AANVRAAGFORMULIER ZELFSTANDIGEN ONDERNEMERSPAKKET

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER ZELFSTANDIGEN ONDERNEMERSPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Bedrijfsnaam Aanvrager Debiteurenadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres Geboortedatum IBAN Mobiel nummer Datum oprichting Inschrijfnummer KvK Lidmaatschapsnr. GEWENSTE VERZEKERINGEN Ingangsdatum: Aansprakelijkheid Bedrijven (AVB) Construction All Risks (CAR) Personenauto verzekering Bestelauto verzekering Werkmaterieel verzekering Aannemersmaterieel verzekering Goederentransport Eigen Vervoerverzekering Inventaris & Goederenverzekering

2 RUBRIEK AANPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN (AVB) Verzekerde bedragen ,- per gebeurtenis ,- als maximum per gebeurtenis Welk beroep voert u uit? Meerdere opties zijn mogelijk dus alle activiteiten die u uitvoert aankruisen. SBI Code Beroep (s.v.p. alle voorkomende werkzaamheden aankruisen) 4210 Aannemer B en U niet uitbestedend ᴏ Betonvlechter ᴏ 4312 Grondwerker ᴏ 4332 Installateur van systeemwanden en plafonds ᴏ Installateur van verlichting, telecom en alarm ᴏ Installateur van verwarmingsapparatuur ᴏ 4339 Installateur van zonweringen en rolluiken ᴏ Interieurbouwer ᴏ Isolatiemonteur ᴏ 4222 Kabellegger ᴏ 4120 Klusser (afbouw) ᴏ Kraanmachinist ᴏ Loodgieter (zonder dakdekken) ᴏ Meubelmaker ᴏ Metselaar ᴏ 2370 Natuursteenbewerker ᴏ Meubelstoffeerder ᴏ 4334 Rioollegger ᴏ 4311 Schilder ᴏ Stratenmaker ᴏ 4331 Stukadoor ᴏ 4333 Tegelzetter ᴏ 4332 Timmerman ᴏ 4333 Vloerenlegger ᴏ Voeger ᴏ Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 2 van 18

3 RUBRIEK CONSTRUCTION ALL RISKS (CAR) Verzekerd Risico Het verrichten van werkzaamheden in de burger- en utiliteitsbouw door ZZP ers, waarvan het beroep is opgenomen in onderstaande lijst. Dekkingsgebied Nederland Verzekerde Rubrieken Verzekerde Bedragen Rubriek I Het werk ,- als maximum bedrag per werk Rubriek III Bestaande Eigendommen ,- als premier risque bedrag Rubriek IV Hulpmateriaal ,- als premier risque bedrag Rubriek V Eigendom Bouwdirectie en personeel 5.000,- als premier risque bedrag Rubriek VI ,- per transport Eigen Risico s Algemeen 500,- per gebeurtenis (voor dakdekkers 1.250,-) Diefstal/Vandalisme/Storm/Brandstichting 1.000,- per gebeurtenis (voor dakdekkers 2.500,-) Rubriek V 250,- per gebeurtenis Bouwtermijn 12 maanden maximum Onderhoud meeverzekerd Ja Onderhoudsperiode 6 maanden maximum Welk beroep voert u uit? Meerdere opties zijn mogelijk dus alle activiteiten die u uitvoert aankruisen. Beroep (svp alle voorkomende werkzaamheden aankruisen) ᴏ 4120 Aannemer B en U niet uitbestedend 4332 Installateur van systeemwanden en plafonds ᴏ Installateur van verlichting, telecom en alarm ᴏ Installateur van verwarmingsapparatuur ᴏ 4339 Installateur van zonweringen en rolluiken ᴏ Interieurbouwer ᴏ Isolatiemonteur ᴏ 4120 Klusser (afbouw) ᴏ Loodgieter (zonder dakdekken) ᴏ Metselaar ᴏ 4331 Stukadoor ᴏ 4333 Tegelzetter ᴏ 4332 Timmerman ᴏ Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 3 van 18

4 Aansprakelijkheidsverzekering Indien u geen aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven in dit pakket heeft / gaat verzekeren, dan raden wij u aan de rubriek aansprakelijkheid mee te verzekeren op de CAR verzekering. Rubriek II Aansprakelijkheid (uitsluitend mogelijk zonder AVB) ,- (toeslag 100,-) Wilt u Rubriek II Aansprakelijkheid meeverzekeren? ᴏ Ja; uw jaaromzet:. Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 4 van 18

5 RUBRIEK PERSONENAUTO Te verzekeren motorrijtuig Merk / type Kenteken Meldcode (laatste 4 cijfers chassisnummer) Bouwjaar Gewicht Cataloguswaarde Dagwaarde Accessoires - - Kg incl. / excl. BTW incl. / excl. BTW incl. / excl. BTW Gebruik motorrijtuig ᴏ zakelijk ᴏ privé en beperkt zakelijk Kilometrage ᴏ ᴏ ᴏ onbeperkt Gewenste decking ᴏ Alleen WA ᴏ WA + Beperkt Casco ᴏ WA + Volledig Casco ᴏ Nieuwwaarde 3 jaar (niet mogelijk voor lease-auto s) ᴏ Bonusgarantie (Met bonusgarantie kunt u elk verzekeringsjaar -ongeacht het schadebedrag- een schade claimen, die anders invloed zou hebben op de bonuskorting) Ongevallen Inzittenden ᴏ Ja Combinatie overlijden / blijvende invaliditeit ᴏ / ᴏ / ᴏ / Aantal te verzekeren zitplaatsen Schadeverzekering voor inzittenden ᴏ Ja ( ,- per gebeurtenis) Rechtsbijstand ᴏ Ja Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 5 van 18

6 A) Elders lopende verzekeringen Bent u het afgelopen jaar elders verzekerd geweest? ᴏ Ja; verzekeraar Polisnummer Aantal schadevrije jaren Het aantal schadevrije jaren wordt door de vorige verzekeraar bij het beëindigen van de polis gemeld in een centrale databank (Roy-data) die toegankelijk is voor motorrijtuigverzekeraars. Alleen op basis van het aantal schadevrije jaren vermeld in deze databank, wordt uw definitieve bonuskorting vastgesteld. Laat u de opzegging van deze verzekering(en) aan ons over? ᴏ Ja; vul dan bijgevoegde opzegkaart in en stuur deze met de aanvraag mee. Let daarbij op de opzegtermijn en de contractduur van uw huidige verzekering. B) Aanvullende vragen Brandstof motorrijtuig ᴏ Benzine ᴏ LPG ᴏ Diesel ᴏ Elektrische/hybride Huidige kilometerstand Is het te verzekeren motorrijtuig voorzien van een diefstal preventiesysteem? ᴏ Ja; systeem: ᴏ Startonderbreker ᴏ Alarminstallatie ᴏ Voertuig volgsysteem Beveiligingsklasse ᴏ 1 ᴏ 2 ᴏ 3 ᴏ 4 ᴏ 5 SCM goedgekeurd ᴏ Ja Af-fabriek geleverd ᴏ Ja Heeft de regelmatige bestuurder een voor deze verzekering in Nederland geldig rijbewijs? ᴏ Ja Bent u eigenaar/kentekenhouder van het motorrijtuig? ᴏ Ja ; de eigenaar is Staat het kentekenbewijs 1B op uw naam? ᴏ Ja ; op naam van Wie bestuurt doorgaans het te verzekeren motorrijtuig? ᴏ De aanvrager/verzekeringnemer ᴏ Een ander, namelijk: Naam, voorletters Adres, postcode en woonplaats Geboortedatum Wat is de relatie tot de aanvrager? Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 6 van 18

7 C) Schadeverloop verzekeringnemer / regelmatige bestuurde in de afgelopen 5 jaar Bent u -of de regelmatige bestuurder- ooit voor een verkeersdelict veroordeeld? ᴏ Ja (vermeld dit bij bijzonderheden) Heeft u -of de regelmatige bestuurder- de laatste 5 jaar schade toegebracht aan een andere weggebruiker of schade aan een verzekerd motorrijtuig gehad? ᴏ Ja (vermeld dit bij bijzonderheden) Bijzonderheden Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 7 van 18

8 RUBRIEK BESTELAUTO Te verzekeren motorrijtuig Merk / type Kenteken Meldcode (laatste 4 cijfers chassisnummer) Bouwjaar Gewicht Cataloguswaarde Dagwaarde Accessoires - - Kg inclusief laadvermogen incl. / excl. BTW incl. / excl. BTW incl. / excl. BTW Gebruik motorrijtuig ᴏ zakelijk ᴏ privé en beperkt zakelijk Kilometrage ᴏ ᴏ ᴏ onbeperkt Gewenste dekking ᴏ Alleen WA ᴏ WA + Beperkt Casco ᴏ WA + Volledig Casco Ongevallen Inzittenden ᴏ Ja Combinatie overlijden / blijvende invaliditeit ᴏ / ᴏ / ᴏ / Aantal te verzekeren zitplaatsen Schadeverzekering voor inzittenden ᴏ Ja ( ,- per gebeurtenis) Rechtsbijstand ᴏ Ja Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 8 van 18

9 A) Elders lopende verzekeringen Bent u het afgelopen jaar elders verzekerd geweest? ᴏ Ja; verzekeraar Polisnummer Aantal schadevrije jaren Het aantal schadevrije aren wordt door de vorige verzekeraar bij het beëindigen van de polis gemeld in een centrale databank (Roy-data) die toegankelijk is voor motorrijtuigverzekeraars. Alleen op basis van het aantal schadevrije jaren vermeld in deze databank, wordt uw definitieve bonuskorting vastgesteld. Laat u de opzegging van deze verzekering(en) aan ons over? ᴏ Ja; vul dan bijgevoegde opzegkaart in en stuur deze met de aanvraag mee. Let daarbij op de opzegtermijn en de contractduur van uw huidige verzekering. B) Aanvullende vragen Brandstof motorrijtuig ᴏ Benzine ᴏ LPG ᴏ Diesel ᴏ Elektrische/hybride Huidige kilometerstand Is het te verzekeren motorrijtuig voorzien van een diefstal preventiesysteem? ᴏ Ja; systeem: ᴏ Startonderbreker ᴏ Alarminstallatie ᴏ Voertuig volgsysteem Beveiligingsklasse ᴏ 1 ᴏ 2 ᴏ 3 ᴏ 4 ᴏ 5 SCM goedgekeurd ᴏ Ja Af-fabriek geleverd ᴏ Ja Heeft de regelmatige bestuurder een voor deze verzekering in Nederland geldig rijbewijs? ᴏ Ja Bent u eigenaar/kentekenhouder van het motorrijtuig? ᴏ Ja ; de eigenaar is Staat het kentekenbewijs 1B op uw naam? ᴏ Ja ; op naam van Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 9 van 18

10 Wie bestuurt doorgaans het te verzekeren motorrijtuig? ᴏ De aanvrager/verzekeringnemer ᴏ Een ander, namelijk: Naam, voorletters Adres, postcode en woonplaats Geboortedatum Wat is de relatie tot de aanvrager? C) Schadeverloop verzekeringnemer / regelmatige bestuurde in de afgelopen 5 jaar Bent u -of de regelmatige bestuurder- ooit voor een verkeersdelict veroordeeld? ᴏ Ja (vermeld dit bij bijzonderheden) Heeft u -of de regelmatige bestuurder- de laatste 5 jaar schade toegebracht aan een andere weggebruiker of schade aan een verzekerd motorrijtuig gehad? ᴏ Ja (vermeld dit bij bijzonderheden) Bijzonderheden Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 10 van 18

11 RUBRIEK WERKMATERIEEL - AANNEMERSMATERIEEL Soort object Merk Type Chassis- / machinenummer Kenteken (indien aanwezig) Aankoopdatum Oorspronkelijke cataloguswaarde Dagwaarde Gebruik Bijzonderheden Zelfrijdend? ᴏ Ja Gemonteerd op autochassis? ᴏ Ja Is er sprake van verhuur zonder machinist? ᴏ Ja Dekking Wettelijke aansprakelijkheid zaakschade: Wettelijke aansprakelijkheid letselschade: Dekkingsgebied Benelux en Duitsland Schade aan ondergrondse zaken meeverzekeren? Dekking ᴏ Ja Beperkt Casco ᴏ Ja Casco ᴏ Ja Eigen gebrek meeverzekeren? (mits niet ouder dan zes jaar) ᴏ Ja Europa dekking meeverzekeren? ᴏ Ja (toeslag 25%) Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 11 van 18

12 RUBRIEK GOEDERENTRANSPORT EIGEN VERVOER Gewenst verzekerd bedrag Verzekerd bedrag Premie per voertuig Gekozen dekking 5.000,- 85,- ᴏ ,- 135,- ᴏ ,- 210,- ᴏ ,- 285,- ᴏ Met welke voertuigen / aanhangwagens vindt het vervoer plaats Merk / type Kenteken Is er een diefstalbeveiligingssysteem aanwezig? ᴏ Ja, klasse ᴏ Ja, klasse ᴏ Ja, klasse Dekkingsgebied Het dekkingsgebied is Nederland, België, Luxemburg, Frankrijk en Duitsland. U kunt tegen een toeslag van 10% een dekking krijgen voor geheel Europa (met uitzondering van Georgië, de COS-landen en de Baltische staten. Wilt u Europa dekking meeverzekeren? ᴏ Ja Eigen risico s en diefstalpreventieve maatregelen Voor een volledige diefstaldekking geldt als voorwaarde dat de bedrijfswagen is voorzien van een diefstalbeveiligingssysteem dat ten minste voldoet aan SCM klasse 2 (een startonderbreking en een alarmsignaal bij een poging tot diefstal). Als bij de afwikkeling van een diefstalschade blijkt dat de bedrijfswagen niet was voorzien van de juiste diefstalbeveiliging, of de beveiligingsapparatuur was niet in werking gesteld, dan is er weliswaar nog steeds dekking, maar wordt er op de uitkering een eigen risico in mindering gebracht. Dit eigen risico is afhankelijk van het gekozen verzekerde bedrag: 100,- bij verzekerd bedrag van 5.000,- 750,- bij verzekerd bedrag vanaf 5.000,- maar niet meer dan ,-. Als de bedrijfswagen met de verzekerde zaken tijdens de diefstal gestald was in een gebouw, dan is het voldoende dat de ruimte waarin de auto was gestald, was afgesloten en de diefstal mogelijk was doordat er is ingebroken om tot die ruimte toegang te krijgen. Bij andere schadeoorzaken dan diefstal geldt een eigen risico van 100,-. Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 12 van 18

13 RUBRIEK INVENTARIS & GOEDEREN Risico-adres Postcode & Woonplaats Betreft het risico-adres uw privé woning? ᴏ Ja ; bestemming Gewenst verzekerd bedrag Is het risico-adres beveligd conform VRKI-klasse 2? ᴏ Ja (certificaat meezenden) Inbraakpreventie tot een verzekerd bedrag van ,- De dekking die de verzekering biedt voor schade als gevolg van inbraak en daarmee gepaard gaande diefstal en/of vandalisme geldt op voorwaarde dat de hierna omschreven bouwkundige maatregelen ten aanzien van het pand/gebouw dat als risicoadres op de polis is vermeld, zijn uitgevoerd. 1. Alle beweegbare ramen en deuren op de begane grond zijn voorzien van goed functionerend hang- en sluitwerk. 2. Hierbij geldt dat: - de toegepaste middelen voor afsluiting van ramen zijn voorzien van het logo SKGR*, en - de toegepaste middelen voor afsluiting van deuren voorzien zijn van het logo SKGR** of hogere beveiligingsgraad. 3. Na het beëindigen van de werkzaamheden zijn deze ramen en deuren gesloten en vergrendeld met toepassing van het bovenomschreven hang- en sluitwerk. Indien bij schade blijkt dat deze maatregelen niet zijn uitgevoerd, vervalt het recht op vergoeding van schade als gevolg van inbraak en/of vandalisme tenzij verzekeringnemer bewijst dat de schade niet door die tekortkoming is veroorzaakt of vergroot. Inbraakpreventie vanaf van een verzekerd bedrag van ,- tot maximaal ,- Deze verzekering is aangegaan/gewijzigd onder de voorwaarde dat verzekerde onderstaande verplichtingen is nagekomen. Bij niet nakoming van de verplichtingen vervalt ieder recht op schadevergoeding, tenzij door verzekerde wordt aangetoond dat de schade ook zou zijn ontstaan en niet geringer zou zijn geweest dan bij het wel nakomen van de verplichting. Deze verplichtingen zijn: Het gebouw, waarin de verzekerde inventaris en / of machines zich bevinden, is beveiligd door een beveiligingsbedrijf dat in het bezit is van het Certificaat BORG technisch beveiligingsbedrijf. Deze beveiliging is aangelegd volgens de richtlijnen van het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV) voor risicoklasse 2 en voldoet aan de omschrijvingen en klassenindeling van de Vernieuwde Risico Klassenindeling (VRKI), zoals omschreven in diezelfde richtlijnen. Verzekerde moet hebben: Bouwkundige preventie (B): - Na het beëindigen van de werkzaamheden de beweegbare ramen en deuren sluiten en vergrendelen door middel van het voorgeschreven hang- en sluitwerk; - de deur(-en) naar de ruimte waarin de centrale van het inbraaksignaleringssysteem zich bevindt, permanent gesloten en vergrendeld houden; - (eventuele) overheaddeur(en) sluiten en vergrendelen of de voorziening om de overheaddeur(en) spanningsloos te maken activeren; - (eventuele) rolluiken en/of rolhekken neerlaten en vergrendelen. Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 13 van 18

14 Elektronische preventie (E): - na het beëindigen van de werkzaamheden controleren of het inbraaksignaleringssysteem werkvaardig is en deze op een juiste manier inschakelen; - indien het inbraaksignaleringssysteem zich om welke reden dan ook niet in werkvaardige toestand bevindt, dit met spoed maar uiterlijk de volgende werkdag meedelen aan het beveiligingsbedrijf; - indien het inbraaksignaleringssysteem niet binnen 3 maal 24 uur in werkvaardige toestand gebracht kan worden, de maatschappij hierover meteen inlichten en haar voorschriften opvolgen; - gedurende de tijd dat het inbraaksignaleringssysteem zich niet in werkvaardige toestand bevindt, die maatregelen treffen, die redelijkerwijs verwacht mogen worden om schade te voorkomen; - vooraf overleg plegen met het gecertificeerde BORG technisch beveiligingsbedrijf, wanneer als gevolg van een verbouwing, herindeling, wijziging in de wijze van opslag of op een andere manier een geringere graad van beveiliging zal optreden; - in geval van reparaties en/of werkzaamheden aan het inbraaksignaleringssysteem deze uitsluitend uit laten voeren door een gecertificeerd BORG technisch beveiligingsbedrijf, bij voorkeur door het bedrijf dat de beveiliging heeft opgeleverd; - voor het inbraaksignaleringssysteem een onderhoudscontract afsluiten volgens de richtlijnen van het CCV. Meeneembeperkende maatregelen (C+M): - Na het beëindigen van de werkzaamheden de inventaris en/of goederen die volgens het VRKI zijn ingedeeld in de klasse ZH, opbergen in het geconstrueerde compartiment. De toegang(en) tot dit compartiment moet(en) afgesloten en vergrendeld zijn. In geval van schade moet verzekerde het BORG beveiligingscertificaat overleggen, waaruit blijkt dat de beveiliging voldoet aan de eerdergenoemde risicoklasse. Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 14 van 18

15 SLOTVRAGEN Bij deze vragen dienen feiten te worden vermeld over de voorgeschiedenis jaren van: De aanvrager Het bedrijf van de aanvrager Andere personen van wie het belang is meeverzekerd. Indien sprake is van een rechtspersoon dienen ook de vragen ook te worden beantwoord over: de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon de aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer, en wanneer een onder de punten 1 of 2 genoemde functie door een rechtspersoon wordt bekleed, de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van die rechtspersoon. Tenzij de vraag een andere termijn noemt, geldt dat iedere vraag betrekking heeft op de voorgeschiedenis van de afgelopen 8 jaren. Schadeverleden Zijn er in de afgelopen 8 jaar schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering dekking biedt? ᴏ Ja, vul s.v.p. onderstaand schema in: Schadejaar Verzekeraar Schadebedrag Omschrijving voorval Indien er meer gebeurtenissen zijn, s.v.p. dit op een aparte bijlage specificeren. Verzekeringsverleden Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden? ᴏ Ja, s.v.p. toelichting: _ Is er sprake geweest van aanraking met politie en/of justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf? ᴏ Ja, s.v.p. toelichting: Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 15 van 18

16 Betalingswijze Gewenste premiebetaling ᴏ Jaarbetaling ᴏ Halfjaarbetaling ᴏ Kwartaalbetaling ᴏ Maandbetaling (doorlopende machtiging verplicht) ᴏ Ik ontvang mijn nota s graag digitaal Persoonsgegevens Bij de aanvraag van deze verzekering en/of dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Schouten Zekerheid verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen. In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Schouten Zekerheid persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: Mededelingsplicht Aanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering en/of dekking te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen. Klachten Klachten die betrekking hebben op deze verzekering kunnen worden ingediend via internet op of schriftelijk ter attentie van de Directie van: Schouten Zekerheid Assuradeuren B.V. Postbus AT Rotterdam. Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk recht Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Schouten Zekerheid, statutair gevestigd te Rotterdam, is Nederlands recht van toepassing. Opschortende voorwaarde Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels waaruit dit volgt. De overeenkomst komt niet tot stand als u of een andere belanghebbende voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is een opschortende voorwaarde van kracht. De toetsing voeren wij zo snel mogelijk uit. Als u of een andere belanghebbende niet voorkomt op een sanctielijst, dan is de overeenkomst geldig vanaf de op de polis vermelde ingangsdatum. En als een persoon wel voorkomt op een sanctielijst? Dan informeren wij de aanvrager daarover schriftelijk. Wij doen dit in ieder geval binnen 10 dagen nadat wij de polis hebben verzonden. Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 16 van 18

17 De opschortende voorwaarde luidt: De overeenkomst komt alleen tot stand als uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van: verzekeringnemer; verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst; vertegenwoordigers en gemachtigden van het bedrijf van verzekeringnemer; uiteindelijk financieel belanghebbenden bij het bedrijf van verzekeringnemer. Op alle dienstverlening van Schouten Zekerheid Holding B.V. of één van haar aangesloten ondernemingen zijn de dienstenwijzer en algemene voorwaarden, versie , met terzijdestelling van eventuele voorwaarden van de wederpartij, onverkort van toepassing. Een exemplaar van de algemene voorwaarden is, als onderdeel van onze dienstenwijzer, bijgesloten. Schouten Zekerheid behoudt zich het recht voor de algemene voorwaarden eenzijdig, geheel of ten dele, te wijzigen, tenzij een zwaarwegend belang van de opdrachtgever zich daartegen verzet. Eventuele wijzigingen zijn na toezending aan de opdrachtgever met onmiddellijke ingang onverkort van toepassing op de volledige dienstverlening van Schouten Zekerheid. De opdrachtgever treedt met Schouten Zekerheid in overleg, zodra hij zich niet in voornoemde wijziging kan vinden. Indien partijen geen overeenstemming bereiken over de wijziging, heeft de opdrachtgever het recht de overeenkomst te ontbinden. Plaats Datum Handtekening Verklaring invullen van het aanvraagformulier door een derde (alleen indien van toepassing) De aanvrager verklaart hiermede akkoord te gaan met een (gedeeltelijke) invulling van het aanvraagformulier door, medewerker van Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. De aanvrager heeft de ingevulde antwoorden op juistheid gecontroleerd en verklaart hiermede, dat de invulling van dit formulier waarheidsgetrouw is. Hiertoe heeft de aanvrager alle pagina s van dit aanvraagformulier voor akkoord geparafeerd. Plaats Datum Handtekening Graag ingevuld en ondertekend retourneren aan: Zelfstandigen Verzekeringsdienst Antwoordnummer VB Rotterdam info@zelfstandigenverzekeringsdienst.nl Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 17 van 18

18 DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. Adres Postbus 8789 Postcode 3009 AT Plaats Rotterdam Land Nederland Incassant ID NL48ZZZ Reden betaling Verzekeringen Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Schouten Zekerheid Makelaars in Assurantiën B.V. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam Adres Postcode Land IBAN Bank Identificatie (BIC)** Plaats Plaats en datum ** Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN Handtekening Zelfstandigen Ondernemerspakket Pagina 18 van 18