Wijzen alle neusjes dezelfde kant op?

Transcriptie

1 Wijzen alle neusjes dezelfde kant op? Marije Mulder Medisch Spectrum Twente december 2011

2 Wijzen alle neusjes dezelfde kant op? Een retrospectief onderzoek naar het aantal infecties met rhino- en/of respiratoir syncytieel virus op de kinderafdeling en neonatologie van Medisch Spectrum Twente. Naam: Marije Mulder Instelling: Afdeling: Interne praktijkbegeleiders: Medisch Spectrum Twente Ariënsplein JX Enschede Infectiepreventie Mw. E. Kalsbeek Hr. dr. M.G.R. Hendrix Kerndocent: Opleidingscoördinator: Opleiding: Mw. T. Jilesen Mw. A.K. Westerhof Opleiding tot Ziekenhuishygiënist Wenckebach Instituut Universitair Medisch Centrum Groningen Datum fiattering PvA: Datum: 14 juli 2011 december

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 4 Samenvatting... 5 Afkortingenlijst Inleiding Aanleiding Achtergrond Medisch Spectrum Twente Kinderafdeling Neonatologie Acute virale luchtweginfecties Onderzoeksdoel Onderzoeksvragen Methoden Onderzoekspopulatie Dataverzameling Definities Nosocomiale infectie Opnameduur Statistiek Resultaten Kinderafdeling Opnameduur Neonatologie Opnameduur Conclusie en discussie Aanbevelingen Literatuur

4 Voorwoord Dit onderzoeksverslag is geschreven ter afronding van de opleiding tot ziekenhuishygiënist aan het Wenckebach Instituut te Groningen. In dit verslag wordt een retrospectief onderzoek naar het aantal infecties met rhino- en/of respiratoir syncytieel virus op de kinderafdeling en neonatologie van Medisch Spectrum Twente beschreven. Via deze weg ik een aantal mensen bedanken: Als eerste natuurlijk Ellen Kalsbeek en dr. Ron Hendrix voor hun begeleiding gedurende dit onderzoek en de opleiding. Daarnaast ook mijn andere collega s van de afdeling Infectiepreventie voor hun hulp en adviezen. Ik wil dr. Esther van den Berg (kinderarts) en de medewerkers van de neonatologie en kinderafdeling van Medisch Spectrum Twente bedanken voor hun medewerking aan dit onderzoek. Als laatste wil ik prof. dr. Job van der Palen bedanken voor zijn hulp bij de statistische verwerking van mijn gegevens. 4

5 Samenvatting Inleiding Zowel het respiratoir syncytieel virus (RS-virus) als het rhinovirus zijn belangrijke verwekkers van acute virale luchtweginfecties bij jonge kinderen. Deze infecties veroorzaken een hoge morbiditeit. Het doel van dit onderzoek was het verhogen van de kwaliteit van zorg door reductie van rhinovirusinfecties en RS-virusinfecties op de kinderafdeling en neonatologie van Medisch Spectrum Twente (MST). Methoden Gegevens werden verzameld van klinisch opgenomen kinderen op de kinderafdeling en neonatologie van MST (< 3 jaar) met een ernstige luchtweginfectie en waarbij tussen 1 januari 2010 en 31 december 2010 laboratoriumdiagnostiek is gedaan ten aanzien van verwekkers van deze infecties. Een nosocomiale infectie werd als volgt gedefinieerd: detectie rhinovirus > 72 uur na opname detectie RS-virus > 120 uur na opname Statistische analyse vond plaats met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Resultaten In 2010 was bij 54 klinisch opgenomen kinderen op de kinderafdeling een rhinovirusinfectie gediagnosticeerd. 5 Maal ging het om een nosocomiale rhinovirusinfectie. De opnameduur was bij kinderen opgenomen op de kinderafdeling met een rhinovirusinfectie 2 dagen langer dan bij andere kinderen opgenomen op de kinderafdeling zonder rhinovirusinfectie. In 2010 waren er geen nosocomiale RS-virusinfecties op de kinderafdeling. Wel was er een significant langere opnameduur bij kinderen met een RS-virusinfectie ten opzichte van kinderen zonder RS-virusinfectie. Het percentage nosocomiale rhinovirusinfecties bij kinderen opgenomen op de neonatologie bedroeg in ,5%. Ook hier was de opnameduur bij kinderen met een rhinovirusinfectie significant langer dan bij kinderen opgenomen op de neonatologie zonder rhinovirusinfectie (30 versus 7). Conclusie en discussie Er treedt nosocomiale transmissie op van kinderen met bewezen rhinovirus naar andere kinderen van de kinderafdeling en neonatologie. Op de vraag of er ook nosocomiale transmissie optreedt van kinderen met bewezen RS-virus naar andere kinderen van de kinderafdeling en neonatologie kan met nee beantwoord worden, omdat er van januari t/m december 2010 geen nosocomiale RS-virusinfecties voorkwamen op de kinderafdeling en neonatologie. 5

6 Afkortingenlijst Afkorting IMS Labmicta MRP LCI MST PID RIVM RNA RS-virus RT-PCR SPSS VKC WinLIMS WIP ZIS Betekenis Infectie Monitoring Systeem Laboratorium Microbiologie Twente - Achterhoek moleculair respiratoire panel Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten Medisch Spectrum Twente patiënt identificatie nummer Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ribonucleïnezuur respiratoir syncytieel virus Real-Time Polymerase Chain Reaction Statistical Package for the Social Sciences Vrouw Kind Centrum Laboratorium Informatie Management Systeem Werkgroep Infectie Preventie ziekenhuisinformatiesysteem 6

7 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Vorig seizoen constateerden de medewerkers van de afdeling neonatologie van Medisch Spectrum Twente (MST) een toename van het aantal infecties met het rhino- en respiratoir syncytieel virus (RS-virus) ten opzichte van voorgaande jaren. De vraag was: Is er sprake van nosocomiale transmissie bij infecties met het rhino- en/of RS-virus bij kinderen op de kinderafdeling en neonatologie? 1.2 Achtergrond Medisch Spectrum Twente MST is een topklinisch ziekenhuis en behoort tevens tot de grootste niet-academische ziekenhuizen van Nederland. Ze heeft als kerntaak de gezondheid van de inwoners van de regio Twente te bevorderen. Momenteel beschikt MST over ziekenhuislocaties te Enschede en Oldenzaal en buitenpoliklinieken in Haaksbergen en Losser. MST heeft 1070 bedden (zie tabel 1). Er werken ongeveer 4000 medewerkers, onder wie 220 medisch specialisten. 1 Nagenoeg alle medische specialismen zijn vertegenwoordigd in het ziekenhuis. Tabel 1 Gegevens Medisch Spectrum Twente Bedden Opnames Dagopnames Verpleegdagen Polikliniekbezoeken Aantal per jaar Kinderafdeling De kinderafdeling van MST is onderdeel van het Vrouw Kind Centrum (VKC). Binnen de kinderafdeling worden kinderen opgenomen van 0 tot 18 jaar. Naast specifieke kindergeneeskundige behandeling kunnen kinderen op deze afdeling worden opgenomen voor behandeling door andere specialismen. 2 De afdeling bestaat uit 2 gedeeltes. Het ene algemene gedeelte bestaat uit 1 vierpersoonskamer (dagbehandeling) en 11 tweepersoonskamers. Het andere gedeelte bestaat uit 8 eenpersoonskamers (boxen), waarvan 1 kamer met drukhiërarchie en geschikt is voor zowel bron- als beschermende isolatie. 7

8 1.2.3 Neonatologie De afdeling neonatologie is een gespecialiseerde afdeling (high- en medium care) en bevindt zich tevens in het VKC. Hier worden kinderen opgenomen die: te vroeg geboren zijn een te laag geboortegewicht hebben of direct na de geboorte erg ziek zijn. 2 De afdeling heeft 4 vierpersoonskamers, 1 tweepersoonskamer en 1 eenpersoonskamer met sluis en drukhiërarchie (voor bron- en beschermende isolatie). Afhankelijk van het gewicht en de reden van opname wordt de baby opgenomen in een wieg of een couveuse Acute virale luchtweginfecties Acute virale luchtweginfecties bij jonge kinderen komen vaak voor en veroorzaken een hoge morbiditeit. De meest voorkomende verwekker is het RS-virus met een incidentie in Nederland van 413 per kinderen onder de 4 jaar. De incidentie van ziekenhuisopnamen ten gevolge van RS-virusinfecties wordt bij kinderen onder de 4 jaar geschat op 209 per per jaar. Hiervan wordt ongeveer 10% beademd. 3,6 De mortaliteit van een RS-virusinfectie bij klinisch opgenomen kinderen is zeer gering en wordt geschat op 0,03 per per jaar (zie figuur 1). 6 Mortaliteit nihil Mechanische beademing 0,1% Hospitalisatie 1% RS-virusinfectie 100% Figuur 1 Epidemiologische verdeling van RS-virusinfecties naar ziekte-ernst. Naast het RS-virus is het rhinovirus ook een bekende verwekker van luchtweginfecties bij jonge kinderen. 8

9 Rhinovirus Rhinovirussen behoren tot de familie Picornaviridae. Het zijn ribonucleïnezuurvirussen (RNA) zonder envelop en veroorzaken zowel bij kinderen als bij volwassen een typische verkoudheid. De incubatietijd is 2 tot 3 dagen. 5 Symptomen zijn onder meer keelpijn, loopneus, verstopte neus, niezen en hoesten, soms met spierpijn, moeheid, malaise, hoofdpijn, spierzwakte of verlies van eetlust. Deze symptomen verdwijnen na 5 tot 7 dagen. Rhinovirus wordt overgedragen via speekseldruppels (tot een afstand van 1,5 meter), maar vooral via hand-neuscontact. Het virus wordt niet geïnactiveerd door alcoholen, maar wel door verhitting of oxiderende agentia (bijvoorbeeld waterstofperoxide). Rhinovirus kan vanaf 1 dag voor tot 6 dagen na het begin van de symptomen aangetoond worden. 4 Rhinovirus is seizoensgebonden en heeft de hoogste incidentie aan het begin van de herfst en in het voorjaar. Het meer voorkomen van een rhinovirusinfectie in de koude seizoenen wordt verklaard door nauwer contact tussen vatbare personen ( crowding ). 5 Respiratoir syncytieel virus RS-virus behoort tot de familie Paramyxoviridae, genus Pneumovirus. Het is een enkelstrengs RNA-virus met envelop. De incubatietijd van RS-virus is 2 tot 8 dagen. Symptomen bestaan uit klachten van de luchtwegen, zoals hoesten, rhinitis, neusobstructie en algemene klachten, zoals temperatuursverhoging, slecht drinken en lusteloosheid. Naarmate de onderste luchtwegen meer betrokken raken bij de infectie, kan er sprake zijn van dyspnoe, tachypnoe, neusvleugelen, intrekkingen en piepen. Vooral bij jonge kinderen onder de 2 maanden is er een verhoogd risico op apnoe bij een RS-virusinfectie. RS-virus wordt overgedragen via grote druppels (tot een afstand van 1,5 meter), via de handen en via voorwerpen. Nauw contact speelt een belangrijke rol. Het virus overleeft op vaste oppervlakken bij kamertemperatuur ongeveer zes uur, maar kan met alcohol geïnactiveerd worden. RS-virusgeïnfecteerde patiënten scheiden 1 tot 21 dagen na het begin van de symptomen het virus uit. 4,6 RS-virusinfecties zijn seizoensgebonden en komen voornamelijk voor van november tot april, met pieken in januari en februari. 3,7,8 Diagnostiek Het Laboratorium Microbiologie Twente - Achterhoek (Labmicta) analyseert respiratoire materialen met het moleculair respiratoire panel (MRP). Hiervoor wordt de Real-Time Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) gebruikt, waarbij er gelijktijdig op meerdere atypische luchtwegpathogenen zoals rhinovirus en RS-virus getest kan worden. 9,10 9

10 2. Onderzoeksdoel Het verhogen van de kwaliteit van zorg door reductie van rhinovirusinfecties en RS-virusinfecties op de kinderafdeling en neonatologie van MST. Om de transmissieroute te beschrijven en gericht interventies te kunnen uitvoeren is het noodzakelijk middels een retrospectief onderzoek inzicht te krijgen in het aantal infecties met rhino- en/of RS-virus. 2.1 Onderzoeksvragen De beschreven aanleiding leidde tot de volgende onderzoeksvraag: Treedt er nosocomiale transmissie op van kinderen met bewezen infecties met rhino- en/of respiratoir syncytieel virus naar andere kinderen van de kinderafdeling en neonatologie van MST? Deze onderzoeksvraag werd onderzocht aan de hand van een aantal deelvragen: 1. Hoeveel rhinovirusinfecties kwamen voor bij kinderen klinisch opgenomen op de kinderafdeling en neonatologie van MST van 1 januari 2010 t/m 31 december 2010? Hoe vaak was hier sprake van een nosocomiale infectie? 2. Is er een verband tussen klinisch opgenomen kinderen met een rhinovirusinfectie en de lengte van verblijf op de kinderafdeling of neonatologie van MST? 3. Is er een verband tussen het aantal klinisch opgenomen kinderen met een rhinovirusinfectie en het aantal medewerkers van de kinderafdeling of neonatologie van MST met een rhinovirusinfectie? 4. Hoeveel RS-virusinfecties kwamen voor bij kinderen klinisch opgenomen op de kinderafdeling en neonatologie van MST van 1 januari 2010 t/m 31 december 2010? Hoe vaak was hier sprake van een nosocomiale infectie? 5. Is er een verband tussen klinisch opgenomen kinderen met een RS-virusinfectie en de lengte van verblijf op de kinderafdeling of neonatologie van MST? 6. Is er een verband tussen het aantal klinisch opgenomen kinderen met een RSvirusinfectie en het aantal medewerkers van de kinderafdeling of neonatologie van MST met een RS-virusinfectie? 10

11 3. Methoden Dit hoofdstuk beschrijft kort de methoden die voor dit onderzoek zijn gebruikt. 3.1 Onderzoekspopulatie Het betrof een onderzoek bij kinderen tot 3 jaar klinisch opgenomen op de kinderafdeling en neonatologie met symptomen passend bij een ernstige luchtweginfectie en waarvan tussen 1 januari 2010 en 31 december 2010 neusspoelsels met RT-PCR geanalyseerd zijn. Voor dit onderzoek werd per opnameperiode alleen de eerste kweek meegenomen. 3.2 Dataverzameling Patiëntgegevens, zoals patiënt identificatie nummer (PID), naam, geboortedatum, afdeling, kamernummer, opname- en ontslagdatum kwamen uit het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Infectiegegevens werden gevonden in Infectie Monitoring Systeem (IMS). Dit is een infectiedatabase die laboratoriumuitslagen, van zowel de klinische chemie als medische microbiologie, combineert met patiëntinformatie. De resultaten van de geanalyseerde respiratoire materialen kwamen van Labmicta en staan in het Laboratorium Informatie Management Systeem (WinLIMS). 3.3 Definities Nosocomiale infectie Een nosocomiale infectie is een infectie die niet aanwezig was bij opname. Een infectie die al voor de opname was begonnen, maar pas tijdens de opname in het ziekenhuis tot uiting kwam, werd niet tot een nosocomiale infectie gerekend. 11 Om te bepalen of er sprake was van een nosocomiale rhino- en/of RS-virusinfectie golden voor dit onderzoek de volgende criteria: 1. detectie rhinovirus < 24 uur na opname rhinovirus: niet ziekenhuisgerelateerde infectie 2. detectie rhinovirus > 24 uur < 72 uur na opname rhinovirus 3. detectie rhinovirus > 72 uur na opname rhinovirus: nosocomiale infectie 1. detectie RS-virus < 24 uur na opname RS-virus: niet ziekenhuisgerelateerde infectie 2. detectie RS-virus > 24 uur < 120 uur na opname RS-virus 3. detectie RS-virus > 120 uur na opname RS-virus: nosocomiale infectie 11

12 3.3.2 Opnameduur Het aantal patiëntdagen is het aantal dagen vanaf opnamedatum tot en met ontslagdatum ongeacht de tijdstippen. De opnamedag telt niet voor een dag. Als de ontslagdatum gelijk is aan de opnamedatum wordt 1 dag gerekend. De formule voor het aantal patiëntdagen is dus: ontslagdatum -/- opnamedatum. Als een kind in keer werd opgenomen, werd dit ook als 2 episodes gezien. Voorbeeld: Patiënt opgenomen op en ontslagen op Aantal patiëntdagen: 2 ( / ) 3.4 Statistiek De statistische analyse werd uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS). Voor continue variabelen werd de Mann-Whitney test gebruikt. Deze test is voor het vergelijken van 2 groepen. De Mann-Whitney test veronderstelt geen normaal verdeelde data. Een verschil met een P-waarde 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. 12

13 Aantal kinderen met een positieve rhinovirus kweek 4. Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten beschreven. De paragrafen zijn opgesplitst in kinderafdeling en neonatologie en beantwoorden de onderzoeksvragen van hoofdstuk Kinderafdeling In 2010 was bij 54 opgenomen kinderen op de kinderafdeling van MST een rhinovirusinfectie gediagnosticeerd. Van deze 54 kinderen hadden 5 kinderen een nosocomiale rhinovirusinfectie en 43 een buiten het ziekenhuis opgelopen rhinovirusinfectie. Bij 6 kinderen was het niet duidelijk of het een nosocomiale rhinovirusinfectie of een buiten het ziekenhuis opgelopen rhinovirusinfectie betrof (zie figuur 2). Het percentage nosocomiale rhinovirusinfecties op het totale aantal klinisch opgenomen kinderen gedurende 2010 bedroeg 0,3% (3,58 / 1000 opgenomen kinderen per jaar) Onbekend Nosocomiaal Community Weken 2010 Figuur 2 Epidemische curve van het aantal kinderen van de kinderafdeling van MST met een positieve rhinovirus RT-PCR in januari t/m december van Van de 1000 kinderen die in 2010 waren opgenomen op de kinderafdeling hadden een RS-virusinfectie. In alle gevallen ging het om een RS-virusinfectie die in de maanden januari tot en met maart en oktober tot en met december buiten het ziekenhuis was opgelopen. Bij 8 kinderen was het niet duidelijk of het een nosocomiale rhinovirusinfectie of een buiten het ziekenhuis opgelopen rhinovirusinfectie betrof (zie figuur 3). 13

14 Aantal kinderen met een positieve RS-viruskweek Onbekend nosocomiaal Community Figuur 3 Epidemische curve van het aantal kinderen van de kinderafdeling van MST met een positieve RS-virus RT-PCR in januari t/m december van Opnameduur Weken 2010 Zowel kinderen opgenomen met een rhinovirusinfectie als kinderen opgenomen met een RS-virusinfectie hadden een significant langere opnameduur dan alle andere kinderen opgenomen op de kinderafdeling zonder rhino- of RS-virusinfectie (zie tabel 2). Er was geen significant verschil (P = 0,693) in opnameduur tussen kinderen klinisch opgenomen met een rhinovirusinfectie en kinderen opgenomen met een RS-virusinfectie. Tabel 2 Opnameduur van kinderen op de kinderafdeling in Kinderen Kinderen met zonder Variabele P-waarde rhinovirus rhinovirus N = 54 N = 1622 Opnameduur Kinderen met RS-virus N = 88 Kinderen zonder RSvirus N = 1588 P-waarde Mediaan 3,00 (±5,22) 1,00 (±3,77) <0,001 3,00 (±2,83) 1,00 (±3,86) <0,

15 Aantal kinderen met een positieve rhinoviruskweek 4.2 Neonatologie In 2010 waren er 393 kinderen klinisch opgenomen op de neonatologie van MST, daarvan waren er 8 gediagnosticeerd met een rhinovirusinfectie. Van deze 8 kinderen hadden 6 kinderen een nosocomiale rhinovirusinfectie en 1 een buiten het ziekenhuis opgelopen rhinovirusinfectie. Bij 1 kind was het niet duidelijk of het een nosocomiale rhinovirusinfectie of een buiten het ziekenhuis opgelopen rhinovirusinfectie betrof (zie figuur 4). Het percentage nosocomiale rhinovirusinfecties op het totale aantal klinisch opgenomen kinderen gedurende 2010 bedroeg 1,5% (15,27 / 1000 opgenomen kinderen per jaar) Onbekend Nosocomiaal Community Figuur 4 Epidemische curve van het aantal kinderen van de neonatologie van MST met een positieve RT-PCR in januari t/m december van Opnameduur Kinderen klinisch opgenomen met een rhinovirusinfectie hadden een significant langere opnameduur dan alle andere kinderen opgenomen op de neonatologie zonder rhinovirusinfectie (zie tabel 3). In 2010 waren er op de afdeling neonatologie geen kinderen opgenomen met een RS-virusinfectie. Weken 2010 Tabel 3 Opnameduur van kinderen op de neonatologie in Kinderen met rhinovirus Variabele N = 8 Opnameduur Kinderen zonder rhinovirus N = 385 P-waarde Mediaan 30,00 (±23,17) 7,00 (±13,29) 0,011 15

16 5. Conclusie en discussie Op grond van deze resultaten mag geconcludeerd worden dat er nosocomiale transmissie optreedt van kinderen met bewezen rhinovirus naar andere kinderen van de kinderafdeling en neonatologie. Op de vraag of er ook nosocomiale transmissie optreedt van kinderen met bewezen RS-virus naar andere kinderen van de kinderafdeling en neonatologie kan met nee beantwoord worden, omdat er van januari tot en met december 2010 geen nosocomiale RS-virusinfecties voorkwamen op de kinderafdeling en neonatologie. Nosocomiale rhinovirusinfecties kwamen in januari t/m december van 2010 voor bij 0,3% van de klinisch opgenomen kinderen tot 3 jaar op de kinderafdeling van MST. De opnameduur bij kinderen met een rhinovirusinfectie bedroeg 2 dagen langer ten opzichte van alle andere kinderen opgenomen op de kinderafdeling zonder rhinovirusinfectie. In 2010 kwamen er geen nosocomiale RS-virusinfecties voor bij klinisch opgenomen kinderen tot 3 jaar op de kinderafdeling. Wel was er een significant langere opnameduur bij kinderen met een RS-virusinfectie ten opzichte van kinderen zonder RS-virusinfectie. Het percentage nosocomiale rhinovirusinfecties bij klinisch opgenomen kinderen op de neonatologie bedroeg in ,5%. De opnameduur bij kinderen met een rhinovirusinfectie bedroeg 30 dagen ten opzichte van 7 dagen bij alle andere kinderen opgenomen op de neonatologie zonder rhinovirusinfectie. Het is niet mogelijk een uitspraak te doen over de transmissieroute binnen de beschikbare tijd. Verder onderzoek, tijdens het rhino- en RS-virusseizoen, naar een verband tussen het aantal klinisch opgenomen kinderen met een rhino- en/of RS-virusinfectie en het aantal medewerkers van de kinderafdeling of neonatologie met een rhino- en/of RS-virusinfectie zou waardevolle inzichten kunnen opleveren. 16

17 6. Aanbevelingen De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten (LCI) adviseren om bij kinderen jonger dan 6 jaar met een RS-virusinfectie contact- en druppelisolatie toe te passen. Over isolatiemaatregelen met betrekking tot rhinovirus doen zowel de als de WIP als de LCI geen uitspraak. Ik adviseer om bij kinderen jonger dan 6 jaar met een rhinovirusinfectie ook contact- en druppelisolatie toe te passen, omdat dit onderzoek aantoont dat er wel nosocomiale transmissie optreedt bij niet-geïsoleerde patiënten met een rhinovirusinfectie en er geen nosocomiale transmissie optreedt bij geïsoleerde patiënten met een RS-virusinfectie. 17

18 Literatuur 1. Medisch Spectrum Twente Jaarverantwoording Internetsite Medisch Spectrum Twente Beschikbaar via: Geraadpleegd 2011 juni. 2. Kindergeneeskunde. Internetsite Medisch Spectrum Twente Beschikbaar via: Geraadpleegd 2011 juni. 3. Bont I. Respiratoir syncytiaal virus (RSV) en astma. Caravisie 2004; 17: p Jarvis WR. Bennett & Brachman s Hospital Infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p. 32, Hoepelman IM, Noordaa J van der, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum; p , RSV-infectie (respiratoir syncytiaalvirus). Internetsite RIVM Beschikbaar via: Geraadpleegd 2011 juni. 7. Gilchrist S, Török TJ, Gary HE et al. National surveillance for respiratory Syncytial virus. Journal of Infectious Diseases 1994; 170: p Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK et al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. New England Journal of Medicine 2009; 360: p Hendrix R, Zanden A van der, Bosma F. Beeld van respiratoire infecties na de invoering van moleculaire detectiemethoden. Microlabblad 2011; 11: p Hendrix R. State of the art moleculaire diagnostiek van virale en atypische luchtwegpathogenen. Microlabblad 2006; 6: p Ouwerkerk YM, Terpstra S. Hygiëne en infectiepreventie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; p Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual. Washington: American Public Health Association; P