XTC gebruik en psychische problematiek

Transcriptie

1 Universiteit Utrecht Capaciteitsgroep Klinische Psychologie XTC gebruik en psychische problematiek een zoektocht naar de fundamenten van conclusies en waarschuwingen Barbara Wesselingh 21 juli 2000

2 XTC gebruik en psychische problematiek een zoektocht naar de fundamenten van conclusies en waarschuwingen Naam : Barbara Wesselingh Studentnummer : Studiejaar : 1999/2000 Capaciteitsgroep : Klinische psychologie Begeleiding : drs. H. Verbraeck dr. G.F. van de Wijngaart 2

3 INHOUD Inhoud 3 Inleiding 5 Deel I 7 Schema zoektocht 1 8 Inleiding 9 Hoofdstuk De 1 e generatie De 2 e generatie 14 Hoofdstuk De 1 e generatie De 2 e generatie 25 Hoofdstuk De 1 e generatie 31 Evaluatie 33 Deel II 37 Schema zoektocht 2 38 Inleiding 40 Hoofdstuk 1 42 Hoofdstuk Individuele gevoeligheid als oorsprong van de klachten De set Individueel gevoelig onder invloed van MDMA Individuele gevoeligheid als gevolg van MDMA gebruik Individuele verschillen in metabolisme 47 Hoofdstuk N=1 studies 50 3

4 3.2 Literatuuronderzoek Ongecontroleerd onderzoek op basis van zelfrapportage Gecontroleerd onderzoek 52 Hoofdstuk Individuele gevoeligheid als helikopterverklaring Individuele gevoeligheid als volwaardige verklaring Geen individuele gevoeligheid Competitie Integratie 59 Evaluatie 61 Conclusies 65 Literatuur 68 4

5 INLEIDING Het idee bij aanvang van de oriëntatiefase was het schrijven van een literatuuroverzicht. Een presentatie van de literatuur, die is gepubliceerd tussen 1985 en 1999, waarin een relatie tussen XTC gebruik en psychische klachten is onderzocht en beschreven. De samenkomst van informatie uit een drietal bronnen veranderde dit idee. Eén, de informatie die is verkregen in de oriëntatiefase. Twee, de berichtgeving van onderzoeksresultaten uit de Verenigde Staten op de voorpagina van Nederlandse kranten: XTC kan de hersenen blijvend beschadigen, waaronder depressies als gevolg. En drie, een beleidsvoorstel van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ten aanzien van XTC, gericht aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Dit voorstel houdt in het aanscherpen van het preventiebeleid ten aanzien van uitgaansdrugs en het beleid gericht op nader onderzoek naar de schadelijkheid van XTC. Het voorstel is met name gebaseerd op twee Nederlandse studies. Een farmaco-toxicologische literatuurstudie, uitgevoerd in opdracht van VWS en, naar aanleiding van de uitkomsten van deze studie, een neurotoxicologische studie naar de schadelijke effecten van XTC bij mensen. De centrale probleemstelling van deze literatuurstudie is de volgende geworden: op grond van welke argumenten uit onderzoeksverslagen zijn conclusies en waarschuwingen geformuleerd over het gebruik van XTC en psychische complicaties? De methode om deze vraag te beantwoorden is een systematische bronnenanalyse, ofwel een zoektocht terug in de tijd. Het resultaat is dit rapport, een verslag van de bronnenanalyse, waarin de lezer wordt meegenomen in de zoektocht. Als oorsprong van de analyse is gekozen voor een recent overzichtsartikel. Conclusies en waarschuwingen voor wat betreft psychische klachten als gevolg van XTC gebruik zijn hierin geformuleerd. Dit artikel is onder meer gebaseerd op het farmaco-toxicologische literatuuronderzoek, dat eerder is genoemd als mede bepalend voor de beleidsvoering. Tevens zijn de conclusies van dit literatuur onderzoek in de eerder genoemde voorpaginaberichten vermeld als zijnde congruent met onderzoeksresultaten uit de VS. Uit het overzichtsartikel zijn twee uitspraken geciteerd, waarin de huidige conclusies en waarschuwingen zijn geformuleerd. De citaten dienen ieder als aanvang van een zoektocht naar 5

6 de fundamenten van het betreffende citaat, met elk een centrale vraag en een specifieke methode van onderzoek. Aanvang van de eerste zoektocht is citaat 1: Een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker. Aanwijzingen hiervoor zijn onlangs gepubliceerd (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). Verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en toename van scores op schalen voor impulsiviteit en agressiviteit zijn onlangs gerapporteerd na gebruik van XTC (Pennings e.a pag. 1945). De centrale vraag in deze zoektocht is: op grond van welke argumenten uit de bronvermeldingen blijkt dat (langdurig) XTC gebruik de serotonerge hersenfuncties aantast, wat zou leiden tot psychische afwijkingen als verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en verhoogde impulsiviteit en agressie? De methode om deze vraag te beantwoorden is een bronnenanalyse. Met in gedachten de stellingen in citaat 1, wordt tijdens de analyse steeds de vraag gesteld is dat zo? In de eerste stap van de zoektocht worden de drie bronnen waarnaar is verwezen bij dit citaat bestudeerd. De tweede stap in de zoektocht is de analyse van bronnen waarnaar is verwezen in die drie publicaties. Ook hierin staat de vraagstelling centraal. Met andere woorden, niet alle 2 e generatie bronnen worden bestudeerd, maar alleen die bronnen die informatie bieden om de centrale vraag te beantwoorden. Aanvang van de tweede zoektocht is citaat 2: Men vermoedt dat personen met een, al dan niet bekende, somatische of psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van complicaties. Het gebruik van XTC door deze personen wordt daarom met klem afgeraden (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). De centrale vraag in de tweede zoektocht is: op welke argumenten uit de bronvermelding steunt het vermoeden dat personen met een (al dan niet) bekende psychische aandoening verhoogd gevoelig zijn voor het krijgen van klachten, op basis waarvan het gebruik van XTC met klem 6

7 wordt afgeraden? De eerste stap in deze zoektocht is de analyse van de bron, waarnaar is verwezen bij citaat 2. Naar aanleiding van de uitkomst van deze analyse is de tweede stap in de zoektocht een systematische analyse van een groot aantal publicaties. Deze analyse vindt plaats aan de hand van drie deelvragen, met als doel een beeld te vormen van wat verhoogde (psychische) gevoeligheid inhoudt. Het rapport bestaat uit twee delen. In deel I wordt de eerste zoektocht beschreven. In de inleiding wordt uiteengezet welke bronnen geanalyseerd worden en met welk doel. Farmacotoxicologische begrippen die voorkomen in de publicaties en in dit verslag worden toegelicht. Dan volgt het verslag van de zoektocht. Bij citaat 1 is verwezen naar drie bronnen. De analyse hiervan is beschreven in respectievelijk de hoofdstukken 1, 2 en 3. Deel I wordt afgesloten met een evaluatie. Hierin worden de bevindingen van zoektocht teruggekoppeld naar de centrale vraag. In deel II wordt verslag gedaan van de tweede zoektocht. In de inleiding zijn het doel en de inhoud beschreven van de drie deelvragen die centraal staan in deel II. Bij citaat 2 is verwezen naar één bron. In hoofdstuk 1 wordt de analyse van deze bron beschreven. De drie deelvragen worden beantwoord in respectievelijk de hoofdstukken 2, 3 en 4. Ook deel II wordt afgesloten met een evaluatie, waarin de resultaten worden teruggekoppeld naar de centrale vraag van de zoektocht. Na het verslag van beide zoektochten wordt het rapport afgesloten met de conclusies. Bij aanvang van zowel deel I als deel II is een schema van de betreffende zoektocht opgenomen. Hierin staan auteursnamen en publicatiejaartallen weergegeven. Aan de hand van deze schema s zijn de zoektochten duidelijk te volgen. In het rapport komen drie informatieniveaus aan de orde: informatie van de auteurs van het artikel waaruit de citaten zijn gedestilleerd, informatie van de auteurs van de bronnen en informatie van de onderzoeker die de literatuurstudie verricht. Om duidelijk aan te geven van welk niveau informatie afkomstig is, is gekozen voor de eerste persoonsvorm wanneer het informatie van de onderzoeker betreft. 7

8 DEEL I 8

9 ZOEKTOCHT 1 Uitgangspunt Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ 1 e Generatie Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / 2 e Generatie Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) 3 e Generatie Greer e.a. (1985) Greer e.a. (1986) Peroutka ea (1988) Whitaker e.a. (1989) Benazzi e.a. (1991) Creighton e.a. (1991) McCann e.a. (1991) McGuire e.a. (1991) Schifano e.a. (1991) Liester e.a. (1992) McCann e.a. (1992) Pallanti ea (1992) / 9

10 INLEIDING In dit deel beschrijf ik mijn eerste zoektocht naar de fundamenten van conclusies en waarschuwingen omtrent XTC gebruik en psychische problematiek. De oorsprong van deze zoektocht is het volgende citaat uit het artikel klinische en toxicologische aspecten van ecstasygebruik van Pennings, Konijn en de Wolff (1998). Citaat 1 Een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker. Aanwijzingen hiervoor zijn onlangs gepubliceerd (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). Verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en toename van scores op schalen voor impulsiviteit en agressiviteit zijn onlangs gerapporteerd na gebruik van XTC (Pennings e.a pag. 1945). Wat zijn de fundamenten van dit citaat? Pennings e.a. (1998) verwijzen naar een drietal publicaties, die ik in de zoektocht de eerste generatie noem: Parrott, Lees, Garnham, Jones en Wesnes (1998), Gerra, Zaimovic, Giucastro, Maestr, Monica, Sartori, Caccavari en Delsignore (1998), en Curran en Travill (1997). Ik verwacht dat deze publicaties onderzoeksresultaten tonen, waaruit blijkt dat (langdurig) XTC gebruik de serotonerge hersenfuncties aantast, wat leidt tot psychische afwijkingen als verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en verhoogde impulsiviteit en agressie. In hoofdstuk 1 analyseer ik de eerste bron waarnaar is verwezen bij citaat 1, de publicatie van Parrott e.a. (1998), en koppel deze terug naar het citaat. Met onvoldoende duidelijkheid over de fundamenten voor citaat 1, analyseer ik vervolgens drie artikelen waar Parrott e.a. naar verwijzen, de 2 e generatie. Naar aanleiding van één 2 e generatie artikel blijven vragen onbeantwoord en ik vervolg de zoektocht met de analyse van twaalf 3 e generatie artikelen. In hoofdstuk 2 is de studie van Gerra e.a. (1998) besproken, het tweede artikel waarnaar Pennings e.a. verwijzen bij citaat 1. In dit artikel is melding gedaan van onderzoeksresultaten die 10

11 contrasteren met citaat 1 en dit is aanleiding om twee 2 e generatie artikelen te analyseren. De studie van Curran e.a. (1997), de derde bron die is vermeld bij citaat 1, bespreek ik in hoofdstuk 3. Met dit artikel sluit ik de eerste zoektocht. De zoektocht wordt afgesloten met een evaluatie, waarin ik bespreek welke fundamenten van citaat 1 zijn gevonden. In deze zoektocht komen termen voor die hun basis hebben in een andere discipline dan de psychologie. Psychologische en farmaco-toxicologische inzichten zijn in dit onderzoeksveld nauw verweven. Voordat de zoektocht start, volgt eerst een korte uitleg van een aantal begrippen. 3,4-Methylenedioxymethamphetamine, ofwel MDMA is een chemische verbinding. Het is de werkzame stof van XTC. Naast MDMA kan XTC andere (werkzame of niet werkzame) stoffen bevatten. In de publicaties en ook in dit verslag wordt doorgaans gesproken over MDMA. Alleen in gecontroleerde studies is zeker dat de werkzame stof daadwerkelijk MDMA is geweest. Serotonine is een neurotransmitter, een stof die op cellulair niveau de informatieoverdracht ondersteunt in het centrale zenuwstelsel, waaronder de hersenen. Van serotonine is aangenomen dat deze betrokken is bij de regulatie van een reeks van psychologische processen. Deze processen zijn onder meer stemming, angst, impulsiviteit, agressie, slaap, eetlust en cognitie. MDMA maakt serotonine vrij uit opslagplaatsen in de hersenen en blokkeert de heropname. MDMA is neurotoxisch. Dat wil zeggen, de chemische samenstelling grijpt in op het normale functioneren van het centrale zenuwstelsel. Neurotoxische of (specifiek met betrekking tot serotonine) serotonerge ontregeling betekent simpel gezegd dat het normale functioneren van het serotonine systeem in de hersenen (tijdelijk) is verstoord. Neurotoxische of serotonerge schade betekent dat het serotonine systeem (gedeeltelijk) is beschadigd. Serotonerge ontregeling of schade zijn gevolgen van neurotoxiciteit op (hersen)cellulair niveau. Gevolgen op psychologisch of bewustzijnsniveau heten functionele consequenties. Functionele consequenties van een veranderd serotonerg functioneren zijn onder meer veranderingen in de stemming, het angstniveau, de eetlust, het agressie- en impulsiviteitniveau, in slaappatronen en de cognitie. 11

12 Een centraal aandachtspunt in dit onderzoeksveld is of resultaten uit dierexperimenten gegeneraliseerd kunnen worden naar mensen. Een hypothese die wordt getoetst, is of MDMA serotonerge ontregeling of schade veroorzaakt bij mensen, en zo ja, of dit functionele consequenties heeft zoals depressies, angstklachten, verminderde eetlust, slaapproblemen en concentratievermindering. 12

13 1 Citaat 1 Een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker. Aanwijzingen hiervoor zijn onlangs gepubliceerd (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). Verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en toename van scores op schalen voor impulsiviteit en agressiviteit zijn onlangs gerapporteerd na gebruik van XTC (Pennings e.a. 1998, pag. 1945). 1.1 DE 1 e GENERATIE Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) Voor aanwijzingen dat een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker, verwijzen Pennings e.a. (1998) naar Parrott, Lees, Garnham, Jones en Wesnes (1998). Deze publicatie betreft de beschrijving van een studie, waarin de invloed van XTC gebruik op cognitief functioneren is onderzocht. Parrott e.a. (1998) vergelijken in deze studie drie groepen: MDMA gebruikers die vaker dan tien maal MDMA hebben gebruikt (N=10), MDMA gebruikers die minder dan tien maal MDMA hebben gebruikt (N=10) en geen-gebruikers (N=10). Zeven cognitieve tests zijn afgenomen en op twee van deze tests vinden de onderzoekers bij de MDMA gebruikers verschillen in vergelijking met de controle groep. Deze twee tests betreffen het geheugen. Als conclusie van dit onderzoek luidt het cognitieve profiel van MDMA gebruikers aldus: aangetast geheugen gecombineerd met onveranderde informatie verwerkingssnelheid. 13

14 Factoren die de interpretatie van de resultaten compliceren zijn de volgende. Er is geen kennis van de samenstelling van de tabletten, mogelijk zijn de cognitieve verschillen toe te schrijven aan andere middelen dan MDMA. Daarnaast is er sprake van polydruggebruik (LSD, cannabis, amfetamines), wat ten grondslag kan liggen aan de afwijkingen. In deze studie is geen termijn bepaald tussen het meetmoment en de laatste MDMA inname. Mogelijk zijn ook residu effecten gemeten in plaats van lange termijn effecten. Als laatste bestaat de mogelijkheid dat de groepen op voorhand van elkaar verschilden voor wat betreft het cognitief functioneren (Parrott e.a. 1998). Dat XTC gebruik verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt, vermelden Parrott e.a. in de inleiding van het onderzoek. Bij deze uitspraak verwijzen zij naar een drietal artikelen waarop zij zich baseren. Deze artikelen noem ik de 2 e generatie: Series, Boeles, Dorkins en Peveler (1994), Steele, McCann en Ricaurte (1994) en Green, Cross en Goodwin (1995). TERUGKOPPELING NAAR CITAAT 1 In citaat 1 spreken Pennings e.a. (1998) over psychische afwijkingen als gevolg van langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties (veroorzaakt door XTC gebruik). In de studie van Parrott e.a. (1998) zijn cognitieve afwijkingen gevonden, maar of er sprake is van serotonerge ontregeling is niet onderzocht en vastgesteld in deze groep respondenten. Verder lijken in citaat 1 de kanttekeningen die de onderzoekers hebben geplaatst bij de onderzoeksresultaten te zijn genegeerd, met name de mogelijkheid dat residu effecten in plaats van lange termijn effecten zijn gemeten. Op basis van residu effecten, zoals bijvoorbeeld de kater na alcoholgebruik, kunnen geen uitspraken gedaan worden over psychische afwijkingen op lange termijn. Andere kanttekeningen zijn het polydruggebruik en de premorbide verschillen in cognitief functioneren, welke ten grondslag kunnen liggen aan de resultaten. Tenslotte is er de uitspraak dat XTC verscheiden psychiatrische stoornissen veroorzaakt (Parrott e.a. 1998). Wat zijn de fundamenten van deze stelling? Deze zoek ik in de 2 e generatie artikelen. 1.2 DE 2 e GENERATIE 14

15 Als Parrott e.a. (1998) stellen dat XTC gebruik verscheiden psychiatrische stoornissen veroorzaakt, verwijzen zij naar een drietal publicaties: Series, Boeles, Dorkins en Peveler (1994), Steele, McCann en Ricaurte (1994) en Green, Cross en Goodwin (1995). Het eerste artikel betreft twee casusbeschrijvingen, de andere twee publicaties zijn overzichtsartikelen SERIES, BOELES, DORKINS EN PEVELER (1994) Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) Twee casussen waarbij XTC gebruik is geassocieerd met psychiatrische stoornissen zijn in deze publicatie beschreven (korte paranoïde psychose; paniekaanval met twee maanden voortdurende angst en mild depressieve stemming). In beide beschrijvingen is er sprake van polydruggebruik (LSD en cannabis). In de discussie is verwezen naar een aantal eerder gepubliceerde casusbeschrijvingen en op basis van deze publicaties en de eigen observaties vormen de onderzoekers een hypothese: de korte termijn effecten van MDMA (tandenknarsen, moeheid, misselijkheid, slapeloosheid, afname eetlust, spierpijn, verminderd gezichtsvermogen, overgeven) kunnen bijgedragen aan de aanvang van een angststoornis. De psychiatrische symptomen zijn geassocieerd met XTC gebruik, de auteurs wijzen er op dat nader onderzoek noodzakelijk is om inzicht te krijgen in de relatie tussen beide. TERUGKOPPELING NAAR DE 1 e GENERATIE Op basis van de beschrijving van twee incidenten kan niet worden geconcludeerd dat XTC gebruik psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Tevens is de mogelijke invloed van het polydruggebruik genegeerd, terwijl de associatie tussen XTC gebruik en de psychiatrische symptomen door Parrott e.a. (1998) wordt geïnterpreteerd als zou XTC de symptomen veroorzaken. 15

16 1.2.2 STEELE, MCCANN EN RICAURTE (1994) Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) In de publicatie van Steele e.a. (1994) is een overzicht gegeven van de geschiedenis, chemie, farmacologie en toxiciteit van MDMA bij dier en mens. Voor wat betreft de neurotoxiciteit van MDMA zijn bij het verschijnen van dit artikel geen aanwijzingen gevonden voor functionele consequenties bij dier en mens. Ongewenste klinische gevolgen van MDMA gebruik zijn in kaart gebracht aan de hand van twaalf publicaties: negen artikelen met één of meer casusbeschrijvingen en drie eigen onderzoeken. Deze 3 e generatie artikelen waarnaar Steele e.a. (1994) verwijzen bij hun beschrijving van ongewenste klinische gevolgen van MDMA gebruik zijn de volgende: Greer en Strassman (1985), Greer en Tolbert (1986), Peroutka, Newman en Harris (1988), Whitaker-Azmitia en Aronson (1989), Benazzi en Mazzoli (1991), Creighton, Black en Hyde (1991), McCann en Ricaurte (1991), McGuire en Fahy (1991), Schifano (1991), Liester, Grob, Bravo en Walsh (1992), McCann en Ricaurte (1992), Pallanti en Mazzi (1992). Greer en Strassman (1985) beschrijven een casus, één persoon uit een groep van tachtig respondenten, die in het verleden last heeft gehad van paniekaanvallen. Onder invloed van MDMA herbeleeft hij de panieksymptomen. De auteurs bespreken de moeilijkheden voor het aanwijzen van een causaal verband tussen het gebruik van psychedelische drugs en daarop volgende ongewenste reacties (hier in relatie tot de discussie of MDMA wel of geen geschikt hulpmiddel is in psychotherapie): abuse of a drug of unknown purity, strength, and contaminants, in combination with any number of other drugs and alcohol, in unprepared subjects with a unknown degree of psychopathology in an uncontrolled setting is not a test of whether or not the drug has any potential therapeutic use or even high potential for abuse (Greer en Strassman 1985, pag. 1391). Whitaker-Azmitia en Aronson (1989) beschrijven drie personen bij wie dertig minuten na MDMA inname paniekaanvallen zijn begonnen. Geen van drieën heeft een psychiatrische 16

17 geschiedenis of een dergelijke episode beleefd in het verleden. Dosis en samenstelling (puurheid) zijn niet bekend. In de eerste casus is er sprake van gecombineerd middelengebruik waardoor mogelijk sprake is van een interactie effect. De twee andere personen hebben MDMA gebruikt in een metro, waar de paniek is begonnen. Benazzi en Mazzoli (1991) beschrijven een jonge man van 23 jaar met vier MDMA ervaringen (één tablet per inname). Na de vierde ervaring heeft hij last van een aanhoudende depressieve stemming met suïcidegedachten. Hij heeft geen psychiatrische geschiedenis en er is geen sprake van polygebruik. Klachten nemen af na toediening van antidepressiva. Creighton e.a. (1991) beschrijven drie casussen met overeenkomstige klachten na MDMA gebruik (flashbacks en een aanhoudende paranoïde toestand). Bij één casus is er sprake van excessief gebruik (vier tot zeven keer per week gedurende vier maanden) en tweemaal van polygebruik (cannabis, LSD, heroïne en amfetamines). De auteurs benadrukken dat het gaat om straat MDMA, waarvan niet duidelijk is wat de samenstelling is. De symptomen lijken op die na LSD gebruik. McCann en Ricaurte (1991) beschrijven twee casussen. De eerste casus betreft een jonge vrouw van 18 jaar met een problematische geschiedenis (psychotherapie van haar dertiende tot zestiende jaar in verband met een klinische depressie en gedragsstoornissen). Zij experimenteerde op jonge leeftijd met alcohol, cannabis, LSD, PCP, cocaïne en benzodiazepines. Casus 2 betreft een 33 jarige man die sinds zijn zestiende jaar een klinische depressie of chronische dysthymie heeft. Zijn motivatie om MDMA te gebruiken is om meer sociaal te worden (zelfmedicatie). Overeenkomsten tussen beide casus zijn de problematische geschiedenis, de hoge dosis waarna de klachten zijn opgetreden ( mg), het polydruggebruik en de klachten (angsten, hallucinaties, depressieve gevoelens). In de discussie benadrukken de auteurs de kwetsbaarheid voor psychische problematiek van de twee personen, in combinatie met de hoge dosis MDMA. Volgens de auteurs is het mogelijk dat de problematiek ook tot uiting zou zijn gekomen zonder MDMA. McGuire en Fahy (1991) beschrijven twee casussen bij wie chronische paranoïde psychoses zijn geassocieerd met MDMA gebruik. In beide gevallen is er sprake van polydruggebruik (cocaïne, LSD, cannabis) en excessief MDMA gebruik. Casus 1 heeft een psychiatrische familiegeschiedenis (moeder heeft schizofrenie) en later is bij deze persoon zelf de diagnose schizofrenie gesteld. Casus 2 is geadopteerd, er is geen informatie over de familiegeschiedenis. 17

18 Schifano (1991) beschrijft een jonge man van 24 jaar die vier jaar lang intensief MDMA heeft gebruikt. Hij rapporteert geen klachten voor zijn gebruik en sinds vier jaar heeft hij symptomen van een chronische atypische psychose. MDMA is het middel van voorkeur, af en toe gebruikt hij cannabis, cocaïne, alcohol en benzodiazepines. McCann en Ricaurte (1992) beschrijven een casus (met voortdurende paniekaanvallen na MDMA inname) bij wie geen sprake is van een psychiatrische geschiedenis, geen hoge dosis of excessief gebruik en geen polygebruik (alleen sporadisch cannabis gebruik twee jaar voor MDMA inname). Zij stellen met deze casus dat een psychiatrische stoornis kan ontstaan na enkele inname van MDMA, bij een individu zonder psychiatrische geschiedenis. Hierom schrijven ze de symptomen toe aan MDMA en niet aan een individuele kwetsbaarheid. Al zeggen ze dat dit laatste niet met zekerheid kan worden gesteld, omdat geen er voormeting is gedaan. Pallanti en Mazzi (1992) beschrijven drie casussen bij wie een paniekstoornis is ontstaan na MDMA gebruik. Geen van alle heeft een psychiatrische geschiedenis, wel is bij twee personen sprake van stressvolle gebeurtenissen in de voorgaande drie maanden. De samenstelling van de tabletten is niet bekend en één persoon heeft het middel gecombineerd met alcohol. Omdat aanwezige vrienden die hetzelfde middel gebruikten geen last hadden van de panieksymptomen direct na inname, concluderen de auteurs dat de symptomen zijn toe te schrijven aan een individuele gevoeligheid. Ze gaan meer uit van een subjective temporary stress related state of susceptibility dan van een stable vulnerability trait. Omdat de drie casus volledig reageerden op medicatie, stellen de auteurs dat er geen sprake was van beschadigde serotonine neuronen. De 3 e generatie artikelen van Greer en Tolbert (1986), Peroutka e.a. (1988) en Liester e.a. (1992) betreffen eigen onderzoeken. Greer en Tolbert (1986) vatten in hun artikel 29 klinische sessies samen, waarin MDMA als psychotherapeutisch hulpmiddel is gebruikt. Alle 29 patiënten rapporteren lange termijn (positieve) attitude en emotionele veranderingen. Negatieve effecten worden ook door allen gerapporteerd, maar deze betreffen met name acute en sub-acute fysieke effecten van MDMA (tandenknarsen, misselijkheid en vermoeidheid). Eén patiënt herbeleeft paniekaanvallen uit zijn verleden, welke enkele dagen aanhouden na de MDMA sessie. Volgens de auteurs is dit een indicatie dat MDMA mensen gevoelig maakt voor het herbeleven van voorgaande psychische problematiek. 18

19 Doel van het onderzoek van Peroutka e.a. (1988) is het in kaart brengen van subjectieve (acute en sub-acute) effecten van XTC, ervaren door recreatieve gebruikers. Daarnaast zijn de lange termijn effecten van XTC gebruik beschreven die door de gebruikers zijn gerapporteerd. Honderd respondenten (18-25 jaar) vullen een vragenlijst in betreffende de mate van gebruik en de aard van de effecten. Het aantal MDMA ervaringen varieert van één tot 38 maal, waarvan 60% één tot vier maal heeft gebruikt, en 3% vaker dan twintig maal. De acute effecten komen overeen met het veel beschreven beeld van MDMA (gevoelens van verbondenheid en openheid, spierspanning, tandenknarsen, droge mond en grote pupillen). Op de dag na gebruik worden ongewenste effecten ervaren (36% sufheid en vermoeidheid, 21% een depressieve stemming, 21% moeite met concentreren, 12% angst en zorgen, en 12% irritatie en agitatie). Het merendeel van de respondenten anticipeert op deze sub-acute effecten en ervaart ze als behorend bij de hele MDMA ervaring die positief wordt genoemd. Twee van de honderd respondenten geven aan lange termijn effecten te ondervinden (gedurende enkele maanden na MDMA gebruik neiging tot tandenknarsen op spannende of angstige momenten, en toegenomen emotionaliteit). Van de personen die twee tot vijf doses hebben gebruikt, geeft 49% aan dat de gewenste effecten afnemen bij herhaaldelijk gebruik, van de personen die zes of meer doses hebben gebruikt, rapporteert 67% dit verschijnsel. Met het afnemen van de gewenste effecten nemen de ongewenste effecten toe. Tenslotte, het artikel van Liester e.a. (1992) betreft een retrospectieve studie naar de subjectieve effecten van MDMA. De respondenten zijn twintig psychiaters (28-55 jaar), met één tot 25 MDMA ervaringen. Soms werd MDMA gecombineerd met andere drugs (cannabis, alcohol, benzodiazepines). De effecten komen overeen met die veelal zijn beschreven in de literatuur, zij het dat in dit onderzoek meer dimensies zijn genoemd: veranderde perceptie van tijd (90%), toename van mogelijkheid tot en openheid in communicatie (85%), afname van defensiviteit (80%), afname van angst (65%), afname van het gevoel gescheiden te zijn van anderen (60%), veranderingen in visuele perceptie (50%), toename van gewaarwording van emoties (50%) en afname van agressie (50%). De respondenten rapporteren geen ongewenste effecten. Effecten zoals afname van de eetlust en desinteresse in het uitvoeren van mentale of fysieke opdrachten worden niet als storend of negatief ervaren. TERUGKOPPELING NAAR DE 1 e GENERATIE 19

20 In deze paragraaf heb ik een 2 e generatie artikel geanalyseerd, het overzichtsartikel van Steele e.a. (1994), waarnaar Parrott e.a. (1998) verwijzen bij hun uitspraak dat XTC verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Vervolgens heb ik twaalf 3 e generatie artikelen besproken waarop Steele e.a. (1994) zich baseren als zij schrijven over ongewenste klinische gevolgen van MDMA gebruik. Parrott e.a. (1998) kunnen op basis van dit overzichtsartikel niet stellen dat XTC verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Steele e.a. spreken van een associatie tussen MDMA gebruik en klinische gevolgen en niet van een oorzakelijk verband. Deze associatie gebaseerd op beschrijvingen van incidenten. Steele e.a. veronderstellen op basis van deze incidenten dat predisposing psychiatric factors bepaalde personen meer gevoelig maken voor het ontwikkelen van psychiatrische complicaties, aangezien een relatief klein aantal individuen (in verhouding tot het totaal aantal gebruikers) last hebben van complicaties (Steele e.a. 1994). Kanttekeningen en alternatieve verklaringen die de auteurs van de oorspronkelijke publicaties plaatsen bij de casusbeschrijvingen zijn niet door Steele e.a. overgenomen in het overzichtartikel. Verschillende auteurs beschrijven factoren die de interpretatie van de casusbeschrijvingen compliceren (polydruggebruik, een psychiatrische (persoonlijke of familie- ) geschiedenis, geen informatie over het premorbide functioneren, onbekende samenstelling en dosis van XTC, de invloed van de setting waarin is gebruikt). Het in acht nemen van deze factoren en andere omstandigheden wordt soms benoemd door de oorspronkelijke auteurs, maar in enkele gevallen is dit aan de lezer zelf overgelaten. Zo lijkt het aannemelijk dat de angsten en flashbacks van een jonge vrouw van 22 jaar niet zijn veroorzaakt door MDMA zoals Creighton ea (1991) aannemen, maar posttraumatische stress reacties zijn op de verkrachting die plaatsvond na MDMA inname. Whitaker e.a. (1989) beschrijven paniekaanvallen bij twee personen na MDMA inname. In reacties op het artikel is de setting waarin werd gebruikt, een metro, aangeduid als factor die heeft bijgedragen aan de paniek. Een overeenkomst tussen de drie onderzoeken die Steele e.a. in hun overzichtsartikel beschrijven, is dat bijna alle respondenten de MDMA ervaringen als positief omschrijven. Eén respondent heeft enkele dagen last van herbeleving van de paniekaanvallen die hij kent uit zijn verleden. Achteraf noemt hij het een gewenste ervaring die zijn genezingsproces heeft versneld, omdat hij daarna heeft verwerkt wat hij lang had verdrongen (Greer en Tolbert 1986). Twee van de honderd respondenten in het onderzoek van Peroutka e.a. (1988) rapporteren ongewenste effecten op lange termijn. In dit onderzoek worden ook effecten beschreven als vermoeidheid 20

21 en een depressieve stemming op de dag na MDMA gebruik, maar de respondenten geven aan zich hierop in te stellen en de hele MDMA ervaring (inclusief residu effecten) is positief genoemd. De tabel met effecten van MDMA die twintig psychiaters beschrijven is gekenmerkt door de afwezigheid van negatieve effecten. Naar mijn mening komt het totaalbeeld dat deze onderzoeken schetsen niet naar voren in het overzichtsartikel van Steele e.a. (1994), als deze enkel worden opgenomen onder de noemer ongewenste psychiatrische effecten van XTC gebruik GREEN, CROSS EN GOODWIN (1995) Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) Het overzichtsartikel van Green e.a. (1995) is het derde en laatste 2 e generatie artikel dat ik analyseer naar aanleiding van de uitspraak XTC veroorzaakt verscheidene psychiatrische stoornissen (Parrott e.a. 1998). De nadruk in dit overzichtsartikel ligt op het aanwijzen van gedachtenfouten die zijn gemaakt in publicaties omtrent XTC gebruik en psychiatrische complicaties, met name bij het trekken van conclusies op basis van casusbeschrijvingen. Green e.a. noemen zes casusbeschrijvingen 1 waarin drug-geïnduceerde psychotische symptomen op de voorgrond staan. Met deze publicaties illustreren Green e.a. de gedachtenfouten waar zij op doelen. MDMA gebruik is geassocieerd met relatief veel voorkomende psychiatrische stoornissen. Green e.a. (1995) noemen het voorbarig om op basis van casusbeschrijvingen te spreken van een oorzakelijk verband tussen MDMA gebruik en psychiatrische stoornissen. De beschrijvingen geven evenmin reden tot geruststelling, maar de relatie tussen drugmisbruik en bijvoorbeeld psychoses vaak meer verward dan nodig is met, zoals de auteurs het omschrijven, het extravagant extrapoleren van incidenten. Deel van het onder invloed zijn van een drug, 1 Whitaker-Azmitia e.a. (1989), Benazzi e.a. (1991), Creighton e.a. (1991), McCann e.a. (1991), McGuire e.a. (1991), Schifano (1991). Deze casusbeschrijvingen zijn besproken in paragraaf

22 waaronder amfetamines, is een kortdurende (toxische) staat met soms bijna schizofrenie-achtige psychoses, die veelal herstelt wanneer de drug is uitgewerkt. De vraag is of MDMA leidt tot nieuwe gevallen van (chronisch) psychotische patiënten. In relatie tot andere drugs dan MDMA bestaan de volgende inzichten: indien high risk individuals, personen die vanuit hun persoonlijkheidsstructuur verhoogde kans hebben om een psychiatrische ziekte te ontwikkelen al meer geneigd zijn om drugs te misbruiken, dan is de schijnbare associatie meer statistisch van aard dan werkelijk het aantal gevallen van psychiatrisch zieken toeneemt. In het geval een psychotische stoornis, zal deze zich waarschijnlijk ontwikkelen bij kwetsbare personen met een predispositie voor een dergelijke stoornis en de effecten van de drugs zullen relatief onbelangrijk zijn bij het veroorzaken van nieuwe gevallen (Green e.a. 1995). TERUGKOPPELING NAAR DE 1 e GENERATIE Green e.a. (1995) noemen in hun overzicht casusbeschrijvingen waarin de associatie tussen MDMA gebruik en psychiatrische klachten is verondersteld. De nadruk in dit artikel ligt echter op het geven van alternatieve verklaringen voor deze associaties. Met de casusbeschrijvingen illustreren de onderzoekers verschillende gedachtenfouten die worden gemaakt bij het trekken van conclusies op basis van incidenten. Naar mijn mening komt deze publicatie inhoudelijk niet tot haar recht als bronvermelding bij de stelling dat XTC verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Met als laatste het overzichtsartikel van Green e.a. (1995) heb ik alle bronvermeldingen geanalyseerd bij de uitspraak dat XTC gebruik verscheidene psychiatrische stoornissen veroorzaakt. Geen van deze bronnen wijst uit dat psychiatrische stoornissen veroorzaakt zijn door XTC gebruik. Het gevaar van een dergelijke uitspraak is dat deze voor waar wordt aangenomen in toekomstige artikelen, met de publicatie van Parrott e.a. (1998) als bronvermelding. 22

23 2 Citaat 1 Een langdurige ontregeling van serotonerge hersenfuncties ten gevolge van XTC gebruik zou kunnen leiden tot psychische afwijkingen bij de gebruiker. Aanwijzingen hiervoor zijn onlangs gepubliceerd (Pennings e.a. 1998, pag. 1942). Verminderde stemming, klinische depressie, geheugenachteruitgang en toename van scores op schalen voor impulsiviteit en agressiviteit zijn onlangs gerapporteerd na gebruik van XTC (Pennings e.a. 1998, pag. 1945). 2.1 DE 1 e GENERATIE Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) De tweede publicatie waarnaar Pennings e.a. (1998) verwijzen bij citaat 1 is die van Gerra, Zaimovic, Giucastro, Maestr, Monica, Sartori, Caccavari en Delsignore (1998). Gerra e.a. onderzoeken het functioneren van het serotonine systeem bij MDMA gebruikers, in relatie tot persoonlijkheidstrekken, temperament en stemming. Persoonlijkheidskarakteristieken zijn uitgebreid bestudeerd om na te gaan of deze, los van het druggebruik, correleren met het serotonerge functioneren. Dit functioneren is onderzocht door middel van meting van neuroendocrine reacties (van prolactine en cortisol) op de toediening van d-fenfluramine 2. 2 De prolactine- en cortisolreactie na toediening van d-fenfluramine is verondersteld een indicatie te zijn voor het functioneren van het serotoninesysteem. Deze methode is gangbaar in onderzoek naar neurotoxiciteit van MDMA. Gereduceerde prolactine- en cortisolreacties op d-fenfluramine wijzen op een aangetast serotonerg functioneren. 23

24 Vijftien MDMA gebruikers die sinds lange tijd geen andere drugs hebben gebruikt en vijftien controle personen zonder drugsverleden zijn met elkaar vergeleken. De metingen zijn drie weken na de laatste MDMA inname verricht. In vergelijking met de controle groep zijn bij de MDMA gebruikers gereduceerde prolactine- en cortisolreacties gemeten, in combinatie met verhoogde impulsiviteit, een verhoogd agressie niveau en een depressieve stemming. Op basis van de resultaten veronderstellen de onderzoekers een verband tussen MDMA gebruik en aantasting van het serotonine systeem. Bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten sluiten de auteurs niet uit dat een premorbide conditie van de proefpersonen ten grondslag ligt aan de serotonine afwijkingen. Deze premorbide conditie betreft de persoonlijkheidskarakteristieken sensatie zoekend en risicovol gedrag, welke bij twaalf van de vijftien proefpersonen is gemeten. Deze individuen hebben van nature een serotonine afwijking, die onafhankelijk is van druggebruik (Coccaro e.a. 1989). Het MDMA gebruik kan in dit licht (onbewuste) zelfmedicatie zijn (Gerra e.a. 1998). TERUGKOPPELING NAAR CITAAT 1 De onderzoeksresultaten van Gerra e.a. (1998) lijken eenzijdig geïnterpreteerd in citaat 1. De onderzoekers geven twee verklaringen voor de resultaten. Eén verklaring is dat MDMA serotonerge schade heeft veroorzaakt, wat ten grondslag ligt aan de verhoogde impulsiviteit en agressie. Deze verklaring is aangenomen in citaat 1. De andere verklaring wordt door de onderzoekers evenzeer aannemelijk geacht, maar deze negeren Pennings e.a. in citaat 1. Deze verklaring is dat niet MDMA maar de premorbide conditie (sensatie zoekend en risicovol gedrag) ten grondslag ligt aan de serotonine afwijkingen. Bij twaalf van de vijftien MDMA gebruikers zijn deze persoonlijkheidstrekken vastgesteld. De resultaten in de studie van Gerra e.a. (1998) veronderstellen een aantasting van het serotonine systeem bij MDMA gebruikers (afwijkend neuroendocrine functioneren in combinatie met de functionele consequenties verhoogde agressie en impulsiviteit en een depressieve stemming). De onderzoeksresultaten nauwkeurig bekeken, blijkt dat geen van beide neuroendocrine reacties correleert met de depressieve stemming en alleen de prolactinereactie correleert met de verhoogde impulsiviteit en agressie. Deze resultaten plaatsen de onderzoekers tussen voorgaande onderzoeksresultaten van die weer een ander beeld schetsen. Zo zijn serotonine afwijkingen niet gevonden in combinatie met de verwachte functionele 24

25 consequenties angst en depressie (Krystal e.a. 1992) en wel gevonden maar tegen de verwachting, in combinatie met verlaagde agressie en impulsiviteit (McCann e.a. 1994). Hiermee geven Gerra e.a. aan dat de hypothese dat MDMA gebruik serotonerge hersenschade veroorzaakt niet zonder meer kan worden aangenomen. Het lijkt dat in het artikel waaruit citaat 1 is gedestilleerd alleen die onderzoeksresultaten zijn vermeld, die de serotonine-hypothese ondersteunen. Welke onderzoeken contrasteren met deze hypothese tonen twee 2 e generatie artikelen. 2.2 DE 2 e GENERATIE In de paragrafen en analyseer ik respectievelijk de studies van Krystal e.a. (1992) en McCann e.a. (1994). Deze studies zijn door Gerra e.a. (1998) genoemd ter illustratie van onderzoeksresultaten die contrasterend zijn onderling en met de resultaten die zijzelf hebben gevonden KRYSTAL, PRICE, OPSAHL, RICAURTE EN HENNINGER (1992) Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) Doel van de studie van Krystal e.a. (1992) is het in kaart brengen van cognitieve en stemming veranderingen als gevolg van chronisch MDMA gebruik. Onderzocht zijn negen respondenten. De samenstelling van deze onderzoeksgroep is divers. Duur van het gebruik is twee tot zeven jaar, 0.33 tot vijf innamen per maand. De dosis per inname varieert van 50 tot 200 mg en bij gelegenheid 500 mg per inname. De tijd verstreken tussen het moment van onderzoek en de laatste inname is dagen. Het polydruggebruik is bij acht van de negen respondenten in kaart gebracht: alcohol, amfetamines, cocaïne en marijuana (zes personen); LSD, DMT, phencyclidine en psilocybin (vijf personen); harmaline, mescaline, ketamine, 5-methoxy-DMT en ibogaïne (één persoon). Gevraagd is om drie weken voor het testmoment geen psychoactieve middelen te gebruiken, drie respondenten hebben in die tijd marijuana gebruikt. 25

26 De tests zijn afgenomen drie uur na toediening van l-tryptophan 3. Resultaten van de neuroendocrine tests veronderstellen serotonerge schade. Bij geen van de respondenten zijn angst- of depressiesymptomen gemeten. Dit is in groot contrast met het pre-mdma functioneren: zeven van de negen respondenten geven aan dat zij in het verleden last hebben gehad van angst- en depressieklachten, en bij dezelfde personen is er sprake van een psychiatrische familiegeschiedenis (alcohol- en middelenmisbruik, stemmingsstoornis, angststoornis). Voor wat betreft het cognitief functioneren is milde aantasting gevonden. De auteurs wijzen op enkele zaken die zij in gedachten hebben bij de interpretatie van de resultaten. De milde cognitieve aantasting kan zijn gevonden op basis van kans, gezien het klein aantal cognitieve tests dat is afgenomen. Verder is het opvallend dat de aantasting niet correleert met het aantal keren dat MDMA per respondent is gebruikt. Tenslotte kan het polydruggebruik ten grondslag liggen aan de cognitieve aantasting. Voor wat betreft de afwezigheid van stemmingsstoornissen en angstklachten bij deze groep respondenten geven de auteurs de volgende verklaringen. Aantasting van het serotonine systeem is vereist, maar alleen misschien niet voldoende om stemmingsstoornissen te veroorzaken. Mogelijk verschilt de serotonine ontregeling als gevolg van MDMA gebruik van de ontregeling die men aantreft bij stemmingsstoornissen MCCANN, RIDENOUR, SHAHAM EN RICAURTE (1994) Pennings, Konijn en de Wolff (1998) / \ Parrott e.a. (1998) Gerra e.a. (1998) Curran e.a. (1997) / Series e.a. (1994) Krystal e.a. (1992) Steele e.a. (1994) McCann e.a. (1994) Green e.a. (1995) Het doel van deze studie is het meten van 5-HIAA concentraties (de serotonine metaboliet 5- hydroxyindolazijnzuur) bij MDMA gebruikers en bepalen of neurotoxiciteit als gevolg van MDMA is geassocieerd met functionele veranderingen op de gebieden die worden gereguleerd 26

27 door serotonine. In deze studie ligt de nadruk op het neuroendocrine functioneren, de pijnperceptie, agressie en impulsiviteit. Het meten van het 5-HIAA niveau is een indirecte wijze waarop serotonerge schade kan worden vastgesteld. Een verlaagd 5-HIAA niveau wijst op dergelijke schade. Een groep van dertig MDMA gebruikers is vergeleken met 28 controlepersonen die geen MDMA maar wel andere drugs hebben gebruikt. Er is in hoge mate sprake van polydruggebruik. In de MDMA groep: cannabis 93%, LSD en andere hallucinogenen 87%, cocaïne 80%, benzodiazepines 60%, opiaten 53%, amfetamines 43%, andere drugs variërend tussen 13% en 33%. In de controlegroep: cannabis 73%, andere drugs variërend tussen 4% en 32%. Het aantal MDMA ervaringen varieert tussen de 25 en 300 keer, in een periode van een half tot zestien jaar, met een frequentie van 0,15 tot 20 keer per maand. De dosis per inname is 50 tot 400 mg, en de tijd verstreken tussen de laatste inname en het meetmoment is twee tot 104 weken. Het resultaat van 5-HIAA metingen komt overeen met de verwachting, het niveau is verlaagd bij MDMA gebruikers in vergelijking met de controle groep. Dit wijst op serotonerge ontregeling bij MDMA gebruikers. McCann e.a. (1994) vinden geen significante correlaties tussen afname van 5-HIAA en het aantal MDMA ervaringen, de duur van gebruik, frequentie van gebruik en de verstreken tijd sinds het laatste gebruik. Voor wat betreft het neuroendocrine functioneren (prolactinereactie op toediening van tryptophan) en de pijnperceptie zijn geen verschillen gevonden, waar wel verschillen werden verwacht. Voor wat betreft de persoonlijkheidskarakteristieken agressie, impulsiviteit, schadevermijdend gedrag en beheersing worden wel verschillen gevonden, maar deze zijn tegenovergesteld aan de verwachting: afname van agressie en impulsiviteit, en toename van schadevermijdend gedrag en beheersing bij MDMA gebruikers. Voor de onverwachte resultaten geven de auteurs mogelijke verklaringen. Zo kan het zijn dat de onderliggende basis voor verlaagde 5-HIAA niveaus bij MDMA gebruikers (waarschijnlijk neurotoxische schade) verschilt van die bij patiëntgroepen bij wie verhoogde impulsiviteit en agressie kenmerkend zijn (patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, gewelddaders, suïcidale 3 De prolactine reactie na toediening van l-tryptophan is verondersteld een indicatie te zijn voor het functioneren van het serotoninesysteem. Deze methode wordt vaak gebruikt in onderzoek naar de neurotoxiciteit van MDMA. L- tryptophan is een essentieel aminozuur voor de aanmaak van serotonine. 27

28 personen), de eigenschappen en locatie van serotonerge schade die door MDMA wordt veroorzaakt kan anders zijn dan bij hen (McCann e.a. 1994). Een overweging bij het interpreteren van de resultaten kan zijn dat de verlaagde 5-HIAA niveaus gerelateerd zijn aan een premorbide conditie (Coccaro e.a. 1989). Dit achten de auteurs onwaarschijnlijk omdat individuen met psychiatrische stoornissen (nu of in het verleden) waarbij een rol van serotonine is verondersteld, zijn uitgesloten van het onderzoek. Verder kan het polydruggebruik ten grondslag liggen aan de resultaten, maar ook dit lijkt uitgesloten omdat weinig, of geen enkele drug buiten de amfetamine-achtigen neurotoxisch is, aldus McCann e.a. (1994). In de conclusie stellen de onderzoekers dat de gevonden verschillen de visie ondersteunen dat impulsiviteit en agressie worden gereguleerd door serotonine en dat de neurotoxiciteit van MDMA die is gevonden in dierproeven waarschijnlijk kan worden gegeneraliseerd naar mensen. TERUGKOPPELING NAAR DE 1 e GENERATIE In de paragrafen en zijn de studies van Krystal e.a. (1992) en McCann e.a. (1994) beschreven. Deze studies zijn door Gerra e.a. (1998) genoemd ter illustratie van onderzoeksresultaten die contrasterend zijn onderling en met eigen de resultaten. Tevens zijn de twee studies een illustratie van hoe onverwachte onderzoeksresultaten verklaard zijn met nauwelijks tot niet onderbouwde verklaringen. In beide studies is de samenstelling van de groep MDMA gebruikers zeer divers, de respondenten lijken onderling nauwelijks vergelijkbaar voor wat betreft de duur van gebruik, frequentie van gebruik, dosis per inname en laatste inname voor het meetmoment. Er is in beide studies geen verband gevonden tussen één van de bovengenoemde factoren en de mate van serotonerge schade. Dit zou betekenen dat hoe lang, hoe vaak, hoeveel iemand gebruikt en hoe lang iemand niet meer heeft gebruikt, los staat van de serotonerge schade die MDMA kan veroorzaken. En los staat van de ernst van de functionele schade die de gebruiker ondervindt op één der gebieden die door serotonine worden gereguleerd. Dit staat in contrast met dierexperimenteel onderzoek en met onderzoek gebaseerd op zelfrapportage. In de laatste wordt een verband aangetoond tussen de frequentie van gebruik, dosis per inname en de intensiteit 28

29 van gebruik voor meetmoment enerzijds en psychische en fysieke klachten anderzijds. Respondenten (N=329) die een hogere frequentie van gebruik, grotere dosis per inname en een grotere intensiteit van gebruik voor het meetmoment rapporteren, hebben meer psychische en fysieke klachten (Topp e.a. 1999). In beide studies is sprake van aanzienlijk polydruggebruik. Met name in de studie van McCann e.a. (1994) ontloopt het MDMA gebruik nauwelijks de mate waarin ook andere drugs zijn gebruikt. Uit twee grootschalige surveys blijkt hoe groter de mate waarin MDMA is gecombineerd met andere drugs, hoe meer psychische en fysieke klachten worden gerapporteerd door de respondenten (van de Wijngaart e.a. 1997; Topp e.a. 1999). Krystal e.a. (1992) veronderstellen dat het polydruggebruik van invloed kan op zijn hun onderzoeksresultaten. McCann e.a. (1994) achten dit niet aannemelijk omdat alleen MDMA in dierproeven neurotoxisch is gebleken. Deze verklaring illustreert hoe dierproefresultaten worden geëxtrapoleerd naar mensen en hoe andere, bijvoorbeeld psychosociale verklaringen zijn genegeerd en dat mogelijke interactie effecten worden uitgesloten. In beide studies is uitgegaan van de hypothese dat MDMA serotonerge schade veroorzaakt, wat ten grondslag ligt aan de functionele consequenties. De methode die in beide studies is gebruikt om deze schade vast te stellen (namelijk, de prolactine reactie op l-tryptophan) wijst in één studie wel op serotonerge schade (Krystal e.a. 1992), maar in de andere niet (McCann e.a. 1994). In deze laatste studie is nog een tweede methode toegepast (namelijk, het meten van 5- HIAA concentraties) welke wel op schade wijst. Dit plaatst vraagtekens bij de validiteit van de methodes waarmee wordt gemeten of er sprake is van serotonerge schade. Andere studies bekeken, wordt het beeld van de methodes om serotonerge ontregeling vast te stellen nog diverser. Gerra e.a. (1998) hebben de prolactine- en cortisolreactie op d-fenfluramine gemeten. Beide reacties zijn significant gereduceerd, waarbij alleen de prolactinereactie correleert met de aangetroffen verhoogde impulsiviteit en agressie. Ook Verkes e.a. (1998) hebben beide neuroendocrine reacties op d-fenfluramine gemeten, waarbij alleen de cortisolreactie significant gereduceerd bleek. In alle studies luidt de conclusie dat MDMA gebruik de serotonine functie heeft beschadigd. De relatie tussen MDMA en serotonerge schade is in dierproeven veelvuldig onderzocht. De daaruit voortvloeiende hypotheses zijn selectief aangewend in onderzoek naar de functionele consequenties van deze schade voor mensen. De studies van Krystal e.a. (1992) en McCann e.a. (1994) illustreren dat de serotonine-hypothese zo aannemelijk is geacht, dat de contrasterende 29