Uw Verzuimverzekering

Transcriptie

1 Uw Verzuimverzekering Als uw werknemer door ziekte niet kan werken, bent u verplicht om twee jaar lang zijn loon door te betalen. Daarnaast verlangt de overheid dat u zich inspant om verzuim van werknemers te voorkomen en te beperken. Dat kan u veel geld en tijd kosten. Met de Verzuimverzekering van H&L Assuradeuren regelt u niet alleen financiële zekerheid maar krijgt u ook persoonlijke ondersteuning om uw werknemers maximaal inzetbaar te houden. Verzuimverzekering Eigen Risico in Dagen Wat is verzekerd? Als uw werknemer door ziekte niet kan werken, bent u maximaal 104 weken lang verplicht om het loon door te betalen. In veel cao s en arbeidsovereenkomsten is geregeld dat in het eerste ziektejaar 100% van het loon wordt doorbetaald. Voor het tweede jaar is de hoogte van de doorbetaling vaak 70%. Met de verzuimverzekering vangt u de financiële risico s van deze (cao-)verplichtingen op. De verzekering biedt een uitkering als u het loon van een werknemer die door ziekte niet kan werken doorbetaalt omdat u een loondoorbetalingsverplichting heeft. Wat is niet verzekerd? De Verzuimverzekering Eigen Risico in Dagen biedt u een ruime dekking. Maar niet alles is verzekerd. Zo gelden bijvoorbeeld de volgende uitzonderingen. - Uw werknemer is niet verzekerd als hij al ziek of arbeidsongeschikt is bij de start van de verzekering of zijn dienstverband. Hij wordt pas meeverzekerd als hij vier weken aaneengesloten volledig zijn werk heeft verricht. - U kunt per werknemer maximaal een SV-jaarloon verzekeren (inclusief vakantiegeld en 13e/14e maand). Het loon van de werknemer boven dit bedrag is niet verzekerd. Per verzekeraar kan dit bedrag verschillen. - Wij kunnen een uitkering weigeren als de werknemer binnen een halfjaar na de start van de verzekering of zijn dienstverband ziek of arbeidsongeschikt wordt en de gezondheidstoestand van de werknemer bij de start van de verzekering of het dienstverband al zo was, dat u de arbeidsongeschiktheid had kunnen verwachten. Als u direct voor de start van de Verzuimverzekering al een verzuimverzekering had, dan is dit niet van toepassing. Maar dit geldt wel altijd voor nieuwe werknemers, tenzij er direct voorafgaand aan de indiensttreding bij u er bij een andere werkgever al dekking was voor deze werknemer op een verzuimverzekering Aanvragen van één of meerdere verzekeringen Wilt u een of meer verzekeringen van deze offerte aanvragen? Dan ontvangen wij graag het volgende van u. - Dit compleet ingevulde en ondertekende aanvraagformulier; - een kopie van de verzamelloonstaat; - een recente kopie uittreksel Kamer van Koophandel; - kopieën van verzuimoverzichten verstrekt door een (gecertificeerde) arbodienst over de afgelopen drie kalenderjaren en de volledige verstreken kwartalen van het huidige jaar. Recente verzamelloonstaat; - ingevulde en ondertekende UBO-verklaring; - een kopie legitimatiebewijs van de ondertekenaar. Let op: is dit formulier niet compleet ingevuld of zijn de aanvullende gegevens niet bijgevoegd? Dan kunnen wij uw aanvraag niet direct accepteren. Stuur dit volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier en de aanvullende gegevens naar H&L Assuradeuren, Stadsring 141, 3817 BA te Amersfoort of ingescand naar inkomen@hl-assuradeuren.nl. 1

2 Aanvraagformulier ziekteverzuimverzekering H&L Assuradeuren 1. Algemene gegevens Assurantieadviseur Agentnummer 2. Gegevens aanvrager Naam bedrijf Contactpersoon Functie adres* M V Vestigingsadres Postcode Correspondentieadres Plaats Tel. zakelijk KvK-nummer UWV-sector nummer/branche Rechtsvorm Loonheffingsnummer Bankrekeningnummer (IBAN/BIC**) SBI-code * Bij voorkeur geen algemeen adres in verband met vertrouwelijkheid voor toezending van verzuimgegevens in het Werkgeversportaal. ** Altijd invullen in verband met mogelijk toekomstige schade-uitkeringen. 3. Bedrijfsgegevens Totaal aantal werknemers in dienst** Datum indiensttreding eerste personeelslid Is er sprake van detachering? Ja, graag toelichten: Is er de laatste 5 jaar sprake geweest of is er nu sprake van en/of plannen voor fusie, faillissement, overname, inkrimping, opsplitsing of afstoting van het bedrijf? Ja, graag toelichten: Is/ wordt er personeel overgenomen? Verzuimpercentage van het overgenomen bedrijf : Wat was het verzuimpercentage in de afgelopen drie jaar? 2 jaar 2015 % jaar 2016 % jaar 2017 % ** Alle werknemers met een arbeidsovereenkomst voor bepaalde of onbepaalde tijd dienen ter verzekering aangeboden te worden. De DGA en uitzendkrachten worden niet meeverzekerd. 2

3 4. Verzekeringsgegevens Verzekeraar: De Goudse Verzekeringen/ looptijd 3 jaar De Amersfoortse/ looptijd 3 jaar Na de eerste looptijd wordt het pakket automatisch verlengd, steeds met een jaar. U kunt een verzekering dan dagelijks opzeggen, met een opzegtermijn van een maand. Maximaal verzekerd bedrag per werknemer is bij De Goudse Verzekeringen en bij De Amersfoortse. 4.1 Verzuimverzekering Conventioneel/ eigen risico in dagen Werknemersgegevens Aantal deelnemers Startende werkgever Ja Totale SV-jaarloonsom Totale verzekerde SV-jaarloonsom gemaximeerd op maximum per werknemer specificatie werknemers toevoegen de in bijlage Werkgeverslasten meeverzekeren? Ja, % (maximaal 25%) Vakantietoeslag inbegrepen in jaarloonsom? Ja, vakantietoeslag bedraagt 8% Toeslag voor een 13e maand inbegrepen? Ja, toeslag bedraagt 8,34 % Toeslag voor een 14e maand inbegrepen? Ja, toeslag bedraagt % Eindleeftijd AOW-gerechtigde leeftijd of (Tot 70 jaar mogelijk bij De Goudse) Kruis uw keuze aan: Dekking Eerste half jaar 100 % 70% Anders, namelijk % Tweede half jaar 100 % 70% Anders, namelijk % Derde half jaar 100 % 70% Anders, namelijk % Vierde half jaar 100 % 70% Anders, namelijk % Gewenst eigen risico (in weken) Anders, namelijk Premiepercentage (conform de offerte) % Gewenste ingangsdatum (dd-mm-jjjj) weken De ingangsdatum is nooit eerder dan de dag nadat wij dit aanvraagformulier én alle aanvullende gegevens (zie eerder in dit aanvraagformulier) hebben ontvangen. Aanvullende verhaalsrechtsbijstand: Indien u een verzuimverzekering aangaat met De Goudse Verzekeringen dan is de verhaalsrechtsbijstand standaard in de dekking opgenomen. Bij De Amersfoortse Verzekeringen kan dit optioneel worden meeverzekerd voor 6,05 per werknemer per jaar. Verhaalsrechtsbijstand meeverzekeren: Ja 3

4 4.2 Verzuimverzekering Stop-loss/ eigen risico in geld: Werknemersgegevens Aantal deelnemers Startende werkgever Ja Totale SV-jaarloonsom Totale verzekerde SV-jaarloonsom gemaximeerd op maximum per werknemer specificatie werknemers toevoegen de in bijlage Werkgeverslasten meeverzekeren? Ja, % (maximaal 25%) Vakantietoeslag inbegrepen in jaarloonsom? Ja, vakantietoeslag bedraagt 8% Toeslag voor een 13e maand inbegrepen? Ja, toeslag bedraagt 8,34 % Toeslag voor een 14e maand inbegrepen? Ja, toeslag bedraagt % Eindleeftijd AOW-gerechtigde leeftijd Kruis uw keuze aan: Dekking Eerste jaar 100 % 70% Anders, namelijk % Tweede jaar 100 % 70% Anders, namelijk % Hoogte uitkering, eigen behoud: 1x 2x 3x 4x ongelimiteerd Bij De Goudse alleen 2x eigen behoud of ongelimiteerd mogelijk Gewenst eigen behoud (conform de offerte) % Premiepercentage (conform de offerte) % Gewenste ingangsdatum (dd-mm-jj) Inloop risico meeverzekeren: Ja De ingangsdatum is nooit eerder dan de dag nadat wij dit aanvraagformulier én alle aanvullende gegevens (zie eerder in dit aanvraagformulier) hebben ontvangen. Aanvullende verhaalsrechtsbijstand: Indien u een verzuimverzekering aangaat met De Goudse Verzekeringen dan is de verhaalsrechtsbijstand standaard in de dekking opgenomen. Bij De Amersfoortse Verzekeringen kan dit optioneel worden meeverzekerd voor 6,05 per werknemer per jaar. Verhaalsrechtsbijstand meeverzekeren: Ja 4

5 4.3 VerzuimSignaal U gaat gebruikmaken van VerzuimSignaal, het online systeem voor de registratie van de verzekerde werknemers en hun verzuim. Wilt u hieronder de gegevens van de contactpersoon binnen uw bedrijf vermelden die gebruik gaat maken van VerzuimSignaal? Uw contactpersoon kan later zelf anderen autoriseren, zoals uw administratiekantoor. Contactpersoon VerzuimSignaal Telefoon Aanlevering benodigd salarisbestand Salarisbetaling Microsoft Office Excel Digitale loonaangifte via salarispakket Maandelijks 4-wekelijks 4.4 Arbodienstverlening Keuzeformulier arbodienstverlening De Goudse Verzekeringen ArboNed Comfortpakket WorkingStyle - Fullservice abonnement De Amersfoortse Verzekeringen Zorg van de Zaak Complete dekking WorkingStyle -Fullservice abonnement Wilt u hieronder de gegevens van de contactpersoon binnen uw bedrijf vermelden? Uw contactpersoon kan later zelf anderen autoriseren, zoals uw administratiekantoor. Contactpersoon Functie Telefoon Huidige arbodienst Heeft uw onderneming op dit moment al een overeenkomst met een arbodienst? Wordt of is deze overeenkomst beëindigd? Ja, naam Contractnummer Ja, per (dd-mm-jj) Voor de opzegging van huidige arbodienstverlening kunt u gebruik maken van de bijgevoegde blanco opzegbrief. Aantal verzuimende werknemers Zijn er momenteel langlopende verzuimdossiers die moeten worden overgenomen? Ja, aantal Gewenste ingangsdatum (dd-mm-jjjj) 5

6 4.5 Ongevallenverzekering Collectief Verzekeraar: Looptijd De Goudse Verzekeringen 3 jaar Na de eerste looptijd wordt het pakket automatisch verlengd, steeds met een jaar. U kunt een verzekering dan dagelijks opzeggen, met een opzegtermijn van een maand. Aantal werknemers Totale SV-Jaarloonsom Uitkering bij overlijden (rubriek A) 1,0 maal het jaarloon van de verzekerde in het jaar voorafgaand aan de ongevalsdatum Uitkering bij blijvende invaliditeit (rubriek B) De polis biedt 24 uursdekking Premie per 1.000,- verzekerd bedrag Premie Begunstiging voor uitkering bij overlijden als gevolg van een ongeval (rubriek A). Maximaal 2,0 maal het jaarloon van de verzekerde in het jaar voorafgaand aan de ongevalsdatum Erfgenamen van de verzekerde (standaard) Verzekeringnemer (afwijkende begunstiging) Begunstiging voor uitkering bij blijvende invaliditeit als gevolg van een ongeval (rubriek B). Verzekerde (standaard begunstiging) Verzekeringnemer (afwijkende begunstiging) Gewenste ingangsdatum (dd-mm-jj) De ingangsdatum is nooit eerder dan de dag nadat wij dit aanvraagformulier én alle aanvullende gegevens (zie eerder in dit aanvraagformulier) hebben ontvangen. 5 Premiebetaling Betaling Per Jaar 0% Halfjaar 2% Kwartaal 4% maand 6% Aan Verzekeringsadviseur H & L Assuradeuren Via Factuur Automatische incasso Machtiging voor automatische incasso door H&L Assuradeuren B.V. Hiermee geeft u H&L Assuradeuren B.V. toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank. En u geeft uw bank toestemming om doorlopend het verschuldigde bedrag van uw rekening af te schrijven. U ontvangt minimaal vijf dagen van tevoren een bericht over de eerste keer dat er wordt geïncasseerd. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Rekeningnummer (IBAN) Ten name van Handtekening premiebetaler 6

7 6 Nadere bijzonderheden verzekeringsnemer Heeft u werknemers in dienst die ongeschikt zijn tot werken? Nee Ja, aantal Namen Geboortedata Datum eerste ziektedag Zijn er werknemers met bijzondere arbeidsverhoudingen? Dit betreft directeuren-grootaandeelhouders, partners of familieleden van de DGA, oproepkrachten, stagiaires en werknemers met een AO-status? Nee Ja, aantal Namen Geboortedata Is in de afgelopen 12 maanden sprake geweest van een verandering in de bedrijfsvoering, zoals een overname of fusie? Of verwacht u binnen 12 maanden een dergelijke verandering? Nee Ja, namelijk 7 Slotvragen Wordt dit pakket of een verzekering in het pakket afgesloten door een maatschap, vennootschap onder firma of rechtspersoon? Dan gelden de onderstaande slotvragen ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - als zij zelf een rechtspersoon zijn - hun statutair directeur(en)/bestuurder(s). Hebben deze aandeelhouders op hun beurt weer aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer? Dan gelden de slotvragen ook voor die aandeelhouders. Strafrechtelijke feiten Bent u of een andere bovengenoemde belanghebbende de laatste acht jaar in aanraking geweest met de politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of een van de bovengenoemde belanghebbende(n) werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waaronder ook overtredingen)? Bij de beantwoording van deze vraag is het niet alleen bepalend wat u zelf, als aanvrager, weet maar ook wat de andere bovengenoemde belanghebbenden weten. Nee Ja, geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar de directie van H&L Assuradeuren. 7

8 Bijzonderheden eerdere verzekering(en) Heeft een verzekeraar de tekenbevoegde of een andere bovengenoemde belanghebbende ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden verbonden? Nee Ja, toelichting: Andere gelijksoortige verzekering(en) Loopt er op dit moment bij een andere maatschappij een verzekering die te vergelijken is met één of meer van de verzekeringen van dit pakket? Nee Ja, toelichting: Einddatum contract: Voor de opzegging van huidige arbodienstverlening kunt u gebruik maken van de bijgevoegde blanco opzegbrief. Algemene slotvraag Beschikt de tekenbevoegde of een andere belanghebbende nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor H&L Assuradeuren van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? Nee Ja, toelichting: 8 Verklaring en ondertekening Mededelingsplicht Belangrijk! U verklaart met de aanvraag van deze verzekering(en) en diensten dat: - de vragen naar beste weten, juist en naar waarheid zijn beantwoord; en - dat u de aangevraagde verzekering(en) en diensten wilt afsluiten. Het is belangrijk dat u ons alle informatie geeft die van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of de verzekerde. Wilt u daarom alle vragen zo volledig mogelijk beantwoorden? Dit geldt ook voor vragen waarvan u denkt dat H&L Assuradeuren het antwoord erop al kent. Hebben wij om feiten en omstandigheden gevraagd die u op het moment van de aanvraag niet bekend waren, maar die vóór onze definitieve beslissing op uw aanvraag wel bekend werden? Dan is het belangrijk dat u ons deze informatie alsnog geeft. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, kan dit gevolgen hebben. Uw recht op een uitkering - en eventueel ook dat recht van andere verzekerden - kan worden beperkt of zelfs vervallen. Is er gehandeld met de bedoeling om ons te misleiden? Of hadden wij deze verzekering niet afgesloten als wij de werkelijke stand van zaken hadden gekend? Dan hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van wat er bepaald is in artikel 7:928 van het Burgerlijk Wetboek geldt het bovenstaande ook als u de algemene slotvraag onvolledig heeft beantwoord. 8

9 Aanvaarding polisvoorwaarden Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze vindt u op onze website middels de links in de offerte. Ze liggen ook ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Acceptatie polis en betaling U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie en kosten te betalen. Looptijd en opzegging De eerste looptijd van uw pakket en de verzekeringen in uw pakket is drie jaar. Daarna wordt het pakket telkens automatisch met een jaar verlengd en is dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van een maand. U kunt het pakket of een verzekering in het pakket aan het eind van de eerste looptijd beëindigen met een opzegtermijn van twee maanden. In combinatie met een bestaande verzekering is de looptijd van een nieuwe verzekering binnen PersoneelsImpulz gelijk aan de resterende looptijd van de bestaande verzekering. Acceptatie Het kan zijn dat wij u de verzekering alleen kunnen bieden met een afwijkende premie en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen. Als dit het geval is informeren wij u hier van tevoren over. Re-integratieondersteuning Door het afsluiten van de Verzuimverzekering eigen risico in dagen geeft u H&L Assuradeuren meteen de opdracht om u te ondersteunen bij het re-integratieproces van een werknemer die langdurig ongeschikt tot werken dreigt te worden. Deze ondersteuning bij het reintegratieproces wordt uitgevoerd door of namens het team Verzuim- en Reintegratieondersteuning (VRA). Uw melding van de ongeschiktheid tot werken wordt behandeld door het team Claims Inkomen. Als de werknemer langdurig ongeschikt tot werken dreigt te worden, geeft het team Claims Inkomen aan het team VRA de opdracht om de re-integratieondersteuning uit te voeren. De daarvoor noodzakelijke werknemergegevens worden hiervoor overgedragen aan het team VRA. Zij vragen bij u of bij uw arbodienst aanvullende gegevens op als dat nodig is. Uiteraard houden wij ons hierbij aan alle regels die gelden voor de bescherming van de privacy van de werknemer. Voor gezien en akkoord: Datum: Handtekening: Persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of een andere financiële dienst vraagt H&L Assuradeuren om persoonsgegevens. Deze gegevens worden gebruikt om: - deze overeenkomst af te sluiten en uit te voeren; - te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen; - fraude te kunnen voorkomen en bestrijden; - statistische analyses te maken; - marketingactiviteiten te kunnen uitvoeren. Gedragscode H&L Assuradeuren gaat zorgvuldig om met persoonsgegevens en houdt zich aan de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Op onze website is de complete tekst van de Gedragscode te vinden. Fraude Onder fraude verstaan wij het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een (periodieke) uitkering, aanspraak of verzekeringsdekking waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. 9

10 Gevolgen fraude Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat er in het geheel geen (periodieke) uitkering of aanspraak zal worden toegekend, dan wel verzekeringsdekking zal worden verleend. Ookkanfraude tot gevolghebbendat: CIS - er aangifte wordt gedaan bij politie of Openbaar Ministerie; - tot beëindiging van de verzekering(en) zal worden overgegaan; - er registratie plaatsvindt in het tussen verzekeraars gehanteerde signaleringssysteem; - terugvordering plaatsvindt van de eventueel reeds gedane uitkering(en) en de geldswaarde van onterecht toegekende aanspraken, dan welverzekeringsdekking alsnog zal worden ontzegd; - terugvordering plaatsvindt van eventueel reeds gemaakte kosten ter vaststelling van een aanspraak of het recht op een (periodieke) uitkering. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kan H&L Assuradeuren uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Den Haag. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie Toepasselijk recht en klachten Wat kunt u doen als u een klacht heeft? Wij streven naar tevreden klanten. Heeft u toch een klacht? Neem dan contact op met ons. Meestal komen we er samen uit. Als dat niet zo is, kunt u uw klacht voorleggen aan de directie van H & L Assuradeuren, Postbus 1549, 2003 BN Haarlem. Tel Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Ondertekening De verzekeringnemer verklaart dat deze aanvraag naar waarheid is ingevuld en ondertekend. Datum (dd-mm-jj) Plaats Handtekening Naam (van tekenbevoegde ingeschreven bij de Kamer van Koophandel) Functie 10

11 Wernemersgegevens van: Achternaam Geslacht (M/V) Jaarsalaris Voorletters Tussenvoegsel Geboortedatum Dienstverband Parttime percentage Volledig Arbeids- (DD-MM-JJJJ) (bruto) (0-100%) geschikt? (J/N) 11

12 Toelichting op de Verklaring Uiteindelijk Belanghebbende(n) (UBO) Uiteindelijk Belanghebbenden bezitten of controleren minimaal 25% van de organisatie. Volgens de Sanctiewet 1977 is iedereen die financieel betrokken is bij een transactie of een financiële dienst van ons, een relatie of belanghebbende. Vaak wordt een UBO uitgelegd als een eigenaar of bezitter. Deze uitleg is meestal wel juist maar niet volledig. Alleen de personen die 25% of meer van de organisatie bezitten of controleren worden gezien als Uiteindelijk Belanghebbende. Er zijn directe en indirecte Uiteindelijk Belanghebbenden Een UBO is een belanghebbende, natuurlijke persoon, die direct of indirect 25% belang heeft in (het vermogen van) de organisatie. Bijvoorbeeld een direct belang in aandelen of certificaten. Indirect belanghebbenden zijn de personen die het bezit of de controle hebben over 25% of meer van: - de stemrechten in de algemene vergadering; - een belang als begunstigde van het vermogen; - een bijzondere zeggenschap over het vermogen; - een recht op een aandeel in de gemeenschap; - een recht op een aandeel in de winst; - de stemrechten bij de besluitvorming over het wijzigen van de personenvennootschapsovereenkomst; - de stemrechten bij de besluitvorming over belangrijke beslissingen ter uitvoering van de personenvennootschapsovereenkomst; - het feitelijk zeggenschap. Het is mogelijk dat andere organisaties zeggenschap of controle hebben in uw organisatie. De UBO van uw organisatie kan dan een natuurlijk persoon zijn die direct zeggenschap heeft in die andere organisatie en indirect in uw organisatie. Voorbeeld: bedrijf X is voor 50% aandeelhouder in uw bedrijf. Natuurlijk persoon Y is voor 50% aandeelhouder van X. Daarmee heeft hij ook indirect zeggenschap voor 25% in uw organisatie en is hij dus UBO van uw organisatie. In deze verklaring bedoelen wij met Organisatie een rechtspersoon, trust of personenvennootschap. Of een met deze rechtsvoren vergelijkbare organisatie volgens buitenlands of Europees recht. Ondergetekende(n) Als uw organisatie een rechtspersoon is. Volledige naam van uw organisatie: Rechtsvorm: Plaats van vestiging: Als uw organisatie een personenvennootschap is. Wat zijn de namen van de maten/(beherende) vennoten? Handelend als maten/(beherende) vennoten van hun personenvennootschap, genaamd: Rechtsvorm: Plaats van vestiging: 12

13 Verklaart/verklaren het volgende : A. de organisatie heeft geen uiteindelijk belanghebbende omdat, of de volgende natuurlijke personen zijn Uiteindelijk Belanghebbenden van de organisatie: Achternaam en voornaam Volledig adres en woonplaats Geboortedatum Nationaliteit Geslacht % direct belang % indirect - belang B. Met de ondertekening van deze verklaring wordt bevestigd dat de verklaring onder A: - juist is, en - de opgegeven identiteit van de eventuele Uiteindelijk Belanghebbenden juist is. C. dat u/ zij zich verplicht(en) om de Uiteindelijk Belanghebbenden te informeren dat: - u/zij gegevens van hen aan H&L Assuradeuren heeft/hebben doorgegeven, en - H&L assuradeuren die gegevens in haar systemen opneemt, en - H&L assuradeuren die gegevens gebruikt om de Uiteindelijk Belanghebbende te identificeren, te verifiëren of op een andere wijze te (laten) toetsen. Ondertekening Als uw organisatie een rechtspersoon is, moet deze verklaring ondertekend worden door minimaal één bevoegde (wettelijke) vertegenwoordiger van de rechtspersoon. Waarbij geldt dat deze verklaring wordt afgegeven en ondertekend namens de rechtspersoon. Als uw organisatie een personenvennootschap is, moet deze verklaring ondertekend worden door alle maten/(beherende) vennoten van de personenvennootschap. Waarbij geldt dat deze verklaring door hen wordt afgegeven en ondertekend, handelend als maat(beherende) vennoot van de tussen hen bestaande personenvennootschap. Naam en functie Datum Plaats Handtekening 13

14 Aan: (naam huidige verzekeraar) (adres) (postcode / plaats) Datum: Betreft: opzegging verzekering Geachte heer/mevrouw, Wij wensen per direct de overeenkomst met betrekking tot de verzekering op te zeggen. Met inachtneming van de opzegtermijn betekent dit dat het contract feitelijk eindigt per hieronder vermelde datum. Hieronder onze gegevens: Soort verzekering: Polisnummer: Opzegdatum:: Wij gaan ervan uit dat bovengenoemde data gehanteerd worden en correct zijn. Indien dit niet het geval is dan geldt de opzegging voor de eerstkomende mogelijkheid waarop dat wel mogelijk is. Graag ontvangen wij per ommegaande een schriftelijke bevestiging van het bovenstaande. Met vriendelijke groet, Naam: Functie Bedrijfsnaam Adres Plaats 14

15 Aan: (naam huidige arbodienstverlener) (adres) (postcode / plaats) Datum: Betreft: opzegging arbodienstverlening Geachte heer/mevrouw, Wij wensen per direct de overeenkomst met betrekking tot de arbodienstverlening op te zeggen. Met inachtneming van de opzegtermijn betekent dit dat het contract feitelijk eindigt per hieronder vermelde datum. Hieronder onze gegevens: Contractnummer: Debiteurennummer: Contractdatum: Wij gaan ervan uit dat bovengenoemde data gehanteerd worden en correct zijn. Indien dit niet het geval is dan geldt de opzegging voor de eerstkomende mogelijkheid waarop dat wel mogelijk is. Graag ontvangen wij per ommegaande een schriftelijke bevestiging van het bovenstaande. Met vriendelijke groet, Naam: Functie Bedrijfsnaam Adres Plaats 15