Adult-onset sporadic progressive muscular atrophy : natural history, diagnosis, and prognostic factors Visser, J.
|
|
- Mathijs van der Laan
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Adult-onset sporadic progressive muscular atrophy : natural history, diagnosis, and prognostic factors Visser, J. Link to publication Citation for published version (APA): Visser, J. (2008). Adult-onset sporadic progressive muscular atrophy : natural history, diagnosis, and prognostic factors General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 02 Feb 2017
2 Samenvatting VISSER.indb :42:44
3 VISSER.indb :42:45
4 ontdekking van ALS dreigde PMA als zelfstandig ziektebeeld aan het eind van de 19 de eeuw te verdwijnen. In de afgelopen decennia zijn binnen de groep aandoeningen waarbij alleen de perifeer gelegen motorische neuronen zijn aangedaan ( lower motor neuron syndromes ) opnieuw een aantal aparte ziektebeelden onderscheiden (o.a. multifocale motorische neuropathie [MMN], SMA type IV, ziekte van Kennedy, familiaire ALS met overwegend LMN verschijnselen) die voorheen vermoedelijk onder de diagnose PMA werden beschreven. Bovendien vertoont PMA een grote mate van overlap met ALS, zowel in klinisch opzicht als bij neuropathologisch onderzoek. Deze observaties dragen bij aan het bewijs dat PMA als syndromaal subtype binnen een klinisch spectrum van motor neuron aandoeningen moet worden beschouwd. In hoofdstuk 3 hebben we 17 patiënten beschreven die in het kader van onze natuurlijk beloop studie (hoofdstuk 5 en 7) opnieuw werden onderzocht, maar bij wie na uitgebreide evaluatie de oorspronkelijk gestelde diagnose (PMA, LMND, segmentale of focale spinale spieratrofie) foutief bleek. Bij alle patiënten was de eerdere diagnose gesteld in een gespecialiseerd centrum. Bij 11 patiënten betrof het een potentieel behandelbare aandoening: MMN (7), chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (2), inflammatoire myopathie (1), en myasthenia gravis (1). De andere diagnosen waren: myopathie, syringomyelie, ALS, chronische idiopathische axonale polyneuropathie, en amyotrofische schouderneuralgie. Eén patiënt met een mogelijk lumbale HNP was spontaan hersteld. Onze bevindingen laten zien dat verschillende minder ernstige of zelfs behandelbare aandoeningen zich kunnen presenteren met verschijnselen die vergelijkbaar zijn met het beginstadium van ALS of PMA. Daarnaast onderschrijven onze bevindingen het belang van uitgebreid neurofysiologisch onderzoek en follow-up bij deze groep patiënten. In hoofdstuk 4 wordt een onderzoek beschreven waarin twee kwantitatieve spierkracht meetmethoden worden vergeleken in 6 dubbelzijdig gemeten spiergroepen bij 19 patiënten met PMA. In trials met ALS patiënten is maximal voluntary isometric contraction (MVIC) de gouden standaard omdat het een betrouwbaar, nauwkeurig en gevoelig meetinstrument is gebleken. Een andere methode om spierkracht te kwantificeren is een handmatig te bedienen dynamometer (HH-Dyn). Deze methode heeft bij andere aandoeningen zijn nut bewezen en heeft als duidelijke voordelen t.o.v. MVIC dat het praktischer is in gebruik en aanzienlijk minder duur in aanschaf. Het doel van het onderzoek was een beoordeling van de betrouwbaarheid en validiteit (doelmatigheid). Zowel intra- als interobserver variatie (maat voor stabiliteit van de testwaarden bij verschillende keren meten door een of twee onderzoekers bij een patiënt) bleek laag voor alle gemeten spiergroepen. Ook de correlaties (lineaire samenhang) tussen beide meetmethoden bleken goed te zijn. Bij metingen boven de 250 Newton toonde dynamometrie een tendens tot onderschatting. Wij concluderen dat voor patiënten met PMA beide apparaten in geoefende handen geschikt zijn voor weergave van opeenvolgende metingen van de spierkracht (d.w.z. tussen 0 en 250 Newton), maar dat MVIC gevoeliger is VISSER.indb :42:45
5 Samenvatting om subnormale kracht in sterke spiergroepen (d.w.z. boven 250 Newton) vast te stellen. In hoofdstuk 5 worden de resultaten van een natuurlijk beloopstudie van een grote groep PMA patiënten beschreven. In totaal werden 37 patiënten over een periode van 18 maanden onderzocht. Daarnaast werd een overlevingsanalyse uitgevoerd vijf jaar na het einde van de studie. Bij alle patiënten hadden de eerste verschijnselen van spierzwakte zich minder dan vier jaar geleden gepresenteerd. Bij het merendeel van de patiënten nam de spierkracht duidelijk af en namen de functionele beperkingen en het aantal regio s van de ledematen met zwakte toe. Op groepsniveau toonden onze PMA patiënten een duidelijk progressief beloop. Vijf van 37 patiënten bleken na 1,5 jaar niet of nauwelijks verslechterd en konden worden ingedeeld als segmentale spinale spieratrofie (2) of distale spinale spieratrofie (3). Meer dan de helft (55%) van de patiënten was overleden vijf jaar na het verschijnen van de eerste symptomen. Uit de studie blijkt dat PMA bij een groot deel van de patiënten nagenoeg even desastreus verloopt als ALS. Een verlaagde vitale capaciteit (VC) vroeg in de ziekte en een al snel optredende verdere afname van de VC (in de daaropvolgende 6 maanden) voorspellen een snel progressief beloop. Deze bevindingen zijn van groot belang voor de klinische praktijk. Enerzijds kan de patiënt op korte termijn de juiste diagnose worden medegedeeld, wat de patiënt en zijn naasten de mogelijkheid biedt tot coping, maar ook de weg opent voor behandeling en begeleiding zoals die bij ALS wordt gegeven (riluzole, revalidatiebehandeling). Bovendien maakt deze studie duidelijk dat bij trials bij motor neuron ziekten ook patiënten met PMA kunnen worden geïncludeerd. In dezelfde groep patiënten hebben we neurofysiologische kenmerken onderzocht, waarvan we de resultaten bespreken in hoofdstuk 6. Alle patiënten ondergingen bij aanvang van de studie een gestandaardiseerd neurofysiologisch onderzoek, bestaande uit uitgebreid zenuwgeleidingsonderzoek en electromyografisch onderzoek (EMG) in 3 regionen (cervicaal, thoracaal, en lumbosacraal). Denervatie activiteit (d.w.z. afwijkingen bij naald EMG die optreden als spiervezels gedenerveerd raken door een ziekte van hun eigen zenuwvezel) was aanwezig in 88% van de (ledemaat) regionen met klinisch aangedane spieren, maar ook in een aanzienlijk deel (40%) van de regionen zonder spierzwakte. Alle patiënten die zich presenteerden met een segmentaal of distaal fenotype van spinale musculaire atrofie maar bij wie tijdens de studie generalisatie van het ziekteproces optrad, hadden denervatie verschijnselen in de thoracale regio. Dit betekent dat myografisch onderzoek van de thoracale lange rugspieren kan dienen als verlengstuk van de klinische beoordeling. Voor het bepalen van de precieze diagnostische waarde is verder onderzoek in grotere groepen patiënten aangewezen. De bevindingen bij geleidingsonderzoek zijn in de regel niet of nauwelijks afwijkend bij patiënten met ALS/MND. Uit onze resultaten blijkt dat een aanzienlijk deel van de PMA patiënten toch afwijkingen vertoond: vertraging van de geleiding en verlaging van de opgewekte actiepotentiaal van de perifere motorische zenuw. Demyeliniserende kenmerken werden echter nauwelijks gevonden. Wij concluderen dat de electrofysiologische VISSER.indb :42:45
6 verschijnselen bij onze PMA patiënten overeenkomen met uitgebreid verlies van perifeer motorische neuronen. Bovendien is progressie van de ziekte bij patiënten met een segmentaal of distaal begin van PMA zeer waarschijnlijk als er denervatieverschijnselen worden gevonden in klinisch niet aangedane regionen, inclusief de thoracale regio. In hoofdstuk 7 beschrijven we de klinische en electrofysiologische kenmerken in een andere subgroep patiënten met sporadische vormen van lower motor neuron disease (LMND) in een zg. cross-sectioneel (dwarsdoorsnede) onderzoek. In deze groep hadden alle patiënten langer dan vier jaar ziekteverschijnselen (en merendeels veel langer: mediane ziekteduur van 12 jaar), zodat ALS of een ALS-achtig beloop minder waarschijnlijk was. In totaal werden 49 patiënten onderzocht. Op basis van de verdeling van de spierzwakte konden we vier fenotypen (verschijningsvormen) van LMND onderscheiden: (1) Langzaam progressieve spinale spieratrofie: 13 patiënten hadden gegeneraliseerde (wijdverspreide) spierzwakte in armen en benen. (2) Distale spinale spieratrofie: 8 patiënten hadden symmetrische zwakte van de spieren van onderarmen en onderbenen (distaal). (3a) Segmentale distale spinale spieratrofie: 14 patiënten hadden distale spierzwakte in één arm (asymmetrisch). (3b) Segmentale proximale spinale spieratrofie: 14 patiënten hadden asymmetrische zwakte in de rond de schouder gelegen spieren (proximaal). Vergeleken met de andere groepen was de gemiddelde aanvangsleeftijd in groep 1 hoger, was de spierzwakte ernstiger en waren de functionele beperkingen in het dagelijks leven groter. Alleen in groep 1 werd bij een aantal patiënten een verminderde ademhalingsfunctie gevonden. In alle groepen waren de afwijkingen gevonden bij het neurofysiologisch onderzoek wijder verspreid dan de spierzwakte. Van de groep uit het vorige hoofdstuk werden 35 patiënten gedurende 72 maanden onderzocht, waarvan we de resultaten in hoofdstuk 8 beschrijven. Deze patiënten werden geclassificeerd in de volgende fenotypen: langzaam progressieve spinale spieratrofie (spsma; 10 patiënten), distale spinale spieratrofie (3 patiënten), segmentale distale spinale spieratrofie (8 patiënten) en segmentale proximale spinale spieratrofie (14 patiënten). Spierkracht, functionele beperkingen en ademhalingsfunctie werden bepaald bij aanvang van de studie en na 6, 12, 18 en 72 maanden. Twee patiënten ontwikkelden piramidebaanverschijnselen, zodat de diagnose werd gewijzigd in ALS (één patiënt had bij inclusie langzaam progressieve spinale spieratrofie, de andere patiënt had segmentale proximale spinale spieratrofie). De diagnose bij een andere patiënt werd gewijzigd van langzaam progressieve spinale spieratrofie naar familiaire ALS, omdat bij zijn zuster ALS werd vastgesteld. Bij de andere 32 patiënten bleef het fenotype onveranderd tijdens followup. De klinische achteruitgang bleek het meest uitgesproken bij de patiënten met langzaam progressieve spinale spieratrofie en bij de patiënten wiens diagnose was gewijzigd in ALS. Zes van deze 11 patiënten ontwikkelden ademhalingsproblemen, waaraan uiteindelijk VISSER.indb :42:46
7 Samenvatting Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding over de ziekte progressieve musculaire atrofie (PMA), ook bekend onder het synoniem progressieve spinale musculaire atrofie (PSMA). Daarnaast worden de inhoud en de vraagstellingen van het proefschrift beschreven. Progressieve musculaire atrofie (PMA) behoort samen met amyotrofische lateraal sclerose (ALS) tot de categorie motor neuron aandoeningen, in de Engelse literatuur bekend onder de term motor neuron disease (MND). ALS is een progressief verlopende aandoening waarbij verlies van motorische neuronen in de hersenstam en het ruggenmerg (de zg. voorhoorncellen) optreedt in combinatie met verlies van motorische neuronen in de hersenschors (de zg. piramidebanen). Hierdoor ontstaat progressieve zwakte van de dwarsgestreepte spieren in het gelaat, de romp en de ledematen, terwijl de hartspier, het gladde spierstelsel en de sensibele zenuwcellen intact blijven. De snel progressieve verlammingen leiden tot ernstige beperkingen en handicaps, terwijl de patiënten volledig bij bewustzijn blijven. Meer dan de helft van de patiënten overlijdt 3 jaar na het verschijnen van de eerste klachten als gevolg van ademhalingsinsufficiëntie. PMA is een aandoening waarbij alleen de motorische zenuwcellen in ruggenmerg en hersenstam zijn aangedaan. In presentatie lijkt PMA sterk op ALS zodat een duidelijk onderscheid vaak moeilijk is. Patiënten met PMA kunnen een even progressief beloop hebben als ALS en zelfs piramidebaanverschijnselen ontwikkelen tijdens het ziekteproces. Er zijn ook patiënten die tijdens hun leven nooit piramidebaanverschijnselen hebben vertoond maar bij wie tijdens sectie wel degeneratie van de corticospinale banen wordt gevonden. Daarom wordt er getwijfeld of PMA wel een aparte, te onderscheiden ziekte is. Een veel langzamer beloop bij PMA is echter ook mogelijk. Het is uiteraard van groot belang al vroeg in de ziekte te weten of men met de snel of langzaam progressieve variant van PMA te maken heeft, om gerichte behandeling en begeleiding te kunnen geven. Daarnaast zijn er ook zeldzame vormen van spinale spieratrofie waarbij de degeneratieve veranderingen van de motorische voorhoorncellen niet verder reiken dan een segmentaal deel van het ruggenmerg. Hierdoor beperken de verlammingen zich bij deze patiënten tot een schouder/arm of een been. Aangenomen wordt dat het ziekteproces bij deze groep patiënten zeer langzaam progressief is of zelfs stabiliseert. Deze aandoening staat bekend onder verschillende benamingen: focale of segmentale spinale spieratrofie of benign monomelic amyotrophy of Hirayama disease. Bovenstaande heterogene groep aandoeningen waarbij selectief de motorische voorhoorncellen zijn aangedaan wordt in het Engels ook wel samengevat onder de noemer lower motor neuron disease (LMND). Dit proefschrift gaat over deze groep aandoeningen, in het bijzonder over PMA. In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van de geschiedenis van het ziektebeeld PMA. Deze geschiedenis begint met een publicatie in 1850 waarin de Franse neuroloog Aran 11 ziektegeschiedenissen beschrijft die hij samenvat onder de noemer atrophie musculaire progressive. Aanvankelijk omvatte PMA alle vormen van progressieve spieratrofie. Door de identificatie van verschillende myogene en neurogene ziekten uit deze groep en door de VISSER.indb :42:45
8 Samenvatting patiënten overleden. In de groep patiënten die geclassificeerd bleven als distale-, segmentale distale-, en segmentale proximale- spieratrofie trad geen significante verslechtering van spierkracht, toename van functionele beperkingen of ademhalingsproblemen op. Wel bleek sprake van segmentale uitbreiding van spierzwakte in de twee laatstgenoemde groepen. De boven beschreven classificatie in verschillende LMND fenotypen lijkt dus zinvol om de patiënt zo nauwkeurig mogelijk voor te lichten over het te verwachten ziektebeloop. De vraag is alleen hoe lang gewacht moet worden voordat deze indeling met voldoende zekerheid gemaakt kan worden. Op grond van onze gegevens lijkt deze arbitraire grens bij een minimale ziekteduur van 4 jaar te liggen. In hoofdstuk 9 bespreken we de resultaten van dit proefschrift en de mogelijke implicaties voor de huidige praktijk. Tot slot doen we suggesties voor eventueel toekomstig onderzoek VISSER.indb :42:46
9 VISSER.indb :42:46
Biodiversity responses to climate and land-use change: A historical perspective Aguirre Gutierrez, J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Biodiversity responses to climate and land-use change: A historical perspective Aguirre Gutierrez, J. Link to publication Citation for published version (APA): Aguirre
Nadere informatieThe diagnosis and prognosis of venous thromboembolism : variations on a theme Gibson, N.S.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The diagnosis and prognosis of venous thromboembolism : variations on a theme Gibson, N.S. Link to publication Citation for published version (APA): Gibson, N. S.
Nadere informatieIntensive care unit-acquired weakness: early diagnosis, symptomatology and prognosis Wieske, L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Intensive care unit-acquired weakness: early diagnosis, symptomatology and prognosis Wieske, L. Link to publication Citation for published version (APA): Wieske,
Nadere informatieRondon de mondingen van Rijn & Maas: landschap en bewoning tussen de 3e en 9e eeuw in Zuid-Holland, in het bijzonder de Oude Rijnstreek
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Rondon de mondingen van Rijn & Maas: landschap en bewoning tussen de 3e en 9e eeuw in Zuid-Holland, in het bijzonder de Oude Rijnstreek Dijkstra, M.F.P. Link to publication
Nadere informatieBedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R. Link to publication Citation for published
Nadere informatie"Our subcultural shit-music": Dutch jazz, representation, and cultural politics Rusch, L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Our subcultural shit-music: Dutch jazz, representation, and cultural politics Rusch, L. Link to publication Citation for published version (APA): Rusch, L. (2016).
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (999). De preliminaire
Nadere informatieSymptom monitoring and quality of life of patients with cancer in the palliative phase Hoekstra, J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Symptom monitoring and quality of life of patients with cancer in the palliative phase Hoekstra, J. Link to publication Citation for published version (APA): Hoekstra,
Nadere informatieGezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L. Link to publication Citation for published version (APA): Klijn, W. J. L. (2013).
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire
Nadere informatieTrouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van Turken en Marokkanen in Nederland Hooghiemstra, B.T.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Trouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van en in Nederland Hooghiemstra, B.T.J. Link to publication Citation for published version (APA): Hooghiemstra,
Nadere informatiePublished in: Aansluitmonitor wiskunde VO-HO: Zicht op de cursusjaren en
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Het veld en de spelers van Gastel, L.J.; Jonker, V. Published in: Aansluitmonitor wiskunde VO-HO: Zicht op de cursusjaren 2006-2007 en 2007-2008 Link to publication
Nadere informatieThe effects of meniscal allograft transplantation on articular cartilage Rijk, P.C.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The effects of meniscal allograft transplantation on articular cartilage Rijk, P.C. Link to publication Citation for published version (APA): Rijk, P. C. (2004).
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Vascular factors in dementia: prevention and pathology Richard, E. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Vascular factors in dementia: prevention and pathology Richard, E. Link to publication Citation for published version (APA): Richard, E. (2010). Vascular factors
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Coparenting and child anxiety Metz, M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Coparenting and child anxiety Metz, M. Link to publication Citation for published version (APA): Metz, M. (2017). Coparenting and child anxiety General rights It
Nadere informatieEerste hulp bij tweede taal: experimentele studies naar woordenschatdidactiek voor jonge tweede-taalverwervers Bacchini, S.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Eerste hulp bij tweede taal: experimentele studies naar woordenschatdidactiek voor jonge tweede-taalverwervers Bacchini, S. Link to publication Citation for published
Nadere informatieTrouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van Turken en Marokkanen in Nederland Hooghiemstra, B.T.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Trouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van Turken en Marokkanen in Nederland Hooghiemstra, B.T.J. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieSchaal in het primair onderwijs : een studie naar de relatie tussen schaal en organisatie-effectiviteit van de Venne, L.H.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Schaal in het primair onderwijs : een studie naar de relatie tussen schaal en organisatie-effectiviteit van de Venne, L.H.J. Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Erop of eronder: de strijd om het bodemarchief in drie Vinexlocaties: over archeologische monumentenzorg, ruimtelijke ordening en de kwaliteit van de leefomgeving
Nadere informatieGezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L. Link to publication Citation for published version (APA): Klijn, W. J. L. (2013).
Nadere informatieOp en in het web: Hoe de toegankelijkheid van rechterlijke uitspraken kan worden verbeterd van Opijnen, M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Op en in het web: Hoe de toegankelijkheid van rechterlijke uitspraken kan worden verbeterd van Opijnen, M. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieConsequences of success in pediatrics: young adults with disability benefits as a result of chronic conditions since childhood Verhoof, Eefje
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Consequences of success in pediatrics: young adults with disability benefits as a result of chronic conditions since childhood Verhoof, Eefje Link to publication
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Stress and discomfort in the care of preterm infants : A study of the Comfort Scale and the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP
Nadere informatieNetwork of networks: Uncovering the secrets of entrepreneurs' networks
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Network of networks: Uncovering the secrets of entrepreneurs' networks Song, Y. Link to publication Citation for published version (APA): Song, Y. (2012). Network
Nadere informatieClinimetrics, clinical profile and prognosis in early Parkinson s disease Post, B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Clinimetrics, clinical profile and prognosis in early Parkinson s disease Post, B. Link to publication Citation for published version (APA): Post, B. (2009). Clinimetrics,
Nadere informatieCitation for published version (APA): De Sousa E Melo, F. (2013). Colon cancer heterogeneity: Stem cells, signals and subtypes
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Colon cancer heterogeneity: Stem cells, signals and subtypes De Sousa E Melo, F. Link to publication Citation for published version (APA): De Sousa E Melo, F. (2013).
Nadere informatieDe belofte van vitamines: voedingsonderzoek tussen universiteit, industrie en overheid Huijnen, P.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De belofte van vitamines: voedingsonderzoek tussen universiteit, industrie en overheid 1918-1945 Huijnen, P. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieCitation for published version (APA): Bogaardt, H. C. A. (2009). Current aspects of assessment and treatment of dysphagia.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Current aspects of assessment and treatment of dysphagia Bogaardt, H.C.A. Link to publication Citation for published version (APA): Bogaardt, H. C. A. (2009). Current
Nadere informatieTracheoesophageal Speech. A Multidimensional Assessment of Voice Quality
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Tracheoesophageal Speech. A Multidimensional Assessment of Voice Quality van As, C.J. Link to publication Citation for published version (APA): van As, C. J. (2001).
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire
Nadere informatieOperational research on implementation of tuberculosis guidelines in Mozambique
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Operational research on implementation of tuberculosis guidelines in Mozambique Brouwer, Miranda Link to publication Citation for published version (APA): Brouwer,
Nadere informatieProfessionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Professionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieGevaarlijke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, Komen, M.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gevaarlijke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, 1960-1995 Komen, M.M. Link to publication
Nadere informatieManagement of preterm delivery in women with abnormal fetal presentation
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Management of preterm delivery in women with abnormal fetal presentation Bergenhenegouwen, L.A. Link to publication Citation for published version (APA): Bergenhenegouwen,
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Communicatiegrondrechten: een onderzoek naar de constitutionele bescherming van het recht op vrijheid van meningsuiting en het communicatiegeheim in de informatiesamenleving
Nadere informatieMelatonin treatment and light therapy for chronic sleep onset insomnia in children van Maanen, A.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Melatonin treatment and light therapy for chronic sleep onset insomnia in children van Maanen, A. Link to publication Citation for published version (APA): van Maanen,
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire
Nadere informatieOnder moeders paraplu? Determinanten en effecten van merkportfoliostrategieën Cramer, K.V.B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Onder moeders paraplu? Determinanten en effecten van merkportfoliostrategieën Cramer, K.V.B. Link to publication Citation for published version (APA): Cramer, K.
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Tuberculosis case finding in South Africa Claassens, M.M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Tuberculosis case finding in South Africa Claassens, M.M. Link to publication Citation for published version (APA): Claassens, M. M. (2013). Tuberculosis case finding
Nadere informatieCitation for published version (APA): Gaemers, J. H. (2006). De rode wethouder: de jaren Amsterdam: Balans.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De rode wethouder: de jaren 1886-1840 Gaemers, J.H. Link to publication Citation for published version (APA): Gaemers, J. H. (2006). De rode wethouder: de jaren 1886-1840.
Nadere informatieSome issues in applied statistics in clinical restorative dental research Tobi, H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Some issues in applied statistics in clinical restorative dental research Tobi, H. Link to publication Citation for published version (APA): Tobi, H. (1999). Some
Nadere informatieRegulation of pyruvate catabolism in Escherichia coli: the role of redox environment
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Regulation of pyruvate catabolism in Escherichia coli: the role of redox environment de Graef, M.R. Link to publication Citation for published version (APA): de Graef,
Nadere informatieBezwaar en beroep in de praktijk van NWO : een empirische verkenning naar de oordeelsprocessen binnen NWO van der Valk, L.J.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bezwaar en beroep in de praktijk van NWO : een empirische verkenning naar de oordeelsprocessen binnen NWO van der Valk, L.J.M. Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Collagen VI mutations in Bethlem myopathy. Jöbsis, G.J. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Collagen VI mutations in Bethlem myopathy Jöbsis, G.J. Link to publication Citation for published version (APA): Jöbsis, G. J. (1999). Collagen VI mutations in Bethlem
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Politiek burgerschap van migranten in Berlijn: De weerbarstige relatie tussen sociaal kapitaal en integratie van Turken, Italianen, Russische Joden en Aussiedler
Nadere informatieProfessionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek bij twintig organisaties
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Professionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek bij twintig organisaties Biemans, P.J. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieGezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L. Link to publication Citation for published version (APA): Klijn, W. J. L. (2013).
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Beroepsonderwijs tussen publiek en privaat: Een studie naar opvattingen en gedrag van docenten en middenmanagers in bekostigde en niet-bekostigde onderwijsinstellingen
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Het sociaal plan van der Hulst, J. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Het sociaal plan van der Hulst, J. Link to publication Citation for published version (APA): van der Hulst, J. (1999). Het sociaal plan Deventer: Kluwer General rights
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Presteren op vreemde bodem: Een onderzoek naar sociale hulpbronnen en de leeromgeving als studiesuccesfactoren voor niet-westerse allochtone studenten in het Nederlandse
Nadere informatieDe jaren zestig herinnerd: over gedeelde idealen uit een linkse periode
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De jaren zestig herinnerd: over gedeelde idealen uit een linkse periode Thijssen, N.C. Link to publication Citation for published version (APA): Thijssen, N. C. (2012).
Nadere informatieCitation for published version (APA): Benditte-Klepetko, H. C. (2014). Breast surgery: A problem of beauty or health?
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Breast surgery: A problem of beauty or health? Benditte-Klepetko, H.C. Link to publication Citation for published version (APA): Benditte-Klepetko, H. C. (2014).
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) The potency of human testicular stem cells Chikhovskaya, J.V. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The potency of human testicular stem cells Chikhovskaya, J.V. Link to publication Citation for published version (APA): Chikhovskaya, J. V. (2013). The potency of
Nadere informatieCitation for published version (APA): Schijf, G. M. (2009). Lees- en spellingvaardigheden van brugklassers Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Lees- en spellingvaardigheden van brugklassers Schijf, G.M. Link to publication Citation for published version (APA): Schijf, G. M. (2009). Lees- en spellingvaardigheden
Nadere informatieFraming Turkey: Identities, public opinion and Turkey s potential accession into the EU
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Framing Turkey: Identities, public opinion and Turkey s potential accession into the EU Azrout, R. Link to publication Citation for published version (APA): Azrout,
Nadere informatieHerdenken in Duitsland. De centrale monumenten van de Bondsrepubliek
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Herdenken in Duitsland. De centrale monumenten van de Bondsrepubliek 1949-1993 Roowaan, R.M. Link to publication Citation for published version (APA): Roowaan, R.
Nadere informatieFicino en het voorstellingsvermogen : phantasia en imaginatio in kunst en theorie van de Renaissance van den Doel, M.J.E.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Ficino en het voorstellingsvermogen : phantasia en imaginatio in kunst en theorie van de Renaissance van den Doel, M.J.E. Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Voortgang in autonomie : een studie naar de organisatorische gevolgen van financiële en personele beleidsbenutting in het basisonderwijs Majoor, D.J.M. Link to publication
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Genetic variation in Helicobacter pylori Pan, Z. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Genetic variation in Helicobacter pylori Pan, Z. Link to publication Citation for published version (APA): Pan, Z. (1999). Genetic variation in Helicobacter pylori
Nadere informatieWorshipping the great moderniser : the cult of king Chulalongkorn, patron saint of the Thai middle class Stengs, I.L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Worshipping the great moderniser : the cult of king Chulalongkorn, patron saint of the Thai middle class Stengs, I.L. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Improving the preoperative assessment clinic Edward, G.M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Improving the preoperative assessment clinic Edward, G.M. Link to publication Citation for published version (APA): Edward, G. M. (2008). Improving the preoperative
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Tissue microarray in prognostic studies on vulva cancer Fons, G. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Tissue microarray in prognostic studies on vulva cancer Fons, G. Link to publication Citation for published version (APA): Fons, G. (2009). Tissue microarray in prognostic
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten: Een onderzoek naar de bruikbaarheid van de delictscenarioprocedure in de behandeling van seksueel
Nadere informatieCitation for published version (APA): Bullens, L. (2013). Having second thoughts: Consequences of decision reversibility
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Having second thoughts: Consequences of decision reversibility Bullens, L. Link to publication Citation for published version (APA): Bullens, L. (2013). Having second
Nadere informatieWerelden van verschil : hoe actoren in organisaties vraagstukken in veranderprocessen hanteren en creëren Werkman, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Werelden van verschil : hoe actoren in organisaties vraagstukken in veranderprocessen hanteren en creëren Werkman, R. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieBehouden beleid: Naar decentrale arbeidsvoorwaarden in het voortgezet onderws van Schoonhoven, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Behouden beleid: Naar decentrale arbeidsvoorwaarden in het voortgezet onderws van Schoonhoven, R. Link to publication Citation for published version (APA): van Schoonhoven,
Nadere informatieGevaarlke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, Komen, M.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gevaarlke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, 1960-1995 Komen, M.M. Link to publication
Nadere informatieLiefde, solidariteit en recht. Een interdisciplinair onderzoek naar het wederkerigheidsbeginsel. Pessers, D.W.J.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Liefde, solidariteit en recht. Een interdisciplinair onderzoek naar het wederkerigheidsbeginsel. Pessers, D.W.J.M. Link to publication Citation for published version
Nadere informatiePlanhiërarchische oplossingen : een bron voor maatschappelijk verzet
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Planhiërarchische oplossingen : een bron voor maatschappelijk verzet van Baren, N.G.E. Link to publication Citation for published version (APA): van Baren, N. G.
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Inquiry-based leading and learning Uiterwijk-Luijk, E. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Inquiry-based leading and learning Uiterwijk-Luijk, E. Link to publication Citation for published version (APA): Luijk, E. (2017). Inquiry-based leading and learning:
Nadere informatiePiratenbibliotheken en hun rol in de kenniseconomie: 'ignoti et quasi occulti' Bodó, B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Piratenbibliotheken en hun rol in de kenniseconomie: 'ignoti et quasi occulti' Bodó, B. Published in: Informatie Professional Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Burgerlijke rechter of bestuursrechter. de gewenste verdeling van de rechtsmacht bij: regelgeving, schadeveroorzakend overheidshandelen, tweewegenleer-vragen Polak,
Nadere informatieEthno-territorial conflict and coexistence in the Caucasus, Central Asia and Fereydan
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Ethno-territorial conflict and coexistence in the Caucasus, Central Asia and Fereydan Rezvani, B. Link to publication Citation for published version (APA): Rezvani,
Nadere informatieDental anxiety and behaviour management problems: The role of parents
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Dental anxiety and behaviour management problems: The role of parents Krikken, J.B. Link to publication Citation for published version (APA): Krikken, J. B. (2013).
Nadere informatieAspects of protein metabolism in children in acute and chronic illness Geukers, Vincent
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Aspects of protein metabolism in children in acute and chronic illness Geukers, Vincent Link to publication Citation for published version (APA): Geukers, V. G. M.
Nadere informatieEen dynamische driehoek. Gezinsvoogd, ouder en kind een jaar lang gevolgd Schuytvlot, A.H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Een dynamische driehoek. Gezinsvoogd, ouder en kind een jaar lang gevolgd Schuytvlot, A.H. Link to publication Citation for published version (APA): Schuytvlot, A.
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Use and Appreciation of Mycenaean Pottery outside Greece van Wijngaarden, G.J.M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Use and Appreciation of Mycenaean Pottery outside Greece van Wijngaarden, G.J.M. Link to publication Citation for published version (APA): van Wijngaarden, G. J.
Nadere informatie"In dienste vant suyckerenbacken." De Amsterdamse suikernijverheid en haar ondernemers, Poelwijk, A.H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) "In dienste vant suyckerenbacken." De Amsterdamse suikernijverheid en haar ondernemers, 1580-1630 Poelwijk, A.H. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieBedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R. Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Nederland en het verhaal van Oranje Huijsen, J. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Nederland en het verhaal van Oranje Huijsen, J. Link to publication Citation for published version (APA): Huijsen, J. (2012). Nederland en het verhaal van Oranje
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Controlled light exposure microscopy Hoebe, R.A. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Controlled light exposure microscopy Hoebe, R.A. Link to publication Citation for published version (APA): Hoebe, R. A. (2010). Controlled light exposure microscopy
Nadere informatieAnxiety, fainting and gagging in dentistry: Separate or overlapping constructs? van Houtem, C.M.H.H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Anxiety, fainting and gagging in dentistry: Separate or overlapping constructs? van Houtem, C.M.H.H. Link to publication Citation for published version (APA): van
Nadere informatieAmsterdam University of Applied Sciences. Leren redeneren en experimenteren met concept cartoons Kruit, P.M. Link to publication
Amsterdam University of Applied Sciences Leren redeneren en experimenteren met concept cartoons Kruit, P.M. Link to publication Citation for published version (APA): Kruit, P. (2012). Leren redeneren en
Nadere informatieThe impact of paediatric inflammatory bowel disease. Epidemiology, disease activity and quality of life Loonen, H.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The impact of paediatric inflammatory bowel disease. Epidemiology, disease activity and quality of life Loonen, H.J. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieEen koopwoning nabij: onderzoek naar de verkoop van huurwoningen in Nederland in Bonnerman, F.; Hoppesteyn, M.; de Klerk, A.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Een koopwoning nabij: onderzoek naar de verkoop van huurwoningen in Nederland in 2002. Bonnerman, F.; Hoppesteyn, M.; de Klerk, A. Link to publication Citation for
Nadere informatieInvloeden op de onderwijspositie van leerlingen bij de overgang van het basisonderwijs naar het voortgezet onderwijs Fossen, M.W.E.B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Invloeden op de onderwijspositie van leerlingen bij de overgang van het basisonderwijs naar het voortgezet onderwijs Fossen, M.W.E.B. Link to publication Citation
Nadere informatieAcute and chronic pancreatitis: epidemiology and clinical aspects Spanier, B.W.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Acute and chronic pancreatitis: epidemiology and clinical aspects Spanier, B.W.M. Link to publication Citation for published version (APA): Spanier, B. W. M. (2011).
Nadere informatieCitation for published version (APA): van Zanten, J. H. (2001). Martingales and diffusions, limit theory and statistical inference
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Martingales and diffusions, limit theory and statistical inference van Zanten, J.H. Link to publication Citation for published version (APA): van Zanten, J. H. (2001).
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Volumetric measurements in Graves orbitopathy Regensburg, N.I. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Volumetric measurements in Graves orbitopathy Regensburg, N.I. Link to publication Citation for published version (APA): Regensburg, N. I. (2010). Volumetric measurements
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Fertility treatment in obese women Koning, A.M.H. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Fertility treatment in obese women Koning, A.M.H. Link to publication Citation for published version (APA): Koning, A. M. H. (2015). Fertility treatment in obese
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Een filosofie van behoorlijk bestuur : een verklaring voor de juridische en de maatschappelijke functie van de beginselen van behoorlijk bestuur van der Heijden,
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Meer voorzorg bij DNA-onderzoek M'charek, A.A.; Toom, V.H. Published in: Het Tijdschrift voor de Politie
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Meer voorzorg bij DNA-onderzoek M'charek, A.A.; Toom, V.H. Published in: Het Tijdschrift voor de Politie Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieDe slimme gemeente nader beschouwd: Hoe de lokale overheid kan bijdragen aan het oplossen van ongetemde problemen Gerritsen, E.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De slimme gemeente nader beschouwd: Hoe de lokale overheid kan bijdragen aan het oplossen van ongetemde problemen Gerritsen, E. Link to publication Citation for published
Nadere informatieDe jonge jaren van de luchtmacht: Het luchtwapen in het Nederlandse leger
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De jonge jaren van de luchtmacht: Het luchtwapen in het Nederlandse leger 1913-1939 Starink, D. Link to publication Citation for published version (APA): Starink,
Nadere informatieCitation for published version (APA): Stam, R., & Piersma, N. (2017). Kencijfers laadinfrastructuur Gelderland. Amsterdam: HVA Publicaties.
Amsterdam University of Applied Sciences Kencijfers laadinfrastructuur Gelderland Stam, R.D.; Piersma, N. Link to publication Citation for published version (APA): Stam, R., & Piersma, N. (2017). Kencijfers
Nadere informatieProfessionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Professionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieDr. Tobie Goedewaagen ( ): een leven lang nationaal-socialist van Berkel, A.B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Dr. Tobie Goedewaagen (1895-1980): een leven lang nationaal-socialist van Berkel, A.B. Link to publication Citation for published version (APA): van Berkel, A. B.
Nadere informatieTreatment with vitamin K antagonists: patients'quality of life, valuations and adherence
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Treatment with vitamin K antagonists: patients'quality of life, valuations and adherence Locadia, M. Link to publication Citation for published version (APA): Locadia,
Nadere informatie