Leven met CMP VLAANDEREN

Transcriptie

1 Leven met DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM CMP VLAANDEREN

2 Colofon Grafische vormgeving: MB Grafische Creaties, Wetteren Druk en afwerking: CTP, Turnhout Uitgiftedatum: oktober 2013 Uitgegeven door CMP Vlaanderen vzw V.U.: Joanna Van Reyn, Gustaaf Callierlaan 91/302, 9000 Gent

3 Leven met DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM Deze informatiebrochure is een uitgave van CMP Vlaanderen en kwam tot stand mede door de steun van Lions Club Antwerpen Metropool en het Fonds Petrus Deboet, beheerd door de Koning Boudewijnstichting. Op een eenvoudige klare manier wil zij aan de patiënt nuttige informatie verstrekken over de ziekte van Waldenström, een aandoening die maar weinig voorkomt en daarom ook tamelijk onbekend is. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM

4 INHOUD DE ZIEKTE... 7 Hoe ontstaat WM... 8 Hoe vaak komt WM voor... 9 Wat veroorzaakt WM Wat zijn de symptomen Hoe wordt de ziekte vastgesteld Diagnostische criteria Prognose DE BEHANDELING Wait and Watch Wanneer is behandelen nodig? Actieve behandelingen Chemotherapeutische middelen: Alkalyserende stoffen Nucleoside analogen monoklonale antistoffen...26 Proteasoomremmers...27 Corticosteroïden (steroïden) eerstelijnstherapie...29 tweedelijnstherapie: behandeling bij herval De rol van de stamceltransplantatie...32 Onderhoudsbehandeling...33 Radiotherapie...34 verwijdering van de milt...34 Leven met

5 Hoe het resultaat van de behandeling beoordelen? Ondersteunende behandelingen Plasmaferese...38 Bloedarmoede...38 Infecties nierinsufficiëntie tekort aan witte bloedcellen...39 Behandelen van complicaties Polyneuropathie...40 Cryoglobulines en het fenomeen van Raynaud, koude agglutines 41 Amyloïdosis Therapeutische nieuwigheden...42 Voorzorgsmaatregelen PRAKTISCHE TIPS In het dagelijks leven Draag zorg voor uw immuunsysteem Bouw een goede (vertrouwens)relatie op met uw arts Het beste voorschrift is kennis Ervaringsuitwisseling VERKLARENDE WOORDENLIJST BRONNEN NUTTIGE TIPS DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM

6 Leven met

7 Jan Gösta Waldenström (17 april december 1996) werd geboren in Stockholm en kwam uit een medische familie: zijn vader was professor in de orthopedische chirurgie in Stockholm en zijn grootvader professor in de inwendige chirurgie in Uppsala. In 1944 beschreef dokter Jan Waldenström de ziekte in de Acta Medica Scandinavica. Bij twee van zijn patiënten ontdekte hij dat het bloed stroperig was, dat ze bloedarmoede hadden, te weinig bloedplaatjes en een hoge bezinkingswaarde. Ze vertoonden ook opgezette lymfeklieren. Beide patiënten hadden geen botletsels, hadden ook geen klachten over botpijn. Er kon dus niet onmiddellijk sprake zijn van multipel myeloom. Dokter Waldenström stelde zich de vraag of dit al dan niet een nieuw syndroom was. Het onderzoek naar de ziekte van Waldenström kwam slechts traag op gang. In 1961 stelde men vast dat een ongecontroleerde groei van een bepaalde soort witte bloedcellen, de lymfocyten, een eiwit produceren, het IgM-immunoglobuline. Hierbij werd aangetoond dat deze immunoglobulines veel groter zijn dan die bij multipel myeloom. De ziekte van Waldenström staat dan ook bekend als Waldenströms macroglobulinemie. De medische indicatie van deze ziekte als lymfoplasmacytoïd lymfoom zegt dat het gaat om een cel die kenmerken vertoont van zowel een lymfocyt als een plasmacel. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM

8

9 DE ZIEKTE Ons lichaam is opgebouwd uit miljarden cellen. Elk van deze cellen kan op zichzelf bestaan: ze kan leven, groeien, delen, bewegen en nog vele andere functies uitoefenen. Cellen hebben een beperkte levensduur en moeten voortdurend vervangen worden. En dit gebeurt door celdelingen. Elke cel heeft een heel belangrijke celkern. Hierin bevindt zich het erfelijk materiaal, het DNA dat uniek is voor ieder individu. Bij de celdeling moet deze informatie nauwkeurig overgeschreven worden van de moedercel naar de dochtercellen. Het is een heel ingewikkeld systeem... dat zo goed als altijd feilloos werkt maar soms per ongeluk ontspoort DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 9

10 Hoe ontstaat WM? Bloedcellen ontstaan in het beenmerg na celdelingen en specialisatie van de voorlopercellen (myeloïde vs lymfoïde stamcel). Op deze manier wordt het hele panel aan bloedcellen verzekerd: rode bloedcellen, witte bloedcellen (waaronder lymfocyten, plasmacellen) en bloedplaatjes. Tijdens de groei en de ontwikkeling van de rijpe lymfocyten en plasmacellen kan er een defect optreden. De woekering van kwaadaardige rijpe lymfocyten en kwaadaardige plasmacellen in het beenmerg en de lymfoïde organen is de oorzaak van een aandoening die wordt beschouwd als een bijzondere vorm van lymfeklierkanker: lymfoplasmacytoïd lymfoom. 10 Leven met

11 Gezonde plasmacellen zorgen voor onze afweer: ze maken unieke antistoffen aan die gericht zijn tegen een specifiek doelwit. Bij WM woekeren kwaadaardige rijpe lymfocyten en plasmacellen die een grote hoeveelheid van slechts één identiek abnormaal eiwit (= kloon) produceren, een zogenaamd monoklonaal immunoglobuline IgM -type. IgM wordt vaak aangeduid als macroglobuline (vandaar de naam Waldenströms macroglobulinemie) omwille van de grootte van het eiwit. WM is aldus een (lymfoplasmacytoïd) lymfoom, waarbij de kwaadaardige cellen abnormale immunoglobulines produceren. De aanmaak van één specifiek immunoglobuline gaat vaak ten koste van andere immunoglobulines, waardoor het afweersysteem niet goed meer werkt tegen infecties. In het kort kunnen we de ziekte omschrijven als een kwaadaardige woekering van een type witte bloedcellen, de lymfocyten en plasmacellen. Ze kenmerkt zich eveneens door de aanwezigheid van een abnormaal afweereiwit, IgM. De ziekte kent veelal een langzaam progressief verloop. Hoe vaak komt WM voor? Het is een erg zeldzame ziekte. Incidentiecijfers uit de USA documenteren 3 à 4 nieuwe gevallen per miljoen inwoners per jaar. De meeste patiënten zijn wat ouder, met een mediane leeftijd bij diagnose rond 65 jaar en de meerderheid van de patiënten ouder dan 75. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 11

12 Mannen zijn dubbel zo frequent aangetast als vrouwen. Vooral bij het blanke ras komt de ziekte voor. Bij ongeveer 5% is er een ander familielid aangetast, nog eens 15% heeft een familielid met een aanverwante hematologische aandoening. In België werden in 2010 volgens de cijfers van de Belgische Kankerregistratie ongeveer 75 nieuwe gevallen van WM geregistreerd. Wat veroorzaakt WM? Over de juiste oorzaak van de ziekte was tot nu toe weinig bekend. Enkele studies wijzen op hepatitis C en auto-immuniteit (waar bij antistoffen reageren tegen eigen weefsels) in de ontwikke ling van de ziekte. Vaak is de rol hiervan onduidelijk. Wellicht spelen ook genetische factoren mee, zoals blijkt uit familiestudies. Studies tonen aan dat het ontbreken van een stukje van het chromosoom 6 de meest voorkomende cytogenetische afwijking is bij WM, doch het is geen specifiek kenmerk voor de aandoening. Wat zijn de symptomen? WM-patiënten vertonen vaak geen symptomen, soms zelfs tot jaren na de diagnose. Wordt de ziekte relatief vroeg vastgesteld, dan gebeurt dit nogal eens toevallig bij een bloedtest voor een heel andere reden. 12 Leven met

13 Er zijn wel zekere terugkerende problemen: meestal gaat het dan om constitutionele klachten die ook op een andere ziekte kunnen wijzen. Enkele van de meest voorkomende klachten zijn: vermoeidheid, al dan niet gepaard met zwakte/futloosheid en vaak het gevolg van bloedarmoede gewichtsverlies nachtelijk zweten De ziekteverschijnselen zijn het gevolg van orgaaninfiltratie door de kwaadaardige cellen en/of specifieke eigenschappen van het IgMparaproteïne. Orgaaninfiltratie Wanneer het beenmerg overwoekerd wordt door kwaadaardige lymfoplasmatocytaire cellen, wordt de normale bloedcelvorming verdrongen en treden volgende symptomen op de voorgrond: vermoeidheid, kortademigheid, en hartkloppingen als gevolg van bloedarmoede infecties als gevolg van het tekort aan normale witte bloedcellen bloedingsneiging als gevolg van bloedplaatjestekort Bij gevorderde ziekte kunnen organen en klieren geïnfiltreerd worden door deze kwaadaardige witte bloedcellen. Zo kan men een volumetoename van lever, milt en lymfeklieren vaststellen. IgM-paraproteïne De aanwezigheid van het IgM-paraproteïne kan een heel scala aan symptomen teweegbrengen. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 13

14 1. Amyloïdose Een deel van het paraproteïne kan neerslaan in de weefsels als amyloïd, een onoplosbare eiwitsubstantie. Deze neerslag kan in elk orgaan voorkomen; er bestaan echter voorkeurslokalisaties ter hoogte van de hartspier, nieren, tong, darmen en zenuwen. Het ziektebeeld van amyloïdose omvat: inspanningsgebonden fysieke beperking (mogelijke uiting van hartfalen), vochtretentie (nierfalen), diarree/malabsorptie, ontwikkeling van een dikke tong of specifieke zenuwklachten in het kader van polyneuropathie. Het amyloïd kan ook neerslaan rond de pezen van de pols en bijgevolg de zenuwen klemmen, bekend als het carpaletunnelsyndroom. De klachten zijn soms vaag, en afhankelijk van de weefsels en organen die aangetast zijn. Ernstige gevallen moeten behandeld worden. 2. Hyperviscositeit Hyperviscositeit betekent verhoogde dikheid of stroperigheid van het bloed. Het immunoglobuline M, bij de ziekte van Waldenström in verhoogde mate aanwezig, is een relatief groot eiwit. Bij overvloedige productie kleven deze eiwitten samen. Hierdoor komt de normale bloeddoorstroming in het gedrang, vooral in de kleine bloedvaten. Hyperviscositeit kan resulteren in hoofdpijn en duizeligheid, bloedingsneiging, oorsuizing en zelfs doofheid, gezichtsproblemen zoals wazig zien en/of dubbelzien. Een onderzoek van het netvlies door de oogarts is heel vaak een aanduiding voor hyperviscositeit. Soms wordt de bloedstroom volledig onderbroken met mogelijke trombose tot gevolg. 3. Bloedingsneiging Het teveel aan IgM kan interfereren met de bloedstolling, waardoor paradoxaal genoeg het dikkere bloed aanleiding kan geven tot snellere bloedingen (tandvlees, neus, maagdarmstelsel). 14 Leven met

15 4. Auto-immune manifestaties Het monoklonaal eiwit kan zich gedragen als een antistof, gericht tegen het eigen weefsel. Deze auto-immuunreactie kan gericht zijn tegen verschillende celtypes. 4.1 Cryoglobulinemie Het afwijkend IgM kan zich vastzetten op een ander (normaal) immunoglobuline, wat een ontstekingsreactie veroorzaakt, bv. ter hoogte van kleine bloedvaatjes (= vasculitis) 4.2 Koude agglutinine ziekte en het fenomeen van Raynaud Het monoklonaal IgM kan zich hechten op rode bloedcellen die bij afkoeling worden afgebroken (=hemolyse). De meeste pijnklachten uiten zich ter hoogte van de uiteinden van het lichaam vingers, tenen, neus en oren omdat die delen gevoeliger zijn voor temperatuurschommelingen. Meestal ondervinden de patiënten er in de dagelijkse praktijk weinig of geen last van. Soms uit deze verwikkeling zich door blauwe, pijnlijke lichaamsuiteinden: het zogenaamde fenomeen van Raynaud Polyneuropathie Men spreekt van neuropathie (NP) wanneer een perifere zenuw beschadigd is. Een perifere zenuw is een zenuw die buiten het centraal zenuwstelsel (hersenen, ruggenmerg) ligt. De neuropathie die voorkomt bij WM wordt veroorzaakt door ontsteking. Een patiënt met NP ervaart verschillende sensorische en/of motorische symptomen. De sensorische symptomen hebben betrekking op een gewijzigde gevoeligheid: deze kan variëren van overgevoeligheid bv. een prikkelend gevoel (spelden en naalden of het gevoel dat wij kennen als slapende ledematen ), pijn, het trekken van spieren, DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 15

16 krampen, rusteloosheid (vooral in de benen), beven of schokken tot een verlies van gevoeligheid. De motorische symptomen slaan op spierzwakte al dan niet met verlies van spiermassa. Waarom en hoe veroorzaakt WM een NP? Een vettige stof, myeline, beschermt de axonen, de primaire elementen van informatieoverdracht in het zenuwstelsel. Het myeline bevat MAG-eiwit (myeline geassocieerd glycoproteïne). IgM kan als anti-mag antilichamen dit MAG-houdend myeline aanvallen en de werking ervan ontwrichten. Hoe wordt de ziekte vastgesteld? Om tot een diagnose te komen zal uw arts een reeks testen uitvoeren. Verschillende hiervan zijn nodig om inzicht te krijgen in het stadium van de ziekte, zodat kan bepaald worden of een behandeling nodig is of nog kan uitgesteld worden. Vooraleer over te gaan tot een reeks klinische onderzoeken zal de dokter door het stellen van gerichte vragen de voorgeschiedenis van de patiënt opmaken (anamnese). Daarna zal de arts bij een lichamelijk onderzoek proberen zich een oordeel te vormen over de algemene gezondheidstoestand van zijn patiënt. Welke onderzoeken/testen kunnen plaatsgrijpen? 16 Leven met

17 1. Laboratoriumtesten: Uitgebreid bloedonderzoek: Een algemene bloedtelling meet het aantal rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes en de relatieve verhoudingen. De rode bloedcellen (erytrocyten) bevatten hemoglobine die verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof. Het aantal rode bloedcellen, hemoglobine- en hematocrietgehalte, kunnen wijzen op de aanwezigheid van bloedarmoede. Witte bloedcellen (leukocyten) zijn de belangrijkste cellen die infecties bestrijden. Het bepalen van het aantal leukocyten geeft een idee over de verdediging tegen infecties. Bloedplaatjes (trombocyten) zijn belangrijk voor de bloedstolling en een tekort kan leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. Verdere laboratoriumtesten uitgevoerd op het bloedplasma, geven informatie over de lever- en nierfunctie. Het bloedserum wordt ook gecontroleerd op het totaal aanwezige eiwit en het gehalte en type immunoglobulines. Serumproteïnen elektroforese (SPEP) bepaalt de aanwezigheid van en meet het monoklonale immunoglobuline-eiwit, de M-piek. Door immunofixatie wordt het type immunoglobuline vastgesteld, IgM in het geval van WM. Het IgM monoklonale eiwit geproduceerd in WM heeft de neiging om het bloed te verdikken. Dit kan leiden tot ernstige problemen. Meestal wordt de viscositeit (stroperigheid) van het bloed pas bepaald als daar klinisch aanleiding toe is. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 17

18 Een urinetest Een 24-uurs urineonderzoek op de aanwezigheid van het Bence-Jones eiwit, de lichte ketens (dit zijn stukjes van het monoklonaal eiwit IgM) Beenmergonderzoek Het beenmergonderzoek is de definitieve test om de diagnose van WM te bevestigen. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie met een holle naald, aan de achterzijde van het bekken een kleine hoeveelheid beenmerg opgezogen. Vaak gaat dit gepaard met een botboring waarbij met een dikke boornaald een stukje bot (biopt) wordt weggenomen. Beenmerg en biopt worden door de patholoog onderzocht onder de microscoop. Bij WM zal een verhoogd aantal lymfoplasmacytoïde cellen in het beenmerg aangetroffen worden. Dit zijn cellen die kenmerken vertonen van zowel lymfocyten als plasmacellen. Bij WM bestaat minimaal 10% van de cellen in het beenmerg uit lymfoplasmacytoïde cellen. 2. Beeldvormend onderzoek Een CT-scan van de borst en de buik moet uitwijzen of er sprake is van inwendige lymfeklierzwellingen of orgaanvergroting. Dit kan ook worden vastgesteld met behulp van echografie. Uitzonderlijk kan een lymfeklierbiopsie plaatshebben. 3. Oftalmologisch onderzoek Oftalmologisch onderzoek is aanbevolen, vooral wanneer de patiënt klaagt van wazig zicht of gezichtsverlies, of wanneer er vermoeden is van hyperviscositeit. Het binnenste van het oog (oogfundus) wordt onderzocht met behulp van een oogspiegel die de bloedvaatjes, de zenuwen en het netvlies tot vijftienmaal vergroot. Bloedingen op het netvlies, loslaten van het netvlies en uitgezette bloedvaatjes kunnen op deze manier gemakkelijk gezien worden. 18 Leven met

19 Diagnostische criteria Op basis van deze onderzoeken kan men volgende diagnostische criteria vaststellen: IgM-MGUS (Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance): enkel aanwezigheid van IgM-proteïne in het serum. Asymptomatische WM (of smeulende WM): Aanwezigheid van het IgM-proteïne in het serum en/of lymfo plasmocytair infiltraat in het beenmerg is aantoonbaar, maar geen andere WM-gerelateerde (orgaan)schade of symptomen. WM: aanwezigheid van IgM-proteïne in het serum (ongeacht de waarde) en lymfoplasmocytair infiltraat in het beenmerg en WM-gerelateerde orgaanschade en/of symptomen. IgM-gerelateerde ziekte: bij zelfs een kleine hoeveelheid IgM-proteïne in het serum en zonder beenmerginfiltraat zijn er aan WM-gerelateerde symptomen als gevolg van de aanwezigheid van het IgM. IgM-MGUS en asymptomatische WM vereisen geen behandeling (Wait and Watch-beleid). De patiënten worden wel opgevolgd. Symptomatische WM vereist een behandeling. Bij IgM-gerelateerde ziekte is de behandelingskeuze afhankelijk van de specifieke uitingsvorm. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 19

20 Prognose De ziekte van Waldenström is tot dusver een ongeneeslijke aandoening. Aangezien de ziekte meestal een rustig verloop kent, is een therapeutisch afwachtende houding, mits strikte opvolging, voor de meeste patiënten verdedigbaar. De mediane overleving ligt tussen 5 en 11 jaar met een grote spreiding, waarbij er ook een groep patiënten bestaat die langdurig (>10 jaar) klachtenvrij kan blijven zonder behandeling. De IPSS-WM ( International Prognostic Scoring System for WM ) geeft een idee over de prognose, op basis van een aantal ziektekenmerken bij diagnose. Deze parameters zijn: leeftijd: meer dan 65 j. verlaagd hemoglobine bloedplaatjestekort hoog ß-2 microglobuline hoge IgM-waarde Zo kan men drie risicogroepen onderscheiden: laag: indien minder dan 1 risicofactor, leeftijd uitgezonderd intermediair: 2 risicofactoren of leeftijd meer dan 65 j. hoog: meer dan 2 risicofactoren De studies die hieraan voorafgingen, betroffen patiënten die de voordelen van moderne therapeutische middelen zoals bv. rituximab en bortezomib niet gekend hebben. In volgende studies zal ongetwijfeld het gebruik van deze geneesmiddelen gereflecteerd worden in een verhoging van de overleving. 20 Leven met

21 Gezien de relatief lange overleving van symptomatische WMpatiënten is het belangrijk om therapeutische interventies zorgvuldig te selecteren teneinde behandelingscomplicaties op lange termijn te voorkomen, toxiciteit te vermijden en in de toekomst de levenskwaliteit te vrijwaren. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 21

22

23 DE BEHANDELING [ ] Er werd mij gevraagd om drie raadgevingen mee te geven aan een jonge collega in hematologie. Dat is op zich onmogelijk want er zijn zoveel valkuilen in diagnose en behandeling. Ik ben nochtans overtuigd dat het nog altijd hoogst belangrijk is om te luisteren naar de patiënt en een nauwkeurig lichamelijk onderzoek te doen. Dit kan een waarborg zijn om niet te verdrinken in de zee van gedetailleerde laboratoriumresultaten. Een andere belangrijke regel is behandeling vermijden van een speciaal symptoom. Men moet trachten de algemene gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren. De derde regel zou misschien kunnen zijn dat men best vermijdt geweerschottherapie te geven in de hoop dat er wel iets het doel treft. [ ] (Dokter Jan Waldenström in Leukemia Research. Vol. 15. N 6. p ) DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 23

24 Voor professor Jan Waldenström, een zeer groot wetenschapper en patiëntgericht dokter, was het eerste objectief om door de behandeling geen enkele schade te berokkenen aan de patiënt. Hij was dan ook de eerste om het wait and watch beleid bespreekbaar te maken. Is de ziekte symptomatisch en wordt een behandeling gestart, dan zijn de beoogde doelstellingen van deze therapie: het bereiken van een maximum controle over de symptomen het voorkomen van complicaties en het behoud van een zo goed mogelijke levenskwaliteit Wait and watch U werd gediagnosticeerd met WM. Dan is het mogelijk dat u niet behandeld wordt. De ziekte kent een mild verloop en snel een behandeling opstarten is daarom niet altijd nodig. Wanneer er geen klachten of ziekteverschijnselen zijn, geldt dat een afwachtende houding aannemen een veilig beleid is. Dit beleid wordt met de Engelse term Wait and watch (WW) of Wait and See benoemd. Voor sommige patiënten is dit soms moeilijk te aanvaarden: Waarom word ik niet behandeld als er toch goede therapieën beschikbaar zijn? Het antwoord hierop is eenvoudig: Waarom aan een patiënt vragen om geneesmiddelen in te nemen waarvan de bijwerkingen ernstiger zijn dan de gebeurlijke klachtenlast door de ziekte en die bovendien geen uitzicht bieden op een langere overleving? Regelmatige controle van de laboratoriumtesten en lichamelijke toestand zijn aangewezen tot behandelen nodig is. 24 Leven met

25 Wanneer is behandelen nodig? Beweegredenen om een behandeling te starten zijn: B-symptomen zoals koorts, nachtelijk zweten, gewichtsverlies, vermoeidheid ernstige bloedarmoede vergrote lymfeknopen of milt lage bloedwaarden (rode bloedcellen, bloedplaatjes) door de aanwezigheid van het lymfoom in het beenmerg hoge bloedviscositeit frequente infecties als gevolg van verminderd aantal witte bloedcellen en/of verlaging van de normale afweereiwitten verergerende symptomen van perifere neuropathie zeldzame complicaties als amylodoïse, cryoglobulinemia Vooraleer een behandeling te starten dient men ook het volgende in overweging te nemen: Bestaat er mogelijkheid op een stamceltransplantatie, nu of in de toekomst? Het is belangrijk behandelingen te vermijden die schade kunnen berokkenen aan de stamcellen of de mogelijkheid om deze te oogsten kunnen beïnvloeden. Met welke andere gezondheidsfactoren moet er nog rekening gehouden worden? De conditie van de patiënt: fit of zwak. Andere medische problemen zoals hoge bloeddruk, diabetes, hart- en/of nierproblemen. Zijn er actuele problemen zoals neuropathie die kunnen verergeren door bepaalde behandelingen? Hoe snel is respons nodig? DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 25

26 Actieve behandelingen Er zijn verschillende geneesmiddelen en combinaties waarmee, rekening houdend met de klachten en de leeftijd en de conditie van de patiënt, de ziekte kan aangepakt worden. Eens de beslissing tot behandelen genomen, dan is het van belang dat de patiënt kennis heeft van het type behandeling, de potentiële bijwerkingen, de mogelijke interactie met andere medicamenten of voedingssupplementen. Hieronder worden de beschikbare middelen, combinaties en therapieën besproken. De behandelende arts zal met de patiënt bespreken wat voor hem het beste is. Factoren die hierin meespelen zijn de klachten van de patiënt, de leeftijd en de conditie, en de eventuele noodzaak van een snelle respons op de behandeling. De arts zal ook steeds een afweging maken tussen het verwachte effect en de te verwachten bijwerkingen. Door het natuurlijke lange verloop van de aandoening is de initiële therapiekeuze cruciaal in het vrijwaren van toekomstige behandelingsmogelijkheden. Chemotherapeutische middelen Chemotherapie is een behandeling met bepaalde medicijnen, ook wel cytostatica genoemd. 1. Alkalyserende stoffen remmen de deling en dus de vermenigvuldiging van (kanker)cellen: chloorambucil (Leukeran ): bestaat al veertig jaar en wordt vaak gegeven aan oudere en minder fitte patiënten, die geen onmiddellijke nood hebben aan een snelle tumorafbraak. Deze oude standaardtherapie wordt meestal uitstekend verdragen, 26 Leven met

27 wordt oraal toegediend en kan ambulant opgevolgd worden. Op lange termijn wordt een verhoogd risico op de ontwikkeling van acute leukemie en/of myelodysplasie (stoornis van het beenmerg waardoor de normale productie van bloedcellen wordt verstoord) vastgesteld. Het gebruik van chloorambucil wordt aldus best vermeden bij patiënten jonger dan 65 jaar die in aanmerking kunnen komen voor een potentiële autologe stamceltransplantatie. cyclofosfamide (Endoxan ): wordt oraal of intraveneus toegediend. De belangrijkste bijwerkingen zijn haaruitval, een daling van de witte bloedcellen en de bloedplaatjes en blaasirritatie. Het zou ook minder kans geven op acute leukemie en/of myelodysplasie. vincristine (Oncovin ) wordt intraveneus toegediend. Bijwerkingen zijn beenmergsuppressie, misselijkheid, braken, haaruitval en obstipatie. Het middel wordt gebruikt in combinatietherapie. 2. Nucleoside analogen verstoren de stabiliteit van het DNA in de kwaadaardige cellen, waardoor deze cellen afsterven: fludarabine (Fludara ) is het meest gebruikte product, maar cladribine (Leustatin ) vertoont een gelijkaardige activiteit. Fludarabine wordt intraveneus toegediend. Naast een eventuele onderdrukking van de normale bloedaanmaak, is verzwakking van het afweersysteem de voornaamste bijwerking van deze cytostatica. Uit voorzorg worden vaak specifieke antibiotica en antivirusmedicijnen voorgeschreven. bendamustine (Levact ): dit middel dat al vele jaren wordt voorgeschreven in Duitsland, is recent onderzocht bij allerlei soorten non-hodgkin lymfoom. Het lijkt in verschillende, weliswaar kleine onderzoeken, gecombineerd met rituximab, zeer effectief voor de DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 27

28 ziekte van Waldenström (responskans ongeveer 90 procent), en heeft relatief weinig bijwerkingen. Het wordt intraveneus toegediend. Naar bendamustine zal ongetwijfeld verder onderzoek worden gedaan. Hopelijk worden dan de goede resultaten bevestigd. Chemotherapeutische middelen worden oraal ingenomen of intraveneus toegediend tijdens een bezoek aan de dagkliniek (zelden is een ziekenhuisopname nodig). Chemotherapie wordt vaak in cycli gegeven. Een cyclus is de tijd die nodig is voor de toediening van het chemotherapeuticum gevolgd door de tijd die de stof nodig heeft om te werken en tot slot de tijd die het lichaam nodig heeft om te herstellen. Chemotherapeutische middelen zijn stoffen die de abnormale B-cellen doden. Jammer genoeg krijgt men hierdoor vaak te maken met nevenverschijnselen. Deze kunnen echter kortstondig zijn en zelfs verdwijnen als de behandeling wordt stopgezet. Steroïden of corticosteroïden worden vaak aan de chemodrugs toegevoegd om de efficiëntie ervan te verbeteren. Om dezelfde reden wordt chemotherapie gebruikt in combinatie met andere behandelingen. Monoklonale antistoffen Bij deze therapie worden stoffen die in het lichaam voorkomen gebruikt om ongewenste cellen te vernietigen. Het immuunsysteem van het lichaam gebruikt antistoffen bij de bestrijding van infecties. Antilichamen kunnen ook gebruikt worden in de behandeling van kanker. Een monoklonaal antilichaam (antistof ) 28 Leven met

29 herkent eiwitten die worden aangetroffen op het oppervlak van bepaalde cellen. Zodra het monoklonaal antilichaam (monoklonaal = afkomstig zijn uit één enkele cel) het eiwit herkent, klampt het zich vast aan deze cel en worden reacties teweeggebracht die de cellen vernietigen. Ook is het mogelijk een geneesmiddel of radioactieve stof aan de antistoffen te hechten, zodat deze hun werking rechtstreeks op een specifiek type kankercel kunnen richten. Rituximab (MabThera ): is zo n monoklonale antistof die zich richt op het antilichaam CD20, een specifiek eiwit dat zich op het oppervlak van de abnormale B-lymfocyten bevindt. Vergeleken met chemotherapie blijven de bijwerkingen van de behandeling met rituximab beperkt. Bijwerkingen die kunnen optreden tijdens het eerste infuus (koorts, koude rillingen, soms bloeddrukdaling of kortademigheid) kunnen goed behandeld en zelfs deels voorkomen worden door extra medicatie te geven. Een belangrijk en onvoorspelbaar fenomeen bij de behandeling met rituximab, is de zogenaamde IgM flare. Bij het begin van de behandeling kan het gebeuren dat het IgM begint te stijgen in plaats van te dalen. Dit kan de symptomen tijdelijk verergeren. Deze verwikkeling kan voorkomen worden door voorafgaand plasmaferese uit te voeren. Proteasoomremmers Proteasomen zijn enzymen die in alle cellen van het lichaam voorkomen en een belangrijke rol spelen in de controle van de celfuncties en de celgroei. Proteasoomremmers verstoren de werking van deze enzymen. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 29

30 Omdat kankercellen gevoeliger zijn voor proteasoomremmers dan normale cellen, zullen zij daarom eerder sterven. Bortezomib (Velcade ): de introductie van deze proteasoomremmer zorgde voor een grote doorbraak in de behandeling van multipel myeloom. De ervaring bij de ziekte van Waldenström is beperkt. Als mogelijke bijwerking wordt perifere neuropathie weerhouden. Hierdoor is bortezomib tegenaangewezen bij patiënten met WMgerelateerde polyneuropathie. Andere bijwerkingen zijn remming van de aanmaak van bloedplaatjes en soms infecties. Toch blijkt bortezomib in combinatie met rituximab en steroïden een snelle en duurzame ziektecontrole te kunnen verzekeren: een snelle daling van het IgM-gehalte en naargelang de bronnen een respons van 80 tot 85%. Bortezomib wordt intraveneus toegediend, maar er wordt meer en meer overgeschakeld naar subcutaan omdat dit het aantal neveneffecten vermindert. Corticosteroïden (steroïden) Dit zijn stoffen die van natuur in het lichaam voorkomen en worden aangemaakt door de bijnierschors (kleine klieren gelegen boven de nieren). Zij controleren vele verschillende functies in ons lichaam, zoals de stofwisseling, de water-zout balans en het immuunsysteem. Steroïden kunnen synthetisch worden vervaardigd en worden gebruikt als onderdeel van een behandeling tegen kanker (het maakt een chemotherapie effectiever), als middel tegen misselijkheid en om allergische reacties te verminderen die zijn ontstaan in reactie op bepaalde geneesmiddelen. De steroïden/corticosteroïden die voor medische behandelingen worden gebruikt en op een natuurlijke of kunstmatige wijze geproduceerd worden, zijn vergelijkbaar met in het lichaam aangemaakte steroïden. 30 Leven met

31 Prednison is een synthetisch medicament dat doorgaans oraal wordt ingenomen. Het is effectief in tal van situaties. Een van de indicaties is een kwaadaardige woekering van lymfocyten. Het is in feite een sterke versie van een hormoon dat normaal ook in het lichaam voorkomt (cortisol). In de behandeling van non-hodgkin lymfomen wordt het vaak gebruikt omdat het zo effectief is. Nochtans heeft het medicijn een beruchte klank door zijn vele vervelende bijwerkingen (slapeloosheid, rusteloosheid, stemmingswisselingen, maagklachten, uitlokken van diabetes, ). Bij langdurig gebruik ontstaat afhankelijkheid omdat het lichaam zelf minder corticosteroïden maakt. Dexamethason: is te verkrijgen in tabletten, capsules en injecties. Het is ongeveer tien keer sterker dan prednison en kenmerkt zich door een langere werkingsduur. Beide geneesmiddelen toegevoegd aan de chemodrugs, zijn effectief in de behandeling van aan WM-gerelateerde hematologische complicaties. Eerstelijnstherapie WM is een variabele ziekte die zich in verschillende patiënten anders presenteert en anders gedraagt. Wel is duidelijk geworden welke geneesmiddelen of combinaties van geneesmiddelen werkzaam zijn. Een van de weinig gerandomiseerde studies uitgevoerd bij patiënten met WM toont dat ook bij deze patiënten de toevoeging van rituximab aan chemotherapie leidt tot hogere responspercentages en langere tijd tot progressie. Immuunchemotherapie wordt momenteel dan ook gezien als meest geschikte eerstelijnsbehandeling. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 31