en zet zwaailicht aan

Transcriptie

1 Nr juni - 23 juni 2015 Charleroi X halfmaandelijks P DeSpecialist ACTUALITEIT VOOR DE ARTS-SPECIALIST Riziv licht Spoed door en zet zwaailicht aan In 2014 onderzochten de Riziv-inspecteurs (DGEC) de werking van de spoeddiensten te velde. De DGEC stelt vast dat zowel de organisatie als de terugbetalingsregeling voor verbetering vatbaar zijn. De dienst suggereert enkele quick wins en zal in het najaar kwaliteitselementen inspecteren. Inspecties van ziekenhuizen zijn in. Er is de Vlaamse Zorginspectie, de website VIP² die ziekenhuizen onderling vergelijkt (zie opiniestuk blz. 28), er zijn de externe audits van NIAZ en JCI, het KCE vergelijkt internationaal best practices, patiëntensites spelen voor waakhond en ook het Riziv doet zijn duit in het zakje. Dat op basis van een terreinanalyse bij patiënten uit alle leeftijdscategorieën, behandeld eind Ruim drie jaar spruiten daar een zestal bevindingen uit voort die doorgaans al vaker werden aangekaart (oneigenlijk gebruik Spoed, moeilijk te controleren of verkeerd aangerekende prestaties, interne (onterechte) doorverwijzingen, alternatieve binnenwegen voor bevoordeelde patiënten ten koste van de anderen, overbodige consulten, gebrekkige infodoorstroming van het ziekenhuis naar de huisarts of behandelend arts). Georges Dusart van de DGEC ziet alvast enkele quick wins door de volgende ingrepen: efficiënte dispatching Spoed, gestandaardiseerd verslag met verplichte rubrieken, betere infodoorstroming tussen Spoed, patiënt en behandelend/verwijzend arts, aanrekening spoedconsultatie in functie van pathologie patiënt en niet van statuut spoedarts, pediatrische wachtdienst: vermijden dubbele aanrekening spoedconsultaties. In het najaar zal de DGEC strikter controleren, luidt de waarschuwing. Deze stand van zaken is verdienstelijk, maar uiteraard een puzzelstukje in het geheel dat in de loop der tijd ontwricht raakte, onder meer door de onderfinanciering van de ziekenhuizen. (zie ook opiniestukken blz. 2-3). Pascal Selleslagh 2 8 DAG VAN DE ZIEKENHUISARTS Sinds 3 juni werkt u voor uzelf DÉCRYPTAGE GEZONDHEIDSRECHT DES RÉSULTATS Overzicht van bedragen die zorgverleners in 2014 vrijwillig of verplicht terugbetaalden wegens inbreuken aan de Verzekering Geneeskundige Verzorging en Uitkeringen (GVU): VRIJWILLIGE TERUGBETALING 3,6 MILJOEN JS1891 VERPLICHTE TERUGBETALING DOOR LEIDEND AMBTENAAR KAMER VAN EERSTE AANLEG KAMER VAN BEROEP EURO (ZONDER BOETES) 2,8 MILJOEN (ZONDER BOETES) 2,4 MILJOEN (ZONDER BOETES) Juridisch leven na de dood Meer gedetailleerde info op onze website: TROMBECTOMIE, EVOLUTIE OF REVOLUTIE? Online journaal 22 juni om 18u30 DE SPECIALIST WEB TV Special stroke

2 2 I OPINIE Opent Dag van de Ziekenhuisarts de ogen? JS1890N Uw vakblad riep 3 juni 2015 uit tot Dag van de Ziekenhuisarts. Sinds iets meer dan een week hoeft u inderdaad niet meer voor het ziekenhuis te werken, maar doet u dat gewoon voor uzelf. De periode voordien (42% van uw ereloon, vertaald in 42% van het jaar 2015) ging gemiddeld op aan afdrachten naar het ziekenhuis waarvoor u werkt (1). Let wel: vanaf 3 juni moet u nog steeds een deel van uw honoraria reserveren voor de belastingen/sociale bijdragen/ verzekeringspremies/diversen Het plaatst de vaak bekritiseerde omvang van de honoraria voor ziekenhuisartsen in een ander perspectief. Zo liet een ziekenhuisarts ons weten dat hij na aftrek van al die posten tussen 15 en 20% overhoudt van het brutoloon. Dat de ziekenhuisartsen dit aanzienlijke percentage van 42% afstaan aan de ziekenhuizen, wordt niet altijd vertaald in inspraak. Precies dat is van wezenlijk belang in de hervorming van de ziekenhuisfinanciering die nu op kruissnelheid komt. Minister De Block wil naar een transparanter systeem. Daar kan niemand iets op tegen hebben: 9 op de 10 specialisten staan erachter (2). Weliswaar met enkele kanttekeningen. 6 op de 10 specialisten verlangen een zuiver ereloon zonder ziekenhuisafdrachten, op voorwaarde dat ze inspraak hebben. Nederlandstalige artsen willen meer inspraak dan Franstalige, mannen meer dan vrouwen. Nu voelen de meeste specialisten (64%) zich onvoldoende betrokken bij het ziekenhuismanagement. Het leeuwendeel (85%) dringt aan op een herwaardering van de intellectuele prestaties. Dat vermindert het spanningsveld tussen goed en minder goed betaalde specialismen (7 op de 10 specialisten geven aan dat dat nu te groot is). Ook daar kan niemand iets op tegen hebben. Hamvraag: wie zal die herwaardering betalen? De minister schermt er wel mee dat haar budget nog toeneemt de volgende jaren, maar ook de zorgbehoefte doet dat. Dus van die kant moeten we niet veel verwachten. Bij ons weten beschikt Maggie niet over een ezeltje schijtgeld. Logisch gevolg: bij behoud van dezelfde loonmassa houdt de opheffing van dat spanningsveld een nivellering naar beneden in. Een denkspoor dat de artsensyndicaten met argusogen zullen volgen. Pascal Selleslagh, hoofdredacteur De Specialist selleslaghp@gmail.com Referenties 1. Van de omzet honoraria wordt door het ziekenhuis +/- 58% doorgestort aan de artsen. (MAHA-rapport ziekenhuisfinanciering). 2. Enquête De Specialist i.s.m. het VBS tussen januari-maart Ziekenhuisholdings kunnen valkuilen nieuwe financiering vermijden Het beleidsplan van Minister De Block voorziet in de oprichting van 3 soorten ziekenhuizen: basisziekenhuizen, regionale ziekenhuizen en tertiaire centra. De bedoeling is om de basiszorg dicht bij de mensen te brengen en om de zorg rond zeldzame aandoeningen te concentreren in expertisecentra. Duidelijke principes met ontegensprekelijk goede bedoelingen. JS1890BN In ons complexe ziekenhuislandschap kunnen kleine verschuivingen in bevoegdheid nochtans vérstrekkende gevolgen hebben voor het fragiele evenwicht tussen die ziekenhuizen en voor hun (financiële en kwalitatieve gezondheid). Er zijn dan ook enkele valkuilen die bij het ontwikkelen van een dergelijk getrapt model het best vermeden worden. à Valkuil 1: het ontstaan van A - en B -specialisten Basisziekenhuizen die enkel nog beperkte zorgprogramma s (kunnen) aanbieden, zullen een beroep moeten doen op specialisten die er vrede mee (moeten) nemen dat ze bepaalde onderdelen van hun specialisme niet meer kunnen uitoefenen. Neem het concrete voorbeeld van de abdominaal chirurg. Die chirurg wordt opgeleid om naast de basiszorg zeg maar de liesbreuk, appendix en galblaaschirurgie ook de meer gespecialiseerde colorectale chirurgie, maagchirurgie en dergelijke te kunnen uitvoeren. Als het basisziekenhuis deze chirurgie niet meer kan aanbieden, kan het enkel nog abdominaal chirurgen aantrekken die genoegen (moeten) nemen met de meest eenvoudige ingrepen binnen hun vakgebied. Maar welke chirurg zal nog in een dergelijk ziekenhuis willen werken? De chirurg in kwestie wordt er immers toe veroordeeld om wat hij/zij in een zes jaar durende opleiding leerde, nooit meer te kunnen uitvoeren. Of enkel nog in een urgente setting. En juist in die urgente setting is een grote ervaring nodig voor goede chirurgie. Plannen om binnen de opleiding chirurgen te vormen die enkel nog basispathologie kunnen behandelen ( B -specialisten) en chirurgen die een ruimer arsenaal beheersen ( A - specialisten) zijn mogelijk nefast voor het kwaliteitsniveau van de chirurgie in de basisziekenhuizen. Elke specialist zal binnen zijn vakgebied bovenstaand voorbeeld met eigen voorbeelden kunnen invullen. Dr. Ivo Jacobs, Hoofdgeneesheer Heilig Hartziekenhuis Mol Abdominaal chirurg - auditor NIAZ à Valkuil 2: de financiering van de basisziekenhuizen Concentratie van complexe(re) pathologie leidt tot een hogere casemix van pathologie en in de huidige situatie tot een betere financiering van het betreffende ziekenhuis. Binnen een gesloten enveloppe betekent dat ook een slechtere financiering van het basisziekenhuis. Geen enkel (regionaal of tertiair) ziekenhuis zal geneigd zijn deze betere financiering spontaan te delen met de basisziekenhuizen waarvan ze nochtans afhankelijk zijn voor (eventuele) doorverwijzing. Als in een setting van communicerende vaten zuigt het ene ziekenhuis het andere leeg door een steeds maar groeiend aanbod van de (iets) complexere zorg. Dit alles door het aantrekken van de betere A-specialisten en door een groeiend betere financiering. Op zichzelf bestaande basisziekenhuizen met enkel nog B-specialisten en een minder goede financiering in het vooruitzicht, gaan bij een al te ondoordachte bevoegdheidsverschuiving dan ook sombere tijden tegemoet. En de vraag is nog maar of de zorgkwaliteit dicht bij de mensen in die omstandigheden voldoende goed zal zijn.

3 Ziekenfondsen: stapje naar transparantie I 3 JS1890CN De ministerraad zette het licht op groen om ziekenfondsen meer transparant te maken. Ziekenfondsen moesten tot op heden een jaarrekening opstellen volgens precieze boekhoudkundige regels, zowel voor hun verplichte als voor hun aanvullende verzekering. Die jaarrekening werd vervolgens gefileerd door bedrijfsrevisoren, erkend door de Controledienst voor Ziekenfondsen (CDZ) en de ziekenfondsen zelf. De CDZ ontvangt de gevalideerde jaarrekeningen, het Riziv volgt de maandelijkse uitgavenstaten voor de verplichte verzekering. Een controle die dus eerder binnenskamers bleef, niets werd openbaar gemaakt. Dat spoorde niet met het controleregime van veel andere gelijkaardige instellingen. Dat zou veranderen. Een werkgroep van de CDZ en de ziekenfondsen zelf zal Binnen een gesloten enveloppe zal het ene ziekenhuis het andere leegzuigen. die openbaarmaking verder uitwerken, waarna we de nodige uitvoeringsbesluiten zouden volgen. Een extra aandachtspunt daarbij: deze jaarrekeningen in een leesbare vereenvoudigde versie gieten. Bij het kabinet-de Block valt te horen dat de weg naar meer financiële transparantie van de ziekenfondsen een werk van lange adem wordt, in nauw overleg met de ziekenfondsen zelf. Vincent Claes/P.S. 5 mg 5 mg 10 mg 10 mg 10 mg 28 filmomhulde tabs 98 filmomhulde tabs 28 filmomhulde tabs 56 filmomhulde tabs 98 filmomhulde tabs Publiekprijs Remgeld 0mnio 10,66 2,16 1,29 30,17 8,09 4,81 10,66 2,16 1,29 19,65 5,25 3,15 30,17 8,09 4,81 DONEPEZIL TEVA Terugbetaald in Bf Zonder terugbetaling slechts 0.30 /dag * Don t let your patient s brain overpower him! à Oplossing: nauwe verbondenheid Alleen een nauwe verbondenheid tussen beide types ziekenhuizen kan hiervoor een oplossing bieden. Een verbondenheid die specialisten van beide ziekenhuistypes toegang garandeert tot elke campus die de meer complexe zorg aanbiedt, en dus het ontstaan van A - en B -specialisten vermijdt. Via het accrediteringsverhaal zal de beroepsbeoefenaar immers moeten aantonen een specifieke opleiding te volgen om een tak van de geneeskunde kwalitatief en veilig uit te oefenen. Verbind zo ook de financiële overleving van beide types ziekenhuizen aan elkaar en maak zorgconcentratie voor alle partijen financieel voldoende aantrekkelijk (lees: kostendekkend ). Een dergelijke verbondenheid is naar buitenlands voorbeeld een eerste stap in de richting van heuse ziekenhuisholdings. Een richting die bovendien naadloos aansluit bij de netwerkgedachte. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Donepezil Teva 5 mg filmomhulde tabletten Donepezil Teva 10 mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 5 mg donepezilhydrochloride. Elke filmomhulde tablet bevat 10 mg donepezilhydrochloride. Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke 5mg filmomhulde tablet bevat 57 mg lactose (als monohydraat) Elke 10mg filmomhulde tablet bevat 114 mg lactose (als monohydraat) Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. Donepezil Teva 5 mg filmomhulde tabletten zijn witte tot gebroken witte, ronde, biconvexe filmomhulde tabletten met de opdruk DN 5 op de ene kant. Donepezil Teva 10 mg filmomhulde tabletten zijn gele, ronde, biconvexe filmomhulde tabletten met de opdruk DN 10 op de ene kant. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Donepezil Teva filmomhulde tabletten is aangewezen voor de symptomatische behandeling van milde tot matig ernstige Alzheimerdementie. Dosering en wijze van toediening Volwassenen/Oudere personen: De behandeling wordt ingesteld met een dosis van 5 mg/dag (eenmaal daagse toediening). Donepezilhydrochloride moet s avonds oraal worden ingenomen, onmiddellijk voor het slapengaan. De dosis van 5 mg/dag moet gedurende minstens één maand worden volgehouden om de eerste klinische respons op de behandeling te kunnen evalueren en de steady-state concentraties van donepezilhydrochloride te bereiken. Afhankelijk van de klinische evaluatie van de behandeling na toediening van 5 mg/dag gedurende één maand, kan de dosis van donepezilhydrochloride verhoogd worden tot 10 mg/dag (eenmaal daagse toediening). De maximale aanbevolen dagelijkse dosis is 10 mg. Dosissen van meer dan 10 mg/dag werden niet bestudeerd in klinische studies. De behandeling moet ingesteld en gesuperviseerd worden door een arts die ervaring heeft met de diagnose en de behandeling van Alzheimerdementie. De diagnose moet gesteld worden op basis van erkende richtlijnen (bijv. DSM IV, ICD 10). De behandeling met donepezilhydrochloride mag alleen gestart worden als er een verzorger beschikbaar is die de inname van het geneesmiddel door de patiënt regelmatig zal controleren. De onderhoudsbehandeling kan voortgezet worden zolang als er een therapeutisch voordeel voor de patiënt bestaat. Bijgevolg moet het klinisch voordeel van donepezilhydrochloride regelmatig opnieuw geëvalueerd worden. Stopzetting van de behandeling moet overwogen worden als er niet langer aanwijzingen zijn van een therapeutisch effect. De individuele respons op donepezilhydrochloride kan niet worden voorspeld. Na stopzetting van de behandeling wordt een geleidelijke afname van de gunstige effecten van donepezilhydrochloride waargenomen. Nieren leverfunctiestoornis: Bij patiënten met een nierfunctiestoornis kan hetzelfde dosisschema gevolgd worden, omdat de klaring van donepezilhydrochloride niet beïnvloed wordt door deze aandoening. Omwille van de mogelijk verhoogde blootstelling bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis (zie rubriek 5.2), moet een dosisverhoging uitgevoerd worden op basis van de individuele tolerantie. Er bestaan geen gegevens voor patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis. Pediatrische patiënten: Donepezilhydrochloride wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en adolescenten. Contra-indicaties Donepezil Teva is gecontra-indiceerd bij patiënten met een bekende overgevoeligheid voor donepezilhydrochloride, piperidinederivaten of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree, spierkrampen, vermoeidheid, misselijkheid, braken en slapeloosheid. De bijwerkingen die in meer dan een geïsoleerd geval werden gemeld, zijn in de volgende tabel volgens systeem/orgaanklasse en frequentie opgenomen. De frequenties zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak ( 1/10), vaak ( 1/100, < 1/10), soms ( 1/1.000, < 1/100), zelden ( 1/10.000, < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan niet worden geschat aan de hand van de beschikbare gegevens). Infecties en parasitaire aandoeningen Vaak: Verkoudheid Voedings- en stofwisselingsstoornissen Vaak: Anorexie Psychische stoornissen Vaak: Hallucinaties**, Agitatie**, Agressief gedrag**, Abnormale dromen en nachtmerries** Zenuwstelselaandoeningen Vaak: Syncope*, Duizeligheid, Slapeloosheid Soms: Epileptische aanvallen* Zelden: Extrapyramidale symptomen Zeer zelden: Maligne neurolepticasyndroom Hartaandoeningen Soms: Bradycardie Zelden: Sino-atriale blok, Atrioventriculaire blok Maagdarmstelselaandoeningen Zeer vaak: Diarree, Misselijkheid Vaak: Braken, Buikklachten Soms: Gastrointestinale bloeding, Maag- en duodenumulcera Lever- en galaandoeningen Zelden: Leverfunctiestoornis waaronder hepatitis*** Huid- en onderhuidaandoeningen Vaak: Uitslag, Jeuk Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Vaak: Spierkrampen Nier- en urinewegaandoeningen Vaak: Urinaire incontinentie Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak: Hoofdpijn Vaak: Vermoeidheid, Pijn Onderzoeken Soms: Lichte stijging van de serumconcentratie van creatinekinase Letsels, intoxicaties en verrichtingencomplicaties Vaak: Ongeval. *Bij het onderzoek van patiënten met syncope of epileptische aanvallen moet de mogelijkheid van een hartblok of lange sinuspauzen overwogen worden (zie rubriek 4.4) **Meldingen van hallucinaties, abnormale dromen, nachtmerries, agitatie en agressief gedrag verdwenen bij dosisverlaging of stopzetting van de behandeling. ***In gevallen van onverklaarbare leverfunctiestoornissen, moet de stopzetting van donepezilhydrochloride overwogen worden. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen in België te melden via het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/ 40 - B-1060 Brussel - Website: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Teva Pharma Belgium N.V. Laarstraat 16 B Wilrijk NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN 5 mg: BE mg: BE AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Datum van laatste herziening van de SKP: 04/2014. Titel en tussentitels van de redactie BE/NEUGX/15/ Teva Pharma Belgium - 06/2015 * Op basis van Donepezil Teva 10 mg x 98 aan 10 mg/dag TEVDON Adv Donepezil A4 BAT.indd 2 09/06/15 11:55 PUB09145_171x245.indd 2 9/06/15 12:19

4 4 I OPINIE Waarom gebruiken studenten de leerpil? Elke examenperiode is het zover kranten berichten over hogeschool- en universiteitsstudenten die geneesmiddelen nemen om de examenperiode beter door te komen. Meer bepaald gaat het dan om stimulerende middelen om langer wakker te blijven en de leerprestatie te bevorderen, en sedatieve middelen om de zenuwen de baas te kunnen blijven en een betere nachtrust te kennen. Niet alleen media, maar ook wetenschappers zijn enigszins verontrust over het stijgende gebruik van stimulerende middelen bij studenten. Schattingen van het oneigenlijke gebruik van geneesmiddelen op basis van methylfenidaat, bij ons beter bekend onder de naam Rilatine of Concerta, variëren van studie tot studie. In de VS rapporteert men prevalentiecijfers van 2% (1) tot 34% (2). In Vlaanderen zijn de cijfers minder hoog. In een studie uit 2009 (3), uitgevoerd bij meer dan studenten uit Gent en Antwerpen, bleek 6,9% van de studenten ooit stimulerende middelen voor niet-medicinale redenen te hebben gebruikt, waarvan 4,3% gebruik in het afgelopen jaar bedoelde. Dezelfde studie werd herhaald in 2013, waarbij het gebruik op 8,0% lag, met een gebruiksprevalentie van 4,6% voor het voorbije jaar (4). De meeste studenten die tijdens de laatste 12 maanden stimulerende middelen gebruikten, deden dit voornamelijk tijdens de examenperiode, minstens 1 keer per week. Indien we de cijfers zouden extrapoleren naar de totale groep studenten uit Gent of Antwerpen, dan betekent dit dat ongeveer studenten uit beide steden op regelmatige basis stimulerende middelen gebruiken tijdens de examenperiode (5). Opvallend is dat vrijwel alle nationale en internationale studies aantonen dat mannen vaak tot tweemaal meer stimulantia gebruiken dan vrouwen (4, 6, 7). Mannen gebruiken vaak tot tweemaal meer stimulantia dan vrouwen. Hoe geraken studenten aan stimulerende middelen? Uit een recente Vlaamse studie (6) blijkt dat studenten zelden hun toevlucht nemen tot de zwarte markt op het internet. In het merendeel van de gevallen lenen ze enkele pillen van een medestudent met een ADHDdiagnose. Dit wordt ook bevestigd in andere studies (8, 9). Een klein deel van de Vlaamse studenten gaf echter aan dat ze hun medicatie halen bij de huisarts, ook al hebben ze geen ADHD-diagnose. Uit een niet-representatieve studie (10), uitgevoerd bij 130 Vlaamse artsen naar het voorschrijfgedrag van stimulerende middelen, blijkt dat 67% van deze artsen inderdaad al eens studenten over de vloer heeft gekregen met de vraag om methylfenidaat voor te schrijven om beter te kunnen studeren. 22,7% van de deelnemende artsen gaf ook aan daadwerkelijk al eens methylfenidaat te hebben voorgeschreven aan een student zonder ADHD-diagnose, ter verbetering van zijn of haar studeerprestaties. Dit was echter eerder uitzondering dan regel. Waarom hebben studenten nood aan een leerpil? Vlaamse studenten die oneigenlijk methylfenidaat slikken tijdens de examenperiode, doen dit vaak vanuit een uitstelgedrag en een slechte planning (6). Prestatiedrang, faalangst en perfectionisme spelen een veel kleinere rol. Studenten nemen met andere woorden vaak stimulerende middelen als ze inzien dat het vijf voor twaalf is. Ze hebben te lang op hun lauweren gerust en moeten de leerstof op het laatste nippertje zien te verwerken. Verder blijkt dat als de omgeving het normaal vindt dat een student stimulerende middelen slikt tijdens de examens, de student er zelf ook sneller naar zal grijpen, ondanks de mogelijke neveneffecten. De sociale norm speelt met andere woorden een grote rol. Op zich zijn bovenstaande bevindingen hoopgevend, aangezien uitstelgedrag en een goede planning zaken zijn die kunnen worden aangepakt, zowel door student als universiteit. Als men studenten aanleert hoe ze zich beter kunnen organiseren, zal het oneigenlijk gebruik verminderen. Daarnaast is het ook belangrijk om in te spelen op de sociale norm. Dit kan door met eenvoudige campagnes de omgeving (in casu de studenten, medestudenten, ouders en voorschrijvers) duidelijk te maken welke schadelijke neveneffecten stimulerende middelen kunnen hebben wanneer ze oneigenlijk worden gebruikt. Prof. dr. Koen Ponnet Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Antwerpen Uitstelgedrag en een goede planning zijn zaken die kunnen worden aangepakt. Titel van de redactie JS1881N Referenties op aanvraag

5 BEROEPSNIEUWS Tafelrede Maggie De Block koken voor LEIF I 5 JS1880N Een fundraising diner met 5 gerenommeerde sterrenchefs en enkele prominenten bracht euro in het laatje voor LEIF. De tafelrede van Maggie De Block willen we u niet onthouden. Bij de prominenten onder meer prof. Rik Torfs, prof. Christine Van Broeckhoven, mr. Jef Vermassen, prof. Patrik Vankrunkelsven, prof. Manu Keirse en dr. Reinier Hueting (zie kaderstuk). Naast prof. Distelmans uiteraard, en rolstoelatlete Marieke Vervoort. Ik was 25 jaar huisarts en een van de eerste leerlingen van uw opleidingscursussen, Wim (Distelmans). Misschien niet altijd de beste, maar toch. Ik wou altijd de wil van mijn patiënten respecteren. Heel wat zorgverleners vandaag nog hebben veel empathie voor de patiënt, tot het er eigenlijk op aankomt: bij het levenseinde, als de patiënt het niet meer ziet zitten. Sommige mensen willen dan nog iets proberen, anderen zetten een stap verder naar therapeutische hardnekkigheid. Maar dat is niet ten dienste van de patiënt. Familie en vrienden hebben het dan niet gemakkelijk. Zij worden er zeer emotioneel bij. Op dat moment moeten de arts, de verpleegkundige en de vertrouwensmensen er zijn. Goede vrienden kent men in slechte tijden. Het recht op zelfbeschikking voor de patiënt was heel belangrijk voor mij, maar ik trek die lijn ook door als minister van Volksgezondheid. Niet voor niets staat in mijn beleidsverklaring dat onze gezondheidszorg gereorganiseerd moet Maggie De Block worden, meer ten dienste van de patiënt. Er zijn veel regels en dat is goed, maar niet als die de juiste zorg voor de patiënt in de weg staan. Ik was ook parlementslid toen de legendarische euthanasiewet gestemd werd die even voor een institutionele crisis zorgde. Voor ons was het een overwinning, Patrik (Vankrunkelsven), we waren erbij, maar daarmee was de strijd nog niet gestreden. Wie weet dat beter dan Wim Distelmans? Er moest nog heel veel ingevuld worden, onder meer de implementatie van de regelgeving. En het consult bij de tweede en derde arts moest nog terugbetaald worden. Pas nu heb ik het KB om het tweede consult terugbetaalbaar te maken geregeld. Ik ben blij dat die tweede consulten officieel erkend zijn. Tot nu toe deden artsen die pro deo net zoals de vele kilometers die ze reden om hun collega s te steunen. Na de juridische betwistingen die het geld van meer dan één pensenkermis gekost hebben is het geregeld. Mr. Vermassen zal dat niet tegenspreken Nu pas heeft het verzekeringscomité ook een huishoudelijk document van het medische comité goedgekeurd en kunnen de LEIFartsen starten. Voor Vlaanderen zal het LEIF zijn, voor Wallonië end of life (de Walen hebben een Engelse titel gekozen voor hun organisatie, dat alleen al is bewonderenswaardig). Ze zullen dit voorjaar een oproep lanceren voor artsen die zich kandidaat kunnen stellen. Dan steken we communicatief een tandje bij. We zullen zien in hoeverre steun (administratie) nodig is. Ik moet dan nog een lade vinden bij de FOD met een kleine bijdrage erin. We zijn hier allemaal uit respect voor het leven en de patiënten maar ook uit respect voor patiënten die zelf willen beslissen wanneer het gedaan is. En om hen recht geven op een waardig levenseinde. Ik wens u een vruchtbare avond en als u ergens een steek voelt, denk dan aan iemand als Marieke (Vervoort) die zegt: ik heb mijn regeling getroffen, maar ondertussen ga ik toch nog eens gauw de 800m 7sec sneller gaan rijden om mijn grenzen nog een beetje te verleggen. Zij verlegt elke dag haar grenzen en wij neuten soms voor kleinigheden. Maggie De Block, 01/06/2015 Uitspraken over LEIF Prof. Rik Torfs, rector KU Leuven, begeleider LEIF Em. prof. dr. Manu Keirse (begeleider LEIF) JS1880BN Ik heb er veel plezier in om katholiek te zijn. Het gevormd geweten moet uiteindelijk de ultieme toetssteen zijn bij beslissingen. Wat ik aan Wim apprecieer is dat hij iedereen in zijn waarheid laat. Iedereen moet vrij kunnen kiezen voor euthanasie of niet. Ik persoonlijk zal daar niet voor kiezen, tot spijt van sommigen misschien.( ) Je moet een duidelijk wettelijk kader schetsen, maar daarbinnen zijn er geen codes of conduct of zo. ( ) We moeten er niet van uitgaan dat we alles onder controle kunnen krijgen. Het is wel belangrijk dat je komt tot helderheid. Wim Distelmans (oncoloog, grondlegger LEIF) Er bestaat geen tegenstelling tussen palliatieve zorg en euthanasie. De enen kiezen voor het eerste, de anderen voor het laatste. Zolang je respect hebt voor elkaar, dat is het belangrijkste. Vandaag hebben we een kleine injectie van de Vlaamse Gemeenschap. Jo Vandeurzen betaalt de LEIF-lijn, maar daar blijft het bij. En ik ben het beu om te leven van pensenkermissen. Mr. Jef Vermassen (advocaat, begeleider LEIF) Ik heb zelf een proces meegemaakt net voor de invoering van de euthanasiewet, van een dame die uit pure wanhoop had meegeholpen aan euthanasie. Prof. Wim Distelmans heeft me toen bijgestaan zodat die dame niet veroordeeld werd. De problematiek van minderjarigen moet worden opgelost. Waar ligt de grens? Je kan dat niet op een leeftijd vastprikken. We moeten de minderjarige beschermen, maar ook de oudere. Je bespaart je familie veel door tijdig na te denken over welke behandelingen je wel en niet meer wilt. ( ) LEIF is niet alleen met euthanasie bezig, maar vooral met levenskwaliteit zolang die nog haalbaar is. Patrik Vankrunkelsven (huisarts, LEIF-arts) Wim (Distelmans) begreep al kort na de totstandkoming van de wet, dat huisartsen en ook specialisten relatief weinig te maken krijgen met euthanasie. Juist de LEIFartsen gaan als tweede arts naar de patiënt en komen samen met de behandelende arts tot een conclusie voor euthanasie of niet. De LEIF-arts moet de behandelend arts soms over een drempel heen helpen. Het feit dat mensen een oplossing zien voor hun euthanasievraag, kan soms levensverlengend werken. Rolstoelatlete Marieke Vervoort over haar euthanasieplannen Ik had eigenlijk medicatie verzameld om een einde aan mijn leven te maken, maar ik ben eerst naar Wim Distelmans getrokken. En die heeft eigenlijk mijn leven gered. ( ) Ik ben terug van dag tot dag gaan genieten van het allerkleinste moment. Sinds ik zelf kan bepalen wanneer het te ver gaat, geeft me dat een gerust gevoel. Nu heb ik weer zware opstoten van mijn ziekte en ik heb mijn moment al vastgelegd. ( ) Mijn ouders hadden het er enorm moeilijk mee, maar ze begrijpen het eigenlijk wel. P.S.

6 JS1883N JS1883BN 6 I Online hulpverlening heeft enorm potentieel Online hulpverlening groeit als kool en biedt dan ook heel wat troeven. Het komt er wel op aan om het kaf van het koren te scheiden. Minister Vandeurzen wil deze nieuwe sector structureren en subsidiëren. Helemaal nieuw is dit soort hulpverlening niet, maar er dreigt een wildgroei te ontstaan. Enige regulering is aangewezen, zodat de cowboys in deze delicate sector geen kans krijgen om hun gang te gaan. Een interessant voorbeeld van een uitstekend model is alcoholhulp.be, voorgesteld in aanwezigheid van de minister, ter gelegenheid van een congres over dit thema. De site is opgebouwd uit drie lagen. Een eerste module bevat een zelftest over (riskant) alcoholgebruik, een tweede omvat zelfhulp, een derde zet de stap naar professionele begeleiding. Dat de site aanslaat, is een understatement. Vorig jaar kende hij niet minder dan bezoekers. Aan de zelfhulpmodule namen personen deel, 900 CVSresolutie De Kamer vraagt de regering om een vakoverschrijdende werkgroep. Die moet een richtlijn opstellen voor de aanpak van het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Een resolutie werd unaniem aangenomen. Niet minder dan tot patiënten lijden in ons land aan CVS. De referentiecentra die CVS moesten aanpakken, faalden evenwel deerlijk (de revalidatieovereenkomsten werden in 2011 stopgezet). Daarom vragen de CD&V ers Nathalie Muylle, Nahima Lanjri, Sonja Becq, Roel Deseyn en Franky Demon een vakoverschrijdende werkgroep. Ze moet komen tot een standaardisering en kwaliteitsbewaking voor de diagnose, behandeling en opvolging van CVS/ME. Kwaliteitsindicatoren vormen daartoe de sleutel, stellen ze in een resolutie. Diagnosecentra zijn aangewezen met doorverwijzing voor ambulante individuele cognitieve gedragstherapie en/of graduele oefentherapie. Daarvoor is een tweejaarlijkse evaluatie nodig. Een multidisciplinair behandelingsteam is noodzakelijk. Dat bestaat uit een internist, psychiater, revalidatiearts, psycholoog, kinesitherapeut, sociaal werker, aangevuld met andere specialisten (neurologen, immunologen, pediaters), verpleegkundigen en diëtisten. P.S. ESSENTIELE GEGEVENS VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1. NAAM VAN HET GE- NEESMIDDEL Cymbalta 30 mg harde maagsapresistente capsules. Cymbalta 60 mg harde maagsapresistente capsules 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Cymbalta 30 mg: Elke capsule bevat 30 mg duloxetine (als hydrochloride). Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke capsule bevat 8,6 mg sacharose. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. Cymbalta 60 mg: Elke capsule bevat 60 mg duloxetine (als hydrochloride). Hulpstof(fen) met bekend effect: Elke capsule bevat 17,2 mg sacharose. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Cymbalta 30 mg: Harde maagsapresistente capsule. Ondoorzichtig witte romp met het opschrift 30 mg en een ondoorzichtig blauw kapje met het opschrift Cymbalta 60 mg: Harde maagsapresistente capsule. Ondoorzichtig groene romp met het opschrift 60 mg en een ondoorzichtig blauw kapje met het opschrift KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Behandeling van depressieve stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. Cymbalta is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen. Voor verdere informatie, zie rubriek Dosering en wijze van toediening Dosering Depressieve stoornis De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis is 60 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Doseringen hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Er is echter geen klinisch bewijs dat erop wijst dat patiënten die niet reageren op de aanbevolen startdosis, baat zouden kunnen hebben bij optitreren van de dosis. Therapeutische respons wordt gewoonlijk na 2-4 weken behandeling waargenomen. Na consolidatie van de antidepressieve respons wordt aanbevolen de behandeling gedurende een aantal maanden voort te zetten om terugval te voorkomen. Bij patiënten met respons op duloxetine en met een voorgeschiedenis van herhaalde episoden van depressie kan een verdere langetermijnbehandeling met een dosis van 60 tot 120 mg overwogen worden. Gegeneraliseerde angststoornis De aanbevolen startdosis bij patiënten met gegeneraliseerde angststoornis is 30 mg eenmaal daags, met of zonder voedsel. Bij patiënten met onvoldoende respons dient de dosis te worden verhoogd tot 60 mg, wat de gebruikelijke onderhoudsdosis is bij de meeste patiënten. Bij patiënten met comorbide depressieve stoornis is de startdosis en de onderhoudsdosis 60 mg eenmaal daags (zie ook doseringsadvies hierboven). Doses tot 120 mg per dag zijn effectief gebleken en zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. Voor patiënten met onvoldoende respons op 60 mg kan daarom verhoging tot 90 mg of 120 mg worden overwogen. Verhoging van de dosis dient op basis van klinische respons en verdraagzaamheid te geschieden. Na consolidatie van de respons wordt aanbevolen de behandeling gedurende een aantal maanden voort te zetten om terugval te voorkomen. Diabetische perifere neuropathische pijn De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis is dagelijks 60 mg met of zonder voedsel. Doseringen hoger dan 60 mg eenmaal daags, tot een maximale dosis van 120 mg per dag toegediend in gelijk verdeelde doses, zijn in klinische onderzoeken beoordeeld op veiligheid. De plasmaconcentratie van duloxetine vertoont grote inter-individuele variabiliteit (zie rubriek 5.2). Om die reden kunnen sommige patiënten, die onvoldoende reageren op 60 mg, baat hebben bij een hogere dosis. De respons op de behandeling dient na 2 maanden te worden geëvalueerd. Bij patiënten met een inadequate initiële respons is een additionele respons na deze periode onwaarschijnlijk. Het therapeutische voordeel dient regelmatig (ten minste iedere drie maanden) opnieuw te worden beoordeeld (zie rubriek 5.1). Speciale patiëntgroepen Ouderen Er wordt geen doseringsaanpassing aanbevolen voor oudere patiënten uitsluitend op basis van leeftijd. Echter, voorzichtigheid is geboden, net als met ieder geneesmiddel, bij het behandelen van ouderen, in het bijzonder bij 120 mg Cymbalta per dag voor depressieve stoornis of gegeneraliseerde angststoornis waarvoor beperkte gegevens zijn (zie rubrieken 4.4 en 5.2). Leverfunctiestoornis Cymbalta mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis (zie de rubrieken 4.3 en 5.2). Nierfunctiestoornis Voor patiënten met lichte of matige nierdisfunctie (creatinineklaring 30 tot 80 ml/min) is geen doseringsaanpassing noodzakelijk. Cymbalta mag niet worden gebruikt door patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min; zie rubriek 4.3). Pediatrische patiënten Duloxetine dient niet gebruikt te worden bij kinderen en jongeren tot 18 jaar voor de behandeling van depressieve stoornis vanwege zorgen op gebied van veiligheid en werkzaamheid (zie rubriek 4.4, 4.8 en 5.1). De veiligheid en werkzaamheid van duloxetine voor de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis bij pediatrische patiënten van 7-17 jaar zijn niet vastgesteld. De huidige beschikbare data staan beschreven in de rubrieken 4.8, 5.1 en 5.2. De veiligheid en werkzaamheid van duloxetine voor de behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn zijn niet onderzocht. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Stopzetting van behandeling Plotseling stopzetten dient te worden vermeden. Bij stopzetting van de behandeling met Cymbalta dient de dosering over een periode van tenminste 1 tot 2 weken geleidelijk te worden afgebouwd om de kans op onthoudingsverschijnselen zo klein mogelijk te houden (zie rubriek 4.4 en 4.8). Indien niet tolereerbare symptomen optreden na een afname van de dosering of na stopzetting van de behandeling, kan overwogen worden om de laatst voorgeschreven dosering te hervatten. Vervolgens kan de arts doorgaan met verlagen van de dosering, echter in een langzamere mate. Wijze van toediening Voor oraal gebruik. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van Cymbalta met niet-selectieve, irreversibele monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers) is gecontra-indiceerd (zie rubriek 4.5). Een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis (zie rubriek 5.2). Cymbalta dient niet te worden gebruikt in combinatie met fl uvoxamine, ciprofl oxacine of enoxacine (d.w.z. krachtige CYP1A2-remmers) aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine (zie rubriek 4.5). Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) (zie rubriek 4.4). Start van de behandeling met Cymbalta is gecontra-indiceerd bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie; dit zou tot een verhoogd risico op hypertensieve crisis bij deze patiënten kunnen leiden (zie rubriek 4.4 en 4.8). 4.8 Bijwerkingen a. Samenvatting van het veiligheidsprofi el De meest gemelde bijwerkingen bij patiënten behandeld met Cymbalta waren misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, slaperigheid, en duizeligheid. De meerderheid van de vaak voorkomende bijwerkingen waren echter licht tot matig, traden gewoonlijk op aan het begin van de behandeling en verdwenen meestal, ook al werd de behandeling voortgezet. b. Getabelleerde samenvatting van de bijwerkingen Tabel 1 beschrijft de bijwerkingen gezien uit spontane meldingen en in placebogecontroleerde klinische studies (samen een totaal van 9454 patiënten, 5703 op duloxetine en 3751 op placebo) bij depressie, gegeneraliseerde angststoornis en diabetische neuropathische pijn. Tabel 1: Bijwerkingen Geschatte frequenties: Zeer vaak ( 1/10), vaak ( 1/100, < 1/10), soms ( 1/1000, < 1/100), zelden ( 1/10.000, < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000). Binnen elke frequentiegroep, worden de bijwerkingen weergegeven in afnemende mate van ernst. Aandoeningen Zeer vaak Vaak Soms Zelden Infecties en parasitaire aandoeningen Immuunsysteemaandoeningen Endocriene aandoeningen Voedings- en stofwisselingsstoornissen Psychische stoornissen Zenuwstelselaandoeningen Hoofdpijn, Slaperigheid Laryngitis Verminderde eetlust Hyperglykemie (vnl. gerapporteerd bij diabetische patiënten) Slapeloosheid, Suïcidale gedachten 5,7, Agitatie, Verminderd Slaapstoornissen, Tandenknarsen, libido, Angstgevoelens, Abnormaal Desoriëntatie, Apathie orgasme, Abnormale dromen Duizeligheid, Lethargie, Tremor Paresthesie stapten in een behandeling. De zelftest wordt keer per maand aangeklikt. En dat is nog maar een begin. Niet dat het hier om een wondermiddel gaat, maar de drempel voor dit taboe-onderwerp werd zeer sterk verlaagd. Dat bewijst het specifieke anonieme chatforum. Opvallend ook: er worden meer vrouwen bereikt dan bij ambulante hulp (50% van de deelnemers vs. 25%). Driekwart van de bezoekers werkt (nog) voltijds en dat is positief, in de ambulante sector zijn de Anafylactische reactie, Overgevoeligheidsstoornis Hypothyroïdisme Dehydratatie, Hyponatriëmie, SIADH 6 Suïcidaal gedrag 5,7, Manie, Hallucinaties, Agressie en boosheid 4 Myoclonus, Acathisie 7, Serotonine syndroom 6, Convul- Nervositeit, Stoornis in oplettendheid Verminderde sie 1, Psychomotorische onrust 6, smaak, Dyskinesie, Restless legs syndroom, Slechte Extrapyramidale kwaliteit van slaap symptomen 6 Oogaandoeningen Wazig zien Mydriasis, Visuele stoornissen Evenwichtsorgaan- Tinnitus 1 Duizeling, Oorpijn en ooraandoeningen Glaucoom BEROEPSNIEUWS meeste patiënten die komen aankloppen voor een alcoholprobleem hun werk al kwijt. Alcoholhulp.be helpt dus mee aan vroegdetectie. P.S. Aandoeningen Zeer vaak Vaak Soms Zelden Hartaandoeningen Palpitaties Tachycardie, Supraventriculaire aritmie, hoofdzakelijk atriumfi brilleren Lever- en galaandoeningen Huid- en onderhuidaandoeningen Skeletspierstelselen bindweefselaandoeningen Nier- en urinewegaandoeningen Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Algemene aandoeningen en toedieningsplaastoornissen Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Maagdarmstelselaandoeningen Misselijkheid, Droge mond Bloedvataandoeningen Bloeddrukverhoging 3, Blozen Geeuwen Hypertensie 3, 7, Perifere kou, Orthostatische hypotensie 2, Flauwvallen 2 Strak gevoel bij de keel, Neusbloeding Obstipatie, Diarree, Maagdarmbloedingen 7, Buikpijn Gastro-enteritis, Overgeven, Dyspepsie, Oprisping, Gastritis, Dysfagie Flatulentie Overmatig zweten, huiduitslag Skeletspierpijn, Spierspasmen, Hypertensieve crisis 3,6 Stomatitis, Ademgeur, Bloed in ontlasting Verhoogde leverenzymen Leverfalen 6, (ALT, AST, alkaline fosfatase), Geelzucht 6 Hepatitis 3, Acute leverbeschadiging Nachtelijk zweten, Urticaria, Stevens-Johnson Contactdermitis, Koud zweet, Syndroom 6, Fotosensitiviteitreacties, Angioneurotisch Verhoogde neiging tot oedeem 6 blauwe plekken Spiertrekkingen, Spierstijfheid Trismus Dysurie, Pollakisurie Urine retentie, Aarzeling om te plassen, Nachtelijk plassen, Polyuria, Verminderde urinestroom Erectiele disfunctie, Ejaculatiestoornis, Vertraagde ejaculatie Vallen 8, Vermoeidheid Gynaecologische bloedingen, Menstruatie stoornis, Seksuele disfunctie, Pijn aan de testikels Pijn op de borst 7, Vallen, Abnormaal gevoel, Koud aanvoelen Dorst, Rillingen, Malaise, Warm aanvoelen, Verstoring van het lopen Onderzoeken Gewichtsafname Gewichtstoename, Verhoogd creatine fosfokinase in het bloed, Verhoogd kaliumgehalte in het bloed Abnormale urinegeur Menopausale symptomen, Galactorroe, Hyperprolactinemie Bloedcholesterol verhoogd 1 Gevallen van convulsies en gevallen van tinnitus zijn ook gemeld na stopzetten van de behandeling. 2 Gevallen van orthostatische hypotensie en fl auwvallen zijn met name gemeld aan het begin van de behandeling. 3 Zie rubriek Gevallen van agressie en boosheid zijn voornamelijk gemeld in het begin van de behandeling of na het stopzetten van de behandeling. 5 Gevallen van suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag zijn gemeld tijdens de behandeling met duloxetine en net na het stopzetten van de behandeling (zie rubriek 4.4). 6 Geschatte frequentie van bijwerkingen, gerapporteerd na het op de markt komen, niet waargenomen in placebogecontroleerde klinische onderzoeken. 7 Niet statistisch signifi cant verschillend van placebo. 8 Vallen kwam vaker voor bij ouderen ( 65 jaar) c. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Wanneer gestopt wordt met duloxetine (met name bij abrupt stoppen) leidt dit vaak tot onthoudingsverschijnselen. Duizeligheid, gevoelsstoornissen (inbegrepen paresthesie of elektrische-schokachtige sensaties, in het bijzonder in het hoofd), slaapstoornissen (inbegrepen slapeloosheid en diepe dromen), vermoeidheid, slaperigheid, agitatie of angst, misselijkheid en/of overgeven, tremor, hoofdpijn, myalgie, overgevoeligheid, diarree, abnormale zweetafscheiding en duizeligheid zijn de meest gemelde reacties. In het algemeen geldt voor SSRI s en SNRI s dat deze symptomen mild tot matig en zelfbeperkend zijn, hoewel ze bij sommige patiënten ernstig en/of langdurig zijn. Daarom wordt geadviseerd om, wanneer duloxetine behandeling niet langer nodig is, geleidelijk aan te stoppen door de dosering langzaam af te bouwen (zie de rubrieken 4.2 en 4.4). In de 12 weken acute fase van drie klinische studies met duloxetine bij patiënten met diabetische neuropathische pijn, werden kleine maar statistisch signifi cante verhogingen waargenomen van de nuchtere bloedglucose bij patiënten behandeld met duloxetine. HbA1c was stabiel bij zowel de duloxetine behandelde als de placebo behandelde patiënten. In de verlengde fase, welke tot 52 weken duurde, was er een toename van het HbA1c in zowel de duloxetine als de routine groep, maar de gemiddelde toename was 0,3 % groter in de duloxetine behandelde groep. Er was ook een kleine toename van de nuchtere bloedglucose waarde en het totale cholesterol in de duloxetine behandelde groep terwijl deze labwaarden een kleine daling lieten zien in de routine groep. De gecorrigeerde hartslag QT-interval bij met duloxetine behandelde patiënten verschilde niet van die bij met placebo behandelde patiënten. Er werden geen klinische signifi cante verschillen waargenomen voor QT, PR, QRS of QTcB metingen tussen duloxetine en placebo behandelde patiënten. d. Pediatrische patiënten In klinische onderzoeken werden in totaal 509 pediatrische patiënten van 7 tot 17 jaar met depressieve stoornis en 241 pediatrische patiënten van 7 tot 17 jaar met gegeneraliseerde angststoornis behandeld met duloxetine. In het algemeen was het bijwerkingenprofi el van duloxetine bij kinderen en jongeren gelijk aan wat gezien werd bij volwassenen. In totaal 467 pediatrische patiënten, in klinische onderzoeken in het begin gerandomiseerd op duloxetine, namen gemiddeld 0,1 kg in gewicht af in 10 weken, vergeleken met een gemiddelde toename van 0,9 kg bij 353 placebo-behandelde patiënten. Vervolgens neigden de patiënten over de vervolgperiode van 4 tot 6 maanden gemiddeld naar herstel naar hun te verwachten uitgangsgewichtspercentiel; dit percentiel is gebaseerd op bevolkingsgegevens van kinderen en jongeren met overeenkomende leeftijd en geslacht. Bij met duloxetine behandelde pediatrische patiënten werd in onderzoeken tot 9 maanden een overall gemiddelde afname van 1% in lengtepercentiel waargenomen (een afname van 2% bij kinderen van 7-11 jaar en een toename van 0,3% bij jongeren van jaar) (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden iva het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel ( of adversedrugreactions@fagg-afmps.be, of via de Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L Luxembourg ( FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen In de capsule: Hypromellose, Hypromellose, Acetaat Succinaat, Sacharose, Suikerbolletjes, Talk, Titaniumdioxide (E171), Triëthylcitraat, Capsule-omhulsel: 30 mg: Gelatine, Natriumlaurylsulfaat, Titaniumdioxide (E171), Indigokarmijn (E132), Eetbare groene inkt, Eetbare groene inkt bevat: Zwart ijzeroxide - synthetisch (E172), Geel ijzeroxide - synthetisch (E172), Propyleenglycol, Schellak Capsule-omhulsel: 60 mg: Gelatine, Natriumlaurylsulfaat, Titaniumdioxide (E171), Indigokarmijn (E132), Geel ijzeroxide (E172), Eetbare witte inkt, Eetbare witte inkt bevat: Titaniumdioxide (E171), Propyleenglycol, Schellak, Povidon. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nederland. 8. NUM- MER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/04/296/001- EU/1/04/296/006 - EU/1/04/296/009 - EU/1/04/296/002 - EU/1/04/296/003 - EU/1/04/296/004 - EU/1/04/296/005 - EU/1/04/296/007 - EU/1/04/296/ DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 17 december 2004 Datum van laatste verlenging: 24 juni DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : 06/2014 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau ( PUB08745_A4.indd 3 09/02/15 14:59

7 Award van 1 miljoen voor antibiotherapietest De EU kondigt de creatie aan van een Horizon-prijs, goed voor 1 miljoen euro. Deze prijs beloont de ontdekking van een eenvoudige, snelle en efficiënte test. Die helpt zorgverstrekkers om vast te stellen welke patiënten met een infectie van de bovenste luchtwegen antibiotica toegediend moeten krijgen. Onvermoeibaar in haar strijd tegen antimicrobiële resistentie, wil de EU het foutief gebruik van antibiotica aan banden leggen. Antimicrobiële resistentie blijft toenemen en zorgt alleen al in Europa elk jaar voor I sterfgevallen. De ene studie na de andere toont aan dat infecties van de bovenste luchtwegen (verkoudheden, bronchitis, sinusitis, infecties van het middenoor en van de keel) de belangrijkste oorzaak zijn van het inefficiënt en onnodig voorschrijven van antibiotica. Het komt er dus op aan voorschriften te vermijden die bij courante infecties niet alleen inefficiënt zijn, maar zelfs slecht voor de gezondheid van het individu. Het is tevens nefast voor de maatschappij, die het fenomeen van de resistentie ziet toenemen. De winnaar van de prijs moet een snelle, goedkope, door zorgverstrekkers makkelijk hanteerbare en voor de patiënt niet of minimaal invasieve test ontwikkelen. Naast deze doelstelling schrijft het reglement van de wedstrijd geen specifieke methodologie noch technische details voor. Zo krijgen de kandidaten (zowel erkende wetenschappers als nieuwkomers) de grootst mogelijke vrijheid. ed on h - r- ol allen Zie f na s de ntie sche ( 65 rupt esie heid pijn, s. In e bij eling 2 en athie bij hanel de oep. betslag ten. du- 509 jaar van ten, n 10 gens achmet eken bij van n te rden n iva ictor n de tp:// Lijst Talk, xide 72), lauwitte OOR UM DE ging: l dat p de NIEUW Cymbalta 30mg x 7 p.p. 8,84 Niet terugbetaald Cymbalta 30mg x 28 p.p. 29,35 Terugbetaald in cat. B Cymbalta 60mg x 28 p.p. 42,94 Terugbetaald in cat. B Cymbalta 60mg x 98 p.p. 106,91 Terugbetaald in cat. B HET GAMMA BREIDT UIT! Cymbalta 60mg x 98 capsules Cymbalta 30mg x 28 capsules Cymbalta 30mg x 28 Tevens terugbetaald in categorie B 98 capsules Voordeliger voor uw patiënten Beschikbaar sinds 1 maart 2015 Behandeling van depressieve stoornis. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn. Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. ELB/CYM/Jan/2015/ March 2015 Timing De wedstrijd werd ondertussen gelanceerd en loopt tot eind De deelnemers kunnen hun kandidatuur indienen tot 17 augustus Het reglement van de wedstrijd is online (1) beschikbaar. Valérie Kokoszka Referentie 1. cfm?prize=better-use-antibiotics&pg=rules Vandaag vragen we te veel van artsen Marc Noppen, de CEO van het UZ Brussel, geeft toe dat de weg naar een nieuwe ziekenhuisfinanciering niet over rozen zal lopen. Toch is er geen alternatief: Vandaag vragen we eigenlijk te veel van de artsen. Prof. Noppen wil niet dat artsen beloond worden als ze veel en hard werken, wel als ze beter werken. Pay for Quality dus. Hij gaat in op de financieringsenquête van De Specialist en streeft naar een budget dat de algemene kosten dekt, met daarnaast centen om samen met artsen beleid te voeren. Het volledige video-interview vindt u op P.S. JS1882BN JS1882N PUB08745_A4.indd 4 09/02/15 14:59

8 8 I Medisch statuut van het lijk lijkt niet altijd wat het is Het zelfbeschikkingsrecht is van belang tijdens het leven maar ook na het overlijden. Juridisch is er leven na de dood! Daarmee besloot professor Vansweevelt (UA) een boeiende uiteenzetting voor enkele honderden artsen onlangs in Brugge. BEROEPSNIEUWS JS1876N Persoonlijkheidsrechten zijn rechten die toebehoren aan elke persoon, maar blijven ze gelden na overlijden? Mag men bijvoorbeeld willekeurig foto s publiceren van iemand die opgebaard ligt? Het Franse weekblad Paris Match werd ooit veroordeeld voor de publicatie van een foto van de opgebaarde oud-president François Mitterrand. Bij de publicatie van foto s van een opgebaarde Jan Hoet was er dan weer geen vuiltje aan de lucht: Hoet had de fotograaf namelijk zelf zijn toestemming gegeven tijdens zijn leven en ook met de nabestaanden was alles doorgepraat. Het lijk is in principe onaantastbaar en nabestaanden hebben recht op bescherming van de nagedachtenis van het lijk. Nabestaanden die met een verminkt lijk worden geconfronteerd als gevolg van een onzorgvuldig uitgevoerde thanatopraxie of door een onzorgvuldige orgaan- of weefselwegname, hebben recht op een schadevergoeding. Daarover bestaat jurisprudentie door het Europees Hof. Een forensisch centrum in Letland dat nogal voortvarend tewerkging door het harde weefselvlies weg te nemen van een overledene zonder toestemming van de zwangere weduwe, werd daarvoor veroordeeld tot een schadevergoeding van euro. Nader onderzoek bracht aan het licht dat het centrum een overeenkomst had met een Duits farmabedrijf: de weefsels werden post mortem weggenomen, waarna het bedrijf ze modificeerde in bio-implantaten. Nadien stuurde het die implantaten voor transplantatie terug naar diverse EU-landen. Op drie jaar tijd werd die praktijk toch op een 400-tal lijken toegepast. Afstand lijk aan de wetenschap Iedereen beslist tijdens zijn leven in beginsel vrij over de bestemming van zijn lijk en dus kan het ook worden afgestaan aan de wetenschap. Toch bestaat daar vreemd genoeg zo goed als geen regelgeving over. Impliciet werd wel een wettelijke grondslag gelegd in een besluit van de Vlaamse regering. Balseming is uitzonderlijk toegelaten. Universiteiten mogen aan de wetenschap geschonken lichamen Prof. Vansweevelt: Het louter commerciële karakter is een wankele basis voor een verbod op plastinatie. balsemen in afwachting van gebruik voor studiedoeleinden. Het doel is dan altruïstisch. Er kunnen bv. nieuwe medische hulpmiddelen op worden uitgetest. Ook waarheidsvinding in een gerechtelijk onderzoek past daarin. Dat gold bijvoorbeeld voor de beruchte zaak van Andras Pandy (lichaamsdelen werden in een bad opgelost met ontstoppingsproduct op basis van zwavelzuur om de effecten na te gaan en zo de theorie te toetsen). Over lijkbezorging bestaat wel een strikte reglementering met slechts twee mogelijkheden: begraving of crematie. Dus: in principe geen cryonisme, plastinatie of balsemen. In Frankrijk, waar dezelfde regelgeving van kracht is, leidde dat tot de veelbesproken casus van de Franse arts Martinot tegen de Franse Raad van State. De arts had een schriftelijke wilsverklaring opgesteld om zijn lijk te laten invriezen in een eigen ingerichte ruimte. Maar na zijn dood kregen zijn kinderen er geen toestemming voor. Dat leidt tot een procedureslag tot aan het Europees Hof. Zeer interessant, ware het niet dat inmiddels door een elektriciteitspanne het lichaam van dokter Martinot ontvroren werd. Lijk dus gecremeerd en case closed. Plastinatie geoorloofd Plastinatie verwierf vooral bekendheid door de tentoonstelling van huidloze lijken, Körperwelten. Nederland en Frankrijk verbieden deze techniek, in Duitsland is hij toegelaten. Parijs oordeelde dat een dergelijke commerciële tentoonstelling in strijd is met de wettelijke plicht om het menselijk lichaam na overlijden met respect te behandelen. Op deze strikte stroming valt volgens prof. Vansweevelt kritiek te leveren. Het louter commerciële karakter is een wankele basis voor een verbod: als de expo gratis zou zijn, zou ze dan geoorloofd zijn? En wat dan met de tentoonstelling van skeletten en mummies in musea? Daarvoor wordt toch ook een inkomprijs gevraagd? Bovendien heeft plastinatie in deze context een wetenschappelijk en pedagogisch karakter. Nog even aanstippen dat in ons land de expo zowel in 2001 als 2008 liep zonder juridische gevolgen. Op basis van deze en andere argumenten zou plastinatie in België geoorloofd moeten zijn, luidt de conclusie van prof. Vansweevelt. Wetenschappelijke autopsie We zoomen hier niet in op de politionele en gerechtelijke, maar wel de wetenschappelijke autopsie. Die kan van belang zijn voor de familie die de precieze Wegname pacemaker, defibrillator of neurostimulator doodsoorzaak wil kennen. Voor het ziekenhuis kan ze een soort kwaliteitscontrole vormen. De arts dan weer kan er zijn diagnose door verbeteren of verfijnen en de overheid (Volksgezondheid) ontwikkelt zo misschien nieuwe inzichten in ziekten of doodsoorzaken. Universitaire ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht om een bepaald percentage wetenschappelijke autopsies uit te voeren. Kan men steeds uitgaan van de vermoedelijke toestemming van de nabestaanden hiervoor? Dat is twijfelachtig. De meeste ziekenhuizen lossen het op door een onthaalbrochure aan te bieden met uitleg hieromtrent. Toch is dat geen absolute garantie dat de nabestaanden hun toestemming (kennis en aanvaarding) gaven. Pascal Selleslagh à Wie heeft de autoriteit om een pacemaker, defibrillator of neurostimulator (medische hulpmiddelen) weg te nemen bij een lijk? Bij voorkeur een arts, al gebeurt het in de praktijk ook vaak door een begrafenisondernemer. Dit is geen onwettige uitoefening van de geneeskunde omdat het gaat om een lijk en geneeskunde enkel van toepassing is op levende personen. Dus is het soms een pragmatische oplossing, artsen zijn niet altijd bereid om het te doen. à Kan men als aangestelde arts van de stad eisen dat de cardioloog van het ziekenhuis de defibrillator, die nog aanstaat, uitzet? Dat het lijk eerst terug naar het ziekenhuis moet? (arts uit de zaal): Ik maakte dat al mee: de interventionistische cardiologen wisten zelf niet wat er moest gebeuren. Ik heb dan maar twee paar handschoenen aangetrokken, ben op een houten bankje gaan staan en heb gegokt welke leidingen ik moest doorknippen. In het ergste geval had ik hooguit een elektrische schok kunnen krijgen een anekdote die bewijst dat er nog braakliggend terrein bestaat bij het statuut van het lijk.

9 I 9 buiten-bedrijf (ex.btw) 740,42 Prix 890 catégorie HC MORE TIME FOR WHAT MATTERS REVEAL LIFE BEYOND THE LETTERS Already 3 indications reimbursed: wamd, CRVO & DME Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Eylea 40 mg/ml oplossing voor injectie in een injectieflacon. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 ml oplossing voor injectie bevat 40 mg aflibercept*. Elke injectieflacon bevat 100 µl, equivalent met 4 mg aflibercept. Dit levert een bruikbare hoeveelheid op voor het afgeven van een enkele dosis van 50 µl die 2 mg aflibercept bevat. * Fusie-eiwit bestaande uit delen van extracellulaire domeinen van de humane VEGF (vasculaire endotheliale groeifactor)-receptor 1 en 2 gefuseerd met het Fc-gedeelte van humaan IgG1, geproduceerd in Chinese-hamsterovarium (CHO) K1-cellen met behulp van recombinant DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie (injectie). De oplossing is een heldere, kleurloos-tot-lichtgele, iso-osmotische oplossing. KLINISCHE GEGEVENS Therapeutische indicaties Eylea is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen voor de behandeling van neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), visusverslechtering als gevolg van macula-oedeem secundair aan retinale veneuze occlusie (retinale veneuze takocclusie (Branch Retinal Venous Occlusion, BRVO) of retinale veneuze stamocclusie (Central Retinal Venous Occlusion, CRVO)) en visusverslechtering als gevolg van diabetisch maculaoedeem (DME). Dosering en wijze van toediening Eylea is uitsluitend bestemd voor intravitreale injectie. Eylea mag uitsluitend worden toegediend door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. Dosering Natte LMD De aanbevolen dosis voor Eylea is 2 mg aflibercept, equivalent met 50 µl. Behandeling met Eylea wordt geïnitieerd met één injectie per maand voor drie opeenvolgende doses, gevolgd door één injectie elke twee maanden. Tussen de injecties is geen controle nodig. Na de eerste 12 maanden van de behandeling met Eylea kan het behandelingsinterval worden verlengd op basis van visuele en/of anatomische resultaten. In dit geval moet het schema voor controle worden vastgesteld door de behandelend arts en kan frequenter zijn dan het schema voor de injecties. Macula-oedeem secundair aan RVO (BRVO of CRVO) De aanbevolen dosis voor Eylea is 2 mg aflibercept, equivalent met 50 µl. Na de initiële injectie wordt maandelijks behandeld. Het interval tussen twee doses mag niet korter zijn dan een maand. Indien de visuele en anatomische uitkomsten aangeven dat de patiënt geen baat heeft bij het voortzetten van de behandeling, moet de behandeling met Eylea worden gestaakt. Maandelijkse behandeling wordt voortgezet tot een maximale gezichtsscherpte is bereikt en/of er geen tekenen zijn van ziekteactiviteit. Er kunnen drie of meer opeenvolgende maandelijkse injecties nodig zijn. De behandeling kan daarna worden voortgezet met een treat-and-extend-regime met gradueel toenemende behandelingsintervallen om stabiele visuele en/of anatomische uitkomsten te behouden. Er zijn echter onvoldoende gegevens om conclusies te trekken over de lengte van deze intervallen. Als de visuele en/of anatomische uitkomsten verslechteren, moet het behandelingsinterval dienovereenkomstig worden verkort. Het controle- en behandelschema moet bepaald worden door de behandelend arts, op basis van de individuele reactie van de patiënt. Monitoring van ziekteactiviteit kan klinische beoordeling, het testen van de functionaliteit of het gebruik van beeldvormende technieken (bijv. optische coherentietomografie of fluoresceïne angiografie) inhouden. Diabetisch macula-oedeem De aanbevolen dosis voor Eylea is 2 mg aflibercept, equivalent met 50 µl. Behandeling met Eylea wordt geïnitieerd met één injectie per maand, voor vijf opeenvolgende doses, gevolgd door één injectie elke twee maanden. Tussen de injecties is geen controle nodig. Na de eerste 12 maanden van de behandeling met Eylea kan het behandelingsinterval worden verlengd, op basis van de visuele en/of anatomische resultaten. Het schema voor controles moet worden vastgesteld door de behandelend arts. Als de visuele en anatomische resultaten aangeven dat de patiënt geen baat heeft bij het voortzetten van de behandeling, moet de behandeling met Eylea worden gestaakt. Speciale populaties Patiënten met een lever- en/of nierfunctiestoornis Er zijn geen specifieke onderzoeken met Eylea uitgevoerd bij patiënten met een lever- en/of nierfunctiestoornis. De beschikbare gegevens wijzen er niet op dat de dosis Eylea voor deze patiënten moet worden aangepast. Ouderen Er zijn geen speciale zaken waarmee rekening moet worden gehouden. Er is beperkte ervaring bij patiënten ouder dan 75 jaar met DME. Pediatrische patiënten Veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij kinderen en adolescenten. Er is geen relevante toepassing van Eylea bij pediatrische patiënten voor de indicaties natte LMD, CRVO, BRVO en DME. Wijze van toediening Intravitreale injecties moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de medische standaarden en toepasselijke richtlijnen door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. In het algemeen moet worden gezorgd voor adequate anesthesie en asepsis, inclusief topicaal breedspectrum ontsmettingsmiddel (d.w.z. povidonjodium aangebracht op de perioculaire huid, het ooglid en het oogoppervlak). Chirurgische handdesinfectie, steriele handschoenen, een steriele doek en een steriel ooglidspeculum (of equivalent) worden aanbevolen. De injectienaald dient 3,5-4,0 mm posterior aan de limbus in de corpus vitreum te worden ingebracht, terwijl de horizontale meridiaan wordt vermeden en gericht wordt op het centrum van de oogbol. Het injectievolume van 0,05 ml wordt dan toegediend; voor volgende injecties dient een andere positie op de sclera worden gekozen. Onmiddellijk na de intravitreale injectie moeten patiënten worden gecontroleerd op verhoging van de intraoculaire druk. Een gepaste controle kan bestaan uit een controle op perfusie van de discus nervi optici of tonometrie. Indien nodig moeten steriele instrumenten voor paracentese beschikbaar zijn. Na de intravitreale injectie moeten patiënten de instructie krijgen alle symptomen die op endoftalmitis kunnen wijzen (b.v. oogpijn, roodheid van het oog, fotofobie, wazig zien), onmiddellijk te melden. Elke injectieflacon mag alleen worden gebruikt voor de behandeling van maar één oog. De injectieflacon bevat meer dan de aanbevolen dosering van 2 mg aflibercept. Het extraheerbaar volume van de injectieflacon (100 µl) mag niet in zijn geheel worden gebruikt. Het teveel aan volume dient te worden uitgestoten voorafgaande aan injectie. Het injecteren van het gehele volume van de injectieflacon kan leiden tot overdosering. Druk de zuiger langzaam in totdat de cilindrische basis van de ronde top van de zuiger zich op één lijn bevindt met de zwarte doseringslijn (equivalent met 50 µl, d.w.z. 2 mg aflibercept) om de luchtbel samen met het teveel aan geneesmiddel te verwijderen. Na injectie moet al het ongebruikte geneesmiddel worden afgevoerd. Voor instructies over het omgaan met het geneesmiddel, zie SKP. Contra indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. Actieve of vermoede oculaire of perioculaire infectie.actieve ernstige intraoculaire ontsteking. Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel De veiligheidspopulatie in de zeven fase III-onderzoeken bestond in totaal uit patiënten. Hiervan werden patiënten behandeld met de aanbevolen dosis van 2 mg. Ernstige bijwerkingen in verband met de injectieprocedure zijn opgetreden bij minder dan 1 op intravitreale injecties met Eylea en bestonden uit blindheid, endoftalmitis, loslating van de retina, traumatisch cataract, glasvochtbloeding, cataract, glasvochtloslatingen verhoogde intraoculaire druk. De meest frequent waargenomen bijwerkingen (bij ten minste 5% van de met Eylea behandelde patiënten) waren conjunctivabloeding (24,9%), scherpzien gereduceerd (10,7%), oogpijn (9,9%), verhoogde intraoculaire druk (7,1%), glasvochtloslating (6,8%), glasvochttroebeling (6,6%) en cataract (6,6%). De hieronder beschreven veiligheidsgegevens omvatten alle bijwerkingen van de zeven fase III-onderzoeken in de indicaties natte LMD, CRVO, BRVO en DME, waarvan het redelijkerwijs mogelijk is dat er een causale relatie bestaat met de injectieprocedure of het geneesmiddel. De bijwerkingen zijn weergegeven per systeem/orgaanklasse en frequentie met de volgende conventie (binnen elke frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst): zeer vaak ( 1/10): Oogaandoeningen: Scherpzien gereduceerd, Conjunctivabloeding. Vaak ( 1/100, <1/10): Oogaandoeningen: Scheur in het RPE-blad (Aandoeningen waarvan bekend is dat ze het gevolg zijn van natte LMD. Alleen waargenomen in de onderzoeken met natte LMD), Loslating van RPE-blad, Degeneratie retina, Glasvochtbloeding, Cataract, Nucleair cataract, Subcapsulair cataract, Corticaal cataract, Cornea-erosie, Abrasie van de cornea, Verhoogde intraoculaire druk, Wazig zien, Glasvochttroebelingen, Cornea-oedeem, Glasvochtloslating, Injectieplaatspijn, Oogpijn, Het gevoel een vreemd voorwerp in de ogen te hebben, Traanproductie verhoogd, Ooglidoedeem, Injectieplaatsbloeding, Keratitis punctata, Conjunctiva-hyperemie, Oculaire hyperemie. Soms ( 1/1.000, <1/100): Immuunsysteem-aandoeningen: Overgevoeligheid (inclusief allergische reacties). Oogaandoeningen: Blindheid Endoftalmitis (Cultuur-positieve en cultuur-negatieve endoftalmitis), Retinaloslating, Retinascheur, Iritis, Uveïtis, Iridocyclitis, Lenticulaire troebeling, Cornea-epitheel defect, Injectieplaatsirritatie, Abnormaal gevoel in het oog, Ooglidirritatie, Verschijnselen van ontsteking in de voorste oogkamer. Zelden ( 1/10.000, <1/1.000): Oogaandoeningen: Traumatisch cataract, Vitritis, Hypopyon. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen In de fase III-onderzoeken voor natte LMD werd een toename in incidentie van conjunctivale bloedingen waargenomen bij patiënten die anti-trombotische middelen ontvangen. Deze verhoogde incidentie was vergelijkbaar tussen patiënten die behandeld werden met ranibizumab en Eylea. Arteriële trombo-embolische voorvallen (ATE s) zijn bijwerkingen die mogelijk zijn gerelateerd aan systemische VEGF-remming. Er bestaat een theoretisch risico dat arteriële trombo-embolische voorvallen optreden na intravitreaal gebruik van VEGF-remmers. Tot ATE s, zoals gedefinieerd door de APTC-criteria (Antiplatelet Trialists Collaboration), behoren niet-fataal myocardinfarct, niet-fatale beroerte en vasculaire dood (inclusief gevallen van overlijden met onbekende oorzaak). De incidentie van ATE s in de fase-iii-onderzoeken met natte LMD gedurende de onderzoeksduur van 96 weken was 3,3% (60 van de 1.824) in de gecombineerde groep van patiënten behandeld met Eylea vergeleken met 3,2% (19 van de 595) bij patiënten behandeld met ranibizumab. De overeenkomstige aantallen in de DME-studies gedurende de eerste 52 weken waren 3,3% (19 van de 578) (Eylea) en 2,8% (8 van de 287) (controlegroep). De incidentie van ATE s in de fase III-CRVO-onderzoeken gedurende de onderzoeksduur van 76/100 weken was 0,6% (2 van de 317) bij de patiënten die met ten minste één dosis Eylea waren behandeld vergeleken met 1,4% (2 van de 142) in de groep van patiënten die alleen een schijnbehandeling (sham) kregen, terwijl dit voor de fase-iii BRVO-studie gedurende de studieduur van 52 weken 0% (0 van de 91) was bij patiënten behandeld met Eylea vergeleken met 2,2% (2 van de 92) in de controlegroep. Eén van deze patiënten had Eylea rescue treatment ontvangen. Zoals bij alle therapeutische eiwitten bestaat er met Eylea een kans op immunogeniciteit. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via Federaal Agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, website: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. WIJZE VAN AFLEVERING Geneesmiddel op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Bayer Pharma AG, D Berlin, Duitsland NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/12/797/002 DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 22 november 2012 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 02/2015. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau ( L.BE.COM ST_0297_Eylea_Adv250x317_NL.indd 1 2/06/15 12:25

10 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Prevenar 13 suspensie voor injectie. Pneumokokkenpolysacharidenconjugaatvaccin (13-valent, geadsorbeerd). KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: 1 dosis (0,5 ml) bevat: Pneumokokkenpolysacharide serotype 1 2.2μg; 10 Pneumokokkenpolysacharide I serotype 3 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 4 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 5 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 6A 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 6B 4.4μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 7F 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 9V 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 18C 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 19A 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 19F 2.2μg; Pneumokokkenpolysacharide serotype 23F 2.2μg, geconjugeerd aan het dragereiwit CRM 197 en geadsorbeerd aan aluminiumfosfaat (0,125 mg aluminium). FARMACEUTISCHE VORM: Suspensie voor injectie. Het vaccin is een homogene witte suspensie. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten, pneumonie en acute otitis media veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij zuigelingen, kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 weken tot en met 17 jaar. Actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten en pneumonie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij volwassenen 18 jaar en ouderen. Het gebruik van Prevenar 13 dient te worden bepaald op basis van offi ciële aanbevelingen waarbij rekening wordt gehouden met zowel het risico van invasieve ziekten en pneumonie in verschillende leeftijdsgroepen en onderliggende comorbiditeiten als met de variabiliteit van de epidemiologie van serotypen in verschillende geografi sche gebieden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De immunisatieschema s voor Prevenar 13 dienen gebaseerd te zijn op offi ciële aanbevelingen. Dosering Zuigelingen en kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar Het wordt aanbevolen dat zuigelingen die een eerste dosis Prevenar 13 krijgen het vaccinatieschema met Prevenar 13 afmaken. Zuigelingen van 6 weken - 6 maanden: Drie-doses primaire serie De aanbevolen immunisatieserie bestaat uit vier doses, elk van 0,5 ml. De primaire zuigelingenserie bestaat uit drie doses, de eerste dosis gewoonlijk gegeven op de leeftijd van 2 maanden en met een interval van ten minste 1 maand tussen de doses. De eerste dosis mag ook al bij zes weken worden gegeven. De vierde (booster) dosis wordt aanbevolen bij een leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Twee-doses primaire serie Als Prevenar 13 wordt toegediend als onderdeel van een routinematig immunisatieprogramma voor zuigelingen, kan ook een schema dat bestaat uit 3 doses, elk van 0,5 ml, worden gegeven. De eerste dosis kan worden toegediend vanaf een leeftijd van 2 maanden met een tweede dosis 2 maanden later. De derde (booster) dosis wordt aanbevolen bij een leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Te vroeg geboren zuigelingen (zwangerschap < 37 weken) Bij te vroeg geboren zuigelingen bestaat de aanbevolen immunisatieserie uit vier doses, elk van 0,5 ml. De primaire serie voor zuigelingen bestaat uit drie doses, waarbij de eerste dosis wordt gegeven op de leeftijd van 2 maanden en met een interval van ten minste 1 maand tussen de doses. De eerste dosis mag al bij zes weken worden gegeven. De vierde (booster) dosis wordt aanbevolen bij een leeftijd tussen 11 en 15 maanden. Ongevaccineerde zuigelingen en kinderen 7 maanden: Zuigelingen van 7-11 maanden Twee doses, elk van 0,5 ml, met een interval van ten minste 1 maand tussen de doses. Een derde dosis wordt aanbevolen in het tweede levensjaar. Kinderen van maanden Twee doses, elk van 0,5 ml, met een interval van ten minste 2 maanden tussen de doses. Kinderen van 2-17 jaar Eén enkele dosis van 0,5 ml. Prevenar 13 vaccinatieschema voor zuigelingen en kinderen voorheen gevaccineerd met Prevenar (7-valent) (Streptococcus pneumoniae serotypen 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F en 23F) Prevenar 13 bevat dezelfde 7 serotypen als Prevenar en gebruikt hetzelfde dragereiwit CRM 197. Zuigelingen en kinderen die de immunisatie zijn begonnen met Prevenar kunnen op elk moment in het schema overstappen op Prevenar 13. Jonge kinderen (12-59 maanden) die volledig zijn geïmmuniseerd met Prevenar (7-valent) Jonge kinderen die als volledig geïmmuniseerd met Prevenar (7-valent) worden beschouwd, dienen één dosis van 0,5 ml Prevenar 13 te krijgen om immuunresponsen teweeg te brengen op de 6 overige serotypen. Deze dosis Prevenar 13 dient ten minste 8 weken na de laatste dosis Prevenar (7-valent) te worden toegediend. Kinderen en adolescenten van 5-17 jaar Kinderen van 5 tot en met 17 jaar mogen een dosis Prevenar 13 toegediend krijgen indien zij eerder zijn gevaccineerd met een of meer doses Prevenar. Deze dosis Prevenar 13 moet worden toegediend ten minste 8 weken na de laatste dosis Prevenar (7-valent). Volwassenen 18 jaar en ouderen Eén enkele dosis. De noodzaak van revaccinatie met een volgende dosis Prevenar 13 is niet vastgesteld. Als het gebruik van een 23-valent polysaccharidevaccin zinvol wordt geacht, dient eerst Prevenar 13 gegeven te worden, ongeacht de eerdere pneumokokkenvaccinatiestatus. Speciale populaties Personen die onderliggende aandoeningen hebben waardoor ze gevoelig zijn voor invasieve pneumokokkenziekte (zoals sikkelcelziekte of hiv-infectie), waaronder diegenen die eerder zijn gevaccineerd met een of meerdere doses 23-valent pneumokokkenpolysaccharidevaccin, mogen minimaal een dosis Prevenar 13 toegediend krijgen. Bij personen met een hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) bestaat de aanbevolen immunisatieserie uit vier doses Prevenar 13 van elk 0,5 ml. De primaire serie bestaat uit drie doses, waarbij de eerste dosis 3 tot 6 maanden na HSCT wordt gegeven en met een interval van ten minste 1 maand tussen de doses. Een vierde (booster) dosis wordt aanbevolen 6 maanden na de derde dosis. Wijze van toediening Het vaccin dient te worden toegediend als intramusculaire injectie. De voorkeursplaatsen zijn het anterolaterale aspect van de dij (musculus vastus lateralis) van de zuigeling of de deltoïdeusspier van de bovenarm bij kinderen en volwassenen. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor (één van) de hulpstoffen of voor het difterietoxoïd. Zoals dat ook voor andere vaccins geldt, dient de toediening van Prevenar 13 te worden uitgesteld bij patiënten die aan een acute, ernstige ziekte met koorts lijden. Echter, aanwezigheid van een milde infectie, zoals een verkoudheid dient geen uitstel van vaccinatie tot gevolg te hebben. BIJWER- KINGEN: Analyse van postmarketingmeldingen suggereren een potentieel verhoogd risico op convulsies, met of zonder koorts, en HHE bij vergelijking van groepen die Het eerste en enige PNEUMOKOKKEN- CONJUGAATVACCIN voor alle leeftijdsgroepen 1,2 1. PREVENAR 13* Summary of Product Characteristics 2. * Handelsmerk Publieksprijs: Prevenar 13 met Infanrix hexa gebruiken ten opzichte van groepen die alleen Prevenar 13 gebruiken.de bijwerkingen die gerapporteerd werden in klinische studies of uit postmarketingervaring worden voor alle leeftijdsgroepen weergegeven per systeem/orgaanklasse, naar afnemende frequentie en ernst. De frequentie is als volgt gedefi nieerd: zeer vaak ( 1/10), vaak ( 1/100 tot < 1/10), soms ( 1/1000 tot < 1/100), zelden ( 1/ tot < 1/1000), zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zuigelingen en kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar De veiligheid van het vaccin werd beoordeeld in verschillende gecontroleerde klinische studies waarbij doses werden gegeven aan gezonde zuigelingen van 6 weken bij de eerste vaccinatie en maanden bij de booster dosis. Bij alle zuigelingenstudies werd Prevenar 13 gelijktijdig toegediend met routinematig toegediende kindervaccins. De veiligheid werd ook beoordeeld bij 354 voorheen ongevaccineerde kinderen (met een leeftijd van 7 maanden tot en met 5 jaar). De meest gemelde bijwerkingen bij kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar waren reacties op de plaats van vaccinatie, koorts, prikkelbaarheid, verminderde eetlust en meer en/of minder slapen. In een klinische studie bij kinderen die werden gevaccineerd op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden waren er meer meldingen van koorts 38 C bij de kinderen die Prevenar (7-valent) gelijktijdig kregen toegediend met Infanrix hexa (28,3% tot 42,3%) dan bij kinderen die alleen Infanrix hexa kregen (15,6% tot 23,1%). Na een boosterdosis op de leeftijd van 12 tot en met 15 maanden was het percentage koortsgevallen 38 C bij kinderen die Prevenar (7-valent) en Infanrix hexa gelijktijdig kregen toegediend 50%, in vergelijking met 33,6% bij kinderen die alleen Infanrix hexa kregen toegediend. Deze koortsreacties waren meestal matig ernstig (lager dan of gelijk aan 39 C) en van voorbijgaande aard. Een verhoging van reacties op de plaats van vaccinatie werd gemeld bij kinderen ouder dan 12 maanden vergeleken met de percentages waargenomen bij zuigelingen gedurende de primaire series met Prevenar 13. Bijwerkingen uit klinische studies In klinische studies was het veiligheidsprofi el van Prevenar 13 vergelijkbaar met dat van Prevenar. De volgende frequenties zijn gebaseerd op bijwerkingen die zijn beoordeeld als gerelateerd aan vaccinatie in klinische studies met Prevenar 13: Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Overgevoeligheidsreacties inclusief gezichtsoedeem, dyspneu, bronchospasme. Zenuwstelselaandoeningen: Soms: Insulten (inclusief febriele insulten), Zelden :hypotoon-hyporesponsieve episode Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: Verminderde eetlust. Vaak: Braken, diarree. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Uitslag, Soms: urticaria of urticaria-achtige uitslag. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Pyrexie, prikkelbaarheid, erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling of pijn/gevoeligheid, slaperigheid, onrustige slaap. Erytheem op de plaats van vaccinatie of induratie/zwelling 2,5 cm 7,0 cm (na de booster dosis en bij oudere kinderen [leeftijd 2 tot en met 5 jaar]). Vaak: Pyrexie > 39 C, bewegingsbeperking op de plaats van vaccinatie (door pijn), erytheem op de plaats van vaccinatie of induratie/zwelling 2,5 cm 7,0 cm (na de zuigelingen series). Soms: Erytheem op de plaats van vaccinatie, induratie/zwelling >7,0 cm, huilen. Bijwerkingen van Prevenar 13 tijdens postmarketingervaring Hoewel de volgende geneesmiddelbijwerkingen niet werden waargenomen tijdens klinische studies met Prevenar 13 bij zuigelingen en kinderen, worden de volgende beschouwd als bijwerkingen van Prevenar 13 omdat deze werden gemeld tijdens postmarketingervaring. Omdat deze reacties zijn gebaseerd op spontane meldingen, konden de frequenties niet worden bepaald en worden deze daarom als niet bekend beschouwd. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Lymfadenopathie (gelokaliseerd in het gebied rond de vaccinatieplaats). Immuunsysteemaandoeningen: Anafylactische/anafylactoïde reacties waaronder shock, angio-oedeem. Huid- en onderhuidaandoeningen: Erythema multiforme. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Urticaria op de vaccinatieplaats, dermatitis op de vaccinatieplaats, pruritus op de vaccinatieplaats, blozen. Aanvullende informatie in speciale populaties Apneu bij zeer premature kinderen ( 28 weken zwangerschap). Kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 jaar De veiligheid werd geëvalueerd bij 592 kinderen van 6 tot en met 17 jaar en 294 kinderen van 5 tot en met 10 jaar die eerder waren geïmmuniseerd met ten minste een dosis Prevenar, en bij 298 kinderen van 10 tot en met 17 jaar die niet eerder een pneumokokkenvaccin hadden gekregen. De meest voorkomende bijwerkingen bij kinderen en adolescenten van 6 tot en met 17 jaar waren: Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak:verminderde eetlust Vaak: Braken,diarree Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak:Huiduitslag, urticaria of urticaria-achtige huiduitslag Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Prikkelbaarheid, erytheem op de vaccinatieplaats, induratie/zwelling of pijn/gevoeligheid, slaperigheid, slecht slapen, gevoeligheid op de vaccinatieplaats (inclusief bewegingsbeperking) Vaak: Koorts Andere bijwerkingen die eerder zijn waargenomen bij zuigelingen en kinderen van 6 weken tot en met 5 jaar kunnen ook op deze leeftijdsgroep van toepassing zijn, maar zijn niet in dit onderzoek waargenomen, mogelijk door de kleine doelgroep. Aanvullende informatie over speciale populaties Kinderen en adolescenten met sikkelcelziekte, hiv-infectie of een hematopoëtische stamceltransplantatie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkingen, behalve dat hoofdpijn, braken, diarree, pyrexie, vermoeidheid, artralgie en myalgie zeer vaak voorkwamen. Volwassenen 18 jaar en ouderen De veiligheid werd beoordeeld in 7 klinische onderzoeken met volwassenen in de leeftijd van 18 tot en met 101 jaar. Prevenar 13 werd toegediend aan volwassenen; (5,4%) in de leeftijd van 50 tot en met 64 jaar en (92,8%) van 65 jaar en ouder. Aan een van de 7 onderzoeken nam een groep volwassenen deel (n=899) met een leeftijd die varieerde van 18 tot en met 49 jaar die Prevenar 13 kregen en die niet eerder waren gevaccineerd met 23-valent pneumokokkenpolysaccharidevaccin. Van de volwassenen die Prevenar 13 kregen, waren er eerder gevaccineerd met het 23-valente pneumokokkenpolysaccharide-vaccin ten minste 3 jaar voor de onderzoeksvaccinatie; hadden niet eerder het 23-valente pneumokokkenpolysaccharidevaccin gekregen. Een trend naar een lagere frequentie van bijwerkingen werd geassocieerd met hogere leeftijd; volwassenen > 65 jaar oud (ongeacht eerdere pneumokokkenvaccinatiestatus) meldden minder bijwerkingen dan jongere volwassenen, waarbij de bijwerkingen in het algemeen het vaakst voorkwamen bij de jongste volwassenen, namelijk die van 18 tot en met 29 jaar oud. In het algemeen waren de frequentiecategorieën in alle leeftijdsgroepen vergelijkbaar, met uitzondering van braken, wat zeer vaak voorkwam ( 1/10) bij volwassenen van 18 tot en met 49 jaar oud en vaak ( 1/100 tot < 1/10) in alle andere leeftijdsgroepen, en pyrexie kwam zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar oud en vaak in alle andere leeftijdsgroepen. Ernstige pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats en ernstige beperking van de armbeweging kwam zeer vaak voor bij volwassenenvan 18 tot en met 39 jaar oud en kwam vaak voor in alle andere leeftijdsgroepen. Bijwerkingen uit klinische studies In 6 studies werden de lokale en systemische reacties na elke vaccinatie 14 dagen lang bijgehouden; in de resterende studie gebeurde dit gedurende 7 dagen. De volgende frequenties zijn gebaseerd op bijwerkingen die beschouwd werden als gerelateerd aan de vaccinatie met Prevenar 13 bij volwassenen: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Zeer vaak: Verminderde eetlust Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: Hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: Diarree, braken (bij volwassenen van 18 tot en met 49 jaar) Vaak: Braken (bij volwassenen van 50 jaar en ouder) Soms: Misselijkheid Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheidsreacties, waaronder oedeem in het gezicht, dyspnoe, bronchospasmen Huid- en onderhuidaandoeningen: Zeer vaak: Huiduitslag Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer vaak: Spier- en gewrichtspijn Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: Koude rillingen, vermoeidheid, roodheid op de vaccinatieplaats, induratie of zwelling op de vaccinatieplaats; pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats (ernstige pijn/gevoeligheid op de vaccinatieplaats komt zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 39 jaar), beperking van de armbewegingen (ernstige beperking van de armbewegingen komt zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 39 jaar) Vaak: Koorts (komt zeer vaak voor bij volwassenen van 18 tot en met 29 jaar) Soms: Lymfadenopathie in het gebied van de vaccinatieplaats In het algemeen werden geen duidelijke verschillen in de frequentie van bijwerkingen waargenomen bij toediening van Prevenar 13 aan volwassenen die eerder geïmmuniseerd waren met het pneumokokkenpolysaccharidevaccin. Aanvullende informatie over speciale populaties Volwassenen met hiv-infectie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkingen, behalve dat pyrexie en braken zeer vaak voorkwamen en misselijkheid vaak. Volwassenen met een hematopoëtische stamceltransplantatie hebben vergelijkbare frequenties van bijwerkingen, behalve dat pyrexie en braken zeer vaak voorkwamen. Als Prevenar 13 gelijktijdig met trivalent, geïnactiveerd infl uenzavaccin (TIV) werd toegediend, werden hogere frequenties van een aantal bijwerkingen waargenomen dan bij toediening van TIV alleen (hoofdpijn, koude rillingen, huiduitslag, verminderde eetlust, gewrichtspijn en spierpijn) of Prevenar 13 alleen (hoofdpijn, vermoeidheid, koude rillingen, verminderde eetlust en gewrichtspijn). MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: per mail BEL.AEReporting@pfi zer.com of telefoon (gratis) of HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Pfi zer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Verenigd Koninkrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/09/590/001 EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003 EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. WIJZE VAN AFLEVERING: op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 02/2015. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) ema.europa.eu. Voor informatie over de veiligheid van dit product, gelieve de bijgevoegde SPK te raadplegen. Bij volwassenen vanaf 18 jaar en ouderen, is PREVENAR 13 geïndiceerd voor actieve immunisatie voor de preventie van invasieve ziekten veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae serotypen 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, en 23F. De goedkeuring van PREVENAR 13 is gebaseerd op functionele antilichaamrespons bij volwassenen 18 jaar en ouderen. Er is niet aangetoond dat PREVENAR 13 de morbiditeit of mortaliteit als gevolg van invasieve of niet-invasieve pneumokokkenziekten bij volwassenen vermindert. PREVENAR 13 geeft geen 100% bescherming tegen de serotypen die zich in het vaccin bevinden en ook geen bescherming tegen serotypen die zich niet in het vaccin bevinden. De vaakst gemelde lokale en/of systemische bijwerkingen ( 20%) in klinische onderzoeken met PREVENAR 13 waren roodheid, zwelling, gevoeligheid, verharding en pijn op de injectieplaats, bewegingsbeperking van de arm, verminderde eetlust, hoofdpijn, diarree, koude rillingen, vermoeidheid, huiduitslag en verergering van of nieuw optredende gewrichts- of spierpijn. Overgevoeligheid (bijv. anafylaxie) voor een van de bestanddelen van PREVENAR 13 of een vaccin met difterietoxoïd is een contraindicatie voor het gebruik van PREVENAR 13. Bij volwassenen van jaar zonder eerdere vaccinatie tegen pneumokokken, zijn de lokale en systemische reacties gemiddeld hoger dan bij oudere personen (50-59 en jaar).bij volwassenen is geen drempel vastgesteld voor de antilichaamconcentratie die bescherming geeft. De klinische betekenis van het verschil in functionele antilichaamtiters tussen de serotypen of tussen deze bekomen met PREVENAR 13 of met het polysacharide pneumokokkenvaccin is onbekend. Veiligheids- en immunogeniteitsgegevens zijn niet beschikbaar voor volwassenen van jonger dan 68 jaar met een eerdere vaccinatie met het pneumokokken polysacharide vaccin. Voor PREVENAR 13 zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor patiënten met sikkelcelziekte, transplantatie van allogene hematopoëtische stamcellen of een HIV-infectie, maar niet voor andere patiëntengroepen met een immuundefi ciëntie. Effi caciteit/effectiviteit werd niet vastgesteld. Vaccinatie dient op individuele basis te worden overwogen. Bij personen met een immuundefi ciëntie of met een verminderde immuunresponsiviteit als gevolg van behandeling met immunosuppressiva kan de antilichaamrespons verminderd zijn. De onderzoeken waren niet opgezet om verschillen in immuunrespons tussen specifi eke patiëntengroepen en degenen zonder onderliggende comorbide aandoeningen vast te stellen. Voor PREVENAR 13 zijn beperkte veiligheids- en immunogeniteitsgegevens beschikbaar voor immunocompetente volwassenen tussen 18 en 49 jaar met co-morbiditeiten. Productie van B-geheugencellen is niet onderzocht met PREVENAR 13 bij volwassenen. De antilichaamresponsen op PREVENAR 13 gelijktijdig toegediend met het driewaardig griepvaccin waren lager dan wanneer PREVENAR 13 alleen was toegediend. De klinische betekenis daarvan is niet bekend Januari Pfi zer Alle rechten voorbehouden.

11 PNEUMOKOKKENVACCINATIE I 11 De Belgische aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad Artikel uitgevoerd op verzoek van Pfizer op basis van het publicatie door de Hoge Gezondheidsraad van de nieuwe aanbevelingen voor vaccinatie tegen pneumokokken bij volwassenen. De aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad die zopas werden gepubliceerd, liggen in lijn met de Amerikaanse aanbevelingen van het ACIP (Advisory Committee for Immunization Practice) (1). Een samenvatting. De pneumokok is een belangrijke verwekker van pneumonie, sepsis, meningitis, sinusitis, otitis media en acute exacerbaties van chronisch obstructief longlijden. Op basis van kapseltypering onderscheiden we minstens 93 antigeentypes. Er bestaan twee geregistreerde vaccins voor volwassenen (2): Het 23-valente pneumokokken polysaccharide vaccin (PPV23) is geregistreerd voor de preventie van pneumonieën of andere systemische infecties veroorzaakt door pneumokokken waarvan de serotypes in het vaccin zijn opgenomen, bij personen vanaf twee jaar met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie. Het 13-valente pneumokokken conjugaatvaccin (PCV13) is geregistreerd voor de preventie van invasieve infecties, pneumonie en acute otitis media veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij zuigelingen, kinderen en adolescenten tussen 6 weken en 17 jaar. Prevenar 13 (PCV13) is eveneens geregistreerd voor de preventie van invasieve infecties en pneumonie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij volwassenen van 18 jaar en ouder en bij bejaarden. DOELGROEPEN EN VACCINATIESCHEMA (3) Er wordt aanbevolen om op regelmatige tijdstippen (bv. bij de jaarlijkse griepvaccinatie) de vaccinatiestatus van de patiënt na te kijken en de indicaties voor pneumokokkenvaccinatie te bespreken. Ook voor patiënten die worden opgenomen of verblijven in een zorginstelling, moet de vaccinatiestatus regelmatig worden geverifieerd. Als een indicatie voor pneumokokkenvaccinatie wordt vastgesteld, kan de patiënt worden gevaccineerd volgens de onderstaande aanbevelingen, tenzij het PPV23 werd toegediend in het voorbije jaar. Doelgroepen Volwassenen met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie (met een immuniteitsstoornis, anatomische en/of functionele asplenie, drepanocytose, hemoglobinopathie of een lek van cerebrospinaal vocht, of dragers van een cochleair implantaat). Volwassenen met comorbiditeit: chronisch hartlijden, chronisch longlijden of rokers, chronisch nierlijden of chronisch leverlijden of alcoholmisbruik. Gezonde personen van 65 jaar en ouder. Tabel 1: Pneumokokkenvaccinatie. Belgische aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (3). VOLWASSENEN DIE NOG NIET WERDEN GEVACCINEERD TEGEN PNEUMOKOKKEN Volwassenen van 19 tot 85 jaar met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie 1 Volwassenen van 50 tot 85 jaar met comorbiditeiten 2 Gezonde volwassenen tussen 65 en 85 jaar Volwassenen > 85 jaar op individuele basis PREVENAR 13 PPV23 VOLWASSENEN DIE REEDS WERDEN GEVACCINEERD TEGEN PNEUMOKOKKEN MET PPV23 + Volwassenen van 19 tot 85 jaar met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie 1 Volwassenen van 50 tot 85 jaar met comorbiditeiten 2 Gezonde volwassenen tussen 65 en 85 jaar Volwassenen > 85 jaar op individuele basis Reeds gevaccineerd met PPV23 gevolgd door PPV23 na minstens 8 weken 1 jaar PREVENAR 13 1 REVACCINATIE OM DE 5 JAAR MET PPV23 + VOOR VOLWASSENEN PS3426N Vaccinatieschema De bijgevoegde tabel geeft een samenvatting van de aanbevelingen (Tabel 1). Referenties 1. ACIP publication : Tomczyk S. et al; MMWR. Morb Mortal. Wkly Rep. 2014;63(37); gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/pneumo.html 2. BCFI : 3. Vaccinatiefiche 9210 : Hoge Gezondheidsraad, Aanbevelingen vaccinatie tegen pneumokokken, 2014 PPV23 = Pneumo23/Pneumovax23 1. Verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie: anatomische en/of functionele asplenie, drepanocytose, hemoglobinopathie, lek van cerebrospinaal vocht, patiënt drager van een cochleair implantaat, hiv, transplantatie van vaste organen, voor en na beenmergtransplantatie, immuungemedieerde inflammatoire aandoeningen (IMID), maligne hematologische aandoeningen, chemotherapie, oncologische chemotherapie, ernstige primaire immuunstoornissen. 2. Chronisch hartlijden, chronisch longlijden of rokers, chronisch leverlijden of alcoholmisbruik, chronisch nierlijden April 2015 De Specialist juni 2015

12 12 I ZIEKENHUISNIEUWS AZ Sint-Jan Brugge: eerste cardiale ingreep in hybride zaal JS1867N Op 7 mei ll. voerden cardiologen, hartchirurgen en een cardioanesthesist voor het eerst een hybride cardiale ingreep uit in de nieuwe hybride zaal, sinds januari in gebruik op campus Sint-Jan. Een veertiger met kamerhartritmestoornissen onderging er met succes een katheterablatie. De hybride zaal biedt de perfecte infrastructuur om de krachten tussen cardiologen en cardiochirurgen te bundelen. Ze is equivalent uitgerust aan een hartkatheterisatiekamer, met de best mogelijke fluoroscopie en alle benodigde mappinginstrumenten, en biedt tegelijk de vereiste steriele omgeving om chirurgisch aan de slag te gaan, evenals de benodigde randapparatuur om op kunsthart over te gaan, die in een traditioneel cathlab ontbreekt. Een team bestaande uit cardiologen prof. dr. René Tavernier en dr. Ruan Louw, anesthesist dr. Thomas Verhaeghen en hartchirurgen dr. Marc Schepens en dr. Eric Graulus, ging gezamenlijk aan de slag om een epicardiale en endocardiale map te maken van de ritmestoornis en aansluitend de ablatie aan beide kanten uit te voeren, met het gewenste resultaat. Voortaan willen we eenmaal per week gelijkaardige ingrepen inplannen waarbij de expertises van verschillende hartspecialisten op elkaar kunnen inspelen, geeft dr. Yves Vandekerckhove, diensthoofd Cardiologie mee. De hybride zaal opent zo de deur naar doeltreffende hartzorg voor nieuwe patiëntengroepen die we geen optimale oplossing konden bieden. Flexibele inzetbaarheid De zaal wordt hybride genoemd vanwege het samensmelten van enerzijds een moderne gedigitaliseerde operatiezaal en anderzijds een up-to-date cathlab met alle mogelijkheden van geavanceerde medische beeldvorming. De meest performante beeldvormingstechnieken vindt men vandaag enkel in cathlabs terug. Deze logge apparatuur, klassiek met plafondophanging, is echter maar moeilijk te integreren in de steriele structuur van een operatiezaal. Ook de flexibiliteit is beperkt door de vaste structuren. Vandaar een zaal die bestaat uit een mobiel gerobotiseerd cathlab dat zich op een honderdste van een millimeter weet te situeren in de ruimte door middel van laserpositionering. Men doet geen enkele toegeving aan de steriliteitsprincipes in een operatiezaal, doordat men geen plafondophanging gebruikt. Het is het 3 e gelijkaardige apparaat in Europa. Maar nog nooit eerder werden het hybride karakter en de flexibele inzetbaarheid zo benadrukt. De zaal heeft de meest performante beeldvorming met zelfs mogelijkheden om een kleine CT uit te voeren. En men kan er preoperatief gemaakte CT-gegevens gebruiken voor 3D-beelden. Deze 3D-beelden kan men dan projecteren in de livebeelden voor gebruik tijdens de operatie. Deze zogenaamde image-fusiontechniek is enkel mogelijk door de exacte positionering van de c-boog in de ruimte en de perfecte koppeling met de tafelpositie. Prof. dr. Tavernier, een van de opererende chirurgen: In de hybride operatiezaal kan de behandeling van complexe ritmestoornissen vanuit de voorkamer en de kamer die een gecombineerde chirurgische en percutane benadering vragen, optimaal uitgevoerd worden. De chirurg beschikt over een operatieruimte met alle faciliteiten en de elektrofysioloog kan in detail het mechanisme van ritmestoornissen bestuderen, zowel epicardiaal als endocardiaal. Bovendien kunnen onverwachte gebeurtenissen onmiddellijk en adequaat opgevangen worden. Frans De Kuyssche Genetica: van marginaal naar centraal in de geneeskunde Het UZ Leuven pakte uit met een snellere en efficiëntere test op embryo s. De vraag naar genetische pre-implantatiediagnostiek (PGD) zit in de lift. Het centrum menselijke erfelijkheid gebruikt een nieuwe techniek onder leiding van prof. dr. Thierry Voet en prof. dr. Joris Vermeesch. Prof. Vermeesch: Het gaat hier heel specifiek over embryo s na IVF. Een beperktere groep dan bij de veelbesproken NIPT dus. We zoeken naar chromosomale afwijkingen zoals trisomie 21, maar kunnen daarbovenop elke genetische aandoening opsporen die familiaal voorkomt. De wachttijd om een embryo te laten onderzoeken op erfelijke afwijkingen verkort daardoor. Die voorbereiding duurde gemiddeld 3 tot 6 maanden. Nu valt ze weg. De afwijkingen zijn ook beter op te sporen. Dat kan de kwaliteit van de getransfereerde embryo s verbeteren. Genetische tests zijn hot. Wordt dit soort tests verder gedemocratiseerd? Genetica is uitgegroeid van een marginale discipline naar een die meer centraal in de geneeskunde staat. Deze trend zal zeker nog doorgaan. Maar voor persoonlijk gebruik is dit te futuristisch, deze test moeten IVF-centra blijven uitvoeren. Met embryoselectie. Dat kan de facto niet in vivo. We zullen de success rate van IVF verder kunnen verbeteren. Er is steeds meer evidentie dat chromosomale afwijkingen een cruciale factor zijn in het mislukken van IVF. Minder dan 1 op 2 embryo s die getransfereerd worden, groeien nu door. Als het succes van deze test bevestigd wordt, zal hij zeker voor alle IVF-embryo s gebruikt worden en zichzelf terugbetalen. Mensen moeten dan immers minder cycli doormaken. JS1867BN IVF wordt terugbetaald, maar ook pre-implantatie genetische diagnostiek. Daar waar we vroeger voor elke familie een specifieke test moesten uitwerken, kunnen we nu voor 90% dezelfde techniek gebruiken. Tot nu was de genomische analyse van één enkele cel afkomstig van het embryo, drie dagen na de bevruchting heel gevoelig voor fouten. De nieuwe analysemethode filtert die fouten. Bijgevolg vallen de ontwikkelingskosten deels weg en kunnen we dat deel van de terugbetaling voor de test gebruiken. 1 cyclus (met analyse van diverse embryo s tegelijk) wordt voor euro terugbetaald. Groeit de vraag naar dergelijke tests? Inderdaad. Tot voor kort werden die tests vooral aan de VUB uitgevoerd, waar een significante groei wordt waargenomen, net zoals bij onze collega s in Nederland. Op jaarbasis gaat het om een grootteorde van 500 koppels. De ontwikkeling gebeurde deels met de groep van Brussel, maar wij werken ook samen met Maastricht. We ontwikkelen een methodiek met een bedrijf om de test te commercialiseren met andere IVF-genetische centra in de wereld. UZ Leuven Prof. dr. Joris Vermeesch. Kunnen hiermee nieuwe ethische problemen opduiken? Iedereen wil een gezond kind, maar wat is een gezond kind? Deze discussie moeten we blijven voeren. P.S.

13 I 13 Een moderne arts, die werkt mobieler dan ooit. Surface Pro 3 De kracht van een laptop, de fl exibiliteit van een tablet. Patiëntendossiers en labuitslagen altijd up-to-date én altijd bij de hand. Werk uw administratie tijdens of meteen na de consultatie bij. Snel aan de slag met de Surface Pro 3 dankzij Windows en Office 365. Werk zoals u wilt: met touchscreen, toetsenbord of Surface-pen Beschik over net zoveel power en geheugen als op een klassieke laptop Raadpleeg de medische gegevens zoals radiografie dankzij het haarscherp beeld Geniet van lichtgewicht tabletdesign, altijd bij de hand Profiteer van maximale mobiliteit met maar liefst 9u batterijduur Ontdek er alles over op dokters.modernhealth.be MSBEGEN5T265_Modern Health_Advertentie_V4.indd 2 08/05/15 09:21

14 14 I U verdiept zich 10 tot 30 minuten in De Specialist BEROEPSNIEUWS Acht op de tien lezers schenken ons 10 tot 30 minuten van hun tijd per publicatie. Een mooi cijfer waar we best tevreden over zijn in dit supersnelle tijdperk, al streven we uiteraard nog naar beter. Uw vakblad De Specialist vindt u om de 14 dagen in uw brievenbus. Bij de jaarwisseling (DS 14-20) polsten we naar uw mening over een aantal beroepsgebonden thema s. Tegelijkertijd kon u uw oordeel kwijt over de sterke en zwakke punten van onze publicatie. Hier volgen zoals beloofd de resultaten. Frequentie Uw evaluatie viel best mee. De publicatiefrequentie van de papieren versie twee keer per maand is ideaal voor de meesten onder u (84%). Ze is netjes aangepast aan het ritme van de informatiestroom, bevestigen nog eens acht op de tien specialisten (79%). Iets meer mannen dan vrouwen zijn die mening toegedaan. Een kleine minderheid (een op de acht) vindt de frequentie te hoog, nog een kleinere minderheid (9%) heeft er geen mening over of vindt ze te laag. Welke publicatiedag uw voorkeur verdient? Voor een op de twee lezers maakt het niet zoveel uit. Elke dag van de week is voor hen oké. Bij de anderen geniet vrijdag de voorkeur (20%). Inhoud Hoe kijkt u aan tegen onze verschillende rubrieken? Hier vallen weinig verrassingen te rapen. Onze kernrubrieken beroepsnieuws, medisch & wetenschappelijk nieuws en ziekenhuisnieuws dragen de goedkeuring weg van negen op de tien lezers, met een licht significant overwicht van vrouwen op mannen. Ook de themadossiers zijn populair (93% vrouwen, 85% mannen). Iets verderop, maar nog steeds met grote onderscheiding, volgen de rubrieken economie, financiën en technologie/ informatica. Dat laatste onderwerp telt significant meer 40-plussers als adepten dan 30- tot 40-jarigen. Een score van net iets minder dan 80% halen ons woord vooraf en het persoverzicht. Medische congressen in het buitenland kunnen vooral op vrouwelijke lezers rekenen (79%). Mannen stippen deze rubriek iets minder aan bij hun voorkeuren (66%). Tot slot de rubrieken die meer te maken hebben met vrije tijd: gastronomie haalt 44%, lifestyle 41% en auto 39%. Die laatste rubriek staat wat lager gequoteerd omdat de dames hier afhaken. Blijkbaar iets te veel testosteron dus. We zullen erop letten. Tot zover de huidige rubrieken. We vroegen u ook of u graag plaats ingeruimd zag voor iets anders. Slechts een op de tien antwoordt bevestigend. Dit kleine lezerssegment wil nog iets meer ethiek en deontologie, een bijdrage over medische uitgaven en een bijdrage over do s and don ts (problemen en oplossingen). Vorm Onze vernieuwingsoperatie voor de opmaak, doorgevoerd in oktober vorig jaar, is zonder meer een succesverhaal. Bijna acht op de tien lezers vinden de nieuwe lay-out (heel) aangenaam. De leesbaarheid haalt mooie cijfers bij driekwart van de lezers, net zoals foto- en infografie. Een kleine minderheid heeft over de vorm geen mening, amper een op de 25 vindt de vernieuwingsoperatie maar niets. Leesgewoonten en appreciatie Acht op de tien lezers schenken ons 10 tot 30 minuten van hun tijd per publicatie. Ongeveer de helft investeert 10 tot 20 minuten leestijd per Specialist. Een op de zeven leest ons minder dan tien minuten. Fijn is ook dat na lectuur nog eens vier op de tien lezers onze publicatie opnieuw ter hand nemen om andere artikels te lezen. De Specialist start deze maand met spraakmakende Web TV Bijna twee op de drie (64%) zou een artikel uit De Specialist zelden of geregeld aanraden aan een van zijn confraters. Is De Specialist nuttig voor u in het (brede) kader van uw beroep? (Heel) erg nuttig antwoordt een op de drie. Nederlandstaligen zijn significant positiever (40%) dan Franstaligen (22%). Zes op de tien zijn gematigd positief: ze vinden het blad een beetje nuttig. Negatief is een op de 20 met het antwoord helemaal niet. Digitaal Van onze lezers leest een op de twee (54%) onze nieuwsbrief. De meerderheid daarvan (73%) beschouwt de inhoud als interessant, met significant meer Franstaligen (79%) dan Nederlandstaligen (69%). Ruim acht op de tien specialisten zien die nieuwsbrief het liefst 1 keer per week of 1 keer per twee weken in hun mailbox. Wat nu het geval is, dus dat treft. Wat ons aangaat is dit zeer nuttige feedback met een schat aan informatie. We zullen uw tips uiteraard ter harte nemen in de hoop om nog te verbeteren. U vindt in deze Specialist alvast de aankondiging van een initiatief waarmee we nog beter aan uw informatiebehoefte willen voldoen. De Specialist start vanaf deze maand met spraakmakende Web TV om nog vlotter en korter op de bal te spelen. En om uw stem nog beter te laten horen in het maatschappelijk debat. Kijken maar! Pascal Selleslagh Figuur 1: presentatie van de artikels. Lay-out, leesbaarheid en foto s van het magazine worden alle drie (heel) aangenaam bevonden door de grote meerderheid van de specialisten. De lay-out (n = 779) Top 2: 91% 13% 78% 5% 4% 1% De leesbaarheid (n = 776) De foto s (n = 772) Top 2: 92% Top 2: 89% 17% 75% 5% 3% 14% 75% 8% 3% 1% 1% Heel aangenaam Aangenaam Geen mening Niet aangenaam Helemaal niet aangenaam JS1886N Bron: studiebureau Haystack

15 Specialist Web TV De I 15 Een online journaal waarin u aan het woord komt maandag 22 juni vanaf 18:30u 15 minuten vakkundige informatie JS1866N Vinger aan de pols van de artsen-specialisten Verfrissend, vindingrijk, verhelderend Surf naar onze website: op maandag 22 juni vanaf 18:30u De Specialist Specialist juni juni De

16 16 I Pradaxa 150mg x 60 caps - 110mg x 60 caps: 86,56 Pradaxa 150mg x 180 caps - 110mg x 180 caps: 241,14 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Pradaxa 150 mg harde capsules Pradaxa 110 mg harde capsules KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Een harde capsule bevat 150 of 110 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat). FARMACEUTISCHE VORM Harde capsule. Capsules met lichtblauwe, ondoorzichtige bovenste capsulehelft en roomkleurige, ondoorzichtige onderste capsulehelft, maat 0 of 1, gevuld met gelige pellets. Op de bovenste capsulehelft staat het logo van Boehringer Ingelheim afgebeeld, op de onderste capsulehelft staat R150 of R110. THERAPEUTISCHE INDICATIES Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren (NVAF) met één of meer risicofactoren, zoals CVA of TIA (transcient ischaemic attack) in de anamnese, leeftijd 75 jaar en ouder, hartfalen (New York Heart Association (NYHA) klasse 2), diabetes mellitus, hypertensie. Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Preventie van CVA en SEE bij volwassen patiënten met NVAF met een of meer risicofactoren (CVA-preventie bij AF) De aanbevolen dagelijkse dosis PRADAXA is 300 mg ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal per dag. De behandeling dient voor lange tijd te worden voortgezet. Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen (DVT/PE) De aanbevolen dagelijkse dosis Pradaxa is 300 mg, ingenomen als 1 capsule van 150 mg tweemaal daags na behandeling met een parenteraal antistollingsmiddel gedurende ten minste 5 dagen. De duur van de behandeling dient individueel te worden bepaald na zorgvuldige afweging van de voordelen van de behandeling op bloedingen (zie rubriek 4.4). Bij voorbijgaande risicofactoren (bijvoorbeeld recente chirurgische ingreep, trauma, immobilisatie) wordt een kortdurende behandeling (ten minste 3 maanden) ingesteld, bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE wordt een behandeling van langere duur gegeven. CVA-preventie bij AF, DVT/PE Voor de volgende groepen is de aanbevolen dagelijkse dosis Pradaxa 220 mg, ingenomen als 1 capsule van 110 mg tweemaal daags: - Patiënten van 80 jaar of ouder - Patiënten die gelijktijdig verapamil krijgen Voor de volgende groepen moet de dagelijkse dosis Pradaxa van 300 mg of 220 mg geselecteerd worden op basis van een individuele beoordeling van het risico op trombo-embolische voorvallen en bloedingen: - Patiënten in de leeftijd van jaar - Patiënten met een matige nierinsufficiëntie - Patiënten met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux - Andere patiënten met een verhoogd risico op bloedingen Voor DVT/PE is de aanbeveling voor het gebruik van Pradaxa 220 mg, ingenomen als 1 capsule van 110 mg tweemaal daags gebaseerd op farmacokinetische en farmacodynamische analyses en is niet bestudeerd in deze klinische setting. Zie hieronder In geval van onverdraagbaarheid van dabigatran dient de patiënt verteld te worden onmiddellijk de behandelend arts te raadplegen, zodat de patiënt omgezet kan worden op andere geaccepteerde behandelmogelijkheden ter preventie van CVA en systemische embolie bij atriumfibrilleren of voor DVT/PE. Ouderen (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Patiënten in de leeftijd van 75 tot 80 jaar dienen behandeld te worden met een dagelijkse dosis van 300 mg, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal per dag. Een dosis van 220 mg, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, kan per individu overwogen worden, ter beoordeling van de arts, als het trombo-embolisch risico laag is en het bloedingsrisico hoog. Patiënten van 80 jaar en ouder dienen behandeld te worden met een dagelijkse dosis van 220 mg, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, in verband met een verhoogde kans op bloedingen bij deze populatie. Omdat nierinsufficiëntie vaak kan voorkomen bij oudere patiënten (>75 jaar) dient voor de start van de behandeling met Pradaxa de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring, om patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie (CrCl <30 ml/min) uit te kunnen sluiten voor behandeling. Tijdens de behandeling met Pradaxa dient de nierfunctie tenminste één maal per jaar te worden bepaald, of vaker indien nodig in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren (bv hypovolemie, dehydratie of bij het gebruik van bepaalde comedicatie, enz.) (zie rubriek Contra-indicaties ). Patiënten met risico op bloedingen (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Patiënten met een verhoogd bloedingsrisico dienen onder nauwgezet medisch toezicht te staan (met aandacht voor verschijnselen van bloeding of anemie). Het is aan de arts om tot een dosisaanpassing te besluiten, na een beoordeling van de mogelijke voor- en nadelen voor de individuele patiënt. Een stollingstest kan bijdragen aan het identificeren van patiënten met een verhoogd bloedingsrisico veroorzaakt door overmatige blootstelling aan dabigatran. Als een overmatige blootstelling aan dabigatran is vastgesteld bij patiënten met een hoog risico op bloedingen, wordt een dosis van 220 mg aanbevolen, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Indien klinisch relevante bloedingen optreden, dient de behandeling onderbroken te worden. Bij patiënten met gastritis, oesofagitis of gastro-oesofageale reflux kan een dosis van 220 mg, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen worden i.v.m. het verhoogde risico op majeure gastro-intestinale bloedingen. Bepaling van de nierfunctie (CVA-preventie bij AF, DVT/PE): Bij alle patiënten: - De nierfunctie dient te worden bepaald door de creatinineklaring (CrCL) voor aanvang van de behandeling met Pradaxa te berekenen, om patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (d.w.z. CrCL < 30 ml/min) uit te kunnen sluiten van behandeling (zie rubriek Contra-indicaties ). Pradaxa is gecontra-indiceerd bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. - De nierfunctie dient ook te worden bepaald wanneer er een afname van de nierfunctie wordt verwacht tijdens de behandeling (bijvoorbeeld bij hypovolemie, dehydratie en in het geval van gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen). Aanvullende vereisten bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie en bij patiënten ouder dan 75 jaar: - Tijdens de behandeling met Pradaxa dient de nierfunctie ten minste eenmaal per jaar bepaald te worden en vaker indien nodig in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie kan afnemen of verslechteren (bijvoorbeeld bij hypovolemie, dehydratie en in het geval van gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen). Tijdens de klinische ontwikkeling van Pradaxa werd de Cockgroft-Gaultmethode gebruikt om de nierfunctie (CrCL in ml/min) te berekenen. De formule is als volgt: - Voor creatinine in mmol/l: 1,23 x (140 leeftijd [in jaren]) x gewicht [in kg] (x 0,85 indien vrouw)/ serumcreatinine [mmol/l] - Voor creatinine in mg/dl: (140 leeftijd [in jaren]) x gewicht [in kg] (x 0,85 indien vrouw)/ 72 x serumcreatinine [mg/dl] Voor aanvang van en tijdens behandeling met Pradaxa wordt deze methode aanbevolen voor het beoordelen van de CrCL van patiënten. Speciale populaties Verminderde nierfunctie (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Het behandelen met Pradaxa van patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (CrCL < 30 ml/min) is gecontra-indiceerd (zie rubriek Contra-indicaties ). Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een licht verminderde (CrCL ml/min) nierfunctie. Voor patiënten met een matig verminderde nierfunctie (CrCL ml/min) is de aanbevolen dosis Pradaxa ook 300 mg ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal per dag. Voor patiënten met een hoog bloedingsrisico dient echter een verlaging van de dosis naar 220 mg Pradaxa ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag te worden overwogen. Nauwgezet medisch toezicht wordt aanbevolen bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Gelijktijdig gebruik van Pradaxa met lichte tot matig sterke P-glycoproteïneremmers, zoals amiodaron, kinidine of verapamil (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Een dosisaanpassing voor gelijktijdig gebruik van amiodaron en kinidine is niet nodig. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran etexilaat en verapamil gebruiken, dient de dosis verlaagd te worden tot 220 mg Pradaxa, ingenomen als tweemaal per dag één capsule van 110 mg. In deze situatie dienen Pradaxa en verapamil op hetzelfde tijdstip ingenomen te worden. Gewicht (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) De beschikbare klinische en kinetische gegevens geven geen aanleiding tot aanpassing van de dosering, maar nauwgezet medisch toezicht wordt aangeraden bij patiënten met een lichaamsgewicht < 50 kg. Geslacht (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) De beschikbare klinische en kinetische gegevens geven geen aanleiding tot aanpassing van de dosering. Verminderde leverfunctie (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal de bovengrens van normaal (upper limit of normal (ULN)), waren uitgesloten van deelname aan de hoofdonderzoeken. Er is geen ervaring met de behandeling bij deze subpopulatie patiënten en daarom wordt het gebruik van Pradaxa bij deze populatie niet aanbevolen. Een verminderde leverfunctie of een leveraandoening die naar verwachting invloed heeft op de overleving is een contra-indicatie (zie rubriek Contra-indicaties). Omzetting van de behandeling (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Omzetten van Pradaxa op parenterale anticoagulantia Het wordt aanbevolen 12 uur te wachten na de laatste dosis voordat wordt overgestapt van dabigatran etexilaat op een parenteraal anticoagulans. Omzetten van parenterale anticoagulantia op Pradaxa Stop de toediening van het parenterale antistollingsmiddel en start met dabigatran etexilaat 0 tot 2 uur voordat de eerstvolgende dosis van de andere behandeling gepland was, of op het moment van staken in geval van continue behandeling (bv. intraveneuze ongefractioneerde heparine (UFH)). Omzetten van Pradaxa-behandeling op vitamine K-antagonisten (VKA) Pas het moment waarop met de VKA wordt begonnen als volgt aan op basis van CrCL: - CrCL 50 ml/min, begin 3 dagen vóór stopzetting van dabigatran etexilaat met VKA - CrCL 30-< 50 ml/min, begin 2 dagen vóór stopzetting van dabigatran etexilaat met VKA Omdat Pradaxa de INR kan verhogen, zal de INR het effect van VKA s beter weergeven als Pradaxa gedurende ten minste 2 dagen is gestopt. Tot dan moeten de INR-waarden met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Omzetten van Vitamine K-antagonisten (VKA) op Pradaxa De behandeling met VKA dient gestopt te worden. Zodra de Internationale genormaliseerde Ratio (INR) < 2,0 is kan dabigatran etexilaat gegeven worden. Cardioversie (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Patiënten kunnen dabigatran etexilaat blijven gebruiken terwijl cardioversie plaatsvindt. Pediatrische patiënten (CVA-preventie bij AF) Er is geen relevante toepassing van Pradaxa bij pediatrische patiënten voor de indicatie preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met NVAF. Pediatrische patiënten (DVT/PE) De veiligheid en werkzaamheid van Pradaxa bij kinderen vanaf de geboorte tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. De momenteel beschikbare gegevens worden beschreven in de rubriek Bijwerkingen, maar er kan geen doseringsadvies worden gedaan. Gemiste dosis (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Een vergeten dosis dabigatran etexilaat kan nog genomen worden tot 6 uur voor de volgende geplande dosis. Vanaf 6 uur voor de volgende geplande dosis dient de gemiste dosis overgeslagen te worden. Er dient geen dubbele dosis genomen te worden om een vergeten dosis in te halen. Wijze van toediening (CVA-preventie bij AF, DVT/PE) Pradaxa kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Pradaxa capsules moeten in hun geheel worden doorgeslikt met een glas water om afgifte in de maag te vergemakkelijken. Patiënten dienen te worden geïnstrueerd de capsule niet te openen omdat dit het risico op bloedingen kan verhogen. CONTRA-INDICATIES - Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 ( Lijst van hulpstoffen ) van de SPK vermelde hulpstoffen - Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (CrCL < 30 ml/min) (zie rubriek Dosering en wijze van toediening ) - Actieve, klinisch significante bloedingen - Laesie of aandoening die als een significante risicofactor voor majeure bloedingen wordt beschouwd. Hiertoe kunnen behoren: bestaande of recente gastro-intestinale ulceratie, aanwezigheid van maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen, recent letsel aan hersenen of ruggenmerg, recente operatie van hersenen, ruggenmerg of ogen, recente intracraniële bloeding, bekende of vermoede oesofagusvarices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma s of ernstige intraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen - Gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia zoals bv. ongefractioneerde heparine (UFH), laag moleculair gewicht heparines (enoxaparine, dalteparine enz.), heparine derivaten (fondaparinux enz.), orale anticoagulantia (warfarine, rivaroxaban, apixaban enz.), behalve onder specifieke omstandigheden van het omschakelen van antistollingsbehandeling (zie rubriek Dosering en wijze van toediening ) of wanneer UFH wordt gegeven in een dosis om een centraal veneuze of een arteriële katheter doorgankelijk te houden - Verminderde werking van de lever of leveraandoening die naar verwachting invloed heeft op de overleving - Gelijktijdige behandeling met systemisch ketoconazol, ciclosporine, itraconazol en dronedarone - Patiënten met een kunsthartklep bij wie antistollingsbehandeling vereist is. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel In de kernstudie, waarbij onderzoek werd verricht naar de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren, werden in totaal patiënten met dabigatran etexilaat behandeld. Van deze patiënten werden er behandeld met 150 mg dabigatran etexilaat tweemaal per dag en met 110 mg dabigatran etexilaat tweemaal per dag. In RE-COVER en RE-COVER II, de twee actief gecontroleerde onderzoeken naar behandeling van DVT/PE, werden in totaal 2553 patiënten geïncludeerd in de veiligheidsanalyse voor dabigatran etexilaat. Alle patiënten kregen tweemaal daags 150 mg dabigatran etexilaat. De bijwerkingen voor beide geneesmiddelen, dabigatran etexilaat en warfarine, werden geteld vanaf de eerste inname van dabigatran etexilaat of warfarine nadat de parenterale behandeling gestaakt was (alleen oraal behandelperiode). Dit omvat alle bijwerkingen die optraden tijdens behandeling met dabigatran. Alle bijwerkingen tijdens behandeling met warfarine zijn opgenomen, behalve de bijwerkingen die optraden tijdens de overlapperiode tussen warfarine en parenterale behandeling. Er werden in totaal 2114 patiënten behandeld in het actief gecontroleerde DVT/PE-preventieonderzoek RE-MEDY en in het placebogecontroleerde DVT/PE-preventieonderzoek RE-SONATE. Alle patiënten kregen tweemaal daags 150 mg dabigatran etexilaat. In totaal ondervond ongeveer 22% van de patiënten met atriumfibrilleren behandeld voor de preventie van CVA en systemische embolie (lange-termijnbehandeling gedurende maximaal 3 jaar), 14% van de patiënten die behandeld werden voor DVT/PE en 15% van de patiënten die preventief behandeld werden voor recidiverende DVT/PE bijwerkingen. De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Deze kwamen in totaal voor bij ongeveer 16,6% van de patiënten met atriumfibrilleren, die gedurende lange termijn behandeld werden voor de preventie van CVA en systemische embolie, en 14,4% van de patiënten die behandeld werden voor DVT/PE. Verder kwamen bloedingen voor bij 19,4% van de patiënten in het DVT/PE-preventieonderzoek RE-MEDY en bij 10,5% van de patiënten in het DVT/PE-preventieonderzoek RE-SONATE. Omdat de patiëntenpopulaties die behandeld zijn voor de drie indicaties niet vergelijkbaar zijn en bloedingsvoorvallen verdeeld zijn over meerdere systeem/orgaanklasses (SOC), is de samenvattende beschrijving van majeure en andere bloedingen opgedeeld per indicatie en weergegeven in onderstaande tabellen. Er kunnen majeure of ernstige bloedingen optreden, hoewel deze in klinisch onderzoek met lage frequentie zijn gerapporteerd. Deze bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop hebben. Lijst van bijwerkingen in tabelvorm In onderstaande tabel worden bijwerkingen weergegeven die zijn vastgesteld bij onderzoek naar de preventie van CVA en SEE bij patiënten met atriumfibrilleren, en de onderzoeken naar DVT/PE-behandeling en preventie van DVT/PE. Ze zijn geclassificeerd naar systeemorgaanklasse (SOC) en gerangschikt volgens de volgende frequentie-indeling weergegeven: zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100, <1/10); soms ( 1/1.000, <1/100); zelden ( 1/10.000, <1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Tabel 4: Bijwerkingen CVA- en SEE-preventie bij patiënten met atriumfibrilleren DVT/PE-behandeling en DVT/PE-preventie Systeem/orgaanklasse/ Voorkeursterm. Bloed- en lymfestelselaandoeningen Anemie Vaak Soms Verlaagd hemoglobine Soms Niet bekend Trombocytopenie Soms Zelden Verlaagde hematocriet Zelden Niet bekend Immuunsysteemaandoeningen Overgevoeligheid voor het geneesmiddel Soms Soms Uitslag Soms Soms Pruritus Soms Soms Anafylactische reactie Zelden Zelden Angio-oedeem Zelden Zelden Urticaria Zelden Zelden Bronchospasme Niet bekend Niet bekend Zenuwstelselaandoeningen Intracraniële bloedingen Soms Zelden Bloedvataandoeningen Hematomen Soms Soms Bloedingen Soms Soms Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Epistaxis Vaak Vaak Hemoptoë Soms Soms Maagdarmstelselaandoeningen Gastro-intestinale bloeding Vaak Vaak Buikpijn Vaak Soms Diarree Vaak Soms Dyspepsie Vaak Vaak Misselijkheid Vaak Soms Rectale bloeding Soms Vaak Hemorroïdale bloeding Soms Soms Gastro-intestinale zweer, waaronder oesofagus-ulcera Soms Soms Gastro-oesofagitis Soms Soms Gastro-oesofageale refluxziekte Soms Soms Braken Soms Soms Dysfagie Soms Zelden Lever- en galaandoeningen Abnormale leverfunctie / abnormale leverfunctietest Soms Soms Toegenomen alanine-aminotransferase Soms Soms Toegenomen aspartaat-aminotransferase Soms Soms Verhoogde leverenzymen Zelden Soms Hyperbilirubinemie Zelden Niet bekend Huid- en onderhuidaandoeningen Huidbloeding Vaak Vaak Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Hemartrose Zelden Soms Nier- en urinewegaandoeningen Urogenitale bloeding, met inbegrip van hematurie Vaak Vaak Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Bloeding op de plaats van de injectie Zelden Zelden Bloeding op de plaats van de katheter Zelden Zelden Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties Traumatische bloeding Zelden Soms Bloeding op de plaats van de incisie Zelden Zelden Bloedingen Preventie van CVA en SEE bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren met een of meer risicofactoren (CVA-preventie bij AF) Ondertsaande tabel toont voorvallen van bloeding opgedeeld in majeure en andere bloedingen in de kernstudie naar de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren. Tabel 5: Voorvallen van bloeding in een studie naar de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren Dabigatran etexilaat 110 mg tweemaal per dag Dabigatran etexilaat 150 mg tweemaal per dag Warfarine Gerandomiseerde patiënten Majeure bloeding 347 (2,92%) 409 (3,40%) 426 (3,61%) Intracraniële bloeding 27 (0,23%) 39 (0,32%) 91 (0,77%) Gastro-intestinale bloeding 134 (1,13%) 192 (1,60%) 128 (1,09%) Fatale bloeding 26 (0,22%) 30 (0,25%) 42 (0,36%) Mineure bloeding 1566 (13,16%) 1787 (14,85%) 1931 (16,37%) Alle bloedingen 1759 (14,78%) 1997 (16,60%) 2169 (18,39%) Bloedingen werden gedefinieerd als majeur wanneer zij voldeden aan één of meer van de volgende criteria: - Bloeding gerelateerd aan een afname in hemoglobine van ten minste 20 g/l of leidend tot een transfusie van ten minste 2 eenheden bloed of packed cells. - Symptomatische bloeding in een kritische zone of orgaan: intra-oculaire, intracraniële, intraspinale of intramusculaire bloeding met compartimentsyndroom, retroperitoneale bloeding, bloeding in de gewrichten of pericardiale bloeding. Majeure bloedingen werden geclassificeerd als levensbedreigend indien zij voldeden aan één of meer van de volgende criteria: - Fatale bloeding; - Symptomatische intracraniële bloeding; - Afname in hemoglobine van ten minste 50 g/l; - Transfusie van ten minste 4 eenheden bloed of packed cells; - Een bloeding gepaard gaand met hypotensie die het gebruik van intraveneuze inotrope geneesmiddelen vereist; - Een bloeding die chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakte. Gerandomiseerde patiënten die behandeld werden met 110 mg dabigatran etexilaat tweemaal per dag of 150 mg tweemaal per dag, liepen een significant lager risico op levensbedreigende bloedingen en intracraniële bloedingen in vergelijking met patiënten die behandeld werden met warfarine [p <0,05]. Beide doseringen dabigatran etexilaat gaven ook een statistisch significant lagere totale incidentie van bloedingen. Gerandomiseerde patiënten die behandeld werden met 110 mg dabigatran etexilaat tweemaal per dag, liepen een significant lager risico op majeure bloedingen vergeleken met patiënten die behandeld werden met warfarine (hazard ratio 0,81 [p = 0,0027]). Gerandomiseerde patiënten die behandeld werden met 150 mg dabigatran etexilaat tweemaal per dag, liepen een significant hoger risico op majeure gastro-intestinale bloedingen vergeleken met patiënten die behandeld werden met warfarine (hazard ratio 1,48 [p = 0,0005]). Dit effect werd voornamelijk waargenomen bij patiënten 75 jaar. Het klinische voordeel van dabigatran in vergelijking met warfarine ten aanzien van de preventie van CVA en systemische embolie en de afname van het risico op intracraniële bloedingen wordt behouden over verschillende subgroepen, bv. nierfunctiestoornis, leeftijd, gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen, zoals antistollingsmiddelen of P-glycoproteïneremmers. Hoewel bepaalde subgroepen van patiënten een verhoogd risico hebben op majeure bloedingen wanneer ze behandeld worden met een antistollingsmiddel, is het overmatige risico op bloedingen bij dabigatran te wijten aan gastro-intestinale bloedingen, die meestal zijn waargenomen in de eerste 3-6 maanden na aanvang van de behandeling met dabigatran etexilaat. Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen (DVT/PE-behandeling) Onderstaande tabel toont het aantal bloedingen in de gepoolde kernonderzoeken RE-COVER en RE-COVER II waarin de behandeling van diepveneuze trombose (CVT) en longembolie (PE) getest werd. In de gepoolde onderzoeken waren de primaire eindpunten op het gebied van veiligheid (majeure bloeding, majeure of klinisch relevante bloeding en alle bloedingen) significant lager dan bij warfarine op een nominaal alfaniveau van 5%. Tabel 6: Het aantal bloedingen in de onderzoeken RE-COVER en RE-COVER II waarin de behandeling van diepveneuze trombose (CVT) en longembolie (PE) getest werd Dabigatran etexilaat 150 mg tweemaal daags Warfarine Hazard ratio vs. warfarine (95% betrouwbaarheidsinterval) Patiënten in de veiligheidsanalyse Majeure bloedingen 24 (1,0%) 40 (1,6%) 0,60 (0,36, 0,99) Intracraniële Bloeding 2 (0,1%) 4 (0,2%) 0,50 (0,09, 2,74) Majeure gastro-intestinale bloeding 10 (0,4%) 12 (0,5%) 0,83 (0,36, 1,93) Levensbedreigende bloeding 4 (0,2%) 6 (0,2%) 0,66 (0,19, 2,36) Majeure bloedingen/klinische relevante bloedingen 109 (4,4%) 189 (7,7%) 0,56 (0,45, 0,71) Alle bloedingen 354 (14,4%) 503 (20,4%) 0,67 (0,59, 0,77) Alle gastro-intestinale bloedingen 70 (2,9%) 55 (2,2%) 1,27 (0,90, 1,82) De bloedingen werden voor beide behandelingen geteld vanaf de eerste inname van dabigatran etexilaat of warfarine na afloop van de parenterale behandeling (periode alleen orale behandeling). Dit omvat alle bloedingen die optraden tijdens behandeling met dabigatran etexilaat. Alle bloedingen die optraden tijdens behandeling met warfarine zijn opgenomen, behalve de bloedingen tijdens de overlapperiode tussen warfarine en parenterale behandeling. Voor de definitie van majeure bloeding (major bleeding events of MBE s) werden de aanbevelingen gevolgd van de International Society on Thrombosis and Haemostasis. Een bloeding werd geclassificeerd als MBE als deze voldeed aan ten minste een van de volgende criteria: - fatale bloeding - symptomatische bloeding in een kritisch gebied of orgaan, zoals intracranieel, intraspinaal, intraoculair, retroperitoneaal, intra-articulair, pericardiaal of intramusculair met compartimentsyndroom. Alleen bloedingen in een kritisch gebied of orgaan met symptomatische klinische presentatie werden geclassificeerd als MBE - bloeding die leidt tot verlaging van de hemoglobineconcentratie met 20 g/l (1,24 mmol/l of meer) of die een bloedtransfusie noodzakelijk maakt met 2 of meer eenheden volbloed of rode bloedcellen Onderstaande tabel toont de bloedingen in het kernonderzoek RE-MEDY naar de preventie van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE). Sommige bloedingen (MBEs/ klinisch relevante bloedingen en alle bloedingen) waren significant lager bij een nominaal alfaniveau van 5% bij patiënten die dabigatran etexilaat kregen in vergelijking met de patiënten die warfarine kregen. Tabel 7: Het aantal bloedingen in het onderzoek RE-MEDY naar de preventie van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) Dabigatran etexilaat 150 mg tweemaal daags Warfarine Hazard ratio (HR) vs. warfarine (95% betrouwbaarheidsinterval) Behandelde patiënten Majeure bloedingen 13 (0,9%) 25 (1,8%) 0,54 (0,25-1,16) Intracraniële bloeding 2 (0,1%) 4 (0,3%) Niet te berekenen* Majeure GI-bloeding 4 (0,3%) 8 (0,5%) Niet te berekenen* Levensbedreigende bloeding 1 (0,1%) 3 (0,2%) Niet te berekenen* Majeure bloedingen/klinisch relevante bloedingen 80 (5,6%) 145 (10,2%) 0,55 (0,41-0,72) Alle bloedingen 278 (19,4%) 373 (26,2%) 0,71 (0,61-0,83) Alle GI-bloedingen 45 (3,1%) 32 (2,2%) 1,39 (0,87-2,20) *HR niet te berekenen omdat er in geen van beide cohorten/behandelgroepen een bloeding optrad. Voor de definitie van MBE s werden de aanbevelingen gevolgd van de International Society on Thrombosis and Haemostasis, zoals beschreven onder RE-COVER en RE-COVER II. Onderstaande tabel geeft het aantal bloedingen weer in het kernonderzoek RE-SONATE naar de preventie van diepveneuze trombose en longembolie (PE). De prevalentie van sommige bloedingen (MBEs/klinisch relevante bloedingen en alle bloedingen) was significant lager bij een nominaal alfaniveau van 5% bij patiënten die placebo kregen in vergelijking met patiënten die dabigatran etexilaat kregen. Tabel 8: Het aantal bloedingen in het onderzoek RE-SONATE naar de preventie van diepveneuze trombose en longembolie (PE) Dabigatran etexilaat 150 mg tweemaal daags Placebo Hazard ratio (HR) vs. placebo (95% betrouwbaarheidsinterval) Behandelde patiënten Majeure bloedingen/klinisch relevante bloedingen 36 (5,3%) 13 (2,0%) 2,69 (1,43-5,07) Majeure bloedingen (0,3%) 0 Niet te berekenen* Intracraniële bloeding 0 0 Niet te berekenen* Majeure GI-bloeding 2 (0,3%) 0 Niet te berekenen* Levensbedreigende bloeding 0 0 Niet te berekenen* Alle bloedingen 72 (10,5%) 40 (6,1%) 1,77 (1,20-2,61) Alle GI-bloedingen 5 (0,7%) 2 (0,3%) 2,38 (0,46-12,27) *HR niet te berekenen omdat er in geen van beide behandelgroepen een bloeding optrad. Voor de definitie van MBE s werden de aanbevelingen gevolgd van de International Society on Thrombosis and Haemostasis, zoals beschreven onder RE-COVER en RE-COVER II. Myocardinfarct Preventie van CVA en SEE bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren met een of meer risicofactoren (CVA-preventie bij AF). Bij het RE-LY-onderzoek, steeg, in vergelijking met warfarine, de jaarlijkse incidentie van een myocardinfarct voor dabigatran etexilaat van 0,64% (warfarine) naar 0,82% (dabigatran etexilaat 110 mg tweemaal per dag) / 0,81% (dabigatran etexilaat 150 mg tweemaal per dag). Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen (DVT/PE) In de drie actief gecontroleerde onderzoeken werd een hoger aantal MI s gerapporteerd bij patiënten die behandeld werden met dabigatran etexilaat dan bij patiënten die warfarine kregen: 0,4% vs. 0,2% in de korte onderzoeken RE-COVER en RE-COVER II; en 0,8% vs. 0,1% in het langetermijnonderzoek RE-MEDY. In dit onderzoek was de toename statistisch significant (p=0,022). In het RE-SONATE-onderzoek, waarin dabigatran etexilaat werd vergeleken met placebo, was de frequentie van MI 0,1% bij de patiënten die behandeld werden met dabigatran etexilaat en 0,2% bij de patiënten die placebo kregen. Pediatrische patiënten (DVT/PE) In klinisch onderzoek kregen in totaal 9 jongeren (leeftijd 12 tot <18 jaar) met primaire VTE een orale aanvangsdosis dabigatran etexilaat van 1,71 (± 10%) mg/kg lichaamsgewicht. De dosis werd aangepast tot de streefdosering van 2,14 (± 10%) mg/kg lichaamsgewicht op grond van de dabigatranconcentraties die bepaald werden aan de hand van de verdunde trombinetijdtest en de klinische beoordeling. Tijdens de behandeling kregen 2 (22,1%) patiënten lichte, gerelateerde bijwerkingen (gastro-oesofageale reflux/buikpijn; buikklachten) en 1 (11,1%) patiënt had een niet-gerelateerde ernstige bijwerking (SAE) (recidiverende VTE in het been) in de periode na behandeling > 3 dagen na het stoppen van dabigatran etexilaat. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten Website: / adversedrugreactions@fagg-afmps.be Luxemburg: Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des Médicaments Site internet: AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D Ingelheim am Rhein Duitsland NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/08/442/005 PRADAXA 110 mg 10x1 capsule EU/1/08/442/007 PRADAXA 110 mg 60x1 capsule EU/1/08/442/014 PRADAXA 110 mg 3 x (60x1) capsule EU/1/08/442/011 PRADAXA 150 mg 60x1 capsule EU/1/08/442/012 PRADAXA 150 mg 3 x (60x1) capsule DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 12/2014 LOKALE VERTEGENWOORDIGER Boehringer Ingelheim Arianelaan Brussel Verantwoordelijke uitgever: SCS Boehringer Ingelheim Comm.V, Arianelaan 16, 1200 Brussel BI-PRADAXA PUB 317x250 New Indic NL (SH 7322).indd 2 02/06/15 17:17

17 I 17 dabigatran etexilate Bewezen bescherming1 IK ZO U N IET W ILLE N DAT OF T) V (D E OS B M O R T E Z EU EN PV IE D N EE T R OO ST ER V EN V LE N J I M E) (P IE OL LO N GEM B Nicole 5 JAAR ERVARING IN CVA-PREVENTIE BIJ VKF NIEUW NU OOK VOOR DVT EN LONGEMBOLIE TERUGBETAALD* Waarom Pradaxa : Eenvoudig2 Superieure veiligheid t.o.v. warfarine3 Veiligheidsgegevens tot 36 maanden behandeling4 VTE PREVENTIE IN ORTHOPEDIE PREVENTIE VAN CVA BIJ VKF * Pradaxa is geïndiceerd voor de behandeling van een diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en de preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen BI-PRADAXA PUB 317x250 New Indic NL (SH 7322).indd 1 NIEUW NIEUW BEHANDELING VAN DVT/PE PREVENTIE VAN RECIDIEF DVT/PE BE/PRA / Non-valvulaire VKF met één of meerdere risicofactoren (zie SKP) 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009;361: ; Connolly et al. N Engl J Med 2010;363: Pradaxa SKP 3. Schulman et al. Circulation, 2014;129: Schulman et al, NEJM, 2013;368: /06/15 17:17

18 18 I CONGRES AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGY, WASHINGTON, APRIL 2015 Een bloemlezing (2) Het jaarlijkse congres van de American Association of Neurology omvat bijscholings sessies van zeer hoog niveau en klinische sessies over zeer gevarieerde onderwerpen. Het was dan ook een hele opgave om de sessie eruit te halen die nog meer de moeite waard was dan de andere. In alle zalen kon men wel dingen oppikken die onmiddellijk bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijkvoering. Een bloemlezing van weinig bekende aandoeningen en opmerkelijke epidemiologische bevindingen. N2261N Alzheimer: voeding, drank, beweging, muziek en ontspanning als pijlers van de niet-medicamenteuze behandeling De voeding blijkt bij de ziekte van Alzheimer minstens even belangrijk te zijn als de medicamenteuze behandeling. Een mediterrane voeding, die veel olijfolie bevat, samen met regelmatige lichaamsbeweging remt de ziekte-evolutie af. Ook andere diëten hebben hun nut bewezen: een ketogeen dieet bijvoorbeeld, dat de verbale fluïditeit verbetert, waarschijnlijk omdat het de glykemie verlaagt en zo de oxidatieve stress en ontstekingsverschijnselen in de hersenen vermindert. Middellangeketentriglyceriden zoals caprylzuur hebben ook een positief effect op de ADAS-Cogscore, althans bij apoe4patiënten. Calorierestrictie (< calorieën/dag) vermindert de oxidatieve stress en verbetert de plasticiteit van de synapsen en de neurogenese. Daardoor blijven de cognitieve functies langer op peil. Het MIND-dieet een combinatie van een mediterraan dieet en het DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension), die beide het cardiovasculaire risico verlagen verlaagt eveneens het risico op ontwikkeling van de ziekte van Alzheimer. Ook de FINGER-therapie die een dieet van 10-20% eiwitten, 23-35% vetten en 45-55% koolhydraten combineert met lichaamsbeweging en cognitieve training gaat een ongunstige evolutie van de ziekte significant tegen. Omega-3-vetten en met name DHA 2g/dag (gaat de cognitieve aftakeling tegen bij apoe4- patiënten), vitamine B-complexen (B6, B12 en foliumzuur, die verergering van de atrofie tegengaan en de geheugenscores verbeteren), foliumzuur (potentieert de werking van cholinesteraseremmers) en flavonoïden (vooral de flavonoïden in rood fruit, die de cognitieve aftakeling afremmen), zwarte chocolade (werkt op het geheugen) en koffie (gaat de cognitieve aftakeling tegen bij gebruik van minstens 3 koppen per dag) hebben alle hun nut in de primaire en de secundaire preventie bewezen. Naast voeding zijn lichaamsbeweging (vermindert de oxidatieve stress) en muziektherapie (stimuleert andere zones van de hersenen en creëert zodoende nieuwe synapsen) ook belangrijk bij de revalidatie van patiënten met de ziekte van Alzheimer. Al die ingrepen hebben volgens Richard Isaacson (Weill Cornell Medical College, New York) maar zin als ze worden gecombineerd met socialisering, stressmanagement en een behandeling van de slaapstoornissen (1). Bijscholingssessies van zeer hoog niveau. Epilepsie Hormonale contraceptie en behandeling met anti-epileptica: een hoog risico op ongewenste zwangerschap Het is erg moeilijk om een goede contraceptie te verzekeren bij jonge vrouwen met epilepsie. Andrew Herzog heeft het Amerikaanse Epilepsy Birth Control Registry doorgenomen om na te gaan welke contraceptie vrouwen met epilepsie gebruiken (2). Hij voerde zijn studie uit bij vrouwen met epilepsie van vruchtbare leeftijd. De overgrote meerderheid (94,4%) kreeg één of meer anti-epileptica. 796 (69,6%) patiënten liepen een risico op een ongewenste zwangerschap; de helft kreeg een hormonale contraceptie (zoals in de algemene bevolking). In deze studie nam 31,4% van de vrouwen die hormonale anticonceptiva gebruikten, een enzyminducerend anti-epilepticum in (de interacties zijn nochtans bekend). Slechts 25,4% van de vrouwen had het advies van een neuroloog gevraagd over contraceptie, hoewel 87,2% toch regelmatig een neuroloog raadpleegde. Slechts in 55,3% van de gevallen werd bij de keuze van de contraceptie rekening gehouden met de interacties met het anti-epilepticum. Dit benadrukt het belang van beter overleg tussen de gynaecoloog en de neuroloog. De zuurstofconcentratie in de hersenen meten: nuttig om convulsies te voorspellen bij een veralgemeende tonischclonische aanval? Studies met functionele MRI en een SPECT-scan wijzen op een toename van de hersendoorbloeding luttele minuten voor een aanval. Dat heeft Brian Moseley (Cincinnati) bevestigd in een studie bij 7 patiënten met veralgemeende tonisch-clonische aanvallen bij wie de regionale zuurstofsaturatie werd gemeten met specifieke sensoren (3). Volgens zijn groep is dat als risicomarker goed genoeg om preventief een anti-epilepticum toe te dienen. Wetende dat epilepsieaanvallen neurotoxisch zijn, zal hij nu een klinische studie in die zin uitvoeren. Anti-epileptica buiten epilepsie: vergeet foliumzuur niet Anti-epileptica worden ook in andere indicaties dan epilepsie gebruikt:

19 I 19 migraine, neuropathische pijn, stemmingsstoornissen. Ze verhogen echter het risico op foetale misvormingen (hazenlip, spina bifida, aangeboren hartziekte, gastro-intestinale atresie ) en ontwikkelingsstoornissen bij kinderen (autisme). Die misvormingen kan men voorkomen door foliumzuur te geven. De aanbeveling om foliumzuur 0,4mg/d toe te dienen aan alle vrouwen van vruchtbare leeftijd die anti-epileptica innemen, wordt echter maar weinig gevolgd, te oordelen naar een studie die werd uitgevoerd aan de Universiteit van Cincinnati (4). Volgens die studie zou slechts 20,4% van die vrouwen foliumzuur krijgen en dat nagenoeg enkel op het moment dat ze het anti-epilepticum innemen voor epilepsie. Met een gerichte opleiding en informatie kan dat cijfer na 3 maanden worden verhoogd tot 86,4% bij behandeling voor epilepsie (maar slechts tot 46,2% in de andere indicaties). Cerebrovasculair accident Moeten Stroke Units in een verhoogde staat van paraatheid worden gebracht bij sterke weersveranderingen? Snelle veranderingen van de temperatuur en de luchtvochtigheid werken het optreden van een CVA in de hand. Dat is althans de conclusie van Florian Rakers (Universiteit van Iena, Duitsland) na analyse van de gegevens van patiënten die waren opgenomen wegens een ischemisch cerebrovasculair accident, en van de weersomstandigheden tijdens de laatste 3 dagen voor het CVA (5). Een daling van de temperatuur met 10 C in 24 uur verhoogde de incidentie van CVA met 38% en de incidentie van trombo-embolisch CVA met 123%. Een daling van de luchtvochtigheid met 10% verhoogde het risico met 9%. Dat was vooral zo bij vrouwen, patiënten ouder dan 60 jaar en patiënten met een hoog vasculair risico. Dat is toe te schrijven aan de hogere frequentie van atriumfibrillatie als de temperatuur daalt, het feit dat vrouwen sterker op temperatuurveranderingen reageren met een activering van het sympathische zenuwstelsel, en het feit dat de viscositeit van het bloed stijgt als de luchtvochtigheid daalt. U houdt het niet voor mogelijk, maar roken beschermt. De paradox van de roker Een retrospectieve studie die werd uitgevoerd bij patiënten met een ischemisch CVA aan de Universiteit van Michigan is tot die verrassende vaststelling gekomen (6). De ziekenhuissterfte bedroeg 10,7% na trombolyse en 6,4% zonder trombolyse bij niet-rokers en respectievelijk 6,8% (RR = 0,81) en 2,8% (RR = 0,62) bij rokers. Staat u daar niet paf van? De auteurs raden echter niet aan om te roken want mogelijk is die paradox te verklaren door de jongere leeftijd van rokers die een CVA ontwikkelen. Andere verklaringen kunnen zijn: een lager risicoprofiel als roken de eni- Nog maar eens een voorbeeld van een begoocheling die de tabaksindustrie kan ontwaren. ge risicofactor is en de beslissing van het medische team om een agressievere behandeling te geven bij jonge rokers. Bovendien gaat het hier enkel om de ziekenhuissterfte. Dit is nog maar eens een voorbeeld van een begoocheling die de tabaksindustrie kan ontwaren in epidemiologische gegevens. Nog een andere paradox: die van obesitas Aandoeningen zoals een myocardinfarct, hartfalen en chronisch nierlijden hebben een betere prognose bij zwaarlijvige patiënten. Volgens een studie van de Universiteit van Boston geldt dat mogelijk ook voor CVA (7). Uitgaande van de Framingham Heart Study heeft die studie aangetoond dat de sterfte na een CVA (HR = 0,70 in geval van overgewicht en HR = 0,60 in geval van obesitas) en de incidentie van recidief lager zijn bij zwaarlijvige patiënten dan bij patiënten met een normaal gewicht. De auteurs schrijven die paradox toe aan het feit dat zwaarlijvige patiënten doorgaans jonger zijn (overgewicht is een bekende risicofactor voor CVA) en dus a priori een betere prognose hebben. Met andere woorden, het gewicht beschermt niet tegen CVA, maar wel tegen de gevolgen van een CVA. Dr. Dominique-Jean Bouilliez Referenties 1. Isaacson R. Recent advances in the management of Alzheimer s disease. Evidence and clinical application. Session C Herzog A, et al. Contraceptive practices of women with epilepsy: findings of the Epilepsy Birth Cohort Registry. Abstract#S Moseley B, et al. Increased cerebral oxygenation preceeds generalized tonic clonic seizures. Abstract#S Sharma A, et al. Improving the prescription of folic acid to women taking antiepileptic drugs. Washington. Abstract#S Rakers F, et al. Rapid weather changes are associated with increased ischemic stroke risk: a case crossover study. Abstract#S Patel A, et al. Smoker s paradox in hospitalizations with acute ischemic stroke: an analysis of nationwide inpatient sample data. Abstract#S Aparicio H, et al. Body weight and survival after stroke: exploring the obesity paradox in the Framingham Study. Abstract#I12.2A.

20 20 I SPECIAL STROKE 24 TH EUROPEAN STROKE CONFERENCE, MEI 2015, WENEN Trombectomie en ernstig CVA: revolutie of evolutie, de toekomst zal het uitwijzen Ongelooflijk maar waar! Na een ontgoochelende start, negatieve of uiteenlopende resultaten van de studies IMS- III, SYNTHESIS en MR RESCUE, kregen we nu niet minder dan zeven studies, die zijn voorgesteld en gepubliceerd in een recordtijd van zes maanden. Ze leveren het eerste concrete bewijs dat een behandeling met een trombectomie in combinatie met een intraveneuze trombolyse, een groter klinisch voordeel biedt dan alleen de referentiebehandeling. En dat op het vlak van behoud van de autonomie bij patiënten met een ernstig CVA met proximale occlusie van de cerebrale circulatie (distaal deel van de arteria carotis interna en proximale middelste cerebrale arterie). Een ware revolutie voor de Belgen die elk jaar een CVA krijgen! JS1836N Deze therapeutische revolutie lokt dan weer andere revoluties uit: de reorganisatie van de neurovasculaire verzorging om een trombectomie als referentiebehandeling voor een ernstig CVA vast te leggen, de omkadering van de vorming van artsen die deze complexe techniek uitvoeren en, last but not least, de terugbetaling van de techniek. Dat laatste punt is nog altijd niet aan de orde voor de beslissingmakers in de gezondheidszorg, aangezien de ziekenhuizen de euro kostprijs van deze procedure vandaag nog altijd integraal bekostigen. Voor de experts die samenkwamen in Wenen, zal deze revolutie, nochtans de meest fundamentele, van ver de moeilijkste zijn om in goede banen te leiden! De drie revoluties in de behandeling van CVA Als inleiding op de plenaire sessie over de actualiteit en de perspectieven van de endovasculaire behandeling van ernstig CVA, herhaalde prof. Hans-Christoph Diener (Essen, Duitsland) dat een trombectomie eigenlijk de derde revolutie is in de behandeling van CVA in minder dan 15 jaar (1). De eerste revolutie was het oprichten van, zoals bij de coronaire zorgeenheden, specifieke zorgeenheden om de cerebrovasculaire pathologieën te behandelen en op te volgen, om handicaps zo goed mogelijk te vermijden met de beperkte middelen uit die tijd. De tweede revolutie? Een eerste serieuze therapeutische mogelijkheid, IV trombolyse. Maar deze techniek heeft haar beperkingen en kan uiteindelijk maar worden toegepast bij 10 tot 15% van de patiënten, en dat om 3 redenen. Eerst en vooral wegens het krappe therapeutische venster van 3 tot 3,5 uur na het begin van de symptomen, dat nog altijd actueel blijft voor de meeste specialisten, ook al wordt die termijn volgens de resultaten van de studie ECASS 3 verlengd tot 4,5 uur. Dan volgt de beperkte efficiëntie wat het behoud van de autonomie betreft bij een ernstig CVA waarbij de grote bloedvaten zijn aangetast. Tot slot zijn er dan nog de talrijke contra-indicaties voor patiënten met een verhoogd risico op bloedingen zoals diabetici, heel oude patiënten, patiënten onder anticoagulantia of met een uitgebreid en ernstig CVA. De derde revolutie kwam er tot slot met de trombectomie die, in combinatie met een trombolyse, potentieel toont om de autonomie van patiënten met een ernstig CVA beter te behouden (nog op een bescheiden manier aldus sommige knorpotten) in vergelijking met alleen de referentiebehandeling. Deze resultaten komen uit niet minder dan 7 studies, waaronder de Nederlandse MR CLEAN-studie, de Mr. Proper van het CVA zoals de ingewijden ze noemen. Om te praten over concrete cijfers, herhalen we dat tijdens deze studie 33% van de patiënten die zijn behandeld met een trombolyse en trombectomie op 3 maanden een minieme tot gemiddelde handicap vertoonde (gewijzigde Rankin-score van 0 tot 2), versus slechts 19% voor de arm met alleen trombolyse. Trombectomie: de feniks verrijst uit de as Een revolutie dus, maar eentje die op de met stof bedekte verdiepingen van het museum van de geneeskunde moest blijven door de negatieve of uiteenlopende resultaten van de 3 studies IMS-III, MR RESCUE en SYNTHESIS. Hoe kwam de feniks dan terug tot leven? Vooral dankzij een aanzienlijke verbetering van de prestaties van het materiaal voor trombectomie, in vergelijking met wat werd 33% van de patiënten die zijn behandeld met een trombolyse en trombectomie op 3 maanden een minieme tot gemiddelde handicap vertoonde (gewijzigde Rankin-score van 0 tot 2), versus slechts 19% voor de arm met alleen trombolyse. getest tijdens de eerste studies. De stent retrievers SOLITAIR en TREVO, die vooral werden gebruikt in deze studies, bieden een meer volledige rekanalisatie, eenvoudiger en sneller en dat met een verbeterde gebruiksveiligheid op het vlak van doorschieten van embolen en het optreden van bloedingen door perforatie van de vaatwand. Van de andere factoren die hebben bijgedragen aan de verbetering van de resultaten staan we stil bij een striktere en beter gerichte selectie van patiënten dankzij systematisch gebruik van een angioscan of angio-mri. Zo werden alleen CVA s opgenomen die grote bloedvaten troffen. Ook werd een therapeutisch venster van 6,5 uur na de eerste tekens van het CVA strikt gerespecteerd. Revolutie of evolutie? De 7 beschikbare studies zijn, voor heel wat experts, een eerste belangrijke stap, een solide en geslaagd proof-of-concept, maar geen definitieve validatie die leidt tot een grootschalig gebruik aangezien de onbeantwoorde klinische vragen talrijk blijven. Over welk soort beeldvorming moeten we echt beschikken om patiënten correct te selecteren? Algemene verdoving of niet? Is een trombectomie alleen voldoende en in welke gevallen? Zijn de resultaten reproduceerbaar met ander materiaal voor een trombectomie dan dat uit de studie? Mogen we de procedures uitvoeren na een termijn van 6 uur? Naast die klinische vragen waar toekomstige studies zeker een antwoord op zullen leveren, duiken er ook andere organisatorische obstakels op. Om een maximaal aantal patiënten baat te laten hebben bij deze vooruitgang, moeten we tevreden zijn met een verbetering van de logistiek om de overdracht van patiënten tussen perifere centra (diagnose en vaak trombolyse) en expertisecentra (trombectomie) te versnellen of moeten we eerder een stijging overwegen van het aantal expertisecentra met pluridisciplinaire teams die 24/24, 7/7, 365/365 beschikbaar zijn? Riskeren we zo niet een daling van de kwaliteit bij de uitvoering, vermits het gaat om een ingewikkelde techniek waar competentie voor nodig is, die het resultaat is van regelmaat. Iets wat een toenemend aantal centra (en daardoor de afname van het aantal behandelde gevallen per centrum) in het gedrang kan brengen? Moeten we een kader scheppen voor de vorming van de artsen die de ingreep uitvoeren? En zo ja, hoe deze opleiding aanbieden en wie zal ze regelen? Welk soort terugbetaling moeten we overwegen in tijden van budgettaire schaarste? Hoe kunnen we de patiënt beter inlichten over de vroege tekens van CVA om de tijd vóór de diagnose te beperken? Zoveel vragen, allemaal obstakels. Sommigen vrezen dat de zo gehoopte revolutie uiteindelijk maar een simpele evolutie zal zijn, bij gebrek aan gestructureerde en snelle beslissingen. En toch, time is brain: de patiënten weten het maar al te goed, maar zijn onze politieke leiders zich hier ook van bewust?