Leven met CMP VLAANDEREN

Transcriptie

1 Leven met DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM CMP VLAANDEREN

2 Colofon Grafische vormgeving: MB Grafische Creaties, Wetteren Druk en afwerking: CTP, Turnhout Uitgiftedatum: oktober 2013 Uitgegeven door CMP Vlaanderen vzw V.U.: Joanna Van Reyn, Gustaaf Callierlaan 91/302, 9000 Gent

3 Leven met DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM Deze informatiebrochure is een uitgave van CMP Vlaanderen en kwam tot stand mede door de steun van Lions Club Antwerpen Metropool en het Fonds Petrus Deboet, beheerd door de Koning Boudewijnstichting. Op een eenvoudige klare manier wil zij aan de patiënt nuttige informatie verstrekken over de ziekte van Waldenström, een aandoening die maar weinig voorkomt en daarom ook tamelijk onbekend is. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM

4 INHOUD DE ZIEKTE... 7 Hoe ontstaat WM... 8 Hoe vaak komt WM voor... 9 Wat veroorzaakt WM Wat zijn de symptomen Hoe wordt de ziekte vastgesteld Diagnostische criteria Prognose DE BEHANDELING Wait and Watch Wanneer is behandelen nodig? Actieve behandelingen Chemotherapeutische middelen: Alkalyserende stoffen Nucleoside analogen monoklonale antistoffen...26 Proteasoomremmers...27 Corticosteroïden (steroïden) eerstelijnstherapie...29 tweedelijnstherapie: behandeling bij herval De rol van de stamceltransplantatie...32 Onderhoudsbehandeling...33 Radiotherapie...34 verwijdering van de milt...34 Leven met

5 Hoe het resultaat van de behandeling beoordelen? Ondersteunende behandelingen Plasmaferese...38 Bloedarmoede...38 Infecties nierinsufficiëntie tekort aan witte bloedcellen...39 Behandelen van complicaties Polyneuropathie...40 Cryoglobulines en het fenomeen van Raynaud, koude agglutines 41 Amyloïdosis Therapeutische nieuwigheden...42 Voorzorgsmaatregelen PRAKTISCHE TIPS In het dagelijks leven Draag zorg voor uw immuunsysteem Bouw een goede (vertrouwens)relatie op met uw arts Het beste voorschrift is kennis Ervaringsuitwisseling VERKLARENDE WOORDENLIJST BRONNEN NUTTIGE TIPS DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM

6 Leven met

7 Jan Gösta Waldenström (17 april december 1996) werd geboren in Stockholm en kwam uit een medische familie: zijn vader was professor in de orthopedische chirurgie in Stockholm en zijn grootvader professor in de inwendige chirurgie in Uppsala. In 1944 beschreef dokter Jan Waldenström de ziekte in de Acta Medica Scandinavica. Bij twee van zijn patiënten ontdekte hij dat het bloed stroperig was, dat ze bloedarmoede hadden, te weinig bloedplaatjes en een hoge bezinkingswaarde. Ze vertoonden ook opgezette lymfeklieren. Beide patiënten hadden geen botletsels, hadden ook geen klachten over botpijn. Er kon dus niet onmiddellijk sprake zijn van multipel myeloom. Dokter Waldenström stelde zich de vraag of dit al dan niet een nieuw syndroom was. Het onderzoek naar de ziekte van Waldenström kwam slechts traag op gang. In 1961 stelde men vast dat een ongecontroleerde groei van een bepaalde soort witte bloedcellen, de lymfocyten, een eiwit produceren, het IgM-immunoglobuline. Hierbij werd aangetoond dat deze immunoglobulines veel groter zijn dan die bij multipel myeloom. De ziekte van Waldenström staat dan ook bekend als Waldenströms macroglobulinemie. De medische indicatie van deze ziekte als lymfoplasmacytoïd lymfoom zegt dat het gaat om een cel die kenmerken vertoont van zowel een lymfocyt als een plasmacel. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM

8

9 DE ZIEKTE Ons lichaam is opgebouwd uit miljarden cellen. Elk van deze cellen kan op zichzelf bestaan: ze kan leven, groeien, delen, bewegen en nog vele andere functies uitoefenen. Cellen hebben een beperkte levensduur en moeten voortdurend vervangen worden. En dit gebeurt door celdelingen. Elke cel heeft een heel belangrijke celkern. Hierin bevindt zich het erfelijk materiaal, het DNA dat uniek is voor ieder individu. Bij de celdeling moet deze informatie nauwkeurig overgeschreven worden van de moedercel naar de dochtercellen. Het is een heel ingewikkeld systeem... dat zo goed als altijd feilloos werkt maar soms per ongeluk ontspoort DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 9

10 Hoe ontstaat WM? Bloedcellen ontstaan in het beenmerg na celdelingen en specialisatie van de voorlopercellen (myeloïde vs lymfoïde stamcel). Op deze manier wordt het hele panel aan bloedcellen verzekerd: rode bloedcellen, witte bloedcellen (waaronder lymfocyten, plasmacellen) en bloedplaatjes. Tijdens de groei en de ontwikkeling van de rijpe lymfocyten en plasmacellen kan er een defect optreden. De woekering van kwaadaardige rijpe lymfocyten en kwaadaardige plasmacellen in het beenmerg en de lymfoïde organen is de oorzaak van een aandoening die wordt beschouwd als een bijzondere vorm van lymfeklierkanker: lymfoplasmacytoïd lymfoom. 10 Leven met

11 Gezonde plasmacellen zorgen voor onze afweer: ze maken unieke antistoffen aan die gericht zijn tegen een specifiek doelwit. Bij WM woekeren kwaadaardige rijpe lymfocyten en plasmacellen die een grote hoeveelheid van slechts één identiek abnormaal eiwit (= kloon) produceren, een zogenaamd monoklonaal immunoglobuline IgM -type. IgM wordt vaak aangeduid als macroglobuline (vandaar de naam Waldenströms macroglobulinemie) omwille van de grootte van het eiwit. WM is aldus een (lymfoplasmacytoïd) lymfoom, waarbij de kwaadaardige cellen abnormale immunoglobulines produceren. De aanmaak van één specifiek immunoglobuline gaat vaak ten koste van andere immunoglobulines, waardoor het afweersysteem niet goed meer werkt tegen infecties. In het kort kunnen we de ziekte omschrijven als een kwaadaardige woekering van een type witte bloedcellen, de lymfocyten en plasmacellen. Ze kenmerkt zich eveneens door de aanwezigheid van een abnormaal afweereiwit, IgM. De ziekte kent veelal een langzaam progressief verloop. Hoe vaak komt WM voor? Het is een erg zeldzame ziekte. Incidentiecijfers uit de USA documenteren 3 à 4 nieuwe gevallen per miljoen inwoners per jaar. De meeste patiënten zijn wat ouder, met een mediane leeftijd bij diagnose rond 65 jaar en de meerderheid van de patiënten ouder dan 75. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 11

12 Mannen zijn dubbel zo frequent aangetast als vrouwen. Vooral bij het blanke ras komt de ziekte voor. Bij ongeveer 5% is er een ander familielid aangetast, nog eens 15% heeft een familielid met een aanverwante hematologische aandoening. In België werden in 2010 volgens de cijfers van de Belgische Kankerregistratie ongeveer 75 nieuwe gevallen van WM geregistreerd. Wat veroorzaakt WM? Over de juiste oorzaak van de ziekte was tot nu toe weinig bekend. Enkele studies wijzen op hepatitis C en auto-immuniteit (waar bij antistoffen reageren tegen eigen weefsels) in de ontwikke ling van de ziekte. Vaak is de rol hiervan onduidelijk. Wellicht spelen ook genetische factoren mee, zoals blijkt uit familiestudies. Studies tonen aan dat het ontbreken van een stukje van het chromosoom 6 de meest voorkomende cytogenetische afwijking is bij WM, doch het is geen specifiek kenmerk voor de aandoening. Wat zijn de symptomen? WM-patiënten vertonen vaak geen symptomen, soms zelfs tot jaren na de diagnose. Wordt de ziekte relatief vroeg vastgesteld, dan gebeurt dit nogal eens toevallig bij een bloedtest voor een heel andere reden. 12 Leven met

13 Er zijn wel zekere terugkerende problemen: meestal gaat het dan om constitutionele klachten die ook op een andere ziekte kunnen wijzen. Enkele van de meest voorkomende klachten zijn: vermoeidheid, al dan niet gepaard met zwakte/futloosheid en vaak het gevolg van bloedarmoede gewichtsverlies nachtelijk zweten De ziekteverschijnselen zijn het gevolg van orgaaninfiltratie door de kwaadaardige cellen en/of specifieke eigenschappen van het IgMparaproteïne. Orgaaninfiltratie Wanneer het beenmerg overwoekerd wordt door kwaadaardige lymfoplasmatocytaire cellen, wordt de normale bloedcelvorming verdrongen en treden volgende symptomen op de voorgrond: vermoeidheid, kortademigheid, en hartkloppingen als gevolg van bloedarmoede infecties als gevolg van het tekort aan normale witte bloedcellen bloedingsneiging als gevolg van bloedplaatjestekort Bij gevorderde ziekte kunnen organen en klieren geïnfiltreerd worden door deze kwaadaardige witte bloedcellen. Zo kan men een volumetoename van lever, milt en lymfeklieren vaststellen. IgM-paraproteïne De aanwezigheid van het IgM-paraproteïne kan een heel scala aan symptomen teweegbrengen. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 13

14 1. Amyloïdose Een deel van het paraproteïne kan neerslaan in de weefsels als amyloïd, een onoplosbare eiwitsubstantie. Deze neerslag kan in elk orgaan voorkomen; er bestaan echter voorkeurslokalisaties ter hoogte van de hartspier, nieren, tong, darmen en zenuwen. Het ziektebeeld van amyloïdose omvat: inspanningsgebonden fysieke beperking (mogelijke uiting van hartfalen), vochtretentie (nierfalen), diarree/malabsorptie, ontwikkeling van een dikke tong of specifieke zenuwklachten in het kader van polyneuropathie. Het amyloïd kan ook neerslaan rond de pezen van de pols en bijgevolg de zenuwen klemmen, bekend als het carpaletunnelsyndroom. De klachten zijn soms vaag, en afhankelijk van de weefsels en organen die aangetast zijn. Ernstige gevallen moeten behandeld worden. 2. Hyperviscositeit Hyperviscositeit betekent verhoogde dikheid of stroperigheid van het bloed. Het immunoglobuline M, bij de ziekte van Waldenström in verhoogde mate aanwezig, is een relatief groot eiwit. Bij overvloedige productie kleven deze eiwitten samen. Hierdoor komt de normale bloeddoorstroming in het gedrang, vooral in de kleine bloedvaten. Hyperviscositeit kan resulteren in hoofdpijn en duizeligheid, bloedingsneiging, oorsuizing en zelfs doofheid, gezichtsproblemen zoals wazig zien en/of dubbelzien. Een onderzoek van het netvlies door de oogarts is heel vaak een aanduiding voor hyperviscositeit. Soms wordt de bloedstroom volledig onderbroken met mogelijke trombose tot gevolg. 3. Bloedingsneiging Het teveel aan IgM kan interfereren met de bloedstolling, waardoor paradoxaal genoeg het dikkere bloed aanleiding kan geven tot snellere bloedingen (tandvlees, neus, maagdarmstelsel). 14 Leven met

15 4. Auto-immune manifestaties Het monoklonaal eiwit kan zich gedragen als een antistof, gericht tegen het eigen weefsel. Deze auto-immuunreactie kan gericht zijn tegen verschillende celtypes. 4.1 Cryoglobulinemie Het afwijkend IgM kan zich vastzetten op een ander (normaal) immunoglobuline, wat een ontstekingsreactie veroorzaakt, bv. ter hoogte van kleine bloedvaatjes (= vasculitis) 4.2 Koude agglutinine ziekte en het fenomeen van Raynaud Het monoklonaal IgM kan zich hechten op rode bloedcellen die bij afkoeling worden afgebroken (=hemolyse). De meeste pijnklachten uiten zich ter hoogte van de uiteinden van het lichaam vingers, tenen, neus en oren omdat die delen gevoeliger zijn voor temperatuurschommelingen. Meestal ondervinden de patiënten er in de dagelijkse praktijk weinig of geen last van. Soms uit deze verwikkeling zich door blauwe, pijnlijke lichaamsuiteinden: het zogenaamde fenomeen van Raynaud Polyneuropathie Men spreekt van neuropathie (NP) wanneer een perifere zenuw beschadigd is. Een perifere zenuw is een zenuw die buiten het centraal zenuwstelsel (hersenen, ruggenmerg) ligt. De neuropathie die voorkomt bij WM wordt veroorzaakt door ontsteking. Een patiënt met NP ervaart verschillende sensorische en/of motorische symptomen. De sensorische symptomen hebben betrekking op een gewijzigde gevoeligheid: deze kan variëren van overgevoeligheid bv. een prikkelend gevoel (spelden en naalden of het gevoel dat wij kennen als slapende ledematen ), pijn, het trekken van spieren, DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 15

16 krampen, rusteloosheid (vooral in de benen), beven of schokken tot een verlies van gevoeligheid. De motorische symptomen slaan op spierzwakte al dan niet met verlies van spiermassa. Waarom en hoe veroorzaakt WM een NP? Een vettige stof, myeline, beschermt de axonen, de primaire elementen van informatieoverdracht in het zenuwstelsel. Het myeline bevat MAG-eiwit (myeline geassocieerd glycoproteïne). IgM kan als anti-mag antilichamen dit MAG-houdend myeline aanvallen en de werking ervan ontwrichten. Hoe wordt de ziekte vastgesteld? Om tot een diagnose te komen zal uw arts een reeks testen uitvoeren. Verschillende hiervan zijn nodig om inzicht te krijgen in het stadium van de ziekte, zodat kan bepaald worden of een behandeling nodig is of nog kan uitgesteld worden. Vooraleer over te gaan tot een reeks klinische onderzoeken zal de dokter door het stellen van gerichte vragen de voorgeschiedenis van de patiënt opmaken (anamnese). Daarna zal de arts bij een lichamelijk onderzoek proberen zich een oordeel te vormen over de algemene gezondheidstoestand van zijn patiënt. Welke onderzoeken/testen kunnen plaatsgrijpen? 16 Leven met

17 1. Laboratoriumtesten: Uitgebreid bloedonderzoek: Een algemene bloedtelling meet het aantal rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes en de relatieve verhoudingen. De rode bloedcellen (erytrocyten) bevatten hemoglobine die verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof. Het aantal rode bloedcellen, hemoglobine- en hematocrietgehalte, kunnen wijzen op de aanwezigheid van bloedarmoede. Witte bloedcellen (leukocyten) zijn de belangrijkste cellen die infecties bestrijden. Het bepalen van het aantal leukocyten geeft een idee over de verdediging tegen infecties. Bloedplaatjes (trombocyten) zijn belangrijk voor de bloedstolling en een tekort kan leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. Verdere laboratoriumtesten uitgevoerd op het bloedplasma, geven informatie over de lever- en nierfunctie. Het bloedserum wordt ook gecontroleerd op het totaal aanwezige eiwit en het gehalte en type immunoglobulines. Serumproteïnen elektroforese (SPEP) bepaalt de aanwezigheid van en meet het monoklonale immunoglobuline-eiwit, de M-piek. Door immunofixatie wordt het type immunoglobuline vastgesteld, IgM in het geval van WM. Het IgM monoklonale eiwit geproduceerd in WM heeft de neiging om het bloed te verdikken. Dit kan leiden tot ernstige problemen. Meestal wordt de viscositeit (stroperigheid) van het bloed pas bepaald als daar klinisch aanleiding toe is. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 17

18 Een urinetest Een 24-uurs urineonderzoek op de aanwezigheid van het Bence-Jones eiwit, de lichte ketens (dit zijn stukjes van het monoklonaal eiwit IgM) Beenmergonderzoek Het beenmergonderzoek is de definitieve test om de diagnose van WM te bevestigen. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie met een holle naald, aan de achterzijde van het bekken een kleine hoeveelheid beenmerg opgezogen. Vaak gaat dit gepaard met een botboring waarbij met een dikke boornaald een stukje bot (biopt) wordt weggenomen. Beenmerg en biopt worden door de patholoog onderzocht onder de microscoop. Bij WM zal een verhoogd aantal lymfoplasmacytoïde cellen in het beenmerg aangetroffen worden. Dit zijn cellen die kenmerken vertonen van zowel lymfocyten als plasmacellen. Bij WM bestaat minimaal 10% van de cellen in het beenmerg uit lymfoplasmacytoïde cellen. 2. Beeldvormend onderzoek Een CT-scan van de borst en de buik moet uitwijzen of er sprake is van inwendige lymfeklierzwellingen of orgaanvergroting. Dit kan ook worden vastgesteld met behulp van echografie. Uitzonderlijk kan een lymfeklierbiopsie plaatshebben. 3. Oftalmologisch onderzoek Oftalmologisch onderzoek is aanbevolen, vooral wanneer de patiënt klaagt van wazig zicht of gezichtsverlies, of wanneer er vermoeden is van hyperviscositeit. Het binnenste van het oog (oogfundus) wordt onderzocht met behulp van een oogspiegel die de bloedvaatjes, de zenuwen en het netvlies tot vijftienmaal vergroot. Bloedingen op het netvlies, loslaten van het netvlies en uitgezette bloedvaatjes kunnen op deze manier gemakkelijk gezien worden. 18 Leven met

19 Diagnostische criteria Op basis van deze onderzoeken kan men volgende diagnostische criteria vaststellen: IgM-MGUS (Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance): enkel aanwezigheid van IgM-proteïne in het serum. Asymptomatische WM (of smeulende WM): Aanwezigheid van het IgM-proteïne in het serum en/of lymfo plasmocytair infiltraat in het beenmerg is aantoonbaar, maar geen andere WM-gerelateerde (orgaan)schade of symptomen. WM: aanwezigheid van IgM-proteïne in het serum (ongeacht de waarde) en lymfoplasmocytair infiltraat in het beenmerg en WM-gerelateerde orgaanschade en/of symptomen. IgM-gerelateerde ziekte: bij zelfs een kleine hoeveelheid IgM-proteïne in het serum en zonder beenmerginfiltraat zijn er aan WM-gerelateerde symptomen als gevolg van de aanwezigheid van het IgM. IgM-MGUS en asymptomatische WM vereisen geen behandeling (Wait and Watch-beleid). De patiënten worden wel opgevolgd. Symptomatische WM vereist een behandeling. Bij IgM-gerelateerde ziekte is de behandelingskeuze afhankelijk van de specifieke uitingsvorm. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 19

20 Prognose De ziekte van Waldenström is tot dusver een ongeneeslijke aandoening. Aangezien de ziekte meestal een rustig verloop kent, is een therapeutisch afwachtende houding, mits strikte opvolging, voor de meeste patiënten verdedigbaar. De mediane overleving ligt tussen 5 en 11 jaar met een grote spreiding, waarbij er ook een groep patiënten bestaat die langdurig (>10 jaar) klachtenvrij kan blijven zonder behandeling. De IPSS-WM ( International Prognostic Scoring System for WM ) geeft een idee over de prognose, op basis van een aantal ziektekenmerken bij diagnose. Deze parameters zijn: leeftijd: meer dan 65 j. verlaagd hemoglobine bloedplaatjestekort hoog ß-2 microglobuline hoge IgM-waarde Zo kan men drie risicogroepen onderscheiden: laag: indien minder dan 1 risicofactor, leeftijd uitgezonderd intermediair: 2 risicofactoren of leeftijd meer dan 65 j. hoog: meer dan 2 risicofactoren De studies die hieraan voorafgingen, betroffen patiënten die de voordelen van moderne therapeutische middelen zoals bv. rituximab en bortezomib niet gekend hebben. In volgende studies zal ongetwijfeld het gebruik van deze geneesmiddelen gereflecteerd worden in een verhoging van de overleving. 20 Leven met

21 Gezien de relatief lange overleving van symptomatische WMpatiënten is het belangrijk om therapeutische interventies zorgvuldig te selecteren teneinde behandelingscomplicaties op lange termijn te voorkomen, toxiciteit te vermijden en in de toekomst de levenskwaliteit te vrijwaren. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 21

22

23 DE BEHANDELING [ ] Er werd mij gevraagd om drie raadgevingen mee te geven aan een jonge collega in hematologie. Dat is op zich onmogelijk want er zijn zoveel valkuilen in diagnose en behandeling. Ik ben nochtans overtuigd dat het nog altijd hoogst belangrijk is om te luisteren naar de patiënt en een nauwkeurig lichamelijk onderzoek te doen. Dit kan een waarborg zijn om niet te verdrinken in de zee van gedetailleerde laboratoriumresultaten. Een andere belangrijke regel is behandeling vermijden van een speciaal symptoom. Men moet trachten de algemene gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren. De derde regel zou misschien kunnen zijn dat men best vermijdt geweerschottherapie te geven in de hoop dat er wel iets het doel treft. [ ] (Dokter Jan Waldenström in Leukemia Research. Vol. 15. N 6. p ) DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 23

24 Voor professor Jan Waldenström, een zeer groot wetenschapper en patiëntgericht dokter, was het eerste objectief om door de behandeling geen enkele schade te berokkenen aan de patiënt. Hij was dan ook de eerste om het wait and watch beleid bespreekbaar te maken. Is de ziekte symptomatisch en wordt een behandeling gestart, dan zijn de beoogde doelstellingen van deze therapie: het bereiken van een maximum controle over de symptomen het voorkomen van complicaties en het behoud van een zo goed mogelijke levenskwaliteit Wait and watch U werd gediagnosticeerd met WM. Dan is het mogelijk dat u niet behandeld wordt. De ziekte kent een mild verloop en snel een behandeling opstarten is daarom niet altijd nodig. Wanneer er geen klachten of ziekteverschijnselen zijn, geldt dat een afwachtende houding aannemen een veilig beleid is. Dit beleid wordt met de Engelse term Wait and watch (WW) of Wait and See benoemd. Voor sommige patiënten is dit soms moeilijk te aanvaarden: Waarom word ik niet behandeld als er toch goede therapieën beschikbaar zijn? Het antwoord hierop is eenvoudig: Waarom aan een patiënt vragen om geneesmiddelen in te nemen waarvan de bijwerkingen ernstiger zijn dan de gebeurlijke klachtenlast door de ziekte en die bovendien geen uitzicht bieden op een langere overleving? Regelmatige controle van de laboratoriumtesten en lichamelijke toestand zijn aangewezen tot behandelen nodig is. 24 Leven met

25 Wanneer is behandelen nodig? Beweegredenen om een behandeling te starten zijn: B-symptomen zoals koorts, nachtelijk zweten, gewichtsverlies, vermoeidheid ernstige bloedarmoede vergrote lymfeknopen of milt lage bloedwaarden (rode bloedcellen, bloedplaatjes) door de aanwezigheid van het lymfoom in het beenmerg hoge bloedviscositeit frequente infecties als gevolg van verminderd aantal witte bloedcellen en/of verlaging van de normale afweereiwitten verergerende symptomen van perifere neuropathie zeldzame complicaties als amylodoïse, cryoglobulinemia Vooraleer een behandeling te starten dient men ook het volgende in overweging te nemen: Bestaat er mogelijkheid op een stamceltransplantatie, nu of in de toekomst? Het is belangrijk behandelingen te vermijden die schade kunnen berokkenen aan de stamcellen of de mogelijkheid om deze te oogsten kunnen beïnvloeden. Met welke andere gezondheidsfactoren moet er nog rekening gehouden worden? De conditie van de patiënt: fit of zwak. Andere medische problemen zoals hoge bloeddruk, diabetes, hart- en/of nierproblemen. Zijn er actuele problemen zoals neuropathie die kunnen verergeren door bepaalde behandelingen? Hoe snel is respons nodig? DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 25

26 Actieve behandelingen Er zijn verschillende geneesmiddelen en combinaties waarmee, rekening houdend met de klachten en de leeftijd en de conditie van de patiënt, de ziekte kan aangepakt worden. Eens de beslissing tot behandelen genomen, dan is het van belang dat de patiënt kennis heeft van het type behandeling, de potentiële bijwerkingen, de mogelijke interactie met andere medicamenten of voedingssupplementen. Hieronder worden de beschikbare middelen, combinaties en therapieën besproken. De behandelende arts zal met de patiënt bespreken wat voor hem het beste is. Factoren die hierin meespelen zijn de klachten van de patiënt, de leeftijd en de conditie, en de eventuele noodzaak van een snelle respons op de behandeling. De arts zal ook steeds een afweging maken tussen het verwachte effect en de te verwachten bijwerkingen. Door het natuurlijke lange verloop van de aandoening is de initiële therapiekeuze cruciaal in het vrijwaren van toekomstige behandelingsmogelijkheden. Chemotherapeutische middelen Chemotherapie is een behandeling met bepaalde medicijnen, ook wel cytostatica genoemd. 1. Alkalyserende stoffen remmen de deling en dus de vermenigvuldiging van (kanker)cellen: chloorambucil (Leukeran ): bestaat al veertig jaar en wordt vaak gegeven aan oudere en minder fitte patiënten, die geen onmiddellijke nood hebben aan een snelle tumorafbraak. Deze oude standaardtherapie wordt meestal uitstekend verdragen, 26 Leven met

27 wordt oraal toegediend en kan ambulant opgevolgd worden. Op lange termijn wordt een verhoogd risico op de ontwikkeling van acute leukemie en/of myelodysplasie (stoornis van het beenmerg waardoor de normale productie van bloedcellen wordt verstoord) vastgesteld. Het gebruik van chloorambucil wordt aldus best vermeden bij patiënten jonger dan 65 jaar die in aanmerking kunnen komen voor een potentiële autologe stamceltransplantatie. cyclofosfamide (Endoxan ): wordt oraal of intraveneus toegediend. De belangrijkste bijwerkingen zijn haaruitval, een daling van de witte bloedcellen en de bloedplaatjes en blaasirritatie. Het zou ook minder kans geven op acute leukemie en/of myelodysplasie. vincristine (Oncovin ) wordt intraveneus toegediend. Bijwerkingen zijn beenmergsuppressie, misselijkheid, braken, haaruitval en obstipatie. Het middel wordt gebruikt in combinatietherapie. 2. Nucleoside analogen verstoren de stabiliteit van het DNA in de kwaadaardige cellen, waardoor deze cellen afsterven: fludarabine (Fludara ) is het meest gebruikte product, maar cladribine (Leustatin ) vertoont een gelijkaardige activiteit. Fludarabine wordt intraveneus toegediend. Naast een eventuele onderdrukking van de normale bloedaanmaak, is verzwakking van het afweersysteem de voornaamste bijwerking van deze cytostatica. Uit voorzorg worden vaak specifieke antibiotica en antivirusmedicijnen voorgeschreven. bendamustine (Levact ): dit middel dat al vele jaren wordt voorgeschreven in Duitsland, is recent onderzocht bij allerlei soorten non-hodgkin lymfoom. Het lijkt in verschillende, weliswaar kleine onderzoeken, gecombineerd met rituximab, zeer effectief voor de DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 27

28 ziekte van Waldenström (responskans ongeveer 90 procent), en heeft relatief weinig bijwerkingen. Het wordt intraveneus toegediend. Naar bendamustine zal ongetwijfeld verder onderzoek worden gedaan. Hopelijk worden dan de goede resultaten bevestigd. Chemotherapeutische middelen worden oraal ingenomen of intraveneus toegediend tijdens een bezoek aan de dagkliniek (zelden is een ziekenhuisopname nodig). Chemotherapie wordt vaak in cycli gegeven. Een cyclus is de tijd die nodig is voor de toediening van het chemotherapeuticum gevolgd door de tijd die de stof nodig heeft om te werken en tot slot de tijd die het lichaam nodig heeft om te herstellen. Chemotherapeutische middelen zijn stoffen die de abnormale B-cellen doden. Jammer genoeg krijgt men hierdoor vaak te maken met nevenverschijnselen. Deze kunnen echter kortstondig zijn en zelfs verdwijnen als de behandeling wordt stopgezet. Steroïden of corticosteroïden worden vaak aan de chemodrugs toegevoegd om de efficiëntie ervan te verbeteren. Om dezelfde reden wordt chemotherapie gebruikt in combinatie met andere behandelingen. Monoklonale antistoffen Bij deze therapie worden stoffen die in het lichaam voorkomen gebruikt om ongewenste cellen te vernietigen. Het immuunsysteem van het lichaam gebruikt antistoffen bij de bestrijding van infecties. Antilichamen kunnen ook gebruikt worden in de behandeling van kanker. Een monoklonaal antilichaam (antistof ) 28 Leven met

29 herkent eiwitten die worden aangetroffen op het oppervlak van bepaalde cellen. Zodra het monoklonaal antilichaam (monoklonaal = afkomstig zijn uit één enkele cel) het eiwit herkent, klampt het zich vast aan deze cel en worden reacties teweeggebracht die de cellen vernietigen. Ook is het mogelijk een geneesmiddel of radioactieve stof aan de antistoffen te hechten, zodat deze hun werking rechtstreeks op een specifiek type kankercel kunnen richten. Rituximab (MabThera ): is zo n monoklonale antistof die zich richt op het antilichaam CD20, een specifiek eiwit dat zich op het oppervlak van de abnormale B-lymfocyten bevindt. Vergeleken met chemotherapie blijven de bijwerkingen van de behandeling met rituximab beperkt. Bijwerkingen die kunnen optreden tijdens het eerste infuus (koorts, koude rillingen, soms bloeddrukdaling of kortademigheid) kunnen goed behandeld en zelfs deels voorkomen worden door extra medicatie te geven. Een belangrijk en onvoorspelbaar fenomeen bij de behandeling met rituximab, is de zogenaamde IgM flare. Bij het begin van de behandeling kan het gebeuren dat het IgM begint te stijgen in plaats van te dalen. Dit kan de symptomen tijdelijk verergeren. Deze verwikkeling kan voorkomen worden door voorafgaand plasmaferese uit te voeren. Proteasoomremmers Proteasomen zijn enzymen die in alle cellen van het lichaam voorkomen en een belangrijke rol spelen in de controle van de celfuncties en de celgroei. Proteasoomremmers verstoren de werking van deze enzymen. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 29

30 Omdat kankercellen gevoeliger zijn voor proteasoomremmers dan normale cellen, zullen zij daarom eerder sterven. Bortezomib (Velcade ): de introductie van deze proteasoomremmer zorgde voor een grote doorbraak in de behandeling van multipel myeloom. De ervaring bij de ziekte van Waldenström is beperkt. Als mogelijke bijwerking wordt perifere neuropathie weerhouden. Hierdoor is bortezomib tegenaangewezen bij patiënten met WMgerelateerde polyneuropathie. Andere bijwerkingen zijn remming van de aanmaak van bloedplaatjes en soms infecties. Toch blijkt bortezomib in combinatie met rituximab en steroïden een snelle en duurzame ziektecontrole te kunnen verzekeren: een snelle daling van het IgM-gehalte en naargelang de bronnen een respons van 80 tot 85%. Bortezomib wordt intraveneus toegediend, maar er wordt meer en meer overgeschakeld naar subcutaan omdat dit het aantal neveneffecten vermindert. Corticosteroïden (steroïden) Dit zijn stoffen die van natuur in het lichaam voorkomen en worden aangemaakt door de bijnierschors (kleine klieren gelegen boven de nieren). Zij controleren vele verschillende functies in ons lichaam, zoals de stofwisseling, de water-zout balans en het immuunsysteem. Steroïden kunnen synthetisch worden vervaardigd en worden gebruikt als onderdeel van een behandeling tegen kanker (het maakt een chemotherapie effectiever), als middel tegen misselijkheid en om allergische reacties te verminderen die zijn ontstaan in reactie op bepaalde geneesmiddelen. De steroïden/corticosteroïden die voor medische behandelingen worden gebruikt en op een natuurlijke of kunstmatige wijze geproduceerd worden, zijn vergelijkbaar met in het lichaam aangemaakte steroïden. 30 Leven met

31 Prednison is een synthetisch medicament dat doorgaans oraal wordt ingenomen. Het is effectief in tal van situaties. Een van de indicaties is een kwaadaardige woekering van lymfocyten. Het is in feite een sterke versie van een hormoon dat normaal ook in het lichaam voorkomt (cortisol). In de behandeling van non-hodgkin lymfomen wordt het vaak gebruikt omdat het zo effectief is. Nochtans heeft het medicijn een beruchte klank door zijn vele vervelende bijwerkingen (slapeloosheid, rusteloosheid, stemmingswisselingen, maagklachten, uitlokken van diabetes, ). Bij langdurig gebruik ontstaat afhankelijkheid omdat het lichaam zelf minder corticosteroïden maakt. Dexamethason: is te verkrijgen in tabletten, capsules en injecties. Het is ongeveer tien keer sterker dan prednison en kenmerkt zich door een langere werkingsduur. Beide geneesmiddelen toegevoegd aan de chemodrugs, zijn effectief in de behandeling van aan WM-gerelateerde hematologische complicaties. Eerstelijnstherapie WM is een variabele ziekte die zich in verschillende patiënten anders presenteert en anders gedraagt. Wel is duidelijk geworden welke geneesmiddelen of combinaties van geneesmiddelen werkzaam zijn. Een van de weinig gerandomiseerde studies uitgevoerd bij patiënten met WM toont dat ook bij deze patiënten de toevoeging van rituximab aan chemotherapie leidt tot hogere responspercentages en langere tijd tot progressie. Immuunchemotherapie wordt momenteel dan ook gezien als meest geschikte eerstelijnsbehandeling. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 31

32 Volgende opties zijn mogelijk: Chloorambucil of fludarabine als monotherapie (fludarabine is superieur aan chloorambucil) Chloorambucil monotherapie of in combinatie met rituximab Rituximab - monotherapie Fludarabine-rituximab Fludarabine cyclofosfamide rituximab (F-CR) Rituximab cyclofosfamide prednison (R-CP) Dexamethason rituximab cyclofosfamide (DRC) Rituximab-bendamustine Bortezomib dexamethason rituximab (BRD) Rituximab - cyclofosfamide vincristine prednison (R-CVP) Overheersend bij de keuze van de behandeling zijn de specifieke ziektekenmerken van de individuele patiënt: de aanwezigheid van cytopenie (beenmergsuppressie), de noodzaak van een snelle respons, de leeftijd en de algemene toestand, en de mogelijkheid op een latere stamceltransplantatie. Het gebruik van alkalyserende middelen en nucleoside analogen zou best vermeden worden bij stamceltransplantkandidaten. Cyclofosfamide daarentegen is niet toxisch voor stamcellen en kan dus gebruikt worden in combinatietherapieën. Tweedelijnstherapie: behandeling bij herval Gezien het chronisch verloop van de ziekte zullen heel wat patiënten die op de eerste behandeling goed gereageerd hebben, op een gegeven moment geconfronteerd worden met een herval. Het is van belang om op dit moment de individuele patiënt te evalueren. 32 Leven met

33 Niet alleen de leeftijd maar ook de algemene conditie wegen door. Bovendien is het antwoord op volgende vragen van belang voor de therapiekeuze: Kunnen andere aandoeningen een belemmerende rol spelen? Wat was de eerste therapie en hoe werd die verdragen? Hoelang heeft de respons op zich laten wachten? Hoe snel is er nood aan een respons? Is de patiënt nog een kandidaat voor autologe/allogene stamceltransplantatie? Niet alleen het IgM-gehalte is bepalend in de beslissing. Er zal pas dan behandeld worden als er weer sprake is van WM-gerelateerde klachten of symptomen. Een standaardrichtlijn rond welke therapie de voorkeur wegdraagt, is er (nog) niet. Algemeen wordt wel aanvaard dat een patiënt die na een eerstelijnsbehandeling een langere respons heeft (meer dan 12 maanden) en de behandeling goed tolereerde, met dezelfde therapie opnieuw behandeld kan worden, op voorwaarde dat de behandeling nog steeds beantwoordt aan de conditie van de patiënt. Is de respons van kortere duur, dan zijn er een groot aantal alternatieve therapieën mogelijk, alleen of in combinatie. Vele combinaties voor hervallen/refractaire WM-patiënten werden/ worden onderzocht, maar vergelijkende studies om de meest effectieve aanpak te identificeren ontbreken. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 33

34 De rol van stamceltransplantatie Volgens het ISSWM (International Prognostic Scoring System WM) hebben bij diagnose 35% van de WM-patiënten een symptomatische hooggradige aandoening. Hun levensverwachting is korter en effectieve behandelingen dringen zich op. Vaak zijn dit belastende en risicovolle therapieën, zoals chemo en bestraling, die de stamcellen in het beenmerg zwaar aantasten. Een stamceltransplantatie kan deze behandelingen toch mogelijk maken want is erop gericht om de verwoeste stamcellen te vervangen door goed functionerende exemplaren die de normale bloedaanmaak herstellen. De meeste stamcellen leven in het beenmerg. Door toediening van chemotherapie en groeistimulerende middelen gaan de stamcellen zich verplaatsen naar de bloedbaan (perifere bloed). Deze perifere bloedstamcellen worden uit het bloed gefilterd, verwerkt en opgeslagen tot de geplande datum. Alleen wanneer het aantal stamcellen in het bloed onvoldoende is, wordt soms gekozen voor het oogsten van stamcellen uit het beenmerg. Dit is veel meer belastend voor de patiënt of de stamceldonor. Er zijn twee soorten stamceltransplantaties (SCT): de autologe SCT waarbij de patiënt zijn eigen stamcellen terug ontvangt, en de allogene SCT waarbij de patiënt stamcellen van een donor ontvangt, vaak is dit een familielid, een broer of zus. Wanneer die geschikt is om als donor te fungeren, spreekt men van een sibling donor. Er is slechts 25% kans op een sibling match. De donor hoeft echter niet altijd een familielid te zijn. Een vrijwillige niet verwante donor kan ook stamcellen afstaan. Men spreekt dan van 34 Leven met

35 een MUD ( = matched unrelated donor). Zo n donor wordt gezocht in de International Donor Registry. Beide soorten SCT hebben hun voor- en nadelen. Deze kunnen zo nodig besproken worden met de behandelende arts. Enkel patiënten met ernstige WM-symptomen komen in aanmerking voor een transplantatie. Daarbij rekening houdend met de mogelijkheden van de patiënt om gunstig te reageren op de behandeling: geen gelijktijdig voorkomen van andere aandoeningen, leeftijd, gunstige periode om de transplantatie uit te voeren, welk type van SCT, afwegen van risico s/winst, tolerantie, respons, eventuele donor. Autologe SCT kan beschouwd worden als frontlijntherapie voor jongere hoogrisico WM-patiënten. Eerstelijnsbehandelingen die de stamcellen beschadigen, moeten vermeden worden. Stamcelcollectie kan overwogen worden voor ASCT-kandidaten. Allogene SCT kan leiden tot langdurige respons bij jonge WMpatiënten die reeds eerder zwaar werden behandeld, herhaaldelijk terugval kenden en onbehandelbaar blijken. Onderhoudsbehandeling Onderhoudstherapie is een verlengde behandeling nadat de initiële behandeling aansloeg en de ziektelast verminderde. Het doel ervan is de tijd te verlengen voor opnieuw behandelen noodzakelijk wordt. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 35

36 Een recent gepubliceerde studie toont aan dat een onderhoudstherapie met rituximab ingrijpende verbeteringen inhoudt voor non-hodgkinpatiënten. Er was een vermindering van 60% te zien in de kans op zowel de progressievrije overleving als de totale overleving. Voor WM zou hetzelfde protocol gelden: een infuus met rituximab om de drie maanden over een periode van twee jaar. Onderhoudsbehandeling met rituximab moet bij behandeling van WM zeker worden overwogen. Radiotherapie Lokale bestraling wordt niet veel gebruikt, maar kan een enkele keer zinvol zijn bij het behandelen van WM. Voor erg grote klieren die door hun omvang en hun ligging klachten veroorzaken, kan soms een lage dosering bestraling een uitkomst zijn. Verwijdering van de milt Als de milt te groot is en klachten veroorzaakt, kan een verwijdering ervan voor de hand liggen. Dit gebeurt echter niet vaak omdat dit een ernstige ingreep is en vaak complicaties meebrengt. Bovendien kan chemotherapie ook de milt in omvang doen afnemen. 36 Leven met

37 Hoe het resultaat van de behandeling beoordelen? Na behandeling is het niet ongewoon dat de ziekte stabiliseert, niet steeds duidelijk slechter of duidelijk beter. Sommige patiënten zullen een grondige verbetering in hun labwaarden en hun fysieke status hebben, maar ervaren dit misschien van korte duur zodat een extra behandeling zich opdringt. Weer andere patiënten zullen worden behandeld en zien een tijdelijke verslechtering gedurende een korte periode (bv. rituximab flare) waarna een zeer geleidelijke verbetering zich voordoet gedurende enkele maanden tot jaren met een verlengde tijd voordat herbehandeling nodig is. Wanneer een WM-patiënt na de behandeling een zekere verbetering van de laboratoriumtesten en fysische symptomen vertoont, spreekt men vaak van remissie. De term respons is echter te verkiezen. Want remissie veronderstelt een afwezigheid van ziekteverschijnselen. En dat komt zelden voor bij WM. Op de derde Internationale WM Workshop (oktober 2004 Parijs) werden daarom de volgende criteria bepaald om objectief de respons op de behandelingen te evalueren. Men spreekt van: progressieve ziekte als het IgM met meer dan 25% stijgt of als er andere symptomen zijn, zoals onderdrukking van de rode bloedcellen, vergrote lymfeklieren of organen, of andere opvallende symptomen; DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 37

38 stabiele ziekte als het IgM minder dan 25% afneemt of toeneemt, zonder toenemende vergroting van lymfeknopen of organen, onderdrukking van de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg (cytopenie), of andere klinisch belangrijke ziekteverschijnselen; een minimale respons als de afname van IgM gelijk aan of groter is dan 25%, maar minder dan 50%, zonder nieuwe symptomen of aanwijzingen op een actieve aandoening; een partiële respons als de afname van IgM gelijk is aan of groter dan 50%, een fysisch onderzoek of een CT scan 50% vermindering van de lymfekliervergroting vertonen en er verder geen nieuwe symptomen of ziekteverschijnselen zijn; een complete respons bij afwezigheid van een monoklonale IgM in bloed of urine, als er geen kwaadaardige cellen meer in het beenmerg voorkomen, als het verdwijnen van vergrote lymfeknopen en/of organen bevestigd is door een ST scan en als er verder geen tekenen of symptomen van de ziekte zijn. Soms wordt dit herbevestigd na zes weken. Soms duurt het geruime tijd vooraleer een respons wordt gezien. Men spreekt dan van uitgestelde respons. Dit kan het geval zijn na bepaalde therapieën, zoals bijvoorbeeld na een behandeling met fludarabine of na een immunotherapie. Soms duurt het wel drie maanden of meer eer men de respons op een therapie kan beoordelen. In alle gevallen zal een regelmatige controle van de fysische toestand en de laboratoriumtesten door de behandelende arts kunnen aanduiden welk type van respons de patiënt ervaart. 38 Leven met

39 Ondersteunende behandelingen U kunt ook andere behandelingen nodig hebben. Als u hyperviscositeit hebt, of bloedarmoede, of als u neveneffecten hebt van chemothera peutische middelen. Deze behandelingen noemt ment ondersteunende behandelingen. Plasmaferese Het immunoglobuline M, bij de ziekte van Waldenström aanwezig, is een relatief groot eiwit en kan bij een hoog IgM-gehalte hyperviscositeit of te grote stroperigheid van het bloed veroorzaken. Gevolg is de belemmering van een goede bloeddoorstroming, vooral in de kleine bloedvaten. In geval van hyperviscositeit is behandeling zeker nodig. De snelste methode is plasmaferese. De werkwijze is de volgende: in beide armen wordt een infuus ingebracht. Via de ene infuuslijn wordt bloed afgenomen en naar een toestel geleid. Daar wordt het overtollige paraproteïne afgeroomd uit het bloed. Via het andere infuus worden de achtergebleven bloedcellen vermengd met gezond donorplasma of een eiwitoplossing terug aan de patiënt gegeven. Deze aanpak verhindert echter niet de aanmaak van het abnormale eiwit en dient aangevuld met een systematische behandeling gericht op het snel afremmen van de IgM-productie. Plasmaferese moet vaak enkele malen worden herhaald in afwachting van het effect van de gestarte chemotherapie. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 39

40 Bloedarmoede Bloedarmoede of anemie komt voor wanneer we niet genoeg gezonde rode bloedcellen hebben. De symptomen gaan van mild tot ernstig, en kunnen zeer belastend zijn: minder energie hebben, vermoeidheid, kortademigheid De oorzaken van bloedarmoede bij WM kunnen zijn: een verminderde aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg door een overwoekering van de zieke cellen en/of door de toxiciteit van de chemotherapie; de auto-immuunvernietiging door de abnormale antistoffen; bloedverlies te wijten aan de medicijnen of bloedplaatjestekort; ijzertekort. Afhankelijk van de ernst en de klachten kunnen bloedtransfusies of toediening van EPO soms noodzakelijk zijn. Beide ondersteunende behandelingen hebben voor- en nadelen. Daarom zal de arts in overleg met de patiënt besluiten welke therapie geschikt is om de bloedarmoede te bestrijden. Infecties Infecties, en dat zijn vaak luchtweginfecties, komen frequent voor bij WM-patiënten. De verklaring hiervoor is een daling van de productie van antistoffen door de ziekte zelf of door een daling van de witte bloedcellen na chemotherapie. Inentingen zoals bv. tegen griep en longinfecties, worden dan ook systematisch aanbevolen. 40 Leven met

41 Vermits het meestal gaat over bacteriële infecties mag ook niet te lang gewacht worden met het toedienen van antibiotica. In bepaalde gevallen worden om de drie à vier weken infusen toegediend met gammaglobulines. Nierinsufficiëntie De ziekte van Waldenström gaat minder vaak gepaard met nierproblemen omdat het IgM-proteïne veel te groot is om door de nierlichaampjes gefilterd te worden. Het lichte-ketengedeelte van het veel geproduceerde immunoglobuline kan echter ook bij de ziekte van Waldenström als onoplosbaar eiwit neerslaan in verschillende organen. Dit wordt amyloïdose genoemd. De nieren zijn hierbij vaak betrokken. Dit kan leiden tot complicaties. Als de nieren niet meer naar behoren werken, moeten met behulp van dialyse de afvalstoffen en het overtollige vocht uit het bloed verwijderd worden. Tekort aan witte bloedcellen In bepaalde gevallen kan overwogen worden de aanmaak van witte bloedcellen te stimuleren. Dit kan door toediening van groeifactoren, de G-CSF (granolucyt-kolonie stimulerende factor). DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 41

42 Behandelen van complicaties Polyneuropathie Bij WM komt aantasting van de zenuwen voor bij naar schatting 25 tot 50% van alle patiënten. Waarom en hoe WM neuropathie veroorzaakt werd reeds eerder besproken. Vooraleer over te gaan tot behandelen moet het volgende overwogen worden: is een behandeling wel nodig? (risico s verbonden aan de behandelingen: kunnen resulteren in andere kankers) is het nodig de patiënt te behandelen voor WM? (sommige therapieën kunnen een andere NP veroorzaken) De behandelingen voor deze typische NP zijn niet fantastisch. Ze geven vaak slechts een kortstondige verbetering. Rituximab is een van de betere therapieën: sommige studies zijn veelbelovend, andere zijn dan weer minder betrouwbaar omwille van het lage aantal deelnemende patiënten. Andere behandelingen zijn: medicatie voor pijnbestrijding fysiotherapie (stappen en evenwicht) voetverzorging uitwendig gedragen hulpmiddelen ter correctie van voet- en enkel stok looprek 42 Leven met

43 Neuropathie kan ook het gevolg zijn van chemotherapie. Zo kunnen vincristine, fludarabine, bortezomib en thalidomide een neuropathie opwekken, met wisselende symptomen. Soms verdwijnt de pijn na stopzetten van de behandeling, vaak is er echter geen groot herstel van de neuropathie. Het kan dus van belang zijn om WM op zichzelf te behandelen. Chemotherapie kan nodig zijn. NP kan een neveneffect zijn. Daarom zal de behandelende arts vooraleer de behandeling te starten dit samen met de patiënt bespreken, rekening houdend met zijn persoonlijk geval en met zijn behoeften in de keuze van de therapie en eventueel de therapie aanpassen in de loop van de behandeling. Cryoglobulines en het fenomeen van Raynaud, koude agglutines De behandeling van cryoglobulinemie bestaat grotendeels uit preventieve maatregelen (het voorkomen van blootstelling aan koude), voldoende beweging, pijnstillende en ontstekingsremmende middelen zonder steroïden kunnen helpen om de pijnen te verminderen en de onderhuidse bloedingen tegen te gaan. De klachten zijn echter moeilijk te bestrijden. Bij behandeling van WM door bv. plasmaferese verdwijnen ze zelden helemaal. De klachten bij koude agglutines kunnen al gedeeltelijk verdwijnen als bv. de handen in warm water worden gehouden. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 43

44 Amyloïdosis Ook hier is het doel van de behandeling om verder neerslaan van amyloïde eiwitten te voorkomen en de klachten te verlichten. Een eerste keuze van behandelen melfalan in combinatie met dexamethason geeft vaak goede resultaten. Jongere patiënten (< 66 jaar) komen in aanmerking voor hoge dosis chemotherapie zelfs met autologe stamceltransplantatie. Therapeutische nieuwigheden Nieuwe geneesmiddelen die vooral komen uit onderzoeken naar non- Hodgkin lymfomen en gedeeltelijk naar behandeling van multipel myeloom, zoals bortezomib en bendamustine zouden in de toekomst een belangrijke rol kunnen spelen bij de behandeling van WM. Andere middelen worden alsnog niet aangeraden: alemtuzumab (MabCampath ) lijkt bij patiënten met WM veel toxiciteit te geven; Thalidomide (Thalidomide Celgene ) heeft een te beperkt effect om als monotherapie te worden toegepast. Voordeel is dat het niet myelosuppressief is, en in combinatie met rituximab zijn de resultaten iets beter. Er is echter nog relatief weinig ervaring mee en vanwege de neurotoxiciteit is thalidomide geen voor de hand liggende keuze; het gebruik van lenalidomide (Revlimid ) wordt afgeraden, omdat bij patiënten met WM een onbegrepen ernstige en moeilijk te behandelen anemie kan optreden, die ook blijft na dosisreductie. 44 Leven met

45 In december 2011 presenteerde dokter Treon van het Dana-Farber Institute in Boston het opmerkelijk resultaat van een onderzoek: aan de basis van de overgrote meerderheid van de gevallen van WM (90%) zou een genetische mutatie liggen. Het zou gaan over slechts een heel kleine verandering op één plek van het DNA. Maar juist deze verandering zorgt ervoor dat de celdeling die enkel reageert op bv. een infectie, continu geactiveerd wordt. Waardoor de cellen maar blijven delen. Hopelijk leidt deze ontdekking tot aangrijpingspunten voor meer gerichte behandelingen. Voorzorgsmaatregelen wanneer u aanvullende medicijnen gebruikt: Breng uw arts op de hoogte van gelijk welke complementaire behandeling of remedie die u gebruikt. Consulteer uw arts alvorens een onconventionele vorm van behandeling te starten. Onderbreek een voorgeschreven behandeling niet zonder uw arts te raadplegen. Wees voorzichtig met kruidenremedies toegevoegd aan conventionele behandelingen: studies hebben uitgewezen dat sommige kruidengeneesmiddelen het gunstig effect van een traditionele chemotherapie kunnen vertragen of verhinderen. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 45

46

47 PRAKTISCHE TIPS Hoe eerder u kan aanvaarden een WM-overlever te zijn in plaats van een WM- patiënt, hoe sneller u kan beginnen nadenken over een toekomst, over veranderingen in uw dagelijks leven veranderingen zoals meer tijd doorbrengen met uw dierbaren, regelmatige lichaamsbeweging, gezonde voeding, en de tijd nemen om de rozengeur op te snuiven. Alles in een poging om vast te houden aan een goede levenskwaliteit voor de komende jaren DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 47

48 U bent pas gediagnosticeerd, u voelt angst en onzekerheid, boosheid wellicht over de ongewenste veranderingen die de ziekte kan veroorzaken in uw leven maar ook in dat van uw familie en vrienden. Zoals het gaat met heel veel zaken waarover men zich zorgen maakt in het leven, de werkelijkheid is nooit erger dan de inbeelding. WM is een ernstige aandoening en mag niet ontkend of veronachtzaamd worden. Anderzijds is het een traag voortschrijdende kanker die zelden onmiddellijk een agressieve behandeling vereist. Het is een zeldzame kanker die aandacht vereist. Ook van u. Focus daarom op wat u zelf in de hand hebt. In het dagelijks leven drink voldoende: veel water of andere niet-koolzuurhoudende, cafeïnevrije, non-alcoholische vloeistoffen; zo blijft u gehydrateerd en worden uw nieren gespoeld; beperk zoveel mogelijk het contact met mensen die verkouden zijn: u hebt een sterk verminderd immuunsysteem; ontwikkel de gewoonte om uw handen regelmatig te wassen. Draag zorg voor uw immuunsysteem Uw immuunsysteem is defect, het is niet dood. U kunt het optimaliseren met goede gewoontes: stress uit de weg te gaan. Dit is belangrijk omdat spanning het immuunsysteem verder kan onderdrukken. En zoek manieren om ondanks alles te relaxen en te ontspannen; doe lichaamsoefeningen, aangepast aan uw beperkingen; volg een gezonde leefregel; 48 Leven met

49 laat u inenten tegen de griep en longinfecties; moedig uw gezinsen familieleden aan tot een jaarlijkse griepvaccin, zo bent u dubbel beschermd; neem een aanslepende infectie of een wonde die niet heelt niet lichtzinnig op, maar spreek hierover uw dokter aan. Bouw een goede (vertrouwens)relatie op met uw arts Zeker bij langdurige processen is het essentieel dat u een goede relatie hebt met uw arts. Toon u gemotiveerd, houd u aan de afspraken met uw arts en volg stipt het behandelingsschema. Maak duidelijk dat u een patiënt bent die een antwoord wil op zijn vragen, die geïnformeerd wil zijn over alle testresultaten, en die betrokken wil worden in beslissingen over zijn behandeling. Om een bezoek aan uw behandelende arts zo efficiënt mogelijk te maken geven we u achteraan enkele tips (CMWP) om u voor te bereiden. Het beste voorschrift is kennis (Dr. C. Everett Koop) Soms is het gemakkelijker om in een nieuwe of bedreigende situatie de realiteit onder ogen te zien. Dit is ook zo wanneer u te maken krijgt met een complexe en zeldzame aandoening als WM. Kennis kan de vrees voor het onbekende helpen verminderen. Sommige patiënten en/of familie zullen graag zo veel DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 49

50 mogelijk leren, over het ziektebeeld, de behandeling, de kansen op respons. Heel vaak gaan ze hiervoor op zoek op het internet. Omdat niet alle bronnen even betrouwbaar zijn, niet medisch onderbouwd, of verouderd, confronterend, geven we u een aantal bruikbare websites waarvan de inhoud een aanvulling kan zijn op de informatie die u krijgt van uw behandelende arts. Nederlandstalig: Engelstalig: website van de Contactgroep voor Multipel Myeloom en Waldenström Patiënten patiëntenvereniging voor niet-goedaardige bloedziekten website van de Nederlandse Contactgroep voor Myeloom en Waldenström Patiënten UK contactpunt voor patiënten, zorgdragers, dokters en verpleegkundigen betrokken bij de behandeling van Waldenström s Macroglobulinemia patiëntenvereniging voor WM (UK en Ierland) 50 Leven met

51 Franstalig: International Waldenstrom s Macroglobulinemia Foundation (U.S.): biedt educatieve informatie en ondersteuning aan WM patiënten; stimuleert en ondersteunt financieel het onderzoek naar betere behandelingstherapieën website van de American Cancer Society Association de Soutien et d Information à la Leucémie Lymphoïde Chronique et la maladie de Waldenström (Noord-Frankrijk) de website biedt verschillende taalopties portail.waldenstromfrance.org contactgroep voor WM-patiënten de site van de IWMF biedt hun edities van Torch en Educational Forum ook aan in de Franse taal. Verder willen we u ook nog verwijzen naar de website van het EWMnetwork (Engelstalig), een Europese koepelorganisatie, met talrijke links naar interessante sites: Eurordis, een Europese koepelorganisatie voor zeldzame ziekten geeft de mogelijkheid om op waldenstrom-macroglobulinemia in vijf talen (Engels, Duits, Frans, Spaans en Italiaans) informatie te lezen over de aandoening, alsook om in contact te komen met WM-patiënten vanuit verschillende Europese landen. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 51

52 Ervaringsuitwisseling: Sinds 2008 bestaat in Vlaanderen een contactgroep voor waldenströmpatiënten. Hier kunnen ze terecht voor contact met mensen die hetzelfde meemaken. Daarnaast biedt de vereniging informatie over de aandoening met jaarlijkse symposia, op regionale contactdagen, in hun kwartaalschrift Nieuwsflash Leven met

53 VERKLARENDE WOORDENLIJST A Antilichaam of -stof: eiwit in het bloedplasma dat zich richt tegen lichaamsvreemde stoffen, een synoniem is immunoglobuline. Niet te verwarren met antigeen dat in staat is een reactie van het afweersysteem op te wekken, waarbij antistoffen worden aangemaakt Auto-immuunziekten: aandoeningen door de aanmaak van afweerstoffen tegen eigen lichaamscellen B B-symptomen: algemene klachten zoals eetlustvermindering, gewichts verlies, koorts, nachtelijk zweten Bence Jones eiwit: een deel van het immunoglobuline, de lichte keten, dat als afzonderlijk eiwit in de urine is bij bepaalde ziektebeelden DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 53

54 C Carpale tunnel: de middelste zenuw loopt vanuit de onderarm via een opening in de handwortelbeentjes naar de handpalm. Deze opening wordt carpale tunnel genoemd. Wanneer het weefsel in en om de carpale tunnel gezwollen is en de zenuw samendrukt, spreekt men van het carpaletunnelsyndroom. CD staat voor cluster of differentiation of cluster van onderscheid en misschien beter cluster die toelaat onderscheid te maken. Dit is een systeem gebaseerd op het gebruik van antistoffen om cellen te typeren. M.a.w. aan de hand van bepaalde combinaties (vandaar cluster) van specifieke antistoffen elk gericht tegen een ander eiwit kan men weten met welke cel men te maken heeft (vandaar differentiation ). Deze antistoffen zijn gericht tegen en herkennen eiwitten die aan de buitenkant van cellen zitten. Deze eiwitten kunnen gebruikt worden als merker (in combinatie dus CD-merker) op voorwaarde dat ze niet op alle cellen in het lichaam voorkomen maar slechts bij een bepaald type cellen. CD20 is zo een merker en kan gebruikt worden om, in combinatie met andere CD-merkers, B-cellen te typeren. De naam CD## heeft dus niets met de specifieke functie van dat eiwit te maken maar maakt deel uit van een internationaal classificatiesysteem. Chromosoom: het DNA, de belangrijkste drager van erfelijke informatie, bevindt zich opgerold in chromosomen in de kern van elke menselijke cel. Comorbiditeit: het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt. CT-scan: computer tomografie, onderzoek met röntgenstralen dat een driedimensionaal beeld van lichaamsdelen oplevert. Cytogenetisch: van cytogenetica, d.i. het onderzoek naar afwijkingen van de chromosomen, zowel naar afwijkende vorm als naar afwijkend aantal chromosomen per cel 54 Leven met

55 D Deletie: is een mutatie waarbij een deel van het genetisch materiaal niet meer aanwezig is. Als een deletie slechts een klein deel betreft noemen we dit een microdeletie. E Enzymen: een enzym is een eiwit, dat een bepaalde chemische reactie in het lichaam mogelijk maakt of deze versnelt zonder daarbij zelf verbruikt te worden of van samenstelling te veranderen. G Gerandomiseerde studie: is een type wetenschappelijk onderzoek waarbij getracht wordt de vraag te beantwoorden of een bepaalde behandeling werkzaam of zinvol is. Hiervoor wordt de te testen behandeling uitgevoerd bij een testgroep en vergeleken met een controlegroep. In de controlegroep wordt een vergelijkbare groep proefpersonen (leeftijd, geslacht, gewicht, ) met een placebo of met een ander middel behandeld. Gammaglobulines: een groep van eiwitten uit het serum waartoe de meeste antilichamen behoren. I Immunoglobuline: eiwit dat een verbinding kan aangaan met een antigeen, een stof die in het lichaam een immunologische afweerreactie opwekt. Er bestaan verschillende types waaronder IgM, IgG en IgA voor ons de meest bekende zijn. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 55

56 Immunotherapie: behandeling die gebruik maakt van het afweersysteem. Incidentie: het aantal mensen dat in een bepaalde periode in een omschreven bevolking een ziekte krijgt L Lymfocyten: de groep van witte bloedcellen die de basis vormen van het afweersysteem tegen infecties. B-lymfocyten of B-cellen kunnen na rijping (of differentiatie) antilichamen produceren M Malabsorptie: gestoorde vertering en/of opname van voedingsstoffen in de darm. Monoklonaal: waarbij slechts één kloon (door deling afkomstig uit één oorspronkelijke cel) van plasmacellen tot productie van één type antilichamen wordt aangezet. Monoklonale gammopathie: aanwezigheid van abnormale hoeveelheden van een monoklonaal gammaglobuline in het bloed. Myeloïde en lymfoïde cellijn: in het beenmerg ontwikkelen de stamcellen zich tot myeloïde of lymfoïde stamcellen. Vanuit de lymfoïde stamcel ontstaan lymfocyten (een type witte bloedcel) en vanuit de myeloïde stamcel ontwikkelen zich drie types rijpe bloedcellen die elk hun eigen taak hebben: rode bloedcellen, bloedplaatjes, witte bloedcellen. Myelosuppressie: remmende werking op het beenmerg. 56 Leven met

57 P Paraproteïne: abnormaal aanwezig (monoklonaal) antilichaam in het bloed, veelal M proteïne genoemd. Perifeer: perifere bloedcellen zit vrij in de bloedbaan, in tegenstelling tot bloedcellen in het lymfsysteem (beenmerg, milt, lever). Perifere neuropathie: aantasting van de zenuwen die niet tot het centrale zenuwstelsel (hersenen, ruggenmerg) behoren. Plasmacellen: gedifferentieerde B-cellen die actief en in grote hoeveel heden de antilichamen aanmaken waar ze voor geprogram meerd zijn, de immunoglobulines, die meehelpen bij de vernietiging van antigenen. R Recidief: het weer actief optreden van de ziekte nadat die na behandeling leek te zijn verdwenen, ook herval of relaps genoemd. Refractair: niet meer reagerend op gangbare therapieën. S Stamcel: cel die zichzelf kan delen en daarnaast nog in staat is om te veranderen tot (differentiëren) tot gespecialiseerde celtypes. Symptoom is een kenmerk of klacht, behorend bij een bepaalde ziekte. Syndroom: is een ziektebeeld, een verzameling van steeds samen voorkomende klinische verschijnselen/symptomen. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 57

58 V Voorlopercellen: stamcellen in het beenmerg ontwikkeld tot voorloper cellen met de opdracht te differentiëren in een bepaalde richting (zie ook: Myeloïde en lymfoïde cellijn). 58 Leven met

59 BRONNEN 3rd International doctor-patient WM forum. London: March {dvd}. WMUK. 4th International doctor-patient WM forum. London: March {dvd}. WMUK. About WM: WM treatment: Primer. (2013). Geraadpleegd via Educational forum. Las Vegas: April {dvd}. Sarasota: IWMF. Educational forum. Memphis: April {dvd}. Sarasota: IWMF. Educational forum. Minneapolis: June {dvd}. Sarasota: IWMF. Educational forum. Philadelphia: June {dvd}. Sarasota: IWMF. Jansen, H. & Wijermans, P.W. (2009). In de eerste lijn: Multipel myeloom: Ziekte van Waldenström. Z.p.: CKP. Lardon, F. (2011). Een duidelijke kijk op kanker: Als een cel in het lichaam ontspoort. Antwerpen: Standaard Uitgeverij. Lemmens, J. (2009). Wat is de ziekte van Waldenström?: Diagnose, standaardtherapie en nieuwere behandelingen. In syllabus 4 de symposium voor WM: CMP Vlaanderen. Antwerpen: 14 november Lymphoma association. (2011). Lymphoplasmacytic lymphoma and Waldenström s macroglobulinemia. Geraadpleegd via Mughal, T.I., Goldman, J.M. & Mughal, S.T. (2006). Understanding leukemias lymphomas and myelomas. London: Informa healthcare. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 59

60 Non-Hodgkin-lymfomen. (2010). Amsterdam, KWF Kankerbestrijding. Patient forum on Waldenström s macroglobulinemia. Stockholm: 19 October {dvd}. Sarasota: IWMF. Peripheral neuropathy: Causes & treatment: Information for patients and their relatives. (2011). Z.p.: Myeloma Euronet. Schauvliege, L. (2012). Ziekte van Waldenström: Behandeling bij herval en onderhoud: Aanpak anno 2012 in Vlaanderen. In syllabus 7 de symposium voor WM: CMP Vlaanderen. Brugge: 10 november Treon, S. (2012). Waldenström s macroglobulinemia: Genetic basis and therapy. {videobestand: Verkregen op 6 februari 2012 via Treon, S., Sheehy, P. & Harvey, C. (2011). Ask the experts: Waldenstrom s Macroglobulinemia. {Elektronische versie}. Considerations in lymphoma, 3, nr. 5. Geraadpleegd via Trullemans, F. (2011). Wat is de ziekte van Waldenström?: IgM-MGUS potentieel voorstadium van de ziekte van Waldenström. In syllabus 6 de symposium voor WM: CMP Vlaanderen. Brussel: 19 november Vos, J.M.I. et al. (2012). Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van de ziekte van Waldenström: Guidelines for diagnosis and management of Waldenström s macroglobulinemia. Nederlands Tijdschrift voor Hematologie, 9, nr. 6, Waldenstrom s macroglobulinemia: Treatment options. (2010). Sarasota Fl.: IWMF. Wijermans, P.W. (Red.). (2013, vijfde herziene druk). Patiëntenboek: Multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Z.p., : CMWP. 60 Leven met

61 NUTTIGE TIPS CMWP, de Nederlandse Contactgroep Myeloom en Waldenström Patiënten, geven aan de lezers van hun Patiëntenboek een reeks raadgevingen mee: Denk bij uw bezoek aan de specialisten aan deze Top 10. Het is inderdaad heel belangrijk dat u goed voorbereid op consultatie gaat naar de hematoloog/oncoloog. Zo kunt u in gesprek gaan met uw arts, nuttige vragen stellen, verduidelijking krijgen over uw toestand, een vertrouwensrelatie opbouwen. De raadgevingen van CMWP inspireerden ons tot de hiernavolgende nuttige tips. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 61

62 1. Wees geïnformeerd: en doe kennis over de ziekte op via deze patiëntenbrochure de website 2. Neem zo mogelijk uw partner mee, een familielid : want twee horen meer dan één 3. Bereid u voor op het gesprek met uw arts: noteer de vragen die u wilt stellen geef informatie over uw gezondheid, pijnklachten wees eerlijk over andere behandelingen die u krijgt of medicijnen die u neemt 4. Luister aandachtig naar wat de arts zegt: stel vragen, zodat u begrijpt en onthoudt durf waar nodig is om een toelichting vragen bij medische termen u hebt recht op een duidelijke en begrijpbare taal 5. Overloop samen met de specialist de laboratoriumuitslagen en vraag hiervan een computeruitdraai vraag verduidelijking van alles wat u niet begrijpt 62 Leven met

63 6. Beslissen over de behandeling: vraag bedenktijd bij moeilijke beslissingen over een voorgestelde behandeling vraag na bedenktijd om een tweede gesprek vraag een second opinion bij twijfel over uw behandeling: eventueel via uw huisarts u neemt binnen de mogelijkheden uiteindelijk zelf de beslissing over uw behandeling en medicijngebruik 7. Omgaan met de ziekte: laat uw specialist weten als u het moeilijk hebt met de ziekte en u zich zorgen maakt vraag zo nodig naar begeleidingsmogelijkheden 8. Communicatie: uw specialist adviseert vanuit zijn deskundigheid u doet waar u zich goed bij voelt blijf echter steeds respectvol in uw houding en gedrag Noteer op de pagina s hierna uw vragen, de symptomen/bijwerkingen die u ervaart, alle opmerkingen die u aan uw arts wenst over te maken. DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 63

64 64

65 DE ZIEKTE VAN WALDENSTRÖM 65

66 66

67 Dankwoord Met dank aan dr. F. Trullemans (UZ Brussel) en prof. dr. F. Offner (UZ Gent) voor hun inbreng, en aan allen die het tot stand komen van deze brochure ondersteunden.

68 Lions Club Antwerpen Metropool Gerealiseerd met de steun van het Fonds Petrus Deboet, beheerd door de Koning Boudewijnstichting Contactgroep Myeloom en Waldenström Patiënten