Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding Methodisch werken met ernstige en langdurige problematiek

Transcriptie

1

2 Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding Methodisch werken met ernstige en langdurige problematiek Bauke Koekkoek

3 Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding

4 Praktijkboek sociaalpsychiatrische begeleiding Methodisch werken met ernstige en langdurige problematiek Bauke Koekkoek Houten 2011

5 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN NUR 777 Ontwerp omslag: Boekhorst Design, Culemborg Ontwerp binnenwerk: TEFF ( Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

6 Inhoud Woord vooraf 1 deel i begeleiding in de ggz 3 1 Sociaal-psychiatrische begeleiding: een plaatsbepaling Inleiding Terminologie Professionals Patiënten Behandeling, begeleiding en zorg: verschillen en overeenkomsten Langdurige sociaal-psychiatrische begeleiding: kwesties en kansen Doel van sociaal-psychiatrische begeleiding 17 Aanbevolen literatuur 17 2 Bouwstenen voor sociaal-psychiatrische begeleiding Inleiding Indicatie Route naar sociaal-psychiatrische begeleiding Diagnostiek Verantwoordelijkheid en samenwerking Intervisie, supervisie en werkbegeleiding 32 Aanbevolen literatuur Sociale psychiatrie, systeemgericht werken en de sociale context Inleiding Sociale psychiatrie 36

7 VI Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding 3.3 De dagelijkse praktijk: pragmatisme Sociaal, systemisch en contextueel: een begripsbepaling Werken met de sociale context Enkele aandachtspunten Hulpverleningscontext 4 8 Aanbevolen literatuur 4 8 deel ii het primaire proces 51 4 Fasering en structuur in sociaal-psychiatrische begeleiding Inleiding Model en fasering Structuur in het contact Gespreksmethoden Gespreksmethode 1: relatiemanagement Gespreksmethode 2: motiverende gespreksvoering Gespreksmethode 3: oplossingsgerichte gespreksvoering 7 2 Aanbevolen literatuur Professioneel contact maken en houden (fase 1) Inleiding Contact Achtergrond Contact maken Verwachtingen expliciteren Werkrelatie monitoren Bijzondere situaties 9 5 Aanbevolen literatuur Doelen opstellen en onderhandelen (fase 2) Inleiding Doelen in langdurige begeleiding Zorgbehoeften, problemen, doelen en hun onderlinge verhouding Van problemen naar doelen (zonder de problemen te negeren) Stap 1: creëer toekomstperspectief Stap 2: formuleer voorlopige werkdoelen 105

8 Inhoud VII 6.7 Stap 3: vul de CANSAS in Stap 4: onderhandel over zorgbehoeften en doelen Stap 5: formuleer concrete werkdoelen 110 Aanbevolen literatuur Specifieke interventies uitvoeren (fase 3) Inleiding Monitoren voortgang doelen Interventies Gespreksmethode 4: gedragsanalyse Gespreksmethode 5: clinical casemanagement 116 Aanbevolen literatuur Voortzetten, verwijzen en afsluiten Inleiding Het beloop van sociaal-psychiatrische begeleiding Afsluiten van langdurige behandeling: inhoudelijke afwegingen Inschatten van de noodzaak van voortgezette begeleiding Strategieën om het beëindigen van begeleiding te vergemakkelijken Specifieke suggesties bij het afsluiten van een contact 127 Aanbevolen literatuur 128 deel iii achtergronden en onderbouwing Theoretische en empirische onderbouwing van sociaal-psychiatrische begeleiding Inleiding Empirische studies naar sociaal-psychiatrische begeleiding Effectiviteit van de hier beschreven vorm van sociaal-psychiatrische begeleiding Onderbouwing (macroniveau) Onderbouwing (mesoniveau) Onderbouwing (microniveau) 137 Aanbevolen literatuur Literatuur 141

9 VIII Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding Bijlage 1 Begeleidingsplan 149 Bijlage 2 ISPB-rapportageformulier professional 153 Bijlage 3 SRS cliënt 155 Bijlage 4 Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule (CANSAS) 157 Bijlage 5 ISPB-gedragsanalyse 159 Bijlage 6 Noodplan/crisisplan 161 Bijlage 7 Toelichting op de dvd 165

10 Woord vooraf Dit boek is bedoeld voor professionals die sociaal-psychiatrische begeleiding bieden aan mensen met langdurige en ernstige psychiatrische problematiek. Dat maakt de doelgroep nogal breed en dat is ook de bedoeling. De in dit boek beschreven concepten en methoden zijn tamelijk generiek en bruikbaar voor hulpverleners met verschillende achtergronden, in uiteenlopende zorgsettings, ten behoeve van een heterogene groep patiënten. Tegelijkertijd is het handig om kleur te bekennen: ondergetekende is sociaal-psychiatrisch verpleegkundige in de ggz en heeft vooral ervaring met patiënten met nietpsychotische langdurige problematiek. Er bestaan al veel goede boeken over begeleiding in de kliniek, over sociale psychiatrie, over casemanagement, over rehabilitatie en over de specialistische behandeling van niet-psychotische problematiek. Toch heb ik tijdens mijn opleiding en beroepsuitoefening nooit een boek gevonden dat het vak van ambulant begeleiden van mensen met ernstige psychiatrische problematiek echt handen en voeten gaf. Dit boek is daarom vooral een praktisch boek met veel voorbeelden en casuïstiek. Onvermijdelijk ontbreekt het daardoor aan een aantal zaken, zoals een instrument voor gedetailleerde assessment van patiënten of een uitgebreide toelichting van specifieke gespreksmethoden. De referenties en de aanbevolen literatuur (aan het eind van elk hoofdstuk) zullen de lezer hopelijk helpen om de weg te vinden naar deze meer gespecialiseerde bronnen. Ook het debat ontbreekt grotendeels in deze publicatie. In de geestelijke gezondheidszorg staan veel zaken constant ter discussie, zoals de validiteit van het huidige classificatiesysteem, de wisselwerking tussen biologische en sociale factoren bij het ontstaan van problemen en de steeds terugkerende territoriale strijd tussen disciplines over bekwaamheid en bevoegdheid. Over die kwesties heb ik weliswaar een mening, maar die is ondergeschikt aan de concrete beschrijving van sociaal-psychiatrische begeleiding. Dat vak is namelijk al complex genoeg en bestrijkt een zeer breed terrein van gesprekjes op straat met ernstig achterdochtige of verslaafde mensen tot beschaafde conversaties in keurige kantoren. Voor beide uitersten en alles daartussen beoogt dit boek een generieke basis te bieden waaraan iedere professional meer specifieke methoden kan toevoegen.

11 2 Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding De in dit boek beschreven aanpak van sociaal-psychiatrische begeleiding is gebaseerd op de tijdens mijn promotieonderzoek ontwikkelde interpersoonlijke sociaal-psychiatrische begeleiding. Tijdens dat traject kreeg ik feedback van veel mensen, maar vooral van de eerste groep gebruikers - de verpleegkundigen van team 6 van de Riagg Amersfoort - waarvoor mijn dank. Daarnaast leverden verschillende mensen waardevol commentaar op gedeelten van de tekst. Mijn dank gaat daarvoor uit naar Marlies van Bemmel, Gert Bosveld, Giel Hutschemaekers, Rob Keukens, Mark van Veen, Bea Tiemens en Téo Visser. Ten slotte ben ik ZonMw zeer erkentelijk voor de implementatiesubsidie die het schrijven en verspreiden van dit boek en de bijpassende training en supervisie mogelijk maakte. Delen van enkele hoofdstukken in dit boek werden eerder gepubliceerd in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid (in 2006 en 2011) en PsychoPraxis (in 2007). Bauke Koekkoek Utrecht, augustus 2011 Leeswijzer In dit boek worden de termen patiënt en cliënt bewust door elkaar gebruikt. Mensen die hulp vragen hebben zo hun voorkeuren en hetzelfde geldt voor mensen die hulp geven; ieder kan dus een keuze maken. Desalniettemin keert de term patiënt in dit boek vaker terug, vooral omdat mensen met ernstige en psychiatrische problematiek vaak - maar niet altijd - minder te kiezen hebben dan de term cliënt suggereert. De afkorting ggz wordt in dit boek regelmatig gebruikt voor geestelijke gezondheidszorg. Omwille van de leesbaarheid is gekozen voor de mannelijke vorm, maar uiteraard kan zonodig ook zij en haar worden gelezen. Elk hoofdstuk besluit met een beknopt lijstje aanbevolen literatuur. Deze publicaties worden uitgebreider omschreven in de literatuurlijst achterin het boek.

12 Deel I Begeleiding in de ggz

13 1 Sociaal-psychiatrische begeleiding: een plaatsbepaling Sociaal-psychiatrische begeleiding is een van de vele hulpvormen in de geestelijke gezondheidszorg. Begeleiding verschilt van behandeling en zorg op een aantal punten, zoals doelstelling en aanpak. Begeleiding wordt geboden door een bepaalde groep professionals, die doorgaans aan de hogeschool zijn opgeleid. Patiënten die begeleiding ontvangen zijn vaak mensen met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek. Sociaal-psychiatrische begeleiding is vaak langdurig van aard, door de aard van de problematiek waarmee de patiënten kampen. Deze langdurigheid draagt het risico van vanzelfsprekendheid in zich, zeker als de begeleiding een duidelijk mandaat en doel mist. Niet-effectieve interacties tussen patiënt en professional zijn dan een risico, waardoor sociaal-psychiatrische begeleiding niet per definitie beter is dan niets doen. Het aangrijpingspunt van sociaal-psychiatrische begeleiding is niet de stoornis zelf maar het functioneren van de patiënt met de stoornis. De doelstelling ervan op het niveau van de patiënt is een effectievere omgang met beperkingen ten gevolge van psychiatrische problematiek en benutting van eigen mogelijkheden, resulterend in verbeterd interpersoonlijk en sociaal functioneren. 1.1 Inleiding Sociaal-psychiatrische begeleiding is een verzamelnaam voor een vorm van begeleiding die doorgaans door aan de hogeschool opgeleide professionals wordt geboden aan mensen met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek. Sociaal-psychiatrische begeleiding is meestal een behoorlijk flexibele hulpvorm, die zich richt op zowel het oplossen van praktische problemen, het voorkomen van achteruitgang, als het veranderen van nieteffectieve gedragingen. Daarmee bevindt sociaal-psychiatrische begeleiding B. Koekkoek, Praktijkboek sociaalpsychiatrische begeleiding, DOI / _1, 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

14 6 Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding zich in het grijze gebied tussen praktische begeleiding door algemeen maatschappelijk werkenden, stabiliserende zorg door verpleegkundigen en veranderingsgerichte behandeling door psychotherapeuten en andere ggz-behandelaars. Hulpvormen als casemanagement en rehabilitatie lijken soms erg op sociaal-psychiatrische begeleiding en het is zelfs de vraag of de verschillen niet groter zijn dan de overeenkomsten. In dit hoofdstuk bespreken we het eigene en eigenaardige van sociaal-psychiatrische behandeling, om te verduidelijken over welke hulpvorm voor welke mensen dit boek gaat. 1.2 Terminologie De term sociaal-psychiatrische begeleiding heeft zijn historische wortels in de Sociaal-Psychiatrische Dienst (SPD) die begin jaren tachtig van de vorige eeuw in de Riagg opging. De historie gaat natuurlijk nog verder terug (Oosterhuis, 2004), maar voor deze paragraaf beperken we ons tot het meer recente verleden. De Riagg s ontstonden uit een fusie van de SPD en, die zorg boden aan mensen met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek, instituten voor psychotherapie, medisch-opvoedkundige bureaus en bureaus voor levens- en gezinsvragen (Van der Grinten, 1987). In de hybride constructie die toen ontstond, kwam voor de SPD-zorg de term begeleiding in zwang, terwijl voor de psychotherapie de term psychotherapie bleef of behandeling werd. De afdelingen sociale psychiatrie en psychotherapie in de Riagg s richtten zich aldus op twee verschillende groepen patiënten, en werden ook bemenst door twee verschillende typen professionals: hogeschoolprofessionals enerzijds en academisch geschoolde professionals anderzijds. Enkele kleine Nederlandse onderzoeken (Winkel & Wissekerke, 1996; Koekoek e.a., 2008) toonden enkele verschillen tussen deze twee patiëntenpopulaties aan, echter minder absoluut dan in de praktijk, waar meestal onderscheid gemaakt wordt tussen patiënten geschikt voor begeleiding en patiënten geschikt voor psychotherapie. De eerste groep heeft gemiddeld genomen ernstiger klachten en symptomen, functioneert psychosociaal slechter, heeft een lagere sociaaleconomische status en is al langer in psychiatrische zorg. De term sociale psychiatrie is tamelijk moeilijk te definiëren (zie hoofdstuk 3; o.a. Kok & Donker, 1996). Hetzelfde geldt voor de term begeleiding; deze laat zich bovendien slecht vertalen naar het Engels en levert daardoor ook internationaal weinig aanknopingspunten op. Toch denken we dat de term sociaal-psychiatrische begeleiding de lading het beste dekt. We verstaan eronder een psychiatrische hulpvorm die: bestaat uit ambulant uitgevoerde gesprekken (en mogelijke andere activiteiten) die plaatsvinden dicht bij de sociale omgeving van de cliënt; wordt uitgevoerd door één hulpverlener die individueel verantwoordelijk is voor de vorm en inhoud van de begeleiding (incidenteel kunnen dit meer mensen zijn), veelal in samenwerking met een arts of psychiater die vooral medicamenteuze behandeling biedt;

15 1 Sociaal-psychiatrische begeleiding: een plaatsbepaling 7 geboden wordt aan mensen met ernstige en langdurige psychiatrische problematiek, waaronder we hier (conform Ruggeri e.a., 2001) verstaan: a er is een psychiatrische stoornis, b waarvoor de persoon al minimaal twee jaar in psychiatrische zorg is, en c waardoor de persoon psychosociaal matig tot slecht functioneert (GAF-score 50 of lager). 1.3 Professionals In dit boek gebruiken we regelmatig de termen professional en hulpverlener voor degenen die sociaal-psychiatrische begeleiding bieden, omdat in de praktijk mensen met verschillende achtergronden deze uitvoeren. In de inleiding kwam al aan bod dat verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden, sociaalpedagogisch hulpverleners en andere aan de hogeschool opgeleide professionals sociaal-psychiatrische begeleiding kunnen bieden. Maar het is ook goed denkbaar dat psychologen, psychiaters en anderen dat doen - weliswaar meestal in specifieke situaties. In ieder geval gaat het steeds om professionals die zelfstandig en individueel de gehele begeleiding plannen, uitvoeren en evalueren, al dan niet in samenwerking met een andere professional (voor een verdere uitwerking zie hoofdstuk 2). Tegelijkertijd is dit boek sterk geënt op de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige praktijk. Sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen zijn namelijk van oudsher de grootste groep professionals in de ambulante instellingspsychiatrie (o.a. Koekkoek e.a., 2009). 1.4 Patiënten Veel verschillende mensen maken gebruik van de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (ggz): mensen met kortdurende en zeer langdurige problematiek, mensen met milde en zeer ernstige problematiek, mensen met diagnosen die uiteenlopen van een aanpassingsstoornis tot paranoïde schizofrenie. In de intramurale ggz zijn relatief weinig mensen opgenomen, vergeleken met het aantal mensen dat ambulante zorg gebruikt. Van die opgenomen patiënten hebben er veel ernstige en langdurige problematiek van psychotische aard. In de ambulante ggz vinden we meer mensen met kortdurende problematiek en langdurige problematiek van niet-psychotische aard (o.a. Dieperink e.a., 2006). Uit Nederlandse en internationale cijfers blijkt dat 50 tot 70 procent van de mensen die gebruik maken van langdurige sociaalpsychiatrische begeleiding een niet-psychotische stoornis hebben (Koekkoek, 2011a). Hieronder verstaan we alle stoornissen behalve organische stoornissen (zoals dementie of niet-aangeboren hersenletsel), psychotische stoornissen en bipolaire stoornissen. Bij niet-psychotische stoornissen - waarvan stemmings-, angst-, persoonlijkheids- en verslavingsstoornissen de grootste groepen vormen - gaan we ervan uit dat de realiteitstoetsing intact is. Mensen kunnen, populair gezegd, verschil zien tussen waan en werkelijkheid. Tie-