Drop-out binnen de verslavingszorg

Transcriptie

1 Drop-out binnen de verslavingszorg Een belevingsonderzoek bij jonge cliënten Campus St.-Jorisstraat Auteur: Quataert Sarah Begeleider: Van De Voorde Séverine Bachelorproef voorgedragen tot het behalen van het diploma Bachelor in de Toegepaste Psychologie Academiejaar

2 Dankwoord Ter afronding van mijn bacheloropleiding in de toegepaste psychologie, ligt voor u mijn eindwerk: Drop-out binnen de verslavingszorg, een belevingsonderzoek bij jonge cliënten. De totstandkoming van deze bachelorproef vroeg de betrokkenheid van een aantal belangrijke personen. Bijgevolg wens ik een woord van dank te richten tot al degenen die me in dit proces hebben gesteund. Allereerst richt ik mij tot AZ Damiaan Oostende en al zijn medewerkers. Het Ethisch Comité van deze zorginstelling gaf mij de toestemming om deelnemers te rekruteren op diens PAAZafdeling. Op die manier betekende AZ Damiaan een grote steun bij het verzamelen van de data waarop mijn onderzoek gebaseerd is. Daarnaast benadruk ik mijn appreciatie voor de bereidwilligheid van Het Medisch Sociaal Opvangcentrum Oostende om rekruteringsaffiches op te hangen binnen het centrum. Verder wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om mijn bachelorproefbegeleidster Séverine Van De Voorde te bedanken voor haar doelgerichte adviezen en vertrouwen in mijn kunnen. Tot slot bedank ik mijn ouders en vrienden voor hun bereidheid tot praktische bijstand en oprechte aanmoedigingen. 2

3 Inhoudsopgave Abstract Inleiding Algemene situering Verslaving Definitie verslaving Verslaving als chronische aandoening en effecten op de hersenen Verslaving en drop-out op jonge leeftijd Drop-out Definitie drop-out Prevalentie drop-out Gevolgen drop-out Factoren die drop-out binnen de verslavingszorg voorspellen Cliëntkenmerken Instellingskenmerken Therapeutkenmerken Combinatie van cliënt-, instellings-, en therapeutkenmerken (procesfactoren) Drop-out en kwalitatief onderzoek Onderzoeksvragen en hypothesen Methode Onderzoekseenheden Meetinstrumenten en apparatuur Procedure Analyses Resultaten Evaluatie interviews Resultaten Belevingsaspecten Ervaren invloeden vóór de drop-out Ervaren invloeden op het eigenlijke moment van de drop-out Ervaringen periode na de drop-out Persoonlijke noden

4 4. Discussie Conclusies Belevingsaspecten Ervaren invloeden vóór de drop-out Ervaren invloeden op het eigenlijke moment van de drop-out Ervaringen periode na de drop-out Persoonlijke noden Sterkte-zwakteanalyse Betekenis voor de beroepspraktijk Implicaties vervolgonderzoek Algemeen besluit Referenties Bijlagen

5 Abstract Drop-out is een complex vraagstuk in de behandeling van middelenverslaving met een sterk negatieve impact voor zowel cliënt, diens onmiddellijke omgeving, behandelaar als belastingbetaler. Vanuit deze kennis is het noodzakelijk om het fenomeen in al zijn facetten te onderzoeken. Aan de hand van kwalitatieve, semi-gestructureerde interviews onderzocht deze bachelorproef de persoonlijke beleving van drop-out bij jonge cliënten in de verslavingszorg. Tevens focuste dit onderzoek op ervaren invloeden die meespeelden in de beslissing tot dropout alsook op het verloop van de periode na thuiskomst. Tot slot werden persoonlijke noden en suggesties bevraagd met het oog op reductie van de hoge drop-outpercentages. Deelnemers werden gerekruteerd op de psychiatrische afdeling (PAAZ-afdeling) van AZ Damiaan Oostende. Evenzeer werden deelnemers geworven via rekruteringsaffiches binnen het Medisch Sociaal Opvangcentrum (MSOC) Oostende. De gebleken belevingsaspecten etaleren drop-out als een emotionele ervaring die veelal gepaard gaat met twijfels en radeloosheid. Wegens de focus op unieke casussen binnen dit onderzoek, bestaan hierop uiteraard variaties. 5

6 1. Inleiding 1.1. Algemene situering Drop-out is een algemeen erkend probleem in de verslavingszorg. De Weert- van Oene (2000) definieert het fenomeen als volgt: het voortijdig beëindigen van de behandeling op eigen initiatief en zonder overleg met de behandelaars. Gemiddeld genomen breekt de helft van de cliënten hun behandeling vroeg of laat af (Boelman et al., 1999). De cijfermatige drop-outpercentages variëren echter sterk over de gerapporteerde onderzoeken heen (Kazdin, & Mazurick, zoals geciteerd in Sales, 2003). Studies van Veerle Raes en Robrecht Keymeulen (2012) beschrijven drop-outcijfers in Vlaanderen. Ze analyseerden de individuele trajecten binnen de ambulante centra van De Sleutel. Sinds 1974 is De Sleutel actief inzake ambulante en residentiële hulpverlening in het kader van drugproblematieken. Daarnaast engageert de organisatie zich voor projecten ter preventie van verslavingsproblematieken en focust ze op de re-integratie van patiënten door ze te begeleiden naar een geschikte job. Het onderzoek wijst uit dat 25% van de ambulante hulpvragers na gemiddeld twee sessies afhaakt (de oriëntatiemodule die eerst moet worden doorlopen niet meegerekend). De hoge cijfers zijn verontrustend: onderzoek markeert een positief verband tussen drop-out en negatieve behandelresultaten (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Voor de cliënt is het dus van essentieel belang om drop-out te voorkomen. Verder is drop-out in economische zin nadelig voor de zorginstellingen en is het fenomeen medeverantwoordelijk voor de lange wachtlijsten in de gezondheidszorg (Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons, & Thompson, 2008; Tjaden, 2004). Het waarom van drop-out is en blijft complexe materie. Voorgaande studies hebben menig potentiële risicofactoren voor drop-out in de verslavingszorg naar voren geschoven. De meeste van deze studies beperken zich tot objectieve markers die slechts matig correleren met drop-out. Theoretisch gezien kan drop-out voorspeld worden door verschillende factoren: cliëntkenmerken (bv. leeftijd), therapeutkenmerken (bv. lage cliëntgerichtheid) en instellingskenmerken (bv. behandelingsduur). Ook een combinatie van dergelijke factoren is mogelijk (bv. disconfirmatie tussen cliënt en hulpverlener) (Backmund, Meyer, Eichenlaub, & Schutz, 2001; Tjaden, 2004). Hoewel reeds menig onderzoek werd verricht naar inzichten ter verklaring van drop-out, 6

7 tonen strategieën om retentie te bevorderen nog mogelijkheden om hun kwaliteit en effectiviteit te verhogen (Hawkins, Baer, & Kivlahan, 2008). De drop-outcijfers liegen er immers niet om. Veerle Raes (2014) benadrukt de noodzaak om binnen de verslavingszorg meer rekening te houden met de effecten van middelen op de hersenen. Middelengebruik gaat veelal gepaard met structurele en/of functionele veranderingen in de hersenen, wat kan leiden tot verminderde gedragscontrole. Dit controleverlies kan op zijn beurt effect hebben op de therapietrouw en bijgevolg een voortijdige beëindiging van de behandeling in de hand werken. Zeker bij jongeren is deze piste erg relevant: hoe jonger de leeftijd waarop de blootstelling aan psychoactieve middelen plaatsvindt, hoe groter de invloed op de hersenen en hoe groter de kans op drop-out (V. Raes, persoonlijke communicatie, 25 februari, 2014). Deze bachelorproef bestudeert de persoonlijke beleving van drop-out bij jonge cliënten. Gezien de focus op persoonsgebonden percepties van de cliënt, wordt gebruik gemaakt van retrospectieve, semi-gestructureerde interviews. Deze kwalitatieve dataverzamelingsmethode maakt het mogelijk om unieke ervaringen omtrent drop-out te analyseren bij een beperkt aantal cliënten alsook om persoonlijke behoeften tijdens de behandeling te verkennen. Het accent op de eigen beleving van de cliënt is vernieuwend, maar wellicht even belangrijk als de identificatie van objectieve, statistische voorspellers van drop-out. Door verhaal te geven aan unieke casussen kan informatie omtrent het fenomeen verworven worden door de ogen van de cliënt, kunnen hulpverleners hier rekening mee houden in de behandeling en kan het percentage drop-outs idealiter gereduceerd worden. De concrete opbouw van deze bachelorproef gaat als volgt: in een uitgebreide literatuurstudie worden de begrippen verslaving en drop-out toegelicht alsook hun gevolgen. Tevens wordt een overzicht geboden van objectieve factoren die dropout binnen de verslavingszorg voorspellen. De theoretische achtergrond wordt gevolgd door een presentatie van de onderzoeksvragen, een toelichting van de gebruikte onderzoeksmethode en -procedure alsook een overzicht van de bekomen resultaten. Een concluderende discussie die de sterktes en beperkingen van dit onderzoek weergeeft, sluit de bachelorproef af. De discussiesectie omvat tevens aanbevelingen voor de beroepspraktijk, implicaties voor vervolgonderzoek alsook een algemeen besluit. 7

8 1.2. Verslaving Definitie verslaving Het begrip verslaving is niet terug te vinden in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV: American Psychiatric Association, 2000). De terminologie die wordt gehanteerd betreft stoornissen in het gebruik van middelen. Hierbij bestaat differentiatie tussen misbruik van middelen en afhankelijkheid van middelen. Afhankelijkheid van een middel wordt gediagnosticeerd wanneer een patroon bestaat van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit drie of meer van de volgende criteria die zich tegelijkertijd voordoen binnen een periode van twaalf maanden: (1) tolerantie, (2) onthoudingsverschijnselen, (3) het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan men van plan was, (4) het bestaan van een aanhoudende wens of weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of onder controle te houden, (5) een groot deel van de tijd gaat naar activiteiten nodig om aan het middel te komen, het gebruik van het middel of het herstel van de effecten ervan, (6) sociale en/of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel, (7) het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel. Afhankelijkheid kan gespecifieerd worden in twee types: afhankelijkheid van een middel met fysiologische afhankelijkheid (criterium 1 of 2 is aanwezig) en afhankelijkheid van een middel zonder fysiologische afhankelijkheid (criterium 1 noch 2 is aanwezig). O Brien en collega s (2006) raden het gebruik van de term afhankelijkheid af daar deze kan verwijzen naar zowel lichamelijke als mentale afhankelijkheid of naar beide. Dit kan voor verwarring zorgen. Zij prefereren alsnog de term verslaving die gedefinieerd kan worden door een voortdurende, dwangmatige drang om een psychoactief middel te gebruiken, met de onmogelijkheid om deze drang onder controle te houden, ondanks de (toekomstige) negatieve gevolgen die het gebruik van dit middel met zich meebrengt (De Sleutel, 2006; O Brien, Volkow, & Li, 2006). 8

9 Verslaving als chronische aandoening en effecten op de hersenen Verslaving wordt steeds vaker beschouwd als een chronische aandoening die gepaard gaat met vele periodes van terugval. Inzake therapietrouw en herval toont onderzoek grote gelijkenissen aan tussen verslaving enerzijds en chronische, medische aandoeningen zoals diabetes, hypertensie en astma anderzijds (McLellan, 2002; White, Boyle, & Loveland, 2003). De effectiviteit van bijhorende behandelingen hangt sterk samen met het feit of cliënten hun therapie al dan niet volhouden tot het eind. De duur en effectiviteit van de behandeling bepalen dus mee of de aandoening al dan niet chronisch wordt (McLellan, O Brien, Lewis, & Kleber, 2000). Bijgevolg kan drop-out chroniciteit van verslavingen in de hand werken. De aanname dat verslaving wordt beschouwd als een chronische ziekte, steunt op de langdurige effecten van middelen op de hersenen. Het gebruik van psychoactieve stoffen gaat gepaard met functionele en/of structurele veranderingen in de hersenen. Middelen kunnen de synaptische transmissie op verschillende manieren beïnvloeden, bijvoorbeeld door de afgifte van neurotransmitters in de synaps te blokkeren of door enzymen te blokkeren die neurontransmitters afbreken (Franken, & Luijten, 2012). Een recente studie van Meier en collega s (2012) heeft aangetoond dat aanhoudend en intensief cannabisgebruik een negatief effect indiceert op het cognitief functioneren van de gebruiker. In het onderzoek werden 1000 mensen gedurende 25 jaar gevolgd en dit vanaf de leeftijd van 13 tot 38 jaar. De onderzoekers concludeerden dat wie vanaf jonge leeftijd regelmatig en overvloedig cannabis gebruikt, een onomkeerbare daling van het intelligentiequotiënt riskeert. Tevens wordt de kans bij deze groep verhoogd om op latere leeftijd te kampen met aandachts- en geheugenproblemen (Meier et al., 2012). Beeldvormend onderzoek duidt op een verband tussen veelvuldig alcoholgebruik (met name binge drinking) en verminderde structurele integriteit van de myelineschedes in de hersenen (Mc Queeny et al., 2009). Alcoholmisbruik bij adolescenten (14-21 jaar) en jongvolwassenen (21-40 jaar) wordt tevens geassocieerd met volumeafnames van de hippocampus en de prefrontale cortex (Welch, Carson, & Lawrie, 2013). 9

10 Verslaving en drop-out op jonge leeftijd Wetenschappelijke literatuur relateert de start van alcoholgebruik op jonge leeftijd aan een verhoogd risico op overmatig alcoholgebruik op volwassen leeftijd, onafhankelijk van andere risicofactoren, zoals genetische kwetsbaarheid en blootstelling aan stress (Blomeyer et al., 2011). Ook studies met een ruimer bereik aan middelen tonen aan dat gebruik op jonge leeftijd een sterke predictor is voor verslaving op latere leeftijd, dit bij zowel mannen als vrouwen (Grant, & Dawson, 1998). Daarnaast zijn de hersenen nog tot het 25 ste levensjaar in ontwikkeling waardoor het risico op hersenbeschadiging ten gevolge van middelengebruik bij jonge mensen verhoogd is (Meier et al., 2012; Nelis, & van Sark, 2009; Peper, 2011; V. Raes, persoonlijke communicatie, 25 februari, 2014; Welch et al., 2013). Vermits hersenschade de chroniciteit van middelengebruik faciliteert (McLellan et al., 2000), is het cruciaal om te streven naar abstinentie en reductie van drop-outpercentages bij jonge gebruikers. Studies hebben aangetoond dat jonge verslaafden eerder uitval vertonen dan ouderen (Baekeland, & Lundwall, 1975; Lopez-Goni, Montalvo, Illescas, Landa, & Lorea, 2008; McKellar, Kelly, Harris, & Moos, 2006; O Brien, Fahmy, & Singh, 2009; Stark, 1992). Andere publicaties rapporteren een positieve correlatie tussen leeftijd en behandelingsduur. Het is hierbij nog onduidelijk of kenmerken verbonden met een jonge leeftijd (bv. impulsiviteit) dan wel ernstigere verslavingspatronen verantwoordelijk zijn voor de hogere uitval bij jongeren (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004) Drop-out Definitie drop-out In het algemeen wordt drop-out als volgt gedefinieerd: een eenzijdige, voortijdige beëindiging van de behandeling of opname door de cliënt, terwijl de therapeut van mening is dat het behandeldoel nog niet bereikt is en voortzetting van de behandeling nog resultaten zou kunnen opleveren (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2006; Veeninga, & Hafkenscheid, 2004). 10

11 Het feit dat de definitie van drop-out varieert over de bronnen heen vormt echter een heikel punt. Naargelang de specifieke onderzoeksvragen van studies kiezen onderzoekers bepaalde criteria om drop-out te definiëren. Direct gevolg van het gebrek aan een eenduidige definitie is dat onderzoeksresultaten sterk divergeren en dat verschillende onderzoeken vaak niet met elkaar kunnen worden vergeleken. Dit heeft met name gevolgen voor resultaten binnen effectiviteitsonderzoek (Baekeland, & Lundwall, 1975; Barrett et al., 2008). Verder wordt het onderzoek naar voortijdige uitval gekenmerkt door differentie in de gehanteerde terminologie. Zo onderzoekt de literatuur treatment dropout, maar ook treatment/patient attrition (Mancino et al., 2010; Sayre et al., 2002), treatment compliance (Sloan, & Kirsh, 2011), treatment retention (Mullins, Suarez, Ondersma, & Page, 2004), unilateral exit (Pulford, Adams, & Sheridan, 2006), treatment non-adherence (Riley et al., 2009), De term drop-out is dus een breed begrip dat naargelang de context verschillende betekenissen kan aannemen (Riley et al., 2009; Timlin, Riala, & Kyngäs, 2013). De Weert- van Oene (2000) onderscheidt twee criteria om een heldere omschrijving van elke drop-out mogelijk te maken. Het eerste criterium is de manier waarop de cliënt vertrekt: komt het initiatief van de cliënt of van de zorginstelling én in hoeverre is er overeenstemming tussen cliënt en behandelaar over het vertrek? Daarnaast worden drop-outs naar lengte van verblijf gecategoriseerd. Op basis van het eerste criterium worden vroegtijdige verlaters ingedeeld in vier types: dropout (het initiatief komt van de cliënt en het vertrek gebeurt niet in overleg met de behandelaar), push-out (het initiatief komt van de behandelaar en het vertrek gebeurt niet in overleg), step-out (het initiatief komt van de cliënt en er is overleg waarin de cliënt duidelijk maakt waarom hij/zij de behandeling wil stopzetten) en completer (het initiatief komt van de behandelaar en het vertrek gebeurt in overleg). De Weert- van Oene definieert drop-out dus als het voortijdig beëindigen van de behandeling op eigen initiatief en zonder overleg. Deze definitie zal in dit onderzoek gehanteerd worden. Op basis van het tweede criterium (de lengte van het verblijf) kan een onderscheid gemaakt worden tussen directe drop-out (na één sessie), snelle drop-out (na één maand) en langzame drop-out (tussen twee en zes maand) (De Weert- van Oene, 2000). Dit criterium wordt niet expliciet meegenomen in dit onderzoek. 11

12 Prevalentie drop-out Drop-out is een fenomeen dat veelvuldig optreedt in alle takken van de gezondheidszorg. Reeds in 1975 bestudeerden Baekeland en Lundwall drop-out in ambulante en poliklinische alcohol- en drugbehandelingen. Hun bevindingen zijn schokkend: 23% tot 82% van de cliënten die in behandeling waren, verlieten hun behandeling voortijdig (Baeckeland, & Lundwall, 1975). Stark (1992) bouwde verder op dit onderzoek en vond gelijkaardige resultaten. Het gemiddeld drop-outpercentage bedraagt in zijn onderzoek 50% (Stark, 1992). De geschatte percentages variëren echter over verschillende studies. Deze verschillen zijn allereerst toe te schrijven aan de manier waarop drop-out wordt gedefinieerd. Daarnaast zijn de setting waarin het onderzoek plaatsvindt en de onderzoeksopzet mee verantwoordelijk voor de grote variaties. Tevens speelt de samenstelling van de steekproef een rol: er bestaat evidentie dat andere factoren een rol spelen bij drop-outs van volwassenen dan bij drop-outs van jongeren en jongvolwassenen. Het merendeel van de studies maakt echter geen onderscheid tussen deze leeftijdscategorieën waardoor leeftijdsspecifieke factoren verloren kunnen gaan en waardoor resultaten van de verschillende onderzoeken divergeren (Kazdin, & Mazurick, zoals geciteerd in Sales, 2003). Studies die de eerste periodes van de behandeling mee in kaart brengen, vertonen hogere drop-outcijfers. Uit menig onderzoek blijkt dat de meeste drop-outs voorkomen binnen de eerste maand van de behandeling (Baekeland, & Lundwall, 1975; Morlino, Martucci, Musella, Bolzan, & de Girolamo, 1995). Het feit dat de meeste drop-outs plaatsvinden na de eerste sessies is problematisch aangezien twaalf sessies als het absolute minimum wordt beschouwd voor een gunstig behandelresultaat (Hansen, Lambert, & Forman, 2002) Gevolgen drop-out De gevolgen die drop-out met zich meebrengt zijn uitermate onwenselijk: voortijdige uitval werkt zowel voor cliënt als behandelaar demotiverend en is in sociaal-economische zin nadelig (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat resultaten gunstiger zijn als de behandeling volledig wordt doorlopen: cliënten die hun behandeling afmaken hebben meer kans om clean 12

13 te blijven en werk te handhaven. Bovendien is het risico op terugval kleiner alsook de kans om in aanraking te komen met justitie (Stark, 1992). Daarnaast gaat drop-out gepaard met financiële gevolgen voor de zorginstellingen: als de behandelaar zijn werk niet kan doen, keert de zorgverzekeraar niet uit. Daarnaast kunnen lange wachtlijsten ontstaan waar andere cliënten de dupe van zijn. Dit kan het imago van zorginstellingen schade berokkenen (Barrett et al., 2008). Wegens onvolledige data zorgen drop-outs voor een vertekening van onderzoeksresultaten binnen effectiviteitsonderzoek. Door de analytische problemen die hieruit voortkomen, kunnen statistische vertekeningen optreden en kunnen verkeerde conclusies worden getrokken omtrent de effectiviteit van behandelingen, met alle gevolgen van dien (Deyo, & Inui, 1980). Genoemde consequenties in acht genomen, is meer inzicht omtrent het fenomeen wenselijk. Aan de hand van verkregen informatie omtrent factoren die drop-out voorspellen, kunnen beleidsmakers en behandelaars risicocliënten identificeren en eventueel preventieve maatregelen nemen (Li, Sun, Purl, Marsh, & Anis, 2007). In de volgende paragraaf volgt een theoretische uiteenzetting van factoren die een verhoogde kans op drop-out indiceren binnen de ambulante dan wel residentiële verslavingszorg. De vakliteratuur maakt een onderscheid tussen cliëntkenmerken, therapeutkenmerken, instellingskenmerken en procesfactoren. Binnen wetenschappelijk onderzoek zijn de cliëntkenmerken het meest onderzocht. De instellings- en therapeutkenmerken evenals de procesfactoren zijn minder bestudeerd (Roos, 2011) Factoren die drop-out binnen de verslavingszorg voorspellen Cliëntkenmerken Persoonlijke factoren of cliëntkenmerken zijn variabelen die betrekking hebben op kenmerken van de cliënt zelf, onafhankelijk van de hulpverlening. Deze variabelen zijn veelvuldig onderzocht, maar de resultaten zijn niet consistent. Consensus omtrent risicopatiënten werd door de onderzoekers dan ook nooit bereikt (De Weert- van Oene, 2000). De meest bestudeerde demografische factoren zijn: leeftijd, geslacht, sociaal-economische status, burgerlijke staat, de ernst en de aard van de verslaving, motivatie, de aanwezigheid van psychopathologie, klachtenevolutie, distress tolerantie en copingstijl. 13

14 Leeftijd. Verschillende onderzoeken beschouwen een jonge leeftijd als risicofactor voor dropout. Oudere cliënten houden hun behandeling veelal langer vol en kunnen deze vaker vervolledigen dan jongere cliënten (Baekeland, & Lundwall, 1975; Lopez-Goni et al., 2008; O Brien et al., 2009; Stark, 1992; Stevens, 2008; Tehrani, Krussel, Borg, & Munk-Jorgensen, 1996). Tehrani en collega s (1996) rapporteren dat cliënten jonger dan 30 jaar 1,8 keer meer risico lopen om hun behandeling voortijdig af te breken in vergelijking met cliënten ouder dan 30 jaar. Baekeland en Lundwall (1975) geven hiervoor als verklaring de vaak minder sterke familiebanden van jongere mensen, waardoor ondersteuning tot het volgen van een behandeling deels wegvalt. Stark (1992) geeft als verklaringen: anomie en impulsiviteit. Lopez-Goni en collega s (2008) beredeneren dat jongere cliënten minder gemotiveerd zijn om de behandeling vol te houden en nog geen langdurige negatieve gevolgen van het druggebruik ervaren waardoor ze de ernst van het misbruik onderschatten. Ook de minder stabiele persoonlijkheid van jonge mensen en het gebrek aan ervaring met therapie kunnen ertoe bijdragen dat jonge mensen vaker uitvallen dan oudere (O Brien et al., 2009). Steunend op het feit dat drop-out vaker voorkomt bij jonge mensen en wegens de ernstige hersenschade die middelen op jonge leeftijd kunnen toebrengen, wordt in dit onderzoek gefocust op jonge cliënten. Een volwaardige behandeling, zonder drop-out, kan chroniciteit van het middelengebruik immers voorkomen. Geslacht. Omtrent de relatie tussen geslacht en drop-out leeft onduidelijkheid (Stark, 1992). Toch beweren verschillende onderzoeken dat vrouwen vaker uitval vertonen dan mannen (King, & Canada, 2003). Sociaal-economische status. Sociaal-economische status (SES) wordt veelal gedefinieerd aan de hand van opleidingsniveau, inkomen en sociale status. Wat betreft SES bestaat evenmin consensus tussen onderzoekers. Stark (1992) rapporteert geen verband tussen sociaal-economische status en drop-out. Recent onderzoek toont wel degelijk een samenhang tussen een lage SES en drop-out (Fenger, Montensen, Poulsen, & Lau, 2011). Ook Baekeland en Lundwall (1975) vonden dergelijk verband. Verklarende factor hiervoor is ten eerste het feit dat psychotherapie een vorm van gesprekstherapie is, waarvoor een bepaald niveau van verbale intelligentie is vereist om de inhoud van de therapie te kunnen begrijpen, erover te kunnen reflecteren en er uiteindelijk 14

15 voordeel uit te kunnen halen. Cliënten die slechts korte tijd onderwijs hebben genoten, kunnen hierin tekortschieten (Doubleday, King, & Papageorgiou, 2002). Een lager opleidingsniveau wordt tevens geassocieerd met een verminderd vermogen om controle over het eigen leven te handhaven, met overwegend externe attributies tot gevolg, inclusief verminderd vermogen om zich inschikkelijk op te stellen binnen behandelingsregimes (Dalgard, Mykletun, Rognerud, Johansen, & Zahl, 2007). Bovendien zou een lage SES in verband staan met inadequate copingstijlen en problemen met intimiteit, vertrouwen en autonomie. Deze factoren kunnen een invloed hebben op de werkrelatie en maken het moeilijk voor de behandelaar om samen met de cliënt een constructieve werkalliantie op te bouwen (Lambert, 2004; Thormählen et al., 2003). Evenzeer kampen dergelijke cliënten veelal met praktische obstakels zoals vervoerskosten waardoor ze afspraken missen (Beckham, 1992). Burgerlijke staat. Omtrent de variabele burgerlijke staat bestaat inconsistentie. Enkele onderzoeken indiceren een verhoogd risico bij alleenstaande cliënten om de behandeling vroegtijdig stop te zetten, terwijl andere studies dit verband niet vinden (Stark, 1992). De ernst en de aard van de verslaving. Naarmate een verslaving ernstiger wordt, neemt de kans toe op aanmelding voor hulp. Hoewel personen met ernstigere problemen dus meer geneigd zijn om hulp te aanvaarden, daalt de kans op een succesvolle uitkomst van de behandeling. Een verklaring hiervoor is dat veel mensen met een ernstige verslaving reeds een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis kennen en dat hun motivatie door deze mislukte pogingen daalt. Ook correleert de ernst van de verslaving met de duur van de aangeboden behandeling: mensen met een ernstige problematiek hebben een intensievere en meer langdurige behandeling nodig dan mensen met een lichte verslaving (Sayre et al., 2002). Uit onderzoek is gebleken dat de kans op drop-out toeneemt bij een langdurig behandelprogramma. Wat betreft de aard van de verslaving toont onderzoek aan dat drop-outcijfers hoger liggen bij druggebruikers dan bij alcoholgebruikers (Stark, 1992). Daarnaast hebben verschillende onderzoekers cocaïnegebruik in verband gebracht met een hoge mate van drop-out (Goossens et al., 2011). Motivatie. De motivatie van de cliënt is een belangrijke predictor voor de tijdsduur die iemand in behandeling blijft. De behandelingsduur correleert dan weer met behandelsucces. Hierbij 15

16 dient vermeld te worden dat de predictie vooral geldt voor de interne motivatie van de cliënt (Hagenauw, 2010). Een gebrek aan intrinsieke motivatie kan er dus voor zorgen dat iemand de behandeling vroegtijdig stopzet (Cahill, Adinoff, Hosig, Muller, & Pulliam, 2003). Psychopathologie. Studies duiden op een verband tussen drop-out in de verslavingszorg en de aanwezigheid van bijkomende psychopathologie. Diagnoses van een DSM-IV as-i problematiek zijn sterkere voorspellers voor drop-out dan de aanwezigheid van een DSM-IV as-ii problematiek (Clarkin, & Levy, 2004). De aanwezigheid van depressies of angststoornissen correleren met een negatief behandelresultaat (Charney, Palacios-Boix, Negrete, Dobkin, & Gill, 2005). Depressie correleert eveneens met drop-out (Curran, Kirchner, Worky, Rookey, & Booth, 2002). Cliënten die ooit kampten met psychiatrische problemen, ook buiten het moment van de verslavingsbehandeling, hebben een verhoogd risico om de behandeling vroegtijdig stop te zetten (Justus, Burling, & Weingardt, 2006). Klachtenevolutie. Met name kwalitatief onderzoek toont aan dat een gepercipieerde afname van klachten bij de cliënt een prominente rol speelt in een groot aantal drop-outs. Wanneer cliënten het gevoel hebben geen verder voordeel uit de behandeling te kunnen halen, haken ze veelal af (Pekarik, 1983; Tehrani et al., 1996; Thunissen, Remans, & Trijsburg, 2004). Intolerantie voor psychologische distress. Distress intolerantie is het onvermogen om adequaat te reageren op psychologische of fysieke distress (Daughters et al., 2005). Deze persoonlijke variabele wordt onder andere geassocieerd met de ernst van middelenmisbruik en een gebrek aan therapietrouw (Daughters, Lejuez, Kahler, Strong, & Brown, 2005). Cliënten met een hoge mate van distress intolerantie ondervinden moeilijkheden om doelgericht gedrag vol te houden, in dit geval het doorlopen van de vooropgestelde behandelperiode. Dergelijke cliënten geloven niet dat ze in staat zijn om stand te houden tegen de distress die gepaard gaat met de behandeling (McHugh et al. 2013). Copingstijl/motieven voor druggebruik. De motivatie om negatieve gevoelens te onderdrukken met psychoactieve middelen is een voorspellende factor voor herval (Epstein, et al., 2009). Wanneer de emotionele componenten in het druggebruik afnemen en cliënten zoeken naar alternatieve wegen om negatieve emoties te verwerken, neemt de kans op dropout en herval af (Arévalo, Prado, & Amaro, 2008; Rohsenow, Monti, Martin, Michalec, & Abrams, 2000). 16

17 Instellingskenmerken Aard en doelstelling van het behandelprogramma. Uitval komt het meest voor in langdurige en drugsvrije behandelingen. In korter durende programma s en in methadononderhoudsprogramma s komt drop-out minder vaak voor (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Verder komt uit onderzoek naar voor dat drop-outcijfers significant lager liggen bij multimodale behandelingen. Deze behandelprogramma s bestaan uit een combinatie van psychotherapie en psychofarmaca (Edlund et al., 2002). Behandelklimaat. Een cliëntgerichte werking, structuur, programmacohesie, continuïteit van de zorg, korte wachtlijsten en intensieve opvang bij de start van de behandeling zijn factoren die therapietrouw bevorderen (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004; Claus, & Kindleberger, 2002). Intake. Het intake-interview is het eerste moment waarop hulpverlener en cliënt met elkaar in contact komen (Marini, & Stebnicki, 2009). Op dit moment start de opbouw van de therapeutische relatie (Hilsenroth, & Cromer, 2007). Empirisch onderzoek indiceert een kleinere kans op drop-out wanneer de kwaliteiten van de hulpverlener positief worden ingeschat tijdens het intake-interview (Sexton, Littauer, Sexton, & Tommeras, 2005). Evaluatie en feedback. Onderzoek toont aan dat het percentage drop-outs daalt wanneer het behandelprogramma ruimte biedt voor herhaaldelijke evaluatiemomenten. Essentieel hierbij is dat de resultaten persoonlijk worden besproken met de cliënt. Dit is niet enkel belangrijk om de interventies te evalueren: het evaluatiemoment en bijhorende feedback kunnen op zich een deel van de behandeling zijn en hebben een positief effect op de therapietrouw van de cliënt (Raes, 2012). Wetenschappelijk onderzoek benadrukt met name het belang van feedback over de werkalliantie: wanneer cliënt én hulpverlener bewust worden gemaakt van hun onderlinge samenwerking, neemt het percentage drop-outs af (Miller, Duncan, Brown, Sorrell, & Chalk, 2006) Therapeutkenmerken Gebrek aan interesse voor de cliënt, permissief of introvert gedrag, een negatieve houding ten opzichte van het gebruik van medicatie en een gebrek aan ervaring zijn therapeutkenmerken die in verband staan met drop-out (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). 17

18 Combinatie van cliënt-, instellings-, en therapeutkenmerken (procesfactoren) Disconfirmatie. Discrepanties tussen verwachtingen van de cliënt enerzijds en verwachtingen van de therapeut anderzijds of verschillen tussen wat de cliënt verwacht dat de therapie zal inhouden en de feitelijke behandeling kunnen drop-out in de hand werken. (Bleyen, zoals geciteerd in Tjaden, 2004; Veeninga, & Hafkenscheid, 2004). Vooraleer disconfirmatie een negatief effect kan hebben, moet voldaan zijn aan enkele voorwaarden. Disconfirmatie van voorkeuren zal eerder tot negatieve effecten leiden dan disconfirmatie van verwachtingen. Dit omdat voorkeuren een affectieve component inhouden, terwijl verwachtingen meer cognitief zijn. Daarnaast moeten de voorkeuren therapierelevant zijn en moet het gaan om grote verschillen of veel verschillen. Als laatste mag de tijd tussen de voorkeursincongruentie en de drop-out niet te lang zijn (Vervaeke, zoals geciteerd in Tjaden, 2004). Werkrelatie. De kwaliteit van de therapeutische werkrelatie is voorspellend voor het verloop, de duur en het resultaat van de behandeling (De Weert- van Oene, 2000). Men spreekt van alliantie wanneer therapeut en cliënt het eens zijn over de therapiedoelstellingen, wanneer de cliënt zich veilig voelt in de werkrelatie en wanneer er vertrouwen is in het therapeutisch proces en de behandelaar. Tevens moet er sprake zijn van affect attunement (een toestand van emotionele verbondenheid tussen therapeut en cliënt) en gelijkwaardigheid. Deze alliantie maakt het mogelijk voor de cliënt om te groeien naar herstel en verkleint het risico op dropout. Het is een belangrijke vaardigheid van de behandelaar om interventies, attitudes en benaderingen aan te passen aan de specifieke noden en moeilijkheden van de cliënt om zo de werkalliantie te bevorderen. Een goede match tussen de eigenschappen van de behandelaar en de eigenschappen van de cliënt stimuleert het behandelingsresultaat (Norcross, & Wampold, 2011). 18

19 1.5. Drop-out en kwalitatief onderzoek Voorgaand onderzoek wordt gekenmerkt door de zoektocht naar voorspellende, demografische factoren en karaktertrekken van cliënt en behandelaar. Het verband tussen dergelijke objectieve variabelen en drop-out is echter beperkt, wat leidt tot inconsistente bevindingen over de onderzoeken heen. De toepassing van kwalitatieve onderzoeksopzetten is schaars binnen het onderzoek naar drop-out. Weinig onderzoekers wagen zich aan rechtstreeks contact met cliënten teneinde informatie omtrent het fenomeen te verzamelen. De moeilijkheid om in contact te komen met cliënten die afhaakten binnen het hulpverleningscircuit, speelt hierbij misschien een rol. Ondanks de beperkte keuze voor kwalitatieve benaderingswijzen, benadrukken onderzoekers de meerwaarde hiervan. Drop-outs gaan immers vooraf aan een samenspel van factoren dat uiteindelijk leidt tot het afbreken van behandelingen (Pekarik, 1992; Sharf, 2008). Geen enkel element kan op zichzelf volledig verklaren waarom sommige cliënten de vooropgestelde behandelduur volgen en andere niet. Redenen voor therapieontrouw variëren tussen personen en kunnen zelfs binnen één en dezelfde persoon variëren tussen het ene en het andere moment (Alcazar Olan, Deffenbacher, Hernandez Guzman, Sharma, & De la Chaussée Acuna, 2010). Toch tonen, zover bekend, slechts enkele publicaties dergelijke kwalitatieve aanpak. Gene Pekarik (1983) had in zijn onderzoek telefonisch contact met cliënten teneinde redenen voor drop-out in kaart te brengen. De drie factoren die binnen dit onderzoek worden genoemd als zijnde invloedrijk in de beslissing tot drop-out, zijn: geen verdere nood aan hulp wegens gunstige klachtenevoluties, misnoegen omtrent de dienstverlening en praktische omgevingsbeperkingen. Ook recenter onderzoek van Ball en collega s kiest voor het identificeren van risicofactoren vanuit het perspectief van de cliënt. Retrospectieve interviews brengen met name motivatieproblemen, conflicten met hulpverleners en persoonlijke aanpassingsproblemen i.v.m. privacy en grenzen stellen naar voren als zijnde redenen voor drop-out (Ball, Carroll, Canning-Ball, & Rounsaville, 2006). Onderzoek aan de hand van focusgroepen, samengesteld uit behandelaars én cliënten, toont aan dat cliënten en hulpverleners weinig meningsverschillen vertonen inzake mogelijke oorzaken van drop-out. Redenen voor drop-out die cliënten het frequents benoemen, zijn: gebrek aan sociale ondersteuning, gebrek aan motivatie en een gebrek aan binding met de 19

20 hulpverleners (Palmer, Murphy, Piselli, & Ball, 2009). Tabel 1 biedt een overzicht van de gevonden onderzoeksresultaten. Tabel 1 Frequencies of ratings for focus group responses Response Category Client Groups (n = 3) Clinician Groups (n = 4) Individual Issues: 249 (65) 312 (66) Intrapersonel concerns 152 (40) 172 (36) Negative reactions 51 (13) 54 (11) Health concern 0 (0) 7 (1) Motivation or readiness to change 56 (15) 76 (16) Substance use recovery 45 (12) 35 (7) Psychosocial concerns 97 (25) 140 (30) Limited resources 4 (1) 42 (9) Referral sources 12 (3) 47 (10) Life stressors 7 (2) 14 (3) Social supports 74 (19) 37 (8) Program- or staff-related issues: 134 (35) 162 (34) Reactions and relations with other patients 34 (9) 10 (2) Staff limitations or connection Issues 68 (18) 69 (15) Confidentiality or privacy concerns 5 (1) 28 (6) Program services, rules, or expectations 27 (7) 55 (12) Total number of responses rated 383 (100) 474 (100) Note. Focus groups included clients (n = 21) and clinicians (n = 22). Values represent the percentage (%) of times a category was endorsed in each focus group. *p <.05, **p <.01. Overgenomen van Substance abuse treatment drop-out from client and clinician perspectives, door R.S. Palmer, M.K. Murphy, A. Piselli, and S.A. Ball, 2009, Substance Use and Misuse, 44, p Er zijn dus wel degelijk onderzoekers die het perspectief van de cliënt willen belichten teneinde risicotaxatie mogelijk te maken. Toch gaan subjectieve ervaringen en gevoelsaspecten die met het fenomeen gepaard gaan veelal verloren en wordt er met name gezocht naar waarneembare risicofactoren. Focussen op wat de drop-out in wezen voor iemand betekent, wordt minder gedaan. Evenmin wordt doorgevraagd naar persoonlijke noden ter preventie van drop-out in eventuele toekomstige behandelingen. Deze aspecten zijn wel terug te vinden in het onderzoek van Thunnissen, Remans en Trijsburg (2004). Persoonlijke ervaringen die volgens dit onderzoek geassocieerd worden met drop-out, zijn: overspoeling door indrukken en emoties, een te hoog angstniveau, gemengde gevoelens en boosheid wegens vernedering of het niet serieus worden genomen. 20

21 Aanbevelingen ter voorkoming van drop-out, zoals deze door de deelnemers worden aangebracht, zijn: meer mogelijkheden tot direct contact met de hulpverleners, bij aanvang voldoende uitleg over de werkwijze van de behandeling en een meer respectvolle en menselijke attitude van de behandelaars. Binnen het onderzoek functioneerden 13 van de 16 deelnemers beter na de drop-out in vergelijking met het moment van opname. Een belangrijke nuancering hierbij vormt het feit dat het onderzoek van Thunnissen en collega s exclusief focust op drop-out binnen een specifiek behandelprogramma, gericht op cluster-c-persoonlijkheidsstoornissen. Mogelijkheden tot generalisatie naar drop-out binnen de verslavingszorg werden niet onderzocht Onderzoeksvragen en hypothesen Steunend op de heterogeniteit van drop-outs én de voornamelijk gesloten, kwantitatieve studies die met name theoretische risicofactoren hebben geformuleerd, tracht dit onderzoek een vernieuwende wending te geven aan de wetenschappelijke benadering van drop-out door op een kwalitatieve manier persoonlijke ervaringen te bevragen. Vanwege het exploratieve karakter van de studie worden de onderzoeksvragen beantwoord aan de hand van kwalitatieve, retrospectieve, semi-gestructureerde interviews. Gezien het feit dat bestaande literatuur veelal geen leeftijdscriterium stelt bij het rekruteren van deelnemers, kunnen leeftijdsspecifieke elementen verloren gaan. Steunend op het onderzoek van Tehrani, Borg en Munk-Jorgensen (1996) wordt binnen dit onderzoek een leeftijdscriterium van maximaal 30 jaar ingesteld. Hieronder volgt een overzicht van de onderzoeksvragen die deze bachelorproef behandelt: Hoofdvraag: Hoe beleven jonge cliënten met een verslaving hun drop-out? Deelvraag 1: Welke invloeden ervaren cliënten tijdens de periode vóór hun drop-out? Deelvraag 2: Wat zijn doorslaggevende factoren op het eigenlijke moment van hun drop-out? Deelvraag 3: Hoe ervaren cliënten de periode vlak na hun drop-out? Deelvraag 4: Waar hebben cliënten nood aan om drop-out te voorkomen? 21

22 Het hoofddoel van dit onderzoek betreft het beschrijven van unieke belevingsaspecten die samengaan met uitval binnen residentiële behandelopnames. Tevens worden ervaren invloeden in kaart gebracht, waarbij een opsplitsing wordt gemaakt op basis van het tijdsverloop van de drop-outs. Een onderscheid tussen invloeden die een rol spelen vóór de drop-out en invloeden op het moment van de drop-out zelf, maakt het mogelijk om inzicht te verwerven in processen die zich in de loop van de behandeling ontwikkelen enerzijds en doorslaggevende elementen anderzijds. Als hulpverleners hieromtrent alert zijn, kunnen preventieve maatregelen ingezet worden om drop-out alsnog te voorkomen. Dergelijke invloeden zullen echter niet altijd binnen het bereik van de hulpverleners liggen. Het doel van dit onderzoek betreft dan ook niet zozeer het in kaart brengen van risicofactoren die verband houden met drop-out, maar het verzamelen van persoonlijke getuigenissen die sensibiliserend kunnen werken voor zowel hulpverlener als cliënt. Kennisoverdracht en bewustmaking zijn immers sterke preventieve maatregelen (Burg, Assema, & Lechener, 2007). Door deelnemers te laten reflecteren over de periode vlak na hun drop-out kan informatie verkregen worden over hoe cliënten functioneren nadat intensieve ondersteuning wegvalt. Bood de drop-out wat cliënten zochten of hadden ze de behandeling bij nader inzien toch beter afgemaakt? Tot slot wordt nagegaan waar cliënten nood aan hebben teneinde het voorkomen van dropout. 22

23 2. Methode 2.1. Onderzoekseenheden Een steekproef van zes personen werd samengesteld, waarbij rekening werd gehouden met vooropgestelde in- en exclusiecriteria. Een belangrijke voorwaarde was dat cliënten het afgelopen jaar reeds één of meer residentiële behandelperiodes (de huidige behandelperiode niet meegeteld) doorliepen en deze ter behandeling van middelenverslaving; in deze studie werd geen onderscheid gemaakt tussen verslavingen aan verschillende types psychoactieve middelen. De cliënten dienden in minstens één van deze behandelingen drop-out te hebben vertoond. Een aanvullende voorwaarde betrof dat cliënten maximaal 30 jaar oud waren op het moment van hun laatste drop-out. Cliënten, gediagnosticeerd met meerdere DSM-diagnoses, konden slechts deelnemen indien de verslavingsproblematiek op de voorgrond stond op het moment van de laatste drop-out. Dit onderzoek beperkt zich tot jonge personen die verslaafd zijn aan psychoactieve middelen. Elke cliënt met een verslaving van een ander type dan een aan middelen gebonden stoornis of een leeftijd ouder dan 30 jaar op het moment van de laatste drop-out, kon niet deelnemen aan dit onderzoek. Evenmin werd deelname toegestaan in geval van tegenindicaties, geformuleerd door de verantwoordelijke psychiater. Vier deelnemers werden gerekruteerd op de PAAZ-afdeling van AZ Damiaan Oostende. Twee deelnemers werden geworven via affiches in het MSOC Oostende. Bijkomende voorwaarde die hierbij werd gesteld is dat men binnenkort opnieuw een residentiële opname zou genieten. Dit om het onderscheid te minimaliseren tussen deelnemers die binnen een residentiële dan wel ambulante setting werden gerekruteerd. Tabel 2 en 3 bieden een beschrijvend overzicht van de deelnemers. 23

24 Tabel 2 Beschrijvend overzicht van de deelnemers, op basis van de demografische vragenlijst die bij aanvang van de interviews werd ingevuld Geslacht (m/v) leeftijd Burgerlijke status Hoogst effectief behaalde diploma Beroepssituatie Bijkomende diagnoses Drop1 m 20 alleenstaand BSO houtbewerker beschutte werkplaats Drop2 v 26 getrouwd met kinderen BSO zorgkundige ASS ADHD recidiverende depressie Drop3 v 19 alleenstaand SO tot 16j werkloos / Drop4 m 19 alleenstaand SO tot 16j vrijwilligerswerk / Drop5 v 27 samenwonend TSO huishoudhulp / Drop6 m 30 samenwonend TSO werkloos / Tabel 3 Vervolg beschrijvend overzicht van de deelnemers, op basis van de demografische vragenlijst die bij aanvang van de interviews werd ingevuld Middelen Aantal residentiële opnames Aantal drop-outs Instelling dropout afgelopen jaar Vooropgestelde behandelduur + Tijdstip drop-out Type behandeling Drop1 cannabis 1 1 Drop2 Drop3 Drop4 Drop5 Drop6 alcohol barbituraten cannabis amfetaminen cocaïne opiaten cannabis opiaten cocaïne opiaten opiaten benzodiazepines AZ Damiaan Oostende AZ Damiaan Oostende PC St-Amandus Beernem UPC St-Kamillus Bierbeek De Pelgrim Oosterzele De Pelgrim Oosterzele 7 weken 3 weken 6 weken 3 weken 6 maanden 3 maanden 6 maanden 5,5 maanden 3 maanden 3 weken 3 maanden 3 weken combinatie individuele en groepstherapie (met medicatie) combinatie individuele en groepstherapie (zonder medicatie) groepstherapie (met medicatie) individuele therapie (met medicatie) combinatie individuele en groepstherapie (met medicatie) combinatie individuele en groepstherapie (met medicatie) 24

25 Belangrijke kanttekening is het feit dat PAAZ-afdelingen, alsook MSOC s instaan voor een zeer diverse cliëntenpopulatie, waarbij multiproblematiek en comorbiditeit eerder regel dan uitzondering zijn. Wegens de moeilijkheid om deelnemers te rekruteren en gezien de exploratieve aard van dit onderzoek, werd echter geen expliciet criterium gesteld omtrent dubbeldiagnoses. De beperkte steekproef faciliteert een kwalitatieve focus op individuele ervaringen die gepaard gaan met drop-out. Generalisatie is door de beperkte steekproef echter geheel onmogelijk. Het doel van dit onderzoek is bijgevolg niet om op zoek te gaan naar algemene belevingsaspecten van drop-out, maar om in te zoomen op persoonlijke cases. De gevoeligheid van het thema alsook de kwetsbare positie van cliënten binnen een PAAZafdeling en MSOC motiveren de keuze tot kwalitatief onderzoek met een kleinschalige steekproef Meetinstrumenten en apparatuur Voorafgaand aan de interviews werd een demografische vragenlijst ingevuld (cf. bijlage 4) die speciaal voor dit onderzoek werd ontworpen. De vragenlijst bevat vragen die peilen naar variabelen die een invloed kunnen hebben op de drop-outs an sich alsook de beleving ervan, maar die niet expliciet als in- of exclusiecriteria werden gesteld bij de rekrutering van deelnemers. Met het in kaart brengen van deze variabelen tracht de onderzoeker de lezer attent te maken op het feit dat gebruik gemaakt werd van een diverse deelnemersgroep en dat resultaten bijgevolg op een kritische manier geïnterpreteerd dienen te worden. De volgende variabelen werden in de demografische vragenlijst opgenomen: geslacht, leeftijd, burgerlijke status, hoogst effectief behaalde diploma, werksituatie, type middelenverslaving, bijkomende psychiatrische diagnoses, aantal voorgaande residentiële opnames, aantal drop-outs, zorginstellingen plus vooropgestelde behandelduur en effectieve behandelduur van voortijdig verlaten opnames afgelopen jaar, type behandeling (programma) van voortijdig verlaten opnames afgelopen jaar. De resultaten van deze vragenlijst werden niet statistisch verwerkt, maar dragen bij tot de beschrijving van de onderzoekseenheden zoals terug te vinden in tabel 2 en 3. 25

26 Semi-gestructureerde interviews werden ingezet om de vooropgestelde onderzoeksvragen te beantwoorden. Het ontworpen interviewschema (cf. bijlage 5) kent een retrospectief karakter en doelt op informatie omtrent behandelingen waarin het afgelopen jaar drop-out plaatsvond. Ongeacht de retrospectieve opzet van de interviews bevat de interviewleidraad ook proactieve topics, bijvoorbeeld: Wat zou je kunnen helpen om je huidige behandeling wel volledig te doorlopen? Het eerste deel van het interviewschema bestaat uit een aantal zeer open, exploratieve vragen die niet gerelateerd zijn aan specifieke topics, bijvoorbeeld: Wat betekent drop-out voor jou? en Welke zaken hebben een invloed gehad op je beslissing om je behandeling te beëindigen?. Het was een bewuste keuze om te starten met dergelijke vragen: op dit moment van het onderzoek zijn de antwoorden van de deelnemers immers nog niet gebiast door richtingsvragen van de onderzoeker. Elementen die tijdens deze fase genoemd werden zijn dominant aanwezig in de beleving van cliënten. Tijdens het tweede deel van de interviews werd gebruik gemaakt van een topiclijst die werd opgesteld op basis van de literatuurstudie voorafgaand aan dit onderzoek. Eveneens bevat de topiclijst door de onderzoeker geformuleerde topics om een vernieuwende wending mogelijk te maken. De ontworpen lijst bevat 11 topics: behandeling, relatie met behandelaars, praktische omgevingsfactoren, sociale omgevingsfactoren, motivatie, klachtenevolutie, copingstijl, eventuele aanvullingen, doorslaggevende factoren, terugblik en suggesties. Hierbij wordt een chronologisch onderscheid gemaakt tussen ervaringen vóór de drop-out, op het eigenlijke moment van de drop-out en na de drop-out. Dit wordt schematisch voorgesteld in figuur 1. De volgende topics polsen naar factoren die een rol spelen vóór de drop-out: behandeling, relatie met behandelaars, praktische omgevingsfactoren, sociale omgevingsfactoren, motivatie, klachtenevolutie, copingstijl en eventuele aanvullingen. De topics behandeling t.e.m. sociale omgevingsfactoren polsen naar externe invloeden. De topics motivatie t.e.m. copingstijl polsen naar interne invloeden. Factoren die een invloed hebben op het eigenlijke moment van de drop-out werden nagegaan door doorslaggevende elementen te bevragen. 26