UvA-DARE (Digital Academic Repository) Splenic injury diagnosis & splenic salvage after trauma Olthof, D.C. Link to publication

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Splenic injury diagnosis & splenic salvage after trauma Olthof, D.C. Link to publication Citation for published version (APA): Olthof, D. C. (2014). Splenic injury diagnosis & splenic salvage after trauma General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 17 Nov 2017

2 Samenvatting

3 Dit proefschrift beschrijft de diagnostiek en de behandelstrategie van traumapatiënten met stomp buikletsel. Hoofdstuk 1 is een overzichtsartikel waarin de veranderingen ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van patiënten met milt-, nier- en leverletsel over de afgelopen decennia worden beschreven. Niet-operatief management (NOM) heeft chirurgie vervangen als de behandeling van eerste keuze voor hemodynamisch stabiele patiënten na een stomp buiktrauma. De toegenomen toepassing van NOM is mogelijk gemaakt door de verbeteringen in de kwaliteit van de CT scanner en de ontwikkeling van minimaal invasieve interventies zoals embolisatie (SAE). Embolisatie kan gebruikt worden als aanvulling op observatie en verhoogt het succespercentage van NOM. Er bestaat echter nog controverse over de optimale patiëntselectie van NOM, de rol van SAE in de niet-operatieve behandeling, het beste materiaal en de techniek van SAE en de follow-up strategie van patiënten met milt-, nier- en leverletsel. Deel 1 Diagnostiek van stomp buikletsel In Hoofdstuk 2 wordt de inter- en intrawaarnemer overeenstemming onder radiologen van het graderingssysteem voor miltletsel van de American Association for Surgery of Trauma vergeleken met deze van het 'Baltimore CT graderingssysteem'. We hebben retrospectief de CT scans van 83 patiënten met stomp buiktrauma nagekeken. De inter- en intrawaarnemer overeenstemming voor de verschillende systemen waren even hoog met een gewogen interwaarnemer overeenstemming van 0.80 voor het AAST graderingssysteem en 0.85 voor het 'Baltimore graderingsysteem'. De gewogen intrawaarnemer overeenstemming was respectievelijk 0.91 en 0.81 (bijna perfect). Vasculair letsel is geïntegreerd in het 'Baltimore CT graderingssysteem' en daarmee ondersteunt dit de keuze voor therapie. Wij raden daarom het gebruik van dit systeem aan voor de classificatie van miltletsel. In het Academisch Medisch Centrum wordt de keuze om een kind te observeren, dan wel een interventie te verrichten bepaald op basis van de hemodynamische status, in combinatie met de aan- of afwezigheid van vrij vocht op de Focussed Assesment with Sonography of Trauma (FAST) en de bevindingen op de CT-scan (alleen op indicatie = step-up). In hoofdstuk 3 wordt de hypothese getoetst dat met deze beeldvormingsgestuurde strategie geen klinisch relevante letsels gemist worden en er geen onnodige schade 188

4 Samenvatting wordt aangericht in de vorm van straling dan wel een onnodige interventie. De sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van deze strategie zijn berekend in 122 kinderen onder de 16 jaar waarbij het klinische beloop is gebruikt als referentie. 66 (54%) patiënten zijn naar huis ontslagen nadat ze onderzocht zijn, 51 (41%) patiënten zijn ter observatie opgenomen in het ziekenhuis, 3 (2%) patiënten zijn geëmboliseerd en 2 patiënten (2%) zijn chirurgisch behandeld. Observatie faalde bij 1 patiënt. De sensitiviteit van de strategie was 0.83 ( ). De negatief voorspellende waarde was 0.99 ( ). De beeldvormingsgestuurde strategie die wordt gehanteerd in het AMC heeft dus een hoge sensitiviteit en negatief voorspellende waarde om buikletsel uit te sluiten. Er zijn geen klinisch relevante letsels gemist en wij vermoeden met deze step-up strategie de patiënten geen onnodige schade aangericht te hebben. Deel 2 Behandeling van miltletsel Het tweede deel van dit proefschrift richt zich op miltletsel en bespreekt aspecten van de behandeling, follow-up en de immuunfunctie van patiënten. In Hoofdstuk 4 is onderzocht of er verschillen bestaan tussen vijf Nederlandse level 1 trauma centra in de behandeling van miltletsel en zo ja, of deze variatie de uitkomst beïnvloedt. In totaal zijn er 253 patiënten geïncludeerd: 149 (59%) patiënten zijn geobserveerd, 57 (23%) patiënten zijn behandeld met SAE en 47 (19%) zijn operatief behandeld. Het percentage observationeel behandelde patiënten kwam overeen tussen de ziekenhuizen, maar het percentage patiënten dat behandeld is met SAE varieerde (9 tot 32%) evenals het percentage chirurgisch behandelde patiënten (8 tot 28%). Na correctie voor hemodynamische instabiliteit, hooggradig miltletsel, en de Injury Severity Score (ISS), was het risico op operatieve behandeling significant hoger in één ziekenhuis vergeleken met het referentieziekenhuis (odds ratio van 4.98 ( )). De kans op miltbehoud was significant lager in een ander ziekenhuis vergeleken met het referentieziekenhuis (odds ratio van 0.20 ( )). Wij concludeerden dat er variatie bestaat in de behandeling en in de uitkomst van miltletsel in Nederland. Wij adviseren om een nationale richtlijn te ontwikkelen om het aantal splenectomieën na trauma terug te brengen. 189

5 In Hoofdstuk 5 worden de resultaten van een systematische review over prognostische factoren voor falen van NOM beschreven. Vanwege de heterogeniteit in studie karakteristieken en de methodologische kwaliteit, is er een kwalitatieve synthese (best-evidence synthesis 1 ) verricht. Van de 31 geïncludeerde studies zijn er 10 beoordeeld als kwalitatief hoge studies. In deze studies zijn 25 prognostische factoren onderzocht, waarvan er 14 de uitkomst van NOM significant beïnvloedde in één of meer studies. Er bestaan sterke aanwijzingen dat leeftijd boven de 40 jaar, een ISS van 25 of hoger en miltletsel graad 3 of hoger prognostische factoren zijn voor het falen van NOM. Matig bewijs werd gevonden voor een abdominale Abbreviated Injury Scale score van 3 of hoger, een Trauma and Injury Severity Score kleiner dan 0.80, de aanwezigheid van een intraparenchymateus contrast extravasaat en transfusie van meer dan 1 unit aan bloed. Beperkt of geen bewijs werd gevonden voor de overige prognostische factoren zoals een verlaagde systolische bloeddruk bij binnenkomst of een groot hemoperitoneum). De prognostische factoren die wij geïdentificeerd hebben in hoofdstuk 5, zijn gebruikt in Hoofdstuk 6, om met behulp van een propensity score analyse te onderzoeken wat het succespercentage van de behandeling van miltletsel is met SAE ten opzichte van observatie. 206 patiënten zijn geïncludeerd in de studie. Behandeling was succesvol bij 180 patiënten: 132 (89%) van de patiënten behandeld met observatie en 48 (84%) van de patiënten die behandeld zijn met SAE. Het gewogen relatief risico (RR) voor succesvolle behandeling met SAE was 1.23 ( ). Voor complicaties was het gewogen RR 0.71 ( ). Het gemiddelde aantal getransfundeerde bloedproducten was 4.4 (SD 9.9) in de observatie groep en 9.1 (17.2) in de SAE groep. Wij concludeerden dat er een klein maar consistent voordeel was van SAE ten opzichte van observatie wat de succesvolle behandeling betreft. Dit verschil was echter niet significant. In Hoofdstuk 7 hebben wij getracht om consensus te verkrijgen onder 30 internationale expert trauma chirurgen en interventie radiologen over de optimale behandel - en follow-up strategie van patiënten met miltletsel met behulp van de Delphi methode. Een online vragenlijst is gebruikt in de twee studieronden. Consensus was gedefinieerd als een overeenstemming van 80% of hoger. In de eerste en de tweede ronde hebben 90% en 80% van de experts geparticipeerd. Consensus is bereikt over 43% van de (sub)vragen. De American Association for the Surgery of Trauma organ injury scale wordt gebruikt door 190

6 Samenvatting 93% van de experts. In hemodynamisch stabiele patiënten kan observatie of SAE toegepast worden indien er een klein of geen hemoperitoneum aanwezig is, in combinatie met een intraparenchymateus of geen contrast extravasaat, onafhankelijk van de aanwezigheid van een arterioveneuze fistel of een pseudoaneurysma. Hemodynamische instabiliteit is een indicatie voor operatieve behandeling onafhankelijk van de bevindingen op de CT scan en de graad van het miltletsel (82% van de experts). Operatieve behandeling is ook geïndiceerd wanneer er sprake is van geassocieerd intra-abdominaal letsel en/of er 5 of meer packed cells zijn getransfundeerd (82% van de experts). Patiënten dienen 1 tot 3 dagen opgenomen te worden op een gemonitorde afdeling (100% van de experts). Alle experts voeren seriële hemoglobine checks uit, elke 4 tot 6 uur in de eerste 24 uur en vervolgens 1 à 2 keer per dag (88% van de experts). Dit doen zij bij zowel patiënten die ter observatie zijn opgenomen als bij SAE patiënten. Routine beeldvorming na ontslag is niet nodig (88% van de experts). Alhoewel behandeling altijd aangepast dient te worden aan de individuele patiënten, kunnen de resultaten van deze studie dienen als algemene richtlijn. Omdat SAE in toenemende mate wordt gebruikt bij de behandeling van miltletsel, presenteren wij in Hoofdstuk 8 de resultaten van een retrospectieve studie waarin de tijd tot SAE wordt vergeleken met de tijd tot chirurgische behandeling. Het cohort bestond uit 96 volwassen patiënten, waarvan er 80 hemodynamisch stabiel waren bij binnenkomst en 16 hemodynamisch instabiel. Bij hemodynamisch stabiele patiënten was de mediane tijd tot interventie 105 min (IQR ) min: 117 (IQR ) min voor de patiënten behandeld met SAE en 95 (IQR ) voor de operatief behandelde groep. Bij hemodynamisch instabiele patiënten bedroeg de mediane tijd tot interventie 58 (IQR 41-99) min: 46 (IQR ) min voor SAE versus 64 (IQR 45-99) min voor operatie. Het mediane aantal getransfundeerde bloedproducten was 8 (3-22) bij de instabiele patiënten behandeld met SAE versus 24 (9-55) in de operatieve groep (p waarde 0.09). Concluderend verschilde de tijd tot interventie niet tussen de patiënten die behandeld zijn met SAE en de operatief behandelde patiënten. Alhoewel er geen verschillen waren wat het aantal interventie gerelateerde complicaties en de noodzaak tot een re-interventie betreft, was er een trend waarneembaar naar een lagere transfusiebehoefte ten faveure van de geëmboliseerde patiënten. Indien de interventie radiologische faciliteiten 191

7 24/7 beschikbaar zijn, is SAE niet geassocieerd met tijdverlies vergeleken met operatieve behandeling, ook niet in de patiënten die hemodynamisch instabiel het ziekenhuis binnenkomen. In het laatste hoofdstuk, Hoofdstuk 9, worden de resultaten van een klinische, prospectieve studie gepresenteerd waarin de miltfunctie onderzocht wordt van patiënten die met SAE zijn behandeld. Dit is de centrale vraag: blijft er bij de niet-operatieve behandeling voldoende resterende miltweefsel over en is dit ook functioneel? De miltfunctie is bepaald door de respons op vaccinatie te testen, B-cel subsets te evalueren en de aanwezigheid van Howell-Jolly Bodies (HJB) te bepalen. De data van patiënten behandeld met SAE is vergeleken met de data van patiënten die een splenectomie hebben ondergaan en gezonde vrijwilligers, die in een eerdere studie is verzameld. In totaal zijn er 30 patiënten bestudeerd: 5 met proximale SAE, 7 met distale SAE, 8 patiënten met een splenectomie en 10 gezonde vrijwilligers. De mediane respons op vaccinatie van de SAE patiënten verschilde niet significant van de gezonde vrijwilligers (ratio van 3.97 versus 5.29; p waarde 0.90), de repons van de splenectomie patiënten echter wel (2.30 versus 5.29; p waarde 0.003). Bij 2 van de patiënten met proximale SAE en geen van de patiënten behandeld met distale SAE was de ratio<2. Er waren geen significante verschillen in lymfocyten of B-cel subsets tussen de SAE patiënten en de gezonde vrijwilligers. Bij geen van de patiënten behandeld met SAE waren HJB aanwezig. Daaruit concluderen wij dat de miltfunctie van geëmboliseerde patiënten bewaard blijft en dat routinematig vaccinaties niet nodig zijn. Alhoewel de mediane respons op vaccinatie niet verschilde tussen proximale en distale embolisatie, hadden 2 van de 5 proximaal geëmboliseerde patiënten een insufficiënte respons op vaccinatie in tegenstelling tot geen van de distaal geëmboliseerde patiënten. Vervolgonderzoek zou deze bevinding moeten bevestigen. Toekomstperspectieven De trend in de toename van NOM zal verder doorzetten en daarmee blijft patiëntselectie een essentieel onderwerp van toekomstig onderzoek. Welke patiënt kan veilig observationeel behandeld worden, welke patiënt profiteert van embolisatie en welke patiënt moet operatief behandeld worden? NOM 192

8 Samenvatting heeft voordelen ten opzichte van chirurgische behandeling, waarvan het vermijden van de levenslange negatieve consequenties die gepaard gaan met het verwijderen van de milt en het vermijden van de complicaties die zich mogelijk voor kunnen doen na een operatieve behandeling, de belangrijkste zijn. Nadelen van NOM zijn het risico op een late ruptuur van de milt, een nabloeding en het feit dat inspectie van de buikorganen niet mogelijk is. Daarnaast is er een groep patiënten die altijd operatief behandeld dient te worden, te weten de patiënten die hemodynamisch instabiel zijn bij presentatie en niet reageren op vulling. De klinische blik dient ondersteund te worden door evidence-based richtlijnen om de optimale behandeling te bepalen voor de individuele patiënt. Het feit dat patiëntselectie steeds verder verfijnd wordt is het duidelijkst zichtbaar voor SAE. Alhoewel de aanwezigheid van een contrast extravasaat een indicatie is voor SAE, komt er steeds meer bewijs dat niet alle patiënten met een contrast extravasaat baat hebben bij SAE. Naast de locatie van het extravasaat speelt ook de grootte ervan een rol. Recentelijk zijn er cut-off waarden van >1 cm en 1.5 cm voorgesteld in de literatuur, omdat deze correleren met de noodzaak tot een interventie. 2;3 Meer onderzoek, bij voorkeur prospectief van aard, moet verricht worden voordat deze criteria geïmplementeerd kunnen worden in de klinische praktijk. Tegelijkertijd vinden er grote veranderingen plaats op technologisch gebied. De eerste ziekenhuizen met een hybride operatiekamer hebben hun deuren geopend. Hybride operatiekamers maken het mogelijk om angiografie en een therapeutische interventie, dan wel endovasculair, dan wel operatief, of een combinatie van beiden uit te voeren in dezelfde ruimte. In deze setting kan embolisatie tegelijkertijd, dan wel direct voor of na een operatie uitgevoerd worden. Dit is in lijn met één van de basisprincipes van de traumachirurgie om de levensbedreigende bloeding zo snel mogelijk te stoppen volgens het credo Time is life. Voor vasculaire letsels, voornamelijk op plekken die chirurgisch moeilijker bereikbaar zijn (zoals in het bekken), of bij ernstig gewonde traumapatiënten die letsels hebben aan meerdere lichaamsregio s, vullen de twee behandelingen elkaar goed aan. Daarmee vervagen de grenzen tussen minimaal invasieve radiologische technieken en de traditionele chirurgische technieken. 193

9 Met deze vooruitgang in technologie is een goede samenwerking tussen de verschillende specialisten die betrokken zijn bij de opvang van de traumapatiënten (bv. de trauma chirurg, de interventie radioloog en de anesthesioloog) onmisbaar. Dit geldt ook voor onderzoek. Samenwerking en het delen van onderzoeksgegevens (individual patient data) zal nodig zijn om grotere aantallen te creëren en waardevolle conclusies te kunnen trekken. De uitdaging voor de toekomst is om de minst invasieve techniek toe te passen om levensbedreigende bloedingen zo snel mogelijk te stelpen volgens het principe Time is life. Hiermee zal het aantal onnodige splenectomieën verder teruggedrongen worden en het patiëntenbelang behartigd worden op een zo veilig mogelijk manier. 194

10 Samenvatting Referenties 1. Slavin RE. Best evidence synthesis: an intelligent alternative to meta-analysis 223. J Clin Epidemiol 1995; 48(1): Michailidou M, Velmahos GC, van der Wilden G, Alam HB, de MM, Chang Y. Blush on trauma computed tomography: not as bad as we think! J Trauma Acute Care Surg 2012; 73(3): Thompson BE, Munera F, Cohn SM, MacLean AA, Cameron J, Rivas L et al. Novel computed tomography scan scoring system predicts the need for intervention after splenic injury. J Trauma 2006; 60(5):