PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG DECEmbER minimaal Invasieve Chirurgie SPONSOREN: Uniek in generiek

Transcriptie

1 PERIODIEK TIJDSCHRIFT ACHT EN VIJFTIGSTE JAARGANG DECEmbER minimaal Invasieve Chirurgie SPONSOREN: Uniek in generiek

2 Periodiek tijdschrift acht vijfenvijftigste vijftigste jaargang no ISSN Omslagbeeld: De foto op de omslag laat een oude manier van desinfecteren zien. Het betreft een spiritusbrander, gebruikt met formaline, om in Nederland de TBC te bestrijden (jaren 50 en 60). Veel steden hadden hun eigen desinfectieunit, deze is afkomstig uit Apeldoorn. De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar, zoals anno 2008 nog steeds wordt gebruikt. Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8. Uniek in generiek EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN: De Stichting Diergeneeskundig Memorandum, opgericht in in 1953, is stelt een zich onafhankelijke ten doel aan stichting dierenartsen winstoogmerk binnen- en buitenland stelt zich voorlichting ten doel aan te geven zonder dierenartsen van wetenschappelijke in binnen- en en buitenland commerciële voorlichting aard op te veterinair geven van gebied. wetenschappelijke en commerciële aard Ter uitvoering op veterinair van gebied. haar doelstelling is zij uitgeefster Ter van uitvoering het tijdschrift van Diergeneeskundig haar doelstelling is Memorandum. zij uitgeefster van het tijdschrift,, Diergeneeskundig Memorandum De exploitatie van dit tijdschrift wordt financieel De mogelijk exploitatie gemaakt van dit in tijdschrift Nederland wordt, door: naast de abonnementen, Alfasan Diergeneesmiddelen financieel mogelijk B.V. gemaakt te Woerden. door : Alfasan en Intervet Diergeneesmiddelen Nederland B.V. te B.V. Boxmeer te Woerden Dechra Veterinary Products B.V. te Breda Elano Het Tijdschrift Animal Health wordt gratis beschikbaar gesteld aan VetZ de praktiserende B.V. te Sliedrecht dierenartsen in Nederland, Postdoctorale veterinaire studenten in Utrecht kunnen abonnementsbijdrage het tegen een kleine voor vergoeding Benelux verkrijgen wordt bij De jaarlijks het Reductiebureau. geïnd via een Voor automatische anderen bestaat incasso. de mogelijkheid het zich buitenland abonneren; wordt een de factuur kosten verzonden. van een abon- Voor De nement abonnementstarieven bedragen: zijn : Benelux Voor Nederland : 28,00 ex per BTW jaargang. 6%BTW incl. BTW Automatische Voor het buitenland incasso 39,50 28,30 per jaargang. 1,70 30,- Factuur Extra exemplaren of oudere 33,02 uitgaven 1,98 kunnen 35,- Buitenland worden besteld : d.m.v. een 37,26 overschrijving 2,24 à 11,50 39,50 Extra per exemplaar exemplaren voor of oudere Nederland uitgaven of 14,00 kunnen voor worden het besteld buitenland d.m.v. op een betaling van onze à rekeningen. 20,- op onze rekening onder vermelding van het gewenste nummer. Redactiecommissie Redactiecommissie J. Goudswaard, voorzitter : J. J. Goudswaard, Schrooyen, secretaris voorzitter J. Mw. Schrooyen, A. Tolkamp secretaris (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.) Mw. J. Vernooij A. Tolkamp (Intervet (Alfasan Nederland) Diergeneesmiddelen) Mw. C. de Mûelenaere (Elanco Animal Health) J.R. Redactie- van Dongen Administratieadres: (VetZ) J. Halderheiweg Hulsen (Vetvice) 11, 5282 SN Boxtel Mw. tel.: L.M Overduin G. fax: Bosch (Dechra Vet. Products) e-m: de.em@12move.nl Redactie- website: de-em.nl en Administratieadres: Halderheiweg Rabobank Boxtel 11, SN Boxtel tel.: BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABO fax: e-m: Verklaring: de.em@12move.nl website: De Redactie de-em.nl en uitgeefster aanvaarden geen aansprakelijkheid Boxtel voor schade, welke- direct of indirect- het Rabobank BIC gevolg RABO mocht NL2U zijn van IBAN gebleken NL50 RABO onjuistheden in de74 inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. Verklaring: Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd De en/of Redactie openbaar uitgeefster worden gemaakt aanvaarden door middel geen aansprakelijkheid druk, microfilm voor schade, of op welke- andere direct wijze of indirect- ook, het van gevolg zonder mocht schriftelijke zijn van toestemming gebleken onjuistheden van Redactie. in de inhoud van de in dit tijdschrift opgenomen artikelen. Niets Opmaak uit dit en tijdschrift druk: Bloembergen mag worden Santee verveelvoudigd bv Nijmegen en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de Redactie. Opmaak en druk: Leonard Nijmegen bv

3 Minimaal Invasieve Chirurgie: Laparoscopie en Thoracoscopie bij de Hond en de Kat onder eindredactie van Bart Van Goethem

4 XDR2 - De familie is compleet! XDR2-K: 45 cm x 50 cm x 26 cm (B x H x D) 18 kg totaalgewicht 19 capatief touchscreen (1.280 x 1.024) volwaardig toetsenbord met touch- of balpad trolley handvat en draagband geïntegreerd PACS en Image Processing Software leverbaar in alle kleuren met individueel praktijklogo Detector: 25 cm x 30 cm actief bereik x pixel (5.14 megapixel) 0,127 mm pixelgrootte 3,9 lijnparen per mm Casium-Jodide (CsI:TI) scintillator minder geruis hogere kwantum effectiviteit hogere gevoeligheid revolutionaire Image Processing VetZ BV Middeldiepstraat VT Sliedrecht Telefoon: +31 (0) info@myvetz.nl Gestaltung: RpunktDESIGN Werbeagentur GmbH

5 Van de Redactie De redactie van het Diergeneeskundig Memorandum tracht in de uitgaven een evenwichtige verdeling na te streven van enerzijds de beschrijving van diersoortspecifieke problematiek en anderzijds de behandeling van vakgebieden, waarin recente ontwikkelingen een DM uitgave rechtvaardigen. Daarnaast wordt er op toegezien, dat bepaalde diersoorten niet oververtegenwoordigd raken, omdat dan immers andere diersoorten te weinig aan de orde komen. De laatste uitgaven weerspiegelen dit beleid duidelijk: de lezer herinnert zich nog ongetwijfeld het nummer over hypocalcemie bij het rund, het fraaie nummer - bijna een boekwerk - cardiologie paard en daarna het nog niet lang geleden uitgekomen DM over medische beeldvorming bij huisdieren. In dit laatste nummer kwamen niet alleen de gezelschapsdieren aan de orde, maar werd ook uitgebreid stilgestaan bij het onderzoek van het paard, het rund, bijzondere dieren, etc. Wanneer een vakgebied (denk aan tandheelkunde, oogheelkunde, laboratoriumtechnieken) aan de orde komt, zal het veelal een update betreffen van eerder behandelde onderwerpen c.q. uitgaven van het DM. De uitgave, die nu voor U ligt, vormt hierop een uitzondering. De redactie liep al enkele jaren met het idee rond om een Diergeneeskundig Memorandum te publiceren over endoscopie/laparoscopie, een betrekkelijk nieuw vakgebied, dat zich, met name in het laatste decennium, zeer sterk heeft ontwikkeld, zowel in de geneeskunde als in de diergeneeskunde. De afdeling Weke delen chirurgie van de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde Gent bleek bereid om de handschoen op te nemen, met dit bijzonder fraaie nummer als resultaat. Uiteraard verscheen het nummer onder een meer wetenschappelijk verantwoorde titel: Minimaal Invasieve Chirurgie: laparoscopie en thoracoscopie bij de hond en de kat. Collega Van Goethem en zijn staf hebben zich - zo zult U bij het lezen van dit nummer - bijzonder overzichtelijk en wetenschappelijk van hun taak gekweten. In het nummer komen niet alleen alle technieken en mogelijkheden voor onderzoek en behandeling aan de orde, maar er wordt bijvoorbeeld ook een hoofdstuk gewijd aan anaesthesie (denk aan o.a. pulmonale veranderingen door een pneumoperitoneum!). De uitgave bevat veel verduidelijkende foto s, niet alleen van de operaties, maar ook van het te gebruiken instrumentarium. U treft ook lijsten aan van benodigd instrumentarium: endoscoop, lichtbron, videoset, etc., kortom van basissets tot meer uitgebreide mogelijkheden. Er wordt voorts informatie gegeven over bijscholing, ook t.a.v. de benodigde motorische vaardigheden (dry lab training) en over reiniging en desinfectie van het instrumentarium. Zeer uitgebreid wordt ingegaan op het bereiken van hemostase na bloedingen. Ook andere mogelijke complicaties komen aan de orde. Aan het slot van dit DM gaat de eindredacteur nog in op alle nieuwe ontwikkelingen, met name op het gebruik van operatierobotten. De redactie is collega Van Goethem en het hele team van de Afdeling Weke Delen Chirurgie bijzonder erkentelijk voor al het werk, dat geïnvesteerd is in dit fraaie handboek over minimaal invasieve chirurgie. Het laat geen twijfel, dat dit DM nog heel veel jaren in de gezelschapsdierenpraktijk als naslagwerk gebruikt zal worden. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 3

6 NIEUWE EDITIE Bestellen: via veterinaire groothandel Faculteit Diergeneeskunde via DSK en de VFFT D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 4 Uniek in generiek

7 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Benodigdheden en werkingsprincipes Inleiding en motivatie Instrumentarium Hemostase technieken Anesthesie Pneumoperitoneum Thoracoscopie 46 Hoofdstuk 2. Laparoscopische procedures Exploratie en bioptname Plaatsen van voedingssonde Profylactische gastropexie Cholecystectomie Ovariectomie/ovariohysterectomie Verwijderen ovarieel restweefsel Verwijderen cryptorche testis Percutane cystoscopie 85 Hoofdstuk 3. Thoracoscopische procedures Exploratie en bioptname Pericardectomie Long lobectomie Doorsnijden persisterende rechter aortaboog Ductus thoracicus ligatie Doorsnijden patente ductus arteriosus Toekomstige evoluties 110 D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 5

8 De Auteurs Bart Van Goethem studeerde in 1996 af aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent. Na een jaar als intern gewerkt te hebben bij de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren combineerde hij gedurende drie jaar een deeltijdse baan als praktijkassistent op de Afdeling Weke Delen Chirurgie met een eigen dierenartsenpraktijk. Van 2000 tot 2003 werd een specialisatieopleiding in de chirurgie gevolgd aan de Universiteitskliniek Gezelschapsdieren van de Universiteit Utrecht (ECVS residency). Bij terugkomst in België werd samengewerkt met drie verschillende dierenklinieken om daar de chirurgieafdeling uit te bouwen of te versterken. In 2005 keerde hij terug naar de Universiteit Gent als voltijds wetenschappelijk medewerker op de Afdeling Weke Delen Chirurgie. In 2007 behaalde hij de titel van specialist in de chirurgie (ECVS Diplomate). In 2009 werd hij aangesteld als kliniekhoofd van de Afdeling Weke Delen Chirurgie waar hij verantwoordelijk is voor dienstverlening (kliniekwerking) en onderwijs (interns, residents en postuniversitair). Hij heeft diverse nationale en internationale publicaties op zijn naam staan, schreef verschillende hoofdstukken in chirurgieboeken, is een gevraagd spreker en verleent jaarlijks zijn medewerking aan een internationale opleidingscursus betreffende laparoscopische en thoracoscopische chirurgie. Ludo Stegen studeerde af in 2005 aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent. Na zijn studies werd hij uitgekozen om een Small Animal Rotating Internship te volgen. Hierbij lag voor hem voornamelijk de nadruk op de chirurgie. Hierna werkte hij gedurende twee jaar in een drukke privé-kliniek waar hij instond voor de chirurgische behandeling van eerste- en tweedelijnspatiënten. Hij volgde meer dan 30 nationale en internationale congressen en bijscholingen en vervolledigde cursussen in moderne chirurgietechnieken zoals TTA, SOP, arthroscopie en minimaal invasieve weke delen chirurgie. In 2008 begon hij als chirurg bij de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde waar hij in 2009 kon starten met een opleiding tot specialist in de chirurgie bij gezelschapsdieren (ECVS residency). Het orthopedische luik van dit programma wordt gevolgd in een tweedelijnskliniek in Duitsland. Tijdens zijn opleiding heeft hij zich tevens verdiept in de minimaal invasieve chirurgie. Hij is medeauteur van artikels over minimaal invasieve chirurgie en was lesgever in een post-academische bijscholing over deze technieken. Hilde de Rooster studeerde in 1993 af aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent waarna ze aansluitend een Master opleiding volgde in het Department of Veterinary Surgery van Glasgow University. Na haar terugkeer uit Schotland combineerde ze het drukke praktijkleven met het voorbereiden van een doctoraat aan de Universiteit Gent. In 2001 promoveerde ze met een proefschrift over kruisbandruptuur bij de hond aan de Vakgroep Medische Beeldvorming en Orthopedie van de Kleine Huisdieren. Twee jaar D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 6

9 later nam ze afscheid van de praktijk om voltijds aan de Universiteit Gent te gaan werken. Ze werd aangesteld als doctor-assistent op de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren. Even later startte ze haar specialistenopleiding als chirurg gezelschapsdieren. Ze nam in 2008 deel aan het Europees specialistenexamen van de European College of Veterinary Surgeons (ECVS) en werd zo ECVS Diplomate. Een jaar later werd ze aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent benoemd als Docent in de Weke Delen Chirurgie. Ze geeft theoretisch en praktijkgericht onderwijs in de Master jaren van de opleiding diergeneeskunde en ze verzorgt eveneens postuniversitaire bijscholingen. Ze begeleidt specialisten in opleiding (interns en residents) alsook enkele doctoraatsstudenten. Ze is auteur van verschillende hoofdstukken in Engelstalige chirurgieboeken en (co-)auteur van meer dan 50 (voornamelijk) internationale publicaties. Alejandro Rubio-Guzmán is in 1998 afgestudeerd aan de Faculteit Diergeneeskunde in Venezuela. Daarna heeft hij gedurende 4 jaar als algemeen dierenarts gewerkt in een privé praktijk in Caracas, Venezuela. In een avontuurlijke bui is hij naar Duitsland geëmigreerd, waar hij een Internship volgde aan de Chirurgie Kliniek van de Universiteit München (onder supervisie van Prof. Ulrike Matis en Prof. Roberto Koestlin). Nu hij de smaak voor chirurgie te pakken had, trok hij naar de Verenigde Staten van Amerika om daar gedurende een jaar te werken op de orthopedie afdeling van de Georgia State University (onder begeleiding van Dr. Dennis Aron). Hij keerde terug naar Duitsland en werkte daar twee en een half jaar als algemeen chirurg in Bayern. Er kwam een voorlopig einde aan zijn rondzwerven toen hij in oktober 2008 met een opleiding tot specialist chirurgie aan de Faculteit Diergeneeskunde in België. Ingeborgh Polis studeerde in 1994 af als dierenarts aan de Universiteit Gent en begon in 1995, na een jaartje in de praktijk, als assistent bij de Vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine huisdieren. Ze werd er verantwoordelijk voor de discipline anesthesie en analgesie binnen de Gezelschapsdieren kliniek van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Haar opleiding in de anesthesie en analgesie gebeurde onder toezicht van Professoren Frank Gasthuys en Yves Moens. Ze verdedigde haar doctoraatsonderzoek over sevofluraan anesthesie met zijn klinische implicaties (waaronder de anesthesie bij thoracoscopie) bij de hond in In 2003 werd zij docent Anesthesie bij de gezelschapsdieren bij dezelfde vakgroep, verantwoordelijk voor kliniek, onderzoek, alsook klinisch en theoretisch onderwijs in deze discipline. Momenteel is ze hoofddocent. Onder haar supervisie gebeurt er onderzoek naar multimodale analgesie, anesthesie en analgesie bij kittens, invloed van anesthesie op de hersencirculatie bij hond en kat, alsook de interactie tussen het opiaat- en serotonine-receptorsysteem bij de hond. Als (co-)auteur verschenen meer dan 50 publicaties in wetenschappelijke vakbladen. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 7

10 Alessandra Furcas beëindigde haar studie Diergeneeskunde in 1999 in Sassari (Italië). Tijdens haar studie legde ze reeds contacten met de Faculteit Diergeneeskunde te Luik (België) en daar vervolledigde ze in 2000 een internship optie paarden. Vervolgens keerde ze terug naar Rome (Italië) en heroriënteerde zich gedurende een periode van 3 jaar in de zachte weefsel chirurgie van kleine huisdieren in dierenkliniek Gregorio VII onder leiding van Matteo Tomassini. Nadien werkte ze gedurende enkele jaren als chirurg in verschillende privépraktijken in Cagliari (Italië). Ze verhuisde in 2007 naar Gent en startte enkele maanden later als deeltijds wetenschappelijk medewerker op de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Haar functie omvat dienstverlening (uitvoeren van consultaties en chirurgische ingrepen) en onderwijs (het begeleiden van laatstejaarsstudenten in de chirurgische practica en bij hun thesis en ondersteuning van de opleiding van de chirurgie residents). Adriaan M. Kitshoff is in 2005 afgestudeerd aan de Faculteit Diergeneeskunde in Onderstepoort (Zuid-Afrika). Na zijn studies combineerde hij zijn werk in een tweedelijns privépraktijk ten oosten van Pretoria met deeltijdse postgraduaat studies. In 2009 trad hij in dienst bij de Afdeling Gezelschapsdieren van de Faculteit Diergeneeskunde in Onderstepoort. Hij was verantwoordelijk voor de theoretische en praktische opleiding van studenten diergeneeskunde en dierenartsassistenten met betrekking tot het operatiekwartier en de algemene chirurgie. In juli 2011 verhuisde hij naar België om te starten met een specialistenopleiding in de chirurgie van gezelschapsdieren (ECVS residency) aan de Afdeling Weke Delen Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Hij is momenteel ook nog ingeschreven aan de Universiteit van Pretoria om zijn Master of Science graad te behalen. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 8

11 Hoofdstuk 1. Benodigdheden en werkingsprincipes 1.1. Inleiding en motivatie Bart Van Goethem Hoewel endoscopische procedures reeds lang geleden werden geïntroduceerd is hun populariteit toch pas een recent gegeven. De redenen hiervoor zijn verdere technologische ontwikkelingen, prijsdalingen van het instrumentarium en het overwaaien van humane trends naar de diergeneeskunde. Niet enkel de dierenarts komt met deze minimaal invasieve technieken in contact via bijscholingen, ook de diereneigenaar leert via moderne media (internet, facebook, ) van het bestaan van deze technieken en confronteert de dierenarts met vragen hierover. In dit werk wordt een overzicht gegeven van de verschillende mogelijkheden van minimaal invasieve chirurgie. Net zoals bij elke nieuwe chirurgische techniek vraagt het begin de aanschaf van een totaal nieuw instrumentarium en de noodzakelijke oefening ermee. Maar met de juiste informatie (tekstboek en bijscholingen) is deze drempel minder hoog dan soms wel gedacht wordt. Geschiedenis De eerste gedocumenteerde endoscopische procedure vond plaats in 1806 toen Phillip Bozzini, gebruik makend van een tinnen buis, de urologische tractus inspecteerde. Als lichtbron gebruikte hij een kaars, waarvan het licht met een spiegel in de buis werd gereflecteerd. In 1868 beschreef Adolf Kussmaul het gebruik van een rigide gastroscoop om de maag te inspecteren. De patiënten in de studiegroep waren, om voor de hand liggende redenen, degenslikkers. In 1879 ontwikkelde Nitze de eerste optische telescoop en gebruikte deze voor onderzoek naar blaaspathologieën. Georg Kelling gebruikte in 1902 een verbeterde versie van deze cystoscoop om de abdominale organen van een hond te inspecteren. Acht jaar later voerde Hans Christian Jacobaeus de eerste abdominale endoscopische ingreep uit bij een mens. De term laparoscopie werd geïntroduceerd voor dit soort ingrepen en kort daarna werd tevens de eerste thoracoscopie beschreven. Toch duurde het nog tientallen jaren voordat technologische verbeteringen (endoscoop en camera met televisieaansluiting) zorgden voor het algemeen verspreide gebruik van deze technieken. Het huidige type endoscoop werd door Hopkins ontwikkeld in 1966 toen hij het rod lens system introduceerde. Dit leverde een robuustere scoop op met een hogere resolutie, lichtkwaliteit, vergrotingsfactor en een breder gezichtsveld. Belangrijke mijlpalen zijn de eerste humane laparoscopische leverbiopsie in 1972, de eerste appendectomie in 1981 en cholecystectomie in Na deze eerste beschrijving van een cholecystectomie werden spoedig enkele modificaties op de techniek doorgevoerd en na twee jaar werden de meeste van deze ingrepen laparoscopisch gedaan. Op dat ogenblik waren de evidence based studies die een eventueel voordeel moesten aantonen nog niet uitgevoerd. Maar de perceptie van een minder pijnlijke ingreep, in combinatie met kleinere littekens en een sneller herstel, waren doorslaggevend voor de meeste patiënten om voor deze techniek te kiezen. Zelfs wanneer daar een hogere kostprijs tegenover stond. Motivatie voor minimaal invasieve chirurgie in de diergeneeskunde Minimaal invasieve chirurgische technieken resulteren in kleinere incisies en minder weefseltrauma. Kleinere incisies leveren kleinere littekens op. Hoewel dit erg belangrijk is in de humane geneeskunde, speelt dit voor gezelschapsdieren een kleinere rol gezien de aanwezige lichaamsbeharing littekens van een chirurgische ingreep zal verbergen. Het argument van de weefselschade is wel belangrijk. Door het beperkte chirurgische trauma is er minder peri- en postoperatieve pijn. Het verschil in perioperatieve pijn werd vastgesteld door de hoeveelheid analge- D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 9

12 EEN NIEUWE START NIEUW NIEUW: SPECIFIC CED ENDOCRINE SUPPORT Een ondersteunend dieet bij de behandeling van endocriene aandoeningen zoals o.a.de ziekte van Cushing en diabetes. D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 10 EXCLUSIEF VERKRIJGBAAR BIJ DIERENARTSEN

13 sie, nodig om een ingreep probleemloos te laten verlopen, te vergelijken tussen de twee soorten ingrepen (minimaal invasief versus conventionele chirurgie). Om de pijn na de ingreep te bepalen, werden in diverse studies de eerste dagen na een minimaal invasieve of conventionele chirurgie pijnscores bepaald. Al deze studies bleken in het voordeel te zijn van de minimaal invasieve chirurgie. Ook in het bloed van operatiepatiënten kon een gunstig verschil worden gezien door het bepalen van stresshormonen en ontsteking geïnduceerde cytokines. De angst van de eigenaar (en dierenarts) voor chirurgie geïnduceerde pijn is vaak reden om bepaalde ingrepen, zowel electieve als levensnoodzakelijke, niet uit te voeren. Praktische voorbeelden hiervan zijn het uitvoeren van een electieve gastropexie bij een jonge hond en een palliatieve pericardectomie bij een oude hond. In beide gevallen zal er een afweging dienen te gebeuren om te bepalen of de ingreep gerechtvaardigd is. In het eerste geval is er de effectieve kans op een maagdilatatie en torsie ten opzichte van de invasieve chirurgie (middenlijn celiotomie). In het tweede geval moet er een afweging zijn tussen de resterende levensduur en de invasieve chirurgie (thoracotomie). Wanneer aan de klant een minimaal invasieve variant van deze ingrepen kan worden aangeboden zal dit de beslissing vergemakkelijken. Het beperkte chirurgische trauma zorgt voor een sneller herstel, grotere beweeglijkheid postoperatief en een kortere hospitalisatie periode. Dit werd ondertussen gedocumenteerd voor verschillende ingrepen. Een ander gunstig gevolg van dit beperkte chirurgische trauma is dat er minder adhesies gevormd worden in het abdomen als reactie op de ingreep. Het grote voordeel voor de dierenarts is de betere zichtbaarheid, die ontstaat door de aanwezigheid van een sterke lichtbron rechtstreeks in de lichaamsholte. In combinatie met de vergrotingsfactor van de camera zorgt dit voor een hoge diagnostische accuraatheid. Wat ook weer de patiënt ten goede komt. Indicaties voor laparoscopie Laparoscopie werd in eerste instantie ontwikkeld als een minimaal invasieve techniek voor het bekijken van organen en weefsels in het abdomen. De belangrijkste historische indicaties waren het stageren van oncologische patiënten en inspectie en eventuele bioptname van organen. Tijdens een laparoscopische procedure kunnen de organen beter worden bekeken dan [Figuur 1.] Laparoscopische procedures omvatten eenvoudige abdominale exploraties (A) maar ook gecompliceerde orgaanchirurgie (B). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 11

14 [Figuur 2.] Laparoscopisch geassisteerd verwijderen van een abdominale testis. tijdens conventionele chirurgie. Beelden en videomateriaal kunnen worden opgenomen en gebruikt om de evolutie van een aandoening op te volgen, advies van collega s te bekomen of te gebruiken in publicaties of voor onderwijsdoeleinden. Een palpatieprobe kan worden gebruikt om te compenseren voor het verlies van directe tactiele sensatie. Op die manier kan informatie worden verkregen over focale letsels op parenchymateuze organen. Naast visuele inspectie van de organen kunnen via laparoscopie ook weefselbiopten worden genomen (zie 2.1. EXPLORATIE EN BIOPTNAME). De diagnostische accuraatheid van laparoscopie is erg hoog. De biopten verkregen tijdens laparoscopische bioptnames zijn dan ook veel groter dan deze, verkregen tijdens andere weinig invasieve technieken (echogeleid dunne naald aspiraat of echogeleid Tru-Cut biopt). Ook de locatie van de biopten kan beter worden gekozen. In vergelijking met conventionele chirurgie, waar dezelfde kwaliteit biopten wordt genomen, is er een tijdwinst (tijd nodig voor het openen en sluiten van een middenlijn celiotomie) en minder chirurgisch trauma. Bij laparoscopisch geassisteerde ingrepen wordt een laparoscopische exploratie gecombineerd met een miniceliotomie waarlangs de eigenlijke ingreep gebeurt. De grote meerwaarde ten opzichte van het uitvoeren van uitsluitend de miniceliotomie is dat de laparoscopische exploratie zekerheid biedt dat er geen pathologieën over het hoofd worden gezien. Het kleinere gezichtsveld tijdens een miniceliotomie vergroot namelijk het risico op een onjuiste diagnose of onvolledige ingreep. Denken we maar aan het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de maag, waarbij door de kleine benadering het tweede vreemde voorwerp in de darm wordt gemist. Laparoscopische ingrepen zijn uitermate geschikt om procedures te combineren. Het grootste voordeel ten opzichte van conventionele chirurgie is aanwezig wanneer er ingrepen nodig zijn zowel in het craniale als het caudale deel van het abdomen. Conventionele chirurgie zou hierbij een erg lange celiotomie nodig maken (xifoïd tot pubis), met het daarbij horende weefseltrauma, terwijl deze ingrepen vaak via eenzelfde minimaal invasieve benadering mogelijk zijn. Praktische voorbeelden hiervan zijn de combinatie van een profylactische gastropexie met een ovariectomie of de combinatie van een leverbiopt met het cystoscopisch verwijderen van urolieten. Indicaties voor thoracoscopie Thoracoscopie laat toe om de thorax te ex- D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 12

15 [Figuur 3.] Minimale incisieplaatsen bij een patiënt waarbij een ovariectomie (3 middenlijn canules) werd gecombineerd met een profylactische gastropexie (paracostale minilaparotomie). ploreren en zelfs interventionele procedures uit te voeren doorheen 5 of 10 mm canules in de thoracale ruimte. Een eerste voordeel is dat de visualisatie van thoracale structuren en pathologieën superieur is ten opzichte van conventionele chirurgie. De uitstekende verlichting van de thorax en de vergrotingsfactor van de camera zorgen ervoor dat kleine letsels die tijdens een conventionele ingreep mogelijk zouden kunnen worden gemist, nu wel duidelijk worden waargenomen. Een tweede voordeel is de bereikbaarheid van de structuren. Terwijl bij conventionele chirurgie toch vaak in de diepte zal worden gewerkt, worden de endoscoop en de instrumenten tot vlak bij de plaats van interesse gebracht. Op die manier kan een accurate dissectie gebeuren, perfecte hemostase worden verzorgd en is er minder collaterale schade doordat belangrijke structuren worden herkend en behouden. Het derde voordeel is de uitgesproken vermindering van peri- en postoperatieve stress voor de patiënt. De oudere hond die wordt aangeboden voor een palliatieve pericardectomie zal enkele uren na de ingreep reeds comfortabel ambulant zijn, in plaats van enkele dagen te moeten recupereren en te moeten worden ondersteund met zware pijnmedicatie. Thoracoscopische exploratie is aangewezen telkens wanneer meer informatie nodig is om een diagnose te stellen en minder invasieve beeldvormingstechnieken (echografie, CT-scan, MRI) deze informatie niet kunnen bezorgen. Tijdens een thoracoscopische exploratie wordt de volledige pariëtale pleura, mediastinum, longen, lymfeknopen, diafragma en pericardium rechtstreeks geëvalueerd. De bijkomende meerwaarde van thoracoscopie is dat, wanneer dit aangewezen is, er onmiddellijk biopten kunnen worden genomen voor histologisch onderzoek, bacteriologisch onderzoek en een schimmelkweek. Een thoracoscopische interventie is geïndiceerd wanneer conventionele chirurgie (thoracotomie of sternotomie) niet mogelijk of niet gewenst is. Indicaties voor thoracoscopische chirurgie zijn pericardiale effusie, restrictieve pericarditis, patente ductus arteriosus, chylothorax, spontane pneumothorax, longlob neoplasie, mega-oesofagus ten gevolge van persisterende rechter aortaboog en pyothorax. Contra-indicaties Het is verstandig om voorafgaand aan de eigenlijke ingreep de eigenaar te verwittigen dat er een minimaal invasieve ingreep is gepland, maar dat onvoorziene omstandigheden het nodig kunnen maken om de ingreep te converteren naar een conventionele chirurgie. Dit voorkomt problemen in die gevallen waar alsnog dient te worden geconverteerd. Vele ingrepen die via conventionele chirurgie worden uitgevoerd, kunnen ook via minimaal invasieve technieken gebeuren. Tegenindicaties om een patiënt voor conventionele chirurgie onder algehele anesthesie te brengen zullen ook gelden voor laparoscopische ingrepen. Patiënten met instabiele D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 13

16 Kies voor vooruitgang Kies voor vooruitgang Janssen Animal Health. April 2010/DEXD/CA/ADV/2010/VL/010 4 goede redenen 4 goede redenen voor het gebruik van voor het gebruik van Betrouwbare doeltreffendheid Vlotte recovery Superieure Betrouwbare farmacodynamiek doeltreffendheid Verhoogde Vlotte veiligheid recovery Superieure farmacodynamiek Verhoogde veiligheid mitor, Domitor, Antisedan en Domosedan, ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation, worden verdeeld Dexdomitor door Janssen, Domitor Animal, Antisedan Health, en een Domosedan divisie van Janssen, ontwikkeld Pharmaceutica en geproduceerd NV onder door licentie Orion Corporation van Corporation. Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV onder licentie van Orion Corporation.

17 Dexdomitor, Antisedan en Domosedan, ontwikkeld en geproduceerd door Orion Corporation Finland, worden verdeeld door Janssen Animal Health, een divisie van Janssen Pharmaceutica NV, België, onder licentie van Orion Corporation. n Benaming: DEXDOMITOR 0,5 mg/ml oplossing voor injectie n Werkzaam bestanddeel: Een ml bevat 0,5 mg dexmedetomidine hydrochloride overeenkomend met 0,42 mg dexmedetomidine. n Doeldiersoorten: honden en katten n Indicaties: Niet-invasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures en onderzoeken waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn bij honden en katten. Diepe sedatie en analgesie bij honden bij gelijktijdig gebruik van butorphanol voor medische en kleine chirurgische ingrepen. Premedicatie bij honden en katten voorafgaand aan inductie en handhaving van algehele aneasthesie n Dosering en toedieningsweg: Het product is bedoeld voor: - Hond: intraveneus of intramusculair gebruik - Kat: intramusculair gebruik. Het product is niet bedoeld voor herhaalde injecties. Dexdomitor, butorphanol en/of ketamine kunnen in dezelfde injectiespuit worden vermengd omdat is aangetoond dat ze farmaceutisch combineerbaar zijn. Dosering: de volgende doses worden aanbevolen: HONDEN: De dosering van dexmedetomidine is gebaseerd op het lichaamsoppervlak. Intraveneus: tot 375 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. Intramusculair: tot 500 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak Wanneer voor diepe sedatie en analgesie gelijktijdig butorphanol (0,1 mg/kg) wordt toegediend, dan is de intramusculaire dosis dexmedetomidine 300 microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak. De premedicatiedosis van dexmedetomidine is microgram/vierkante meter lichaamsoppervlak, toe te dienen 20 minuten voorafgaande aan de inductie voor procedures waarvoor anesthesie noodzakelijk is. De dosis dient te worden aangepast aan het type chirurgie, de duur van de procedure en het temperament van het dier. Gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol veroorzaakt sedatieve en analgetische effecten die na uiterlijk 15 minuten intreden. De piek van de sedatieve en analgetische effecten wordt binnen 30 minuten na toediening bereikt. De sedatie duurt ten minste 120 minuten na toediening en de analgesie duurt ten minste 90 minuten. Binnen 3 uur treedt spontaan herstel op. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel significant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol en thiopental met 30% resp. 60% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. In een klinisch onderzoek droeg dexmedetomidine voor 0,5 tot 4 uur bij aan postoperatieve analgesie. Deze duur is echter afhankelijk van verschillende variabelen. Er dienen meer analgetica te worden toegediend op basis van klinische beoordeling. De hiermee overeenkomende doses op basis van het lichaamsgewicht staan weergegeven in de tabel 1 en 2. Bij toediening van kleine volumes wordt gebruik van een injectiespuit met een geschikte schaal aanbevolen voor een nauwkeurige dosering. KATTEN: De dosering voor katten is 40 microgram dexmedetomidine hydrochloride/kg lichaamsgewicht overeenkomend met een toe te dienen volume van 0,08 ml Dexdomitor/kg lichaamsgewicht bij toepassing voor niet-invasieve, matig tot gemiddeld pijnlijke procedures waarbij immobilisatie, sedatie en analgesie vereist zijn. Wanneer dexmedetomidine wordt gebruikt voor premedicatie bij katten, wordt dezelfde dosis aangehouden. Premedicatie met dexmedetomidine zal de benodigde dosering van het inductiemiddel significant verminderen en zal de behoefte aan vluchtige anesthetica voor handhaving van de anesthesie verminderen. In een klinisch onderzoek was de benodigde hoeveelheid propofol met 50% verminderd. Alle anesthetica die worden gebruikt voor inductie of handhaving van de anesthesie dienen te worden toegediend op geleide van het effect. Anesthesie kan 10 minuten na premedicatie worden geïnduceerd door intramusculaire toediening van een doeldosis van 5 mg ketamine per kg lichaamsgewicht of door intraveneuze toediening van propofol op geleide van het effect. De dosering voor katten staat weergegeven in tabel 3. De verwachte sedatieve en analgetische effecten worden binnen 15 minuten na toediening bereikt en houden tot 60 minuten na toediening aan. De sedatie kan ongedaan gemaakt worden door toediening van atipamezole. Atipamezole dient niet eerder dan 30 minuten na de toediening van ketamine toegediend te worden. n Contra-indicaties: Niet gebruiken bij dieren met cardiovasculaire aandoeningen. Niet gebruiken bij dieren met ernstige systeemziekten of bij dieren in de stervensfase. Niet gebruiken bij bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. n Bijwerkingen: Op grond van zijn a2-adrenerge werking veroorzaakt dexmedetomidine verlaging van de hartfrequentie en de lichaamstemperatuur. Bij sommige honden en katten kan een vertraging van de ademhalingsfrequentie worden waargenomen. Er werden enkele zeldzame gevallen van pulmonair oedeem gemeld. De bloeddruk zal aanvankelijk stijgen en daarna terugkeren tot normaal of beneden normaal. Als gevolg van perifere vasoconstrictie en veneuze desaturatie, kan bij normale arteriële oxygenatie een bleke en/of blauwachtige verkleuring van de slijmvliezen worden waargenomen. Braken kan optreden 5-10 minuten na injectie. Sommige honden en katten kunnen ook braken bij ontwaken uit de narcose. Tijdens sedatie kunnen spiertremoren optreden. Tijdens sedatie kunnen bij katten vertroebelingen van het hoornvlies optreden. Als dexmedetomidine en ketamine met een interval van 10 minuten na elkaar worden gebruikt, kan bij katten soms een AV-blok of extrasystole optreden. Te verwachten ademhalingsproblemen zijn bradypneu, een ademhalingspatroon met onderbrekingen, hypoventilatie en apneu. In klinisch onderzoek kwam hypoxemie vaak voor, met name gedurende de eerste 15 minuten van de anesthesie met dexmedetomidine/ketamine. Na dergelijk gebruik zijn braken, hypothermie en nervositeit gerapporteerd. Bij gelijktijdig gebruik van dexmedetomidine en butorphanol bij honden kunnen de volgende bijwerkingen optreden: bradypneu, tachypneu, een onregelmatig ademhalingspatroon (20-30 sec apneu gevolgd door verscheidene snelle ademhalingen), hypoxemie, spiertrekkingen of tremor of fietsbeweging, excitatie, hypersalivatie, kokhalzen, overgeven, urinelozing, huiderytheem, een plotselinge opwinding of een langdurige sedatie. Ook is aritmie met brady- of tachycardie gemeld. Hieronder vallen mogelijk ook sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV-blok, sinusarrest of pauze en atriale, supraventriculaire en ventriculaire premature complexen. Bij gebruik van dexmedetomidine voor premedicatie bij honden kunnen bradypneu, tachypneu en braken optreden. Ook is aritmie met brady- en tachycardie gemeld, waaronder een uitgesproken sinusbradycardie, 1e en 2e graads AV blok en sinusarrest vallen. Supraventriculaire en ventriculaire premature complexen, sinuspause en 3e graads AV-blok kunnen in zeldzame gevallen worden waargenomen. Als dexdomitor gebruikt wordt als premedicatie bij katten, kunnen braken, kokhalzen, bleke slijmvliezen en een lage lichaamstemperatuur voorkomen. Een intramusculaire dosering van 40 mcg/kg (gevolgd door ketamine of propofol) had vaak sinus bradycardie en sinus aritmie tot gevolg, werd soms gevolgd door een 1ste graads atrioventriculair blok en werd zelden gevolgd door supraventriculaire premature depolarisaties, atriale bigeminus, sinus pauzes, 2de graads atrioventriculair blok, of escape slagen/ritmes. n Reg.: REG NL UDD; EU/2/02/033/ Op diergeneeskundig voorschrift n Verantwoordelijke Onderneming: Orion Corporation, Orionintie 1, FIN Espoo, Finland. Verdere informatie is beschikbaar op aanvraag. Tabel 1: Doseringstabel hond Hond Dexmedetomidine Dexmedetomidine Dexmedetomidine Gewicht 125 mcg/m mcg/m mcg/m 2 (kg) (mcg/kg) (ml) (mcg/kg) (ml) (mcg/kg) (ml) > Tabel 2: Doseringstabel hond in combinatie met butorphanol Voor diepe sedatie en analgesie met butorphanol Hond Dexmedetomidine 300 mcg/m 2 Gewicht intramusculair (kg) (mcg/kg) (ml) > Kat Dexmedetomidine 40 mcg/kg Gewicht intramusculair (kg) (mcg/kg) (ml) , , , , , , ,7 Tabel 3 : Doseringstabel kat a division of Janssen Pharmaceutica NV D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 15

18 [Figuur 4.] Oefenen op een laparoscopische trainingsdoos helpt om de nodige motorische vaardigheden te bekomen (A). Bediening van de instrumenten wordt aangeleerd op een geopende doos waarin handelingen worden gesimuleerd (B). Nadien wordt de doos gesloten en moet de chirurg de handelingen op het beeldscherm volgen (C). cardiopulmonaire functie of ernstig nierfalen zijn slechte kandidaten. Hetzelfde voorbehoud bestaat tegenover patiënten met endocrinopathieën. Coagulopathieën worden bij voorkeur gecorrigeerd voorafgaande aan de ingreep. Doch gezien er minder weefseltrauma is bij minimaal invasieve chirurgie, is de kans op een nadelig effect van de coagulopathie kleiner. Het is niet verstandig voor minimaal invasieve chirurgie te kiezen wanneer deze techniek de ingreep nodeloos gecompliceerd maakt. Zo zal voor grote tumorresecties eerder de voorkeur worden gegeven aan de conventionele techniek (ruime middenlijn celiotomie of sternotomie). Patiënten met een hernia diafragmatica zijn geen goede kandidaat voor een laparoscopie gezien het pneumoperitoneum via de hernia zal resulteren in een tensie pneumothorax met desastreus effect op de cardiopulmonaire functie. Leercurve De belangrijkste contra-indicatie is het gebrek aan instrumentarium of aan ervaring van de chirurg. Het is dan ook belangrijk om na het aanschaffen van de toestellen de noodzakelijke training te volgen om met het instrumentarium om te gaan. Deze training kan op verschillende manieren plaatsvinden. Er bestaan bijscholingen waarbij de chirurg vertrouwd kan raken met het instrumentarium en de aansluitingen terwijl er eveneens wordt werkt aan de nodige motorische vaardigheden ( dry lab training ). Daarnaast bestaan er simulatoren die toelaten dat de chirurg de instrumenten bedient terwijl er op het scherm een oefening of demonstratie-operatie wordt gevolgd. Een volgende stap is het oefenen op een kadaver (plaatsen van de canules, exploratie en uitvoeren van procedures). Afhankelijk van de nationale wetgeving kunnen in sommige landen ook trainingen worden gegeven op proefdieren (Frankrijk) of asieldieren (Engeland, Verenigde Staten van Amerika). Door het bijwonen van een dergelijke training zal heel snel kunnen worden gestart met de basisingrepen: laparoscopische exploratie en laparoscopische ovariectomie. Deze twee procedures zijn prima geschikt om de handigheid verder te perfectioneren en zelfvertrouwen op te bouwen. Wanneer de chirurg comfortabel is met deze ingrepen en er slechts occasioneel moet worden geconverteerd naar de conventionele techniek, is de chirurg klaar om stap voor stap zijn reperto- D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 16

19 rium te beginnen uitbreiden. Op die manier ligt het gebruik van minimaal invasieve technieken voor velen binnen handbereik. Aangeraden literatuur McCarthy TC, Monnet E: Diagnostic and operative thoracoscopy. In: Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner, McCarthy TC (ed), Elsevier Saunders, St. Louis, Rawlings CA: Laparoscopic surgery introduction: indications, instrumentation, techniques, and complications. In: Small Animal Endoscopy, Tams TR and Rawlings CR (ed), 3rd ed. Elsevier Mosby, St. Louis, InSTRumenTARIum Bart Van Goethem Vooraleer kan worden gestart met het uitvoeren van minimaal invasieve endoscopische ingrepen dient de chirurg te beschikken over het benodigde instrumentarium. Uiteraard dient een endoscoop te worden aangeschaft, maar ook een lichtbron en een videoset zijn essentieel. Om ingrepen in het abdomen mogelijk te maken zullen via canules instrumenten worden ingebracht. Dit zijn instrumenten bekend uit de open chirurgie, die aangepast werden aan het gebruik doorheen canules (bv. Babcock weefselklem) of instrumenten specifiek ontwikkeld voor endoscopische ingrepen (bv. weefsel opvangzakjes). Endoscoop Endoscopen bestaan in diameters variërend van 1 tot 12 mm. Kleinere endoscopen veroorzaken minder trauma en kunnen worden gebruikt in kleinere lichaamsholten. Het voordeel van een scoop met grote diameter is echter dat er een groter beeld op de monitor ontstaat, er meer licht in de lichaamsholte wordt ingebracht en de scoop minder schadegevoelig is (buigkrachten). Een ander belangrijk onderscheid is de hoek aan het uiteinde van de endoscoop. Een rechte scoop (kijkrichting 0 graden) is het eenvoudigste om mee te werken. Het beeld op de monitor wordt namelijk niet beïnvloed door het draaien van de endoscoop. Maar een gebogen kijkrichting (30 of 70 ) biedt de mogelijkheid een groter gebied te bekijken, simpelweg door rotatie van de scoop rond z n lengteas en laat tevens toe vanuit een bovenliggend perspectief achter een orgaan te kijken. Working of operating laparoscoop Dit is een variatie op de standaard rigide endoscoop waarbij het lenzensysteem het beeld naar een zijkanaal stuurt waar ook de aansluiting voor het camerahoofd is gelegen. Dit maakt het mogelijk om centraal in de endoscoop een werkkanaal voor instrumenten vrij te maken. Het voordeel hiervan is dat er één (bijkomende) canule kan worden vermeden, vermits camera en werkinstrument tegelijkertijd worden binnengebracht. [Figuur 5.] Een overzicht van de noodzakelijke onderdelen die vereist zijn om videoendoscopische procedures uit te voeren in het abdomen. Het nadeel is evenwel dat er geen dieptezicht is omdat langsheen een instrument wordt gekeken en triangulatie onmogelijk wordt. Dit verhoogt het risico op ongewild trauma in de lichaamsholte en verlengt in vele geval- D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 17

20 diameter laparoscopie thoracoscopie arthroscopie rhinoscopie 1,9 - - kleine hond kat/kleine hond 2,3 fret/kat - hond hond 2,7 kat/kleine hond kat/hond grote hond grote hond 5 hond hond (IC) grote hond hond (SX) - - [Tabel 1.] Overzicht van de beschikbare rigide endoscopen en hun toepassingsgebied. IC: intercostaal, SX: subxifoïdaal. [Figuur 6.] Endoscopen bestaan met een rechte of gebogen kijkrichting (A). De gebogen kijkrichting laat toe om achter organen te kijken (B). [Figuur 7.] Bij de operating laparoscoop worden de beeldoptieken via een hoek afgeleid, zodat een canule-opening ontstaat, waarlangs een instrument kan worden ingebracht (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 18

21 [Figuur 8.] De 10 mm operating laparoscoop (links) vergeleken met een 10 mm, 5 mm en 2,7 mm endoscoop (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). [Figuur 9.] Een 300W Xenon lichtbron is krachtig genoeg om ook het abdomen van een grote hond voldoende te verlichten (foto KARL STORZ GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Duitsland). D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 19

22 len ook de duur van de ingreep. Een tweede nadeel is dat het verkregen beeld kleiner is. Gezien het instrumentenkanaal ruimte inneemt, zal de optiek voor een 10 mm endoscoop slechts 5 mm diameter bedragen. Het gebruik van deze scoop wordt voorbehouden aan gevorderde endoscopische chirurgen. Lichtbron De lichtbron wordt door middel van een flexibele glasvezelkabel aangesloten op de endoscoop. Op die manier wordt licht getransporteerd naar de te onderzoeken lichaamsholte. De effectieve hoeveelheid licht, die wordt bekomen, is afhankelijk van de sterkte van de lichtbron (wattage), het aantal uren dat de lamp reeds heeft gebrand (beperkte levensduur), de diameter en lengte van de glasvezelkabel en de diameter van de endoscoop. Tenslotte zal ook de lichtgevoeligheid van de camera een rol spelen bij de helderheid van het bekomen beeld. De twee meest gebruikte lichtbronnen zijn halogeen en Xenon lampen. De benodigde sterkte varieert van 25 W voor kleine lichaamsopeningen (rhinoscopie/arthroscopie) tot 300 W voor laparoscopische ingrepen bij een grote hond. Xenon lichtbronnen zijn witter en meer helder dan halogeen lampen waardoor de kleurreproductie via de videoset het meest natuurlijk is. Daarnaast is hun levensduur met lampuren ook opvallend langer dan de 100 uren van een halogeen lamp. Een recente evolutie is de opkomst van LED lichtbronnen. Deze hebben een sterkte tot 250 W en hebben dezelfde kleurkarakteristieken als de Xenon lichtbron, terwijl ze met een levensduur tot uren veel duurzamer zijn. Videoset Door een videoset op de endoscoop aan te sluiten hoeft niet langer rechtstreeks door de optiek te worden gekeken. De werkpositie van de operator is veel comfortabeler nu er afstand wordt gecreëerd tussen zijn hoofd en de endoscoop. Nog belangrijker is dat er een steriel operatieveld kan worden aangelegd en dat verschillende artsen tegelijkertijd het beeld kunnen bekijken. Dit alles laat toe dat er operatieve ingrepen kunnen worden verricht. Een endoscopische videoset bestaat uit een aansluiting voor de endoscoop, een camerahoofd, de camerakabel, de camera controle eenheid en tenslotte een monitor. De mogelijkheid bestaat om het beeld verder naar opnameapparatuur te sturen. De adapter tussen de endoscoop en het camerahoofd bepaalt de mate van vergroting van het beeld. Sommige soorten beschikken over een zoomfunctie waarmee de mate van vergroting kan worden veranderd. De functie van het camerahoofd is om het binnenkomende optische beeld om te vormen tot een elektronisch signaal en dit voor verdere verwerking door te sturen naar de camera controle eenheid. Op basis van deze eigenschap worden camera s opgedeeld in éénchip en drie-chip toestellen. Een één-chip gebruikt een mozaïsche filter om de kleuren om te zetten en later elektronisch weer samen te stellen. Hierdoor is de resolutie wat lager en is de kleurweergave niet steeds optimaal. Een drie-chip camera splitst het beeld door middel van een prisma in drie hoofdkleuren (rood, groen en blauw) en stuurt deze apart door. Er is geen kwaliteitsverlies en de kleurweergave is daardoor erg realistisch. Een nog hogere resolutie wordt bekomen met een high definition (HD) camera. Daarnaast kan de focusafstand ter hoogte van het camerahoofd worden ingesteld zodat het beeld scherp is op de gewenste plaats. In de camera controle eenheid wordt het elektronische beeld omgevormd naar een standaard videosignaal dat verder kan worden doorgestuurd naar de monitor. De kleur van het licht kan worden aangepast met de zogenaamde witbalans functie. De monitor varieert in grootte en in resolutie. Meestal wordt, omwille van het gereduceerde gewicht, gebruik gemaakt van een flat screen monitor met een schermdiagonaal tussen 13 en 20 inch. Optimale kwaliteit wordt bekomen wanneer de resolutie van de monitor overeenkomt met de resolutie van de camera: minimaal 500 lijnen voor een één-chip camera, minimaal 750 lijnen voor een drie-chip camera en 1080 lijnen voor een HD-camera. Het beeld afkomstig van een HD-camera heeft een 16:9 verhouding, D.M. 58e jaargang - No. 3 blz. 20