Het proactief beleid van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle

Transcriptie

1 Het proactief beleid van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle NVKVV 25 maart 2014 Lieve De Graef Verpleegkundige-controleur

2 Programma 1. Voorstelling van de DGEC 2. Missie van de DGEC 3. Voorbeelden van proactief beleid 4. Administratieve verplichtingen 5. Enkele cijfers 2

3 1. Voorstelling DGEC Algemeen Beheerscomité Auditcomité Aministrateur-generaal Jo De Cock Adjunct-administrateur-generaal Benoït Collin Dienst Interne Audit Dienst Geneeskundige Verzorging Dienst Uitkeringen Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle Dienst Administratieve Controle Fonds Medische Ongevallen Algemene Diensten 3

4 1. Voorstelling DGEC 10 provinciale diensten + 1 regionale dienst geneesheer-inspecteur-directeur geneesheer-inspecteur 1/ verzekerden ± 40 verpleegkundigen-controleur administratief personeel 4

5 Programma 1. Voorstelling van de DGEC 2. Missie van de DGEC 3. Voorbeelden van proactief beleid 4. Administratieve verplichtingen 5. Enkele cijfers 5

6 2. Missie van de DGEC Bijdragen tot optimale aanwending middelen: informatie (preventief) aan o zorgverleners o partners o commissies en raden evaluatie: terugkoppeling over praktijkvoering (analyse) o proactief en thematisch controle-onderzoeken (reactief): individueel en thematisch sanctionering (terugbetaling en/of boete) o Leidend ambtenaar o Kamer Eerste Aanleg o Kamer van Beroep 6

7 Informatieverstrekking: preventie van inbreuken door: o proactieve communicatie via brochures infobox opdrachten en procedures o educatie lezingen 2. Missie van de DGEC deelname aan symposia o advies overeenkomstencommissie profielencommissie taskforce controle en sanctie 7

8 2. Missie van de DGEC Evaluatie analyse van de praktijkvoering van zorgverleners o individueel o groepen activiteiten: o screening o risicoanalyse o impactmetingen doel: zorgverleners confronteren o met aanrekeningen en/of voorschrijfgedrag o van onnodig dure en/of overbodige prestaties bevindingen kunnen aanleiding geven tot o gedragsbijsturing door zorgverlener zelf o warning 8

9 2. Missie van de DGEC Controle: van zorgverleners in België (± verpleegkundigen) o via thematische onderzoeken individuele onderzoeken o doel: nagaan verstrekking echt verricht (realiteit) verstrekking verricht volgens de wettelijke bepalingen (conformiteit) geen overconsumptie (overbodige en/of onnodig dure prestaties) van de arbeidsongeschiktheid van verzekerden (invaliditeit) o > medische onderzoeken 9

10 Programma 1. Voorstelling van de DGEC 2. Missie van de DGEC 3. Voorbeelden van proactief beleid 1. Evaluatieproject 2. Thematische controle 3. Top 5 4. Vaststellingen 4. Administratieve verplichtingen 5. Enkele cijfers 10

11 Pro-actief beleid: 3. Voorbeelden van proactief beleid anders reageren op situaties die ontstaan zelf bedenken welke situaties later zouden kunnen ontstaan wat kan je doen om die situatie te beïnvloeden of te vermijden 11

12 3. Vb 1: evaluatie Evaluatieproject : het verpleegdossier ( ) Vaststelling op terrein : de verpleegdossiers zijn niet in orde Wat zei de nomenclatuur in 2004: ART Er zijn geen honoraria verschuldigd: 5 wanneer het bijhouden van het in 4, 2, 5ter en 8 vermeld verpleegdossier onvolledig gebeurt. 12

13 3. Vb 1: evaluatie Evaluatie onderzoek: in Vlaams-Brabant Willekeurig 50 verpleegkundigen 10% geen dossier (computercrash o.a.) 4,5% volledig dossier Dus meer dan 85% onvolledig verpleegdossier. o 80% evaluatie o 50% planning o 45% wie welke zorg Aanpassing van de nomenclatuur 13

14 3. Vb 1: evaluatie Nomenclatuur 2014: 3-5 wanneer het verpleegdossier, vermeld in dit artikel, niet bestaat of indien de minimale inhoud, omschreven in 4, 2 van dit artikel, niet vermeld is in dat dossier. 4 2 De minimale inhoud van het verpleegdossier omvat tenminste: o de identificatiegegevens. o de evaluatieschaal o de inhoud van het voorschrift o planning, evaluatie, 14

15 3. Vb 2: thematisch onderzoek Thematische Controle Vaststelling op het terrein : forfait B wordt vaak overscoord Selectie van 100 zorgverleners: Groep 1: absolute outliers forfait B (bedragen) Groep 2: relatieve outliers forfait B (ratio forfait B 70% t.o.v. totale omzet) Groep 3: doorsnee praktijken waarin zich de mediaan bevindt qua aanrekeningen forfait B 15

16 3. Vb 2: thematisch onderzoek Vaststellingen: Niet verrichte verstrekkingen forfait B Niet conforme verstrekkingen forfait B o o o o o overscoring forfait B aanrekening zonder uitvoering toilet aanrekening in instellingen via code voor thuiszorg geen verpleegdossier zorgverlener beschikt niet over de nodige bekwaamheid 16

17 3. Vb 2: thematisch onderzoek Resultaten: inbreuken bij 1/2 van de zorgverleners, overscoring bij > 1/5 van de verzekerden. Aanpassing van de richtlijnen bij het gebruik van de evaluatieschaal - op komst 17

18 3. Vb 3: Top 5 in , u , u , u , u , u 18

19 3. Vb 4: vaststellingen Meest voorkomende inbreuken: niet verrichte verstrekkingen = realiteit niet voldaan aan de voorwaarden van de nomenclatuur = conformiteit o overscoring o geen 2 bezoeken bij Forfait C o onvolledige dossiers / geen wondzorgdossier o specifieke wondzorg (> 60cm 2 30 ) o 2 e basisverstrekking zonder medisch voorschrift (zorgkundigen) o. 19

20 Programma 1. Voorstelling van de DGEC 2. missie van de DGEC 3. Voorbeelden van proactief beleid 4. Administratieve verplichtingen 5. Enkele cijfers 20

21 4. Administratieve verplichtingen In uw belang: In groep = via verzamelgetuigschriften/groepsnummer 1. schriftelijke lastgevingen (volmachten) 2. de ondertekenaar moet iemand van dezelfde beroepscategorie zijn ofwel een geneesheer 3. interne documenten ondertekend 21

22 4. Administratieve verplichtingen Gevolgen: geen volmachten: de ondertekenaar is volledig aansprakelijk voor de vastgestelde fouten geen interne documenten: de ondertekenaar is verantwoordelijk voor wat hij ondertekend heeft wel volmachten en interne documenten: elke verstrekker apart is aansprakelijk voor zijn aangerekende verstrekkingen 22

23 Programma 1. Voorstelling van de DGEC 2. missie van de DGEC 3. Voorbeelden van proactief beleid 4. Administratieve verplichtingen 5. Enkele cijfers 23

24 5. Enkele cijfers 2013 Afwerking controledossiers dd 04/02/2014 Negatief 34,6% Informatief 1% Verwittiging 10,5% Verwittiging met vrijwillige terugbetaling 30,3% Actie voor derden 4,8% Verdere procedure 18,8% 24

25 5. Enkele cijfers 2013 Budget: 1,2 miljard = bijna 5% van totaal Aantal afgesloten enquêtes verpleegkundigen 208 op 974 (21%) Aantal opgestarte enquêtes verpleegkundigen 160 op (16%) 25