Arts-microbioloog Babette van Hees: Antibioticagebruik moet worden beperkt

Transcriptie

1 najaar 2011 Arts-microbioloog Babette van Hees: Antibioticagebruik moet worden beperkt 5 Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis 12 Chirurg Edwin van der Zaag: Met schildwachtklierprocedure stijgen de overlevingskansen van darmkanker

2 Colofon is een uitgave van de Wetenschapscommissie van Gelre ziekenhuizen. is bedoeld om wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen te stimuleren, alsmede om belangstellenden over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te informeren. Uitgave: nummer 3, najaar 2011 Redactieraad: Dr. P.E. (Peter) Spronk, intensivist, voorzitter wetenschapscommissie Dr. R.L. (Richard) Braam, cardioloog Drs. R.J.H. (Robbert) Ensink, KNO-arts Dr. J.G.M. (José) Hofhuis, verpleegkundige / zorgonderzoeker H. (Herman) Markink, sr. communicatieadviseur Drs. E. (Erica) Overeem A. (Albertine) Pors, bibliothecaris Dr. J.A. (Jasper) Remijn, klinisch chemicus Dr. H.J. (Hester) van der Zaag, arts-epidemioloog Aan dit nummer werkten mee: D. (Daphne) Smit, bibliothecaris S. (Saskia) Gassner-van der Waarde, medewerker Bureau Opleidingen & Onderzoek Redactieadres: Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Bureau Opleidingen en Onderzoek Albert Schweitzerlaan 31 Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn wetenschap@gelre.nl Interviews: Anne-Marie van Ommen, Om en Om publicaties Fotografie: Maarten Haazebroek Vormgeving: Vormvisie BNO Apeldoorn Statistische vraag P waarden Ze komen in elk wetenschappelijk artikel voor: p waarden. Maar wat betekenen ze, en wat betekenen ze met name niet? Hier bespreek ik een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Die trial bestudeerde het effect en de kosten van een in het ziekenhuis aangelegd verband voor onderbeensulcera. De standaard (=controle) behandeling was gewone zorg, geleverd door thuiszorgverpleegkundigen. Na 12 maanden follow up bleek dat de ulcera sneller genazen in de ziekenhuisgroep dan in de controlegroep (p = 0.03). De gemiddelde totale kosten verschilden niet tussen de groepen (p = 0.89). Alle statistische toetsen werden tweezijdig uitgevoerd, en een kritische p waarde van 0.05 (5%) werd aangehouden. De nulhypothese (aanname vóóraf) van dit onderzoek was: er is geen verschil in effectiviteit of kosten tussen de beide behandelingen. Welke van onderstaande beweringen is juist? a) de p waarde geeft de sterkte van het bewijs weer over de nul hypothese. b) er is een significant verschil in effectiviteit tussen de behandelingen in wondgenezingssnelheid c) er is geen verschil in kosten tussen de twee behandelingen. Het antwoord is te vinden op pagina 10. statistische vraag Druk: Drukkerij Tesink, Zutphen Oplage in gedrukte vorm: 500 exemplaren De productie van wetenschap@gelre is mede mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie. Opleiding en Onderzoek Gelre ziekenhuizen is sinds februari 2010 lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Wij streven voortdurend naar verbetering en innovatie, onder meer door opleiding en onderzoek een prominente plaats te geven. Wij willen dat bovendien doen op een manier waarbij mensen zodanig tegemoet worden getreden, dat zij ook anderen zullen aanbevelen om van onze zorg gebruik te maken. Daarmee zijn wij in de regio Apeldoorn-Zutphen voor patiënten die niet in de positie verkeren om te kunnen kiezen, niet het onontkóómbare ziekenhuis, maar voor hen en alle overige patiënten het gewénste ziekenhuis. Kernwaarden waarmee onze medewerkers zich identificeren zijn zorgzaamheid, vernieuwing en teamwork. Onze ambities vertalen zich op het gebied van deskundigheid, betrokkenheid, behulpzaamheid en bereikbaarheid. 2 wetenschap@gelre

3 INHOUD 4 Peter Spronk, voorzitter wetenschapscommissie: Bundeling van krachten 5 Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis 10 Derde Wetenschapssymposium: Diversiteit Abstracts 30 Wetenschappelijke publicaties 6 32 Tweets van arts-microbioloog Babette van Hees Arts-microbioloog Van Hees gepromoveerd op antibioticagebruik en -resistentie 8 Chirurg Edwin van der Zaag gepromoveerd op uitzaaiingen bij coloncarcinoom Foto omslag: Arts-microbioloog Babette van Hees is op 12 oktober gepromoveerd. Lees het interview op pagina 6 en 7. wetenschap@gelre

4 etensch Bundeling van krachten Sinds ons ziekenhuis in 2010 de STZ-status heeft verkregen is er veel veranderd. Onze epidemioloog Hester van der Zaag heeft een grote boost gegeven aan de organisatie van de wetenschapscommissie en aan de inbedding binnen het inmiddels gevormde Leerhuis. Het oorspronkelijke idee om een kenniscentrum te zijn voor opzet en begeleiding van wetenschap krijgt daarmee steeds meer vaste grond in de ziekenhuisorganisatie. Dit jaar wordt al weer voor de derde keer een wetenschapssymposium georganiseerd. Een scala van onderzoekers bestaande uit studenten, verpleeg kundigen, paramedici, arts-assistenten en medisch specialisten komt vertellen over hun ervaringen, frustraties en uiteindelijke bevindingen met hun wetenschappelijk onder zoek. De inhoud van het voor u liggende derde wetenschapsmagazine getuigt van de diversiteit van dat onderzoek. Ik hoop dat u met de onderzoekers van gedachten gaat wisselen en bijdraagt tot bruisende discussies bij de posters die worden gepresenteerd. In ons ziekenhuis is er een ontluikend wetenschappelijk klimaat. Het is altijd lastig om de weg te leren in de wetenschappelijke wereld als er geen enkele ervaring is. Jammer genoeg stranden goede ideeën vaak reeds in de fase van een leuke of interes sante observatie. Dan dient er een protocol te worden gemaakt met een duidelijke vraagstelling, wat vervolgens moet worden voorgelegd aan de lokale METC om getoetst te worden. De praktische uitvoering dient te worden georganiseerd, eventuele financiële ondersteuning, evenals de analyse van de resultaten en het trekken van conclusies. Dan komt ook nog de presentatie van de resultaten, bijvoorbeeld op het wetenschapssymposium, maar wellicht ook in de vorm van een artikel dat opgestuurd wordt naar een peer-reviewed tijdschrift. De wetenschapscommissie en het Leerhuis zijn voornemens bij al deze stappen in de toekomst assistentie te gaan verlenen. Daarmee wordt de expertise die er in huis is maximaal benut. Ook andere STZ-ziekenhuizen in de regio worstelen met dit steeds verbeterende wetenschapsklimaat. De een is verder in dat proces dan de ander, maar het lijkt een verstandig idee om door de uitwisseling van ervaring en ideeën sneller resultaat te boeken. Ook kan gedacht worden aan gezamenlijk opereren bij coördinatie en uitvoering van trials in samenwerking met de industrie. Daarmee zal door bundeling van krachten een structuur kunnen ontstaan die niet alleen een duidelijk gezicht heeft richting de industrie, maar ook richting zorgverzekeraars en de politiek. STZ-ziekenhuizen verzorgen primair patiënten van een andere categorie dan academische ziekenhuizen. De kracht van de STZ-ziekenhuizen ligt echter in de slagvaardigheid, de grote aantallen patiënten die worden behandeld en een ontluikend wetenschappelijke attitude. Daarmee zijn die ziekenhuizen bij uitstek geschikt voor de toepassing van reeds bewezen innovaties in de dagelijkse praktijk. Vermits de logistieke ondersteuning en professionalisering bij de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek verder wordt ontwikkeld, ziet de toekomst van wetenschap in de periferie er zonnig uit. Peter Spronk Voorzitter Wetenschapscommissie 4 wetenschap@gelre

5 Kinderarts Cock Schröder nieuwe manager Leerhuis De kwaliteit van patiëntenzorg wordt positief beïnvloed door opleidingen in huis De verschillende onder delen van het Leerhuis functioneren al goed. Waar het nu nog om draait is de onderlinge cohesie. Met die insteek is kinderarts Cock Schröder in mei begonnen als de nieuwe manager van het Leerhuis in Gelre ziekenhuizen. Het belangrijkste doel is om een solide Leerhuis neer te zetten, waarin iedereen weet wat zijn positie en bevoegdheid is en dat door iedereen wordt gekend, erkend en herkend. INTERVIEW Als opleider kindergeneeskunde en lid van de Centrale Opleidingscommissie volgt Schröder al jarenlang de ins and outs over opleidingen binnen Gelre op de voet. Die affiniteit met het onderwijs is waarschijnlijk ook zijn grootste drijfveer om de taken van Leerhuismanager op zich te nemen. Ik zie het als een mooie uitdaging om verder vorm te geven aan het Leerhuis. De bouw stenen zijn aanwezig, zijn ook goed ingevuld, maar het moet nog meer worden samengevoegd. Het meest eenvoudig laten die bouwstenen zich onderscheiden als medische opleidingen met Erica Overeem aan het roer en verpleegkundige en overige opleidingen onder leiding van Ina van Dijk. Tijdens de laatste STZ-audit is er ook op gewezen dat wij het Leerhuis anders moeten gaan aanpakken. De Raad van Bestuur is toen op zoek gegaan naar iemand die deze taak op zich wilde nemen. Inmiddels ligt het nieuwe plan van aanpak ter beoordeling bij de Ondernemingsraad. Fantastisch potentieel Zelf hoefde Schröder niet lang na te denken. We moeten niet vergeten dat wij als groot nietacademisch ziekenhuis een fantastisch potentieel hebben om wetenschappelijk onderzoek te doen. De kracht van dit ziekenhuis is dat wij de patiëntenstromen hebben. Die grote aantallen patiënten heb je niet in een academisch ziekenhuis. Daar moeten wij ons op richten. Níet zozeer op de high-tech onderzoeken. Daar zijn de academische ziekenhuizen beter in. Wetenschappelijk onderzoek in de niet-academische ziekenhuizen verdient ook een stimulans. We moeten ons richten op waar we goed in zijn. Wat nodig is, is de wil om een goed plan te ontwikkelen en de mogelijkheden om een goed plan uit te werken. Daar heb je als individu vaak hulp bij nodig en die kunnen wij bieden. Wij hebben met Hester van der Zaag zelfs een eigen epidemioloog in huis! Van haar kennis kan veel meer gebruik worden gemaakt. Dus heb je een proefballonnetje in je hoofd, maar moet je het nog verder uitzoeken, kom dan naar het Leerhuis, dan kan onze epidemioloog daarin meedenken. De mogelijkheden van het Leerhuis reiken nog verder. Kort samengevat wil het Leerhuis met name vormgeven aan de infrastructuur van onder wijs in Gelre. Dan kun je bijvoorbeeld denken aan de skillslabs, de vakbibliotheek en praktische en inhoudelijke ondersteuning van de opleidingen, vervolgt Schröder. Maar ook docent-professionalisering door het organiseren van cursussen en discipline-overstijgend onderwijs. Met dat laatste krijgt iedereen te maken. Zo geven wij bijvoorbeeld cursussen op het gebied van kindermishandeling en euthanasie. Het is een omvangrijk takenpakket. Bij de uitvoering ervan wordt Schröder (wekelijks tien tot twaalf uur actief voor het Leerhuis) ondersteund door zo n vijftien mensen, waarbij Erica Overeem en Ina van Dijk de dagelijkse leiding hebben. Wij streven nog naar een fysieke fusie, vertelt Schröder. Wij willen namelijk bepaalde activiteiten, bijvoorbeeld rond het secretariaat, ook samenvoegen. Maar ook kennis delen. Het past allemaal precies binnen de taakomschrijving die Schröder voor zijn nieuwe functie meekreeg. Tegelijkertijd moet ik de opleidingsplaatsen in Zutphen nog beter in kaart brengen en Gelre vertegenwoordigen naar buiten, waar het opleidingszaken betreft. Het betekent overigens niet dat de kinderarts zelf stopt met opleiden. Het is het allermooiste wat je kunt doen; jonge collega s observeren in hun opleiding en daar waar mogelijk eraan bijdragen. Ik denk dat de kwaliteit van de patiëntenzorg positief wordt beïnvloed door goede opleidingen in huis. Wil je wetenschappelijk onderzoek doen, dan moet je namelijk nieuwsgierig zijn. Dat is belangrijk, ook voor goede patiëntenzorg! Anne-Marie van Ommen wetenschap@gelre

6 Arts-microbioloog Van Hees gepromoveerd op antibioticagebruik Met zorgvuldig beleid kan De keuze van Van Hees, die op 12 oktober promoveerde aan de Universiteit van Utrecht, voor antibiotica-resistentie lag voor haar als arts-microbioloog voor de hand. Dit wordt een probleem, waar we niet omheen kunnen. Niet voor niets heeft de World Health Organisation antibioticaresistentie als een van de grootste bedreigingen voor de menselijke gezondheid bestempeld. Steeds meer mensen worden zich ervan bewust: als wij nu niet iets doen, gaan wij het echt verliezen. Gewoon van de bacteriën! Je kunt wel nieuwe antibiotica ontwikkelen, maar die zijn er niet zo maar. Het probleem en daardoor nu nog een kans is de grote flexibiliteit waarmee bacteriën zich aanpassen aan hun omgeving. Zodra er ciprofloxacinedruk (druk van antibiotica) op de bacterie wordt uitgeoefend, verzint hij trucjes om resistent tegen dat middel te worden. De bacterie bouwt als het ware een bescherming in zijn celwand, waardoor hij die antibiotica uit zijn cel kan pompen. En iedere keer als hij deelt dat gebeurt vaak en heel snel, neemt hij die ingewikkelde constructie in zijn celwand mee, zet Van Hees uiteen. Vaak zijn dit soort onderzoeken binnen een grote populatiegroep gedaan. Nieuw in mijn onderzoek is dat wij binnen een individuele patiënt hebben gekeken wat er gebeurt als je cipro-druk geeft en wat als je het weghaalt. Vier maanden later zag je dan precies diezelfde bacterie, die dus eerder onder de cipro-druk resistent was geworden, nu weer als de oude bacterie zonder mutaties. Hij was gewoon weer gevoelig voor antibiotica. Met haar promotieonderzoek Ciprofloxacine gebruik en resistentie in de bevolking, het verpleeghuis en het ziekenhuis haakt artsmicrobioloog Babette van Hees direct in op de actualiteit. Het onderzoek benadrukt nogmaals dat antibioticagebruik leidt tot resistentie. The more you use it, the sooner you loose it. Maar dit onderzoek laat ook zien dat op het moment dat je zorgvuldig beleid maakt, interventies pleegt én mensen bewust maakt van dit principe, je er ook zeker nog iets aan kunt doen. Dat moet ook gebeuren. In verpleeghuizen hebben we namelijk al best een probleem. Placebo Tijdens haar opleiding in het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein toonden haar opleiders Van Hees al hoe zowel het gebruik als de resistentie van cipro enorm aan het toenemen waren. De vraag rees meteen in hoeverre het gebruik wel terecht was. Dat leidde tot mijn interventie-onderzoek, waarmee wij het gebruik zelfs met 70% konden verminderen. Dat is gigantisch. We zagen zelfs dat in ongeveer 25% van de gevallen het geven van antibiotica helemaal niet nodig was geweest. In een vervolgonderzoek toonde Van Hees bijvoorbeeld aan dat het gebruik van cipro als profylaxe bij urinekatheterverwijdering niet nodig is. Wij gebruikten dat heel veel, maar evidence-based was het niet. Het onderzoek toonde zelfs aan dat het helemaal niet uitmaakt of je in zo n geval een placebo of cipro gebruikt. Dan stoppen wij toch met de cipro! 6 wetenschap@gelre

7 en -resistentie het gebruik fors omlaag INTERVIEW Ook bij hematologie-patiënten zet het onderzoek van Van Hees vraagtekens bij het gebruik van cipro. Dit wordt vaak gebruikt als extra bescherming tegen infecties, omdat chemo-patiënten weinig tot geen weerstand hebben. De discussie bestaat al heel lang, overal in de wereld. Ik ben gaan kijken op individueel niveau. Wat gebeurt er als je cipro geeft? De studie toont duidelijk aan dat je resistentie veroorzaakt. Tegelijkertijd zijn er geen studies die een echt duidelijk verschil in morbiditeit en mortaliteit aantonen door cipro! Toch blijft dit lastig. De angst van de dokter is zo begrijpelijk; je wilt koste wat het kost voorkomen dat de patiënt die je aan het behandelen bent voor een kanker, ernstig ziek wordt of zelfs overlijdt door een infectie. Kweekgericht handelen Toch moet er iets gebeuren, benadrukt Van Hees. Die bewustwording is onder medici na het Maasstadincident ook zeker gegroeid. Maar Van Hees wil het breder trekken. In ons ziekenhuis krijgen wij namelijk ook steeds meer resistente bacteriën In vergelijking tot een bacterie zijn wij een genetisch moeizaam bewegende dinosaurus vanuit de verpleeghuizen. Dan ga je je toch zorgen maken, want je krijg een soort draaideur-effect. Zodra de patiënt teruggaat naar zijn verpleeghuis, kan hij de resistente bacterie daar verspreiden onder zijn medebewoners. Hygiëne is er gewoon heel moeilijk. Je hebt er te maken met incontinentie van urine en ontlasting, handentekort aan het bed, soms onvoldoende handenhygiëne, noem maar op. Van Hees zelf beschouwt het als een van haar uitdagingen na haar promotie. Eigenlijk zou je als je patiënten opneemt uit verpleeghuizen ze in eerste instantie moeten beschouwen als mogelijke drager van een resistente bacterie. Oftewel in isolatie opnemen. Maar zo n advies is makkelijk te geven, alleen niet eenvoudig haalbaar. Wij moeten verder kijken, ook in de verpleeghuizen. Door het antibioticagebruik in toom te houden is er al veel te winnen, zo blijkt uit Van Hees onderzoek. De afgelopen jaren hebben wij in elk geval met z n allen veel te veel gebruikt, ook voor indicaties waarbij het eigenlijk helemaal niet zo nodig was. Wij moeten niet vergeten dat bacteriën zich zo snel delen en genetisch zo enorm flexibel zijn. In vergelijking tot een bacterie zijn wij een genetisch moeizaam bewegende dinosaurus. Uit het interventie-onderzoek van Van Hees bleek zelfs dat een drie- tot viervoudige reductie van het cipro-gebruik mogelijk is in ziekenhuizen. Puur door beter vooronderzoek. Eigenlijk zouden wij veel meer naar kweekgericht handelen moeten. Ciprofloxacine gebruik hoeft daarmee zeker niet geheel te verdwijnen uit de eerstelijnszorg. Het is een prachtig middel, maar we moeten met elkaar afspreken: wat is eerste en wat is tweede keus. Misschien kunnen we dan zo ver gaan dat de tweede keuze antibiotica alleen in de tweede lijn worden gebruikt, tenzij de huisarts met sterke argumenten komt. ESBL Maar ook met kleine oplossingen kan al veel worden gewonnen, meent Van Hees. De basishygiëne in zowel het ziekenhuis als verpleeghuis zou bijvoorbeeld verbeterd moeten worden. Misschien moeten wij een pompje alcohol aan elk bed plaatsen, zodat het voor arts en verpleegkundigen makkelijker wordt gemaakt de handen te desinfecteren. Tegelijkertijd moeten wij methodes ontwikkelen om tot snellere diagnostiek te komen, hier in het ziekenhuis, maar wellicht ook door middel van eenvoudige tools voor huisartsen. Maar hoe dan ook, reserve-antibiotica moeten alleen in reservegevallen worden gebruikt. Daar moeten we consumenten én medici nog veel bewuster van maken. In dat kader verbaast het Van Hees hoeveel de gemiddelde Nederlander tegenwoordig überhaupt iets weet over de ESBL-bacterie. Een enzym in deze bacterie knipt als het ware een bepaalde ring structuur van de antibioticum door, waardoor het antibioticum niet meer werkt. ESBL dragerschap raak je op den duur wel kwijt, maar daar gaat wel één of twee jaar overheen, schetst Van Hees. Het is verbazingwekkend hoe dit al leeft bij Nederlanders. Maar wil je echt wat bereiken dan is er een grote omslag in ons denken nodig. Iedereen moet beseffen dat als je antibiotica geeft of krijgt, het effect heeft op iets veel groters. Als dokters zijn wij niet gewend zo te denken. Wij kijken naar de patiënt voor ons en die willen wij beter maken. Dat mag ook, maar besef dan dat een volgende patiënt misschien niet meer kan worden geholpen, omdat de bacterie inmiddels resistent is. Anne-Marie van Ommen wetenschap@gelre

8 Chirurg Edwin van der Zaag vindt met blauwe inkt toch uitzaaiing Met de SWK-procedure stijgen de Het onderzoek waarop Van der Zaag 4 november promoveerde kwam voort uit het opmerkelijke (landelijk bekende) fenomeen dat van de schone darmkankerpatiënten na een paar jaar 30% toch weer darmkanker krijgt. Na het weghalen van de tumor uit de darmen, wordt bij 60% uitzaaiingen gevonden. Zij krijgen chemotherapie. Van de overige 40% zeggen wij dat ze schoon zijn. Zij zijn genezen. Toch komt 30% van die groep na een paar jaar weer terug met darmkanker. Iets klopte er dus niet. Het onderzoeksteam van Van der Zaag besloot de klieren nauwkeuriger te gaan bekijken, middels de SWK-procedure. Als nu de tumor uit het lichaam is gehaald, wordt er blauwe inkt ingespoten, waardoor ook een lymfeklier zal meekleuren: de schildwachtklier. De patholoog is die klier nog nauwkeuriger gaan onderzoeken met speciale kleuringen. Wat blijkt? Inderdaad bij de patiënten waarvan wij dachten dat ze schoon waren, werd in 30% van de gevallen toch uitzaaiingen gevonden in de lymfeklieren. Het is onze overtuiging dat dat dezelfde 30% is als de 30% waar de darmkanker na een paar jaar terugkomt. Dat is dus binnen de schone groep de slechte groep. Door blauwe inkt te spuiten in de tumor stijgen de overlevingskansen van patiënten met darmkanker. Tot deze conclusie kwam Edwin van der Zaag tijdens zijn promotie-onderzoek naar de toegevoegde waarde van de schildwachtklierprocedure (SWK-procedure) bij darmkanker. Criticasters blijven er maar op wijzen dat de SWK-procedure geen nut zou hebben, omdat je bij deze operatie toch alle lymfeklieren weghaalt. Maar dat is een denkfout, stelt de chirurg van Gelre Apeldoorn. Van der Zaag kent de mening van de criticasters. Los van het feit dat zij erop blijven hameren dat de lymfeklieren toch al worden weggehaald, vragen zij zich af of het hier wel dezelfde groep betreft. Dan refereren zij aan de wetenschappelijke onderzoeken die aantonen dat je bij kankerpatiënten overal in het lichaam losse cellen kunt vinden, zelfs in het bloed. Maar die losse cellen wordt vaak gezegd hebben geen betekenis. Die sterven gewoon af. In hun optiek jaag ik er dus wel lekker achteraan, maar doet dat op de overlevingskansen niets, schetst Van der Zaag de twist. Doorbraak Maar dan kom ik op een andere doorbraak in dit onderzoek: wij zagen dat er wel een overlevingsverschil is! Wij volgen onze patiënten namelijk sinds 2006, waarbij dus uit de aanvankelijk schone groep 30% slechte, maar ook 70% echt schone zijn gefilterd. Gebleken is dat bij de echt schone groep na vijf jaar de levenslijn recht is! Daar komt de darmkanker niet meer terug. De andere groep boog wel af. Dat moet dus de slechte groep zijn. Het onderzoek dat geheel in Apeldoorn plaatsvond, kende echter te weinig patiënten om het ook via de andere kant te bewijzen. Van de jaarlijks 8 wetenschap@gelre

9 bij groep schonen overlevingskansen van darmkanker INTERVIEW honderd patiënten die hier aan darmkanker worden geopereerd, bleven er maar 12 (30% van 40) over die na de SWK-procedure toch nog uitzaaiingen bleken te hebben. Van de gevonden losse tumorcellen werden alleen de tumorcellen groter dan 0,2 mm gekenmerkt als uitzaaiing. In de praktijk bleven er zo zes patiënten over die eigenlijk ook chemotherapie zouden moeten krijgen. Dat moet je dan nog weer randomiseren, oftewel er bleven er maar drie over voor chemotherapie. Dat is te weinig, aldus Van der Zaag. Bemoedigend in dat opzicht is dat in Den Bosch een groot landelijk onderzoek wordt opgestart. Toch is Van der Zaag zelf een van de grootste tegenstanders van dit onderzoek. Ze gaan de verkeerde kleuring gebruiken, stelt hij, doelend op de kleuring die de patholoog gebruikt bij het onderzoeken van de schildwachtklier. In Apeldoorn is steeds een andere kleuring gebruikt, die alleen kankercellen aantoont. In Den Bosch wordt volgens Van der Zaag het type kleuring gebruikt dat ook andere cellen (zoals stamcellen en T-cellen) aantoont, zonder verschil te maken met de kankercellen. Dan gaan we dus teveel patiënten aanduiden als slechte in de schone groep, oftewel je krijgt foutpositieven, voorspelt de chirurg. De studiegroep is dan misschien wel snel vol, maar je gaat chemotherapie aan de verkeerde patiënten geven. Dan ga je dus geen verschil vinden, want ook in de controle groep zitten gewone patiënten die helemaal niet die kankercellen hebben. Daar maak ik me echt zorgen om. Geknoei met inkt Vooruitlopend op de onderzoeksresultaten vindt Van der Zaag dat nu al overal in Nederland de SWK-procedure bij een operatie voor darmkanker moet worden toegepast. Hij deelt zijn visie met iedereen die het wil horen. De non-believers zijn alleen moeilijk te overtuigen, merkt hij. Zij vinden het maar geknoei met die blauwe inkt. Je zou snel morsen, waardoor alles blauw wordt. Ik ben het daar niet mee eens. Het is een trucje. Als je eenmaal weet hoe je moet spuiten is het heel eenvoudig en heeft het wel resultaat. Je moet het gewoon doen als je met blauwe inkt landelijk 800 mensen (6% van de mensen die jaarlijks in Nederland darmkanker krijgen red.) met kanker beter kunt behandelen. Dat vind ik niet eens een discussie. Bovendien kan dat aantal snel veranderen, meent Van der Zaag, nu de landelijke screening naar darmkanker hoog op de agenda staat van politici. In de praktijk zal dat betekenen dat darmkanker steeds vaker in een vroegtijdig stadium wordt onderkent, waardoor de verhouding (wel en geen uit zaaiing) wel eens 180 graden om kan gaan. Dan zal de SWK-procedure volgens Van der Zaag dus voor steeds meer mensen van groot belang zijn. Ondertussen liggen er naar aanleiding van dit onderzoek nog diverse nieuwe invalshoeken voor onderzoek op dit terrein. Zijn de gevonden losse tumorcellen die met de SWK-procedure worden gevonden bijvoorbeeld geen uiting van het genprofiel van de kanker? En is het mogelijk te kijken naar de delingscapaciteit van de gevonden losse tumorcellen, waardoor eveneens meer duidelijk wordt over het kankerprofiel van de patiënt in kwestie? In die zin kan de SWK-procedure ook een bijdrage leveren. Je kunt veel meer gaan kijken naar het gedrag van de tumorcel die iemand heeft, benadrukt Van der Zaag. Kijkoperatie heeft voorkeur Één vraagstuk lijkt hij in elk geval al te hebben opgelost met zijn studie. Gezegd werd namelijk dat die SWK onzin zou zijn, omdat de losse tumorcellen die wij zagen, puur versleping was door manipulatie aan de tumor tijdens de operatie. Die losse kankercellen zouden geen betekenis hebben en gewoon afsterven. Volgens diezelfde theorie zou je dus bij een kijkoperatie, volgens de no touchtechniek, die losse tumorcellen niet moeten hebben. In Apeldoorn voeren wij deze operatie al in 65% van de gevallen via scopie uit. Landelijk ligt het gemiddelde op 40%. Wat bleek nu? Dat is tevens een doorbraak: bij een kijkoperatie heb je inderdaad minder losse tumorcellen dan bij patiënten met een open operatie! Dus inderdaad door manipulatie aan die tumor verspreid je kankercellen in de lymfeklier. Dan weet je toch wat je moet doen! De conclusie leverde Van der Zaag al publiciteit op in een Amerikaans wetenschappelijk tijdschrift. Toch moeten wij het ook niet chargeren, zegt hij. Het is niet zo dat als je een open operatie krijgt je dan slechter wordt behandeld. Maar als het kan, zou je dus wel voor een kijkoperatie moeten kiezen. Ook al zouden al de tumorcellen afsterven, vind ik toch dat je hieraan consequenties moet verbinden. In de behandeling van kanker is iedere kleine stap een stap. Anne-Marie van Ommen

10 symposium Naam Titel Derde Wetenschapssymposium: Diversiteit Op 23 november 2011 wordt het Derde Wetenschaps symposium gehouden, vanuit de wetenschapscommissie georganiseerd door de werkgroep Wetenschapssymposium. Dat wetenschap in de periferie niet alleen mogelijk is, maar ook noodzakelijk en interessant voor artsen, verpleegkundigen en andere belangstellenden zal op 23 november blijken! Aan het woord komen (para-) medici van verschillende specialismen. Daarnaast worden er posters gepresenteerd die zeker de moeite waard zijn om te bekijken. Het thema van het Derde Wetenschapssymposium is Diversiteit. De samenvattingen van alle ingestuurde abstracts zijn in deze editie van te vinden. We hopen u te mogen verwelkomen op woensdag 23 november! Cock Schröder, Marc Logtenberg, Jasper Remijn, José Hofhuis, Erica Overeem en Saskia Gassner statistische vraag Antwoord op de statistische vraag op pagina 2 a en b zijn waar, c is niet waar. Een p waarde geeft de kans aan dat de nulhypothese onterecht verworpen wordt wanneer deze in werkelijkheid waar is (a is waar). Als een p waarde dus klein is, is de kans dat een gevonden verschil er in werkelijkheid niet is, ook klein. In deze studie was de nulhypothese: er is geen verschil in genezingstijd tussen de beide behandelingen. De p waarde was kleiner dan 0.05, in dit geval 0.03, en dan concluderen we dat de kans dat de wondgenezingssnelheid in beide groepen niet verschillend is, kleiner is dan 5%. Deze kans vinden wij allemaal zo klein, dat we die kans verwaarloosbaar noemen: we zeggen dan dus dat er WEL een significant verschil is (b is waar). Bewering c is en blijft altijd een lastige: de kans dat de nulhypothese waar is was groter dan 5% (veel groter zelfs), dus is het aantrekkelijk om te zeggen dat de nulhypothese waar is: dat er geen verschil was in kosten tussen de behandelingen. Echter: het aantonen van geen verschil kun je nooit met 100% zekerheid zeggen. Pas wanneer beide groepen volledig identieke kosten hadden zou je die conclusie kunnen trekken, maar dat is in de praktijk nooit zo. Hierbij geldt dus: het feit dat je geen bewijs kunt vinden voor een verschil betekent niet dat je kunt concluderen dat er GEEN verschil is. Met andere woorden: als je een studie doet kun je met redelijke zekerheid concluderen of er een verschil was ( de kans dat het gevonden verschil in werkelijkheid niet bestaat was <5% ); je kan echter nooit zeggen dat er GEEN verschil was. Het enige dat je kunt concluderen is dat je geen BEWIJS kon vinden dat er een verschil was. Dit klinkt allemaal wat ingewikkeld en gekunsteld, maar is een wezenlijk onderdeel van het interpreteren van statistische toetsen. Heel vaak wordt een niet-significant resultaat geïnterpreteerd als een significant bewijs dat er geen verschil is, en dat is onjuist ( absence of evidence is not evidence for absence ). Wanneer je dus twee behandelingen onderzoekt, en de bijbehorende p waarde van het verschil is groter dan 0.05 (dus niet significant), dan zou je conclusie moeten zijn: wij konden geen bewijs vinden voor een verschil tussen de beide behandelingen, en niet: er was geen verschil tussen de beide groepen. Om diezelfde reden is d niet waar: de nulhypothese kon niet verworpen worden, maar daarmee is de nulhypothese nog niet bewezen waar! Naast het toetsen van verschillen tussen groepen met een bijbehorende p waarde is er ook nog de klinische relevantie. Een statistisch significant, maar heel klein, verschil kan heel goed niet klinisch relevant zijn. Andersom: een niet-statistisch significant, maar wel heel groot, verschil kan best eens klinisch heel relevant zijn. Het feit dat het verschil niet statistisch significant is betekent alleen dat niet uitgesloten kan worden dat dit grote verschil op toeval berust. Echter: wij hebben daarvoor een grens van 5% afgesproken, maar dit is arbitrair: vinden wij een kans van 6% dat dit grote verschil op toeval berust dan ineens niet relevant? Met andere woorden: ook nietsignificante resultaten moeten in de situatie beoordeeld en geïnterpreteerd worden. De p waarde is daarbij slechts een hulpmiddel. 10 wetenschap@gelre

11 Claire Stramrood, arts-onderzoeker Gynaecologie/Obstetrie Posttraumatische stress na thuis- en ziekenhuisbevallingen Claire A.I. Stramrood 1, K. Marieke Paarlberg 1, Elisabeth M.J. Huis in t Veld, Leonard W.A.R. Berger, Ad J.J.M. Vingerhoets, Willibrord C.M. Weijmar Schultz 2, Maria G. van Pampus 2 1 Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling gynaecologie/verloskunde 2 Universitair medisch centrum Groningen, afdeling gynaecologie c.stramrood@gelre.nl Mondelinge presentatie Introductie Na een traumatische bevalling kunnen vrouwen een posttraumatische stress stoornis (PTSS) ontwikkelen. Doel van dit onderzoek was het vaststellen van de prevalentie van PTSS na de bevalling in Nederland na zowel thuisals ziekenhuisbevallingen, en tevens het identificeren van factoren die geassocieerd zijn met het optreden van PTSS symptomen. Methoden In deze multi-center cross-sectionele studie namen Gelre Ziekenhuis Apeldoorn, Amphia ziekenhuis Breda en het Universitair Medisch Centrum Groningen deel, alsmede 4 verloskundigenpraktijken in deze steden. Een ongeselecteerde populatie van 907 vrouwen die twee tot zes maanden eerder waren bevallen, werd uitgenodigd om vragen te beantwoorden betreffende PTSS, angst en depressie, alsmede demografische, logistieke, psycho sociale en obstetrische factoren. De prevalentie van PTSS werd gebaseerd op het percentage vrouwen dat voldeed aan alle DSM-IV criteria op de Traumatic Event Scale-B. Resultaten PTSS na de bevalling werd vastgesteld in 1.2 procent van de vrouwen (5/428, respons percentage 47%), en 9.1 procent van de vrouwen (39/428) had de bevalling als traumatisch ervaren. Symptomen van PTSS waren geassocieerd met ongeplande sectio caesarea, zwakke coping vaardigheden en hoge ervaren pijnintensiteit tijdens de bevalling. Initiële verschillen in PTSS tussen vrouwen met thuis- en ziekenhuisbevallingen werden niet meer geobserveerd na het verdisconteren van de (per definitie) lagere complicatie- en interventie percentages van thuisbevallingen. Conclusie In deze studie werd bij 1 op de 100 vrouwen PTSS na de bevalling geconstateerd, waarbij geen significant verschil werd gevonden tussen vrouwen met thuis- en ziekenhuisbevallingen. Ongeplande sectio caesarea, zwakke coping vaardigheden en hoge ervaren pijnintensiteit tijdens de bevalling waren geassocieerd met meer PTSS klachten. Dit onderzoek is uitgevoerd in Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, Amphia Ziekenhuis Breda en het Universitair Medisch Centrum Groningen, i.s.m. vier verloskundigenpraktijken, waaronder Verloskundigenpraktijk Doevendans in Apeldoorn. Het artikel over dit onderzoek is gepubliceerd als Posttraumatic stress following childbirth in homelike- and hospital settings in Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology June 2011; 32(2): wetenschap@gelre

12 Evert Foppe Weltevreden, klinisch patholoog Fine-Needle Aspiration of thyroid nodules; quality assurance and surgical implications ABSTRACTS Evert Foppe Weltevreden, Nasrin Daliri Naseri Fine-Needle Aspiration of thyroid nodules; quality assurance and surgical implications Department of Clinical pathology, Gelre hospitals, Apeldoorn, The Netherlands Background Fine-needle aspiration (FNA) is the most valuable diagnostic modality for preoperative distinction of benign from malignant lesions in the thyroid. We studied the outcome of FNA cytology to monitor and optimize laboratory quality. Method For this retrospective study, local data were retrieved from PALGA, the nationwide network and registry of histoand cytopathology in the Netherlands, for a 10 years period prior to The results are worked up statistically following Bayes s Theorem and ROC-curve analysis. Conclusion FNA cytology is adequate and the low Fals Positive ratio ( = high specificity) minimizes surgical overtreatment. It is optional to classify cyst-fluid-only cases as benign if there are no other suspicious findings. The positive predictive value and the False Positive ratio can be used to monitor laboratory quality. Recommendations to interpretation of FNA cytology result in the crucial management plan; clinical follow-up, repeat FNA or surgical lobectomy. Results Of 648 FNA samples, 17% were unsatisfactory, 68% were benign, 5% were Atypical Cellular Lesions (ACL), 5% Follicular Neoplasms(FN), 1% classified as suspicious and 3% malignant. The rates for proven malignancy in adequate FNA were 3% in benign FNA, 33% in ACL, 13% in FN, 86% in suspicious cases and 85% in malignancy in FNA. A relative low sensitivity (se = 0.66) and a relative high specificity (sp = 0.93) fits the quality window in the ROC-curve analysis with a Probability Quotient = wetenschap@gelre

13 Jorine Beck, dramatherapeut PAAZ * Spelen met Leary s rollen in dramatherapie J. Beck, bachelor of arts therapies Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling PAAZ j.beck@gelre.nl Mondelinge presentatie Background Social anxiety and lack of social skills play an important role in the development and the progress of numerous psychical illnesses. Therefore it s important for psychiatric institutions to draw attention to the strengthening of the social skills of the psychiatric patients, for instance with a social skills therapy. Drama therapy with Leary s rose can contribute to that. Conclusions Drama therapy and Leary s rose can be complementary and this treatment contributes to the strengthening of the social skills of a heterogeneous group of psychiatric patients. The treatment has an especially positive effect on the increase of new, assertive behavior. Purpose To describe the possibilities of working with Leary s rose in drama therapy and to study the effect of this treatment on the social skills of psychiatric patients. Method A heterogeneous group of 12 psychiatric patients received an average of 13 weeks social skills therapy, including 3 hours drama therapy with Leary s rose weekly. Before and after the treatment the assertiveness, sub assertiveness and role repertoire were measured with the VIG (2003). In addition to that, the exercises from this therapy were worked out. Results The group showed a strong increase on assertiveness and a small decrease of sub assertiveness. The role repertoire was more balanced with almost all individuals. It seemed like the severity of the illness on axis 1 or 2 had impact on the degree of improvement. It was relatively easy to adapt drama therapeutic exercises to Leary s rose. * Jorine Beck kreeg voor deze afstudeer scriptie de HAN-prijs 2011 toegekend. wetenschap@gelre

14 Niek van der Maas, afdeling Cardiologie Right ventricular ejection fraction measured by multigated planar equilibrium radionuclide ventriculography is an independent prognostic factor in patients with ischemic heart disease ABSTRACTS N. van der Maas 1, 2, R.L. Braam MD, PhD 1, H.J. van der Zaag-Loonen PhD 3, J. Meerman 4, L. Cozijnsen MD 1, B.E. Groenemeijer MD, PhD 1, A.J.H.A. Scholte MD, PhD 2 1 Department of cardiology, Gelre hospitals Apeldoorn 2 Department of cardiology, Leiden University Medical Center 3 Department of epidemiology, Gelre hospitals Apeldoorn 4 Department of nuclear medicine, Gelre hospitals Apeldoorn niekvandermaas@solcon.nl Background The number of studies on the prognostic value of the right ventricular ejection fraction (RVEF) in patients with ischemic heart disease (IHD) is limited, whereas it is widely accepted that the left ventricular ejection fraction (LVEF) is a strong prognostic factor. We assessed whether RVEF measured by multigated planar equilibrium radionuclide ventriculography (RNV) is an independent prognostic factor in patients with IHD. Conclusion Patients with IHD and RVEF <40% have a 2.91 higher risk of dying from any cause, and a 4.87 fold higher risk of dying from a cardiac cause independent of LVEF and other established risk factors. Methods and results We retrospectively identified 347 consecutive patients (mean age 71 ± 11) years; 18 % women) who underwent a multigated planar equilibrium RNV between 2004 and 2008 to determine the LVEF, which also provided the RVEF (mean 44.7% %). We categorized patients according to RVEF in >40% (n=240) and <40% (n=107). Patients were followed for a median of 826 days (range ) for the occurrence of events (all cause mortality (n=60), cardiac mortality (n=33) and cardiac hospitalization (n=78)). Cox regression analysis with significant univariate predictors (age, sex, two types of medication, and LVEF) showed that an RVEF <40% was associated with a 2.91 ( ) fold higher risk of all cause death. Accordingly, a decreased RVEF was associated with a 2.11 ( ) fold increase in the risk of cardiac hospitalization and a 4.87 ( ) fold higher risk of cardiac death. 14 wetenschap@gelre

15 Laurens Jan Jellema, klinisch chemicus in opleiding Nieuwe methode voor de validatie van buizenpost systemen gebruikt voor het versturen van bloedmonsters. ABSTRACTS L.C. Jellema 1, A. Luijt 2, H. Puts 1, D. Calcoen 2 en J.D.E. van Suijlen 1 1 Gelre ziekenhuizen Apeldoorn 2 Qcapsule, Molengraaffsingel 12, 2629 JD Delft, Nederland l.j.jellema@gelre.nl Inleiding Een veel gebruikte methode om de doorlooptijd van bloed analyse te verkorten is het gebruik van de buizenpost. Over invloed van het buizenpost gebruik op de kwaliteit van bloedmonsters is echter weinig bekend. In dit abstract wordt een nieuwe methode beschreven waarbij met behulp van krachtenanalyse het buizenpost systeem wordt gevalideerd. Conclusie Deze nieuwe methode maakt het mogelijk om de buizenpost op basis van een risico analyse betrouwbaar en snel te valideren zonder dat daarvoor grote hoeveelheid patiëntenmateriaal benodigd zijn. Tevens kan deze methode eenvoudig als periodiek onderdeel van het kwaliteitssysteem worden geïntroduceerd ter controle van de buizenpost. Methode Met een speciaal ontwikkelde sensor capsule wordt het volledige buizenpostsysteem uitgemeten. Op basis van de resultaten worden risicovolle stations geselecteerd om te valideren met patiënten materiaal. Vanaf deze stations is patiëntenmateriaal naar het laboratorium verstuurd via ambulant en buizenpost transport om zo het effect van de buizenpost te bepalen. Vanuit kwaliteitsoogpunt is er een maximaal toelaatbaar verschil van 5% op de biochemische parameters als eis gesteld voor de validatie. Resultaten Passing-Bablok regressie liet geen klinisch significante verschillen zien voor monsters verstuurd met ambulant of buizenpost transport. Daarnaast is er vanaf één station gekeken naar het effect van de snelheid (buizenpost transport snelheid van 4 m/s en 8 m/s) op de vrijgekomen krachten en het effect op patiëntenmateriaal. Het verhogen van de snelheid verzorgt een verhoging in krachten en een grotere spreiding op de gemeten LD. De overige analyse resultaten zijn niet noemenswaardig veranderd. Onderzoek is als artikel gepubliceerd in Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2011 jaargang: 36; pagina s wetenschap@gelre

16 Luc Cozijnsen, cardioloog What Is New in Dilatation of the Ascending Aorta? Review of Current Literature end Practical Advice for the Clinician Luc Cozijnsen, MD; Richard L. Braam, MD, PhD; Reinier A. Waalewijn, MD, PhD; Marc A.A.M. Schepens, MD; Bart L. Loeys, MD, PhD; Matthijs F.M. van Oosterhout, MD; Daniela Q.C.M. Barge-Schaapveld, MD, PhD; Barbara J.M. Mulder, MD, PhD Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Cardiologie Mondelinge presentatie A 61-year-old woman presented with atypical chest complaints. Her sister and brother suffered from type A aortic dissection at 47 and 39 years of age, respectively. The diameter of the ascending aorta was 4.6 cm as measured with magnetic resonance imaging. How Should We Manage This Patient? The published article offers an update for the clinician and deals with the latest diagnostic and therapeutic insights. In patients with aortic dilatation, the aortic wall can be weakened by cystic media degeneration. This normally occurs with aging, but can be accelerated by hypertension. At younger ages, cystic media necrosis is, on the contrary, associated with various connective tissue diseases, such as Marfan syndrome, vascular type of Ehlers-Danlos syndrome and Familial/Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection. Newly recognized causes of connective tissue disease are Loeys Dietz syndrome, Bicuspid Aortic Valve and Aortic Coarctation. Until recently, general agreement was that prophylactic replacement of the aortic root should be performed at a diameter over 5.5 cm. In connective tissue disease, aortic dissection however occurs frequently before a diameter of 5.5cm. So operation has to be provided earlier. Also treatment of risk factors, medical treatment, genetic screening and -counselling is indicated. Table 2. from the article offers a brief summary of the diagnostic and therapeutic management that has to be provided. Finally, the Follow-Up of our patient is presented. Artikel: What Is New in Dilatation of the Ascending Aorta? Review of Current Literature and Practical Advice for the Cardiologist. Circulation 2011, 123: wetenschap@gelre

17 Barbra Backus, ANIOS Cardiologie A prospective validation of the heart score for chest pain patients at the emergency room ABSTRACTS B.E. Backus (UMC Utrecht), A.J. Six (Hofpoort ziekenhuis Woerden), J.H. Kelder (St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein), R.L Braam (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), L. Cozijnsen (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), B.E. Groenemeijer (Gelre ziekenhuizen Apeldoorn), E.G. Mast (St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein), A. Mosterd (Meander Medisch Centrum Amersfoort), R.F. Veldkamp (MCH Leidschendam), A. Wardeh (MCH Den Haag), R. Tio (UMC Groningen), P.A. Doevendans (UMC Utrecht Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Cardiologie barbrabackus@hotmail.com Purpose The focus of the diagnostic process in acute chest pain patients is to identify both patients who can be safely discharged and those who should be treated aggressively for an acute coronary syndrome (ACS). To facilitate this process, we designed and evaluated the HEART score, with the elements: History, ECG, Age, Risk factors and Troponin. This study is a prospective validation of the HEART score. Methods A total of 2440 patients presented with chest pain to the (cardiac) emergency room (ER) of ten hospitals. Of these patients 257 were presented in Gelre hospital Apeldoorn. The HEART score was assessed immediately by the treating resident. The occurrence of major adverse cardiac events (MACE) within 6 weeks was recorded. The performance of the HEART score was compared with TIMI and GRACE scores. Results Low HEART scores (0-3) were calculated in 36.4% of the patients. Six-week MACE occurred in 1.7% of these patients. In patients with HEART scores 4-6 (46.1%) MACE was diagnosed in 16.6%. In patients with high HEART scores (7-10), 17.5% of patients, MACE occurred in 50.1% of cases. Average HEART scores of patients with/without MACE were /- 1.7 and /- 2.0 (p<0.0001). With a c-statistic of 0.83 the HEART score is superior as compared with TIMI and GRACE. Conclusion The HEART score is a valuable tool for clinical decision making in acute chest pain patients. Low HEART scores (0-3) exclude short-term ACS with >98% certainty, while in patients with high HEART scores (7-10) the majority has MACE. The HEART score may be helpful in early risk stratification at the ER. wetenschap@gelre

18 Eline van Beelen, arts-onderzoeker UMC Nijmegen St Radboud Evaluatie van dominante hereditaire sensorineurale slechthorendheid bij een familie ABSTRACTS Drs. E. van Beelen, arts-onderzoeker, KNO Gelre ziekenhuizen Zutphen en UMCN St. Radboud, KNO-heelkunde Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre ziekenhuizen Zutphen Dr. H.P.M. Kunst, KNO-arts, UMCN St. Radboud, KNO-heelkunde Doel Beschrijving van de audiometrische gegevens en het vinden van een nieuw DFNA-gen bij een familie bekend met hereditaire sensorineurale slechthorendheid. Patiënt en methode Na uitsluiting van de meest voorkomende DFNA-genen bij de proband is een familieonderzoek opgestart. In totaal namen 32 familieleden deel aan het onderzoek wat bestond uit otoscopie, toonaudiometrie, spraakaudiometrie en genetische analyse. Genetische analyse wordt uitgevoerd middels next generation sequencing. Crossectionele en longitudinale analyses werden bij de klinisch aangedane familieleden uitgevoerd. Conclusie Deze familie is bekend met een dominant overerfbare vorm van hereditaire sensorineurale slechthorendheid. Het gehoorverlies is bilateraal, symmetrisch en langzaam progressief. Een genotypische en fenotypische beschrijving van het DFNA-gen bij deze familie zal de genetische counseling van aangedane personen verbeteren. Resultaten Vijf familieleden bleken klinisch aangedaan. Het gehoorverlies was symmetrisch en bilateraal. De age of onset was 45 jaar. Longitudinale analyses lieten een langzame progressie zien. Voornamelijk de hoge frequencies bleken aangedaan. Een ARTA (age related typical audiogram) werd vervaardigd

19 Marianne Disberg, Verpleegkundig Specialist Preventie-op-recept: Een door de patiënt toe te passen actieplan voor vroegtijdige herkenning en behandeling van een exacerbatie COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) ABSTRACTS Marianne Disberg, Verpleegkundig Specialist Gelre ziekenhuizen, afdeling Longgeneeskunde Aanleiding Exacerbaties COPD hebben een grote impact op kwaliteit van leven, progressie van longfunctiedaling, mortaliteit en zorgconsumptie. Exarbaties zijn niet te voorkomen, maar het risico hierop kan wel verkleind kan worden. De algemene vraagstelling bij dit praktijkgerichtonderzoek is: voorziet de huidige kwaliteit van zorg in optimale maatregelen om het risico op een exacerbatie te verkleinen? Implicaties Ten aanzien van de huidige kwaliteit van zorg worden aanbevelingen gedaan voor het optimaliseren van de zorg. Vanuit het oogpunt van individuele zorggerelateerde preventie wordt een concept ontwikkeld waarmee vroegtijdige herkenning en behandeling van een exacerbatie daadwerkelijk bewerkstelligd kan worden. Methode De huidige zorg werd beschreven. Informatie over ervaringen en behoeften vanuit het perspectief van patiënten (N= 5) en zorgverleners (N=5) werd verkregen uit semi-gestructureerde interviews. De literatuur werd onderzocht met de vraagstelling waaruit maatregelen ter preventie van een exacerbatie dienen te bestaan. In het kader van externe benchmark werden poliklinieken (N=4) van perifere ziekenhuizen benaderd. Een recent gepromoveerde onderzoeker op het onderwerp exacerbatie werd als expert betrokken. Resultaten De huidige zorg voor de patiënt met een exacerbatie COPD voorziet onvoldoende in maatregelen, hulpmiddelen en informatie voor vroegtijdige herkenning en behandeling van een exacerbatie COPD. De toepassing van een schriftelijk actieplan met educatie is een effectieve methode om patiënten te helpen leren klachten te herkennen en te anticiperen op vroege symptomen van een exacerbatie

20 Roeland van Leeuwen, neuroloog Veel werkverzuim door duizeligheid E. van Wensen, Neuroloog M. ten Voorde, co-assistent Neurologie Dr. R.B. van Leeuwen, Neuroloog Dr. H.J. van der Zaag, Arts-epidemioloog Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, afdeling Neurologie Mondelinge presentatie Achtergrond Duizeligheid komt frequent voor, wordt veroorzaakt door meerdere factoren, en is meestal onschuldig van aard. Er is veel bekend over de pathogenese van duizeligheid, maar weinig over de impact op de kwaliteit van leven. Doel Het vaststellen van de mate van werkverzuim bij een heterogene groep van patiënten met als hoofdklacht duizeligheid, die een multidisciplinaire polikliniek voor duizeligheid bezochten Methode Alle patiënten verwezen naar onze multidisciplinaire polikliniek en die betaald werk verrichten, werd gevraagd een vragen lijst in te vullen. Daarnaast werd de DHI score vastgelegd. De volgende gegevens werden verzameld: mate van werkverzuim, geslacht, leeftijd, diagnose, al dan niet second opinion, volledige arbeidsongeschiktheid. Resultaten Van de 226 patiënten met een mediane leeftijd van 44 ( 54% vrouwen), meldden 158 (70%) patiënten een vorm van werkverzuim; 65% van deze groep hadden zelfs 100% verzuim gehad. 14 patiënten hadden nog werkverzuim na 1 jaar, bij 8% was er sprake van volledige arbeidsongeschiktheid. De volgende factoren waren gerelateerd aan een hoog werkverzuim: second opinion, neuritis vetsibularis, hoge DHI score. Conclusie: de meerderheid van patiënten verwezen naar een duizeligheid polikliniek heeft werkverzuim. Artsen moeten bij het opstellen van behandelplannen meer rekening houden met werkverzuim. 20 wetenschap@gelre