Woord vooraf bij de vijfde druk

Transcriptie

1 7 Woord vooraf bij de vijfde druk Meer en meer wordt duidelijk dat in de verloskunde de begeleiding van de zwangerschap en de feitelijke bevalling twee gescheiden zaken zijn. Omdat veel meer specialistische zorg poliklinisch geschiedt, zal de huisarts steeds vaker alleen betrokken zijn bij de fysiologisch of pathologisch verlopende zwangerschap, terwijl de bevalling in andere regie plaatsvindt. Bij de begeleiding van een zwangerschap door de verloskundige of huisarts wordt ook in toenemende mate vaak in een consulterende functie de vrouwenarts betrokken, die steeds meer mogelijkheden heeft om specifieke vragen te beantwoorden. De huisarts en verloskundige komen in de informatie uit de tweede en/of derde lijn begrippen tegen die nog niet in elk handboek voorkomen en toch in de praktijk dagelijks worden gehanteerd. Ook de zwangere kan komen met vragen die een relatie hebben met verrichtingen die in de tweede of derde lijn worden uitgevoerd. Daarnaast zijn inmiddels downscreening en het structureel echoscopisch onderzoek ( 20-wekenecho ) ingevoerd, dat alleen door specifiek opgeleide deskundigen wordt verricht. Doel Het doel van dit compendium is dan ook tweeledig. Enerzijds geeft het boek praktische tips voor de prenatale zorg in een ongecompliceerde zwangerschap. Zo wordt wél aandacht besteed aan ijzermedicatie en de behandeling van cystitis, maar niet aan de problemen die per definitie door de specialist worden opgelost, zoals de medicamenteuze behandeling van premature weeënactiviteit. Anderzijds wordt een hoeveelheid informatie aangeboden over de zorg die door de specialist is verleend en die in de (ontslag)brieven wordt besproken. Zo zal de specialist schrijven dat het 'biofysisch profiel' goed is. Wat men dan daaronder moet verstaan, wordt hier kort uit de doeken gedaan. Ook kan de uitleg over de NT-meting, serumscreening, navelstrengpuncties, ctg en dergelijke de eerstelijns zorgverlener helpen de zwangere op deze verrichtingen voor te bereiden. 37_Prenatale_zorg.indd 7

2 8 Woord vooraf Onderwerpkeuze De onderwerpen zijn met zorg geselecteerd; het criterium is dat ze redelijk frequent voorkomen of van groot (dagelijks) belang zijn. Om deze reden is wél gekozen voor bespreking van zwangerschapsdiabetes en hyperthyreoïdie, maar wordt bijvoorbeeld multiple sclerose niet behandeld dergelijke keuzen zijn altijd arbitrair en wellicht voor discussie vatbaar. Bewust ook is uitgegaan van begrippen rondom prenatale zorg en het kraambed; problemen tijdens de bevalling zelf zijn niet opgenomen. Vanaf de allereerste druk is nauw samengewerkt met verschillende specialisten en de eerste lijn. Ook hebben veel verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen invloed gehad op de keuze van de onderwerpen. Aanpak Elk onderwerp is zo praktisch mogelijk benaderd. In het algemeen betekent dit dat de teksten kort zijn; waar nodig is een tabel of een figuur opgenomen. De bespreking van de onderwerpen kent een vaste indeling: van elk onderwerp wordt een definitie gegeven, gevolgd door symptomen, differentiële diagnostiek, onderzoek en beleid. Bij de behandeling van een techniek (ctg, biofysisch profiel) worden methode, indicaties en eventuele complicaties beschreven. De onderwerpen zijn alfabetisch gerangschikt; ook hier moesten keuzen worden gemaakt. Alle synoniemen zijn echter in het register opgenomen. Wordt in de tekst een begrip genoemd waaraan een afzonderlijk hoofdstukje is gewijd, dan is dat aangegeven met. Omdat in 30 tot 40% van alle zwangerschappen ten minste één medicijn wordt gebruikt, hebben we een uitgebreide lijst met risico's van medicatie opgenomen. Hoewel slechts weinig medicijnen bewezen schadelijk zijn, geldt voor de meeste dat ze niet 'bewezen veilig' zijn. De uitgebreide lijst benadrukt dit aspect. Soms zijn op voorhand redenen aanwezig voor specialistische begeleiding van een zwangere, soms ontstaat een dergelijke indicatie tijdens de zwangerschap. In Nederland bestaat daarom een hulpmiddel, de Verloskundige Indicatielijst 2003, om risicoselectie in goede banen te leiden. Dit is een lijst die door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen gezamenlijk is vastgesteld. Met toestemming van het College voor Zorgverzekeringen (cvz) is deze lijst integraal overgenomen. Van de complicaties of aandoeningen die in de verloskundige indicatielijst worden genoemd, wordt in dit compendium een deel uitgebreider besproken. 37_Prenatale_zorg.indd 8

3 Woord vooraf 9 Adreslijst Bij zorg rondom de zwangerschap zijn veel instanties betrokken en ook zijn er veel patiëntenverenigingen die voor een patiënt van groot belang kunnen zijn. Om deze instanties en verenigingen toegankelijker te maken, is een adreslijst opgenomen. Vanzelfsprekend zijn, waar beschikbaar, ook de internetadressen toegevoegd. Voor de zorgverlener zullen de telefoonnummers zeer nuttig zijn om te komen tot informeel adequaat overleg, terwijl de zwangere vaker dan nu het geval is informatie kan krijgen over een vereniging van mensen met hetzelfde probleem. Dezelfde adressen kunnen natuurlijk ook nuttig zijn indien een preconceptioneel advies gevraagd wordt. Doelgroep Deze uitgave combineert een aantal praktische en nuttige zaken met een hoeveelheid informatie over technieken en methoden. Medische studenten kunnen met dit boekje op eenvoudige wijze enig inzicht krijgen in het verloskundige deel van het werk van de vrouwenarts, de perinatologie. Vrouwenartsen zullen het boekje gaan waarderen vanwege de vele informatie, en verschillende andere specialisten zullen het kunnen gebruiken wanneer zij een zwangere meebehandelen. Ten slotte zal het ook van nut zijn voor verpleegkundigen die te maken hebben met prenatale zorg. De doelgroep is dus breed: verpleegkundigen, coassistenten, verloskundigen, huisartsen, vrouwenartsen, andere specialisten, en zelfs de zwangere zelf. Waar de informatie niet ver genoeg gaat, blijft een leerboek natuurlijk onontbeerlijk. Dat binnen slechts enkele jaren het compendium zijn vijfde herziene druk bereikt, geeft aan dat het boek een duidelijke functie heeft. Inmiddels is het Compendium prenatale zorg op sommige opleidingen al verplichte leerstof geworden; het boek blijkt handzaam en nuttig in de praktijk van alledag. Daarnaast blijkt het boek ook gekocht te worden door de zwangere zelf, een goede zaak, want goed geïnformeerd zijn, hoort bij de moderne verloskunde. Velen, te veel om iedereen te noemen, hebben op een of andere wijze geholpen dit boek tot een succes te maken. In de redactie zijn nieuwe namen verschenen en andere gebleven. Ik ben mijn collega's De Die-Smulders, Galama, Van der Kuy en Haas dankbaar voor al hun hulp bij de totstandkoming van deze vijfde druk. Omdat deze vijfde druk te zijner tijd zeker gevolgd zal worden door een zesde druk, blijf ik openstaan voor op- en aanmerkin- 37_Prenatale_zorg.indd 9

4 10 Woord vooraf gen en suggesties die het compendium opnieuw kunnen verbeteren. J.G. Nijhuis Zomer _Prenatale_zorg.indd 10

5 11 Inleiding Prenatale zorg is een vorm van hulpverlening die nog relatief jong is: ongeveer 70 jaar, en in het algemeen nog wordt gekenmerkt door het feit dat ze begint nadat de zwangerschap is vastgesteld, en eindigt bij de bevalling. In het laatste decennium zijn twee zaken essentieel veranderd. Zo is preconceptionele zorg ontstaan, waarmee het resultaat van een zwangerschap duidelijk beïnvloed kan worden. Voorts wordt de foetus niet meer beschouwd als een verborgen wezen dat negen maanden lang onzichtbaar is, maar als een mens bij wie zich gedurende de ontwikkeling vele veranderingen voltrekken. Vanuit deze filosofie is de geboorte niet het begin van het leven, maar slechts een overstap van het intra-uteriene naar het extra-uteriene bestaan. Voor de ontwikkeling van het kind als zodanig met name het centraal zenuwstelsel is de geboorte geen schokkende gebeurtenis. Het is dan ook niet verwonderlijk dat veel afwijkingen die in het verleden aan de geboorte werden toegeschreven, al langdurig voor de geboorte bleken te bestaan. Zo komt het voor dat een kind dat ten gevolge van myotone dystrofie slap is bij de geboorte, de diagnose beschadigd ten gevolge van asfyxie du rante partu meekrijgt. Door deze onzuivere diagnose wordt een hersenbeschadiging als gevolg van de geboorte verondersteld. Als men zich realiseert dat het kind zich in utero ontwikkelt langs een weg die langzamerhand redelijk bekend is, begrijpt men dat het van belang is een zwangerschap altijd in relatie tot de zwangerschapsduur te beschouwen. Men moet zich realiseren dat een kind van 20 weken nog geen half uur stil kan liggen, terwijl een à terme kind dit ruim een uur kan. Ook kan het kind adembewegingen en hikbewegingen vertonen. Inzicht in deze motoriek maakt het gesprek met de zwangere veel eenvoudiger. Op het moment dat een vrouw zich realiseert zwanger te zijn, heeft het zich ontwikkelende kind de fase van de organogenese al goeddeels doorgemaakt. Op dat ogenblik is men feitelijk al te laat voor de preventie van congenitale afwijkingen of het uitzetten van een optimaal zwangerschapsbeleid. Met het oog daarop 37_Prenatale_zorg.indd 11

6 12 Inleiding is de laatste jaren meer aandacht gekomen voor de preconceptionele zorg. Zo kan het aantal congenitale afwijkingen bij zwangeren met epilepsie teruglopen indien men het juiste medicament geeft en streeft naar monotherapie of misschien zelfs uitsluipen van een bepaald medicament. Bij diabetes mellitus moet een optimale instelling en derhalve een laag HbA1c-gehalte worden nagestreefd. Komen in de familie bepaalde afwijkingen voor, dan is het zinvol preconceptioneel advies te vragen aan een erfelijkheidsdeskundige en op deze wijze te bezien of er mogelijkheden zijn voor prenataal onderzoek. Daarnaast is het van groot belang dat de zwangere zelf steeds beter geïnformeerd wordt over en steeds meer betrokken wordt bij mogelijke gebeurtenissen tijdens de zwangerschap. De anamnese moet dan ook zo compleet mogelijk zijn en veel aandacht moet worden geschonken aan het gesprek met de zwangere. Zij kan bijvoorbeeld aangeven ongerust te zijn over de groei van haar buik in verhouding tot eerdere zwangerschappen of over het soort activiteit van het kind. Het is nog steeds zeer frustrerend als een zwangere tevergeefs een verzoek heeft gedaan voor verdere diagnostiek waarbij dan steeds alleen geruststellend werd gezegd dat alles goed was, terwijl pas bij een negatieve discongruentie bij 24 of 25 weken nader onderzoek wordt verricht en een afwijking blijkt te bestaan. Uiteraard is men dan ook aangekomen bij een zwangerschapsduur waar geheel andere overwegingen een rol gaan spelen bij verschillende soorten afwijkingen. Men zou kunnen zeggen dat de zwangere en haar kind weer meer en meer in het centrum van de aandacht komen te staan, terwijl het er een aantal jaren op heeft geleken dat het meer de diagnostische methoden waren die centraal stonden en niet de zwangere. Tot slot: het is natuurlijk van groot belang dat men zich realiseert wat nuttig en wenselijk is in het totale veld van prenatale zorg. Men moet er enerzijds naar streven overbehandeling te voorkomen, maar men mag de patiënt anderzijds geen adequate zorg onthouden. Sneller dan voorheen moet men wellicht bereid zijn eens een second opinion te vragen of met een collega te overleggen omtrent een bepaalde vraagstelling. Tezelfdertijd moet men niet het gehele scala van diagnostische mogelijkheden consumeren. Naast een gedegen kennis is er nog altijd het gezonde verstand! 37_Prenatale_zorg.indd 12

7 Alfabetisch overzicht van begrippen in de prenatale zorg 37_Prenatale_zorg.indd 13