Rechtvaardigheid en gelijkheid: de impact van externe omstandigheden op de individuele gezondheidstoestand

Transcriptie

1 Handelswetenschappen en Bestuurskunde Masterproef Rechtvaardigheid en gelijkheid: de impact van externe omstandigheden op de individuele gezondheidstoestand Lore Cauwels Master in de Handelswetenschappen Afstudeerrichting Marketing Management Promotor: Bart Defloor Academiejaar

2

3 Equality may perhaps be a right, but no power on earth can ever turn it into a fact Honoré de Balzac (Franse schrijver 19 e eeuw)

4

5 Handelswetenschappen en Bestuurskunde Masterproef Rechtvaardigheid en gelijkheid: de impact van externe omstandigheden op de individuele gezondheidstoestand Lore Cauwels Master in de Handelswetenschappen Afstudeerrichting Marketing Management Promotor:Bart Defloor Academiejaar

6

7 Inhoudsopgave Lijst met figuren... 3 Lijst met tabellen... 3 Lijst met vergelijkingen... 3 Voorwoord... 5 Abstract Inleiding Literatuuroverzicht Rechtvaardigheid Theorieën van rechtvaardigheid Social Contract Theory A theory of justice Distributive justice Gelijkheid Equality of Outcome Equality of Opportunity Onderzoek in gelijkheid en ongelijkheid in gezondheid Definitie Empirisch onderzoek Inleiding onderzoek Gebruikte methode Analyse Inleidende resultaten Mogelijke scheeftrekkingen in de resultaten Resultaten regressieanalyses Meten van ongelijkheid Conclusies uit de analyse Besluit Bibliografie Bijlagen Bijlage 1: Enquête Bijlage 2: Tabel Bevolking per leeftijd Bijlage 3: Bevolking per geslacht België Bijlage 4: Tabel correlaties omstandigheden ouders Bijlage 5: Correlatietabel Q

8 Bijlage 6: Alcoholgebruik Vlaams Gewest Bijlage 7: Regressie enkel circumstances Bijlage 8: Regressie circumstances + efforts Bijlage 9: Tabel significante variabelen maximum en minimum waarden

9 Lijst met figuren Figuur 1: De paretogrens (Rawls, 1971) Figuur 2: Grafiek leeftijden respondenten Figuur 3: Compilatievraag Q Figuur 4: Piekdrinken Belgische bevolking Lijst met tabellen Tabel 1: Bevraagde omstandigheden en eigen inspanningen Tabel 2: Verdeling opleidingsniveau vader Tabel 3: Verdeling rookgedrag moeder Tabel 4: Verdeling gezondheidstoestand moeder Tabel 5: Toegepaste berekening H^ Tabel 6: Toegepaste berekening Theilindex voor H en H^ Tabel 7: Berekening H^ Tabel 8: Berekening Theilindex voor H en H^ Lijst met vergelijkingen Vergelijking 1: De gezondheidsfunctie Vergelijking 2: Roemers formulering 'function of equalizing opportunities' Vergelijking 3: Theilindex in functie van inkomen y Vergelijking 4: Theilindex in functie van gezondheid H Vergelijking 5: De gezondheidsvergelijking Vergelijking 6: De gezondheidsvergelijking inclusief demografische variabelen Vergelijking 7: Totale gezondheidsfunctie Vergelijking 8: Gezondheidsfunctie significante omstandigheden Vergelijking 9: Berekening H^ Vergelijking 10: Theilindex in functie van gezondheid Vergelijking 11: Berekening EOP relatief verschil in ongelijkheid Vergelijking 12: Toegepaste berekening EOP Vergelijking 13: Berekening H^ Vergelijking 14: Toegepaste berekening EOP

10 4

11 Voorwoord Dit werk is ontstaan binnen het kader van de studie Handelswetenschappen en meer specifiek binnen de vakgroep algemene economie. Het onderwerp is een eigen gekozen thema vanuit de interesse in de publieke economie. Het centrale begrip in dit werk is rechtvaardigheid. Het is intrigerend hoe eeuwenoude theorieën nog steeds toepasbaar zijn op de huidige maatschappij en hoe de eigentijdse maatschappij nog steeds op zoek is naar die ene goede theorie voor het opbouwen van rechtvaardigheid. Een eenduidig antwoord geven omtrent deze kwestie is absoluut niet eenvoudig. Met dit werk proberen we een beeld te geven van hoe de situatie er nu uitziet binnen ons systeem omtrent rechtvaardigheid, gelijkheid en gezondheid. Het doel is om te kunnen aanduiden welke invloed externe omstandigheden hebben op de individuele objectieve gezondheidstoestand. Hierbij wens ik graag mijn promotor Bart Defloor te bedanken voor zijn steun en begeleiding bij het tot stand komen van dit werk. Ook bedank ik graag alle 418 respondenten die de tijd namen om mijn enquête volledig in te vullen, mijn ouders en mijn vriend die mij ook alle steun verleenden die ik nodig had. Het resultaat van het onderzoek vindt u hieronder. Ik hoop oprecht dat het een constructieve bijdrage mag zijn binnen het debat omtrent rechtvaardigheid en gelijkheid binnen de gezondheid. 5

12 6

13 Abstract In dit werk bespreken we de gelijkheid en ongelijkheid in de gezondheid. De gezondheidstatus van een individu staat, volgens Roemer, in functie van twee variabelen: omstandigheden en eigen inspanningen. Demografische variabelen worden in dit werk gezien als een onderdeel van de omstandigheden. Omstandigheden liggen buiten de individuele controle waardoor het aanvaardbaar is om te stellen dat individuen niet verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor de gevolgen die voortkomen uit deze omstandigheden. Ongelijkheden die ontstaan door deze omstandigheden zijn dan onrechtvaardig. De ongelijkheden voorvloeiend uit eigen keuzes kunnen wel erkend worden als rechtvaardige ongelijkheden. Het is rechtvaardig om individuen voor de gevolgen voortvloeiend uit hun eigen keuzes verantwoordelijk te stellen. Ons onderzoek is gebaseerd op een gezondheidsstudie van 418 respondenten. De resultaten van deze studie tonen aan dat de volgende omstandigheden een significante impact hebben op de individuele gezondheidstoestand: het rookgedrag van de moeder, de financiële situatie op 12-jarige leeftijd, de leeftijd en het geslacht. De significante eigen inspanningen gesteld door het individu zijn dan: het opleidingsniveau, de Body Mass Index, het al dan niet werken en het aanpassen van de eigen levensstijl aan die van vrienden. Aan de hand van de Theilindex vonden we dat de ongelijkheid in gezondheid met 5,15% daalt wanneer de omstandigheden gelijkgemaakt worden voor de verschillende individuen en dit bij de analyse waar enkel omstandigheden in rekening gebracht worden. Het aandeel van de omstandigheden in de ongelijkheid is dan 53%. Bij de analyse waar zowel omstandigheden als eigen inspanningen worden onderzocht, daalt de ongelijkheid met slechts 1,64% wanneer we werken met gelijke omstandigheden. Het aandeel van de omstandigheden in de ongelijkheid is hier dan 17%. In this work we discuss the equality and inequality in health. The health status of an individual is, according to Roemer, a function of two variables: circumstances and efforts. Demographics are in this work seen as a part of the circumstances. Circumstances are beyond individual control and in that manner it is acceptable to say that it is inequitable to hold someone responsible for the consequences that come with those circumstances. Inequality that follows from circumstances is in that order unfair. On the contrary, we can hold people responsible for their own choices. Then it is just to say that inequality that stems from efforts is equitable. Our research is based on a health study with 418 respondents. The results of this study state that the following are the circumstances that have a significant impact on the individual health status: the smoking behaviour of the mother, the financial situation when the respondent was 12 years old, age and sex. The significant efforts set by the individual are: education level, Body Mass Index, having a job or not and adapting the own lifestyle to the lifestyle of friends. We found, with the assistance of the Theilindex, that inequality drops with 5,15% when the significant circumstances are made equal for all individuals, considering just the significant circumstances. Circumstances have a share of 53% in inequality in this situation. Moreover, the inequality in health drops with 1,64% when considering efforts as well as circumstances, with equal circumstances for all individuals. The share of circumstances in equality is here just 17%. 7

14 8

15 1 Inleiding In deze masterproef staat één woord centraal: rechtvaardigheid. Niet alleen rechtvaardigheid an sich, maar ook de specifieke toepassing van deze rechtvaardigheid binnen een de gezondheid. Een gezondheidszorgsysteem is zonder twijfel onmisbaar in een samenleving, maar is deze wel rechtvaardig genoeg? Een gezondheidstoestand van een persoon valt uiteen in omstandigheden en eigen inspanningen. Dit wil zeggen dat een individu voor een deel van zijn gezondheidstoestand niet verantwoordelijk is. Welke ongelijkheden in de gezondheidstoestand zijn rechtvaardig en welke niet? Welk deel van de ongelijkheid in de gezondheid wordt veroorzaakt door externe omstandigheden die buiten de macht van het individu liggen en welk deel wordt vormgegeven door het individu zelf? Deze vragen worden in dit werk gesteld en het doel is hier een antwoord op te formuleren. Dit door het analyseren van al eerder bestaande theorieën omtrent rechtvaardigheid en door het uitvoeren van een eigen empirisch onderzoek. De allesomvattende onderzoeksvraag waar dit werk op gebouwd is, luidt: Welke factoren, waarvoor men al dan niet verantwoordelijk is, hebben een significante invloed op de gezondheidssituatie van een individu en hoe kunnen de bevindingen hierover een relevante input zijn in de discussie omtrent de berekening van ongelijkheid binnen de gezondheid? Eerst en vooral moet het begrip rechtvaardigheid precies omschreven worden om zo duidelijk te maken welke inhoud aan het begrip gegeven wordt binnen de context van dit werk. Het is van belang hier een algemene opvatting over te formuleren. Indien dit niet gebeurt, bestaat het gevaar dat lezers van deze masterproef elk een eigen invulling geven aan het begrip rechtvaardigheid en daardoor geen samenhang zien doorheen het geheel. In het eerste deel van het literatuuronderzoek worden de termen rechtvaardigheid en gelijkheid gedefinieerd en wordt er een duidelijk overzicht gegeven van de verschillende rechtvaardigheidstheorieën. In het tweede deel van het werk komt het empirisch gedeelte aan bod. Hier volgen de definities van omstandigheden en eigen inspanningen zoals in dit werk begrepen: Omstandigheden: Met deze term wordt de exogene toestand van een individu aangegeven die een invloed uitoefent op het individu, maar waar het individu zelf geen invloed op kan uitoefenen. Hij/zij kan met andere woorden dan ook niet verantwoordelijk geacht worden voor gevolgen die voortkomen uit deze omstandigheden. In dit werk wordt er gekozen om de demografische variabelen, bijvoorbeeld geslacht en leeftijd, eveneens te klasseren onder omstandigheden. Eigen inspanningen: Deze term verwijst naar de toestand van een individu die gecreëerd wordt door het maken van eigen keuzes door een individu en de gevolgen die daaruit voortvloeien. Het individu kiest met andere woorden zelf voor een bepaalde toestand en daaruit voortvloeiend kan het individu verantwoordelijk gesteld worden voor deze toestand. Uiteindelijk worden de resultaten van het empirisch onderzoek uiteengezet over het hoe en het waarom, waarna hieruit deductief bijpassende conclusies worden getrokken. 9

16 10

17 2 Literatuuroverzicht Rechtvaardigheid is een gekend begrip, maar ook een begrip waar vaak een verschillende betekenis aan wordt gegeven. Om duidelijkheid te scheppen, maken we hier een algemene definitie van rechtvaardigheid door verschillende eerder gevormde definities te combineren en gezondheidszorggerichte invalshoeken te integreren. Onder rechtvaardigheid verstaat het woordenboek Van Dale: handelen in overeenstemming met bepaalde ethische beginselen. Wanneer specifiek gesproken wordt over sociale rechtvaardigheid, krijgen we deze definitie te lezen: ieder lid van de maatschappij krijgt wat hem toekomt (Van Dale, 2006). Dit is redelijk abstract en algemeen geformuleerd. Het ethische aspect van rechtvaardigheid dat in bovenstaande definities naar voor geschoven wordt, verklaart waarom het begrip rechtvaardigheid geen eenduidige definitie genereert. Ethiek is de praktische wijsbegeerte die handelt over wat goed en kwaad is (Van Dale, 2006). Er bestaat zodoende wel een definitie van ethiek, maar een duidelijke afbakening van goed en kwaad is tot op heden nog niet uiteengezet. Zoals Thomas Hobbes het verwoordt: The terms good and bad have no meaning other than to describe our appetites and aversions. Moral terms do not, therefore, describe some objective state of affairs, but are rather reflections of individual tastes and preferences (Friend, 2004, p. 1). Wanneer we nadenken over goed en kwaad, moeten we ons afvragen of het goede van de handeling in de uitvoering van de handeling zit of in de gevolgen ervan. Vaak wordt er bijkomend rekening gehouden met de omstandigheden waarin de handeling zich voorgedaan heeft. Hierdoor kan eenzelfde handeling op het ene moment beschouwd worden als een goede handeling terwijl het op een ander moment aangezien kan worden als een negatieve handeling (Remans, 2005). Met deze vaststelling moet rekening gehouden worden wanneer we over de gezondheidszorg praten. Handelingen en zaken die zich voordoen in het gezondheidszorgsysteem kunnen niet altijd ogenblikkelijk als goed of slecht bestempeld worden. Niet alles is zomaar te plaatsen in regels en beginselen. Er kunnen zich ook hard cases voordoen, wanneer we in termen van Ronald Dworkin spreken, casussen waar de rechtsorde geen (duidelijk) antwoord op biedt en waarvoor men zich moet richten tot ethische principes (Wintgens, 1990). Eén van deze principes opgesteld door Bentham in 1789 is het utiliteitsprincipe. Dit principe buigt zich ook over het vraagstuk omtrent het karakteriseren van goede en kwade handelingen. Met dit beginsel wordt bedoeld: het af- en goedkeuren van willekeurige handelingen naargelang ze ertoe neigen het geluk van de belanghebbende partij te vermeerderen of te verminderen. Met elke willekeurige handeling worden niet enkel handelingen bedoeld die gesteld worden door individuen, maar hieronder verstaat men eveneens overheidsmaatregelen en dergelijke (Ten Have, Ter Meule, & Van Leeuwen, 2006). 11

18 Het utiliteitsprincipe gaat als volgt: It is the greatest happiness of the greatest number that is the measure of right and wrong (Bentham, 1891, p. 93). Bentham kan gezien worden als de vader van het utilitarisme. Het utilitarisme is een ethische stroming die een handeling ziet als ethisch juist wanneer de handeling zorgt voor het grootste geluk bij het grootste aantal. Het utilitarisme, ook wel gekend als de gevolgenethiek, is de ethische stroming die zich richt op de gevolgen van een handeling. Op die manier bepaalt het utilitarisme wat de ethische waarde van de gestelde handeling is. Benthams zogenaamde utiliteitsprincipe bepaalt dat een handeling beter is dan een andere, wanneer redelijkerwijze verwacht kan worden dat de eerste handeling een grotere som van geluk kan realiseren dan de laatste. Wat men nu juist verstaat onder een goede handeling wordt bepaald door datgene dat nuttige gevolgen met zich meebrengt. De invulling van nuttig is dan: het nastreven van geluk door een individu of tenminste het trachten pijn of lijden te vermijden (Robert & Roland, 1992). De link tussen rechtvaardigheid en het utilitarisme is niet eenduidig. Sommigen beweren dat deze twee begrippen onverenigbaar zijn. John Stuart Mill gaat de confrontatie aan en probeert deze twee definities te verenigen, maar zijn argument is zo complex dat we nog steeds niet over een eenduidig antwoord beschikken. Later werd uit zijn analyse besloten dat de theorie van utilitarisme geen inhoudelijk rechtvaardigheidsbegrip kan opmaken. Dit doordat het utilitarisme gericht is op de grootste som van geluk en hierbij kan niet op voorhand een rechtvaardige verdeling van sociale goederen bepaald worden (Becker, Van Tongeren, & Wils, 2007): Een morele beoordeling van bepaalde verdelingsstructuren kan slechts plaatsvinden in het licht van de te verwachten uitwerkingen op het geluk in de samenleving (Becker, Van Tongeren, & Wils, 2007, p. 336) Bentham en Mill integreren ook het begrip onpartijdigheid in hun theorie. Onpartijdigheid staat in voor de gelijkwaardigheid tussen mensen en dit is in wezen belangrijk voor het algemeen welzijn. De auteurs stellen dat gelijkwaardigheid van individuen een beginsel van rechtvaardigheid is. Discriminatie en privileges kunnen absoluut niet gerechtvaardigd worden binnen het algemeen welzijn. Het algemeen welzijn bepaalt dat het welzijn van alle individuen evenwaardig gewaardeerd moet worden. Bentham ziet rechtvaardigheid als: everybody to count for one, nobody for more than one (Becker, Van Tongeren, & Wils, 2007, p. 254). Rond het concept rechtvaardigheid zijn er doorheen de tijd heel wat theorieën ontstaan. Hieronder worden de belangrijkste theorieën uiteengezet die noodzakelijk zijn om het concept rechtvaardigheid correct te begrijpen en te gebruiken Social Contract Theory Wanneer we rechtvaardigheid goed wensen te begrijpen, is het belangrijk een introductie te geven in de sociale contract theorie. Deze 17de-eeuwse theorie werd voor het eerst beschreven door Thomas Hobbes in zijn werk Leviathan (Hobbes, 1651). 12

19 Theorie van Thomas Hobbes Hobbes begint deze theorie met het schetsen van een hypothetische situatie die de naam State Of Nature of natuurtoestand (of status hominum naturalis) krijgt. Deze natuurtoestand is de hypothetische situatie waarin er geen overheid bestaat en waar iedere individu instaat voor zichzelf. Het individu handelt volledig en exclusief uit eigenbelang en is volledig rationeel ingesteld (Friend, 2004). Doordat iedereen in deze begintoestand zijn eigen rechten uitoefent om het eigen bestaan zo optimaal mogelijk in te vullen, is de natuurlijke toestand volgens Hobbes gelijk aan een constante staat van oorlog. Doordat ieder individu gelijk is, moet men, in deze oorlog van allen tegen allen (of een bellum omnium in omnes), constant vrezen voor het eigen leven. Hobbes stelt dat, aangezien individuen rationeel zijn, men zal beseffen dat de natuurtoestand niet de meest ideale situatie is om in te vertoeven. Daarom concludeert Hobbes dat individuen uit de samenleving er zelf voor zullen kiezen om een deel van hun eigen rechten en vrijheden op te geven, ten voordele van de gemeenschap. Op deze manier gaan individuen een sociaal contract aan met elkaar om de algemene toestand van de samenleving te verbeteren en te optimaliseren. Zo creëert men de mogelijkheid om in een geciviliseerde maatschappij samen te leven (Friend, 2004). Hieruit kan besloten worden dat individuen uit eigenbelang ervoor zullen kiezen om eigen vrijheden op te geven en om een mechanisme te creëren waardoor rechten afgedwongen kunnen worden. Mensen gaan dus een sociaal contract aan omdat enkel op deze manier een gemeenschap kan ontstaan waarin vertrouwen bestaat (Friend, 2004) Theorie van John Locke De Engelse filosoof John Locke bouwt voort op deze theorie, al ziet hij de natuurtoestand in een compleet ander licht. Om zijn idee duidelijk weer te geven, volgt hier de definitie in de woorden van John Locke zelf: The state of nature is a state of perfect freedom to order [the people] their actions and dispose of their possessions, and persons, as they think fit, within the bounds of the law of nature, without asking leave or depending upon the will of any other man. A state also of equality, wherein all the power and jurisdiction is reciprocal, no one having more than another (Locke, 1821, p. 189). De natuurtoestand van Locke is niet meteen een staat van oorlog, maar eerder een staat van perfecte en complete vrijheid waarin een individu zijn leven kan uitbouwen op de manier die hem het meeste schikt en dit zonder de inmenging van anderen. Ook hier is er geen orgaan opgericht dat de macht bezit om rechten af te dwingen. Al stelt Locke wel, en dit in tegenstelling tot Hobbes, dat de individuen onderworpen zijn aan een door God ontworpen Law of Nature of de natuurwet : Although everyone is equal and independent, no one ought to harm another in his life, health, liberty and possession and may not take away, or impair the life, or what tends to the preservation of the life, the liberty, health, limb, or goods of another unless it be to do justice on an offender (Locke, 1821, p. 191). 13

20 Individuen worden verondersteld gelijk te zijn in de natuurtoestand, wat dan ook wel toestand van gelijkheid genoemd kan worden, waarbij ze allen in gelijke mate gebonden zijn aan de natuurwet. Niemand heeft meer dan iemand anders en iedereen kan in dezelfde mate genieten van de voordelen die de natuur voorziet (Locke, 1821). Door de natuurwet is het een vredevolle situatie. Toch ontbreekt het de situatie aan een autoriteit en daardoor bestaat de kans dat, eens er oorlog uitbreekt deze niet meer gestopt zal worden. Dit aangezien een individu zichzelf mag beschermen en de natuurwet mag toepassen wanneer hem kwaad wordt aangedaan. Een logische beslissing is dan weer om een sociaal contract aan te gaan zodat een beperkte groep het recht krijgt beslissingen te nemen in naam van de meerderheid. In de theorie van Locke nemen ook bezittingen een centrale plaats in. Bezittingen en het beschermen ervan zijn een belangrijke topic die Locke integreert in zijn theorie. Bezittingen bepalen namelijk de keuze voor een geciviliseerde samenleving. Door het instellen van een geciviliseerde samenleving kunnen bezittingen beschermd worden. Maar niet enkel bezittingen moeten door dit contract gewaarborgd worden, ook het algemene welzijn van de bevolking moet op die manier gegarandeerd worden (Friend, 2004) Onderscheid tussen beide theorieën Het verschil tussen de twee theorieën omtrent de sociale contract-theorie zit in de manier waarop de twee auteurs kijken naar de natuurtoestand, de hypothetische beginsituatie. Doordat Locke deze minder wreed ziet dan Hobbes, kan Locke zich situaties voorstellen waarin men een civiele regering verwerpt wanneer deze zich opstelt als een tiran. Zo keert men dan terug naar de natuurtoestand en probeert men opnieuw een autoriteit te vormen wanneer de staat van oorlog zich opnieuw voordoet. Voor Hobbes is de natuurtoestand gelijk aan een oorlogstoestand, terwijl dit niet zo is voor Locke. Locke stelt dat er een oorlogstoestand kan ontstaan uit de natuurtoestand wanneer één persoon de oorlog verklaart aan iemand anders door bijvoorbeeld van hem te stelen (Friend, 2004). In Hobbes theorie heeft een individu meer natuurlijke vrijheid dan in de theorie van Locke, daar het individu niet gebonden is aan de natuurwet. Men heeft de vrijheid om alles te doen wat men wil, inclusief de vrijheid om iemand anders zijn toestand te schaden. Hier kan men dus de vraag stellen of de gegeven natuurlijke vrijheid van Locke een imperfectie bevat en deze van Hobbes de ultieme vrijheid beschrijft. Locke verzet zich tegen deze uitspraak door aan te geven dat je eigen vrijheid pas imperfect is wanneer gelijk wie deze zomaar kan en mag schaden waaruit hij besluit dat perfecte vrijheid gepaard moet gaan met een wet (Mack, 2009) A theory of justice John Rawls publiceerde in 1972 zijn Theory of Justice. Een moderne versie van de zojuist vermelde sociale contract-theorie. Rawls wenst deze theorie te veralgemenen en op een hoger abstractieniveau te brengen. Het sociale contract ziet Rawls als een rechtvaardigheidsbeginsel voor de basisstructuur van een samenleving. Dit in tegenstelling tot zijn voorgangers die het sociale contract zagen als een contract om een specifieke samenleving te vormen (Rawls, 1971). De rechtvaardigheidsbeginselen zijn volgens Rawls rechtvaardigheid als billijkheid. Hiermee bedoelt hij dat de rechtvaardigheidsbeginselen overeengekomen worden in een aanvangssituatie die billijk is. Hij ziet deze aanvangssituatie als een status-quo. In deze 14

21 hypothetische situatie hebben individuen een gelijke vrijheid, zijn ze rationeel ingesteld door rationele reflectie beslissen ze waar het goede voor hen in bestaat maar ze hechten geen waarde aan elkaars belangen (Rawls, 1971). Rawls stelt dat degene die betrokken zijn in de sociale samenwerking, samen vooraf moeten vastleggen wat de basis van de samenleving zal zijn de zogenaamde rechten en plichten en dit gebaseerd op het rationeel nastreven van hun eigen, individuele doelen. Met andere woorden: ze moeten beslissen wat als rechtvaardig en wat als onrechtvaardig zal beschouwd zal worden (Rawls, 1971). The choice which rational men would make in this hypothetical situation of equal liberty, assuming for the present that this choice problem has a solution, determines the principles of justice (Rawls, 1971, p. 11). Rawls schetst een abstractere natuurtoestand die hij de original positioning noemt, hierna wordt de benaming oorspronkelijke positie gebruikt. Anders uitgedrukt: de oorspronkelijke positie wordt aangezien als een status-quo en daardoor kunnen de overeenkomsten, die daarbinnen gesloten worden, aangezien worden als billijk. De originele positie wordt getypeerd door de veil of ignorance of de sluier van onwetendheid. Daarmee wordt bedoeld dat de rechtvaardigheidsbeginselen opgemaakt worden onder de omstandigheden waar niemand zijn plaats in de samenleving, noch zijn maatschappelijke of sociale status kent (Rawls, 1971). Wel kennen individuen hun voorkeuren (Roemer, 2005). Het feit dat niemand volledig op de hoogte is van de huidige situatie en dat iedereen zich achter de sluier van onwetendheid bevindt, is net datgene wat Rawls onder onpartijdigheid verstaat. Onpartijdigheid is de positie waar men zich achter de sluier van onwetendheid bevindt in de oorspronkelijke positie en waar men de rechtvaardigheidsbeginselen opstelt. Door de onwetendheid rond de eigen toestand en de sociale omstandigheden wordt de belangeloosheid bevestigd en kunnen onpartijdig de rechtvaardigheidsbeginselen vanuit deze situatie opgesteld worden (Becker, Van Tongeren, & Wils, 2007). De sluier van onwetendheid moet voorkomen dat individuen bevoordeeld of benadeeld worden. Rawls stelt dat we vanuit deze positie de herkomst van rechtvaardigheid kunnen achterhalen en wat er vereist wordt van ons als individu en van de sociale instituties om collectief te kunnen samenleven (Friend, 2004). Rawls definieert twee beginselen van rechtvaardigheid die, volgens hem, overeengekomen zouden worden wanneer men zich in de originele aanvangspositie bevindt (Rawls, 1971). Deze twee principes leggen de toewijzing van burgerlijke vrijheden en sociale en economische goederen vast (Friend, 2004). De door Rawls opgestelde beginselen luiden als volgt: 1) Elke persoon dient een gelijk recht te hebben op het meest uitgebreide stelsel van gelijke fundamentele vrijheden, dat verenigbaar is met een vergelijkbaar stelsel van vrijheden voor anderen. 2) Sociale en economische ongelijkheden dienen zo te worden geordend dat ze zowel (a) redelijkerwijs in ieders voordeel mogen worden geacht en (b) verbonden zijn met posities en ambten die voor iedereen toegankelijk zijn (Bestebreurtje, 2006) 15

22 Deze beginselen zijn van toepassing op de basisstructuur van de samenleving. Het zijn net deze beginselen die rechten en plichten toekennen en voor een verdeling zorgen van de sociale en economische goederen. Het eerste beginsel, ook wel gekend als het gelijkheidsbeginsel, slaat op alle mogelijke vrijheden die voor iedereen gelijk moeten zijn. In het gelijkheidsbeginsel worden verschillen in de verdeling van sociale en economische goederen toegelaten op voorwaarde dat het in het voordeel is van de minstbedeelden (Van Dijk, 2009). Het tweede beginsel handelt over de verdeling van inkomen en vermogen. Deze verdeling moet niet gelijk zijn maar wel in ieders voordeel, zoals vermeld in (a). In (b) wordt gesproken over het ontstaan van organisaties die een bepaald gezag toegewezen zullen krijgen en verantwoordelijkheden zullen dragen. Deze posities van gezag en verantwoordelijkheid moeten voor iedereen toegankelijk zijn, ook wel gekend als: the principle of fair equality of opportunity (Rawls, 1971). De twee beginselen hebben bewust een bepaalde volgorde gekregen volgens de prioriteitsregels die opgesteld zijn door Rawls: Priority of liberty and priority of justice over efficiency and welfare (Rawls, 1971). Hieruit volgt dat Rawls een eerlijke verdeling belangrijker vindt dan efficiëntie en maximalisering van de welvaart. Belangrijk om weten is dat Rawls de belangen van de groep die er het minst goed aan toe is boven deze van de volledige samenleving plaatst (Van Dijk, 2009). Rawls hanteert een heel algemene verwoording van rechtvaardigheid: Alle sociale waarden vrijheid en kansen, inkomen en vermogen, en de sociale basissen van zelfrespect dienen gelijk te worden verdeeld, tenzij een ongelijke verdeling van één van deze goederen, of van alle, in ieders voordeel is (Bestebreurtje, 2006). Uit deze definitie haalt Rawls een eerder vage interpretatie van onrechtvaardigheid: Het voorkomen van ongelijkheden die niet iedereen ten goede komen (Rawls, 1971). Het eerste wat een samenleving dus verondersteld wordt te doen, is het verdelen van goederen zodat elk individu een evenwaardig leven kan leiden. Door Rawls worden deze goederen aangezien als sociale primaire goederen, goederen die geacht worden door de mens verkozen te worden als basis voor een goed leven. Voorbeelden van sociale primaire goederen zijn: rechten, vrijheden, kansen, inkomen en vermogen. Daarnaast heb je ook nog andere sociale goederen zoals: gezondheid, vitaliteit, intelligentie enzovoort (Rawls, 1971). Om een mogelijke verdelingspolitiek van deze goederen uiteen te zetten, gebruiken we het efficiëntiebeginsel van Pareto. Dit beginsel omschrijft de optimale verdeling van goederen opdat de samenleving zich in een optimaal punt zou bevinden. Een optimale situatie is waar niemand nog zijn eigen toestand zou kunnen optimaliseren zonder de toestand van een ander negatief te beïnvloeden. Een situatie is dus Pareto-efficiënt wanneer ieder individu zich in een door hem of haar gewaardeerde optimale situatie bevindt en waar niemand de eigen welvaart zou kunnen verbeteren zonder de welvaart van een ander te schaden (Berlage & Decoster, 2005). Op de figuur hieronder is bijvoorbeeld punt F een niet-optimaal punt. De twee assen tonen het welvaartsniveau aan van individu X₁ en X₂. Door een Pareto-verbetering, dit is 16

23 een verandering in de markt waarbij minstens één individu welvaart wint terwijl geen enkele individu aan welvaart verliest (Stiglitz, 1986), kan F naar boven, opzij of schuin opzij verschuiven richting de efficiëntiegrens. Punt D dat op de Pareto-grens ligt, is een Pareto-evenwicht (Berlage & Decoster, 2005). Figuur 1: De paretogrens (Rawls, 1971) Elk punt dat zich op de Paretogrens bevindt, is een Pareto-efficiënt punt. Wanneer een samenleving zich in dergelijk punt bevindt, wil dit zeggen dat er een Pareto-efficiënte verdeling is van de goederen onder alle individuen van die samenleving. Een tekortkoming van dit efficiëntiebeginsel is dat het niet aangeeft welke verdeling nu de meest efficiënte is. Om deze beslissing te kunnen maken, hebben we een rechtvaardigheidsbeginsel nodig. Zoals uit het vorige deel al bleek, oppert Rawls dat een eerlijke verdeling belangrijker is dan maximale welvaart. Zo pleit Rawls voor een herverdeling van de goederen door het integreren van het principe compenserende ongelijkheden (Verhofstadt, 2006). Met het benadrukken van dit principe, gaat Rawls in tegen het utilitarisme. Het principe compenserende ongelijkheden handelt over tweezijdige compensatie. De ongelijkheden in de samenleving (bijvoorbeeld in welzijn of inkomen) kunnen gerechtvaardigd worden wanneer ze een wezenlijke bijdrage leveren aan een welvaartsverbetering van de minstbedeelden. Dit principe zorgt ervoor dat er een harmonie van belangen bestaat. Stel dat er een inkomensverschil is: aan de ene kant wordt de persoon die meer verdient gecompenseerd voor zijn extra inspanningen en offers die hij maakt om meer te verdienen. Aan de andere kant worden de minstbedeelden gecompenseerd doordat zij ook profiteren van het inkomensverschil (Tinnevelt & Verschraegen, 2002). Wanneer we punt D bekijken, zien we dat dit punt superieur is aan alle punten in het vak links van dit punt. Toch kan hieruit niet afgeleid worden welk punt nu de beste situatie voorstelt: C of D. Belangrijk om weten is dat een efficiënt punt niet meteen een rechtvaardige verdeling garandeert. Daarom kan het zijn dat volgens de rechtvaardigheidsbeginselen een punt verkozen wordt dat niet op de efficiëntiegrens ligt maar eronder, zoals punt F. Zo kunnen we het Paretobeginsel toepassen wanneer we het hebben over de verdeling van rechten en plichten. Wanneer men de basisstructuur van de samenleving wenst te wijzigen, kan dit enkel wanneer er overgeschakeld kan worden naar een efficiëntere situatie. Een ordening van rechten en plichten is dan alleen efficiënt indien het in die situatie onmogelijk is om de regels te wijzigen en het stelsel van rechten en plichten te herdefiniëren, zodat de verwachtingen van een willekeurig individu 17

24 kunnen verbeteren en dit zonder dat de verwachtingen van een ander individu worden geschaad. Bij het wijzigen van het stelsel van rechten en plichten moeten de beginselen van gelijke vrijheid en toegankelijke posities steeds gewaarborgd worden. Wat wel veranderd kan worden, is de verdeling van inkomen en vermogen (Rawls, 1971). In de basisstructuur streven we naar gelijkheid tussen de verschillende individuen alhoewel er ook initiële ongelijkheden gerechtvaardigd kunnen worden. Dit volgens het verschilbeginsel en enkel wanneer het verschil in verwachting in het voordeel is van het individu dat slechter af is (Friend, 2004). De theorie van Rawls is de meest abstracte sociaal contract-theorie. Hij stelt dat mensen niet zomaar een contract aangaan, maar als rationeel persoon, rekening houdend met de sluier van onwetendheid, ook zullen accepteren dat men beperkt is in het eigen doen en laten en dit door het binnenbrengen van rechtvaardigheid. Zo ontstaat de mogelijkheid om te leven in een geciviliseerde maatschappij (Friend, 2004). De geschetste theorie van Rawls is een realistisch utopie. Het is niet meteen een theorie die op de werkelijkheid kan worden toegepast, maar wel één die aantoont dat een gemeenschap van rechtvaardige samenlevingen mogelijk is (Tinnevelt & Verschraegen, 2002) Distributive justice Ronald Dworkin is een filosoof, gespecialiseerd in rechts- en politieke filosofie, die voortbouwt op het verschilprincipe ( Difference Principle ) van Rawls omtrent de distributie van rechtvaardigheid. Rawls vindt een ongelijkheid in de samenleving gerechtvaardigd wanneer deze in het voordeel is van de minstbedeelden. Het verschilprincipe staat een allocatie toe van goederen die niet in overeenstemming is met complete gelijkheid en dit zolang de minstbedeelden in die situatie er beter uitkomen dan onder strikte gelijkheid (Rawls, 1971). Dworkin vult deze theorie aan met de stelling dat, wanneer de verdeling van goederen gebeurd is, deze toch niet rechtvaardig is wanneer één individu een ander individu benijdt om zijn bezittingen. Dworkin zijn theorie werd betiteld als Distributive Justice, in het Nederlands vertaald als verdelende rechtvaardigheid. Deze verdelende rechtvaardigheid handelt over het verdelen van goederen in een maatschappij op een sociaal juiste manier (Petrovic, 2012). Wanneer we willen spreken over een rechtvaardige gezondheidszorg, zijn er volgens Dworkin twee belangrijke vragen die beantwoord dienen te worden: 18 1) Hoeveel geld zijn we maatschappelijk bereid te besteden aan gezondheidszorg op voorwaarde dat niemand uit de boot valt? 2) Waaraan moeten we het gezondheidszorgbudget besteden? Op welke manier verdelen we dit over preventie, cure en care (Denier, 2006)? De eerste vraag over het bestedingsbudget van de gezondheidszorg gaat gepaard met de notie van de opportuniteitskost. Geld dat niet besteed wordt aan de medische wetenschap kan uitgegeven worden aan andere voorzieningen die vaak ook een invloed hebben op de gezondheidstoestand van een individu zoals onderwijs, tewerkstelling en nog veel meer. Er moet dus een afweging gemaakt worden van welk geld waar besteed zal worden en hoeveel. Het uiteindelijke doel is om het perfecte evenwicht te vinden tussen deze verschillende beleidsdomeinen en zo ook een optimaal welvaartsniveau te

25 bereiken. De tweede vraag richt zich dan naar het publieke budget. De medische wereld kan tegenwoordig veel meer dan de maatschappij kan betalen. Ook hier moet dus een evenwicht gevonden worden in de wijze van het besteden van het gezondheidszorgbudget. Welke medische mogelijkheden zijn zo belangrijk dat ze tot het publieke bestedingsbudget moeten behoren (Denier, 2006)? Vroeger werd het ethische ideaal van afzondering toegepast om te beslissen hoeveel geld er aan de gezondheidszorg besteed moest worden. Gezondheid was het hoogste goed waar al het mogelijke geld aan uitgegeven moest worden en dit tot men op een punt kwam waar er geen extra winst meer kon gemaakt worden op vlak van gezondheid en levensverwachting. Het moge duidelijk zijn dat dit principe heel erg verouderd is. Mocht een samenleving dit principe toepassen, zou al het mogelijke geld naar de gezondheidszorg gaan en zoals eerder vermeld, kan de medische wetenschap tegenwoordig veel meer dan wat de publieke portemonnee kan betalen (Denier, 2006). De belangrijkste conclusie die uit het ideaal van afzondering gehaald wordt, is dat de gezondheidszorg niet mag worden bepaald door het betaalvermogen van een individu. Het staat dus vast dat dit geen gepast criterium is, maar welk criterium zou dan wel gehanteerd moeten worden? Het criterium van medische behoefte is ook een optie, maar, wanneer dit criterium effectief gebruikt wordt, moet geweten zijn welke (medische) behoeften de belangrijkste zijn en welke lager gewaardeerd worden. Met andere woorden, moet men zich afvragen welke soorten van gezondheidszorg het hoogst gewaardeerd worden door de verschillende individuen van de samenleving. Dit is de centrale vraag waar Dworkin een antwoord op probeert te formuleren. Hij gebruikt niet het ideaal van afzondering maar wel het principe van de integratie van de gezondheidszorg in competitie met andere belangrijke goederen (Denier, 2006). De centrale gedachte van zijn werk is: We should aim to make collective, social decisions about the quantity and distribution of health care so as to match, as closely as possible, the decisions that people in the community would make for themselves, one by one, in the appropriate circumstances, if they were looking from youth down the course of their lives and trying to decide what risks were worth running in return for not running other kinds of risks (Dworkin, 2000). Dworkins idee start met het opstellen van een gedachte-experiment waarbij een veiling opgezet wordt waar iedereen met eenzelfde bedrag moet bieden op de eindige goederen die de maatschappij bezit. Het individu moet zelf bepalen aan welke goederen hij de meeste waarde hecht om zijn budget aan te besteden. Een goed dat door velen gewaardeerd wordt, zal dus een hogere prijs eisen en omgekeerd. Voor een hooggewaardeerd goed moet men dus bereid zijn ook een hogere prijs te geven. Zo wordt elke beslissing afgewogen en individueel bekeken. Dworkin noemt dit de envytest 1. Aan deze test wordt de voorwaarde gesteld dat individuen geen te grote verschillen mogen tonen op gebied van bekwaamheid en talenten (Petrovic, 2012). Aangezien dit niet te garanderen valt, wordt aan de theorie een extra element toegevoegd, namelijk de verzekering. De verzekering is een vereist instrument om tegen te gaan dat sommigen eronder zouden lijden dat ze bepaalde talenten missen. 1 Envy betekent in het Nederlands afgunst/benijden 19

26 Dworkin veronderstelt dat niemand op de hoogte is van het al dan niet bezitten van een mogelijke handicap of een bepaald talent zie de sluier van onwetendheid van Rawls en iedereen heeft een even groot risico op het al dan niet hebben van een ziekte of handicap. In deze sfeer van onwetendheid is het logisch te stellen dat men zich verzekert tegen deze risico s. Hieruit volgt dat men een deel van zijn of haar budget zal besteden aan zelfgekozen verzekeringen en niet aan de veiling. Het bedrag dat aan de verzekering betaald wordt, komt terecht in een fonds dat aangewend zal worden voor diegenen die uiteindelijk een handicap of een ziekte blijken te hebben. Hiermee wil Dworkin de impact minimaliseren van zaken waarover een individu zelf niet kan beslissen (Petrovic, 2012). Uit deze oefening wenst Dworkin te weten te komen voor welke vormen van gezondheidszorg een individu zich zou verzekeren en voor welke niet (Denier, 2006). Dworkin stelt dat het onverantwoordelijk is om compleet geen verzekering aan te gaan, maar tegelijkertijd is het onverstandig om al je geld te besteden aan het indekken van risico s. Deze laatste beslissing is niet ideaal aangezien je dan geen budget meer over hebt voor andere belangrijke voorzieningen, bijvoorbeeld huisvesting, die ook een invloed hebben op je gezondheidstoestand. Om een maatstaf te hebben over hoe rechtvaardig een gezondheidssysteem is, kijkt Dworkin naar het aantal mensen die zich voor een bepaald risico indekken. Wanneer bijvoorbeeld 70% van de mensen zich voor risico A verzekeren, is het systeem 70% rechtvaardig. Het lijkt dus rechtvaardig wanneer het gezondheidssysteem collectief oplegt om een verzekering aan te gaan voor risico A. Aangezien 30% individueel besliste zich hiervoor niet te verzekeren, is dit een maatstaf voor de onrechtvaardigheid in het systeem. Omgekeerd zou het systeem onrechtvaardig zijn wanneer maar 30% van de individuen beslist zich in te dekken voor risico B en wanneer men collectief verplicht zou worden om zich in te dekken voor risico B. Hier verkiest de meerderheid om zich niet te verzekeren tegen risico B wat het systeem overwegend onrechtvaardig zou maken (Denier, 2006). Eén van Dworkins specifieke aanbevelingen omtrent de gezondheidszorg is dat er betere beslissingen moeten worden genomen binnen de gezondheidszorg. Beslissingen omtrent het maken van gezondheidskosten worden namelijk genomen door het individu zelf, maar deze kosten worden betaald door een andere partij, de verzekeringsmaatschappij. Hierdoor is er zo goed als geen incentive om de kosten te drukken. Dit resulteert in een samenlevingsvorm waar het systeem beslissingen maakt voor de individuen in plaats van de individuen voor zichzelf. Vaak zijn dit dan ook nog keuzes die het individu niet voor zichzelf zou maken. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld worden er heel wat kosten gemaakt voor end-of-life-care, ook wanneer de persoon in kwestie er uiteindelijk niet veel meer aan heeft. Dit blijkt een scheeftrekking te zijn die ontstaat doordat het systeem beslissingen maakt voor het individu in plaats van het individu voor zichzelf (Clackson, 2007). Het is aannemelijker te stellen dat individuen zich zouden wensen te verzekeren voor risico s die voorkomen in de levensfase waar men nog uitzicht heeft op een lang en gezond leven, de fase voordat men in een situatie terechtkomt van achteruitgang van de levenskwaliteit (Denier, 2006). Een ander pijnpunt dat Dworkin aanhaalt, is dat niet iedereen in staat is om goede verzekeringsbeslissingen te nemen doordat de welvaart niet gelijk verdeeld is. Sommigen kunnen het zich gewoon niet permitteren en daarboven beschikt niemand over perfecte informatie omtrent gezondheidsrisico s en er is geen perfecte informatie 20

27 beschikbaar over alle mogelijke risico s. Dit alles weerhoudt een individu om verstandige verzekeringsbeslissingen te maken. Dworkin stelt dat het gezondheidssysteem de individuele keuzes zou moeten weerspiegelen, wat nu niet het geval is. Zijn model stelt op hoe een juiste allocatie van gezondheidszorguitgaven er ideaal zou moeten uitzien. Dit doet hij door het vrijemarktprincipe te betrekken in zijn analyse en een hypothetische markt op te starten. Door het vrijemarktprincipe toe te laten, is het mogelijk om persoonlijke voorkeuren te laten meespelen (Clackson, 2007). In een vrije markt wordt het allocatieprobleem opgelost door het prijs- en marktmechanisme. De gevraagde hoeveelheid hangt dan af van de prijs. Naarmate de prijs afneemt, stijgt de vraag naar dat goed en omgekeerd (Berlage & Decoster, 2005). Dit mechanisme zou binnen de gezondheidzorg een verzekeringsmarkt tot stand laten komen waar de individuele beslissingen van individuen naar voor komen. Op die manier wordt duidelijk welke gezondheidszorg het meest geapprecieerd wordt en welke minder. Idealiter zou men verzekeringsbeslissingen moeten kunnen nemen onder optimale omstandigheden. Om dit te bekomen schetst Dworkin een hypothetische markt. De storende factoren, die in de weg staan voor individuen om verstandige beslissingen te nemen, worden gecorrigeerd. Iedereen start met een gelijkwaardig budget en iedereen beschikt over alle nodige informatie omtrent gezondheidsrisico s en medische mogelijkheden. Het doel is om mensen te laten beslissen welke gezondheidszorg ze voor zichzelf, onder ideale omstandigheden, het hoogst en laagst waarderen en hoeveel ze bereid zijn voor elke soort zorg te betalen (Dworkin, 2000). Zijn veronderstelling is: A just distribution is one that well-informed people create for themselves by individual choices, provided that the economic system and the distribution of wealth in the community in which these choices are made is just (Dworkin, 2000). Uit de analyse van Dworkin komen enkele belangrijke zaken naar voor. De twee prangende vragen waar er een antwoord op dient te komen, staan in zijn werk centraal. Er moet duidelijk meer aandacht besteed worden aan de keuzes die individuen zouden maken wanneer ze deze keuzes louter baseren op hun eigenbelang. Dit zou de markt efficiënter moeten maken. De Engelse term equality staat voor gelijkheid. In deze context behelst gelijkheid het streven naar sociale en economische gelijkheid onder de vele verschillende individuen van een maatschappij. Economische gelijkheid staat voor het gelijkwaardig verdelen van een bepaald sociaal goed zoals bijvoorbeeld inkomen, welvaart, kansen, opleiding en gezondheidszorg (Demarco, 1996). Door onnoembaar veel verschillende factoren verschillen individuen van elkaar en hebben ze een verschillende levensloop. Ze bezitten verschillende talenten en krijgen doorheen hun hele leven verschillende kansen en mogelijkheden aangeboden. Dit alles zorgt ervoor dat iedereen een andere eindtoestand bereikt met een welbepaalde welvaart. Dit brengt een mate van ongelijkheid met zich mee aangezien de ene persoon in staat is om een betere welvaart te bereiken dan iemand anders door een samenloop van omstandigheden en eigen inspanningen. Belangrijk is hier dan om ongelijkheid eenduidig te definiëren. Ongelijkheid wordt gedefinieerd als volgt: 21

28 Inequality is the quality of being unequal or uneven: as 22 a) lack of evenness b) social disparity c) disparity of distribution or opportunity d) the condition of being variable: changeableness (Merriam-Webster, 2012). In de context van dit werk spreken we over economische ongelijkheid. De meest toepasselijke definitie van deze ongelijkheid is terug te vinden in c) disparity of distribution or opportunity. Het is eenvoudig om een ongelijke situatie te onderscheiden van een perfect gelijke situatie, maar wanneer twee verschillende ongelijke verdelingen aangeboden worden, beide met een bepaalde sociale beloning, is het niet eenduidig te bepalen welke situatie meer ongelijkheid draagt dan een andere. Om deze moeilijkheid op te lossen, werden er economische formules ontworpen zoals de Gini-coëfficiënt en de standaardafwijking. Via deze weg kunnen verschillende verdelingen gerangschikt worden in de mate dat de verschillende verdelingen ongelijkheid bezitten. Wat het systeem nu ongelijk maakt, is dat persoonlijke kenmerken arbitrair worden verdeeld. Zo krijgt één individu meer mogelijkheden dan een ander doordat die ene persoon wel beschikt over een bepaald talent en de andere persoon niet. Dat brengt onrechtvaardige ongelijkheid met zich mee. Een persoon kan men niet verantwoordelijk stellen voor het al dan niet bezitten van een bepaald kenmerk (Allison, 1978). Voor we verder ingaan op deze economische formules, bekijken we gelijkheid in twee verschillende dimensies. Twee concepten worden in dit werk aangehaald: Equality of Outcome en Equality of Opportunity. Beide termen dekken een verschillende lading, maar handelen telkens over het gelijkmaken van de welvaart van individuen. In de paragrafen die volgen, worden deze concepten uitgelegd en met elkaar in verband gebracht Equality of Outcome Equality of Outcome, hierna aangeduid met de term EOM, is een politiek concept dat gelijkheid definieert in termen van eindresultaten: Equalising where people end up rather than where or how they begin (Philips, 2004, p. 1). Deze theorie kreeg al heel wat tegenstand. De geciteerde definitie doet eerst en vooral de vraag rijzen: wat trachten we gelijk te maken? Slaat dit op inkomen, geluk of welvaart? Meer nog, wanneer één van deze drie topics gelijk zou worden gemaakt, bestaat het gevaar dat een ander item van deze drie tegelijkertijd ongelijk zou worden gemaakt. Hierdoor raakt de onrechtvaardigheid in het systeem niet opgelost (Philips, 2004). Wanneer men geldelijke middelen egaliseert, wordt er achterwege gelaten dat ieder individu andere voorkeuren en een verschillende smaak bezit. Dientengevolge bestaat de kans dat er een overschot zal zijn aan middelen die ondergewaardeerd worden en een tekort aan middelen die juist heel erg gewaardeerd worden. Indien er gekozen zou worden om het welzijn te egaliseren onder de individuen, bestaat het gevaar dat de maatschappij meer geeft aan diegenen die aanhoudend ontevreden zijn dan aan diegenen die gauw tevreden zijn. Definiëren van gelijkheid in termen van een gelijk

29 inkomen zou dan de meest verdedigbare optie zijn, maar ook deze optie is niet optimaal (Philips, 2004). Vervolgens wordt er bij EOM geen rekening gehouden met de eigen verantwoordelijkheid van een persoon en de eigen keuzes die gemaakt worden wat toch een grote tekortkoming is. Mensen moeten (op zijn minst toch deels) verantwoordelijk gehouden worden voor de gevolgen van hun keuzes en dat wordt binnen deze theorie achterwege gelaten. This being so, it cannot be appropriate to regard any inequality of outcome as evidence of social injustice (Philips, 2004, p. 2). EOM slaagt er dus niet in om een individu verantwoordelijk te houden voor ondoordachte handelingen die de waarde van de eindtoestand van het individu zouden kunnen reduceren of voor verstandige handelingen die de waarde van de eindtoestand zouden kunnen opwaarderen boven het niveau van derden (Roemer, 2005). Het nastreven van gelijkheid in resultaten wordt in de literatuur gezien als een politiek van afgunst, een aanval op diegenen wiens ambities of prestaties hoger zijn dan de normale norm. Zoals filosofieprofessor Jan Narveson uit Canada het verwoordde in zijn werk Egalitarianism: Partial, Counterproductive, and Baseless : Egalitarianism forces persons who exceed the average, in the respect deemed by the theorist to be relevant, to surrender, insofar as possible, the amount by which they exceed that average to persons below it (Nerveson, 1997). Doordat de theorie van Equality of Outcome geen ideale uitkomst aanbiedt, ontstond er een nieuw concept dat men de naam Equality of Opportunity gaf. Dit laatste concept incorporeert de onrechtvaardige ongelijkheden die voortspruiten uit onvoorziene omstandigheden die buiten de macht van het individu liggen en de rechtvaardige ongelijkheden die voortkomen uit het maken van individuele beslissingen en het stellen van eigen inspanningen (Philips, 2004) Equality of Opportunity Equality of Opportunity, hierna vermeld als EOP, is een concept waarbinnen elk individu voorzien wordt van hetzelfde potentieel om eenzelfde resultaat, of anders verwoord eenzelfde eindsituatie, te kunnen bekomen. EOP heeft dus als doel om gelijkheid te verkrijgen in de mogelijkheden die een individu krijgt om een bepaalde eindsituatie te kunnen bereiken. Deze theorie verschilt van EOM aangezien deze laatste theorie voor een gelijke eindtoestand voor elk individu pleit, terwijl bij EOP iedereen gelijke mogelijkheden krijgt om deze eindtoestand te behalen. Door eigen keuzes en beslissingen kan het echter zijn dat individuen terechtkomen in een andere eindtoestand. Om dit duidelijk te maken, geven we een concreet voorbeeld. De EOP-theorie geeft aan dat iedereen evenveel kans moet hebben op bijvoorbeeld een bepaalde job. Om dit te kunnen bereiken, moeten de verschillende individuen dan dezelfde talenten en kwalificaties bezitten (Frederickson, 2010). In om het even welke maatschappij kunnen niet alle talenten zomaar worden ontwikkeld. Daarom formuleerde John Scharr in 1967 zijn vorm van Equality of Opportunity als volgt: Every society, has a set of values, and these are arranged in a more or less tidy hierarchy. The equality of opportunity formula must be revised to read: equality of 23

30 opportunity for all to develop those talents which are highly valued by given people at a given time. (Frederickson, 2010, p. 57) De originele insteek voor EOP kwam van de eerder vermelde filosoof Dworkin. Hij stelde zichzelf, in één van zijn essays daterend uit 1981, de vraag: If one is egalitarian, then what is it one should seek to equalize, welfare or resources? (Roemer, 2005, p. 1). Dworkin maakt een onderscheid tussen welvaart en middelen. Hij stelt dat het egaliseren van welvaart een ongunstig idee is. Wat volgens Dworkin wel de juiste keuze is, is het egaliseren van middelen. Het nadeel aan Dworkin zijn analyse is dan dat zijn idee van middelen niet genoeg is afgebakend en een te ruime interpretatie laat. Onder middelen categoriseerde hij zowel overdraagbare goederen, welvaart als interne talenten (Roemer, 2005). De belangrijkste bijdrage van Dworkin aan de verschillende theorieën van rechtvaardigheid is dat hij het concept verantwoordelijkheid binnenbracht bij het egalitarisme. Individuen worden in de theorie van Dworkin verantwoordelijk gesteld voor hun eigen voorkeuren. Tijdens de veiling kennen individuen namelijk hun eigen voorkeuren en die kunnen ze gebruiken bij het maken van beslissingen voor het al dan niet aangaan van bepaalde verzekeringen. Men wordt niet verantwoordelijk geacht voor het al dan niet bezitten van bepaalde middelen, het bezitten van interne talenten en voor de familieachtergrond (Roemer, 2005). In het jaar 1989 werd deze theorie bekritiseerd door G.A. Cohen en Richard Arneson. Zij oordeelden dat de scheiding tussen voorkeuren en middelen zoals Dworkin deze voorstelde niet de juiste keuze is om karakteristieken te scheiden. Ze stelden zich de vraag of het wel eerlijk is om een individu verantwoordelijk te stellen voor zijn voorkeuren. Wanneer deze voorkeuren voortvloeien uit de opvoeding, mag het individu dan wel verantwoordelijk geacht worden voor deze voorkeuren (Roemer, 2005)? Als opvolger van Ronald Dworkin voor het uiteenzetten van de EOP-theorie kwam John Roemer op het toneel. John Roemer is een Amerikaanse politicoloog en socioloog, die het bekende werk Equality of Opportunity schreef. Centraal in zijn werk staat de gelijkheid van kansen. Hij stelt dat iedereen gelijke kansen verdient en dat het al dan niet krijgen van deze kansen niet mag afhangen van arbitraire omstandigheden. Mensen verschillen nu eenmaal in genetische en culturele eigenschappen en dat ligt buiten hun eigen wil. In tegenstelling tot EOM dat enkel het eindresultaat in acht neemt, stelt EOP dat men op gelijke hoogte moet starten in een gelijke toestand en met evenveel kansen waardoor iedereen evenveel kans krijgt om dezelfde eindsituatie te behalen (Roemer, 1998). Roemers mechanisme voor een EOP-beleid is opgebouwd in de context waar individuen verdeeld worden in types. Deze types zijn groeperingen van individuen die dezelfde omstandigheden delen en die een bepaald niveau van welvaart genieten in functie van de hoeveelheid gedane eigen inspanningen en het aantal geconsumeerde sociaal voorziene goederen (Moreno-Ternero, 2004). Zo komen we uiteindelijk bij Roemers theorie omtrent Equality of Opportunity. Hij formuleert het Equality of Opportunitybeleid of ook wel het gelijkekansenbeleid als volgt: 24

31 An equal-opportunity policy is an intervention that makes it the case that all those who expend the same degree of effort end up with the same outcome, regardless of their circumstances (Roemer, 2005, p. 3). Toegepast op de gezondheid krijgen we deze definitie van Roemer: Equality of opportunity in health attains when average health outcomes are identical across types at fixed levels of effort. This means that, on average, all those who adopt identical lifestyles should be entitled to experience a similar health status, irrespective of their circumstances. Such a situation corresponds to a full nullification of the effect of circumstances, keeping untouched the differences in outcome that are caused solely by effort (Rosa Dias, 2009) Zijn indeling bestaat uit twee groepen: efforts en circumstances. Efforts zijn de eigen inspanningen en dus de eigen keuzes die een individu uitvoert om zijn eigen toestand te verbeteren of te verslechteren. De inspanningen worden uitgevoerd door het nemen van eigen keuzes waardoor het acceptabel is om een individu verantwoordelijk te stellen voor de gevolgen die voortvloeien uit deze beslissingen. Circumstances zijn de omstandigheden die de omgeving van een persoon vormen en die een invloed uitoefenen op het welzijn van elk individu. Voor deze omstandigheden kan een individu niet verantwoordelijk geacht worden of dat zou onrechtvaardig zijn. Bij dit onderscheid is er, in vergelijking met het onderscheid van Dworkin, een duidelijkere grens tussen zaken waarvoor men iemand op een rechtvaardige manier verantwoordelijk kan achten en waarvoor niet (Roemer, 2005). Het uiteindelijke resultaat waar men geïnteresseerd in is, is de gezondheidstoestand van een individu tijdens de volwassen leeftijd. De gezondheidsfunctie wordt dan als volgt gedefinieerd (Rosa Dias, 2009): Vergelijking 1: De gezondheidsfunctie H(C,E(C)) Een opmerkelijke uitdrukking die Roemer gebruikt in zijn onderbouwing is levels playing the field, hierna aangeduid met de afkorting LPF. LPF is het concept dat stelt dat EOP het centrale element is van het concept verdelende rechtvaardigheid of distributive justice. 2 Het principe van LPF geeft aan dat rechtvaardigheid nood heeft aan levelling the playing field het speelveld van rechtvaardigheid zodat aan iedereen gelijke opportuniteiten kan worden verleend op een zodanige wijze waarbij eigen keuzes en de gevolgen van deze keuzes nieuwe uitkomsten zullen voorschrijven (Arneson, 2002). In die zin dat individuen gecompenseerd worden voor een tekort in omstandigheden zodat enkel eigen inspanningen een invloed hebben op het bereiken van een bepaalde uitkomst. Roemer vat dit alles samen in de volgende functie (Roemer, 2005, p. 4): u(α,x;β) Vergelijking 2: Roemers formulering 'function of equalizing opportunities' In de formule geeft α het niveau van eigen inspanningen aan, x de gehanteerde politiek en β de vector van de omstandigheden. Bijvoorbeeld: u is de capaciteit van het individu om een bepaald loon te verdienen, waar α dan staat voor het aantal jaren opleiding en waarbij β staat voor de familieachtergrond, de talenten die het individu bezit enzovoort. 2 Zie Distributive Justice 25

32 De groep van individuen die eenzelfde β hebben, worden door Roemer gezien als een type. Mensen worden zodoende niet verantwoordelijk gesteld voor het type waar ze zich in bevinden (Roemer, 2005). Uit Roemers analyse valt te besluiten dat niet alle ongelijkheden in de maatschappij onaanvaardbaar zijn. We kunnen stellen dat ongelijkheden die voortvloeien uit een verschil in omstandigheden onrechtvaardig zijn. De omstandigheden van een individu zijn een vast gegeven en kunnen niet gekozen worden door het individu. Dit staat in contrast met de verschillen die ontstaan door de inspanningen van één bepaald individu. Deze ongelijkheden zijn acceptabel aangezien het ene individu extra inspanningen heeft geleverd voor het bekomen van een betere situatie. De eigen toestand kan namelijk beïnvloed worden door de eigen inspanningen en wanneer iemand een tekort ervaart door het niet stellen van een inspanning is dit gerechtvaardigd. Zo bekomen we een systeem waarbij een inspanning beloond en een omstandigheid gecompenseerd wordt (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). Het analyseren van gelijkheid van kansen wordt bemoeilijkt door het feit dat inspanningen en omstandigheden niet onafhankelijk van elkaar zijn. Een gemaakte keuze van een individu kan geleid worden door de genoten opvoeding wat een omstandigheid is. Mogen we in deze situatie dan de gemaakte keuze kwalificeren als een omstandigheid omdat het niet 100% een eigen keuze is? Een andere moeilijkheid is de onmogelijkheid van het compenseren van eenzelfde omstandigheid doorheen alle generaties. Er zijn twee mogelijke zienswijzen. Wanneer gekeken wordt vanuit het standpunt van de jongere generatie wordt de volledige achtergrond van deze generatie gezien als omstandigheden, inclusief de inspanningen van de ouders. Hiervoor moet de jongere generatie dus gecompenseerd worden wanneer er uit deze omstandigheid nadelen voortvloeien. Andersom, wanneer er voorkeur gegeven wordt aan de vorige, oudere generatie, dan moet die net beloond worden voor hun inspanningen ongeacht het effect dat de inspanningen hebben op de jongere generatie. Wat het juiste standpunt nu is, wordt niet eenduidig weergegeven in de literatuur (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). Verschillende auteurs geven aan gelijkheid een andere invulling. In dit werk wordt er verkozen om het idee van Roemer te volgen. Hij ziet de vector van omstandigheden als een samenstelling van alle variabelen die deel uitmaken van het verleden van een individu en de inspanningen van de jongere generatie mogen niet aangetast worden door deze omstandigheden (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). 26

33 3 Onderzoek in gelijkheid en ongelijkheid in gezondheid Wanneer we vervolgens rechtvaardigheid bekijken in het licht van de gezondheidszorg, moeten alle vorige theorieën hierbij betrokken worden. Er werden al enkele definities gegeven omtrent specifieke onderdelen van de gezondheidzorg in verband met rechtvaardigheid. Volgende definitie werd gegeven door Decoster en Schokkaert met betrekking tot de doelstellingen van de sociale zekerheid: De sociale zekerheid is een aangewezen instrument om armoede en ongelijkheden uit de samenleving te verwijderen (Decoster & Schokkaert, 1993). Bij deze definitie wordt het solidariteits- en rechtvaardigheidsaspect duidelijk beklemtoond om ongelijkheden weg te werken uit een maatschappij. Yvonne Denier (2006), wetenschappelijk medewerker bij het Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht, geeft ons ook een eigen definitie van een rechtvaardige gezondheidszorg: Een rechtvaardige gezondheidszorg biedt toegang op basis van medische behoefte en niet op basis van betaalvermogen (Denier, 2006). Het moge duidelijk zijn dat deze definities veel specifieker zijn dan de eerder vermelde definities omtrent rechtvaardigheid. Uit het vorige deel omtrent Equality of Outcome en Equality of Opportunity valt te besluiten dat de EOP-theorie beter te verdedigen valt binnen een gezondheidszorgcontext dan EOM. Niet alle ongelijkheden binnen de maatschappij zijn onrechtvaardig en moeten gecompenseerd worden, enkel die waar een individu geen verantwoordelijkheid voor heeft. Het zijn die ongelijkheden die voortkomen uit het ervaren van en opgroeien in verschillende omstandigheden. Dit concept is dan ook een must in een algemene definitie omtrent Equality of Opportunity in health. Met deze definities in het achterhoofd wordt hier een algemene definitie opgesteld over rechtvaardigheid, toegepast op de gezondheid: Een rechtvaardige maatschappij is een maatschappij waar een rechtvaardige distributie bestaat van omstandigheden onder de verschillende individuen waardoor de gezondheidstoestand van een individu gevormd wordt door de eigen inspanningen en, dit op een gelijke manier voor elk individu, door omstandigheden. Met andere woorden een rechtvaardig gezondheidszorgsysteem is een systeem waar een inspanning beloond wordt en een omstandigheid gecompenseerd. Voor de volledigheid wordt hier de definitie gegeven van solidariteit, dit opdat het verschil met rechtvaardigheid duidelijk zou zijn: solidariteit is het bewustzijn van samenhorigheid en bereidheid om de consequenties ervan te dragen (Van Dale, 2006). Solidariteit is het centrale begrip waar het huidige Belgische gezondheidszorgsysteem op steunt. Die solidariteit wordt bereikt door de herverdeling van geldelijke middelen. Jonge, gezonde en werkende mensen worden verplicht tot solidariteit met oude, zieke, werkloze en zorgafhankelijke mensen. Niemand mag worden uitgesloten op basis van leeftijd, gezondheidstoestand of betaalvermogen (Peeters, Coussée, & Van Holsbeke, 2009). Dat begrip is iets minder belangrijk binnen dit werk. 27

34 3.2.1 Inleiding onderzoek Het doel van dit onderzoek is nagaan welk deel van de ongelijkheid in een gezondheidstoestand gecreëerd wordt door omstandigheden, die zaken waar het individu geen verantwoordelijkheid voor draagt. Wanneer we deze resultaten hebben, zijn we in staat om weer te geven in welke mate de huidige gezondheid ongelijk is. Ongelijkheid komt op verschillende niveaus terug en is een vorm van onrechtvaardigheid in een maatschappij. Deze economische ongelijkheid meet de ongelijkheid die zich voordoet bij de distributie van een bepaald percentage goederen bijvoorbeeld inkomen dat verdeeld wordt over een bepaald percentage van de populatie, ondervonden door die populatie (University-Texas, 2012). De verdeelde goederen zijn in dit onderzoek de omstandigheden. We kunnen stellen dat onder andere de distributie van omstandigheden uiteindelijk de ongelijkheid vorm geeft die terug te vinden is tussen de verschillende gezondheidstoestanden van verschillende individuen in de maatschappij. Wanneer men een Equal-opportunity beleid wenst in te voeren, is het een vereiste te weten wat de precieze bijdrage is van omstandigheden en inspanningen in de geobserveerde ongelijkheid binnen de gezondheid. Het doel van dit onderzoek is dan om ongelijkheden in kansen te kwantificeren en de bijdrage van omstandigheden en inspanningen op de gezondheidsstatus te analyseren. Het zijn ongelijkheden in resultaten die eerder uitgelegd worden in termen van omstandigheden en niet in termen van inspanningen (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). In de paper Effort or Circumstances: Which one matters in health inequality? van de auteurs Florence Jusot, Sandy Tubeuf & Alain Trannoy (2010) wordt een gelijkaardig onderzoek uitgevoerd zoals in dit werk. De auteurs wensen de bijdrage van inequalities of opportunities in ongelijkheid in gezondheidstoestanden ten gevolge van verschillen in gedane inspanningen te kwantificeren ten opzichte van de volledige gezondheidsongelijkheid in Frankrijk. Zij baseerden zich op een representatieve Franse gezondheidsenquête van In hun onderzoek hanteren ze drie verschillende theorieën, namelijk die van Barry, Roemer en Swift (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). In dit werk wordt er verkozen om te bouwen op de theorie van Roemer Gebruikte methode Enquête De in de vorige paragraaf vermelde enquête ( Effort or Circumstances: Which one matters in health inequality? ) diende als leidraad voor het opstellen van de enquête die gebruikt werd in dit onderzoek. Hieruit leerden we dat het bevragen van omstandigheden efficiënt kan gebeuren door te peilen naar de omstandigheden waarin de respondent zich bevond toen hij 12 jaar oud was. De gezondheidstoestand van een persoon valt te verdelen in drie verschillende variabelen: (1) demografische aspecten, (2) omstandigheden en (3) de eigen inspanningen. Onder demografische variabelen verstaan we onder andere geslacht en 3 zoals uiteengezet in paragraaf Equality Of Opportunity. 28

35 leeftijd. De demografische variabelen kunnen ook worden gezien als omstandigheden, maar voor de duidelijkheid wordt er hier even een extra onderscheid gemaakt. Andere omstandigheden, buiten demografische variabelen, zijn bijvoorbeeld het rookgedrag en het opleidingsniveau van de ouders. Er wordt een onderscheid gemaakt omdat deze laatste omstandigheden door andere individuen worden vormgegeven en dit buiten de macht van het individu zelf. Demografische variabelen zijn vaststaande feiten die door niets of niemand kunnen worden beïnvloed. De andere omstandigheden zijn zaken die ook buiten de macht liggen van het individu, maar deze omstandigheden kunnen wel beïnvloed worden door anderen. Zoals eerder vermeld, stelt men een individu verantwoordelijk voor de eigen inspanningen, en het al dan niet uitvoeren ervan, omdat deze inspanningen voortvloeien uit een eigen gemaakte keuze. Omstandigheden zijn dan net die zaken waarvoor men iemand niet verantwoordelijk kan stellen. Deze vaststellingen kunnen dienen als alternatieve definities voor rechtvaardigheid en onrechtvaardigheid. Iemand verantwoordelijk stellen voor iets waar hij/zij geen invloed op kan uitoefenen is een vorm van onrechtvaardigheid. Het verantwoordelijk stellen van iemand voor de gevolgen van eigen keuzes is dan een vorm van rechtvaardigheid. Om te onderzoeken in welke mate omstandigheden een invloed heeft op de gezondheidstoestand van een persoon, werd gebruik gemaakt van een online-enquête. 4 Deze enquête peilde naar (1) demografische aspecten, (2) de omstandigheden of circumstances van de respondent, (3) de eigen inspanningen of efforts en (4) de objectieve en subjectieve gezondheidstoestand van de respondent. De bevraagde omstandigheden, met de mogelijke antwoorden, kunnen opgedeeld worden in volgende twee groepen en vormen samen de vector van omstandigheden : Socio-economische kenmerken van de ouders: Het opleidingsniveau van de ouders: lager onderwijs, lager secundair onderwijs, hoger secundair onderwijs, bachelor, master Het beroep van de ouders: arbeider, bediende, ambtenaar, zelfstandige, werkloos, werkonbekwaam, huisvrouw/man, andere Omgevingskenmerken tijdens de opvoeding aan 12-jarige leeftijd van de respondent: Het rookgedrag van de ouders: nee, sporadisch, af en toe, regelmatig, dagelijks De alcoholconsumptie van de ouders per week wanneer respondent 12 jaar oud is: geen, 1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, meer dan 25 Self Assessed Health-status van de ouders volgens de respondent wanneer respondent 12 jaar oud is: heel slecht, slecht, gemiddeld, goed, heel goed, weet ik niet Financiële situatie wanneer respondent 12 jaar oud is: heel moeilijk, moeilijk, gemiddeld, welgesteld, heel welgesteld, weet ik niet Geboorteplaats van de respondent Het nog in leven zijn van de ouders Indien niet: leeftijd overlijden 4 Zie bijlage 1: Enquête 29

36 Indien niet: als de doodsoorzaak een ziekte was De bevraagde eigen inspanningen kunnen in volgende indeling verdeeld worden en zij vormen dan samen de vector van eigen inspanningen : Eigen levensstijl van de respondent: Het alcoholverbruik per week: geen, 1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, meer dan 25 Het rookgedrag: nee, sporadisch, af en toe, regelmatig, dagelijks Indien de respondent aangeeft niet te roken: een langere periode gerookt vroeger Over welke tijdspanne rookt de respondent al: minder dan 1 jaar, 1-5 jaar, 5,5-10 jaar, 10,5-15 jaar, 15,5-20 jaar, meer dan 20 jaar Het aantal uren kijken van televisie en films per week: geen, minder dan 1 uur, 1-5u., 5,5-10u., 10,5-15u., 15,5-20u., 20,5-25u., 25,5-30u., meer dan 30u Het aantal uren sporten per week: geen, minder dan een uur, 1-1,5u., 2-2,5u., 3-3,5u., 4-4,5u., 5-5,5u., meer dan 5,5u. Persoonlijke inschatting van de eigen Body Mass Index: onder de 18,5, 18,5-20, 20,5-22, 22,5-24, 24,5-26, 26,5-28, 28,5-30, 30,5-32, 32,5-34, 34,5-36, 36,5-38, 38,5-40, meer dan 40 De woonsituatie: nog thuis, alleen zonder kinderen, alleen met kinderen, samen met partner zonder kinderen, samen met partner met kinderen, in groepsverband, in home/verzorgingstehuis Indien respondent aangeeft te wonen zonder kinderen: het hebben van kinderen die reeds het huis uit zijn Indien respondent aangeeft met kinderen te wonen of kinderen te hebben die uit het huis zijn: leeftijden van de kinderen Het opleidingsniveau: lager onderwijs, lager secundair onderwijs, hoger secundair onderwijs, bachelor, master De huidige situatie: student, deeltijds werkend of zelfstandig, voltijds werken of zelfstandig, werkloos, huisvrouw/man, gepensioneerd, werkonbekwaam, andere Indien de respondent aangeeft te werken: het aantal uren werken per week: minder dan 20u., 21-25u., 26-30u., 31-35u., 36-40u., meer dan 40u. Indien de respondent aangeeft te werken: Netto gezinsinkomen per maand: 0-499, , , , , , , , , , , , meer dan De huidige woonplaats Self Assessed Lifestyle: In welke mate de respondent gezonde voeding eet Het hebben een stresserende job/studie In welke mate de eigen levensstijl lijkt op die van de ouders In welke mate de respondent een gezonde levensstijl belangrijk vindt De mate van gelukkig zijn op dat moment 30

37 In welke mate de levensstijl van de respondent lijkt op die van zijn of haar vrienden Het dagelijks eten van groenten Objectieve gezondheidstoestand Het aantal doktersbezoeken de afgelopen 6 maanden (exclusief algemene consultaties, bijvoorbeeld zoals bij zwangerschap) Het kampen met gezondheidsproblemen het afgelopen jaar: 1 helemaal niet 7 in grote mate Subjectieve gezondheidstoestand Inschatting van de eigen gezondheidstoestand van het afgelopen jaar Aangeven in welke mate men een goede gezondheid meent te bezitten Demografische kenmerken van de respondent: Geslacht Leeftijd Nationaliteit van de grootmoeder aan moederszijde De gezondheidstoestand van het individu werd enerzijds objectief bevraagd door te peilen naar het aantal doktersbezoeken dat de respondent de afgelopen 6 maanden gehad had en in welke mate de respondent gezondheidsproblemen heeft ondervonden gedurende het afgelopen jaar. Anderzijds werd de gezondheidstoestand van het individu op een subjectieve manier bevraagd door te bevragen of de respondent zelf vindt over een goede gezondheid te beschikken of niet. De objectieve gezondheidsvragen kunnen we objectief noemen aangezien we peilen naar feiten. Uiteraard worden de vragen nog steeds ingevuld door de respondent zelf waardoor dit een persoonlijke inschatting is en blijft. Daarom moet ook met enige voorzichtigheid omgegaan worden met de term objectief. Deze sluimerende subjectiviteit is erg moeilijk op te sporen en te verwijderen. Belangrijk is dat we beseffen dat dit enige scheeftrekking met zich kan meebrengen in de resultaten. Het uitgangspunt van dit onderzoek is dat systematische verschillen in gezondheid, met aan de basis verschillen in omstandigheden, beschouwd zullen worden als onrechtvaardige ongelijkheden in oppurtuniteiten met betrekking tot de gezondheidstoestand, in het Engels ook wel gekend als inequalities of opportunities in health. Hiertegenover staan de ongelijkheden in een gezondheidstoestand die veroorzaakt worden door eigen inspanningen. Deze laatste ongelijkheden worden beschouwd als rechtvaardig. Verschillen die veroorzaakt worden door biologische factoren zijn onvermijdelijk en deze te kwalificeren als al dan niet rechtvaardig, is een normatieve kwestie waar geen eenduidig antwoord op gegeven wordt in de literatuur (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). In dit werk beschouwen we demografische variabelen als omstandigheden. Hierdoor zijn de ongelijkheden ontstaan door demografische variabelen onrechtvaardig. Het is van belang om te begrijpen dat omstandigheden en eigen inspanningen niet onafhankelijk zijn van elkaar. Dit bemoeilijkt natuurlijk het onderzoek. Beide variabelen zijn geen afzonderlijk en alleenstaand gegeven, want beide variabelen worden door elkaar op de één of andere manier beïnvloed. Hier kunnen we aanduiden dat de levenswijze van ouders een belangrijke invloed kan hebben op de kinderen en hun gezondheidstoestand. Als voorbeeld gebruiken we een wetenschappelijk onderzoek omtrent het alcoholgebruik van de ouders en de invloed ervan op de kinderen. Hieruit 31

38 bleek dat individuen, opgevoed in een omgeving met alcoholverslaafde ouders, sneller de neiging hadden tekenen van alcoholisme te vertonen (Anda, et al., 2002). Uit een ander onderzoek blijkt dat ouders die een slechte gezondheid vertonen in het algemeen ook kinderen hebben met een slechtere gezondheid en dit wanneer het gezinsinkomen, de opleiding van de ouders en familiesamenstelling voor elke respondent worden gelijkgesteld. Ze tonen bijvoorbeeld aan dat het BMI van de vader een voorspeller is van het BMI van het kind en moeders die hun gezondheid als goed inschatten, hebben ook kinderen die eerder aangeven over een goede gezondheid te beschikken (Coneus & Spiess, 2008). Als laatste vermelden we het onderzoek waarin nagegaan werd wat het effect van de sociaaleconomische status is op de gezondheid van een individu. Deze sociaaleconomische status van een individu wordt deels vastgelegd in het begin van het leven van een individu. Dat door een samenloop van verschillende omstandigheden. De sociaaleconomische status van een individu is dus een omstandigheid die een duidelijke invloed heeft op de gezondheidssituatie. Het onderzoek toont aan dat er een reverse causuality is: de vroegere sociaaleconomische status van een individu heeft een invloed op de huidige gezondheidssituatie en omgekeerd hebben vroegere gezondheidsproblemen een invloed op de huidige sociaaleconomische status (Cavaco, Etienne, & Ali, 2008) Methodes voor het meten van ongelijkheid Fleurbay en Schokkaert geven in hun werk van 2007 twee mogelijke manieren aan om onrechtvaardige ongelijkheden te meten (Fleurbaey & Schokkaert, 2007). De eerste methode is: Inequality direct unfairness. Deze benadering meet de ongelijkheid in gezondheidstoestanden door alle gerechtvaardigde ongelijkheden die tot stand komen door eigen inspanningen en demografische variabelen te verwijderen en zo enkel de invloed te berekenen van ongerechtvaardigde ongelijkheden op de gezondheidstoestand, die tot stand komen door omstandigheden. Met andere woorden, er wordt gemeten hoeveel van de ongelijkheid in de gezondheidstoestand verklaard kan worden door omstandigheden (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). Een tweede methode is de fairness gap. Deze benadering meet het verschil tussen de totale ongelijkheid in gezondheid en de ongelijkheid in gezondheid die overblijft wanneer de ongerechtvaardigde ongelijkheden verwijderd worden (bij de vorige methode waren dit de gerechtvaardigde gelijkheden die verwijderd werden). Met onrechtvaardige ongelijkheden wordt het aandeel bedoeld in de ongelijkheid dat ontstaat door eigen inspanningen (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). In dat onderzoek kiezen we om te werken met de Inequality direct unfairness methode. Hierbij wordt alle significante omstandigheden een constante waarde gegeven voor alle respondenten en wordt zo het aandeel van deze omstandigheden berekend in de ongelijkheid. In de volgende paragraaf zetten we uiteen hoe we deze ongelijkheid zullen berekenen De Theilindex Doorheen de tijd werden er heel wat formules opgesteld door economen die een voorspellende kracht hebben in het berekenen van ongelijkheid. Metingen van ongelijkheid worden in stijgende mate gebruikt om naties, steden en sociale klassen te 32

39 vergelijken. Gekende formules voor het berekenen van ongelijkheid zoals de Ginicoëfficiënt en de Theilindex, worden onder andere frequent aangewend voor het berekenen van inkomensongelijkheid (Allison, 1978). In dat onderzoek wordt er ook ongelijkheid gemeten, maar dan op het gebied van gezondheid. Voor ons onderzoek werd er gekozen om te werken met de Theilindex. Volgende formule geeft de Theilindex weer: T n p 1 1 y p y p * *ln n y y Vergelijking 3: Theilindex in functie van inkomen y Deze formule werkt met het inkomen y. Wanneer we deze omvormen naar gezondheid H krijgen we volgende formule: Vergelijking 4: Theilindex in functie van gezondheid H Waarbij H staat voor de gezondheid in het algemeen, n voor het aantal individuen in de populatie, voor de gezondheidstoestand van individu i en voor de gemiddelde gezondheid van de onderzochte populatie. De voorstelling van de ongelijkheidmeting, namelijk de Theilindex, gaf de literatuur een manier om na te denken over ongelijkheid en voorzag economen een introductie om ongelijkheid te analyseren (Cowell, 2006). De Theilindex is een maatstaf die unieke karakteristieken bezit die ideaal zijn voor het meten van ongelijkheid. De unieke karakteristieken, onder andere het kunnen vergelijken van verschillende groepen binnen een populatie, zorgen ervoor dat deze index een krachtig instrument is om data te analyseren en het geeft onderzoekers bovendien de mogelijkheid om patronen van ongelijkheid te vormen. Henri Theil formuleerde de Theilindex als volgt (Conceição & Ferreira, 2000): The Theil index can be interpreted as the expected information content of the indirect message which transforms the population shares as prior probabilities into the income shares as posterior probabilities (Conceição & Ferreira, 2000, p. 2). Een maatstaf, zoals bijvoorbeeld de Theilindex, die economische ongelijkheid meet, bekomt idealiter een getal dat de verspreiding aangeeft van een bepaald goed (bijvoorbeeld inkomen) onder de verschillende individuen van de populatie. Dergelijke maatstaf is dan een indicatie van het niveau van ongelijkheid in de onderzochte populatie (Conceição & Ferreira, 2000). Wij wensen de ongelijkheid in gezondheid weer te geven via deze Theilindex. Er is een ongelijke distributie van gezondheid en deze ongelijke distributie wordt gevoed door eigen beslissingen en door omstandigheden. We gebruiken de Theilindex om te kunnen analyseren welk deel van deze ongelijkheid nu toe te schrijven valt aan een individu, welk deel van de ongelijkheid dus omschreven kan worden als rechtvaardig, en welk deel niet. 33

40 Selectiebias Vooraleer de resultaten uiteengezet worden, dient een belangrijk punt aangehaald te worden omtrent het onderzoek en de gevonden resultaten. Het selecteren van respondenten is niet gebeurd zonder selectiebias, waarmee bedoeld wordt dat er enige vertekening kan zijn binnen de resultaten door het selectieproces van de respondenten. Een selectiebias is een systematische fout ten opzichte van de overeenkomstige populatiewaarden als gevolg van de selectie bij de steekproeftrekking (Wijnne, 2012). Zoals eerder vermeld, wordt er gewerkt met een online verspreide enquête. De steekproef was iedereen met een minimumleeftijd van 17 jaar. Zowel ouderen als jongeren en mannen als vrouwen werden ondervraagd. Studenten werden vooral bereikt via het sociale medium Facebook en volwassenen werden bereikt via het versturen van een bericht inclusief de link naar de enquête. Mensen die de link doorsturen, selecteren zelf al en dit onbewust naar wie ze het zullen doorsturen. Hierdoor gebeurt er al een eerste selectie van respondenten die de resultaten kan vertekenen. Door deze instrumenten te gebruiken, moet er rekening gehouden worden met het feit dat de enquête merendeels ingevuld is door respondenten uit eenzelfde sociaal milieu. Hierdoor kan een vertekend beeld gevormd worden omtrent opleidingsniveau, rook- en alcoholgedrag en de omgang met de eigen gezondheid bij het trekken van conclusies uit de resultaten. Vrienden en familie hebben namelijk vaak een gelijklopende levensstijl, opleidingsgraad en sociale klasse. Een sociale klasse is een homogene groep in een maatschappij met onder andere gelijklopende interesses, houdingen en levensstijl (Christiaen, 1996). Dat moet in het achterhoofd gehouden worden bij het analyseren van de resultaten en bij het trekken van conclusies. Het is acceptabel te stellen dat de lagere sociale groepen minder vertegenwoordigd zijn in de resultaten van het onderzoek. Door deze selectiebias bestaat het gevaar dat de onderzochte steekproef niet representatief is voor de gehele Belgische bevolking. Dit wordt in de volgende paragraaf verder onderzocht Inleidende resultaten Representativiteit Voor dit onderzoek werd, zoals eerder aangehaald, gebruik gemaakt van een onlineenquête. 5 De enquête werd 467 keer gestart en 418 keer volledig afgewerkt. Dit geeft een invulgraad van 90%. De onderverdeling in geslacht is 254 vrouwen (61%) en 164 mannen (39%). 72% van de respondenten gaven aan een woonplaats te hebben in West-Vlaanderen. Voor het analyseren werd het statistische programma SPSS gebruikt. Om na te gaan of de resultaten representatief zijn voor de gehele Belgische bevolking, werd de chi square -test toegepast. Hieruit blijkt dat de steekproef uit het gevoerde onderzoek niet representatief is voor de gehele Belgische populatie op basis van leeftijd. In ons onderzoek bedraagt de verdeling 96,6% voor individuen tussen de 18 en 64 jaar en 3,4% voor individuen boven de 65 jaar (χ²= 78,641; Asymp. Sig.= 0,001). Dit valt te 5 Zie bijlage 1: Enquête 34

41 verklaren doordat de verdeling binnen de West-Vlaamse populatie bestaat uit 78% van de bevolking die een leeftijd heeft tussen de 18 en 64 jaar en 22% die een leeftijd heeft boven de 65 jaar (Belgium Federal Government, 2009). De leeftijdsgroep 0 tot 16 jaar wordt buiten beschouwing gelaten omdat deze niet opgenomen is in de steekproef. Op basis van geslacht is er een significant verschil tussen de onderzoeksdoelgroep en de Belgische populatie (χ²= 12,867; Asymp. Sig.= 0,001). Dit komt doordat er, volgens de verdeling in België, te veel vrouwen de enquête ingevuld hebben om ook effectief representatief te zijn op basis van geslacht (Belgium Federal Government, 2009). 6 De leeftijden van de respondenten variëren tussen de 17 en 87 jaar. 50% van de respondenten heeft een leeftijd gelijk aan of onder de 37 jaar, waarbij 34,5% een leeftijd heeft van 24 jaar of jonger. De gemiddelde leeftijd is 37,71 jaar, wat afgerond kan worden naar 38 jaar. In de grafiek hieronder worden de unieke leeftijden uiteengezet op de horizontale as. Op de verticale as wordt aangetoond hoeveel keer deze leeftijd voorkwam bij de respondenten. Er is een duidelijke piek te zien tussen de leeftijden 19 en 26 jaar Figuur 2: Grafiek leeftijden respondenten Leeftijden De gezondheidsvergelijking Om het verband tussen de gezondheidssituatie van een persoon en de invloed van eigen inspanningen en van omstandigheden op deze situatie duidelijk aan te tonen, kan volgende formule opgesteld worden: Vergelijking 5: De gezondheidsvergelijking Waarbij staat voor de gezondheidstoestand van individu i. staat voor de omstandigheden en voor de eigen inspanningen. ε is de storingsterm. De storingsterm bevat elementen zoals bijvoorbeeld puur geluk en andere willekeurige variabelen die een 6 In volgende paragraaf wordt verder uitleg gegeven over dit resultaat. 35

42 invloed kunnen hebben op de gezondheidstoestand. Deze formule kan een schatting maken van een verwachte gezondheidstoestand voor een bepaald individu. Zowel de omstandigheden waarin een individu zich bevindt als de eigen inspanningen die het individu stelt, hebben een directe of indirecte invloed op de gezondheidstoestand. Eerder werd al vermeld dat men iemand kan verantwoordelijk stellen voor de eigen gemaakte keuzes omtrent de eigen inspanningen. De ongelijkheden die hieruit voortkomen zijn gerechtvaardigd. Hiertegenover staan de ongelijkheden die voortvloeien uit omstandigheden waar een individu geen invloed op kan hebben. Deze ongelijkheden zijn een aanduiding van de aanwezige onrechtvaardigheid. De doelstelling van dit onderzoek is om te weten te komen hoeveel procent van de ongelijkheid in de gezondheidstoestand van een persoon vertegenwoordigd wordt door omstandigheden. Eerder werd vermeld dat er een onderscheid gemaakt kan worden tussen demografische variabelen en omstandigheden. De formule ziet er dan uit als volgt wanneer we dit onderscheid opnemen: Vergelijking 6: De gezondheidsvergelijking inclusief demografische variabelen Waarbij de demografische variabelen vastlegt binnen de formule. In dit werk wordt er verkozen om de demografische variabelen onder dezelfde noemer te brengen als de andere omstandigheden en dus vergelijking 5 te gebruiken die hierboven werd gegeven. Om een duidelijk beeld te geven welke omstandigheden en eigen inspanning in dit onderzoek gebruikt worden, geven we hieronder een tabel weer van alle variabelen die bevraagd werden in de enquête: Tabel 1: Bevraagde omstandigheden en eigen inspanningen 36 Eigen inspanningen 1. Het alcoholverbruik 2. Het rookgedrag 3. Hoe lang de respondent rookt 4. Het kijken van televisie in aantal uur 5. Het onderhouden van de eigen gezondheid (bijvoorbeeld: regelmatig tandartsbezoek, inentingen ) 6. Het BMI 7. De eetgewoontes 8. De levensstijl 9. Het aantal uren sporten 10. Het al dan niet verder studeren na secundair onderwijs 11. Het al dan niet werken 12. Het al dan niet voltijds werken 13. Het gezinsinkomen 14. Het al dan niet hebben van kinderen Omstandigheden 1. Het opleidingsniveau vader & moeder 2. Het beroep vader & moeder 3. Het rookgedrag vader & moeder 4. Het alcoholverbruik vader & moeder 5. De gezondheidstoestand vader & moeder 6. De financiële situatie aan 12 jaar 7. De nationaliteit 8. De leeftijd 9. Het geslacht Deze eigen inspanningen en omstandigheden worden in verband gebracht met de objectieve gezondheid van een individu. Eerder werd uiteengezet hoe de objectieve en

43 subjectieve gezondheid van de respondenten ondervraagd werden. Er wordt gekozen om te werken met de objectieve gezondheidstoestand in plaats van met de subjectieve gezondheidstoestand omdat deze een beter en correcter beeld geeft. Een persoon kan het gevoel hebben gezond te zijn, terwijl dit in cijfers een heel ander beeld geeft. Om de objectieve gezondheid te kunnen gebruiken in berekeningen dienen de twee variabelen samengenomen te worden en omgevormd te worden tot één variabele. Vooraleer we de twee variabelen aantal doktersbezoeken en de mate van gezondheidsproblemen kunnen samennemen, moet de Reliability Analyse toegepast worden. Verschillende variabelen mogen samengevoegd worden tot één variabele wanneer de Cronbach s α een minimumwaarde heeft van 0,6. De twee variabelen geven hier een Cronbach s α van 0,666. Het is dus toegelaten om deze variabelen te combineren tot één variabele, namelijk de objectieve gezondheid. Om een duidelijk beeld te verkrijgen van de omstandigheden van een respondent die een invloed hebben op de respondent zonder dat deze er zelf voor kan kiezen om ze te ondergaan of niet werd de respondent gevraagd terug te keren in de tijd en de gestelde vragen omtrent de levensstijl van de ouders te beantwoorden toegepast op de tijdsperiode toen de respondent zelf 12 jaar was. Op deze leeftijd is alles wat de ouders doen een omstandigheid. De keuzes van ouders liggen buiten de verantwoordelijkheid van de respondent. Het is wetenschappelijk bewezen dat de levensstijl van ouders een duidelijke invloed heeft op het latere gedrag van het kind. Uit eerder onderzoek weten we onder andere dat een persoon die opgegroeid is in een gezin met financiële moeilijkheden eerder een overdaad aan alcohol zal nuttigen in zijn latere leven dan individuen die in een welgesteld gezin grootgebracht werden (Jusot, Tubeuf, & Trannoy, 2010). In deze analyse zal telkens wanneer er eenzelfde variabele hoog correleert tussen vader en moeder gekozen worden om maar één gegeven antwoord te gebruiken tijdens de analyse, ofwel dat van de vader of dat van de moeder. Uit de correlatietabel omtrent omstandigheden, specifiek met betrekking tot het gedrag van beide ouders, correleren volgende variabelen sterk: 7 Correlatie tussen het opleidingsniveau van de vader en de moeder: r=0,577** 8 Correlatie tussen rookgedrag vader en moeder: r=0,189** Correlatie tussen alcoholgebruik vader en moeder: r=0,366** Correlatie tussen gezondheidstoestand vader en moeder: r=0,205** We moeten met enige voorzichtigheid werken bij het alcoholgebruik. De uitzonderingen op de regel, diegenen die wel een overdadig alcoholgebruik noteren, moeten ook in rekening gebracht worden en deze zouden verloren kunnen gaan wanneer telkens maar één antwoord gekozen wordt uit de antwoorden van de vader en de moeder. Hier mogen we dus niet zomaar één van de twee antwoorden kiezen, maar moeten we beide weldegelijk gebruiken tijdens de analyse. 7 Bijlage 4: Tabel correlaties omstandigheden ouders 8 ** significant bij een betrouwbaarheidsinterval van 99% 37

44 Voor de andere drie correlaties wordt er arbitrair gekozen om te werken met het opleidingsniveau van de vader, het rookgedrag van de moeder en de gezondheidstoestand van de moeder. Tabel 2: Verdeling opleidingsniveau vader Opleidingsniveau Procent Lager onderwijs 15,1% Lager secundair onderwijs 20,3% Hoger secundair onderwijs 28,2% Bachelor 20,1% Master 14,8% Value missing 1,4% Totaal 100% 64,6% van de vaders hebben een lager onderwijs diploma, lager secundair onderwijs of een hoger secundair onderwijs. Minder dan de helft (35,4%) heeft een diploma hoger dan het secundair onderwijs. Dit is een heel ander resultaat dan wanneer er gevraagd werd naar het opleidingsniveau van de respondenten zelf. Daar gaf 47,8% bijna de helft aan een bachelordiploma te bezitten en 24,4% een masterdiploma. Dit laatste cijfer is 10% meer dan het resultaat van de opleiding van de vader. Tabel 3: Verdeling rookgedrag moeder Rookfrequentie Procent Nee 84,7% Sporadisch 3,6% Af en toe 1,2% Regelmatig 1,7% Dagelijks 8,6% Value missings 0,2% Totaal 100% Hier is overduidelijk dat de meerderheid (84,7%) van de moeders van de ondervaagde respondenten niet rookten toen de respondent 12 jaar oud was. Dit resultaat komt redelijkerwijs overeen met de antwoorden die de respondenten gaven op de vraag of zijzelf roken. 85,5% gaf aan helemaal niet te roken. 5,7% van de respondenten gaven aan dagelijks te roken. 70,6% van de respondenten die aangaven niet te roken beantwoorden de vraag of ze vroeger wel een langere periode gerookt hadden negatief. 4,8% van de rokende respondenten roken al meer dan 20 jaar. Hetzelfde percentage (4,8%) gaf aan al 1 à 5 jaar te roken. Het rookgedrag van de respondent correleert niet met het rookgedrag van de vader of moeder. De uiteenzetting van het rookgedrag van de vader volgt enigszins een andere verdeling. 55,5% van de respondenten gaf aan dat hun vader nooit rookte toen de respondent 12 jaar was. Maar 28,5% gaf aan dat de vader dagelijks rookte. Dit is duidelijk een groter getal dan het resultaat van de moeder. Daar gaf maar 8,6% aan een moeder te hebben die dagelijks rookte. 38

45 Tabel 4: Verdeling gezondheidstoestand moeder Gezondheidstoestand wanneer resp. 12 jaar Procent Heel slecht 0,7% Slecht 1,4% Gemiddeld 8,1% Goed 30,6% Heel goed 58,6% Value missings 0,5% Totaal 100% Uit de resultaten van de gezondheidstoestand van de moeder valt te besluiten dat de meerderheid van de moeders over een heel goede gezondheid beschikte toen de respondent 12 jaar was. 58,6% gaf namelijk aan dat zij over een heel goede gezondheid beschikte. Dit resultaat komt goed overeen met de antwoorden die gegeven werden voor de vader en zijn gezondheidstoestand. Voor 61,5% werd aangegeven dat de vader over een heel goede gezondheid beschikte toen de respondent 12 jaar was. Van de respondenten zelf gaf 86% aan weinig gezondheidsproblemen te ervaren. Slechts 1,7% gaf aan in grote mate te beschikken over gezondheidsproblemen. Er is geen correlatie tussen de gezondheidstoestand van de respondent met die van de vader noch met die van de moeder. Van de vrouwen duidde 28,7% aan meer dan twee doktersbezoeken gehad te hebben de afgelopen 6 maanden. Bij de mannen is slechts dit 22,6%. 9,5% van de mannen gaven aan hoger dan het gemiddelde tot in grote mate te kampen met gezondheidsproblemen. Van de vrouwen is dit slechts 3,6%. De objectieve gezondheid van vrouwen ligt enigszins hoger dan die van de mannen. De gemiddelde objectieve gezondheid van vrouwen tussen de minimumwaarde 1 en de maximumwaarde 7 is gelijk aan 2,33. Bij de mannen is dit 1,94. Dit wil zeggen dat de mannen in dit onderzoek een betere gezondheidstoestand rapporteren dan de vrouwen aangezien een waarde dichter bij 1 aanduidt dat men met weinig of geen gezondheidsproblemen kampt en één tot geen doktersbezoeken gehad heeft in de afgelopen 6 maanden. Vrouwen tonen in dit onderzoek lichtelijk een gezondere levensstijl te hebben dan de mannen. Het gemiddelde voor de vrouwen in de Self Assessed Lifestyle samengesteld door de vragen Ik let erop dat ik gezond eet, Ik heb gezonde levensstijl, Ik vind gezonde levensstijl belangrijk en Ik eet dagelijks groenten met een Cronbach s α van 0,779 is namelijk 5,74 en voor de mannen is dit 5,00. 79% van de respondenten gaf aan over het algemeen een goede gezondheid te bezitten. Met andere woorden gaven zij een 5, 6 of 7 op 7 als antwoord op de vraag: ik vind dat ik over het algemeen een goede gezondheid bezit met antwoordmogelijkheden van 1 (helemaal oneens) tot 7 (helemaal eens). 89% van de respondenten gaf aan 0 tot 4 doktersbezoeken gehad te hebben in de voorbije 6 maand, zonder algemene consultaties meegerekend zoals bijvoorbeeld bij zwangerschap Mogelijke scheeftrekkingen in de resultaten De resultaten die verkregen zijn door de enquête kunnen enkele schreeftrekkingen bezitten door de selectiebias die eerder aangehaald werd, maar ook door het visuele design van de enquête zelf. Er dient aangehaald te worden dat de antwoorden op de vragen die op eenzelfde pagina getoond worden hoogstwaarschijnlijk meer consistentie 39

46 vertonen dan wanneer de verschillende vragen op aparte pagina s getoond zouden worden (Lietz, 2010). Dit is belangrijk wanneer we de antwoorden op volgende vraag Q39 wensen te analyseren. Figuur 3: Compilatievraag Q39 Hier worden verschillende zaken die met elkaar te maken hebben bevraagd op één pagina. Mensen hebben de neiging eerder gelijkvormig te antwoorden dan de werkelijke waarheid. Hiermee bedoelen we dat de neiging er is om hetzelfde antwoord in dezelfde rij te geven waar het eerste antwoord gegeven is. Dat deze zaken correleren kan hiervan een oorzaak zijn. 9 Bijvoorbeeld gezond eten correleert met het hebben van stress (r=0,120*), met het hebben van een gezonde levensstijl (r= 0,473**), met het belangrijk vinden van een gezonde levensstijl (r=0,440**), met gelukkig zijn (r= 0,107*), met het gezond geweest zijn het afgelopen jaar (r= 0,167**), met het in het algemeen bezitten van een goede gezondheid (r= 0,236**) en met het eten van groenten (r= 0,395**). Bij enquêtes waar gepeild wordt naar persoonlijke informatie, waaronder gezondheidsenquêtes, bestaat het gevaar dat respondenten sociaal wenselijke antwoorden geven. Wanneer een sociaal wenselijk antwoord gegeven wordt, wil dat zeggen dat de respondent niet naar waarheid antwoordt, maar op een manier die volgens hem of haar van de maatschappij verwacht wordt. Het individu neemt een standpunt in dat anders is dan het eigen standpunt omdat hij/zij vreest uit te boot te vallen wanneer ze hun eigen standpunt zouden rapporteren. Dit zoals bijvoorbeeld bij de vragen omtrent roken, drinken en sporten. Het gevolg hiervan is, vooral in medische studies, dat gezonde levensstijlen overmatig gerapporteerd worden terwijl ongezonde levensstijlen ondermatig gerapporteerd worden (Lietz, 2010). De enquête die gebruikt werd in dit onderzoek bezit enkele persoonlijke vragen waar mensen niet altijd een even eerlijk antwoord op durven formuleren. Doordat de maatschappij oplegt wat de juiste keuzes zijn, gaat men de neiging hebben een sociaal 9 Zie bijlage 5: correlatietabel Q39 40

47 wenselijk antwoord te geven om geen slecht figuur te slaan. Bij dit onderzoek moet een nuance gemaakt worden in de gegeven antwoorden op de vraag: Hoeveel glazen alcohol consumeert u gemiddeld per week?. De antwoordmogelijkheden variëren tussen de 0 en meer dan 25. Wanneer we het gemiddelde nemen van de gegeven antwoorden krijgen we een gemiddelde van 4,86 glazen per week. Uit de gezondheidsenquête van 2008 werd de conclusie getrokken dat de Belg gemiddeld 11 glazen alcohol consumeert per week. Dit is bijna het dubbele. Eerder werd vermeld dat het overgrote deel van de respondenten een leeftijd heeft onder de 24 jaar, waarvoor een gemiddelde van 4,86 glazen per week dan weinig lijkt. Uit eerder onderzoek in 2008 bleek namelijk dat 20,5% van de 16- tot 24-jarigen in West-Vlaanderen zich minstens een keer per week overgeeft aan piekdrinken, wat wil zeggen dat er meer dan 6 glazen per gelegenheid gedronken worden. Wanneer we kijken naar de resultaten voor de 16- jarigen tot 55-plussers kijken, lezen we in dit onderzoek van 2008 dat 40,6% aangeeft meer dan 6 glazen per gelegenheid te drinken (Gisele, 2008). 10 In ons onderzoek geeft enkel 17,2% aan 6 tot 10 glazen per week te drinken. Hieruit besluiten we dus dat dit resultaat een kans heeft op scheeftrekking door sociaal wenselijke antwoorden. Figuur 4: Piekdrinken Belgische bevolking Resultaten regressieanalyses Wanneer we trachten te kwantificeren welke variabelen nu een significante invloed hebben op de gezondheidstoestand van een individu kozen wij om multiple regressieanalyses uit te voeren. Er werden twee soorten regressies uitgevoerd. Enerzijds regressies die de gecombineerde invloed van eigen inspanningen en 10 Zie bijlage 6: Alcoholgebruik Vlaams-Gewest 41

48 omstandigheden op de gezondheidstoestand meten en anderzijds regressies die enkel de invloed meten van de onderzochte omstandigheden. Bij de gecombineerde regressies werd telkens de invloed berekend van vijf omstandigheden en vijf eigen inspanningen op de objectieve gezondheidstoestand van de respondenten. De objectieve gezondheidstoestand wordt gevormd door het aantal doktersbezoeken dat de respondent de afgelopen 6 maanden heeft gehad en de mate waarin de persoon in het afgelopen jaar gezondheidsproblemen ondervonden heeft. Eerder werd aangetoond dat deze twee vragen hetzelfde meten. We mogen er dus vanuit gaan dat deze samengenomen mogen worden in één nieuwe variabele objectieve gezondheidstoestand. Deze regressies werden uitgevoerd om te weten te komen welke variabelen nu een significante invloed hebben op de objectieve gezondheidstoestand. Uit de regressieanalyses waar inspanningen en omstandigheden gecombineerd worden, kwamen volgende variabelen naar voor die een significante invloed hebben op de objectieve individuele gezondheidstoestand van een individu. 11 Belangrijk om aan te duiden is dat in dit onderzoek alles onder 0,1 aangeduid wordt als significant. Als significante omstandigheden vinden we dat het rookgedrag van de moeder (sig.=0,082), de financiële situatie tijdens de opvoeding (sig.=0,001), de leeftijd van de respondent (sig.=0,058) en het geslacht van de respondent (sig.=0,001) een significante invloed hebben op de gezondheidstoestand van een persoon. De significante eigen inspanningen zijn de gevolgde opleiding van de respondent (sig.=0,009), het al dan niet werken van de respondent (sig.=0,008), het aantal uren dat er per week gewerkt wordt (sig.=0,019), de Body Mass Index van de respondent (sig.=0,021) en de levensstijl van de vrienden (sig.=0,021). De constante term geeft ook aan significant te zijn (sig.=0,007) en bedraagt dan 1,105. Omdat de constante term significant is, moet deze opgenomen worden in de berekening van H. Met de variabele levensstijl vrienden bedoelen we dat de respondent al dan niet aangeeft dat zijn of haar levensstijl lijkt op die van zijn vrienden. We zien dat in dit werk als een eigen inspanning omdat individuen de eigen keuze krijgen om hun levensstijl al dan niet aan te passen aan die van hun vrienden. Dat in vergelijking met de levensstijl van de ouders. Dat zou geclassificeerd worden onder omstandigheden. Hier staat H dan in functie van de omstandigheden en de eigen inspanningen: H=f(rookgedrag moeder,financiële situatie, leeftijd respondent, geslacht respondent, opleiding respondent, aantal uren werken respondent, BMI respondent, al dan niet werken respondent, levensstijl vrienden). Wanneer we dat dan in de eerder gegeven formule plaatsen, verkrijgen we het volgende: H= constante term + βc₁ rookgedrag moeder + βc₂ financiële situatie tijdens opvoeding + βc₃ leeftijd + βc₄ geslacht + βe₁ opleiding respondent + βe₂ aantal uren werken + βe₃ BMI + βe₄ werken + βe₅ levensstijl vrienden + ε Vergelijking 7: Totale gezondheidsfunctie H staat voor de gezondheid van het individu. De formule geeft aan dat de gezondheidstoestand van een persoon afhangt van vier verschillende soorten 11 Zie bijlage 8: Regressie circumstances + efforts 42

49 omstandigheden, waar een respondent niet verantwoordelijk voor is, en van vijf verschillende eigen inspanningen. Verwonderlijk is dat het alcoholgebruik en het rookgedrag van de respondent zelf in dit onderzoek geen significante invloed hebben op de gezondheidtoestand van een individu. Deze significante variabelen en hun gevonden beta s uit de regressie, de constante waarde en de residuals de residuals zitten dan vervat in de storingsterm ε worden gebruikt in de berekening van de geschatte gezondheidstoestand. Deze berekening wordt in de volgende paragraaf uiteengezet bij het berekenen van de ongelijkheid. Wanneer de regressie uitgevoerd wordt inclusief de variabele het aantal uren dat de respondent werkt per week worden slechts 227 geobserveerde waarden in rekening genomen. Dit komt doordat heel wat respondenten nog student zijn. Omdat 277 observaties niet zoveel is aangezien er 418 respondenten de enquête volledig ingevuld hebben wordt de variabele aantal uren werken uit de regressie verwijderd. Op die manier bekomen we een regressie die gebaseerd is op 354 waarnemingen. Daarnaast werd een regressie uitgevoerd waar enkel omstandigheden in betrokken werden. 12 Deze regressie is belangrijk omdat de gevonden beta s, constante term en residuals van deze regressie gebruikt zullen worden in de berekening van de geschatte gezondheidstoestand. Dat wordt verder uiteengezet in de volgende paragraaf. De regressie geeft een significante Anova (sig.=0,001) waardoor aangetoond wordt dat de uitgevoerde regressie zinvol is. Bij deze regressie constateren we dat het rookgedrag van de moeder (sig.=0,088), de leeftijd van de respondent (sig.=0,001), het geslacht van de respondent (sig.=0,001) en de financiële situatie tijdens de opvoeding (sig.=0,058) significante waarden aangeven. Ook de constante term blijkt significant te zijn (sig.=0,001) waardoor deze zeker ook in de berekening opgenomen dient te worden. De constante term is hier 1,892. Er worden 366 observaties gebruikt bij het berekenen van deze regressieanalyse. De gevonden omstandigheden blijken dezelfde omstandigheden te zijn als bij de regressies waar telkens vijf omstandigheden en vijf inspanningen werden opgenomen. Hier staat de gezondheid H dan enkel in functie van de omstandigheden: H=f(rookgedrag moeder, financiële situatie, leeftijd respondent, geslacht respondent): H= constante term + βc₁ rookgedrag moeder + βc₂ financiële situatie tijdens opvoeding + βc₃ leeftijd + βc₄ geslacht + ε Vergelijking 8: Gezondheidsfunctie significante omstandigheden Nu de variabelen gevonden zijn die een significante invloed hebben op de gezondheidstoestand van een individu kunnen deze gebruikt worden om de geschatte gezondheidstoestanden en te berekenen. In deze gezondheidstoestanden kan dan de ongelijkheid berekend worden via de Theilcoëfficiënt. Dat wordt volledig toegelicht in de volgende paragraaf omtrent het meten van ongelijkheid Meten van ongelijkheid Voor het meten van de gezondheidsongelijkheid wordt er gebruik gemaakt van de hiervoor vermelde Theilindex. In dat onderzoek worden er drie verschillende 12 Zie bijlage 7: Regressie enkel cirucmstances 43

50 Theilcoëfficiënten berekend. Eerst en vooral onderzoeken we de ongelijkheid in gezondheid H. H is de gerapporteerde gezondheidtoestand van de 418 verschillende respondenten die de enquête invulden. staat dan voor de Theilindex berekend in H. Vervolgens zal de ongelijkheid berekend worden in waar enkel rekening gehouden wordt met de omstandigheden die een significante invloed uitoefenen op de gezondheidstoestand van de individuen. Bij het berekenen van worden de gerapporteerde omstandigheden voor de 418 respondenten gelijkgesteld en krijgen we. Uiteindelijk wordt een derde Theilcoëfficiënt berekend voor. wordt berekend door de significante omstandigheden en de significante eigen inspanningen in rekening te brengen. Ook hier worden alle omstandigheden voor iedereen gelijkgesteld. Gelijke omstandigheden worden aangeduid met. De berekeningen en zijn telkens schattingen. Op die manier wensen we te weten te komen wat de precieze invloed is van omstandigheden op de ongelijkheid in de gezondheid Analyse directe en indirecte effecten van omstandigheden Een gezondheidstoestand van een individu wordt gevormd door omstandigheden en eigen inspanningen. Door de vele mogelijke combinaties van omstandigheden en eigen inspanningen verkrijgen we ook telkens verschillende gezondheidstoestanden van individuen. Sommigen hebben een betere gezondheidstoestand dan anderen en hieruit volgt dat ze minder zorgkosten moeten maken. De totstandkoming van deze betere gezondheidstoestand ligt niet alleen in de handen van het individu zelf. Een deel van deze gezondheidtoestand krijgt vorm door omstandigheden, zaken waar een individu net niet voor verantwoordelijk is en waarvoor de maatschappij hem zou moeten compenseren. Hier is het de bedoeling na te gaan welk deel van de ongelijkheid in gezondheidstoestand nu gedragen wordt door omstandigheden. Om de ongelijkheid te berekenen binnen de gezondheid wordt er eerst berekend, waar enkel rekening gehouden wordt met de significante omstandigheden. Door enkel rekening te houden met de omstandigheden en de eigen inspanningen hierbij even buiten beschouwing te laten, krijgen we een gezamenlijk beeld van zowel de directe als de indirecte effecten van omstandigheden op de gezondheidstoestand. Met directe effecten bedoelen we het effect dat de omstandigheden C direct hebben op de gezondheid H. Indirecte effecten ontstaan doordat de omstandigheden C ook een bepaalde invloed uitoefenen op eigen inspanningen E en die inspanningen E hebben dan uiteindelijk ook een effect op de gezondheid H. Schematisch uitgedrukt wordt dit: Direct effect van omstandigheden: C H Indirect effect van omstandigheden: C E H De gebruikte omstandigheden in de formule van zijn deze die bij de regressieanalyses binnen dit onderzoek aantoonden een significante invloed te hebben op de gezondheidstoestand van een individu. De eigen inspanningen worden hier buiten beschouwing gelaten. Die zitten vervolgens vervat in de storingsterm ε. Ook de gebruikte residuals verkregen uit de regressieanalyse zijn een onderdeel van de storingsterm ε. De formule voor het berekenen van ziet er als volgt uit: 44

51 = constante term + (βc₁ x rookgedrag moeder) + (βc₂ x financiële situatie tijdens opvoeding) + (βc₃ x leeftijd respondent) + (βc₄ x geslacht respondent) + ε Vergelijking 9: Berekening H^1 De beta s (β) en de constante term die in deze formule gebruikt worden, werden gehaald uit de uitgevoerde regressieanalyse op enkel omstandigheden. Dit werd uiteengezet in de vorige paragraaf. 13 In deze formule worden alle gerapporteerde omstandigheden gelijkgesteld voor elk individu. Op die manier wordt er geënsceneerd dat elk individu te maken heeft met dezelfde omstandigheden, waardoor de ongelijkheid die voortvloeit uit verschillen in omstandigheden uit de formule geweerd wordt. De specifieke berekening van respondenten: wordt hieronder weergegeven voor de eerste vijf Tabel 5: Toegepaste berekening H^1 Resp. Constan te term βc1 Rookged rag moeder βc2 Circumstances Fin. Sit. βc3 Lftd. βc4 Gesl. Residuals 1 1,892 0, , ,015 37,7 0, , , ,892 0, , ,015 37,7 0, , ,892 0, , ,015 37,7 0, , , ,892 0, , ,015 37,7 0, , , ,892 0, , ,015 37,7 0, , ,14 3 Om dan te kunnen berekenen werd deze bewerking uitgevoerd: 1,892 + (0,268*0) + (0,382*0) + (0,015*37,7) + (0,439*1) + 1,05804 = 3,95. H geeft de gerapporteerde objectieve gezondheidtoestand weer van de respondenten. Om de omstandigheden gelijk te maken voor elk individu moet er beslist worden welke omstandigheid gekozen zal worden om dan elk individu deze omstandigheid te geven. Om te kiezen welke omstandigheid elk individu zal gegeven worden, werd er gekeken naar de meest voorkomende antwoorden. Volgende keuzes werden dan gemaakt. Voor de omstandigheid leeftijd werd er gekozen om elk individu de gemiddelde leeftijd te geven. De gemiddelde leeftijd van de steekproef is 37,7 jaar. Afgerond is dit 38 jaar. Voor het geslacht werd er gekeken naar het meest voorkomende antwoord. 61% van de respondenten gaven aan het vrouwelijke geslacht te hebben. Elk individu wordt dan in de berekening van gezien als een vrouw. Vervolgens hebben we het rookgedrag van de moeder dat een significante omstandigheid is. 85% van de respondenten gaven aan dat hun moeder niet rookte toen de respondent 12 jaar was. Hieruit volgt dat voor elk individu aangegeven wordt een moeder te hebben dat niet rookte toen de respondent 12 jaar was. Voor de financiële situatie toen de respondent 12 jaar was, gaf 90% aan een gemiddelde tot een heel welgestelde situatie te ervaren. Elk individu kreeg dus in de berekening een financiële situatie van gemiddeld tot heel welgesteld. Met al deze variabelen kunnen we voor elk individu de geschatte gezondheidstoestand berekenen H 13 Zie bijlage 7: Regressie enkel circumstances 45

52 zoals gedaan wordt in de tabel hierboven. H staat voor de gerapporteerde objectieve gezondheid door de respondenten zelf. Om dan de ongelijkheid te berekenen in H en wordt de Theilindex toegepast. Hierna wordt de formule voor het berekenen van de Theilindex nog even herhaald: Vergelijking 10: Theilindex in functie van gezondheid De uitgevoerde berekening ziet er als volgt uit voor de eerste vijf respondenten: Tabel 6: Toegepaste berekening Theilindex voor H en Re Hi 1/n Hi/ge ln(hi/g Theilindex sp. m H em H) H H^1 1/n H^1/ge m H^1 ln(h^1/ge m H^1) Theilindex H^ , ,25 0,22 0, ,95 0, ,37 0,31 0, , ,25 0,22 0, ,90 0, ,00 0,00 0, , ,83-0,19-0, ,73 0, ,94-0,06-0, , ,25 0,22 0, ,71 0, ,28 0,25 0, , ,25 0,22 0, ,14 0, ,43 0,36 0, De tabel van werd berekend in de vorige tabel. Die werd dan gewoon overgenomen in deze tabel om de ongelijkheid te kunnen berekenen binnen H en. Om de Theilindex in te krijgen, werd dan deze berekening uitgevoerd: 0,00239 * 1,37 * 0,31 =0, Om dan de totale ongelijkheid te verkrijgen in H en maken we de som van alle H s en s van alle 418 respondenten. Als resultaat kregen we uit de berekening dat =0,097834, afgerond wordt dat =0,10. staat voor de Theilindex in de gezondheid H. Met de Theilindex wordt de ongelijkheid berekend in gezondheid. De ongelijkheid berekend in H is gelijk aan de ongelijkheid waar de omstandigheden voor elk individu anders zijn, toegepast op de resultaten die verkregen zijn via de enquête. Het resultaat voor =0, of afgerond =0,05. Hieruit kunnen we concluderen dat de ongelijkheid in de gerapporteerde gezondheidstoestanden van de respondenten uit de steekproef gelijk is aan 0,097834; afgerond wordt dit 0,10. De ongelijkheid in de geschatte gezondheidstoestand, enkel gebaseerd op omstandigheden en met gelijk gestelde omstandigheden, is gelijk aan 0,05. Dit wil zeggen dat de ongelijkheid met de helft daalt wanneer de omstandigheden voor elk individu gelijk zouden zijn. Om specifiek te berekenen welk percentage dit is, wordt volgende formule toegepast: Vergelijking 11: Berekening EOP relatief verschil in ongelijkheid 46

53 Hier wordt dit dan: = 53% Vergelijking 12: Toegepaste berekening EOP Dat resultaat geeft aan dat de ongelijkheid met 53% daalt wanneer de omstandigheden voor elk individu gelijk zouden zijn. Dat resultaat is het relatieve en niet het absolute verschil. Dit is een frappant resultaat aangezien het aangeeft dat meer dan de helft van de ongelijkheid in de gezondheidstoestand van een individu afhangt van zaken waarover men zelf de controle niet heeft. De verschillen in omstandigheden hebben een positief verband met de onrechtvaardigheid. Dit wil zeggen wanneer de verschillen in omstandigheden stijgen, zal de onrechtvaardigheid ook toenemen Analyse enkel directe effecten van omstandigheden Voor de volgende berekening wordt er zowel met de omstandigheden als met de eigen inspanningen rekening gehouden. Ze worden beide in de formule geïntegreerd om de geschatte gezondheidstoestand te berekenen. De formule ziet er dan uit als volgt: = constante term + (βc₁ rookgedrag moeder) + (βc₂ financiële situatie tijdens opvoeding) + (βc₃ leeftijd) + (βc₄ geslacht) + (βe₁ opleiding respondent) + (βe₂ BMI) + (βe₃ werken) + (βe₄ levensstijl vrienden) + ε Vergelijking 13: Berekening H^2 De uitgevoerde berekening gaat als volgt: Tabel 7: Berekening H^2 Resp. βe1 Constante term βc1 Rookgedrag moeder βc2 Circumstances Financiële situatie βc3 leeftijd βc4 geslacht 1 1,105 0, ,31 0 0,009 37,7 0, ,105 0, ,31 0 0,009 37,7 0, ,105 0, ,31 0 0,009 37,7 0, ,105 0, ,31 0 0,009 37,7 0, ,105 0, ,31 0 0,009 37,7 0,473 1 Opleiding resp. Efforts βe2 BMI βe3 werken βe4 LS vrienden Residuals H^2 H -0, ,036 23,3-0, , , ,16 3-0, ,036 21,3-0, , ,55 3-0, ,036 19,3-0, , , ,67 2-0, ,036 21,3-0, , , ,13 3-0, ,036 23,3-0, , , ,62 3 Om de geschatte gezondheidstoestand voor elk individu te berekenen, werd volgende bewerking uitgevoerd: 1,105 + (0,263*0) + (0,31*0) + (0,009*37,7) + (0,473*1) + (-0,132*0) + (0,036*23,3) + (-0,336*0) + (-0,264*0) + 0,40135=3,16. In de storingterm ε 47

54 zitten de residuals vervat die berekend worden bij de uitgevoerde regressie waarin zowel omstandigheden als eigen inspanningen opgenomen werden. Om dan te weten wat de ongelijkheid precies in is, wordt opnieuw de Theilindex bovengehaald. Tabel 8: Berekening Theilindex voor H en H^2 Resp. H 1/n Hi/gem H ln(hi/gem H) Theilindex H H^2 1/n H^2i/gem H^ ln(h^2i/gem H^2) Theilindex H^ , ,25 0,22 0, ,16 0, ,40 0,33 0, , ,25 0,22 0, ,55 0, ,13 0,12 0, , ,83-0,19-0, ,67 0, ,74-0,30-0, , ,25 0,22 0, ,13 0, ,38 0,32 0, , ,25 0,22 0, ,62 0, ,60 0,47 0, Hier wordt opnieuw de berekening getoond van de ongelijkheid in H en van In deze tabel wordt voor elk individu de ongelijkheid berekend. Om dan de totale ongelijkheid te bekomen worden al deze individuele Theilindexen opgeteld. We bekomen dan dat =0,081404, afgerond wordt dit dan =0,08. Dat wil dus zeggen dat de ongelijkheid in 0,08 bedraagt. Hier krijgen we een lager resultaat dan de ongelijkheid in H waarbij =0,10. We kunnen dus stellen dat, wanneer de omstandigheden gelijkgesteld worden voor elk individu in de steekproef, de ongelijkheid daalt. Opnieuw krijgen we de kans om het aandeel van de omstandigheden in de ongelijkheid te berekenen volgens volgende formule: Vergelijking 14: Toegepaste berekening EOP = 17% Wanneer de eigen inspanningen bij de berekening betrokken worden, krijgen we het gegeven dat de omstandigheden maar instaan voor 17% van de ongelijkheid. Dit meet enkel het directe effect van omstandigheden op de gezondheidstoestand. Het resultaat van 17% is heel wat lager dan het eerder bekomen resultaat van 53%. Dit toont aan dat wanneer men rekening houdt met de eigen inspanningen, het aandeel van de omstandigheden in de ongelijkheid met 36% daalt. Dit valt te verklaren doordat in de vorige berekening van zowel de directe als de indirecte effecten van de omstandigheden in overweging genomen worden. In feite berekenen we hiermee de Inequality of Opportunity, de ongelijkheid in kansen. De EOP-theorie zegt dat iedereen die dezelfde inspanningen levert, moet kunnen uitkomen op eenzelfde resultaat ongeacht de omstandigheden. Er zou een gelijkheid moeten zijn aan mogelijkheden en kansen. Maar mogelijkheden en kansen worden nu eenmaal beperkt door externe omstandigheden. We hebben in deze analyse twee belangrijke functies berekend, namelijk en. is een schatting van de gezondheid waarbij enkel significante omstandigheden worden beschouwd en binnen de hypothetische situatie waar de gemeten verschillende omstandigheden voor alle individuen gelijkgemaakt zijn. Alle individuen bouwen hun 48

55 leven dan op onder dezelfde omstandigheden. Bij worden zowel de directe als de indirecte effecten van omstandigheden in rekening gebracht. De directe effecten zijn dan de rechtstreekse effecten van omstandigheden op de gezondheid. De indirecte effecten zijn onrechtstreekse effecten van omstandigheden met inspanningen als tussenschakel. Eigen inspanningen worden onvermijdbaar beïnvloed door omstandigheden en deze inspanningen hebben ook een invloed op de gezondheidstoestand. Doordat er een tussenschakel zit, worden deze gevolgen indirecte effecten genoemd van omstandigheden op de gezondheidstoestand. is de functie die een gezondheidstoestand van een individu kan berekenen in de hierboven beschreven situatie. Zo bekomen we een geschatte gezondheidstoestand voor elk individu. Deze geschatte gezondheidstoestand verschilt met de effectief gerapporteerde gezondheidstoestand H van elke respondent. Dat deze van elkaar verschillen is logisch aangezien de resultaten van gemanipuleerd worden door de verschillende significante omstandigheden voor elk individu gelijk te maken. In beide gezondheidtoestanden en H werd vervolgens de ongelijkheid berekend met behulp van de Theilindex. De Theilindex berekend in H geeft aan dat de ongelijkheid binnen H gelijk is aan 0,10. De ongelijkheid binnen is de helft lager, namelijk 0,05. Dat deze ongelijkheid met de helft daalt, valt toe te schrijven aan het feit dat de verschillende omstandigheden gelijkgemaakt werden. Met behulp van vergelijking 12 kwamen we tot het resultaat dat de ongelijkheid met 53% daalt wanneer de gemeten omstandigheden in dit onderzoek voor elk individu dezelfde zijn. Dit toont aan dat 53% van de ongelijkheid binnen de gezondheid ontstaat door omstandigheden, feiten waar individuen niet verantwoordelijk voor zijn. Dat procent kan dan gezien worden als het aandeel van onrechtvaardige ongelijkheid binnen de gezondheid. Wat we hieruit kunnen besluiten is dat wanneer er geen eigen inspanningen in het spel zouden zijn, enkel omstandigheden, individuen voor 53% van de ongelijkheid binnen de gezondheid gecompenseerd zouden moeten worden. Dit doordat we moeten streven naar een rechtvaardig systeem waar een inspanning beloond dient te worden en waar een omstandigheid gecompenseerd dient te worden. Dit laatste is van belang omdat omstandigheden nooit volledig verwijderd kunnen worden. Er kan geprobeerd worden om omstandigheden gelijk te maken, maar de demografische variabelen bijvoorbeeld zijn vaste gegevens die nooit of te nimmer beïnvloed kunnen worden. Wanneer iemand in deze situatie 100% verantwoordelijk gesteld zou worden voor zijn gezondheidstoestand, zou dit een systeem zijn met 53% onrechtvaardigheid. Indien de omstandigheden voor elk individu dezelfde zouden zijn, zou dit zeggen dat er 53% meer gelijkheid zou zijn binnen de gezondheid. Wanneer we dan bekijken, zien we dat deze berekening een lagere daling met zich meebrengt in ongelijkheid en dit wanneer de omstandigheden gelijk zouden worden gemaakt. De lagere daling is een gevolg van een hogere ongelijkheid in dan in. is dan ook de functie waar zowel rekening gehouden wordt met de omstandigheden als met de eigen inspanningen. De ongelijkheid in is 0,08 in plaats van 0,05 in. Dit geeft aan dat het aandeel van de omstandigheden in de ongelijkheid gelijk is aan 17%. 49

56 De ongelijkheid daalt dus met 36% 14 minder wanneer de eigen inspanningen ook betrokken worden in de berekening voor de geschatte gezondheidstoestand. Dit is een belangrijke bevinding aangezien ongelijkheid die ontstaat door eigen inspanningen rechtvaardige ongelijkheden zijn. Die moeten dus niet gecompenseerd worden door de maatschappij. Eigen inspanningen kunnen dus niet genegeerd worden, want ze hebben een grote impact op de gezondheidstoestand van een persoon. Bij het berekenen van worden enkel de directe effecten van omstandigheden opgenomen. Dit doordat de effecten van de eigen inspanningen op zich ook worden opgenomen in de regressieanalyse. De indirecte effecten van omstandigheden via de eigen inspanningen worden dan opgenomen in de regressie. Het is een aanvaardbare stelling dat eigen inspanningen de geschatte gezondheidstoestand meer ongelijk maken aangezien iedereen zijn eigen inspanningen zelf en individueel kan coördineren. Tijdens de berekening worden de eigen inspanningen ook niet gelijkgemaakt voor iedereen. De eigen inspanningen bezitten dus nog grote verschillen onder de verschillende individuen. De bevinding dat eigen inspanningen een belangrijke impact hebben op de individuele gezondheidstoestand is een eerste bouwsteen in het rechtvaardiger maken van de gezondheid. Eigen inspanningen kunnen namelijk beïnvloed worden door omstaanders. Aangezien eigen inspanningen geleid worden door omstandigheden, bijvoorbeeld de opvoeding, is het belangrijk om een gezonde levensstijl mee te geven vanuit de opvoeding. Zo neemt de nieuwe generatie ook deze gezonde levensstijl over waardoor deze eigen inspanning geleid wordt door een omstandigheid en een effect zal hebben op de individuele gezondheidstoestand. Een oplossing zou dus kunnen zijn om de oudere generatie met preventie- en voorlichtingcampagnes te leren hoe gezond te leven. Die nemen dit dan over in hun opvoeding waardoor dit doorgegeven wordt aan de jongere generatie. Het gezonder leven van de jongere generatie zorgt er dan voor dat dit een eigen keuze is. Dit maakt het systeem rechtvaardiger aangezien ongelijkheid die ontstaat door eigen inspanningen rechtvaardige ongelijkheid is. Al moet dit genuanceerd worden aangezien men door het invoeren van dergelijke maatregelen de gezondheidstoestand van heel wat mensen zou verbeteren, maar ook dat zal voor de maatschappij extra kosten met zich meebrengen. Mensen leven langer, zullen meer zorg nodig hebben wanneer ze op een leeftijd gekomen zijn waar ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen. Er moet duidelijk een afweging gemaakt worden wat de grootste kost en wat de grootste winst met zich meebrengt %-17%=36% 50

57 4 Besluit In het begin van dit werk spraken we over rechtvaardigheid en gelijkheid. Twee termen die over dezelfde topic spreken, maar telkens een andere lading hebben. Er werden theorieën uiteengezet die jaren geleden opgesteld waren, maar die nog steeds toepasbaar zijn op de huidige maatschappij. Die is tegenwoordig heel wat ingewikkelder dan die van vroeger, maar de verschillende principes komen nog steeds aan bod. De gestelde onderzoeksvraag waar we een antwoorden op wensten te formuleren ging als volgt: Welke factoren, waarvoor men al dan niet verantwoordelijk is, hebben een significante invloed op de gezondheidssituatie van een individu en hoe kunnen de bevindingen hierover een relevante input zijn in de discussie omtrent de berekening van ongelijkheid binnen de gezondheid? Door het uitvoeren van een onderzoek aan de hand van een online-enquête met 418 respondenten kwamen via verschillende regressieanalyses volgende factoren naar voor die een significante invloed hebben op de objectieve gezondheidstoestand van een individu: het rookgedrag van de moeder en de financiële situatie toen de respondent een leeftijd had van 12 jaar. Dit zijn de omstandigheden waar anderen een invloed op kunnen uitoefenen, maar niet het individu zelf. Daarom zijn dit omstandigheden waarvoor men niet verantwoordelijk gesteld wordt. Dan hebben we ook nog de significante demografische variabelen. In dit werk werden deze variabelen ook gezien als omstandigheden. De demografische variabelen die een significante invloed uitoefenen op de individuele gezondheid zijn leeftijd en geslacht. De nuance tussen deze twee verschillende groepen omstandigheden is dat demografische variabelen door niets of niemand beïnvloed kunnen worden. Ongelijkheid die uit omstandigheden vloeit, wordt gezien als onrechtvaardige ongelijkheid. Uit het onderzoek kwamen ook vier eigen inspanningen naar voor die een significante invloed blijken te hebben op de individuele objectieve gezondheidstoestand van de respondenten. De significante inspanningen zijn: het opleidingsniveau van de respondent, het BMI, de werksituatie (het al dan niet werken) en de levensstijl van de vrienden. Aan de hand van deze significante variabelen werden drie verschillende Theilindexen berekend, namelijk in H, en.h staat voor de gerapporteerde gezondheidstoestand gegeven door de respondenten zelf, voor de geschatte gezondheidstoestand wanneer omstandigheden in rekening gebracht worden met gelijkgestelde omstandigheden voor alle individuen en voor de geschatte gezondheidstoestand waar zowel inspanningen als omstandigheden bij worden betrokken en dit met gelijkgestelde omstandigheden. De Theilindexen gaven de ongelijkheid weer in die drie verschillende gezondheidstoestanden. De ongelijkheid is het grootst in H zelf, namelijk =0,10. Dit is een logisch gevolg doordat in H geen enkele omstandigheid gelijkgesteld wordt. Iedere respondent heeft een eigen samenstelling van omstandigheden die een invloed uitoefenen op de objectieve gezondheidstoestand. De laagste ongelijkheid bevindt zich in. Deze is gelijk aan 0,05. Dit valt te verklaren doordat er enkel omstandigheden in opgenomen 51

58 worden en deze worden voor elk individu gelijkgesteld. Alle individuen hebben dus in deze berekening dezelfde omstandigheden die een invloed uitoefenen op hun gezondheidssituatie. Ertussen vinden we de ongelijkheid in. Deze bedraagt 0,08. We krijgen een hoger resultaat dan in doordat ook de eigen inspanningen in rekening gebracht worden. Deze worden niet voor de individuen gelijkgesteld. Uiteindelijk vonden we dat de ongelijkheid in gezondheid daalt met 53% wanneer de omstandigheden voor elk individu gelijkgemaakt worden. Het aandeel van de omstandigheden daalt dus met 53% wanneer er gelijke omstandigheden zijn en dit in de berekening waar enkel omstandigheden in rekening gebracht worden. Het aandeel van de omstandigheden in de ongelijkheid daalt met 17% wanneer zowel omstandigheden als eigen inspanningen in de berekening zitten. We kunnen dus besluiten dat omstandigheden een overduidelijke invloed hebben op de objectieve gezondheidstoestand van een persoon. De ongelijkheid in de gezondheid zou verminderd kunnen worden wanneer ieder individu geconfronteerd wordt met gelijke omstandigheden. Dit is heel moeilijk te bereiken aangezien sommige omstandigheden onmogelijk te verwijderen zijn. Hiermee bedoelen we dan vooral de demografische variabelen die vaste gegevens zijn voor de mensheid. Daaropvolgend kan ook het besluit getrokken worden dat eigen inspanningen de objectieve gezondheidstoestand ook niet onberoerd laten. De ongelijkheid daalt met 36% minder wanneer eigen inspanningen erbij betrokken worden. Eigen inspanningen zijn gemakkelijker te beïnvloeden dan omstandigheden. Hier kan dus wel op voortgebouwd worden wanneer we een systeem willen dat meer rechtvaardigheid draagt. In dit werk werd vermeld dat omstandigheden een indirecte invloed uitoefenen op de gezondheidssituatie met behulp van de tussenschakel eigen inspanningen. Omstandigheden zoals opvoeding en voorlichtingscampagnes naar ouders toe zouden er dus voor kunnen zorgen dat de verschillende individuen uit eenzelfde maatschappij een meer gelijke toestand verkrijgen met minder verschillen en ongelijkheid. Om een rechtvaardig systeem te verkrijgen, moet volgend mechanisme geïmplementeerd worden: een omstandigheid moet gecompenseerd worden en een inspanning moet beloond worden. Om dit te kunnen bereiken moet duidelijk aangegeven worden welke variabelen gezien worden als een omstandigheid en welke als eigen inspanningen. Doordat deze begrippen niet onafhankelijk van elkaar zijn, is dit geen eenvoudige opdracht. Vervolgens dient duidelijk onderzocht te worden welke gezondheidszorg het hoogst gewaardeerd worden door de verschillende individuen in de maatschappij. Dit moet naar voor komen door het uiten van de eigen mening. Als algemeen besluit kunnen we uit dit werk halen dat de ongelijkheid in de gezondheid effectief verlaagd zou kunnen worden. Dit door te erkennen dat omstandigheden, waar iemand niet verantwoordelijk voor is, een belangrijke invloed hebben op de gezondheidstoestand. Dat empirisch bewijs is dan misschien een stap dichter naar een rechtvaardiger systeem met gelijkheid voor elk individu. 52

59 5 Bibliografie Allison, P. D. (1978). Measures of inequality. New York: American Sociological Review. Anda, R. F., Whitfield, C. L., Felitti, V. J., Chapman, D., Edwards, V. J., Dube, S. R., et al. (2002). Adverse Childhood Experiences,and Later Risk of Depression. PSYCHIATRIC SERVICES. Arneson, R. (2002). Equality of Opportunity. Opgeroepen op mei 18, 2012, van Plato Stanford: Becker, M. V., Van Tongeren, P., & Wils, J.-P. (2007). Lexicon van de ethiek. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV. Belgium Federal Governement. (2010). Structuur van de bevolking volgens leeftijd en geslacht: België. Opgeroepen op februari 20, 2012, van Statistics Belgium: Belgium Federal Government. (2009). Structuur van de bevolking volgens leeftijd en geslacht: België. Opgeroepen op februari 20, 2012, van Statistics Belgium: Bentham, J. (1891). A fragment on government. Oxford: Clarendon Press. Berlage, L., & Decoster, A. (2005). Inleiding tot de economie. Leuven: Universitaire Pers Leuven. Bestebreurtje, F. (2006). Een theorie van rechtvaardigheid (vertaling van Rawls: 'a theory of justice'). Rotterdam: Jansensbinders. Calcoen, P. (2012). Private Expenditure on health in Belgium. Itinera Institute Analysis. Cavaco, S., Etienne, J.-M., & Ali, S. (2008). Identifying causal paths between health and socio-economic status: Evidence from European older workforce surveys. Paris: Department of economics. Christiaen, H. (1996). Bedrijfsbeleid en recht 2. Oostmalle: De Sikkel. Clackson, S. (2007). Ronald Dworkin's "Prudent Insurance" ideal for healthcare: Idealisatoins of circumstances, prudence & self-interest. Cambridge: Springer Science + Business Media. Conceição, P., & Ferreira, P. (2000). The Young Person s Guide to the Theil Index: Suggesting Intuitive Interpretations and Exploring Analytical Applications. Texas: UTIP Working Paper. Coneus, K., & Spiess, K. (2008). The Intergenerational Transmission of Health in Early Childhood. Berlin : SOEPpapers. Cowell, F. A. (2006). Theil, inequality indices and decomposition. Rein. Decoster, A., & Schokkaert, E. (1993). Federalisering van de sociale zekerheid: cijfers en waarden. De gids op maatschappelijk gebied,

60 Demarco, J. P. (1996). Moral Theory. Michigan: Jones and Bartlett. Denier, Y. (2006, maart). Ons hoogste goed? Filosofische reflecties over schaarste, eindigheid en de normatieve waarde van gezondheid. Opgeroepen op april 08, 2012, van De geneesheer-specialist. Orgaan van het Verbond der Belgische Beroepsvereniging van Geneesheren Specialisten: Dujardin, A. (2012, april 19). Belg betaalt een vijfde van zorgkosten uit eigen zak. Metro, p. 35. Dworkin, R. (2000). Sovereign Virtue. United States Of America: Harvard University Press. Fleurbaey, M., & Schokkaert, E. (2007). Unfair inequalities in health and health care. Paris - Leuven. Frederickson, H. G. (2010). Social Equity and Public Administration: Origins, Developments, and Applications. New York: M.E. Sharpe, Inc.. Friend, C. (2004, oktober 15). Social Contract Theory. Opgeroepen op april 09, 2012, van IEP: Gisele, L. (2008). Het gebruik van alcohol. België: Gezondheidsenquête België. Hobbes, T. (1651). Leviathan. Engeland. Itinera Instituut. (2012, april 18). Open de zwarte doos van de private uitgaven in de Belgische gezondheidszorg! Opgeroepen op april 20, 2012, van Itinera Instituut: Jusot, F., Tubeuf, S., & Trannoy, A. (2010). Effort or Circumstances: Which one matters in health inequality? Paris: Université Paris. Kooreman, P. (2011, december 23). Zorgkosten hoeven geen probleem te zijn. Opgeroepen op 04 06, 2012, van ED.nl: Krols, N. (2012, november). Dr. Yvo Nuyens over sociale ongelijkheid: gezondheidszorg moeilijkst bereikbaar voor kwetsbaarste Vlamingen. Opgeroepen op april 21, 2012, van Weliswaar.be: welzijns en gezondheidsmagazine voor Vlaanderen: Lietz, P. (2010). Research Into Questionnaire Design: A summary of the literature. Australia: The Market Research Society. Locke, J. (1821). Two treatises of government. London. Mack, E. (2009). Major conservative and libertarian thinkers. London: The Tower Building. 54

61 Merriam-Webster. (2012). Inequality - Defenition. Opgeroepen op mei 16, 2012, van Merriam-Webster Dictionary: Moreno-Ternero, J. (2004). On Roemer's Equality Of Opportunity. New Haven: Yale University. Nerveson, J. (1997). Egalitarianism: Partial, Counterproductive, and Baseless. Oxford: Blackwells. Nu.nl. (2005, november 27). Britse artsen mogen rokers en drinkers weigeren. Opgeroepen op april 06, 2012, van Nu.nl/wetenschap: Peeters, M., Coussée, F., & Van Holsbeke, J. (2009). Zorg te koop? Standpunten van Zorgnet Vlaanderen. Brussel. Petrovic, N. (2012). Distributive Justice - Ronald Dworkin. Opgeroepen op April 18, 2012, van Distributive Justice: Philips, A. (2004). Defending Equality Of Outcome. London: LSE: Research Online. Rawls, J. (1971). A theory of justice. Oxford: Harvard University Press. Remans, J. (2005). De boom van goed en kwaad: over bio-ethiek, biotechniek, biopolitiek. Leuven: Acco. Robert, V. D., & Roland, V. R. (1992). Historisch overzicht van de wijsbegeerte en de ethiek: 19e en 20ste eeuw. Garant. Roemer, J. (1998). Equality Of Opportunity. United States Of America: Library of congress cataloging-in-publication data. Roemer, J. (2005). For the New Palgrave Dictionary: Equality Of Opportunity. Palgrave Macmillan. Rosa Dias, P. (2009). Inequality in opportunity in health: evidence from a UK cohort study. Wiley InterScience. Stiglitz, J. E. (1986). Economics of the public sector. New York: W.W. Norton. Tegenbos, G. (2012, januari 31). Overheid moet durven in te grijpen. De Standaard, pp Ten Have, H., Ter Meule, R., & Van Leeuwen, E. (2006). Medische Ethiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Tinnevelt, R., & Verschraegen, G. (2002). Rawls: een inleiding in zijn werk. Kapellen: Pelckmans. University-Texas. (2012, mei 16). Measuring Inequality. Texas. 55

62 Van Dale. (2006). Van Dale Hedendaags Nederlands. Utrecht/Antwerpen: Van Dale Lexicografie bv. Van Dijk, T. (2009, mei 26). John Rawls - Filosofiedispuut. Opgeroepen op april 15, 2012, van Filosofiedispuut: Vandeurzen, J. (2011). Mededeling van de Vlaamse regering: stand van zaken uitvoering Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Vlaamse Overheid. Vanroelen, C., Smeets, T., & Louckx, F. (2004). Nieuwe kwetsbare groepen in de Belgische gezondheidszorg. Gent: Academia Press. Verhofstadt, D. (2006, mei 6). Rawls: kopstukken filosofie. Opgeroepen op april 17, 2012, van Liberales: Wijnne, H. (2012). Kennisbasis statistiek. Opgeroepen op mei 24, 2012, van Wynneconsult: Wintgens, L. (1990). De rechtsfilosofie van Ronald Dworkin: Een kritische synthese. Rechtskundig weekblad,

63 6 Bijlagen 57

64 58

65 59

66 60

67 61

68 62

69 63