Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle OPDRACHTEN EN PROCEDURES

Transcriptie

1 Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle OPDRACHTEN EN PROCEDURES Informatiebrochure voor de zorgverleners Oktober 2014

2 2

3 INLEIDING Deze brochure is bestemd voor de zorgverleners en heeft drie doelstellingen : o de opdrachten van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) toelichten o de werkwijze van de DGEC in zijn relatie met de zorgverleners uiteenzetten o de soorten inbreuken, maatregelen en de ermee verbonden procedures uitleggen. Het Directie Informatie van de DGEC heeft deze brochure opgesteld in de hoop met deze informatie een antwoord te geven op de vragen die de zorgverleners regelmatig stellen tijdens hun contacten met de dienst. Deze gedrukte versie is bijgewerkt tot op 1 oktober U kan de digitale versie raadplegen via de website De DGEC. Bijkomende informatie in verband met de verschillende groepen zorgverleners is te vinden in de reeks INFOBOXEN RIZIV op de site > Publicaties > Infobrochure. 3

4 INHOUDSTAFEL Inleiding... 3 Inhoudstafel... 4 I. VOORSTELLING VAN DE DIENST VOOR GENEESKUNDIGE EVALUATIE EN CONTROLE (DGEC) DE DGEC DE OPDRACHT VAN DE DGEC WAAROP STEUNT HET BELEID VAN DE DGEC?... 9 A. Informatie... 9 B. Evaluatie... 9 C. Controle BESTAAT ER EEN SYNERGIE TUSSEN DE VERSCHILLENDE OPDRACHTEN VAN DE DGEC? WAT IS DE STRUCTUUR VAN DE DGEC? HET PERSONNEEL VAN DE DGEC? II. DE DGEC IN RELATIE MET DE ZORGVERLENERS ALGEMEEN A. Op welke domein is de DGEC actief? B. Wat ligt aan de basis van de opdrachten? C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein? D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel? HET VERHOOR A. Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)? B. Welke rechten heeft de verhoorde persoon? C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen tijdens het verhoor (met name een advocaat)? D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde? E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het bestaan van een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever? F. Het beroepsgeheim van de arts G. Het beroepsgeheim van het personeel DE VASTSTELLING VAN DE FEITEN A. Wie stelt de inbreuken vast? B. Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)? C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren?

5 4. WAT ZIJN DE MOGELIJKE GEVOLGEN VAN EEN ONDERZOEK NA VASTSTELLING VAN DE FEITEN? A. Mogelijke gevolgen B. Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten? C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd? D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling? UITNODIGING TOT VRIJWILLIGE TERUGBETALING (UVT) III. DE EVALUATIE OPDRACHT WAT IS HET DOEL VAN DE EVALUATIE? OP WELKE ZORGVERLENERS IS DE EVALUATIE VAN TOEPASSING? HOE WORDEN DE ONDERWERPEN VOOR EVALUATIE GEÏDENTIFICEERD? HOE VERLOOPT EEN EVALUATIEONDERZOEK? WAT GEBEURT ER INDIEN DE ZORGVERLENER DE OPMERKINGEN VAN HET EVALUATIEONDERZOEK NIET OPVOLGT? KAN EEN PROCES-VERBAAL VAN VASTSTELLING TIJDENS EEN EVALUATIE WORDEN OPGESTELD? IV. DE CONTROLEOPDRACHT ONDERZOEKEN REALITEIT - CONFORMITEIT A. Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit? B. Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing? C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd? ONDERZOEKEN OVERCONSUMPTIE A. Wat betekent het begrip overconsumptie? B. Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing? C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld? D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn, geneesmiddelen van hoofdstuk II uitgezonderd? E. Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II 25 F. Hoe verloopt de procedure van evaluatie en a posteriori controle? G. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn? V. DE VERANTWOORDELIJKHEID Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken? Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van zijn stage?

6 3. Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd? Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd? Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd? Kan men verplicht worden tot het terugbetalen van verstrekkingen uitgevoerd door een derde? VI. CATEGORIEËN VAN INBREUKEN EN TOEPASSELIJKE MAATREGELEN WELKE TYPES VAN INBREUKEN EN EVENTUELE MAATREGELEN BESTAAN ER? A. Inbreuken van categorie 1 ( niet uitgevoerd ) B. Inbreuken van categorie 2 ( niet conform ) C. Inbreuken van categorie 3 ( noch curatief, noch preventief ) D. Inbreuken van categorie 4 ( uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen ) E. Inbreuken van categorie 5 ( voorschrijven van overbodige of onnodig dure geneesmiddelen of van technische onderzoeken ) F. Inbreuken van categorie 6 ( voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen ) G. Inbreuken van categorie 7 ( niet conforme documenten ) H. Inbreuken van categorie 8 ( aanzetten tot het voorschrijven of uitvoeren van overbodige of onnodig dure verstrekkingen ) HET UITSTEL VAN DE TENUITVOERLEGGING VAN DE BESLISSING (administratieve geldboete) DE HERROEPING VAN HET UITSTEL IS ER SPRAKE VAN ANDERE SANCTIES? A. Voor de artsen B. Voor alle zorgverleners VII. ADMINISTRATIEFRECHTELIJKE PROCEDURES PROCEDURES IN EERSTE AANLEG A. Wat zijn de procedures in eerste aanleg? B. Hoe wordt de te volgen procedure bepaald? C. Hoe verloopt de procedure voor de Leidend ambtenaar? D. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van eerste aanleg? E. Schorsingsprocedure derdebetaler PROCEDURES IN GRAAD VAN BEROEP A. Kan tegen de beslissingen van de LA hoger beroep worden ingesteld? B. Kan tegen de beslissingen van de KEA hoger beroep worden ingesteld?

7 C. Hoe verloopt de procedure voor de Kamer van beroep? D. Kan tegen de beslissingen van de KvB beroep worden ingesteld? TERMIJNEN A. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? B. Wanneer begint de beroepstermijn te lopen? C. Welke termijnen moeten in acht worden genomen o voor inbreuken van de categorieën 1, 2, 3 die tot de bevoegdheid van de Leidend ambtenaar behoren? o voor inbreuken van categorie 7? D. Binnen welke termijn moeten de beslissingen worden genomen voor inbreuken van categorie 8 (aanzetten tot overconsumptie)? E. Binnen welke termijn moeten de betwistingen worden ingeleid die tot de bevoegdheid behoren van de Kamers van eerste aanleg? F. Kunnen voormelde termijnen worden opgeschort? G. Kan de terugbetaling van de bedragen worden uitgesteld, in het bijzonder wanneer beroep wordt aangetekend? BEKENDMAKING VAN DE BESLISSINGEN VIII. BIJLAGEN BIJLAGE 1 : categorieën van inbreuken, maatregelen, administratieve en jurisdictionele instanties en procedures BIJLAGE 2: schema van de administratieve procedures in functie van de categorieën van inbreuken BIJLAGE 3: controleprocedure overconsumptie/overdreven voorschrijfgedrag in geval van aanbevelingen en indicatoren, maar niet voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II BIJLAGE 4: specifieke controleprocedure in geval van overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag van de geneesmiddelen van hoofdstuk II wanneer er aanbevelingen en indicatoren bestaan (specifieke procedure van controle a posteriori) BIJLAGE 5: controleprocedure in geval van overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag bij gebrek aan aanbevelingen en indicatoren BIJLAGE 6 : de termijnen op een tijdlijn IX. AFKORTINGEN X. CONTACTEN

8 I. Voorstelling van de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) 1. De DGEC De DGEC is één van de zes diensten van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV): hij informeert, evalueert en controleert de zorgverleners, de ziekenfondsen en, in sommige gevallen, de verzekerde rechthebbenden 1. De andere diensten zijn : o de Dienst voor geneeskundige verzorging stelt de reglementering op betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (VGVU-wet) samen met de Minister van sociale zaken en andere partners (zoals de verzekeringsinstellingen en de beroepsgroepen) met inbegrip van de terugbetaling van medische kosten. Bovendien waakt de Dienst over de optimale financiering van de activiteiten van de zorgverleners en van de ziekenfondsen 2 o de Dienst voor uitkeringen organiseert het beheer van de uitgaven inzake arbeidsongeschiktheid, de moederschapsverzekering, het vaderschapsverlof en het adoptieverlof 3 o de Dienst voor administratieve controle staat in voor de controle van de verzekeringsinstellingen, voor de controle van de juiste aflevering van documenten door verzekerden, zorgverleners en verzorgingsinstellingen en ten slotte voor de correcte toepassing van administratieve regels en richtlijnen 4 o het Fonds voor Medische Ongevallen is belast met het vergoeden van schade als gevolg van geneeskundige verzorging 5 o de Algemeen ondersteunende diensten. 2. De opdracht van de DGEC De opdracht van de DGEC bestaat erin bij te dragen tot een optimaal gebruik van de middelen van de Verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen (VGVU). Daartoe zorgt de DGEC er onder andere voor dat alle partijen hun wettelijke en reglementaire verplichtingen nakomen: zorgverleners, beheerders van de verpleeginrichtingen, verzekeringsinstellingen, sociaal verzekerden, enz. De DGEC is slechts één van de actoren die toezien op het optimale gebruik van de middelen van de VGVU. Om die reden zal de DGEC zijn opdracht vervullen in een context van samenwerking en partnership ten bate van alle actoren. 1 Wet betreffende de verplichte verzekering voor Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994 (GVU-wet), art GVU-wet, art GVU-wet, art GVU-wet, art Wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg. 8

9 3. Waarop steunt het beleid van de DGEC? Het beleid van de DGEC steunt op drie pijlers 6 : Informatie, Controle en Evaluatie. A. Informatie Beter informeren en sensibiliseren van de zorgverleners moet zorgen voor minder inbreuken op de wetgeving. Dit wordt gerealiseerd door middel van: o praktische brochures voor de zorgverleners o feedback over de resultaten van de evaluatie- en controleactiviteiten o het aanbieden van nuttige informatie op de website: (bekendmaking van de beslissingen van de geschillenorganen, nomenclatuur, ) B. Evaluatie Het departement Evaluatie onderzoekt de wijze waarop groepen zorgverleners hun praktijk voeren. Die groepen worden geselecteerd op basis van criteria zoals: o hun bevoegdheid o hun profielen als voorschrijvers o hun profielen als zorgverstrekkers. Het onderzoek bestaat er uit hun praktijken, zowel op het vlak van voorschrijven als op het vlak van het uitvoeren van verstrekkingen, te vergelijken met de geldende reglementering en/of met de algemene regels voor een goede praktijkvoering omtrent: o overconsumptie o doelmatigheid o realiteit/conformiteit. Zorgverleners bij wie een afwijkend gedrag wordt vastgesteld, worden uitgenodigd hun werkwijze uit te leggen. De evaluatie is in eerste instantie preventief. Ze kan uitmonden in: o een individuele preventie: de zorgverlener die geen aanvaardbare uitleg kan geven voor zijn werkwijze, ontvangt een geïndividualiseerde preventiebrief o een algemene preventie: het verslag van de (thematische) evaluatie met inbegrip van de conclusies wordt ruim verspreid in de betrokken beroepsgroep en kan op de website, worden geplaatst o een voorstel tot aanpassing van de geldende nomenclatuur aan de bevoegde instanties. De effectiviteit van deze preventieve acties kan geëvalueerd worden met een impactmeting. Bovendien kan een evaluatie aanleiding geven tot het opstarten van een controledossier. 6 GVU-wet, art e lid 1 tot 3. 9

10 C. Controle Controle laat toe na te gaan of: o enerzijds, de geneeskundige verstrekkingen die de zorgverleners als individu of als instelling hebben aangerekend (domein gezondheidszorgen), en o anderzijds, de uitkeringen die de verzekerden hebben ontvangen (domein uitkeringen) zijn verleend of uitbetaald volgens de wettelijke bepalingen en voorwaarden. In het domein van de gezondheidszorgen voert de DGEC onderzoeken uit of doet het investigaties die kunnen leiden tot: o informatieve of preventieve acties o administratieve of juridische procedures. De Dienst heeft de opdracht om na te gaan of de geneeskundige verstrekkingen aangerekend door de individuele zorgverleners en de inrichtingen enerzijds, en de toekenning van de uitkeringen aan de verzekerden anderzijds, overeenkomstig de wettelijke bepalingen en voorwaarden gebeuren. Wat de geneeskundige verzorging betreft, voert de DGEC onderzoeken uit die kunnen leiden tot informatieve of preventieve stappen, of uitlopen in administratiefrechtelijke of strafrechtelijke procedures. Met betrekking tot de uitkeringsverzekering neemt de Dienst, samen met de adviserend geneesheren, deel aan de controle van de arbeidsongeschiktheid in de Gewestelijke commissies van de Geneeskundige raad voor invaliditeit (GC-GRI). 4. Bestaat er een synergie tussen de verschillende opdrachten van de DGEC? Er is een synergie tussen de verschillende opdrachten. Alle opdrachten en verantwoordelijkheden van de DGEC vullen elkaar aan. Door een geïntegreerde en efficiënte aanpak kiest de DGEC de beste combinatie van opdrachten en draagt zo bij tot het optimaal gebruik van de middelen die door de verzekering ter beschikking worden gesteld. 5. Wat is de structuur van de DGEC? Zie organigram 7 op volgende pagina. 7 GVU-wet art. 139, 1 e lid. 10

11 Comité van de DGEC Centrale dienst ICT Algemene diensten HR Leidend ambtenaar Geneesheerdirecteur-generaal Ondersteunende diensten Operationele diensten Juridisch departement Informatie en Communicatie Evaluatie Controle: individuele en thematische (CENEC: Cellule d enquêtes nationales Nationale enquêtecel) Antwerpen Brabant wallon Brussels Hoofdstedelijk Gewest --- Région de Bruxelles Capitale Hainaut Liège Limburg Luxembourg Namur Oost- Vlaanderen Vlaams Brabant West- Vlaanderen Provinciale diensten 11

12 6. Het personeel van de DGEC? Om zijn opdracht te vervullen, is de DGEC samengesteld uit 8 : o één geneesheer-directeur-generaal o twee geneesheren-inspecteurs-generaal o geneesheren-inspecteurs-directeurs (1 per provincie + Brussel) o geneesheren-inspecteurs (norm 1/ rechthebbenden 9 ) o apothekers-inspecteurs (norm 1/ rechthebbenden 10 ) o verpleegkundigen-controleurs o juristen o statistici, informatici o administratief personeel. 8 GVU-wet, art GVU-wet, art e lid. 10 GVU-wet, art e lid. 12

13 II. De DGEC in relatie met de zorgverleners 1. Algemeen A. Op welke domein is de DGEC actief? De DGEC is actief op het domein van de verstrekkingen gedekt door de VGVU (verstrekkingen die terugbetaalbaar zijn op basis van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen of op basis van de overeenkomsten en akkoorden, en farmaceutische verstrekkingen). B. Wat ligt aan de basis van de opdrachten? De volgende zaken kunnen aan de basis liggen van de opdrachten 11 : 1) De DGEC De Dienst kan op elk ogenblik zelf een onderzoek starten naar de activiteit van een zorgverlener, bijvoorbeeld wanneer een analyse van de medische activiteit aanwijzingen bevat van onregelmatigheden. 2) Het Comité van de DGEC Dit Comité kan aan de DGEC vragen om een onderzoek op te starten. 3) De Minister bevoegd voor Sociale Zaken Hij kan aan de hand van een gemotiveerd verzoek een onderzoek laten uitvoeren. 4) Een andere dienst van het RIZIV Bijvoorbeeld, de Dienst voor administratieve controle (DAC) kan, met het oog op verder onderzoek, de DGEC gegevens bezorgen die hij tijdens de uitvoering van zijn activiteiten heeft verzameld. 5) De verzekeringsinstellingen (VI). 6) Een organisatie die in het Comité van de DGEC is vertegenwoordigd Bijvoorbeeld, de Orde van Geneesheren, die bevoegd is op het vlak van de deontologie en de kwaliteit van de verzorging, kan informatie bezorgen indien zij oordeelt dat de zaak onder de bevoegdheid van de DGEC valt. 7) De profielencommissies GVU-wet, art

14 Deze commissies verzamelen gegevens met betrekking tot de zorgverleners en de inrichtingen. Ze zijn belast met de opmaak van het activiteitsprofiel van de zorgverleners als uitvoerder of voorschrijver. De zorgverleners kunnen door die profielencommissies worden gehoord om hun praktijk toe te lichten. Indien de verantwoording niet afdoend is of indien de zorgverlener geen gevolg heeft gegeven aan de oproeping, kan de commissie de zaak aan de DGEC overdragen voor verder onderzoek. Ze kan ook de gegevens over de verstrekkingen doorgeven. De vaststellingen hebben dan bewijskracht en zullen als dusdanig worden gebruikt door de DGEC om inbreuken vast te stellen. 8) Het Openbaar Ministerie en de Onderzoeksrechter De Procureur des Konings, de Arbeidsauditeur of een Onderzoeksrechter, kunnen de DGEC vorderen om medewerking te verlenen aan een strafrechtelijk onderzoek. 9) Melding van feiten Iedereen, burger, zorgverlener of inrichting, kan een klacht neerleggen of feiten melden bij de DGEC. De sociaal inspecteurs hebben een geheimhoudingsplicht tenzij de indiener van de of de aangifte hen daarvan uitdrukkelijk ontslaat 13. i Elke burger kan 14, alvorens een klacht in te dienen bij de DGEC, zich wenden tot: o de ombudsman van het ziekenhuis : voor verzorging in het ziekenhuis (de ombudsman moet volledig onafhankelijk werken van de zorgverleners) o de federale ombudsman : voor verzorging buiten het ziekenhuis Ombudsdienst Patiëntenrechten FOD Volksgezondheid, DG Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen Victor Horta plein 40 bus Brussel Tel Fax o de juridische dienst van zijn mutualiteit. C. Wie voert de opdrachten van de DGEC uit op het terrein? Het inspecterend personeel (de geneesheren-inspecteurs, de apothekers-inspecteurs, de verpleegkundigen-controleurs en de inspecteurs met een andere kwalificatie) voeren de opdrachten van de DGEC uit. Zij zijn allen sociaal inspecteurs in de zin van het Sociaal strafwetboek GVU-wet, art. 146bis. 13 Sociaal Strafwetboek, art Wet op de Patiënten rechten van 22 augustus

15 D. Wat zijn de bevoegdheden van het inspecterend personeel? Om hun opdrachten te kunnen uitvoeren hebben voormelde ambtenaren een reeks bevoegdheden gekregen 16. Ze mogen onder andere: o bij de uitoefening van hun opdracht zonder voorafgaande verwittiging en op elk ogenblik van de dag en de nacht vrij binnengaan in alle arbeidsplaatsen of plaatsen die als dusdanig kunnen worden beschouwd o binnengaan in de bewoonde plaatsen zonder toelating van de bewoners mits ze een machtiging tot visitatie bij hebben die werd uitgereikt door de Onderzoeksrechter o iedereen verhoren wanneer ze dat nodig achten o alle informatiedragers opsporen en onderzoeken die sociale gegevens bevatten, of andere door de wet voorgeschreven gegevens dragers opsporen en onderzoeken die informatie bevatten die nodig zijn voor het onderzoek o informatiedragers of de gegevens die zij bevatten downloaden of kopiëren, op welke manier ook, of ze hen kosteloos doen overleggen, o een vertaling in een van de landstalen eisen van gegevens die in een andere taal dan een landstaal werden opgesteld o vaststellingen doen door middel van beeldmateriaal o de zorgverleners verplichten om hun alle inlichtingen en documenten te verstrekken die ze nodig hebben om hun onderzoek te voeren 17 o alle informatiedragers boeken, registers, documenten, elektronische informatiedragers- in beslag nemen of verzegelen, als dat noodzakelijk is om hun opdracht te vervullen o elk officieel identiteitsdocument opvragen (identiteitskaart, paspoort, rijbewijs, enz.), vaststellingen doen, foto s nemen o waarschuwingen formuleren en processen-verbaal van vaststelling (PJ) opstellen o de beroepsordes (Orde van geneesheren en Orde der apothekers) 18, de Procureur des Konings 19 en andere federale controlediensten informeren voor zover de inlichtingen die ze in de uitoefening van hun opdracht inwonnen onder de bevoegdheid vallen van deze derden 20. Het inspecterend personeel kan zijn bevoegdheden uitoefenen in heel België HET VERHOOR A. Wat is een proces-verbaal van verhoor (PV Verhoor)? Een proces-verbaal van verhoor is de geschreven, juiste, nauwkeurige, gedetailleerde en begrijpelijke neerslag van de verklaring van een zorgverlener, een verzekerde of een derde. 16 Sociaal Strafwetboek, art. 23 tot 39 en GVU-wet, art GVU-wet, art GVU-wet, art Wetboek van Strafvordering (WSV), art Sociaal Strafwetboek, art GVU-wet, art e lid. 15

16 B. Welke rechten heeft de verhoorde persoon? Wanneer het inspecterend personeel een zorgverlener, een verzekerde of een derde verhoort, moeten daarbij een aantal rechten gerespecteerd worden. Deze rechten moeten in het procesverbaal van verhoor zelf weergegeven worden 22. Bovendien moeten sommige rechten expliciet meegedeeld worden bij het begin van elk verhoor, namelijk het recht om: o te vragen dat alle vragen die gesteld werden en de antwoorden die gegeven werden, letterlijk worden genoteerd o te vragen dat elke maatregel wordt verricht waarvoor de inspecteur of controleur bevoegd is o te vragen van alle documenten die hij in zijn bezit heeft bij het PV van verhoor zouden worden gevoegd o het PV van zijn verhoor na te lezen of te laten voorlezen en het te verbeteren of er iets aan toe te voegen o een gratis kopie te krijgen van de tekst van het verhoor 23. Bij aanvang van het verhoor moet eveneens gemeld worden dat de verklaringen als bewijs in rechte kunnen gebruikt worden. Het proces-verbaal vermeldt het tijdstip van begin, einde en eventueel onderbreking(en) van het verhoor. Het vermeldt eventueel ook wie en wanneer iemand in het verhoor tussenkwam, en alle omstandigheden die het verhoor kunnen verduidelijken. Als iemand zich in een andere taal wil uitdrukken dan die van de procedure, kan men: o beroep doen op een beëdigde tolk en moet diens identiteit vermeld worden o de verklaringen in de gebruikte taal noteren o de verhoorde vragen de verklaring zelf te noteren. C. Mag de verhoorde persoon de aanwezigheid van een derde persoon eisen tijdens het verhoor (met name een advocaat)? De verhoorde persoon mag niet eisen dat een derde persoon aanwezig zou zijn tijdens het verhoor. Het geheime karakter van de onderzoeken die door de DGEC worden gevoerd, wordt in de gecoördineerde wet 24 vastgelegd. De aanwezigheid van een advocaat tijdens een verhoor is enkel toegestaan vanaf het moment dat de verhoorde persoon van zijn vrijheid kan worden beroofd 25. Bij een administratieve procedure, zoals die van een onderzoeker van de DGEC, is dit echter nooit het geval. 22 Sociaal Strafwetboek, art Sociaal Strafwetboek, art GVU-wet, art e WSV, art. 47bis

17 D. Bestaan er uitzonderingen op de weigering van de aanwezigheid van een derde? Het inspecterend personeel kan in bepaalde omstandigheden de aanwezigheid van een derde toestaan, bijvoorbeeld bij het verhoor van een minderjarige, een persoon met een spraakgebrek of een persoon met intellectuele gebreken. In die gevallen zal in het proces-verbaal van verhoor altijd worden vermeld dat de aanwezigheid van een derde onontbeerlijk wordt geacht of gewenst is door de verhoorde persoon. E. Mag de zorgverlener of de verzekerde op de hoogte worden gebracht van het bestaan van een klacht en/of de identiteit van de klager of aangever? Het personeel van de DGEC mag niet bekendmaken dat een onderzoek gevoerd wordt naar aanleiding van een klacht of aangifte. Hij mag niet meer de naam van de indiener van een klacht of van een aangifte bekendmaken, zelfs niet voor de rechtbank, tenzij de indiener hiervoor uitdrukkelijk zijn toestemming heeft gegeven 26. F. Het beroepsgeheim van de arts Schendt een arts het beroepsgeheim als hij medische inlichtingen verstrekt? Het strafwetboek vrijwaart de arts van sancties wanneer hij een geheim bekendmaakt omdat de wet hem verplicht dat geheim bekend te maken 27. De GVU-wet voorziet uitdrukkelijk dat de zorgverlener ertoe gehouden is het inspecterend personeel van de DGEC alle inlichtingen en bescheiden te verstrekken die zij ter uitoefening van hun controleopdracht behoeven 28. De Code van geneeskundige plichtenleer voorziet ook op deontologisch vlak een uitzondering op de eerbiediging van het beroepsgeheim. De Code staat immers toe dat de zorgverlener aan het inspecterend personeel van de DGEC de inlichtingen maar wel uitsluitend die inlichtingen verschaft die nodig zijn voor de strikte uitoefening van hun controleopdracht 29. Het gebruik van die inlichtingen door de geneesheren-inspecteurs is ondergeschikt aan de naleving van het beroepsgeheim. G. Het beroepsgeheim van het personeel Al het inspecterend en administratief personeel van de DGEC is eveneens gebonden door het beroepsgeheim. 26 Sociaal Strafwetboek, art Strafwetboek, art GVU-wet, art e lid. 29 Code van geneeskundige plichtenleer, art

18 3. De vaststelling van de feiten A. Wie stelt de inbreuken vast? Het inspecterend personeel is bevoegd om feiten vast te stellen en om, in voorkomend geval, een proces-verbaal op te stellen tot vaststelling van de inbreuken 30. De feitelijke en de medische vaststellingen die de adviserend geneesheren tijdens de uitoefening van hun functie verrichten, kunnen medegedeeld worden aan het inspecterend personeel, dat die informatie kan gebruiken om inbreuken vast te stellen. Deze vaststellingen hebben bewijskracht tot bewijs van het tegendeel 31. Ook de vaststellingen gedaan door de profielencommissies hebben bewijskracht tot bewijs van het tegendeel, en kunnen als dusdanig gebruikt worden door het inspecterend personeel om een procesverbaal van vaststelling op te stellen 32. B. Wat is een proces-verbaal van vaststelling (PV Vaststelling - Pro Justitia)? Een proces-verbaal van vaststelling is het schriftelijke verslag van de vaststelling van de materiële bestanddelen van de inbreuk. Een proces-verbaal van vaststelling moet minstens de volgende gegevens bevatten 33 : o de identiteit van de verbaliserende ambtenaar o de bepaling waaraan de verbaliserende ambtenaar zijn bevoegdheid ontleent o de plaats en datum van de inbreuk o de identiteit van de vermoedelijke dader en van de betrokkenen o de wetsbepaling waarop een inbreuk werd gepleegd o een beknopt relaas van de feiten over de gepleegde inbreuken o de datum waarop en de plaats waar het proces-verbaal werd opgesteld, het eventuele verband met andere processen-verbaal en eventueel de inventaris van de bijlagen. C. Binnen welke termijn moeten de vaststellingen gebeuren? De processen-verbaal van vaststelling moeten binnen de twee jaar worden opgesteld, te rekenen vanaf de datum waarop 34 ofwel: o het ziekenfonds de documenten betreffende de betwiste aanrekening heeft ontvangen (de termijn begint dus te lopen vanaf de datum van indiening van het document bij het ziekenfonds, en niet vanaf de uitvoeringsdatum van de verstrekking of het opstellen van het document) o de DGEC de vaststellingen heeft ontvangen vanwege de profielencommissies of het Nationaal College van adviserend geneesheren (zie Procedure in geval van inbreuk op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II ). 30 Sociaal Strafwetboek, art GVU-wet, art /1. 32 GVU-wet, art. 146bis 1 2 e lid. 33 Sociaal Strafwetboek, art GVU-wet, art

19 4. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een onderzoek na vaststelling van de feiten? A. Mogelijke gevolgen Na het onderzoek beslist de geneesheer-inspecteur-generaal (ambtenaar aangewezen door de Leidend ambtenaar ) over het verder verloop van het dossier, en kwalificeert het dossier als: o informatief: dit zijn de dossiers waarin het inspecterend personeel geen inbreuk heeft vastgesteld na verhoor van de klager of de zorgverlener o negatief: dit zijn de dossiers waarbij, na controle van de gegevens: o ofwel de klacht niet behoort tot de bevoegdheid van de DGEC o ofwel de vermoedens van fouten of fraude als niet bewezen kunnen beschouwd worden o actie voor derden: dit zijn de dossiers die de dienst doorgeeft aan andere instanties, zoals de Procureur des Konings, de Orde van geneesheren, de Dienst voor administratieve controle. De zwaarste dossiers worden aan het Parket bezorgd o waarschuwing of waarschuwing met vrijwillige terugbetaling: het betreft de dossiers waarbij prestaties op foutieve wijze zijn geattesteerd maar waar de zorgverlener te goeder trouw is. In dat geval leidt de inbreuk tot een waarschuwing met in voorkomend geval een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling o te vervolgen: dit zijn de dossiers die in procedure gebracht zullen worden bij het daarvoor bevoegde orgaan in functie van de gedane vaststellingen (Zie VI.: Soorten inbreuken en toegepaste maatregelen). B. Hoe wordt u op de hoogte gebracht van de feiten? De door de inspecteurs en controleurs gedane vaststellingen worden u ter kennisgeving aangeboden door middel van een afschrift van het proces-verbaal van vaststelling 35 dat u ofwel: o persoonlijk wordt overhandigd tegen ontvangstbewijs o met een aangetekende brief wordt toegezonden. Wanneer de technische middelen operationeel zullen zijn, zal men in de toekomst het PV elektronisch kunnen opsturen via een beveiligde mailbox die het netwerk van sociale zekerheid u ter beschikking zal stellen Sociaal strafwetboek, art Wet van 24 februari 2003, art. 4/1 en 4/2. 19

20 C. Wanneer en naar wie moet de vaststelling van de feiten worden gestuurd? Binnen een termijn van veertien dagen die aanvangt de dag na de vaststelling van de inbreuk delen de geneesheren-inspecteurs, apothekers-inspecteurs en verpleegkundigen-controleurs u hun afschrift van processen-verbaal van vaststelling mee evenals, desgevallend, de natuurlijke- of rechtspersoon die met u mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling 37 van het onverschuldigde bedrag 38. D. Wat zijn de mogelijke gevolgen van een proces-verbaal van vaststelling? Een proces-verbaal van vaststelling kan leiden tot: o een waarschuwing met of zonder vrijwillige terugbetaling o een administratieve procedure 39 die kan leiden tot een uitspraak over een terugbetaling en/of een geldboete o het overmaken van het dossier aan een andere instantie (Orde van geneesheren, andere juridische instanties, Provinciale Geneeskundige Commissies, Dienst voor administratieve controle, ) Uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) De inspecteurs en controleurs van de DGEC voegen bij een verhoor of de betekening van een proces-verbaal van vaststelling een uitnodiging tot vrijwillige terugbetaling (UVT) 41. Het is een uitnodiging om het, door de DGEC berekende, totale onverschuldigde bedrag, terug te betalen. Voor de UVT gedateerd voor 8 april 2013, belet de terugbetaling het verder verloop niet van een administratieve procedure en staat ze evenmin de maatregelen tot recuperatie of administratieve boetes niet in de weg. Voor de UVT gedateerd vanaf 8 april : o als het terug te betalen bedrag lager of gelijk is aan EUR, dooft de gehele terugbetaling binnen de twee maanden de administratiefrechtelijke vervolging uit vanaf de dag van de betekening van het proces-verbaal van vaststelling, en wordt het dossier onherroepelijk afgesloten. Dit geldt niet meer wanneer er binnen de drie jaar na de eerste UVT een nieuw proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving wordt aangeboden o als het terug te betalen bedrag hoger is dan EUR, dooft de gehele terugbetaling de administratiefrechtelijke vervolging niet uit, en staat dat het opleggen van terugbetaling en/of administratieve geldboetes niet in de weg. 37 GVU-wet, art e lid en art e lid. 38 GVU-wet, art e lid en Sociaal strafwetboek, art GVU-wet, art e lid. 40 GVU-wet, art GVU-wet, art e lid. 42 GVU-wet, art e tot 7 e lid. 20

21 III. De evaluatie opdracht 1. Wat is het doel van de evaluatie? Het doel van de evaluatie is bij te dragen tot een beter gebruik van de middelen die de verplichte ziekteverzekering ter beschikking stelt. Het departement Evaluatie doet dit door de zorgverleners te informeren over hun praktijkvoering. 2. Op welke zorgverleners is de evaluatie van toepassing? De evaluatieopdracht is van toepassing op alle zorgverleners. 3. Hoe worden de onderwerpen voor evaluatie geïdentificeerd? De onderwerpen die voor evaluatie in aanmerking komen zijn zowel afkomstig van terreinobservaties als van data-analyses. Onder andere nomenclatuurprestaties, overeenkomsten, voorschrijfgedrag in verband met geneesmiddelen komen in aanmerking voor evaluatie. De uiteindelijke keuze van het onderwerp wordt gemaakt aan de hand van een reeks criteria waaronder de te verwachten impact op de kwaliteit van de zorgen en op de uitgaven in de gezondheidszorg. 4. Hoe verloopt een evaluatieonderzoek? a. De zorgverleners worden geselecteerd in functie van het weerhouden onderwerp. b. Hun praktijk wordt onderzocht op basis van alle informatie waarover de dienst kan beschikken (databases, terreinonderzoek). c. Aan de zorgverleners van wie de praktijk niet in overeenstemming is met de wettelijke bepalingen of de aanbevelingen van goede medische praktijk wordt gevraagd uitleg te geven. 5. Wat gebeurt er indien de zorgverlener de opmerkingen van het evaluatieonderzoek niet opvolgt? Wanneer blijkt dat de zorgverlener niet of onvoldoende rekening heeft gehouden met de opmerkingen kan de DGEC een administratiefrechtelijke of een strafprocedure opstarten. 6. Kan een proces-verbaal van vaststelling tijdens een evaluatie worden opgesteld? Indien de inspecteur feiten vaststelt die wijzen op een manifeste wetsovertreding of bedrieglijke handelingen, zal hij een proces-verbaal van vaststelling opstellen. IV. De controleopdracht 21

22 De DGEC voert onderzoeken uit: o zowel op individueel vlak in de provinciale diensten o als op nationaal vlak (Cellule d enquêtes nationales Nationale enquêtecel, CENEC). De CENEC, samengesteld uit het inspecterend personeel, is een platform voor het bestuderen en oriënteren van mogelijke onderzoeken. Het coördineert het opzetten van nationale thematische onderzoeken. De DGEC kan zijn onderzoeken toespitsen op: o realiteit - conformiteit o overconsumptie/ overdreven voorschrijfgedrag o een combinatie van beiden. 1. Onderzoeken realiteit - conformiteit A. Wat behelst het begrip realiteit - conformiteit? Het behelst twee aspecten: o realiteit: is de verstrekking verricht? o conformiteit: is de verstrekking verricht volgens de wettelijke bepalingen? Dit begrip heeft betrekking op de inbreuken die op de reglementering zijn gepleegd, onder meer op de NGV, evenals op de uitvoeringsbesluiten of de overeenkomsten en akkoorden die zijn gesloten krachtens deze wet (voor meer details, zie rubriek categorieën van inbreuken). B. Op wie zijn dergelijke onderzoeken van toepassing? Bij dit type onderzoeken zijn niet alleen alle zorgverleners betrokken, maar ook de rechthebbenden. C. Hoe wordt het onderzoek in dit geval gevoerd? De DGEC verzamelt gegevens over de facturering van de geneeskundige verstrekkingen. Op basis van het resultaat van hun analyse beslist de DGEC of verder onderzoek noodzakelijk is : o verzamelen van getuigschriften voor verstrekte hulp (GVVH) bij de ziekenfondsen, o verhoren van verzekerden, getuigen of zorgverleners. Na studie van die elementen wordt beslist welk gevolg hieraan moet worden gegeven. 22

23 2. Onderzoeken overconsumptie A. Wat betekent het begrip overconsumptie? Dit begrip heeft betrekking op het verlenen van overbodige of onnodig dure verstrekkingen en het voorschrijven van behandelingen of producten die overbodig of onnodig duur zijn, met inbegrip van de farmaceutische specialiteiten 43. B. Op welke zorgverleners zijn die onderzoeken van toepassing? Dergelijke onderzoeken zijn op alle zorgverleners van toepassing. (zie rubriek verantwoordelijkheid) C. Hoe wordt overconsumptie vastgesteld? Er bestaan twee methodes om overconsumptie vast te stellen: 1. Als er aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd 44 : Eerst aanbevelingen betreffende een goede medische praktijk worden bepaald. Vervolgens worden de indicatoren bepaald over de mate waarin van die aanbevelingen mag worden afgeweken. Indien die afwijking groter is dan de indicatoren, dan is er mogelijks sprake van overconsumptie. Wie definieert de aanbevelingen en de indicatoren? o voor alle verstrekkingen (aanrekenbare verstrekkingen, voorschriften voor klinische biologie, medische beeldvorming, verpleegkundige zorgen of kinesitherapie), behalve de geneesmiddelen van hoofdstuk II: de Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NRKP) 45 o voor de geneesmiddelen van hoofdstuk II 46 : de aanbevelingen door de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG) de indicatoren door het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) o de DGEC kan zelf indicatoren voorstellen aan de NRKP of het CEG 47 o voor iedere discipline werd een minimum percentage voor het voorschrijven in de ambulante sector van zogenaamde «goedkope» 48 geneesmiddelen bepaald o voor voorschriften van farmaceutische specialiteiten in bepaalde therapeutische klassen in de ambulante sector bepaalt de Koning, na advies van de NRKP, de normen en evaluatieinstrumenten GVU-wet, art. 73bis, 4 à GVU-wet, art e tot 3 e lid en 9 e lid. 45 GVU-wet, art e lid. 46 GVU-wet, art e lid. 47 GVU-wet, art e lid. 48 GVU-wet, art e lid. 49 GVU-wet, art e tot 12 e lid. 23

24 2. Als er geen aanbevelingen en indicatoren werden gepubliceerd 50 : In dat geval wordt de praktijk van de zorgverlener vergeleken met die van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden bevinden. Men moet onder andere rekening houden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten. D. Hoe verloopt het onderzoek als er aanbevelingen en indicatoren zijn 51, geneesmiddelen van hoofdstuk II uitgezonderd? (zie bijlage 3) Wanneer de analyse van de praktijk van de zorgverlener aantoont dat zijn gedrag afwijkt van de indicatoren, verzoekt de DGEC hem uit binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen. Op grond van die uitleg, kan de Leidend ambtenaar van de DGEC o o het dossier afsluiten zonder gevolg de praktijk van de zorgverlener onder monitoring plaatsen. Hierbij wordt de manier van voorschrijven en/of aanrekenen van een zorgverlener onderzocht op basis van de hierna vermelde indicatoren. Een profielencommissie kan de Leidend ambtenaar ook vragen om een zorgverlener onder monitoring te plaatsen op basis van een gemotiveerd dossier. De monitoring, die enkel betrekking heeft op de verstrekkingen waarop de indicatoren van toepassing zijn, duurt minimum zes maanden. De begindatum wordt aan de betrokkene meegedeeld. Hij wordt hierbij herinnerd aan de aanbevelingen van goede medische praktijk op dat vlak en ook aan de maatregelen die hij kan oplopen. Na afloop van de monitoring wordt de praktijk van de zorgverlener opnieuw onderzocht : o ofwel heeft hij zijn gedrag aangepast en wordt het onderzoek stopgezet o ofwel heeft hij zijn consumptie- of voorschrijfgedrag niet of onvoldoende gecorrigeerd. De Leidend ambtenaar nodigt hem opnieuw uit om binnen de maand zijn verweermiddelen te bezorgen. De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd: vervolg in punt E 6 hierna. i Het Comité is het bestuursorgaan van de DGEC 52. Het wordt voorgezeten door een magistraat en is samengesteld uit: o twee ondervoorzitters, magistraten, o en leden die werden voorgedragen door: de verzekeringsinstellingen (zes leden) de categorieën van zorgverleners: zes geneesheren, en telkens twee leden van iedere andere beroepsgroep die zijn stemgerechtigd de Orde van Geneesheren (twee leden) en de Orde van Apothekers (twee leden) met raadgevende stem. Twee regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Comité bij. 50 GVU-wet, art GVU-wet, art. 146bis GVU-wet, art

25 E. Procedure in geval van voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II 53 (a posteriori controle) De inbreuken op het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II worden in de gecoördineerde wet als volgt beschreven 54 : «farmaceutische specialiteiten voorschrijven [ ] boven de indicatoren, zonder voldoende de aanbevelingen na te leven [ ]» Het voorschrijven van geneesmiddelen van hoofdstuk II is niet onderworpen aan de voorafgaande toestemming van de adviserend geneesheer. Er kan evenwel a posteriori worden nagekeken of het voorschrijfgedrag voor die geneesmiddelen in overeenstemming is met de aanbevelingen van de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG). De voorschrijver draagt dus zelf de verantwoordelijkheid om het geneesmiddel voor te schrijven conform de geldende aanbevelingen. Hierop wordt evenwel een tolerantiemarge van 20% voorzien. D. Procedure van evaluatie en a posteriori controle? (zie bijlage 4) 1. Bepaling van indicatoren Het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) stelt indicatoren 55 vast. Op basis van deze indicatoren zal het voorschrijfprofiel van de artsen onderzocht worden inzake de naleving van de aanbevelingen. Deze indicatoren zullen bekendgemaakt worden in de rubriek officiële berichten van het Belgisch Staatsblad en op de website van het RIZIV ( Het RIZIV zal alle artsen informeren. De indicatoren voor statines en de protonpompinhibitoren zijn al gepubliceerd Start van de evaluatie De evaluatieperiode start na de publicatie van de indicatoren. Indien gedurende de evaluatieperiode het voorschrijfgedrag van een arts manifest afwijkt van de aanbevelingen (boven de drempelwaarden gedefinieerd op basis van de indicatoren) zal de arts verzocht worden om zijn schriftelijke verantwoording binnen de maand te bezorgen aan de DGEC van het RIZIV. Indien zijn verklaringen o overtuigen, wordt zijn dossier zonder gevolg afgesloten o niet overtuigen, start een monitoringfase voor de betrokken voorschriften, voor een periode van ten minste zes maanden. 53 GVU-wet, art. 146bis GVU-wet, art. 73bis. 55 GVU-wet, art e lid. 56 B.S. van 05 november

26 3. Bewijselementen in het medisch dossier te bewaren tijdens de monitoringfase De precieze gegevens die in het medisch dossier moeten worden bijgehouden vanaf de start van deze monitoringfase en gedurende heel deze fase, zullen op de websites o van het RIZIV: o en van het Belgisch centrum voor farmaco-therapeutische informatie (BCFI) : gepubliceerd worden. 4. Einde van de monitoringfase Indien na afloop van de monitoringfase blijkt dat de arts zijn voorschrijfgedrag o heeft aangepast conform de aanbevelingen, stopt de evaluatie. o niet of onvoldoende heeft aangepast wordt hij opnieuw verzocht om, binnen de maand na datum van het verzoek, zijn schriftelijke verklaringen te bezorgen aan het Comité van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC). Indien het Comité oordeelt dat de verklaringen van de zorgverlener - overtuigen, stopt de evaluatie zonder gevolg of met een waarschuwing - niet overtuigen wordt de arts opnieuw geëvalueerd op basis van een steekproef uit zijn voorschriften. 5. Evaluatie op basis van een steekproef van voorschriften Het Nationaal college van adviserend geneesheren (NCAG) zal een steekproef van voorschriften van dit geneesmiddel nemen en kijken in welke mate ze voldoen aan de aanbevelingen die door de CTG zijn uitgebracht. i Het Nationaal college van adviserend geneesheren is samengesteld uit adviserend geneesheren van de verschillende ziekenfondsen. De methodologie van de samenstelling van de steekproef en van de analyse wordt door het NCAG bepaald en vooraf aan de zorgverlener meegedeeld. De bevindingen die het NCAG heeft meegedeeld, hebben bewijskracht en worden als zodanig gebruikt door de DGEC om de inbreuken vast te stellen. Indien blijkt dat die aanbevelingen in meer dan 20 % van de gevallen (tolerantiemarge) onvoldoende worden opgevolgd, maakt het College de vaststellingen over aan de DGEC die het dossier naar het Comité doorstuurt. 6. Mogelijke beslissingen door het Comité van de DGEC genomen? Op basis van de hierboven beschreven procedures kan het Comité: o het dossier afsluiten zonder gevolg o het dossier met een waarschuwing afsluiten 26

27 o de Leidend ambtenaar opdragen het dossier aanhangig te maken bij de Kamer van eerste aanleg. i De Kamer van eerste aanleg 57 is een administratief rechtscollege dat wordt voorgezeten door een magistraat die wordt bijgestaan door o twee artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de verzekeringsinstellingen o twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen Alle leden zijn stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun kennis van de beroepsgroep waartoe zij behoren. 7. Mogelijke maatregelen door de KEA genomen? Als de Kamer van eerste aanleg een inbreuk vaststelt, kan een administratieve geldboete tussen 500 EUR en EUR (met of zonder uitstel) worden opgelegd. De terugbetaling van de voorgeschreven geneesmiddelen is niet voorzien. F. Hoe verloopt het onderzoek als er geen aanbevelingen en indicatoren zijn 58? (Zie bijlage 5) De DGEC onderzoekt de praktijk van de zorgverlener. Daartoe baseert de DGEC zich op de gegevens die hij ontving van de verzekeringsinstellingen of van een profielencommissie. Hij verzamelt ook gegevens op eigen initiatief. De vaststellingen van de profielencommissies hebben bewijskracht tot het tegendeel is bewezen en kunnen dus als zodanig worden gebruikt om de inbreuken vast te stellen. Aan de zorgverlener wordt meegedeeld dat hij gedurende minimum zes maanden onder monitoring is geplaatst. Hij wordt herinnerd aan de notie van goede praktijk die van toepassing zijn op zijn praktijkgedrag. De gegevens betreffende de zorgverlener worden vergeleken met die van normaal voorzichtige en toegewijde zorgverleners die zich in gelijkaardige omstandigheden zouden bevinden 59. Er wordt rekening gehouden met wetenschappelijke informatie die aanvaard wordt door wetenschappelijke instellingen en/of verenigingen die algemene bekendheid genieten. Wanneer een inbreuk wordt vastgesteld, wordt een proces-verbaal van vaststelling ter kennisgeving aangeboden aan de zorgverlener die verzocht wordt zich binnen een termijn van één maand schriftelijk te verantwoorden. De verantwoording wordt dan aan het Comité van de DGEC voorgelegd. 57 GVU-wet, art e lid. 58 GVU-wet, art. 146bis GVU-wet, art

28 Na onderzoek van de verantwoordingen kan het Comité van de DGEC: o het dossier afsluiten zonder gevolg o het dossier afsluiten met een waarschuwing o de Leidend ambtenaar gelasten om de zaak bij de Kamer van eerste aanleg aanhangig te maken en, desgevallend, tezelfdertijd de natuurlijke- of rechtspersoon verwittigen via een aangetekend schrijven, die met de zorgverlener mede hoofdelijk verantwoordelijk is voor de terugbetaling 60. i De Leidend ambtenaar heeft als bijkomende bevoegdheid het recht om beroep in te stellen in Kamer van eerste aanleg tegen de beslissingen van het Comité GVU-wet, art e lid. 61 GVU-wet, art. 146bis 2 6 e lid. 28

29 V. De verantwoordelijkheid 1. Wie is verantwoordelijk voor de vastgestelde inbreuken? De zorgverlener die het voorschrift, het getuigschrift of het interne document (in het geval van verzamelgetuigschriften) heeft ondertekend, is verantwoordelijk zowel op het vlak van realiteitconformiteit als van het goede gebruik van de financiële middelen die door de Verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen ter beschikking worden gesteld. Worden gelijkgesteld 62 met zorgverleners : de natuurlijke of rechtspersonen die o o o zorgverleners tewerkstellen de zorgverlening organiseren de inning organiseren van de door de verzekering geneeskundige zorgen verschuldigde bedragen 2. Wie is verantwoordelijk voor de inbreuken die door de stagiair zijn gepleegd in het kader van zijn stage? De stagemeester is verantwoordelijk voor de inbreuken die de stagiair in het kader van zijn stage heeft gepleegd, voor zover die gebreken aan hem zijn toe te schrijven Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen initieert worden vervolgd? Hij kan dezelfde maatregelen opgelegd krijgen als de zorgverlener die ze is blijven voorschrijven of uitvoeren Kan een zorgverlener die overbodige of onnodig dure verstrekkingen uitvoert en aanrekent op basis van een voorschrift van een geneesheer, worden vervolgd? Deze zorgverlener draagt de volle verantwoordelijkheid voor de aangerekende verstrekkingen Kan een natuurlijke of rechtspersoon die een zorgverlener aanzet tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag worden vervolgd? Deze persoon kan worden vervolgd nadat de maatregelen die de zorgverlener heeft opgelegd gekregen, definitief zijn geworden, met andere woorden, nadat de termijnen voor hoger beroep zijn verstreken GVU-wet, art. 2 n, laatste zin. 63 GVU-wet, art e lid. 64 GVU-wet, art e lid. 65 GVU-wet, art e lid. 66 GVU-wet, art. 73bis 8 en art e 3 e lid. 29