Aanvraag FGD Bedrijvenpakket

Transcriptie

1 Aanvraag FGD Bedrijvenpakket Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Aansprakelijkheid Gebouwen Inhoud Bedrijfsschade Extra kosten Glas Geld Elektronica Milieuschade SVW Collectieve ongevallen Motorrijtuig Vrachtauto Rechtsbijstand 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Website (www) : adres : Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Namen en voorletters van eigenaren/vennoten/bestuurders/directeur-grootaandeelhouders Geboortedatum Inschrijfnummer Kamer van Koophandel : IBAN : Ten name van : Maakt u deel uit van een concern : nee ja Zo ja, welk concern en in welke relatie :

2 2. Bedrijfsgegevens Hoofdactiviteiten van het bedrijf : Nevenactiviteiten : 3. Aansprakelijkheid Hoeveel eigenaren, firmanten e.d. telt uw bedrijf : Hoeveel personeelsleden telt uw bedrijf : Hoeveel inleenkrachten/ander tijdelijke krachten telt uw bedrijf : Hoe groot was het jaarloon het afgelopen jaar (incl. loon inleenkrachten en reken voor iedere eigenaar/firmant e.d ,00) : Hoe groot was de jaaromzet(excl. BTW) het afgelopen jaar : Prognose lopend boekjaar : Bedrijfspand(en)/percelen Hoofdvestigingsadres : Postcode en woonplaats : Filiaaladres : Postcode en woonplaats : Filiaaladres : Postcode en woonplaats : Filiaaladres : Postcode en woonplaats : Wordt één of meerdere panden door anderen gebruikt of gedeeltelijk verhuurd : nee ja, welk pand Graag toelichten : 2 aanvraag FGD bedrijvenpakket

3 Producten en Diensten Worden er producten geleverd aan en/of diensten verricht voor: auto-industrie (glas)tuinbouw treinenbouw/spoorwegen medische instellingen offshore vliegvelden vliegtuigbouw/ruimtevaart kernenergie scheepsbouw/-reparatie intensieve dierhouderij (petro-)chemische industrie waterbouw bio-industrie vliegvelden geen van deze sectoren Wordt er kwaliteitscontrole uitgeoefend - op ingekochte producten : nee ja - tijdens fabricage/bewerking : nee ja - op het eindproduct : nee ja Wat is de aard en frequentie van deze controle : Levert u onverpakt, in originele verpakking of verpakt u zelf : Worden er producten door u gefabriceerd : nee ja Worden er producten door u verhandeld : nee ja Zo ja, worden er producten onder uw eigen naam verhandeld : nee ja Importeert u producten uit landen buiten de EU : nee ja Worden de producten door u bewerkt : nee ja Exporteert u of uw afnemer(s) producten : nee ja, welke landen EU landen omzet VS/Canada omzet overige omzet Verricht uw werkzaamheden bij derden : nee ja, te weten Zo ja, in het buitenland : nee ja, welke landen 3 aanvraag FGD bedrijvenpakket

4 Is er sprake van brandgevaarlijke werkzaamheden : nee ja (bijv. werken met open vuur, lassen, snijden, slijpen, vlam solderen, dakdekken e.d.) Zo ja, welke werkzaamheden : - in uw bedrijfsruimten : nee ja - bij derden, door u zelf : nee ja - bij derden, door de door u ingeschakelde (onder)aannemers : nee ja Worden er werkzaamheden uitbesteed : nee ja, welke, hoe vaak en hoeveel Wordt personeel van derden gebruikt : nee ja, hoeveel en hoe vaak Leveringsvoorwaarden Werkt u met algemene leverings- en/of werkvoorwaarden : nee ja, graag toevoegen Doet u ten opzicht van uw leveranciers afstand van verhaalsrecht : nee ja Maken uw leveranciers gebruik van algemene leveringsen/of werkvoorwaarden : nee ja, graag toevoegen Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) Beschikt uw bedrijf over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het gehele bedrijf en niet ouder is dan vier jaar nee ja staat gepland d.d. niet van toepassing op dit bedrijf Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en plan van aanpak opgevolgd : nee ja Bijzondere hoedanigheid (alleen beantwoorden als een van de onderstaande hoedanigheden voor u van toepassing is) Aannemers Welke opdrachten neemt u specifiek aan : burgerlijke- en utiliteitsbouw waterbouw wegenbouw gestapelde bouw meer dan 4 woonlagen grondwerk 4 aanvraag FGD bedrijvenpakket

5 Werkzaamheden: : Nieuwbouw % Onderhoudswerk % Verbouwingen % Restauratie % Sloopwerk % Indien u grondwerk of sloopwerk verricht, graag toelichten Indien u kabels legt, verricht u daarbij perslucht- en/of raketboorwerkzaamheden : nee ja Verricht u bronbemalingswerkzaamheden : nee ja, graag toelichten Gebruikt u explosieven : nee ja, waarvoor Transportbedrijven Waar geschiedt het vervoer : Binnen Nederland Buiten Nederland Wat wordt vervoerd : Gevaarlijke stoffen Bulkgoederen Zand, grint, grond Stukgoederen Verricht u ook grondverzetwerkzaamheden : nee ja Exploitant onroerend goed, huiseigenaar Welke bestemming(en) heeft uw pand(en) : Bewoning Opslag van de volgende goederen Andere bestemmingen, te weten Wat is het aantal panden - Woningen : - Opslagruimten : - Panden met andere bestemmingen : 5 aanvraag FGD bedrijvenpakket

6 Wat is de totale herbouwwaarde : Voorrisico Wilt u het voorrisico verzekeren : nee ja, graag de volgende vragen in vullen Vanaf welke datum : Zijn er bij u feiten en/of omstandigheden bekend die tot aanspraken kunnen leiden nee ja, te weten Was er in het afgelopen jaar sprake van veranderingen binnen uw bedrijf die leiden tot een antwoord dat afwijkt van het antwoord dat u geeft bij alle onderstaande vragen. (zoals overname, fusie, andere werkzaamheden, wijziging rechtspersoon e.d.) nee ja, te weten 4. Gebouwen Ook als het gebouw niet verzekerd hoeft te worden en er wel andere brandverzekeringen worden aangevraagd, deze vragen beantwoorden. Gegevens risicoadres Adres en postcode woonplaats : Waartoe dient het gebouw : Bouwaard : steen metaal hout anders, te weten Dakbedekking : harde dekking anders, te weten Bouwjaar : Onderhoudstoestand : goed redelijk slecht Wordt er gewerkt met mechanische drijfkracht : nee ja, aantal kw Ligt het gebouw in een winkelcentrum : nee ja Ligt het gebouw afgelegen : nee ja 6 aanvraag FGD bedrijvenpakket

7 Ligt het gebouw in een saneringsgebied : nee ja Bevinden zich in het gebouw licht brandbare of explosieve stoffen of vindt verf- of lakspuiten plaats : nee ja, welke Zijn er blusmiddelen : nee ja, welke Is er een onderhoudscontract afgesloten : nee ja Zijn er andere preventieve brand maatregelen getroffen : nee ja, welke Zijn er inbraak preventieve maatregelen genomen : nee ja, welke bouwkundig elektronische detectie Klasse Borgcertificaat : nee ja, graag meesturen Wordt het gebouw bewoond door eigenaar/exploitant : nee ja Is het gebouw geheel of gedeeltelijk buiten gebruik : nee ja Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw : nee ja, te weten Hoe wordt het gebouw verwarmd : CV anders, te weten Belendende gebouwen : nee ja, op welke afstand staan deze meter Wat zijn de bouwaard en dakbedekking : Waartoe dienen deze gebouwen : Horeca en industrie Indien er sprake is van een horeca risico of een industrieel risicograag het betreffende vragenformulier invullen en bijvoegen. 7 aanvraag FGD bedrijvenpakket

8 Dekking en verzekerd bedrag Dekking : all-risk uitgebreid uitgebreid/glas (de all-risk dekking is alleen mogelijk bij kantoorpanden en appartementencomplexen) herbouwwaarde vaste taxatie (rapport bijvoegen) : excl. BTW incl. BTW : excl. BTW incl. BTW Bij het vaststellen van de waarde door Sennema Taxatie Expertise krijgt u garantie tegen onderverzekering. 5. Inhoud Inventaris : nieuwwaarde : excl. BTW incl. BTW dagwaarde: : excl. BTW incl. BTW vaste taxatie : excl. BTW incl. BTW (rapport bijvoegen) Goederen Eigen fabricaat (kostprijs) : excl. BTW incl. BTW Overig (inkoopprijs) : excl. BTW incl. BTW Huurdersbelang Herstelkosten : excl. BTW incl. BTW Bij het vaststellen van de waarde door Sennema Taxatie Expertise krijgt u garantie tegen onderverzekering. 6. Bedrijfsschade Bruto winst : jaarbelang max. 52 weken tweejaarsbelang max. 78 weken max. 104 weken Wilt u opname van de accres / decresclausule : nee ja Reconstructiekosten : 7. Extra kosten Verzekerde som : Uitkeringstermijn : 52 weken 8. Glas Hoeveel ruiten zijn er aanwezig: minder dan 6 6 t/m t/m t/m t/m t/m t/m 50 meer dan 50, te weten 8 aanvraag FGD bedrijvenpakket

9 Zijn er hardglazen deuren (zonder sponningen) : nee ja, aantal Zijn er gebogen ruiten / speciaal glas aanwezig : nee ja, vervangingskosten Opschrift op ruiten : nee ja, vervangingskosten Glazen toonbanken en tot de inventaris behorende vitrines in het gebouw : nee ja, aantal Algemene risicogegevens Zijn er ruiten gebarsten / gebroken : nee ja, te weten Is het gebouw in aanbouw : nee ja, gereed op Wordt er verbouwd: : nee ja, gereed op Staat het gebouw leeg : nee ja, tot 9. Geld Alleen in combinatie met de inhoudverzekering. Gewenst verzekerd bedrag : Goed gekeurde kluis aanwezig : nee ja, zie polisvoorwaarden Geld FGD artikel Elektronica Soort apparatuur : computer kantoorelectronica foto-/film-/video app. anders, te weten Waarde te verzekeren apparatuur : Waar wordt de apparatuur voor gebruikt : Indien niet alle apparatuur wordt verzekerd, graag onderstaande specifiatie invullen. Object Nieuwwaarde Merk type Bouwjaar excl. BTW incl. BTW Merk type Bouwjaar excl. BTW incl. BTW Merk type Bouwjaar excl. BTW incl. BTW Merk type Bouwjaar excl. BTW incl. BTW Merk type Bouwjaar excl. BTW incl. BTW 9 aanvraag FGD bedrijvenpakket

10 11. Milieuschade Verzekerd Bedrag Verzekerd bedrag in veelvoud van : Risicogegevens Risicoadres : Postcode en woonplaats : Bij meer risicoadressen, graag per risicoadres een apart aanvraagformulier invullen. Opslag Slaat u gevaarlijke stoffen op in bovengrondse / mobiele tanks : nee ja, te weten: Aantal tanks Soort stof Inhoud m3 Levert u motorbrandstoffen uit bovengrondse / mobiele tanks : nee ja, hoeveel bedraagt de jaardoorzet m3 Slaat u op in ondergrondse tanks : nee ja, aantal tanks Vindt er opslag van vloeibare motorbrandstoffen in ondergrondse tanks plaats : nee ja, dan graag contact opnemen met FGD Assuradeuren Gevaarlijke stoffen in emballage Wat is de hoeveelheid vaste en/of vloeibare stoffen anders dan in tanks : 0 t/m kg/liter t/m kg/liter t/m kg/liter meer, te weten: kg/liter Kunststof, rubber, asbest Hoeveel kg / liter is er aanwezig aan kunststof en/of rubber producten : 0 t/m kg/liter t/m kg/liter t/m kg/liter meer, te weten: kg/liter Wat is de oppervlakte van asbesthoudende dakbedekking en wandbeplating : 0 t/m 200 m2 201 t/m m t/m m2 meer, te weten: m2 10 aanvraag FGD bedrijvenpakket

11 Werkzaamheden bij derden Verricht u werzaamheden bij derden : nee ja Wat is het jaarloon uit werkzaamheden bij derden : Wordt hierbij gebruik gemaakt van open vuur : nee ja Houdt u zich bezig met grondverzet : nee ja Levert u ook grond af : nee ja Verhuur van onroerend goed Bent u eigenaar van de te verzekeren locatie : nee ja Wordt een deel van de locatie verhuurd : nee ja Wat is de herbouwwaarde van het verhuurde deel : Wat zijn de activiteiten van de huurders : 12. Schadeverzekering voor werknemers (SVW) Loonopgave Onder loon wordt verstaan het uniform loon, zonder maximering, te vermeerderen met het totale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, tewerkgestelde uitzendkrachten, geleende krachten e.d. Verwachte loon lopende jaar : Loon vorig boekjaar : Aantal vrijwilligers : Verzekerde bedragen Verzekerd bedrag : per gebeurtenis per gebeurtenis Franchise : per gebeurtenis per gebeurtenis Bedrijfsongevallen Hebben zich bij verzekeringnemer en/of bij de in Nederland gevestigde dochterondernemingen in de afgelopen 5 jaar meer dan drie aan de arbeid gerelateerde ongevallen voorgedaan die per ongeval tot meer dan 3 dagen verzuim hebben geleid. nee ja, dan graag opgave van aantal, aard en omvang van de ongevallen en van de maatregelen die zijn genomen om ongevallen te voorkomen 11 aanvraag FGD bedrijvenpakket

12 13. Collectieve ongevallen Hoeveel werknemers / eigenaren / firmanten etc. telt uw bedrijf (minimaal 5) : Te verzekeren aantal personen verdeeld over : directie/eigenaren/firmanten leidinggevende functionarissen administratief personeel verkopers/vertegenwoordigers laboranten handarbeiders Te verzekeren risico Vaste bedragen Rubriek A overlijden door ongeval Rubriek B bij blijvende invaliditeit door ongeval Jaarloon Rubriek A overlijden door ongeval aantal keer jaarloon Rubriek B bij blijvende invaliditeit door ongeval aantal keer jaarloon jaarloon van de te verzekerde personen tezamen. Gefixeerd jaarloon voor de volgende firmanten of leden van een maatschap. naam geboortedatum naam geboortedatum naam geboortedatum naam geboortedatum Bijzonderheden Wordt er gevaarlijke arbeid verricht : nee ja, te weten Hoeveel personen verrichten deze arbeid : 12 aanvraag FGD bedrijvenpakket

13 14. Motorrijtuig Regelmatige bestuurder Naam regelmatige bestuurder : verzekeringnemer rijbewijs sinds anders: naam straatnaam en nummer postcode en woonplaats geboortedatum rijbewijs sinds Motorrijtuig Merk en type : Kenteken : bouwjaar Meldcode : km.stand Oldtimer : nee ja (maximaal km/jaar) Staat het kenteken op uw naam : ja nee, op naam van Alarminstallatie : nee ja, klasse Cataloguswaarde : incl. BTW excl. BTW excl. BPM Dagwaarde : incl. BTW excl. BTW excl. BPM Gebruik : privé zakelijk, voor Is er sprake van lease : nee ja, leasemaatschappij Aantal kilometers per jaar : tot tot onbeperkt Dekking Gewenste dekking : WA WA + beperkt casco WA + casco Aanvullende dekkingen : schadeverzekering inzittenden motorrijtuigverhaalsrechtsbijstand Nieuwwaarderegeling : De nieuwwaarderegeling is standaard van toepassing voor personenauto s met een cataloguswaarde tot ,00. Uitbreiding: 1 jaar nieuwwaarderegeling en 2 jaar vaste afschrijving voor personenauto s met een cataloguswaarde boven de , aanvraag FGD bedrijvenpakket

14 2 jaar nieuwwaarderegeling en 1 jaar vaste afschrijving, ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto. 3 jaar nieuwwaarderegeling ongeacht de cataloguswaarde van de personenauto. Bijzonderheden Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken : nee ja, welke Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd : nee ja, periode reden ontzegging Hebt u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad : nee ja, maatschappij polisnummer aantal schadevrije jaren De door u opgegeven schadevrije jaren worden door ons opgevraagd bij Roy Data. In dit digitale systeem van verzekeraars zijn de gegevens over schadevrije jaren vastgelegd. 15. Vrachtauto Regelmatige bestuurder Naam regelmatige bestuurder : verzekeringnemer rijbewijs sinds anders: naam straatnaam en nummer postcode en woonplaats geboortedatum rijbewijs sinds Categorie: A B C D E Vrachtauto Merk en type : Kenteken : bouwjaar / maand Meldcode : gewicht kg Max. laadvermogen : kg Soort voertuig : combinatie solo 14 aanvraag FGD bedrijvenpakket

15 Alarm: : nee ja, klasse Cataloguswaarde : incl. BTW excl. BTW excl. BPM Dagwaarde : incl. BTW excl. BTW excl. BPM Extra s : Opbouw Gebruik : vervoer voor derden vervoer van eigen goederen anders, te weten Voor welk transport wordt het object gebruikt : Auto/caravan Bloemen Bulk Chemicaliën Personenvervoer Speciaal transport Levende have Container Koeriersdienst Koel/vries Verhuizingen Zwaar transport Anders, te weten Vervoer van gevaarlijke stoffen : nee ja, Hoe vaak incidenteel regelmatig/vaak Op welke landen rijdt u : Dekking : WA WA + brand WA + brand + diefstal WA + beperkt casco WA + casco Ongevallen inzittenden standaard zijn 2 zitplaatsen verzekerd. Overlijden / blijvende invaliditeit 5.000,00 / , ,00 / , ,00 / ,00 Overlijden / blijvende invaliditeit / geneeskundige kosten Schadeverzekering inzittenden : nee ja 5.000,00 / ,00 / 500, ,00 / ,00 / 1.000, ,00 / ,00 / 1.500,00 Rechtsbijstand motorrijtuigen : nee ja Aanhanger/Oplegger Merk en type : Bouwjaar/maand : Kenteken : Chassisnummer : Cataloguswaarde : incl. BTW excl. BTW excl. BPM 15 aanvraag FGD bedrijvenpakket

16 Dagwaarde : incl. BTW excl. BTW excl. BPM Bijzonderheden Heeft één van de bestuurders kwalen of gebreken : nee ja, welke Is één van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd : nee ja, periode Is de aanvrager eigenaar van reden ontzegging de auto : ja nee, wie dan Is er sprake van lease : nee ja, leasemaatschappij Hebt u eerder een motorrijtuigenverzekering gehad : nee ja, maatschappij polisnummer aantal schadevrije jaren De door u opgegeven schadevrije jaren worden door ons opgevraagd bij Roy Data. In dit digitale systeem van verzekeraars zijn de gegevens over schadevrije jaren vastgelegd. 16. Rechtsbijstand Graag separaat het aanvraagformulier van ARAG invullen en bijvoegen. 17. Slotvragen Opmerkingen Hebt u nog iets mee te delen met betrekking tot verzekeringstechnische, commerciële of morele aspecten die van belang kunnen zijn bij het vaststellen van premie en/of voorwaarden: nee ja, te weten Slotverklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, maar voordat FGD Assuradeuren u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 16 aanvraag FGD bedrijvenpakket

17 Vorige verzekeringen Bent u of een andere belanghebbende bij de verzekering ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? nee ja, graag nader toelichten Schadeverleden Hebt u of een andere belanghebbende bij de gevraagde verzekeringen eerder schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? nee ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? Indien u ten tijde van de schade was verzekerd, bij welke maatschappij liep de verzekering en onder welk polisnummer? Strafrechtelijk verleden Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; - een misdrijf in het verkeer; - overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten? nee ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden). Betaalwijze Betalingstermijn : per maand per kwartaal per jaar Automatische incasso : nee ja, graag SEPA machtiging invullen en ondertekenen, zie laatste bladzijde van deze aanvraag Let op: bij maandbetaling via FGD is automatische incasso verplicht. Verklaring en ondertekening 17 aanvraag FGD bedrijvenpakket

18 Belangrijk Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten en dat hij verklaart kennis te hebben genomen van de bij de verzekering behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering en akkoord gaat met de toepasselijkheid van deze voorwaarden. U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen 14 kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering na één jaar, dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 30 dagen. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: Naam: Functie: Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekeringnemer zich akkoord met opname van de verstrekte persoonsgegevens in de persoonsregistratie van FGD. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon of raadplegen op de website In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan FGD Assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing Klachten Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: - De eerste ondertekenaar van de polis; - De directie van FGD Assuradeuren BV, Postbus 2010, 8901 JA Leeuwarden; - Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG s-gravenhage ( Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingsprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 18 aanvraag FGD bedrijvenpakket

19 MACHTIGING DOORLOPENDE SEPA INCASSO Naam : FGD Diensten B.V. Adres : Postbus 2010 Postcode / woonplaats : 8901 JA LEEUWARDEN Land : Nederland Incassant ID : NL61ZZZ Kenmerk machtiging : (door ons in te vullen) Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: FGD Diensten B.V. om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag ter grootte van de door u verschuldigde premie (inclusief kosten en assurantiebelasting) van uw rekening af te schrijven en; uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van FGD Diensten BV. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam en voorletters :... Straat :... nummer:... Postcode / woonplaats : te... Land : Nederland IBAN Plaats en datum :... Handtekening : 19 aanvraag FGD bedrijvenpakket

20 UBO (50%)-Verklaring Toelichting: Verzekeraars mogen geen verzekeringsdekking bieden die in strijd is met geldende wet- of regelgeving. In het kader van de Sanctieregelgeving ter bestrijding van terrorisme dienen verzekeraars te checken of een bedrijf, diens bestuurders, gevolmachtigden en diens uiteindelijke belanghebbende (UBO) (zie definitie hieronder), voorkomt op de Sanctielijsten van Nederland en/of de EU. Deze checks dienen te worden gedaan voor het aangaan van de verzekering, maar ook gedurende de looptijd. Mocht blijken dat een van bovengenoemde personen op de Sanctielijst vermeld staat, mogen verzekeraars geen uitkeringen verrichten en zal dit reden zijn om de polis niet te sluiten, dan wel te beeindigen. Uit registers zoals die van de Kamer van Koophandel kunnen de Uiteindelijk Belanghebbenden niet altijd worden achterhaald. Om die reden vragen wij u deze verklaring in te vullen. Wat is een UBO? In deze verklaring betekent Uiteindelijke Belanghebbende (UBO): iedere natuurlijke persoon die - direct of indirect - een belang heeft in een organisatie of het vermogen van deze organisatie. Wat wordt hier onder belang verstaan? - kapitaalbelang, bijvoorbeeld aandelen of certificaten; - stemrechten in de aandeelhoudersvergadering; - feitelijke zeggenschap; - bij een stichting of trust zijn: het recht op uitkering van het vermogen of bijzondere zeggenschap over dat vermogen. Wat is een direct belang? Een belang rechtstreeks in de onderneming waarvoor deze verklaring wordt gevraagd. Wat is een indirect belang? Een belang dat iemand heeft in het bedrijf waarvoor deze gevraagd wordt via zijn/haar belang in een ander bedrijf dat aandelen bezit. Bedrijfsgegevens Statutaire naam : Handelsnaam : Rechtsvorm : Vestigingsplaats : Verklaring Wij hebben geen Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 50% of meer. Ga naar ondertekening. Wij hebben één of twee Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 50% of meer: Naam en voornaam : Volledig adres : Geboortedatum : % direct belang : % indirect belang 20 aanvraag FGD bedrijvenpakket

21 Naam en voornaam : Volledig adres : Geboortedatum : % direct belang : % indirect belang Informatie Wij laten het de verzekeraar zo spoedig mogelijk weten indien: - Het aantal van de Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 50% of meer verandert onder vermelding van bovengevraagde gegevens van deze belanghebbende(n); - Gegevens wijzigen van een Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 50% of meer. Ondertekening De persoon / personen die deze verklaring ondertekent / ondertekenen, is / zijn bevoegd de identiteit van de eventueel hierboven opgegeven uiteindelijk belanghebbende(n) te bevestigen en deze verklaring namens het bedrijf te ondertekenen. Ondertekening Plaats: Datum: Handtekening: Naam: Functie: 21 aanvraag FGD bedrijvenpakket