Rapport van het hertoetsbezoek op 28 september 2015 aan Woon- en Zorgcentrum t Huis op de Waard te Warmond

Transcriptie

1 Rapport van het hertoetsbezoek op 28 september 2015 aan Woon- en Zorgcentrum t Huis op de Waard te Warmond Utrecht, november 2015 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie 4 2 Conclusies Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Resultaten hertoetsbezoek Conclusie 7 3 Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking 16 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 17 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 18 Pagina 2 van 18

3 1 Inleiding Op 1 oktober 2014 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een aangekondigd bezoek aan Woon- en Zorgcentrum t Huis op de Waard (hierna: t Huis op de Waard) te Leiden en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werden. Op 28 september 2015 heeft de inspectie deze normen opnieuw beoordeeld. De normen waaraan t Huis op de Waard wel voldeed tijdens het eerste bezoek, zijn niet opnieuw beoordeeld. De rapportage van het eerdere bezoek kan niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. De inspectie heeft op 3 november 2014 en 31 maart 2015 resultaatsverslagen ontvangen waarin per norm was aangegeven: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en verbeteracties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan t Huis op de Waard was te beoordelen in hoeverre t Huis op de Waard na de verbeteracties voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. Pagina 3 van 18

4 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). 1.5 Beschrijving locatie In 1783 richtte de Stichting Minne- of Arme Oude Mannen- en Vrouwenhuis het huidige t Huis op de Waard op. De Stichting bestaat uit één vestiging en is oorspronkelijk gevestigd in Leiden. De locatie biedt plaats aan 91 bewoners, waarvan drie bewoners met een ZZP VV1 en VV2 verblijven op basis van het concept gescheiden woon en zorg. t Huis op de Waard heeft een bestuursmodel van een raad van toezicht en een eenhoofdige raad van bestuur. De zorgorganisatie ondersteunt de Zorgbrede Governance Code. De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor de activiteiten van t Huis op de Waard. De bestuurdersrol is met ingang van half januari 2014 waargenomen door een interim-bestuurder. Op 1 oktober 2015 start de nieuw aangestelde bestuurder. De zorginstelling heeft een WTZi toelating voor persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling en verblijf. t Huis op de Waard heeft geen aanmerking in het kader van de Wet Bopz. Alle cliënten verblijven in de locatie op basis van een vrijwillige opname. De hoofdvestiging aan de Kaarsenmakersstraat 2 te Leiden wordt momenteel gerenoveerd. Tijdens de verbouwing van het oorspronkelijk pand zijn de bewoners verhuisd en verdeeld over drie locaties in Warmond. De verwachting is dat het pand in Leiden eind 2016 klaar is. De bedoeling is dat de bewoners na de renovatie weer terugkeren naar dit pand. Na de nieuwbouw en renovatie zal t Huis op de Waard bestaan uit 41 één- en tweekamerappartementen ten behoeve van het gescheiden woon en zorg concept en 60 appartementen voor verblijf met behandeling (psychogeriatrie en somatiek). Vanaf mei 2015 is een deel van de bewoners ondergebracht in Mariëngaerde (40 cliënten met somatische aandoeningen), een deel in Mariënhaven (twaalf cliënten met psychogeriatrische aandoeningen) in Warmond. Beide locaties worden geëxploiteerd door Stichting Marente. De zorg wordt geleverd door t Huis op de Waard. De resterende 39 bewoners verhuisden naar Woonservicecentrum Liduina in Warmond. Dit pand is oorspronkelijk van ActiVite en ten tijde van het inspectiebezoek woonden er zeventien cliënten van ActiVite. De verwachting was dat deze cliënten in het vierde kwartaal van 2015 verhuizen naar een nieuwe locatie van ActiVite in Sassenheim. Het aantal cliënten van t Huis op de Waard zal dan waarschijnlijk toenemen. De eenpersoonskamers hebben een huis/slaapkamer en een eigen badkamer. Op de begane grond bevindt zich een huiskamer waar bewoners met een psychogeriatrische aandoening overdag kunnen verblijven. De locatie heeft een tuin waar bewoners gebruik van kunnen maken. t Huis op de Waard is lid van de brancheorganisatie ActiZ. Pagina 4 van 18

5 2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van het eerdere bezoek. Daarna volgt een paragraaf met een terugblik op het eerdere bezoek en een paragraaf over het huidige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek Figuur 1. Overzicht resultaten eerdere bezoek Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen Medicatieveiligheid: 10 normen Vrijheidsbeperking: 11 normen Aantal normen Pagina 5 van 18

6 2.2 Resultaten eerdere bezoek onvoldoende Tijdens het inspectiebezoek van 1 oktober 2014 constateerde de inspectie dat met name de gestelde normen aan het cliëntdossier en de medicatieveiligheid onvoldoende werden nageleefd. De zorgplansystematiek die t Huis op de Waard hanteerde voldeed niet aan de gestelde normen voor verpleeghuiszorg en het medicatiebeleid was niet gebaseerd op de Veilige principes in de medicatieketen. Genomen verbetermaatregelen na het bezoek Betreffende het thema medicatieveligheid diende t Huis op de Waard binnen vier weken na vaststelling van het rapport maatregelen te nemen. Op 3 november 2014 ontving de inspectie schriftelijk deze maatregelen. Het resultaatverslag van 31 maart 2015 bevatte de resterende maatregelen die verder genomen waren. Onder andere was vanaf november 2014 gestart met het invoeren van een elektronisch cliëntendossier (ECD). In maart 2015 volgden medewerkers scholing over het werken met het ECD. Ook werden er coaching- en begeleidingsafspraken gemaakt. Om te toetsen of de zorgplancyclus juist werd gebruikt liet t Huis op de Waard audits uitvoeren. De verbeteringen ten aanzien van de medicatieveiligheid waren het aanpassen van het medicatiebeleid en implementering hiervan en het aanstellen van een aandachtfunctionaris medicatie. Deze aandachtfunctionaris voerde tevens audits uit om te toetsen of het medicatiebeleid werd gevolgd. 2.3 Resultaten hertoetsbezoek Methodisch werken met cliëntdossiers vraagt om aansturing Tijdens het hertoetsbezoek bleek het ECD van t Huis op de Waard overzichtelijk en navolgbaar. Het beleid ten aanzien van de zorgplannen werd echter niet consequent aangestuurd en uitgevoerd. De inspectie trof bijvoorbeeld een zorgleefplan aan dat sinds juni 2014 niet aantoonbaar was geëvalueerd of aangepast. Toezien op de juiste uitvoering van het ingezette beleid blijft daarom een punt van aandacht. Medicatieveiligheid verbeterd, maar nog niet geheel nageleefd In vergelijking met het inspectiebezoek in september 2013, heeft t Huis op de Waard op onderdelen van de farmaceutische zorg vooruitgang geboekt. Naar aanleiding van het vorige inspectiebezoek stelde de zorginstelling een aandachtfunctionaris medicatie aan. De functionaris voerde audits uit waarin een aantal zaken naar voren kwamen die niet conform het beleid werden uitgevoerd. De inspectie trof tijdens het hertoetsbezoek dezelfde zaken eveneens aan. Het werd de inspectie niet duidelijk of en wat er met de geconstateerde zaken uit de audits is gebeurd. Ook op dit onderwerp benadrukt de inspectie dat toetsing van de juiste uitvoering van het beleid en aanpassen c.q. terugkoppelen naar de medewerkers over verbetermaatregelen, essentieel zijn voor een verantwoorde en veilige zorg aan de bewoners. Vrijheidsbeperking moet zorgvuldiger t Huis op de Waard had geen Bopz-aanmerking. De directeur gaf aan dat een aanvraag voor een aanmerking was gedaan bij het ministerie van VWS. De locatie heeft bij de trapportalen, sommige afdelingsdeuren en uitgangen codesloten of hekjes met een beveiligd slot. Het management gaf aan dat cliënten altijd naar buiten kunnen als zij dit willen en dat de code bij het codeslot hangt. Daarnaast constateerde de inspectie dat er vrijheidsbeperkende maatregelen werden ingezet in de vorm van bedhekken en (beweging)sensoren. Pagina 6 van 18

7 De inspectie wijst er op dat vrijheidsbeperkende maatregelen ingevolge de WGBO onder bepaalde voorwaarden mogelijk zijn, maar dat deze maatregelen niet mogen leiden tot vrijheidsbeneming. Toestemming voor dergelijke maatregelen dient gegeven te zijn door de cliënt zelf, of indien de cliënt wilsonbekwaam ter zake is verklaard, door de (wettelijk) vertegenwoordiger van de cliënt. 2.4 Conclusie 't Huis op de Waard voldoet niet aan alle normen. De inspectie heeft echter op basis van de resultaatsverslagen en het hertoetsbezoek vertrouwen dat deze twee normen binnenkort wel zullen worden nageleefd. Het inspectiebezoek wordt hierbij dan ook afgesloten. Pagina 7 van 18

8 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan 't Huis op de Waard te Warmond op 28 september Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek voldoet niet scoorden. 3.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm: 1.2 Tijdens het inspectiebezoek van 1 oktober 2014 gaven medewerkers aan fouten niet of onvoldoende veilig te kunnen melden omdat leden van het management toegang hadden tot de concrete MIC-meldingen. Tijdens het hertoetsbezoek bleek dat het melden van (bijna) incidenten gebeurde via het ECD. De kwaliteitsmedewerker maakte maandelijks MICrapportages waarna de directeur deze beoordeelde. In het MIC-overzicht 2014 stond wanneer en hoe de terugkoppeling werd geregeld aan medewerkers en andere disciplines, zoals de huisarts of fysiotherapie. Ook vond terugkoppeling plaats in het teamoverleg en klinische lessen. Pagina 8 van 18

9 In het geval van incidenten met medicatie analyseerde ook de apotheker. Hierop werden verbetermaatregelen genomen zoals het aanpassen van deeltijden. De medewerkers gaven aan dat (bijna)fouten veilig gemeld kunnen worden. Pagina 9 van 18

10 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan 't Huis op de Waard te Warmond op 28 september Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Toelichting per norm: 2.3 Tijdens het hertoetsbezoek zag de inspectie cliëntdossiers in middels het ECD en constateerde dat de invoering van het ECD er voor zorgde dat in het zorgplan de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt de basis vormden voor de zorgdoelen. De zorg en ondersteuning waren gebaseerd op de risicoanalyses. Het ECD was zo ingesteld dat er alleen vanuit de zorgdoelen gerapporteerd werd. 2.4 Risico's voor de cliënt waren geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning waren hierop gebaseerd. In de zorgleefplannen waren de risicosignaleringen volgens de methodiek van het ECD uitvoeringstaken terug te vinden. Ook het risico voor medicijngebruik vormde een onderdeel van deze inventarisatie. Pagina 10 van 18

11 2.6 De inspectie constateerde dat uitvoeringsverzoeken van bijvoorbeeld de huisarts voor voorbehouden- en risicovolle handelingen, niet opgenomen waren in het ECD. 2.7 De (dagelijkse) rapportages waren aangepast aan de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de bewoners Het was niet aantoonbaar dat de cliënt en/of de vertegenwoordiger had ingestemd met de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. In het cliëntdossier stond dat deze vrijheidsbeperkingen in overleg met de familie waren ingezet. In het ECD was echter niet terug te vinden wanneer dit was gebeurd en of de familie aantoonbaar had ingestemd met de maatregel. Bij toetsing van een van de cliëntdossiers trof de inspectie aan dat het zorgplan niet zichtbaar was geëvalueerd sinds juni Pagina 11 van 18

12 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan 't Huis op de Waard te Warmond op 28 september Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm: 3.4 Tijdens het inspectiebezoek van 1 oktober 2014 constateerde de inspectie dat kennis van de protocollen werd overgelaten aan het initiatief van de individuele medewerker en dat de medewerkers niet of onvoldoende op de hoogte waren van de meldcode geweld in afhankelijkheidssituaties. Tijdens het hertoetsbezoek bleek dat kennis van protocollen, zoals valpreventie en medicatieveiligheid, een onderwerp was van het functioneringsgesprek van de medewerkers. Aan de hand hiervan werd bepaald of de medewerker (bij)scholing op onderwerpen nodig had. Pagina 12 van 18

13 Tevens stelde de zorgaanbieder aandachtvelders aan die op het relevante onderwerp coaching, begeleiding en toetsing verzorgden. Zo waren onder meer aandachtvelders voor wondzorg, medicatie en ouderenmishandeling. In het teamoverleg vormden de protocollen een vast onderwerp. Alle protocollen waren op de intranetsite van de instelling in te zien en toegankelijk voor de medewerkers De zorgaanbieder startte naar aanleiding van het vorige inspectiebezoek een project ethiek op. Binnen dit project was het onderwerp ouderenmishandeling opgenomen. Scholing ten aanzien hiervan werd in oktober 2015 gegeven. De aandachtvelder ouderenmishandeling bracht dit onderwerp onder de aandacht van de medewerkers. Pagina 13 van 18

14 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan 't Huis op de Waard te Warmond op 28 september Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS-medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.3 Tijdens het inspectiebezoek van 1 oktober 2014 constateerde de inspectie dat t Huis op de Waard geen protocol voor een verantwoorde wijze van eigen beheer van medicatie had. Bij het hertoetsbezoek constateerde de inspectie dat afspraken ten aanzien van het al dan niet in eigen beheer van de medicatie waren vastgelegd. Ten aanzien van dit punt lichtten medewerkers toe dat op dit moment geen BEM word toegepast. De instelling wacht op de introductie van het nieuwe medicatie voorschrijfsysteem Medimo. De pilot van dit nieuwe systeem zal waarschijnlijk starten in oktober Pagina 14 van 18

15 4.4 De inspectie constateerde in het eerste bezoek dat de protocollen medicatie van de zorgaanbieder niet voldeden aan de gestelde norm volgens de Veilige principes in de medicatieketen. Momenteel was de procedure rondom het medicatieproces geïmplementeerd. Een aandachtsvelder voor medicatieveiligheid was aangesteld en deze toetste de uitvoering van de procedure. 4.6 In oktober 2014 stelde de inspectie vast dat in de afgelopen jaren geen scholing op het gebied van farmacotherapeutische zorg was gegeven. Het aftekenen per geneesmiddel op de toedienlijst werd niet consequent uitgevoerd. Na het inspectiebezoek in oktober 2014, had t Huis op de Waard voor een deel van de bewoners een overeenkomst afgesloten met een nieuwe apotheek. Deze apotheker had een actieve rol in het uitvoeren van het medicatiebeleid van de zorgaanbieder door middel van het geven van scholing, klinische lessen en het analyseren van MIC-meldingen omtrent medicatie. Medewerkers signaleerden (bij)werking van de voorgeschreven medicatie door direct deze apotheker te raadplegen. 4.7 Tijdens het hertoetsbezoek toetste de inspectie een aantal toedienlijsten. Hierbij constateerde de inspectie dat het aftekenen van risicovolle niet GDS-medicatie, zoals insuline en anticoagulantia, niet consequent door een tweede medewerker werd gedaan. Bij een van de getoetste lijsten was de insuline vier keer toegediend, maar twee keer tekende een tweede medewerker niet af. Hiervan was geen MIC-melding gemaakt In oktober 2014 hanteerde t Huis op de Waard ten aanzien van de retourmedicatie een onverantwoorde handelwijze. Daarnaast werd de temperatuur van de koelkasten waarin de medicatie werd bewaard, niet gecontroleerd en/of vastgelegd. In het hertoetsbezoek constateerde de inspectie dat er beleid was rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. In een apart kastje werd de (nood)voorraad opgeborgen. Er was een lijst met de soort en het aantal medicatie die in het kastje zaten. Echter, bij controle correspondeerde de voorraadlijst niet met de inhoud van het kastje. Op de lijst stond bijvoorbeeld één Glucagonpen maar er waren meerdere Glucagonpennen. Ook stond op de lijst dat er vijf klysma s aanwezig waren terwijl de inspectie drie klysma s aantrof. De inspectie trof verlopen medicatie aan zoals vitamine B ampullen. Daarbij was het kastje klein van formaat en overvol met medicatie. Dit maakte het onoverzichtelijk en niet efficiënt indien een noodsituatie zich voordoet waarbij snel ingegrepen diende te worden. Overigens was er een aparte verzegelde doos met noodmedicatie die na opening direct door de apotheek werd aangevuld en opnieuw werd verzegeld. Er waren afspraken over het retourneren van medicatie. Retourmedicatie werd in twee afgesloten bakken bewaard, voor ieder apotheek één afgesloten bak. De nieuwe apotheek haalde systematisch de retourmedicatie op. De retourmedicatie van de andere apotheek werd niet met regelmaat opgehaald. Deze afgesloten bak met retourmedicatie bleek overvol. De medicatiekoelkast was op de juiste temperatuur en werd zichtbaar systematisch gecontroleerd. Pagina 15 van 18

16 Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan 't Huis op de Waard te Warmond op 28 september Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Pagina 16 van 18

17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Resultaatverslag t Huis op de Waard, 31 maart MIC- overzicht 2014 met opmerkingen, ongedateerd - Teamoverleg t Hofje, Notulen teamoverleg, Opleiding en scholing t Huis op de Waard Medicatieproces, versie 1, d.d Aandachtspunten medicijnkoelkast, d.d Controles voor toetsing van de farmazorg in t Huis op de Waard, 16 april 2015 Pagina 17 van 18

18 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Wet Langdurige Zorg (WLZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, Pagina 18 van 18