Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Transcriptie

1 STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds Nr mei 2009 Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer 2008/302 van: 1. A. en 2. B., (echtelieden), wonende te C., appellanten, klagers in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.F.J.J.M. Tijssen, advocaat te Roermond, tegen D., kinderarts, werkzaam te C., wonende te E., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. P.J.W.M. Theunissen, advocaat te Roermond. 1. Verloop van de procedure A. en B. hierna te noemen klagers hebben op 25 september 2006 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen kinderarts D. hierna te noemen de arts een klacht ingediend. Bij beslissing van 18 juli 2007, onder nummer heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De door het Centraal Tuchtcollege uitgenodigde deskundige F. (kinderarts) heeft naar aanleiding van de hem door de het College voorgelegde vragen schriftelijk rapport uitgebracht. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 februari 2009, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. N.S.M. Backes en mr. M.F.J.J.M. Tijssen voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. P.J.W.M. Theunissen voornoemd. Voorts is gehoord F. als deskundige van de zijde van het Centraal Tuchtcollege. De zaak is over en weer bepleit aan de hand van pleitnota s die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg 2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten. 2. De feiten Klagers hebben een klacht ingediend in hun hoedanigheid van ouders van G., geboren op 10 november 2002 en overleden op 10 mei 2004, hierna te noemen: G.. Op 9 mei 2004 is G. ziek geworden. Tussen en uur zijn klagers met G. bij de huisartsenpost gearriveerd. De dienstdoende arts noteerde het volgende: (S)Vandaag al hele dag braken. Zou koorts hebben, maar niet gemeten. Eten wil hij niet, wel drinken. Heeft zware ademhaling, staart wezenloos voor zich uit, reageert niet op moeder. (O) Asgrauw, ziek kind, tachypnoeisch, reageert nergens op, suft continu weg. T40.8, oren/keel: gda, pulm: schoon. Geen petechiën, geen evidente meningeale prikkeling. (E) Cave meningitis, erg ziek. (P) Naar SEH paediatrie. Omstreeks uur arriveerden klagers met G. bij de eerste hulp van het ziekenhuis. Daar was verweerster aanwezig. Verweerster heeft opnieuw anamnese afgenomen met een kleine aanpassing: in plaats van de hele dag braken werd het twee maal gebraakt. Verweerster heeft lichamelijk onderzoek verricht. Daarbij heeft zij aangetekend dat sprake was van minimale nekstijfheid. Als haar algemene indruk heeft ze aangetekend: bleek, wakker maar reageert niet op handelingen. Voorts is vermeld dat G. traag reageerde. Verweerster heeft aanvullende diagnostiek laten verrichten op hematologie, chemie, zuurbase, urinesediment, bloedkweek, liquor en X-thorax. Vastgesteld werd een temperatuur van 41 graden. De hartactie was 183, de ademhaling was 80 en de zuurstofsaturatie 96%. Het CPR-gehalte was 26, het aantal leucocyten bedroeg /1. De liquor was helder en het grampreparaat liet geen bacteriën zien. De status vermeldt als differentiaal diagnose: 1. meningitis 2. virale infectie 3. bacteriëmie. Op de SEH heeft Jason Paracetamol 240 mg supp. gehad en een infuus gekregen met 270 ml NaCL 0,9% in een half uur. Hierna heeft hij een infuus gehad glucose 5%/NaCL 0,45% met een looptijd van 50 ml per uur. Over het verloop is genoteerd dat na rehydratie de kleur verbeterde. Uiteindelijk heeft verweerster als werkdiagnose aangehouden: koorts zonder focus en als differentiaaldiagnose virale infectie, meningitis en bacteriëmie. Te ongeveer uur werd G. overgebracht naar de kinderafdeling. Verweerster is meegegaan en heeft instructies gegeven voor bewaking en controle. Te ongeveer uur is G. naar de kinderafdeling gebracht. Te omstreeks uur kwam een verpleegster op de kamer waar G. lag en waar ook de ouders aanwezig waren. Toen zij het licht aandeed, werd G. wakker en bleek in zijn luier te hebben geplast. De verpleegster nam de temperatuur op, die 37 graden bleek te zijn; toen ze de luier ging verschonen, constateerde ze twee petechiën. Verweerster is onmiddellijk op de hoogte gesteld en was na ongeveer 2 1 Staatscourant 2009 nr mei 2009

2 minuten ter plaatse. De tensie was van 91/43 naar 61/31 gegaan, de hartactie was 168, ademhaling 30 en de zuurstofsaturatie 94%. Daarna is een antibioticum toegediend (1,3 mg Rocephin). Verweerster wijzigde haar diagnose in meningococcus septicemie met shock en dreigende respiratoire insufficiëntie. Om uur vond telefonisch overleg plaats tussen verweerster en een kinderintensivist van het H.. De kinderintensivist constateerde dat G. hemodynamisch instabiel was en adviseerde vaatvulling te geven en indien 60 ml/kg of meer noodzakelijk was, G. endotracheaal te intuberen en dan tevens te starten met Dopamine op het perifere infuus. Tevens adviseerde zij G. over te plaatsen naar de intensive care van het ziekenhuis in afwachting van het transportteam van het H.. Vervolgens werd G. overgebracht naar de intensive care en is gestart met het geven van 10 mg Dopamine per kg per minuut. Te uur werd de anesthesist gebeld in verband met de overplaatsing naar de intensive care. Volgens de anesthesist was de tensie stabiel en de saturatie 100%. Conform genoemd advies is G. opnieuw vocht toegediend en is gestart met een bloeddrukondersteunend middel. De anesthesioloog is gevraagd G. te intuberen. De anesthesist oordeelde dat echter op dat moment niet nodig. Te uur vond het tweede telefonisch overleg tussen verweerster en de kinderintensivist plaats. Laatstgenoemde adviseerde om G. op dat moment te intuberen en te beginnen met het oplijnen van een centraal veneuze toegang en arteriële lijn. Verweerster heeft hierover geen contact gehad met de anesthesist, die inmiddels het ziekenhuis had verlaten. Wel heeft zij naar aanleiding van dit tweede gesprek G. opnieuw onderzocht. Vervolgens arriveerde, te ongeveer uur, de kinderintensivist. Laatstgenoemde heeft daarop getracht door de neus te intuberen, waarbij een massale neusbloeding ontstond. Vervolgens werd de anesthesist opgeroepen en is de orale intubatie en het inbrengen van een maagsonde na enige moeite gelukt. In aansluiting op de intubatieprocedure werd G. toenemend hypotensief en bradycard. Er werd gestart met hartmassage, ophoging van de Dopamine, twee keer Atropine en massale vaatvulling. Dertig minuten na de intubatie was er nog geen spontane hartreactie en was er sprake van licht stijve pupillen. Daarop werd besloten de reanimatie te staken. Klagers zijn in verband met de intubatie weggestuurd en zijn verhinderd geworden bij de intubatie en reanimatie aanwezig te zijn. De volgende ochtend hebben klagers toestemming verleend aan de patholoog-anatoom voor sectie. Daaruit bleek dat G. uiteindelijk was overleden aan het Syndroom van Waterhouse- Friedrischen (dubbelzijdige bijnierbloedingen). 2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in. 3. Het standpunt van klagers en de klacht Klagers zijn van mening dat verweerster bij de medische behandeling van G. en jegens klagers zelf professioneel onjuist heeft gehandeld door: a) de waarschijnlijkheidsdiagnose van de huisarts naast zich neer te leggen b) onvoldoende specifieke observatieopdrachten te geven aan de kinderverpleegkundigen c) te laat te starten met antibiotica d) de adviezen van de kinderintensivist van het H. niet op te volgen e) het APLS-protocol niet te volgen f) geen dossier te voeren van de opname op de intensive care g) tijdens het reanimatieproces onvoldoende met de klagers te communiceren h) tijdens het stervensproces de klagers de toegang tot hun kind te weigeren i) aan de klagers een babydosering Rifampicine mee te geven j) de privacy van klagers te schenden door aan derden informatie te verstrekken over de obductie-uitslag. Klagers menen, dat G. nog had kunnen leven, althans dat G. een aanmerkelijk grotere kans had om te overleven, indien professioneel juist was gehandeld. 4. Het standpunt van verweerster Ad a: Bij binnenkomst was de waarschijnlijkheidsdiagnose meningitis het uitgangspunt van verweerster. De resultaten van onderzoek wezen echter niet in de richting van een meningitis, de liquor was helder, toonde geen celverhoging aan en een gramkleuring toonde geen bacteriën aan. Ook het klinisch beeld, dat na toediening van medicatie verbeterde, wees niet in de richting van een meningitis. Daarom was de (werk) diagnose koorts zonder focus gerechtvaardigd. Ook achteraf is overigens, gelet op het obductierapport, geen enkel bewijs geleverd dat sprake was van een meningitis. Ad b: Er is wel degelijk opdracht gegeven tot monitorbewaking. Uit het dossier blijkt dat, omdat een cirkel is gezet rond het woord monitor. Ook uit het verpleegkundig rapport blijkt dat sprake is geweest van monitorbewaking. Het blijkt verder uit de verklaring van de verpleegkundige I.. Het niet aangesloten zijn op een monitor verdraagt zich ook niet met het feit dat hartritme, 2 Staatscourant 2009 nr mei 2009

3 3 Staatscourant 2009 nr mei 2009 ademhaling en saturatie zijn gemeten. Bij jonge kinderen op de afdeling geschiedt dat met een monitor. Weliswaar is er geen printuitdraai gemaakt van de monitor, maar dat was destijds technisch niet mogelijk. Tussen uur en uur zijn geen monitorgegevens genoteerd, omdat toentertijd het beleid inhield dat tijdens de avonddiensten alleen bij bijzonderheden tussendoor genoteerd diende te worden. Dit beleid was vastgelegd in een, thans kennelijk niet meer traceerbaar, protocol. Voor verweerster staat vast dat zij wel degelijk de opdracht tot monitorbewaking heeft gegeven en dat deze opdracht ook is uitgevoerd. Voorts is onjuist de stelling van klagers, dat verweerster tussen uur en uur niet eenmaal een controlebezoek zou hebben gebracht. Verweerster heeft G. wel degelijk eenmaal een controlebezoek gebracht, de ouders waren toen niet aanwezig. Verweerster heeft toen wel gesproken met de verpleegkundigen. Er was ten aanzien van G. niets nieuw te melden. Ad c: Klagers wijzen ter onderbouwing van dit klachtonderdeel wederom naar de richtlijnen voor het gebruik van antimicrobiële middelen. Deze richtlijnen zijn er om te bepalen welke medicatie de juiste is voor een specifieke infectie nadat een definitieve diagnose is gesteld. Verweerster heeft haar diagnose van waarschijnlijke viraal infectie gebaseerd op: verbetering in de klinische toestand: afname van koorts, meer alert, verbetering in kleur, zulks na toediening van Paracetamol en infuus van NaCL 0,95 bloedonderzoekresultaten CRP < 40 mg/l, lage leukocytengetal, hoge lymfocytengetal, atypische lymfocyten aanwezig resultaat van het lyco-onderzoek: gram kleuring negatief voor bacteriën, glucose en proteïne normaal, leukocytengetal normaal röntgenthorax: geen tekenen van pneunomie. Op dat moment was het urine-sedimentresultaat nog niet bekend, zodat urineweginfectie nog niet was uitgesloten. Verweerster heeft in plaats van de richtlijn voor het gebruik van antimicrobiële middelen de richtlijn koorts zonder focus opgevolgd. Over de principiële vraag of aan een ziek kind als G. preventief antibiotica dient te worden toegediend, verschillen de meningen. De voorlopige diagnose was vroeg op de avond van 9 mei 2004 koorts zonder bekende oorzaak. Vervolgens heeft verweerster de richtlijn uit het kinderwerkboek Infectieziekten bij kinderen gehanteerd. Het leukocytenaantal, SRP en liquorresultaten waren niet alarmerend. Er bleken ook geen klinische alarmsignalen meer aanwezig te zijn. Volgens de richtlijnen was een afwachtende houding gerechtvaardigd. Weliswaar kan het niet starten van antibiotica direct bij opname een discutabele beslissing worden genoemd, maar deze was wel medisch verantwoord. De medische standpunten daarover verschillen. Ad d: Verweerster heeft de instructies van de kinderintensivist gedeeltelijk wel opgevolgd. Er is opnieuw vocht toegediend en er is gestart met bloeddrukondersteunend middel. Gezien de onvoldoende ervaring om oudere kinderen te intuberen en overeenkomstig de daarover binnen het ziekenhuis gemaakte afspraken is de anesthesioloog gevraagd G. te intuberen. Deze oordeelde dat niet nodig. Het advies van de kinderintensivist om G. op te lijnen, is geen realistische opdracht aan een perifere kinderarts, gezien de uiterst beperkte ervaring daarmee. Temeer daar de kinderintensivist van het H. onderweg was, kan niet worden gezegd dat het niet ondernemen van een poging tot oplijnen medisch onverantwoord is geweest. Ad e: Verweerster heeft dit protocol geheel gevolgd, met uitzondering van de intubatie. Ingevolge de richtlijnen heeft verweerster zuurstof gegeven, vaatvulling en Dopamine. Ad f: Over de verrichtingen op de intensive care hebben zowel verweerster als de IC-verpleegkundigen achteraf hun verslag geschreven. Op het moment zelf was daar geen tijd voor. Verweerster heeft op 11 mei 2004 uitvoerig verslag gedaan. In geval van een actieve resuscitatie en reanimatieproces is het welhaast onmogelijk verslag te maken, zodat verslagvoering achteraf in dit soort situaties niet ongebruikelijk is. In strijd met hetgeen klagers stellen, heeft wel degelijk monitorbewaking op de IC plaatsgevonden. Adgenh: Toen om uur het transportteam van het H. was gearriveerd en besloten was om G. te intuberen, werden de ouders inderdaad weggestuurd. Ze zijn ook niet meer op de IC geroepen, toen men doende was met reanimeren. Dit was toentertijd het beleid van het ziekenhuis, dat was gebaseerd op de opvatting dat dit soort handelingen voor ouders emotioneel erg belastend is. Overigens heeft de kinder-intensivist, na aankomst op de IC, het hoofdbehandelaarschap overgenomen. Inmiddels heeft het ziekenhuis het beleid gewijzigd en worden ouders niet langer weggestuurd. Verweerster herinnert zich niet dat zij persoonlijk klagers heeft weggestuurd. Tijdens het proces zijn de ouders met name door de IC-verpleegkundigen over

4 het verloop in kennis gesteld. Ook verweerster zelf heeft op enig moment de ouders geïnformeerd. Ad i: Verweerster betwist niet dat zij een babydosering Rifampicine heeft gegeven. Zij heeft echter de volgende dag met de huisarts gebeld met het verzoek de dosering te controleren. Ad j: Verweerster heeft geen enkele herinnering, dat zij concreet over G. met een kennis van klagers heeft gesproken en met name ook geen herinnering dat zij aan een kennis zou hebben medegedeeld dat G. was overleden aan beschadiging aan de bijschorsnier. Wel heeft zij in het algemeen uitleg gegeven over meningococcensepsis. Bij gebreke van enige herinnering dient verweerster dit verwijt te betwisten. 2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. 5. De overwegingen van het college Ad a: Het college stelt voorop, dat verweerster de waarschijnlijkheidsdiagnose van de huisarts niet geheel naast zich neer heeft gelegd; zij heeft als werkdiagnose koorts zonder focus aangenomen, maar heeft daarbij wel een differentiaaldiagnose behouden, waaronder een mogelijke meningitis. Zij heeft de waarschijnlijkheids-diagnose van de huisarts wel onwaarschijnlijk geacht, maar had daarvoor argumenten. Met name wijst het college op de heldere liquor en op het klinisch beeld, dat, na de eerste toediening van medicatie, verbeterde. Onder deze omstandigheden behoefde verweerster niet van de waarschijnlijkheidsdiagnose van de huisarts uit te gaan, althans is het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, dat zij dat niet heeft gedaan. Overigens merkt het college op, dat achteraf, na obductie, niet is gebleken dat van een meningitis sprake is geweest. Ad b: Bij de vraag of verweerster, toen G. van de spoedeisende hulp naar de kinderafdeling is gegaan, een voldoende specifieke observatieopdracht heeft gegeven, is in de eerste plaats van belang, of opdracht is gegeven voor aansluiting op een monitor. Klagers stellen er zeker van te zijn, dat dit niet is gebeurd. Zij hebben dat immers zelf kunnen vaststellen, waarbij klager heeft opgemerkt, dat hij als technicus op dit soort zaken zeer alert is. Verweerster stelt dat zij wel degelijk opdracht heeft gegeven tot aansluiting op de monitor en dat dit ook is gebeurd. Zij wijst erop dat op de status het woord monitor is omcirkeld, evenals de woorden saturatie en vochtbalans (zie productie 2 bij het klaagschrift). Verder wijst verweerster op de bewakinglijst (bijlage 2, productie 5 van het klaagschrift), waar melding wordt gemaakt van HF, AH en O2-sat. Ook wijst zij op het verpleegkundig verslag (productie 6 bij het klaagschrift), waar staat vermeld: Monitor, soms sat %, meerdeel boven 93% verder gb. Bij jonge kinderen worden hartritme, ademhaling en saturatie met een monitor gemeten. Ook uit de verklaring van de verpleegkundige I. blijkt dat er continu sprake is geweest van monitorbewaking. Toentertijd was het technisch niet mogelijk om van de monitoring op de verpleegafdeling een printuitdraai te maken; dat is de reden dat deze er niet is, aldus verweerster. Hoewel bij het college enige twijfel is ontstaan over de feitelijke toedracht (de verklaringen van klagers zijn stellig), zijn er toch zodanige aanwijzingen voor het tegendeel, zoals verweerster in haar verweer heeft genoemd, dat het college er niet vanuit mag gaan, dat er geen (opdracht tot) monitoring heeft plaatsgevonden. Toch is dit onderdeel van de klacht deels gegrond. Verweerster heeft immers opdracht gegeven, zoals zij stelt, voor continue bewaking van het hartritme, ademhaling en saturatie en bloeddrukmetingen elke vier uur. Met name het laatste acht het college onvoldoende; er was immers sprake van een (nog steeds) erg ziek kind; in zo n geval is het onvoldoende om, naast monitoring, slechts voor te schrijven dat na vier uur de bloeddruk wordt gecontroleerd. Frequentere en uitgebreidere controle was aangewezen geweest; dat bleek ook uit het verdere verloop toen, min of meer bij toeval, te uur een verpleegkundige bij het verschonen van een luier petechiën ontdekte. Toen bleek ook de bloeddruk gedaald van 91/43 naar 61/31. Het college komt tot het oordeel dat in deze fase controle en toezicht is tekort geschoten; dit oordeel wordt niet anders als er van uit wordt gegaan dat, zoals verweerster stelt, zij in de periode tussen en uur bij G. is geweest. Ad c: Deze klacht valt uiteen in twee onderdelen, te weten de vraag of direct bij de opname met antibiotica gestart had moeten worden en vervolgens de vraag van het (alsnog) tijdig toedienen van antibiotica na het ontdekken van de petechiën te uur. Naar het oordeel van het college moet het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar worden geacht, dat verweerster niet heeft besloten om bij opname antibiotica toe te dienen. Verweerster heeft, bij opname, gelet op haar werkdiagnose een afwachtend beleid gevoerd. Aan klagers kan worden toegegeven, dat in het algemeen in een dergelijk geval anders wordt gehandeld, maar 4 Staatscourant 2009 nr mei 2009

5 5 Staatscourant 2009 nr mei 2009 anderzijds bestond hieromtrent toentertijd geen eensluidende professionele visie. Er kon dus, met andere woorden, ook anders over gedacht worden, zoals verweerster heeft gedaan. Dit kan haar niet worden verweten. Toen, om uur, de petechiën waren ontdekt, was het uiteraard zaak om zo snel mogelijk antibiotica toe te dienen. Er is enige verwarring over het tijdstip waarop dat is gebeurd. Op het recept staat, dat is gestart om uur, maar volgens verweerster is dit een (kennelijke) verschrijving. Ter adstructie verwijst verweerster naar de verslaglegging door verpleegkundige J. (productie 10 bij antwoord) en op de verpleegkundige rapportage (productie 6 bij klaagschrift). Ter zitting heeft verweerster gezegd dat zij te uur onmiddellijk is begonnen met de nodige onderzoeken en dat waarschijnlijk tegen uur de feitelijke toediening heeft plaatsgevonden. De aldus door verweerster geadstrueerde stellingen komen het college niet onaannemelijk voor. Daarvan uitgaande kan de na uur opgetreden vertraging niet als tuchtrechtelijk verwijtbaar worden aangemerkt. Ad d: Dit klachtonderdeel betreft adviezen van de kinderintensivist om over te gaan tot intubatie en tot het oplijnen. Vast staat dat verweerster, omdat zij onvoldoende ervaring had met intuberen, de wel op dit gebied veel ervaring hebbende anesthesioloog heeft gevraagd te intuberen. Deze oordeelde, het kind gezien hebbende en zijn leeftijd in aanmerking nemende, dat niet wenselijk. Zeker achteraf bezien valt daarvoor iets te zeggen. Het kan verweerster niet worden verweten dat zij dit advies van een ervaren arts, die het kind, in tegenstelling tot de kinderintensivist, had gezien, heeft opgevolgd. Dat zij toen niet opnieuw contact heeft gezocht met de kinderintensivist, valt haar niet te verwijten, mede niet omdat zij wist dat de kinderintensivist op zeer korte termijn zou arriveren. Wat betreft het advies tot oplijning moet gelden, dat naar het oordeel van het college in redelijkheid niet van een kinderarts kan worden verwacht/verlangd, dat een dergelijke handeling wordt uitgevoerd. Ad e: Verweerster heeft niet in strijd gehandeld met het APLS-protocol; verweerster is gestart met Dopamine. Voor wat betreft het overwegen van endotracheale intubatie wordt verwezen naar hetgeen hiervoor is overwogen. Ad f: Vast staat, dat zowel verweerster als de IC-verpleegkundigen eerst achteraf hun verslag geschreven hebben met als argumentatie, dat er op het moment zelf geen tijd voor was. Het is naar het oordeel van het college onjuist om eerst de volgende dag de medische rapportage te maken. Hoewel het college begrip heeft voor de omstandigheden, blijft dit een nalatigheid. Het college oordeelt dit onderdeel van de klacht gegrond. Adgenh: Deze klachten lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De gang van zaken tijdens het reanimatieproces, dat in tijd grotendeels gelijk valt met het stervensproces, is ongelukkig geweest. Dat komt vooral omdat de ouders conform het toen geldende beleid van het ziekenhuis niet werd toegestaan bij dit proces aanwezig te zijn. Inmiddels is dit beleid gelukkig aangepast. Verweerster erkent dat deze destijds met het beleid van het ziekenhuis overeenstemmende gang van zaken achteraf bezien onjuist is geweest en betreurt dit ook. Het college onderschrijft de mening van klagers en verweerster op dit punt, maar wil niet zo ver gaan om uitgerekend verweerster, van wie overigens niet vast staat dat zij de beslissing heeft genomen dat klagers niet aanwezig mochten zijn, hiervan een verwijt te maken. Het was met name de kinderintensivist die op dat moment de leiding had van de behandeling en derhalve in beginstel bepaalde wie daarbij aanwezig kon/mocht zijn en het was het ziekenhuis, dat verantwoordelijk was voor het beleid terzake. Dat verweerster zich niet tegen de gang van zaken heeft verzet, levert, gelet op alle genoemde omstandigheden geen grond op voor een tuchtrechtelijke veroordeling. Voorts staat vast, dat er communicatie tussen verweerster en klaagster is geweest. Deze communicatie is niet optimaal geweest, maar bij de beoordeling van deze klacht speelt een rol dat ook anderen dan verweerster, met name verpleegkundigen, communicatie met klagers hebben gehad en bovendien speelt een rol, dat in de hectiek van het moment communicatie, mede gelet op het hiervoor genoemde beleid van het ziekenhuis, uitermate moeilijk te onderhouden was. Er is niet voldoende verwijt aan verweerster voor een tuchtrechtelijke veroordeling. Ad i: Partijen twisten over de ernst van de omvang van het hier gemaakte verwijt; volgens verweerster zou zij haar fout zelf hebben ontdekt en de huisarts daarover hebben gebeld. In de overgelegde verklaring van de huisarts valt geen bevestiging daarvan te lezen, maar het college is van oordeel dat, wat er ook zij van de reactie van verweerster, haar gelet op de hectiek van het hele gebeuren geen al te ernstige verwijten mogen worden gemaakt. De

6 klacht van onvoldoende gewicht om tuchtrechtelijk relevant te zijn. Ad j: Op 12 mei 2004 kwam een kennis van klagers op bezoek, die klagers wist te vertellen dat G. was overleden aan beschadiging van de bijschorsnier. Dat was een moment waarop klagers nog niet daarvan op de hoogte waren. Verweerster stelt zich op het standpunt, dat zij er geen enkele herinnering aan heeft dat zij daadwerkelijk concreet met een kennis van klagers over G. heeft gesproken. Wel weet zij dat zij in het algemeen uitleg heeft gegeven over meningococcensepsis. Bij gebrek aan enige herinnering betwist verweerster de gestelde schending van haar geheimhoudingsplicht. Het college is van oordeel dat, hoewel verweerster de plicht had om kennissen van klagers, die in aanraking waren geweest met G., te waarschuwen, dit toch niet inhield dat zij over de doodsoorzaak mededelingen mocht doen. Weliswaar heeft zij zelf hieraan geen herinnering, maar haar mededeling aan de kennissen moet voldoende duidelijk zijn geweest. Het college gaat ervan uit dat verweerster deze mededeling, die zij in deze vorm niet had mogen doen, heeft gedaan. Het college acht deze klacht gegrond. De klachten onder b (gedeeltelijk), f en j zijn derhalve gegrond. Het college is van oordeel dat een maatregel dient te worden opgelegd. Daarbij overweegt het college dat verweerster zich een zeer betrokken arts heeft getoond, die buitengewoon onder de indruk is van het gebeuren en die daarnaast integer met de onderhavige klachten is omgegaan. Dit alles afwegende acht het college de lichtste maatregel, te weten een waarschuwing, passend. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 zijn weergegeven. Dit echter met dien verstande dat G. omstreeks uur niet 1,3 mg maar 1,3 gram Rocephin toegediend heeft gekregen en dat hij op de kinderafdeling voordat hij werd overgebracht naar de intensive care naast een infuus met 0,9 % NaCl niet 10 mg (milligram) maar 10 mcg (microgram) Dopamine per kg per minuut toegediend heeft gekregen. Voorts heeft niet een verpleger maar hebben K. en de arts de ouders geïnformeerd over het overlijden van hun zoon. Het rapport van de door het Centraal Tuchtcollege ingeschakelde deskundige/ kinderarts F. luidt als volgt: Het Centraal Tuchtcollege heeft mij een aantal vragen voorgelegd. Hoewel het klaagschrift van de klagers en de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege veel meer onderdelen betreffen zal ik mij in dit verslag beperken tot een beantwoording van de vragen die aan mij ter beantwoording zijn voorgelegd door het Centraal Tuchtcollege. A. Is op grond van anamnese en het lichamelijk onderzoek bij opname van de patiënt een adequate differentiaal diagnose opgesteld? De patiënt (hierna te noemen G.) is door de huisarts ingestuurd naar het ziekenhuis met de verdenking meningitis. Dit blijkt uit de verwijsbrief van de huisarts L., waarin hij schrijft cave meningitis. Uit zijn brief aan de ouders van G. blijkt dat hij vooral een niet pluis gevoel had over G. (ernstig ziek, maar oorzaak niet geheel duidelijk). Uit de stukken blijkt dat er voor verwijzing telefonisch overleg is geweest tussen huisarts en de kinderarts D.. D. noteert in het dossier van G. ( Kindergeneeskunde, status praesens, een formulier dat in de rechter bovenhoek gemarkeerd is met K1 ) na anamnese en lichamelijk onderzoek op de spoedeisende hulp van het M.-ziekenhuis de volgende bevindingen: bleek reageert traag tachypneu (nader uitgewerkt als een ademhalingsfrequentie van > 80/min bij binnenkomst) extremiteiten: N (ik ga er van uit dat dit normaal, dus geen afwijkingen betekent) minimaal nekstijf als vitale parameters zijn genoteerd : hartactie 200/min, ademhalingsfrequentie > 80/min, temperatuur 41,1 C, saturatie > 95% Op grond van deze verschijnselen wordt de volgende differentiaal diagnose opgesteld: meningitis virale infectie bacteriëmie Deze differentiaal-diagnose is in zoverre adequaat dat ze een aantal belangrijke oorzaken omvat van de verschijnselen bij G.. Toch wil ik hier de volgende twee kanttekeningen bij plaatsen: 1. ten eerste is de opgeschreven differentiaal-diagnose niet geheel in overeenstemming met het aangevraagde aanvullend onderzoek. Zo is ook urine-onderzoek (sediment en kweek) ingezet, een bloedkweek afgenomen en is een thoraxfoto vervaardigd. Hieruit is af te leiden dat ook gedacht is aan de mogelijkheden van een urineweginfectie (bijvoorbeeld een pyelonefritis of een urosepsis), 6 Staatscourant 2009 nr mei 2009

7 een sepsis en een pneumonie. Deze ziektebeelden horen óók thuis in de differentiaaldiagnose van een ernstig ziek kind met hoge koorts, tachycardie en tachypneu. Dus hoewel de genoteerde differentiaaldiagnostische overwegingen correct waren is de opgestelde differentiaal-diagnose van hoge koorts en algemeen ziek zijn incompleet (urineweginfectie, sepsis en pneumonie zijn niet vermeld) 2. bij het interpreteren van het klinisch beeld van G. is niet onderkend, althans niet onder woorden gebracht in het dossier, dat hij bij binnenkomst op de spoedeisende hulp in shock was. Het bleke uiterlijk, de verminderde reactie op zijn omgeving, de tachycardie en de tachypneu zijn verschijnselen van shock. Uit het feit dat noch de perifeer-circulatoire toestand van G. bij binnenkomst (perifere circulatie, capillaire refill, temperatuur van de extremiteiten) noch de bloeddruk in het SEH-dossier is genoteerd maak ik op dat niet aan shock is gedacht. Het onderkennen van de klinische toestand van G. als zijnde shock had de differentiaal-diagnose doen veranderen doordat dan ook oorzaken van shock (waaronder sepsis) hadden moeten zijn overwogen. Door deze gang van zaken is de mogelijkheid van een sepsis (door [vooralsnog] onbekende verwekker) ten onrechte niet in de differentiaal-diagnose overwogen. B. Is op grond van de opgestelde differentiaal diagnose adequate diagnostiek verricht? Ja. De door de huisarts geopperde verdenking op een meningitis is adequaat onderzocht (lumbaalpunctie en liquoronderzoek). De diagnose bacteriëmie is adequaat onderzocht met een bloedkweek; in afwachting van de uitslag daarvan (die 2 3 dagen op zich laat wachten) is de kans op een bacteriëmie adequaat ingeschat gebruik makend van gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek (leukocyten, differentiatie, CRP). De diagnose virale infectie is een diagnose per exclusionem die doorgaans zonder gericht aanvullend onderzoek wordt gesteld na uitsluiting van de overige differentiaal-diagnostische overwegingen. C. Is op grond van de initiële uitslagen van het laboratoriumonderzoek: een juiste werkdiagnose gesteld? Een juiste behandeling ingesteld? Adequate bewaking van de patiënt ingesteld? Op grond van de initiële uitslagen van het laboratoriumonderzoek is de diagnose meningitis terecht verworpen. Er was geen sprake van pleiocytose (verhoogd leukocytengetal) in de liquor, noch van een verlaagd glucose- of een verhoogd eiwitgehalte in de liquor. Voor het verwerpen van de diagnose bacteriëmie heeft D. zich volgens de stukken gebaseerd op richtlijnen die gelden bij koorts zonder focus bij jonge kinderen. Zowel door N. als door het regionaal tuchtcollege wordt terecht opgemerkt dat het al of niet starten met antibiotica bij kinderen met koorts zonder focus door verschillende behandelaars verschillend wordt benaderd. Het is dus te rechtvaardigen dat D. op grond van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek de kans op een bacteriëmie verwaarloosbaar klein heeft geacht. Zoals ik onder A. al opmerkte heeft het niet onderkennen van de shock van G. bij binnenkomst op de spoedeisende hulp tot gevolg gehad dat de werkdiagnose sepsis door (vooralsnog) onbekende verwekker ten onrechte niet is gesteld, of op zijn minst overwogen. Naar mijn mening rechtvaardigde de klinische toestand van G., als ik die probeer te reconstrueren aan de hand van de mij ter beschikking staande gegevens, de conclusie dat er sprake was van shock, en dat dus de diagnose van sepsis overwogen had moeten worden. In dat geval had een behandeling met intraveneuze antibiotica gestart moeten worden na afname van kweken van bloed, urine en liquor. Hoewel de uitslagen van het bloedonderzoek (leukopenie, trombopenie, CRP 26) niet bewijzend zijn voor een bacteriële infectie sluiten ze een bacteriële infectie (zoals een bacteriëmie) niet uit. De combinatie van een ernstig ziek kind bij binnenkomst en deze uitslagen zou, zoals N. ook aangeeft in zijn brief aan O., door de meeste collegae reden zijn geweest om antibiotica te starten, maar de handelwijze van D. om het te duiden als een uiting van koorts zonder focus zonder aanwijzingen voor een bacteriëmie is te rechtvaardigen. Toch zijn ook hier twee kanttekeningen op zijn plaats. 1. in het hoofdstuk uit het werkboek infectieziekten bij kinderen over jonge kinderen met koorts zonder focus wordt het besluit om al of niet te starten met antibiotica afhankelijk gemaakt van klinische alarmsignalen (toxisch ziek, tachypneu, gespannen fontanel, diarree). Bij binnenkomst op de spoedeisende hulp was G. beslist tachypnoisch (ademhaling > 80/min) en wekt de beschrijving van zijn klinische toestand de indruk dat hij er toxisch ziek uitzag. Volgens het in figuur 21-1 gegeven stroomschema zou dat reden geweest zijn om parenteraal antibiotica te starten 2. Verder is het zonder meer opmerkelijk te noemen dat D. besloot tot het geven van een vochtbolus NaCl 0,9% (275 ml in 30 minuten) op de spoedeisende hulp. Dat is een behandeling voor shock, maar deze wordt niet als zodanig gerechtvaardigd. In het dossier wordt niet besproken waarom deze vochtbolus wordt gegeven, in de toelichting van D. in de verdere stukken worden termen gebruikt als tekort aan vocht en dehydratie. Op grond van anamnese (patiënt drinkt goed) en lichamelijk onderzoek is dehydratie (die meestal wordt veroorzaakt door een gastroenteritis met braken en diarree of door slecht drinken bij algemeen ziek zijn) echter bijzonder onwaarschijnlijk. De goede respons op de vochtbolus (pols en ademhaling worden rustiger, G. wordt helderder en alerter) wordt ten onrechte de conclusie getrokken dat dit past bij een virale infectie. Als de 7 Staatscourant 2009 nr mei 2009

8 diagnose sepsis door (vooralsnog) onbekende verwekker met shock was gesteld, dan was de gunstige respons op de vochtbolus (terecht) geduid als een verbetering van de circulatoire toestand door vulling. Over de bewaking op de afdeling verschillen de lezingen van de ouders van G. en die van het medisch en verpleegkundig behandelteam aanzienlijk. Naar mijn mening zou een kind met een dergelijk ernstig-zieke presentatie, onafhankelijk van de uiteindelijke werkdiagnose, intensief geobserveerd en bewaakt dienen te worden. Deze mening wordt gedeeld door mijn collegae N. en P. in de stukken. Bewaking van pols, ademhaling, bloeddruk en saturatie is dan aan de orde. Pols en ademhaling worden op een kinderafdeling met een monitor bewaakt, bloeddruk met herhaalde metingen met een arm-manchet, saturatie met een saturatiemeter. De stukken staan geen sluitend oordeel toe of dergelijke monitoring nu wel of niet heeft plaatsgehad. Ik deel de mening van het regionaal tuchtcollege dat bloeddrukmetingen elke vier uur voor een dergelijk ziek kind onvoldoende zijn. Daarnaast is bij een dergelijk zieke patiënt het niet te rechtvaardigen dat de gemonitorde gegevens alleen worden genoteerd in het verpleegkundig dossier als er opvallende zaken te melden zijn. Juist het herhaaldelijk meten en noteren van vitale parameters geeft de informatie die nodig is om te bepalen of een ernstig zieke patiënt verbetert, ongeveer hetzelfde blijft, of verslechtert. De monitor- en saturatiewaarden hadden naar mijn mening dus tenminste elk uur genoteerd moeten worden, tezamen met de bloeddruk. Dat had gepaard kunnen gaan met herhaalde verpleegkundige observatie. Of daarmee de petechiën eerder zouden zijn ontdekt blijft echter onduidelijk. D. Bestond er reeds bij opname een gerede kans op een meningokokkensepsis, of een sepsis met een andere bacteriële verwekker, op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en uitslagen van laboratoriumdiagnostiek? Ja, ik ben van mening dat de mogelijkheid van sepsis (door welke verwekker dan ook) overwogen had moeten worden na eerste analyse van G. op de spoedeisende hulp, met name vanwege de aanwijzingen voor shock bij eerste presentatie, zoals hierboven uiteengezet. Of de diagnose meningokokkenziekte of meningokokkensepsis overwogen had moeten worden is dan niet erg relevant; het gaat om het overwegen van een sepsis (of, iets specifieker, een septische shock). Q., mei 2008 F. De deskundige heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat waar hij in zijn rapport bij wijze van kanttekening commentaar geeft daaraan niet minder waarde mag worden toegekend dan aan zijn overige bevindingen. 4. Beoordeling van het hoger beroep Procedure 4.1 De klagers hebben in hoger beroep een zestal grieven aangevoerd tegen de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege. Klagers concluderen tot gegrond verklaring van alle in eerste aanleg geuite klachten en oplegging van een passende straf of maatregel. 4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot afwijzing van het beroep als zijnde ongegrond en/of onbewezen. Beoordeling 4.3 Bij de beoordeling van de onderhavige klachtonderdelen stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van de arts er niet om gaat of dat handelen beter had gekund. Ter beantwoording staat alleen de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuit-oefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat tegen de door het Regionaal Tuchtcollege geheel of ten dele gegrond verklaarde klachtonderdelen (zie hiervoor onder ad b, ad f en ad j) geen incidenteel hoger beroep is ingesteld, zodat die klachtonderdelen in hoger beroep niet meer ter discussie staan. 4.5 De eerste grief betreft het verwijt dat de arts de waarschijnlijkheidsdiagnose van de huisarts naast zich neer heeft gelegd. 4.6 De tweede grief betreft het niet aangesloten zijn op de monitor op de verpleegafdeling. 4.7 In de derde grief verwijten klagers de arts dat zij te laat is gestart met het verstrekken van antibiotica. 4.8 De vierde grief betreft het niet opvolgen door de arts van de adviezen van de kinderintensivist om over te gaan tot intubatie en oplijnen. 4.9 De vijfde grief heeft betrekking op de gang van zaken tijdens het reanimatieproces Met de zesde grief betogen klagers dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte niet tuchtrechte- 8 Staatscourant 2009 nr mei 2009

9 lijk relevant heeft geacht dat de arts hen een babydosering Rifampicine heeft meegegeven. 5. Met betrekking tot de grieven 1 en 3: 5.1 Het Centraal Tuchtcollege zal deze grieven gezamenlijk behandelen en gaat er mede gelet op de toelichting op deze grieven vanuit dat in grief 3 het verwijt besloten ligt dat de arts bij haar interpretatie van het klinisch beeld van G. bij opname een aantal verschijnselen heeft gemist dan wel verkeerd heeft geïnterpreteerd en dat zij er dientengevolge ten onrechte van heeft afgezien om met het toedienen van antibiotica te starten. 5.2 Het Centraal Tuchtcollege is met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de arts op zichzelf adequaat en voortvarend onderzoek heeft verricht naar aanleiding van de door de huisarts(enpost) gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose meningitis. Op grond van de verkregen laboratoriumuitslagen heeft zij de diagnose meningitis terecht verworpen. Er was immers geen sprake van pleiocytose (verhoogd leukocytengetal) in de liquor, noch van een verlaagd glucose- of een verhoogd eiwitgehalte in de liquor. Het Centraal Tuchtcollege baseert dat oordeel mede op hetgeen de deskundige F. in dat verband heeft overwogen in zijn antwoord op de vragen B en C. 5.3 Het Centraal Tuchtcollege is echter ook met de deskundige F. van oordeel dat de arts ten onrechte een sepsis (door vooralsnog onbekende verwekker) niet in de differentiaaldiagnose heeft overwogen en onderschrijft de daaraan door de deskundige ten grondslag gelegde argumentatie in de kanttekeningen 1 en 2 onder het antwoord op vraag A, alsmede hetgeen de deskundige ter zake heeft opgemerkt in zijn antwoord op vraag C en in de daarbij gemaakte kanttekeningen. Een en ander leidt tot de conclusie dat de diagnose sepsis overwogen had moeten worden en dat dientengevolge meteen gestart had moeten worden met het toedienen van intraveneuze antibiotica. 5.4 Klachtonderdeel a is derhalve ongegrond, doch klachtonderdeel c is gegrond. 6. Met betrekking tot grief 2: 6.1 De grief is gericht tegen de conclusie van het Regionaal Tuchtcollege dat de arts er op basis van de ter beschikking staande gegevens niet vanuit mag gaan dat er geen opdracht tot monitoring van G. heeft plaatsgevonden. 6.2 Het Centraal Tuchtcollege moet vaststellen dat er op dit punt ook in hoger beroep geen duidelijkheid is ontstaan. De moeder van G. is heel stellig in haar verklaring dat zij een groot deel van de bewuste avond bij haar zoon op de kamer heeft doorgebracht en duidelijk heeft geconstateerd dat G. niet op de (wel aanwezige) monitor was aangesloten. De arts is echter even stellig in haar bewering van het tegendeel en heeft uitdrukkelijk verklaard dat zij niet enkel opdracht heeft gegeven tot monitoring van G., doch dat zij ook zelf heeft geconstateerd dat de verpleging uitvoering heeft gegeven aan die opdracht. De arts weet zich daarbij gesteund door de verklaring van de verpleegkundige I Het Centraal Tuchtcollege kan achteraf niet met zekerheid vaststellen of G. op 9 mei 2004 tussen en uur op de monitor was aangesloten. Dit oordeel berust er niet op dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt toegekend dan aan dat van de arts, maar op het uitgangspunt dat het handelen of nalaten van de arts dat ter toetsing aan de tuchtrechter is voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid vast moet komen te staan, alvorens kan worden beoordeeld of dit handelen of nalaten de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan. 6.4 De grief treft derhalve geen doel. 7. Met betrekking tot grief 4: 7.1 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de grief, blijkens de daarop gegeven toelichting, niet is gericht tegen hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen en beslist inzake het niet volgen van het advies van de kinderintensivist, om G. op te lijnen, doch enkel tegen het niet intuberen van G. op 10 mei 2004, tussen en uur. 7.2 Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft hetgeen het Regionaal Tuchtcollege met betrekking tot dat klachtonderdeel heeft overwogen en beslist. Anders dan de kinderintensivist heeft op verzoek van de arts een ervaren anesthesioloog G. gezien alvorens te besluiten op dat moment af te zien van intuberen. De arts mocht op de juistheid van die beslissing vertrouwen, al had het wellicht de voorkeur verdiend dat zij erop zou hebben aangedrongen dat de betrokken anesthesioloog zelf (telefonisch) overleg met de kinderintensivist zou plegen. 7.3 De grief is ongegrond. 8. Met betrekking tot grief 5: 8.1 Uit de toelichting op de grief blijkt dat klagers zich met name niet kunnen verenigen met de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat conform het toen geldende beleid is gehandeld en 9 Staatscourant 2009 nr mei 2009

10 dat de kinderintensivist het hoofdbehandelaarschap heeft overgenomen, zodat de arts ter zake geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Klagers wijzen op het destijds in het H. geldende beleid, kennelijk veronderstellende dat de kinderintensivist het H.- beleid zou hebben toegepast, ook al was zij op dat moment actief in een ander ziekenhuis. 8.2 De arts betwist dat zij aan de verpleegkundigen opdracht heeft gegeven om klagers weg te sturen. Zij weet zich niet meer precies te herinneren hoe een en ander feitelijk verlopen is, maar wel dat zij, na het arriveren van de kinderintensivist, heeft gehandeld volgens de door deze specialist gegeven instructies. 8.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat in het ziekenhuis waar de arts werkzaam was destijds de afspraak bestond dat ouders, vanwege de te verwachten emotionele belasting, niet bij de intubatie en/of de reanimatie van hun kind aanwezig dienden te zijn en dat klaarblijkelijk in de nacht van 9 op 10 mei 2004 conform dat beleid is gehandeld. Om die reden kan haar daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt en is het niet van belang of de arts dat beleid op eigen initiatief, dan wel op advies van de kinderintensivist heeft gevolgd. Dat de kinderintensivist het H. beleid zou hebben aangehangen en dienovereenkomstig instructies aan de arts zou hebben gegeven, is op generlei wijze aannemelijk geworden. 8.4 De grief is ongegrond. 9. Met betrekking tot grief 6: 9.1 Daargelaten of de huisarts van G. of de arts zelf de fout (de te lage dosis Rifampicine) heeft ontdekt, feit is dat de arts klagers een te lage dosering Rifampicine heeft meegegeven, hetgeen betekent dat daaraan tuchtrechtelijke relevantie toekomt. Ook in een hectische situatie mag van een professional worden verwacht dat hij/zij dit soort fouten niet maakt. Nu het klachtonderdeel niet op zich staat, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat deze fout mede bepalend dient te zijn voor de aan de arts op te leggen tuchtrechtelijke maatregel. 9.2 De grief is gegrond, zodat ook onderdeel i van de klacht gegrond is. 10. Slotsom: Bij de bepaling van de aan de arts op te leggen tuchtrechtelijke maatregel is naast het gegeven dat in hoger beroep meer klachtonderdelen gegrond zijn verklaard dan in eerste aanleg en de ernst van de gemaakte fouten van belang dat ter zitting is gebleken dat de arts al enkele jaren haar beroep niet meer uitoefent en naar verwachting nimmer meer uit zal oefenen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de enorme impact die de onderhavige gebeurtenissen ook op de arts hebben gehad, daaraan mede debet is. In dat licht bezien oordeelt het Centraal Tuchtcollege een berisping als de passende maatregel. 11. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep voorzover daarbij klachtonderdeel c ongegrond en klachtonderdeel i als niet tuchtrechtelijk relevant is geoordeeld en voor zover daarbij de maatregel van een waarschuwing is opgelegd; en in zoverre opnieuw rechtdoende: verklaart de klachtonderdelen c en i alsnog gegrond; legt aan de arts de maatregel van berisping op; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-recht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mrs. C.H.M. van Altena en M. Zandbergen, leden-juristen en G. Brinkhorst en dr. G. Derksen-Lubsen, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 7 april 2009, door mr. W.D.H. Asser in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter w.g. Secretaris w.g. 10 Staatscourant 2009 nr mei 2009