Infectiepreventie en intravasale katheters

Transcriptie

1 Infectiepreventie en intravasale katheters Wim van Vianen, Deskundige Infectiepreventie

2 Taken infectiepreventie Ontwikkelen instellingsbreed beleid op het gebied van infectiepreventie (voorzorgsmaatregelen, isolatie van patiënten, outbreakmanagement) Infectiecommissie

3 Micro-organismen

4 Bacteriën L

5 Staphylococcus aureus Microbioom Streptococcen gisten anaeroben Staphylococcus aureus Streptococcen (o.a. pneumococcen) anaeroben Staphylococcus aureus S. epidermidis (CNS) Corynebacterium gisten Enterobacteriaceae (o.a. E. coli) Enterococcen Clostridium anaeroben gisten Streptococcen anaeroben gisten

6

7 Mogelijke verwekkers lijninfecties Huidcommensalen Coagulase negatieve Staphylococcen (CNS) Staphylococcus aureus Gisten Darmbacterien Enterococcen Enterobacteriaceae (E. feacalis, E. faecium) (E. coli, Enterobacter aerogenes) Omgevingsbacterien Pseudomonas Andere non fermenters (Pseudomonas aeruginosa) (Acinetobacter)

8 Pathogeen Transmissie Gastheer Transmissie = overdracht van micro-organismen van bron naar gastheer Eén of meerdere transmissie routes mogelijk Contact verspreiding Common-vehicle verspreiding Aërogene verspreiding Vectorgemedieerde verspreiding W

9 Infectieketen pathogeen immuungecompromitteerde gastheer zorginfectie transmissie W

10 Principes en handhaving Doel: Verspreiding blokkeren Voorkomen van zorginfecties Infectiepreventie richtlijnen een kopie/afgeleide van de landelijke richtlijnen Minister van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg landelijke richtlijnen: professionele standaarden / hierop handhaven Richtlijnen infectiepreventie zijn dus niet vrijblijvend. W

11 Infectiepreventie richtlijnen

12 Rol van de huid Barriere tegen infecties Verstoring van de barriere (Chirurgische) wonden Intravasculaire catheters Bron van infectie Commensale flora Handen van medewerkers Op het moment dat de huid doorbroken wordt ligt infectie om de hoek

13 Soorten lijnen Perifeer (PVC): Perifere catheter Lange canule Midline (uitmonding katheter in perifere vene) (duurt langer voordat medicijn in groot stroomgebied is) Centraal (CVC): (medicijn gaat meteen groot stroomgebied in) Subclavia, jugularis, (femoralis) PICC, (Peripherally Inserted Central Catheter) Getunnelde catheter Volledig implanteerbaar toedieningssysteem Arterieel

14 Mogelijke gevolgen Micro-organismen dringen de bloedbaan in: Adhesie en kolonisatie micro-organismen aan katheter Productie slijm, vorming biofilm (lokale afweer verminderd) Ontstaan van: Flebitis = aderontsteking (bacterieel (30%), mechanisch, chemisch) Bacteriemie= aanwezigheid bacteriën in de bloedbaan Sepsis= klin. verschijnselen tgv micro-organismen in de bloedbaan CLABSI = central line associated bloodstream infection

15 Voorkomen van CLABSI Antibiotische profylaxe? Aseptisch werken bij inbrengen Aseptisch werken bij manipulatie

16 Antibiotische prophylaxe bij inbrengen: Niet aanbevolen omdat: Het risico van resistentie bij veelvuldig gebruik weegt niet op tegen mogelijk profijt

17 Inbrengen (PVC) Inbrenger: handen desinfecteren met handalcohol niet steriele handschoenen dragen Desinfectie van de huid van de patient Laat desinfectans drogen aan de lucht!! (30 sec) Insertie Huid afplakken voorkeur: semipermeable afdekfolie Handschoenen uittrekken handen desinfecteren met handalcohol!! Datum inbrengen in verpleegkundig dossier

18 CVC Inbrengen: - via de halsader (vena jugularis) of - de sleutelbeen ader (vena subclavia) of - vena femoralis in de bovenste holle ader (vena cava superior) Voordeel: bloedvat raakt minder snel geïrriteerd door de infuusvloeistoffen.

19 Inbrengen (CVC) Inbrenger: chirurgische handhygiëne Assisterende: handen desinfecteren met handalcohol

20 Voorafgaand aan ingrepen waarbij er een open verbinding naar steriel weefsel wordt gemaakt: Preoperatieve handreiniging en desinfectie Wegwerpnagelreinigers: om vuil onder de nagels te verwijderen. Zachte, niet steriele disposable wegwerpborstel: borstelen van nagels en knokkels. Papieren niet steriele handdoeken: (droog / stofvrij opgeslagen) drogen van de handen!!! tijdens het wassen geen spetters op handdoeken!!!

21

22 Inbrengen (CVC) Inbrenger: Steriele jas, Steriele handschoenen, Muts, Mondneus masker

23 Inbrengen (CVC) Assistent: Masker Schort Muts Patiënt Hoofd onder afdeklaken

24 Inbrengplaatsen CVC

25 Selectie optimale catheterplaats Eerste keuze: vena subclavia tweede keuze: vena jugularis vena femoralis Merrer, Jama 2012

26 Potentiele risicofactoren insteekplaats Femuralis hoger risico Risico bij jugularis versus subclavia?

27 PICC Perifeer Ingebrachte Centrale Catheter Perifeer ingebracht, Geplaatst in een groot bloedvat Voordeel: bloedvat raakt minder snel geïrriteerd door de toegediende vloeistoffen

28 Arteriele katheter Geplaatst in arterie (voorkeur: arteria radialis) Toepassing: meten van de arteriële druk afnemen van bloed (bloedgasanalyse / overige diagnostiek

29 Volledig implanteerbaar toedieningssysteem Als langdurige continue of intermitterende parenterale toediening nodig is Operatief ingebracht Injectiekamer (zelfsluitend) met bijbehorende katheter Voordeel: infectiegevaar minder hinder in dagelijkse activiteiten Aanprikken: speciale naald steriele handschoenen

30 Bescherming punctieplaats Fixeren catheter (beschermen bloedvat) Afdekmateriaal Transparant semi-permeable - bij veel vocht ophoping + observatie, waterafstotend Gazen - Dagelijks verschonen + absorberend (eerste uren)

31 INFECTIEBRONNEN HUID de belangrijkste bron migratie huidflora extraluminaal HUB handen personeel / frequentie handelingen migratie micro-organismen endoluminaal S.E. Tebbs Microbial contamination of intraveneus and arterial Catheters

32 CLABSI Pathogenese en risico factoren Mermel, shea 2009

33 Vorming van biofilm Het kathetermateriaal is ruw!

34 staphylococcen staphylococcen Strooiing vanuit biofilm

35 Maatregelen bij lijn in situ Dagelijks vaststellen: indicatie voor de lijn Dagelijks controleren (zonder manipulatie): huid rondom insteekopening op tekenen van infectie: roodheid, vocht/pus Afdekmateriaal: - transparant semi-permeable, wisselen bij loslaten, vocht ophoping, tekenen van infectie - gazen, dagelijks wisselen

36 Verzorgen insteekopening verwisselen afdekmateriaal Handen desinfecteren met handalcohol Onsteriele handschoenen aantrekken Folie verwijderen en folie en handschoenen weggooien Handen desinfecteren met handalcohol Trek steriele handschoenen aan / hanteer no touch techniek. Huid rondom insteekopening desinfecteren Nieuw afdekfolie plakken over insteekopening Datum van verwisselen in dossier

37 Verblijfsduur van de katheter (indien katheter volgens voorgeschreven hygiënische maatregelen is ingebracht) Laten zitten totdat - er geen indicatie meer is - er een indicatie is voor verwisseling - er (klinische) verschijnselen van een infectie aantoonbaar zijn Routinematig wissel CVC Voorkomt geen CLABSI Nieuwe cvc (nw. punctie/guidewire): meer kans op CLASI dan de CVC laten zitten. RR 3.6(95%CI) t.o.v. wisselen op indicatie Groter risico op complicatie tijdens inbrengen

38 Verblijfsduur toedieningssysteem Vervangen: - Eenmaal per uur - Na toedienen van bloed (produkten), lipiden, TPV: Direct na gebruik afkoppelen of ten minste iedere 24 uur - Afgekoppeld toedieningssysteem niet opnieuw gebruiken - Douchen mag, als katheter droog blijft of waterdicht is afgeplakt. Naaldloos systeem: iedere uur vervangen onafhankelijk van toedieningssysteem

39 Bereiden en toedienen infuusvloeistof In industrie: onder GMP (Good Manufacturing Practice) Op afdeling: onder aseptische omstandigheden Manipulaties aan het systeem zoveel mogelijk voorkomen Handen desinfecteren met handalcohol Aanprikpunt infuuszak (indien niet steriel) desinfecteren met: 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol Aanhangtijd infuusvloeistof: maximaal 24 uur of conform lijst apotheek

40 Vervanging toedieningsysteem Materialen verzamelen op schoon werkblad Handdesinfectie Desinfecteren (alcohol 70%) van hub/ aansluitstuk Aan de lucht laten drogen (± 30 sec) Steriel gaas onder hub/ aansluitstuk leggen Hanteer no touch techniek of trek steriele handschoenen aan: - bij het ontkoppelen en opnieuw aankoppelen Eventueel handschoenen uit Handdesinfectie

41 Definitie lijnsepsis klinische tekenen van sepsis temp >38 op<36 0 C koude rilling hemodynamisch instabiel Positieve bloedkweek Positieve cathetertip met hetzelfde micro-organisme Focus elders afwezig

42 Diagnose Kweek perifeerbloed + cathetertip + klinische diagnose Opofferen catheter Toont extraluminale kolonisatie aan 50-85% van de gevallen geen lab bevestiging van klinisch diagnose

43 CLABSI Aantal Aantal CLABSI Per 1000 lijndagen lijnen lijndagen ,5 (1,9-3,4)

44 CLABSI Centraal veneuze catheters veel gebruikt bij hoogrisico-patiënten (IC, hematologie) hoog infectierisico > 90% van alle lijnsepsis Perifere catheters veel gebruikt laag infectierisico Phlebitis komt het meeste voor 0-4% van alle lijnsepsis 6-10% van alle lijnsepsis Arteriële catheters (perifeer) laag infectierisico Maki,Ann Intern Med 1997 Unit Infectiepreventie

45 Gevolgen van CLABSI Attributieve mortaliteit stijging mortaliteit 12%-35% Ligduur Kosten $ $ attributieve kosten per infectie Rello, Am J Respir Crit Care Med 2000 Pittet, JAMA 1994 Kluger, ICAAC 1999

46 Preventie van CLABSI uitgangspunten Besmetting katheter voorkomen / minimaliseren Uitgroei micro-organismen minimaliseren Vorming van biofilm minimaliseren

47 Preventie van CLABSI Hoe komen de micro-organismen binnen? Bij het inbrengen van de katheter Migratie langs de katheter

48 Preventie van CLABSI Migratie langs de katheter Geïmpregneerd - coating catheter Chloorhexidine chloorhexidine-silver sulfadiazine Antibiotica AB geïmpregneerde katheter niet gebruiken. Resistentie

49 Tunnelen Preventie van CLABSI Migratie langs de katheter Hierdoor: langere migratieroute

50 Preventie van CLABSI Migratie langs de katheter Fixatie door middel van Vasthechten (is achterhaald) Cuff die subcutaan vastgroeit Speciale fixatieplakkers / huidanker Wees alert op huidproblemen /allergieën

51 Preventie van CLABSI Hoe komen de micro-organismen binnen? Bij het inbrengen van de katheter Migratie langs de katheter

52 Preventie van CLABSI Besmetting vanuit de katheter Hub Adequate desinfectie van de hub: Protocol: 10 sec. wrijven, 30 sec. drogen: duurt lang! Compliance 30s droogtijd is laag (Helder et al. AJIC 2016, 44(6), ) - 35% voor interventie - 45% na interventie

53 Geimpregneerde Hub Antiseptic barrier cap Afsluitdop met daarin alcoholspons (desinfectie na ±1-5 min.) - Desinfecteert continu de toegang van het naaldloosbijspuitpunt - Fysieke bescherming van het naaldloosbijspuitpunt - Eenmalig gebruik - Kan max. 7 dagen blijven zitten Curos disinfecting port protector SwabCap antiseptic barrier cap

54 Resultaten meta-analysis (n=7 studies) Het gebruik van de antiseptic barrier cap verminderd het aantal CLABSIs Momenteel onderzoek op ICN/ICK

55 Preventie van CLABSI Hoe komen de micro-organismen binnen? Bij het inbrengen van de katheter Migratie langs de katheter

56 Preventie van CLABSI Besmetting vanuit de punctieplaats Antimicrobiele disc, (bijv. BioPatch (CHG)) Verlaagd colonisatiegraad rondom insteekopening Biopatch Controles 3.8 CRBSI / 1000 cath dagen* 7.2 CRBSI / 1000 cath dagen 0.4 % 1.3% * p=0.02 Nadeel: geen direct zicht op insteekopening Gebruik: bij patienten > 2 maanden (ivm. contactdermatitis) Elke 7 dagen vervangen Crnich CJ, Maki DG. Clin Infect Dis.2002 Ruschulte et al. Ann Hematol 2009 Trimsit et al, Jama 2009

57 Preventie van CLABSI Hoe komen de micro-organismen binnen? Bij het inbrengen van de katheter Migratie langs de katheter

58 Preventie van CLABSI Besmetting vanuit de infuusvloeistof Niet alleen een zaak van de apotheek!! Controle steriliteit (datum) Visuele controle van de vloeistof (bij twijfel niet gebruiken) Aseptische werkwijze - bij toevoegen van medicatie aan de infuuszak - bij het klaarleggen / vullen van de infuuslijn

59 Preventie van CLABSI In-line filters /kleppen Wordt niet voor routine gebruik geadviseerd Gecontamineerd influzaat is een uitzonderlijk bron van CRBSI Meer manipulatie aan het toedieningssysteem Kleppen hebben geen meerwaarde

60 Casus Arteriele bloedkweken met CNS: Totaal aantal arteriële bloedkweken met CNS one pp per CNS per maand per 1000 klinische opnamedagen Totaal aantal arteriële bloedkweken met CNS one pp per maand per 1000 klinische opnamedagen jan-15 apr-15 jul-15 okt-15 jan-16 apr-16 jul-16 okt-16 jan-17 apr-17 jul-17 okt-17 jan-18 jan-15 apr-15 jul-15 okt-15 jan-16 apr-16 jul-16 okt-16 jan-17 apr-17 jul-17 okt-17 jan-18

61 Mogelijke verbeterpunten Goede handhygiene Desinfectie van het afname punt pas na seconden bloed afnemen. Desinfectie van het dopje van de bloedkweekflesjes na verwijderen van afsluitdopje. Ook dan seconden wachten voordat bloed afgenomen wordt Als eerste de bloedkweek afnemen en daarna de rest van het bloed. Desinfectie van het afname punt na de bloedafname Eenmalig gebruik van de bloedafname hulzen

62 Verdere acties Positieve arteriële bloedkweek: kan grote consequenties hebben voor de patiënt, een wissel van één of meer lijnen het starten van antibiotica (bijv. vancomycine). Bij verdenking op een lijninfectie Lijn verwijderen en tip kweken: - bij een positieve bloedkweek en een negatieve tipkweek: contaminatie bij bloedkweekafname waarschijnlijk - bij een positieve bloedkweek en een positieve tipkweek: lijnsepsis

63 Conclusie Preventie start met: Maximale barrière tijdens inbrengen Zorg rondom hub en insteek opening Educatie medewerkers Katheter alleen bij medische noodzaak

64 Vragen/opmerkingen? 66