in children. Arzneimittelforschung 1997;47: KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum Den Haag: KNMP, LCI. Richtlijn Waterpokken en gordelroos. Bilthoven: LCI, LCI. Richtlijn Waterpokkenvaccinatie. Bilthoven: LCI, NIVEL. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk. Utrecht: NIVEL, Geraadpleegd augustus NVMM. Multidisciplinaire klinische richtlijn Varicella, Leeuwarden: NVMM, Opstelten W, Bijlsma JWJ, Gelinck LBS, Hielkema CMJ, Verheij TJM, Van Eden W. Verminderde afweer. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg,

8 1 Epidemiologie Waterpokken komt overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat, zoals in Nederland, heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt. Dit in tegenstelling tot de (sub)tropen, waar op die leeftijd de seroprevalentie niet meer bedraagt dan 50% [NVMM 2010]. Er is dus een aanmerkelijk lagere seroprevalentie voor waterpokken bij personen die hun kinderjaren buiten een gematigd klimaat hebben doorgebracht. In de Nederlandse huisartsenpraktijken wordt de hoogste incidentie van waterpokken gezien bij kinderen van 0 tot 4 jaar. Incidentie 0- tot 1-jarigen 43,6 per 1000 persoonsjaren; 2- tot 4-jarigen 34,1; 5- tot 11-jarigen 8,2 [NIVEL 2015]. De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen door waterpokken (alleen hoofddiagnose) bedroeg 1 tot 3 per inwoners in de periode Mannen worden iets vaker opgenomen dan vrouwen. Het CBS registreerde tot nu toe slechts enkele sterfgevallen door waterpokken: 2 in 2012, 1 in 2013, 2 in 2014 en 2 in 2015 [CBS 2017]. 2 Complicaties van waterpokken Bij 5% van de patiënten treedt een secundaire bacteriële infectie van de blaasjes op. De infectie ontstaat meestal door huidflora, zoals Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus [LCI 2016]. Zeldzame complicaties van een waterpokkeninfectie zijn een varicellapneumonie, een acute cerebellaire ataxie of een encefalitis. Een acute cerebellaire ataxie, ook wel cerebellitis genoemd, manifesteert zich met evenwichtsstoornissen, dronkenmansgang en dysartrie. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen die ontstaat als de ziekte over het hoogtepunt heen is. Acute cerebellaire ataxie heeft een goede prognose. Een encefalitis ten gevolge van een waterpokkeninfectie gaat gepaard met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn en kan leiden tot coma. Ook deze aandoening is meestal immuungemedieerd. De prognose hiervan is minder goed dan van de acute cerebellaire ataxie. Vaak blijven restverschijnselen bestaan [NVMM 2010]. 3 Verminderde afweer Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm 3 ), leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar), diabetes mellitus en zwangerschap een rol [Opstelten 2016]. 8

9 9

10 4 Waterpokken bij risicogroepen Waterpokken kan bij risicogroepen een ernstig beloop hebben. Het betreft dan vaak immuungecompromitteerde patiënten zoals patiënten met een T-celdeficiëntie (hoe ernstiger het defect, hoe ernstiger het beloop) of patiënten die worden behandeld met cytostatica of met langdurig een hoge dosering corticosteroïden. Bij de T- celdeficiënties gaat waterpokken gepaard met continu hoge koorts, waarbij voortdurend nieuwe laesies ontstaan die geen neiging tot genezing vertonen. Ook de vorm van de laesies is anders dan bij gewone waterpokken: het zijn typische vasculitiden, soms met bloedingen (hemorragische waterpokken). De mortaliteit hiervan is zonder behandeling aanzienlijk: ongeveer 20%. Andere risicogroepen zijn: zwangeren (zie noot 5, Gevolgen van waterpokken in de zwangerschap), pasgeborenen jonger dan een week (zie noot 6, Gevolgen van perinatale waterpokkeninfectie) en personen ouder dan 12 jaar. Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt in de Verenigde Staten een 4 maal hogere mortaliteit gevonden dan bij kinderen van 1 tot 14 jaar. Bij volwassenen in de Verenigde Staten bleek de mortaliteit 25 maal verhoogd, wat vooral veroorzaakt wordt door een moeilijk te behandelen varicellapneumonie [NVMM 2010]. 5 Gevolgen van waterpokken in de zwangerschap Een zwangere heeft zelf bij een primo-infectie met waterpokken een verhoogde kans op ernstige complicaties, zoals een varicellapneumonie. Daarnaast kunnen complicaties bij de ongeboren vrucht optreden. Bij 0,4 tot 4,1% van alle zwangeren treedt echter het congenitale-varicellasyndroom op. Bij dit syndroom worden de volgende afwijkingen bij de pasgeborene beschreven; huiddefecten (76%), oogafwijkingen (51%), urogenitale anomalieën en hypoplastische ledematen (49%), soms in combinatie met afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (60%). De grootste kans op dit syndroom (2%; 95%-BI, 0,8% tot 4,1%), bestaat wanneer deze infectie optreedt tussen de 13 e en 20 e zwangerschapsweek. Het congenitale-varicellasyndroom wordt niet beschreven na een waterpokkeninfectie die optreedt vanaf 24 weken zwangerschap [NVMM 2010]. 6 Gevolgen van perinatale waterpokkeninfectie Perinatale verworven waterpokken kent hetzelfde beloop als een waterpokkeninfectie bij een immuungecompromitteerde patiënt, met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit van ongeveer 10%. Passieve immunisatie met varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) van de pasgeborene kan het ziektebeloop bij de pasgeborene gunstig beïnvloeden. Postnataal, dus aerogeen, verworven waterpokken verloopt over het algemeen mild, hoewel de incidentie van fatale waterpokken onder het eerste levensjaar 4 maal hoger is dan de incidentie bij oudere kinderen (8 versus 2 op ) [NVMM 2010]. 7 Betrouwbaarheid serostatus als bescherming tegen waterpokken De aanwezigheid van antistoffen tegen waterpokken geeft voldoende zekerheid over de bescherming tegen een waterpokkeninfectie. Er zijn in de literatuur slechts enkele gevallen bekend waarbij ondanks de aanwezigheid van antistoffen toch waterpokken is opgetreden. Daarnaast is uit vaccinatieonderzoeken bekend dat bij een lagere antistofrespons de kans op waterpokken (breakthrough disease) aanwezig blijft [NVMM 2010]. 8 Prurigo infantum Bij prurigo infantum (of acute prurigopapels) is er sprake van sterk jeukende papels, die acuut zijn ontstaan. Deze papeltjes worden omgeven door een erythemateuze hof en zijn gelokaliseerd op de romp en de extremiteiten. In het centrum kan zich ook een vesikel of bulla vormen (strophulus bullosa). Het erytheem verdwijnt meestal binnen enkele uren, maar een jeukende, geïndureerde, vaak geëxcorieerde papel kan persisteren. Deze aandoening komt vooral voor bij kinderen tussen de 2 en de 8 jaar, vooral in de zomer en de herfst. Het kan bij 1 aanval blijven, maar ook recidiverend of chronisch verlopen [Van de Lisdonk 2008]. 9 Wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau Wering van werk, school of kinderdagverblijf is, volgens de LCI-richtlijn Waterpokken en gordelroos, vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. Wering is wel geadviseerd voor instellingen als de Ronald McDonaldhuizen, waar familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven. Wering is dan van toepassing op personen met varicella of niet-immune contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact. Door scholen of kinderdagverblijven wordt vaak wel gevraagd om een besmetting met waterpokken te melden zodat andere ouders gewaarschuwd kunnen worden over een mogelijke besmetting. Het halen en brengen van kinderen op school of kinderdagverblijf wordt echter niet als risicocontact aangemerkt, dus in principe heeft dit geen consequenties (zie noot 15, Risicocontact) [LCI 2016]. 10

11 10 Lokale middelen tegen jeuk bij waterpokken Er werden in de literatuur geen onderzoeken gevonden naar de effectiviteit van lokale middelen ter bestrijding van jeuk bij waterpokken. Het advies om een indifferent middel te gebruiken, berust op ervaring. Indifferente middelen zijn basiscomponenten of een combinatie van basiscomponenten, zoals vaseline, paraffine, wolvet, cetomacrogolwas en lanettewas. Indifferente middelen verhogen het vochtgehalte van de huid en verminderen daardoor mogelijk jeuk en irritatie [KNMP 2018] (zie ook NHG-Standaard Eczeem). 11 Orale antihistaminica Bij jeuk worden soms orale antihistaminica voorgeschreven. De werking van orale antihistaminica wordt toegeschreven aan het blokkeren van H4-receptoren en/of aan de sederende werking. Er is echter zeer weinig bewijs over de effectiviteit van orale antihistaminica ter bestrijding van jeuk bij kinderen met waterpokken. Wij vonden 1 kleine RCT waarin dimethindenemaleaat een statistisch significant effect liet zien op het verminderen van jeuk. De klinische relevantie van het effect op de gebruikte 4-puntsschaal voor het meten van jeuk is echter onduidelijk [Englisch 1997]. Conclusie: orale antihistaminica zijn mogelijk effectief ter bestrijding van jeuk ten gevolge van waterpokken. Overwegingen: er is zeer beperkt bewijs over de effectiviteit van antihistaminica tegen jeuk bij waterpokken; orale antihistaminica kunnen bijwerkingen geven zoals sedatie, hoofdpijn, maag-darmstoornissen en/of vermoeidheid, of kunnen interacties geven met andere medicatie; gebruik van sederende antihistaminica voor kinderen onder de 2 jaar wordt ontraden; er zijn andere lokale middelen beschikbaar tegen jeuk bij waterpokken. Aanbeveling: het gebruik van orale antihistaminica tegen jeuk bij waterpokken wordt niet aangeraden. 12 Impetiginisatie bij waterpokken Voor de behandeling van bacteriële superinfecties, meestal met aanwezige huidflora als Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus, wordt het antibioticabeleid uit de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties gevolgd (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties). 13 Antivirale behandeling bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar Bij volwassenen kan waterpokken, zoals bekend, heviger verlopen en worden ook meer complicaties en een hogere mortaliteit gezien (zie noot 1). Mede hierom worden gezonde volwassenen gerekend tot een risicogroep en werpt zich de vraag op welk beleid er moet worden gevoerd na een risicocontact of indien er waterpokken wordt geconstateerd. In een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van de behandeling van waterpokken bij gezonde en immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen werden 6 onderzoeken gevonden. Orale behandeling van aciclovir, gestart binnen 24 uur na het ontstaan van de huiduitslag, bekortte de ziekteduur bij gezonde volwassenen (3 RCT s, n = 148) met 1,8 dag in vergelijking met placebo. Evenzo werd het totale aantal huidlaesies verminderd. Er waren geen gegevens over het effect op het optreden van complicaties of overlijden ten gevolge van waterpokken in dit onderzoek. Indien aciclovir later dan 24 uur werd gestart, werd er geen significant effect waargenomen [Cohen 2015]. Conclusie: er wordt een klein effect gezien op ziekteduur en aantal huidlaesies indien aciclovir wordt gestart binnen 24 uur na het ontstaan van de huidlaesies bij waterpokken bij immunocompetente volwassenen. Er zijn geen gegevens over het effect op het voorkomen van complicaties of overlijden. Overwegingen: Personen ouder dan 12 jaar worden gerekend tot een risicogroep bij waterpokken. Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van antivirale middelen bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar met waterpokken en het effect op het voorkomen van complicaties is onbekend. Voor behandeling van waterpokken zijn verschillende antivirale middelen beschikbaar. Van deze middelen is alleen aciclovir geregistreerd voor oraal gebruik bij waterpokken. Vanwege de biologische beschikbaarheid wordt de voorkeur gegeven aan valaciclovir, maar dit is offlabelgebruik [LCI 2016]. Aanbeveling: orale antivirale behandeling met valaciclovir of aciclovir kan worden overwogen bij immunocompetente personen ouder dan 12 jaar met waterpokken die zich binnen 24 uur na de besmetting presenteren op het spreekuur van de huisarts. 14 Antivirale behandeling Antivirale behandeling kan geïndiceerd zijn bij patiënten met waterpokken met complicaties of een verhoogd risico daarop. In een systematisch literatuuronderzoek naar het effect van de behandeling van waterpokken bij gezonde en immuungecompromitteerde volwassenen en kinderen werden geen onderzoeken onder immuungecompromitteerde volwassenen gevonden. Er werden 2 onderzoeken (n = 70) naar intraveneuze 11

12 behandeling met aciclovir onder immuungecompromitteerde kinderen met kanker gevonden. Behandeling met aciclovir leek de ziekteduur te bekorten en klinische verslechtering te voorkomen. Er zijn verschillende antivirale middelen beschikbaar, maar alleen aciclovir (acycloguanosine) is bewezen effectief. In het geval van een pneumonie of complicaties aan het centrale zenuwstelsel heeft intraveneuze behandeling, waarvoor alleen aciclovir beschikbaar is, de voorkeur. Deze behandeling vindt plaats in de tweede lijn. Indien antivirale therapie in de zwangerschap is geïndiceerd, heeft eveneens aciclovir de voorkeur. Het wordt echter alleen toegepast in de zwangerschap indien er sprake is van een gedissemineerde waterpokkeninfectie en/of een levensbedreigende varicellapneumonie. Aciclovir mag gebruikt worden tijdens borstvoeding [NVMM 2010, LCI 2016]. Conclusie: antivirale therapie kan geïndiceerd zijn bij patiënten uit risicogroepen met waterpokken en complicaties (immuungecompromitteerden of zwangeren, pasgeborenen van wie de moeder vlak voor of na de partus waterpokken kreeg). Aangezien er dan vaak sprake is van een ernstige situatie met indicatie voor intraveneuze behandeling, wordt hiervoor verwezen naar de tweede lijn. 15 Risicocontact The American Association of Paediatrics heeft beschreven wat kan worden gezien als een risicocontact waarbij de kans op besmetting aanzienlijk is. Deze omschrijving is in de hoofdtekst opgenomen, maar de gebruikte afkappunten lijken enigszins arbitrair. Het brengen en halen van kinderen naar kinderdagverblijf of school is volgens deze beschrijving geen risicocontact [LCI 2016]. 16 Postexpositieprofylaxe (PEP) met varicella-zosterimmunoglobuline Een waterpokkeninfectie kan worden voorkomen of afgezwakt bij seronegatieve patiënten door tijdige toediening van antistoffen (zo snel mogelijk, uiterlijk na 96 uur). VZIG wordt gewonnen uit plasma van gordelroospatiënten. De werkingsduur is ongeveer 2 weken, mogelijk langer. Als 3 weken na toediening van VZIG herexpositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen [NVMM 2010]. Zie voor dosering en toediening de LCI-richtlijn [LCI 2016]. 17 Beleid bij zwangeren met een risicocontact met waterpokken Indien een zwangere een significant risicocontact heeft gehad met het waterpokkenvirus (zie noot 15 risicocontact) dan wordt geadviseerd om na te gaan of de zwangere (in het verleden) waterpokken heeft doorgemaakt of ooit is gevaccineerd tegen waterpokken. Indien dit zo is, dan kan de zwangere worden gerustgesteld en is verdere actie niet nodig. Ook als een eerder kind van de moeder waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitale-varicellasyndroom. Bij een negatieve anamnese voor varicella én indien het risicocontact minder dan 96 uur geleden is, dan moet dezelfde dag cito de serostatus van de zwangere bepaald worden (indien dit nog onbekend is). Als de uitslag seronegativiteit aangeeft, moet varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) worden toegediend. Primair mitigeert VZIG ernstige complicaties van een waterpokkeninfectie bij de zwangere vrouw (zowel bij < als bij > 20 weken zwangerschap). Er zijn aanwijzingen dat VZIG het congenitale-varicellasyndroom voorkomt indien gegeven bij een zwangerschapsduur < 20 weken. Indien het risicocontact minder dan 96 uur geleden heeft plaatsgevonden en de uitslag niet binnen 96 uur na blootstelling bekend zal zijn, moet VZIG worden toegediend vóórdat de serologische uitslag bekend is. Indien het contact langer dan 96 uur geleden heeft plaatsgevonden, wordt VZIG ontraden. VZIG heeft geen zin meer als er reeds waterpokken zichtbaar zijn [NVMM 2010]. 18 Beleid bij zwangeren met waterpokken Zwangerschapsduur vanaf 20 weken De NVMM-richtlijn Varicella adviseert bij waterpokken bij een zwangerschapsduur > 20 weken de zwangerschap niet electief door een inleiding of keizersnede te beëindigen, maar hiermee, wanneer de conditie van moeder en kind dit toelaten, minimaal tot 5 dagen na het ontstaan van de waterpokken te wachten. Hiermee wordt bewerkstelligd dat het kind ook profijt heeft van de inmiddels geproduceerde antistoffen. Indien de geboorte plaatsvindt binnen 5 dagen na het manifest worden van waterpokken bij de moeder, dient de pasgeborene passief te worden geïmmuniseerd, ook wanneer de zwangere varicella-zosterimmunoglobuline ( (VZIG) heeft gekregen [NVMM 2010]. Zwangerschapsduur tot 20 weken De NVMM-richtlijn Varicella adviseert dat als bij de zwangere waterpokken geconstateerd wordt tijdens de vroege zwangerschap (< 20 weken), de zwangere ingelicht moet worden over de geringe kans dat dit leidt tot aangeboren afwijkingen bij de vrucht in verband waarmee een uitgebreid echo-onderzoek bij 20 tot 22 weken kan worden afgesproken om stricturen van de ledematen of andere symptomen van een foetale infectie op te sporen [NVMM 2010]. 12

13 19 Verwijzing voor behandeling met VZIG Om pragmatische redenen wordt in deze behandelrichtlijn geadviseerd om voor toediening van immunoglobulines te verwijzen naar de tweede lijn. Huisartsen zullen in het algemeen weinig ervaring hebben met het bestellen én toedienen van immunoglobulines. Het in Nederland beschikbare Variquin bevat antistoffen tegen varicella en is te verkrijgen bij Sanquin. Het wordt geadviseerd om patiënten na toediening hiervan minimaal 20 minuten te observeren in verband met mogelijke bijwerkingen zoals anafylactische reacties. 20 Antivirale behandeling na blootstelling aan waterpokken Het is zinvol om immuungecompromitteerden profylactisch antivirale middelen te geven als varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) niet binnen 96 uur kan worden toegediend: vanaf dag 7 tot dag 14 na een waterpokkencontact. Eerder dan dag 7 is niet zinvol. Dit kan de klinische verschijnselen van een waterpokkeninfectie reduceren. Overleg voor de indicatiestelling met de behandelaar. Aciclovir wordt in principe niet geadviseerd als profylactische behandeling bij contact met waterpokken in de neonatale periode, aangezien er onvoldoende gegevens zijn die het profylactische gebruik van aciclovir rechtvaardigen. Aciclovirbehandeling kan wel worden overwogen bij manifeste waterpokken bij de neonaat. Bij een zwangere met gecompliceerde waterpokken is aciclovir of valaciclovir eveneens een optie [NVMM 2010]. 21 Waterpokkenvaccin na blootstelling aan waterpokken Toediening van het waterpokkenvaccin als Postexpositieprofylaxe (PEP) aan immuuncompetente, niet zwangere personen is zinvol tot 5 dagen na een risicocontact met waterpokken. Vaccinatie dient vooral ter voorkoming van een varicellapneumonie en de bescherming is in dat geval 70 tot 100%. Postexpositie-varicella-zostervaccinatie is effectiever dan varicella-zosterimmunoglobuline (VZIG) of antivirale middelen. Toediening van VZIG of antivirale middelen is tweede keus en dient alleen plaats te vinden bij contra-indicaties voor het waterpokkenvaccin zoals immunosuppressie of zwangerschap. Bij immuuncompetente, niet zwangere personen ouder dan 12 jaar die tevens seronegatief zijn (vaak personen uit laag endemische gebieden), kan waterpokkenvaccinatie na blootstelling aan waterpokken worden overwogen. Deze personen lopen namelijk bij een waterpokkeninfectie een verhoogd risico op een varicellapneumonie [NVMM 2010]. 22 Het waterpokkenvaccin Het waterpokkenvaccin bevat een levend verzwakt varicella-zostervirus van de Oka/Merck-stam. Het vaccin is sinds 2004 in Nederland beschikbaar, maar is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Het waterpokkenvaccin is op eigen kosten beschikbaar binnen de individuele zorg. Effectiviteit: eenmalige waterpokkenvaccinatie geeft rond de 83% bescherming tegen waterpokken en 95 tot 100% bescherming tegen ernstig verlopende waterpokken. Herhaling van de vaccinatie na 4 tot 8 weken leidt tot een hogere beschermingsgraad, met een effectiviteit van ongeveer 95%. Onderzoek waarin personen 2 vaccinaties hebben gehad, laat zien dat er na 14 jaar nog steeds een effectiviteit van 90% is. Het is onbekend of na 2 vaccinaties op termijn een extra booster nog zinvol is. Veiligheid/bijwerkingen: waterpokkenvaccins zijn uitgebreid onderzocht en veilig bevonden. Het waterpokkenvaccin kan, naast koorts, milde lokale bijwerkingen veroorzaken zoals roodheid, pijn en zwelling. In uitzonderlijke gevallen kunnen huidafwijkingen ontstaan, die lijken op waterpokken. In zeldzame gevallen kan zelfs transmissie van vaccinvirus optreden. Daarom wordt gevaccineerden geadviseerd om gedurende de eerste 6 weken na de vaccinatie nauw contact te vermijden met personen met een hoog risico op ernstige infecties (zeker als de gevaccineerde persoon huiduitslag ontwikkelt). Zeer zeldzame reacties, zoals een ernstige allergische reactie, zijn niet uit te sluiten. Zwangerschap is een contra-indicatie, maar tot op heden zijn er geen negatieve effecten op de zwangerschap of de ongeboren vrucht vastgesteld wanneer vrouwen abusievelijk tijdens de zwangerschap het waterpokkenvaccin toch kregen toegediend. Indicaties: de volgende personen komen in aanmerking voor vaccinatie indien zij seronegatief zijn: personen (meestal kinderen) die een immuunsuppressiebehandeling zullen ondergaan (bij voorkeur > 4 weken voorafgaand aan de behandeling); kinderen met leukemie die minimaal 1 jaar in volledige remissie is; hiv-positieve kinderen met CD4-T-lymfocyten van > 0,40 109/l; broertjes en zusjes van kinderen die chemotherapie ondergaan; vrouwen met een zwangerschapswens; volwassenen met een beroep binnen de pediatrische of verloskundige sector (beroepsgebonden risico). 13

14 Contra-indicaties: het waterpokkenvaccin is een levend verzwakt vaccin, waardoor patiënten met immuundeficiënties (ernstige) infecties kunnen oplopen indien zij dit toegediend krijgen. Vaccinatie is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen. Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor enig varicellavaccin, voor een van de hulpstoffen of voor gelatine of neomycine (die als restsporen aanwezig kunnen zijn). Zwangerschap. Daarnaast moet zwangerschap tot 1 maand na vaccinatie worden voorkomen. Personen tijdens immuunsuppressietherapie (inclusief hoge doses corticosteroïden). Ernstige humorale of cellulaire (primair of verworven) immuundeficiëntie, bijvoorbeeld ernstige gecombineerde immuundeficiëntie, agammaglobulinemie waarvoor behandeling met gammaglobulinen. Bloeddyscrasieën (bloedaandoeningen), leukemie, lymfomen van alle types, of andere maligne neoplasmen van het bloed en lymfestelsel. Aids of symptomatische hiv-infectie, of een leeftijdsspecifiek CD4+-T-lymfocytenpercentage bij kinderen jonger dan 12 maanden: CD4+ < 25%; bij kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 35 maanden: CD4+ < 20%; bij kinderen van 36 tot en met 59 maanden: CD4+ < 15%. Personen met een familiegeschiedenis van congenitale of aangeboren immuundeficiëntie, tenzij is aangetoond dat de potentiële ontvanger van het vaccin immuuncompetent is. Actieve onbehandelde tuberculose. Elke ziekte gepaard gaand met koorts > 38,5 C; dan wordt vaccinatie uitgesteld. Beschikbare vaccins: er zijn meerdere vaccins, maar in Nederland is, anno 2018, alleen het monovalente vaccin Provarivax in de handel. Twee andere vaccins die wel zijn geregistreerd maar momenteel niet verkrijgbaar, zijn Priorix-Tetra en ProQuad. Dit zijn combinatievaccins tegen waterpokken, bof, mazelen en rodehond. Dosering van Provarivax : Kinderen vanaf 12 maanden en volwassenen: 2 doses (0,5 ml) met een minimuminterval van 1 maand (vergelijkbaar met BMR). Kinderen < 12 maanden: vaccinatie kan overwogen worden in bijzondere omstandigheden. Het dosisinterval is langer, minimaal 3 maanden. Een vaccinatie gegeven voor de leeftijd van 1 jaar telt niet mee in het 2-dosis schema [LCI 2017]. 14