VOORBEELD. 5 Indirecte laryngoscopie

Transcriptie

1 5 Indirecte laryngoscopie Inleiding Heesheidsklachten komen veel voor. De oorzaken ervoor zijn legio: infecties, goedaardige afwijkingen aan de stembanden door verkeerd stemgebruik, kwaadaardige aandoeningen van de stembanden en de larynx en neurologche problemen. In al deze gevallen het goed om te kijken hoe de stembanden eruit zien en hoe ze zich gedragen bij foneren. Patiënt A: een 22 jarige die al een aantal maanden met tussenpozen hees. De laatste twee weken de heesheid constant aanwezig. Patiënt B: 48 jaar en sinds 3 weken in toenemende mate hees. In de voorgeschieden zijn er diverse epodes van heesheid. Patiënt C: 33 jaar en sinds 2 dagen nagenoeg stemloos. In de anamnese gaat u na Wat de precieze aard van de klachten Of ze constant aanwezig Of er factoren zijn aan te wijzen waardoor ze erger of jut minder Of patiënt de stem veel gebruikt en zo ja of ze hiervoor geschoold Of er sprake van koorts Of patiënt rookt en zo ja hoeveel Of hij lijdt aan een of meerdere allergieën of hooikoorts Of er sprake van algemeen ziek zijn en /of gewichtsverlies Als een patiënt zich bij u meldt met een klacht, vraag u dan af van welk orgaan of welke structuur deze afkomstig kan zijn, wat de functie van dat orgaan of die structuur en welke afwijkingen zich daar kunnen voordoen die de klacht van patiënt kunnen veroorzaken. Welke verschijnselen kan dit nog meer veroorzaken, behalve de klacht waarmee de patiënt zich presenteert? Hieruit kunt u de vragen afl eiden die u in de anamnese stelt aan de patiënt en de aandachtspunten waar u op let bij uw onderzoek. 49

2 Benodigde instrumenten [44] Keelspiegels k6 t/m k10 Keelspiegelhouder Spiegelverwarmer of anticondensdoekjes Voorhoofdslamp Grote gazen Lidocaïne spray 10% Techniek van het onderzoek Voor de indirecte laryngoscopie laat u de patiënt plaats nemen op een stoel die een goede steun aan de rug biedt. Zelf zit u op een in hoogte verstelbare kruk naast of voor de patiënt. De laatste positie als nadeel dat u met gespreide benen voor de patiënt zit met zijn benen tussen de uwe. Bovendien moet u in deze positie iets voorover leunen om het onderzoek te kunnen uitvoeren, wat het rico inhoudt dat u makkelijker uit balans kunt raken. Uw ogen moeten zich op dezelfde hoogte bevinden als de neus van de patiënt fi guur 44 Bereid zo nodig de patiënt voor op dit onderzoek door de farynxbogen en de tonsilnsen, de farynxachterwand en de tongbas te verdoven met lidocaïne spray [45]. Niet meer dan 3 tot 4 pufjes toedienen 50 Kies de spiegel (K6 of K7) die u voor het onderzoek wil gaan gebruiken, bevestig hem in de spiegelhouder en geef de spiegel een anticondens behandeling. Dit kunt u doen door hem te verwarmen in een electrche spiegelverwarmer. Hiervan de temperatuur exact op 37 C in te stellen. Een alternatief om de spiegel in te wrijven met een anticondensdoekje Controleer of de lidocaïnespray voldoende ingewerkt door even met een tongspatel de tongbas aan te raken. Als dit geen braakrefl ex teweeg brengt, de verdoving voldoende ingewerkt Vraag de patiënt de mond ruim te openen en de tong uit te steken. Sla een tot een lange reep gevouwen gaas [46] om de tong van de patiënt [47] en houd de tong met uw nietdominante hand vast [48]. Let erop dat u het tongriempje niet tussen de tanden van de patiënt inklemt, zeker wanneer de fi guur 45 fi guur 46

3 tanden niet mooi aansluiten. Richt de lichtbundel van de voorhoofdslamp op de achterwand van de mondkeelholte [49]. Voer de spiegel met u dominante hand evenwijdig aan het gehemelte in tot in de mondkeelholte. De spiegelkant hierbij naar beneden gericht [50]. De huig ligt op de achterkant van de spiegel. Let erop de achterwand van de mondkeelholte en de tongbas niet aan te raken bij deze manoeuvre. Als er onvoldoende ruimte tussen de tongbas en de gehemeltebogen kunt u de patiënt vragen hahahahaha te zeggen terwijl u de spiegel invoert. Hierdoor worden de gehemeltebogen namelijk iets opgetrokken en de mondbodem naar beneden bewogen waardoor er meer ruimte ontstaat De lichtbundel valt nu op de spiegel [51]. Kantel deze zo, dat u het strottenhoofd, de hypofarynx en de stembanden in beeld hebt. Beoordeel het bekledende slijmvlies op gaafheid, kleur, vaatinjectie en eventuele zwellingen of vreemde voorwerpen. Kijk naar de stand van de stembanden fi guur 47 Vraag de patiënt ih te zeggen en kijk of de stembanden symmetrch bewegen en volledig sluiten op de middellijn van het strottenhoofd. Beoordeel in deze stand de gaafheid van de stembanden, de kleur, vaatinjectie en de aanwezigheid van zwellingen Wanneer u klaar bent met u onderzoek, instrueert u de patiënt niet te eten of te drinken gedurende anderhalf uur, tot het gevoel in tong en keel teruggekeerd (rico van verslikken!) fi guur 48 De spiegel maakt u huhoudelijk schoon. De patiënten Patiënt A: een 22 jarige die al een aantal maanden met tussenpozen hees. De laatste twee weken de heesheid constant aanwezig. De anamnese Wat de precieze aard van de klachten o zie boven o sinds een drietal maanden wselend Of ze constant aanwezig o sinds twee weken constant aanwezig fi guur 49 51

4 Of patiënt de stem veel gebruikt en zo ja of ze hiervoor geschoold o patiënt zingt in een bandje en hiermee ongeveer twee optre dens per week. Dagelijks wordt gerepeteerd. Ze nooit zang les gehad Of er factoren zijn aan te wijzen waardoor ze erger of jut minder o telkens na een optreden was ze een paar dagen hees. Als ze dan niet zong, was de stem na een dag of twee weer terug op beide vragen Of er sprake van koorts Of patiënt rookt en zo ja hoeveel o ze rookt niet o de kroegjes waarin ze optreedt met het bandje zijn behoorlijk rokerig o enkele pilsjes na een optreden Allergieën of hooikoorts o er geen sprake van allergieën of hooikoorts Of er sprake van algemeen ziek zijn of gewichtsverlies fi guur Het onderzoek Het slijmvlies van de hypofarynx en het strottenhoofd zijn gaaf en normaal van kleur. Er geen sprake van vaatinjectie. Er zijn geen vreemde voorwerpen zichtbaar De stembanden zijn normaal van kleur. De stand in rust normaal en symmetrch. Wel er op de linker stemband een kleine, regelmatige, gladde zwelling zichtbaar met een diameter van enkele mm Bij foneren bewegen de stembanden symmetrch maar sluiten niet volledig door de aanwezigheid van het knobbeltje Patiënt B: 48 jaar en sinds 3 weken in toenemende mate hees. In de voorgeschieden zijn er diverse epodes van heesheid. fi guur 51

5 De anamnese Wat de precieze aard van de klachten o zie boven o al heel lang met enige regelmaat hees Of ze constant aanwezig o ja, sinds drie weken Of er factoren zijn aan te wijzen waardoor ze erger of jut minder o geen duidelijke beïnvloedende factoren Of patiënt de stem veel gebruikt en zo ja of ze hiervoor geschoold o normaal stemgebruik op beide delen van de vraag Of er sprake van koorts, geen koorts Of patiënt rookt en zo ja, hoeveel o rookt een pakje per dag o nogal, aangezien iedereen in zijn omgeving stevig rookt o 2 jenevers en 3 glazen bier per dag Allergieën of hooikoorts o er geen sprake van allergieën of hooikoorts Of er sprake van algeheel ziek zijn of gewichtsverlies Het onderzoek Het slijmvlies van de hypofarynx en het strottenhoofd oedemateus en onregelmatig van oppervlak. Er sprake van uitgesproken vaatinjectie De stembanden zijn bleek van kleur. De stand in rust normaal en symmetrch. Het oppervlak van de stembanden onregelmatig en op verschillende plaatsen beschadigd. De overgang tussen stemband en strottenhoofd niet duidelijk meer te onderscheiden. Op verschillende plaatsen bloeden de stembanden Bij foneren bewegen de stembanden niet symmetrch en sluiten niet volledig door de onregelmatigheid van het oppervlak 53

6 54 Patiënt C: 33 jaar en sinds 2 dagen nagenoeg stemloos. De anamnese Wat de precieze aard van de klachten o Zie boven o sinds twee dagen Of ze constant aanwezig o ja Of er factoren zijn aan te wijzen waardoor ze erger of jut minder o geen beïnvloedende factoren Of patiënt de stem veel gebruikt en zo ja of ze hiervoor geschoold o normaal stemgebruik o sinds 3 dagen patiënt fl ink verkouden en ook keelpijn Of er sprake van koorts o de eerste twee dagen een beetje koorts gehad (38.6 C) Of patiënt rookt en zo ja hoeveel o af en toe een paar sigaretten op een feestje o nauwelijks o in het weekeinde enkele pilsjes Allergieën of hooikoorts o er geen sprake van allergieën of hooikoorts Of er sprake van algemeen ziek zijn of gewichtsverlies Het onderzoek Het slijmvlies van de hypofarynx en het strottenhoofd oedemateus en regelmatig van oppervlak. Er sprake van uitgesproken vaatinjectie De stembanden zijn rozerood van kleur en ook hier sprake van een uitgesproken vaatinjectie. De stand in rust normaal en symmetrch. Het oppervlak van de stembanden regelmatig maar ze zijn sterk gezwollen door oedeem Bij foneren bewegen de stembanden symmetrch maar sluiten niet volledig door het oedeem