Aanvraag-en inspecteurformulier voor woonhuisverzekering 家 居 保 险 投 保 单 及 调 查 问 卷
|
|
- Lodewijk Bogaerts
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 China Taiping Insurance Co. (U.K.) Ltd. The Netherlands Branch 中 國 太 平 保 險 ( 英 國 ) 有 限 公 司 荷 蘭 分 公 司 Boompjes 40, Willemswerf, 3011XB Rotterdam / Tel: / Fax: ABN AMRO Bank K.v.K. Rotterdam Aanvraag-en inspecteurformulier voor woonhuisverzekering 家 居 保 险 投 保 单 及 调 查 问 卷 Tussenpersoon: offerte aanvraag wijz. polisnr. 代 理 人 或 经 纪 人 报 价 单 投 保 单 更 改 ( 原 保 单 号 ) Voorlopige dekking ingaande besproken met 暂 保 单 生 效 日 期 联 系 人 ALGEMEEN 基 本 情 况 1. Naam aanvrager 投 保 人 姓 名 2. Geboortedatum: Gezinsamenstelling 出 生 日 期 家 庭 状 况 3. Telefoonnummer: Faxnummer 电 话 号 码 传 真 号 码 4. Postadres Postcode/Plaats 通 信 地 址 街 道 及 门 牌 号 码 邮 政 编 码 / 城 市 5. Risico-adres(sen) Postcode/Plaats 风 险 地 址 街 道 及 门 牌 号 码 邮 政 编 码 / 城 市 6. (Post)Bankrekening Beroep 银 行 账 号 职 业 7. Betaling aan tussenpersoon China Taiping the Netherlands Branch 付 给 代 理 人 中 国 太 平 荷 兰 分 公 司 8. Betalingstermijn halfjaar ( 3% toeslag ) jaar ( geen toeslag ) 付 款 方 式 半 年 ( 附 加 费 3% ) 年 ( 免 附 加 费 ) (Min.premie 100 per betalingstermijn) 保 费 至 少 从 100 起 付 ) 9. Wie is eigenaar van het gebouw? 房 屋 的 所 有 人 是 10.het geheel van het gebouw wordt bezet door mij ja nee,door: en mijn familieleden voor prive-woningen. 是 否, 居 住 人 是 整 座 房 屋 是 由 我 和 我 的 家 人 所 居 住 的 私 人 住 宅 11.Is het pand regematig bewoond? ja nee 房 屋 是 否 经 常 有 人 居 住 是 否 12.Is het een vrijstaande woning? ja nee 是 独 门 独 户 是 否 13.Is er eigen toegangsdoor met slot aanwezig? ja nee 有 独 立 锁 门 的 入 口 是 否 14. Wie is eigenaar van de inventaris? 室 内 财 产 的 所 有 人 是 15.Type woning: woonhuis woonhuis met kantoor appartement/flat anders nl 房 屋 类 型 : 住 宅 住 宅 和 办 公 室 大 厦 其 他 1 / 7
2 Keuzelijst verzekeringen: 选 择 保 险 项 目 : 16. Welke dekking wenst u uitgebreid storm inbraak brand (incl. ontploffing/vliegtuig) 您 需 要 哪 些 项 目 综 合 风 暴 盗 窃 火 灾 ( 包 括 爆 炸 / 飞 机 坠 落 ) 17. Wat dient verzekerd te worden 需 要 保 险 的 项 目 (ER=Eigen risico per gebeurtenis, 免 赔 = 每 次 事 故 免 赔 额 ) woning 房 屋, ER 免 赔 inventaris 室 内 财 产, ER 免 赔 contantgeld 现 金, ER 免 赔 lijfsieraden 珠 宝 首 饰, ER 免 赔 muziekinstrumenten 乐 器, ER 免 赔 beeld- en/of geluidsapparatuur 音 像 设 备, ER 免 赔 schilderijen 油 画, ER 免 赔 fototoestel/computerapparatuur 相 机 / 电 脑 设 备, ER 免 赔 opruiming 清 理 费 用, ER 免 赔 aansprakelijkheid AVP 责 任 险, ER 免 赔 glas (oppervlakte in m2) 玻 璃 m2, ER 免 赔 a. Is er sierglas binnen de woning? 是 否 有 装 饰 玻 璃? nee 否 ja 是 m2 b. Wenst u hardglazen deuren mee te verzekeren? 您 需 要 加 保 钢 化 玻 璃 门? nee 否 ja 是 m2 huurderving 租 金 损 失, ER 免 赔 huurdersbelang 租 客 利 益, ER 免 赔 * Toelichting 备 注 : 投 保 个 人 物 品 的 价 值 只 可 以 最 高 为 总 投 保 额 的 10%, 并 且 每 物 品 价 值 超 过 euro, 请 特 别 申 报 De waarde van het te verzekeren persoonlijke voorwerp beperkt tot max.10% van de totale som. Indien de waarde boven euro komt, gelieve apart te vermelden. 18. Wenst u de indexclausule voor gebouwen nee ja 您 是 否 需 要 房 屋 价 格 指 数 条 款 否 是 a. Wenst u de fundering(en) mee te verzekeren nee ja (de waarde dient begrepen te zijn in de verzekerde som) 您 需 要 加 保 地 基 否 是 ( 价 格 须 包 括 在 保 额 里 ) INBRAAKRISICO 盗 窃 风 险 19. Certificaat Politiekeurmerk Veilig Wonen? nee ja 警 方 确 认 的 安 全 住 宅 标 签 证 书 否 是 20. Is er een inbraakalarminstallatie aanwezig nee ja (kopie opleveringsbewijs meezenden s.v.p.) 是 否 有 防 盗 报 警 器 否 是 ( 请 附 上 证 明 文 件 副 本 ) Zo ja, jaar van installatie naam installateur 若 有, 设 备 安 装 日 期 安 装 公 司 名 称 21. Is de installateur BORG-erkend nee ja 安 装 设 备 公 司 是 否 是 BORG 认 可 的 否 是 a. Is er een lopend onderhoudscontract nee ja,aantal onderhoudsbeurten per jaar 目 前 是 否 有 有 效 的 保 修 合 同 否 有, 每 年 的 总 维 修 次 数 22. Zijn er andere inbraakwerende maatregelen getroffen nee ja 还 有 没 有 其 他 的 防 盗 措 施. 否 是 Zo ja, welke 若 有, 请 写 明 BRANDRISICO 火 灾 风 险 23. Hoe is de constructie van de buitenmuren steenachtig materiaal hout anders 建 筑 外 墙 的 构 造 石 头 材 料 木 材 其 他 24. Bouwjaar van het gebouw 建 成 年 份 2 / 7
3 25. Hoe is de constructie van de daken pannen / plat dak anders 屋 顶 的 构 造 瓦 片 屋 顶 / 平 屋 顶 其 他 riet met vonkenvanger zonder vonkenvanger 芦 草 有 避 雷 器 无 避 雷 器 26. Zijn er verdiepingen nee ja aantal 是 否 为 多 楼 层 否 是, 总 层 数 Zo ja, hoe is de constructie van de steen/beton hout anders verdiepingsvloeren 石 料 / 混 凝 土 木 材 其 他 若 是, 楼 层 的 构 造 是 27. Is er een brandwerend plafond nee ja 是 否 有 防 火 天 花 板 无 有 28. Hoe is de interieurbetimmering uitgebreid eenvoudig 室 内 镶 板 情 况 扩 展 简 易 29. Is er een verlaagd plafond aanwezig nee ja 是 否 有 吊 顶 无 有 Zo ja, is dat gemaakt van brandwerend materiaal nee ja, namelijk van 若 是, 是 否 用 防 火 材 料 制 成 否 是, 即 30. In welk(e) vertrek(ken) is verlaagd platfond aangebracht 如 有 安 装 吊 顶, 装 在 哪 个 房 间 里 VERWARMING 暖 气 31. Op welke wijze wordt het gebouw verwarmd kachels, gestookt door: gas olie elektriciteit 该 建 筑 是 如 何 取 暖 的 炉 灶, 燃 煤 : 气 油 电 centrale verwarming: gas olie elektriciteit (meerdere keuzes zijn mogelijk) 集 中 供 暖 / 中 央 暖 炉 : 气 油 电 可 多 项 选 择 open haard anders nl 壁 炉 其 他 ELECTRISCHE INSTALLATIE 电 力 设 备 32. Worden de aanleg en wijzigingen altijd uitgevoerd door een erkend installatiebureau nee ja 设 备 的 安 装 及 改 造 均 由 有 牌 照 资 质 的 的 安 装 公 司 完 成 否 是 33. Ouderdom van de elektrische installatie 电 力 设 备 已 经 使 用 年 度 BELENDINGEN 临 近 建 筑 34. Zijn er belendende gebouwen binnen 10 meter afstand nee ja 10 米 之 内 是 否 临 近 建 筑 物 否 是 Zo ja, welke bouwaard, bestemming, ed. 如 果 有, 哪 种 建 筑 结 构 类 型, 用 途, 等 BLUSMIDDELEN 灭 火 器 材 35. Zijn er blusdeken en brandblusser aanwezig nee ja 是 否 有 消 防 毯 和 灭 火 器 否 是 a.ten minste 1 rookmelder per verdieping nee ja 每 层 至 少 1 烟 雾 探 测 器 否 是 SCHADE, E.D 损 失 等 36. Heeft u voor zover u bekend, ooit schade geleden nee ja (vraag 37 tot en met 42 ook beantwoorden!) 据 您 所 知, 是 否 过 去 曾 经 受 过 损 失 否 是 ( 也 请 回 答 37 至 42 的 问 题 ) 3 / 7
4 Indien hiervoor aangegeven, dienen de navolgende vragen te worden beantwoord. Het achterwege laten zal de behandeling van de aanvraag aanzienlijk vertragen. 如 前 所 提 示, 投 保 人 须 回 答 以 下 的 问 题. 信 息 资 料 不 全 将 会 拖 延 投 保 申 请 的 进 度. 37. Op welke adressen is aanvrager eerder actief geweest 投 保 人 曾 经 在 哪 个 地 址 受 过 损 失 38. Gedurende welke periode(n) 在 哪 段 期 间 39. Bij wie/welke verzekeraar was men toen verzekerd 在 哪 个 保 险 公 司 买 的 保 险 40. Op welke data is/zijn schade(n) gevallen 在 哪 个 日 期 受 到 损 失 41. Wat was/waren de schade oorza(a)k(en) 造 成 损 失 的 原 因 是 42. Hoe hoog was/waren de schadevergoeding(en) 损 失 的 赔 偿 金 额 是 多 少 AFSLUITING 结 尾 43. Heeft ooit een maatschappij aan u, of een meeverzekerde, een verzekering zoals thans aangevraagd of daarmee gelijk te stellen verzekering geweigerd, opgezegd of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd, dan wel voortgezet of willen voortzetten. 您 或 其 他 共 同 被 保 险 人 的 投 保 或 者 续 保 申 请, 是 否 曾 经 被 保 险 公 司 拒 绝, 或 者 保 险 公 司 主 动 提 出 终 止 保 险 单, 或 者 保 险 公 司 要 求 附 加 特 别 条 款 才 肯 接 受 或 续 保. nee ja, (wanneer, welke maatschappij en om welke reden) 否 是, ( 何 时, 何 保 险 公 司 和 哪 些 原 因 ) 44. Heeft u nog iets mee te delen ten aanzien van het te verzekeren risico, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zie toelichting hierna en de eindverklaring!) 关 于 此 风 险 标 的, 您 是 否 还 有 其 他 信 息 资 料 对 于 此 申 请 的 评 估 起 重 要 的 作 用? 请 提 供. ( 请 参 见 下 面 的 备 注 及 最 后 声 明 ) nee ja, (bijzonderheden s.v.p. vermelden of in een gesloten enveloppe bijvoegen) 否 是, ( 请 在 此 说 明 此 特 别 事 项 或 另 外 放 在 一 个 信 封 里 封 好 附 上 ) 45. Gewenste ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie door verzekeraar(s)) 首 选 生 效 日 期 ( 须 由 保 险 公 司 接 受 方 才 生 效 ) Privacy 隐 私 De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nog nader over te leggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door China Taiping Insurance Co. of de gevolmachtigd agent gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacyreglement van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan China Taiping Insurance of de gevolmachtigd agent uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie hiervoor 在 此 表 格 里 填 写 的 个 人 资 料 和 以 后 可 能 需 要 补 充 的 资 料 会 被 输 入 到 中 国 太 平 保 险 公 司 或 者 授 权 保 险 代 理 人 的 数 据 库 里. 这 些 资 料 都 受 隐 私 法 规 保 护. 中 国 太 平 保 险 公 司 或 者 授 权 代 理 人 可 以 按 照 有 关 承 保 指 引 向 CIS ( 在 荷 保 险 公 司 中 心 信 息 系 统 ) 协 会 获 取 资 料. 此 目 的 是 为 了 有 效 管 理 风 险 和 防 止 欺 诈 行 为. CIS 协 会 的 隐 私 法 规 在 此 适 用. 请 参 见 Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 重 要 说 明 : 请 参 见 告 知 义 务 范 围 注 释 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bovendien is bij de beantwoording niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 4 / 7
5 您 作 为 此 保 险 的 申 请 人 或 投 保 人, 有 义 务 在 申 请 表 格 中 真 实 和 完 整 的 回 答 每 一 个 问 题. 年 满 16 周 岁 的 共 同 被 保 险 人, 在 知 道 此 保 险 时, 也 有 同 样 义 务 真 实 很 完 整 地 告 知 相 关 的 事 实 和 情 况. 在 回 答 问 题 时, 不 仅 仅 是 您 自 己 对 事 情 的 了 解 是 重 要 的, 此 保 险 的 其 他 受 益 人 的 了 解 和 回 答 也 都 是 决 定 性 的. 无 论 保 险 公 司 是 否 知 晓 以 上 信 息, 您 须 如 实 并 完 整 地 回 答. 如 您 在 递 交 此 申 请 后, 但 尚 未 得 到 保 险 公 司 最 终 决 定 是 否 承 保 之 前, 发 生 任 何 这 个 投 保 表 格 中 提 及 的 风 险 信 息 变 更, 请 务 必 及 时 告 知 保 险 公 司. 若 您 不 遵 守 您 须 履 行 的 告 知 义 务, 您 收 到 赔 款 的 权 利 会 受 到 某 些 限 制 或 被 完 全 取 消. 若 您 企 图 误 导 保 险 公 司, 使 保 险 公 司 做 出 错 误 的 承 保 决 定, 保 险 公 司 可 因 申 请 人 的 隐 瞒 行 为 而 取 消 合 约. Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) 刑 事 记 录 ( 请 参 见 告 知 义 务 范 围 注 释 ) Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de wet economische delicten Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. 您 或 其 他 保 单 受 益 人 在 最 近 8 年 内, 有 没 有 作 为 嫌 疑 人 或 被 实 施 惩 罚 措 施, 与 警 方 或 司 法 方 面 有 以 下 接 触 : * 非 法 获 取 或 企 图 非 法 获 取, 如 盗 窃, 贪 污, 诈 骗, 伪 造 或 企 图 犯 罪 ; * 非 法 伤 害 他 人, 如 破 坏 或 损 害, 殴 打, 敲 诈, 勒 索 或 任 何 对 个 人 自 由 或 生 命 或 企 图 犯 罪 ; * 有 没 有 涉 及 枪 械, 弹 药, 毒 品 或 经 济 类 的 犯 罪. 如 果 有, 请 注 明 有 关 犯 罪 行 为, 或 是 否 曾 经 被 起 诉, 结 果 如 何 以 及 是 否 已 接 受 任 何 刑 事 处 罚. 如 有 诉 讼, 请 注 明 是 否 曾 与 检 察 院 做 出 和 解 赔 偿. 若 是, 是 在 何 种 条 件 下 进 行 和 解. 您 可 以 将 这 些 信 息 以 保 密 的 方 式 发 给 保 险 公 司 负 责 人. Contract voorvoorwaarden 合 同 条 款 De contract voorwaarden van China Taiping Insurance Co. zijn van toepassing op het volgende; 中 国 太 平 保 险 公 司 合 同 适 用 以 下 条 款 : Nederlandse Beursvoorwaarden voor Zaak- en Bedrijfsschadeverzekering (NBZB 2006) 荷 兰 保 险 交 易 所 公 司 财 产 和 利 润 损 失 保 险 标 准 条 款 (NBZB 2006) Nederlandse Beursvoorwaarden voor Uitgebreide Gevarenverzekering (NBUG 2006) 荷 兰 保 险 交 易 所 财 产 综 合 保 险 标 准 条 款 (NBUG 2006) China Taiping Clausule Limieten (NBZB 2006 en NBUG 2006) 中 国 太 平 保 险 公 司 限 额 条 款, (NBZB 2006 en NBUG 2006) 的 补 充 条 款 Nederlandse Beurspolis voor Aansprakelijkheid (NBA 2007) 荷 兰 保 险 交 易 所 责 任 保 险 标 准 条 款 (NBA 2007) Aanvullende bepaling Nederlandse Beurspolis voor aansprakelijkheid (NBA 2007) 荷 兰 保 险 交 易 所 责 任 保 险 标 准 条 款 的 补 充 条 款 (NBA 2007) Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededingingsplicht hiervoor. 重 要 内 容 : 请 在 签 字 前 阅 读 此 申 请 表 的 告 知 义 务 范 围 注 释. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende voorwaarden van verzekering. 申 请 人 / 投 保 人 在 签 此 申 请 表 时 做 出 此 声 明, 本 人 愿 意 按 照 本 申 请 表 附 件 保 险 条 款 中 描 述 的 保 险 保 障 范 围 与 保 险 公 司 订 立 保 险 合 同, 并 且 同 意 全 部 这 些 条 款 都 适 用 于 此 保 险. Indien het verzekerd bedrag te laag is aangevuld, verzoek ik u dit terstond aan ons door te geven, anders wordt de schadevergoeding slechts in evenredigheid uitgekeerd. De verzekering komt pas tot stand als de aanvraag door de verzekeraar is geaccepteerd en de verschuldigde premie is voldaan. 如 报 价 单 有 保 险 金 额 不 足 的 情 况, 敬 请 客 户 即 时 通 知 保 险 公 司 做 出 修 改 ; 否 则 保 额 不 足 部 分 视 同 被 保 险 人 自 保, 赔 偿 时 则 按 此 比 例 赔 付. 当 此 投 保 书 为 本 公 司 所 接 受 并 且 在 投 保 人 缴 付 保 费 后, 保 险 才 能 生 效. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door 以 上 表 格 均 由 投 保 人 真 实 并 完 整 地 填 写 (handtekening van de aanvrager) 投 保 人 签 名 5 / 7
6 DIT DEEL VAN DE AANVRAAG DIENT TE WORDEN INGEVULD DOOR DE TUSSENPERSOON I INSPECTEUR: 此 申 请 表 须 由 保 险 代 理 人 / 检 查 人 员 填 写 1. De algemene indruk van het risico goed matig slecht 对 风 险 的 一 般 印 象 好 中 差 2. De algemene indruk van de aanvrager goed matig slecht 对 投 保 人 的 一 般 印 象 好 中 差 3. De onderhoudstoestand van het gebouw goed matig slecht 建 筑 物 的 保 养 状 况 好 中 差 4. De onderhoudstoestand van de elektrische installatie goed matig slecht 电 器 设 备 的 保 养 状 况 好 中 差 5. Is de keukenapparatuur schoon en netjes onderhouden nee ja 厨 房 设 备 是 否 保 养 得 清 洁 和 整 齐 否 是 6. Wat is de ouderdom van de inrichting 装 修 已 经 使 用 了 的 年 度 7. Wat is de samenstelling van de keukenapparatuur 厨 房 设 备 的 组 成 8. Bij gebruik van flessengas: wat is de gassoort n.v.t. wel, nl. 在 使 用 瓶 装 气 时 : 气 体 的 类 型 是 不 适 用 是, 即 De plaatsing van de flessen, materiaal van de gasleiding 放 置 气 瓶 的 位 置, 气 管 道 的 材 料 9. Zijn er kunststof afvalbakken in gebruik en/of aanwezig nee ja 是 否 有 使 用 或 放 有 塑 料 垃 圾 桶 否 是 Zo ja, waar, hoeveel, etc. 若 有, 何 地, 多 少, 等. 10. Is het gebouw voor de brandweer bereikbaar zonder belemmeringen (brug, spoorwegovergang, e.d.) ja nee, want 此 建 筑 物 是 否 能 让 消 防 队 顺 利 到 达 ( 有 无 桥 梁, 铁 路 道 口, 等 ) 是 否, 因 为 11. Hoe omschrijft u de categorie bezoekers 您 如 何 描 述 访 客 类 别 12. Bijzonderheden omtrent inbraakbeveiliging 关 于 防 盗 检 测 安 全 装 置 的 特 别 说 明 13. Wat is de algemene indruk van het inbraakrisico goed matig slecht 对 盗 窃 风 险 的 一 般 印 象 好 中 差 14. Aanbevelingen binnen drie maanden uit te voeren geen als volgt: 三 个 月 内 应 当 进 行 改 进 的 建 议 无 如 下 15. Acht u de verzekering van het risico overeenkomstig bovenstaande aanvraag acceptabel uitgevoerd ja nee 您 认 为 投 保 的 风 险 标 的 上 述 的 申 请 能 够 接 受 是 否 ja, mits de aanbevelingen worden uitgevoerd 如 果 能 按 照 建 议 完 成 改 进 的 话, 可 以 接 受 6 / 7
7 16. Heeft u nog bijzonderheden te vermelden, zoals inzake moraliteit en financiering etc. nee ja, nl 您 是 否 还 有 其 他 特 别 情 况 需 要 说 明, 如 道 德 及 财 务 等 方 面 否 是, 即 Ingevuld door (naam): 填 写 人 Functie: 职 务 Datum: 日 期 Handtekening: 签 名 7 / 7
Aanvraag-en inspecteurformulier voor horeca-en aanverwante bedrijven 餐 饮 类 企 业 投 保 单 及 调 查 问 卷 11-4-2011
China Taiping Insurance Co. (U.K.) Ltd. The Netherlands Branch 中 國 太 平 保 險 ( 英 國 ) 有 限 公 司 荷 蘭 分 公 司 Boompjes 40, Willemswerf, 3011XB Rotterdam / Tel: 010-2330670 / Fax: 010-4334246 ABN AMRO Bank 52.18.62.205
Nadere informatieAanvraag Bedrijfsschadeverzekering
Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NVKL
Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieAanvraag Kantoorelektronica verzekering
Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl
Nadere informatieAanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com
Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde
Nadere informatie: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v
Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en
Nadere informatieAanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.
Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen
Nadere informatieAanvraag Agrarische Verzekering Algemeen
Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep
Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam
Nadere informatieAanvraag Gebouwenverzekering
Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?
Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde
Nadere informatieAanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier landmateriaal verzekering
Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraag Inhoud verzekering
Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten
Nadere informatieVoorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.
Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde
Nadere informatieAanvraagformulier Verzekeringen NOVAK
Aanvraagformulier Verzekeringen NOVAK Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres
Nadere informatieDeze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk.
Aanvraag FGD Gebouwenverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieAanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V
Nadere informatieAanvraagformulier Transportgoederenverzekering
Aanvraagformulier Transportgoederenverzekering Wij verzoeken u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, opdat wij een optimale beoordeling van het risico kunnen maken. Bij onvoldoende
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieAanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheidsverzekering Wij verzoeken u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden, opdat wij een optimale beoordeling van het risico kunnen maken. Bij
Nadere informatieAanvraagformulier Pakketpolis KNMO
Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt
Nadere informatieAanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers
Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren
Nadere informatieAanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars
Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:
Nadere informatieAanvraag motorrijtuigenverzekering
Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieAanvraag FGD Brandverzekeringen
Aanvraag FGD Brandverzekeringen Gebouwen Inhoud Bedrijfsschade Extra kosten Glas Lichtreclame Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieAanvraag FGD Motorrijwiel
Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer
Nadere informatieAanvraagformulier voor Tankverzekering
Aanvraagformulier voor Tankverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf a. Wat zijn
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Formulier aansprakelijkheidsverzekering bedrijven Platte tekst Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager bent u verplicht
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (Aflopend) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Bedrijfsgegevens
Nadere informatieAanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB
Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de
Nadere informatieAanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering
Aanvraagformulier Uitgebreide brandverzekering 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Bestemming/hoedanigheid 2. Risicoadressen
Nadere informatieAanvraag kostbaarhedenverzekering
Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraag FGD WA Bromfietsverzekering
Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Zorgverzekering
Wilt u dit aanvraagformulier uitprinten, deze volledig ingevuld en ondertekend, samen met het opzegformulier zenden aan: Stichting S en G Zorgverzekerden Postbus 95 1715 ZH Spanbroek Aanvraagformulier
Nadere informatieAanvraagformulier NGF verzekering
Aanvraagformulier NGF verzekering Algemene gegevens Naam vereniging Beoefende sport Omschrijving activiteiten Aantal leden Vestigingsadres Straat Postcode/Plaats Correspondentieadres Straat Postcode/Plaats
Nadere informatieAanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB
Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de
Nadere informatieAanvraagformulier voor VVE Blockpolis
Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit
Nadere informatieAanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.
Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens
Nadere informatieBelangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen
Nadere informatieAanvraag Kampeerautoverzekering
Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier Rechtsbescherming
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: Kosteloos intakegesprek
Nadere informatieAanvraagformulier Particulier Pakket
Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.
Nadere informatie1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf)
1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN
AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN Driessen Assuradeuren Koninginnegracht 60 2514 AE Den Haag 070-3624545 info@driessenassuradeuren.nl Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n
Offerteaanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Trustkantoren. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Trustkantoren kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier
Nadere informatie1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...
Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens
Nadere informatieNationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer
Nadere informatieAanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO
Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Dit formulier kan gebruikt worden voor het aanvragen van een nieuwe verzekering of voor een mutatie op een lopende verzekering. In
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Wijziging verzekering Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V E-mail adres: Kamer van Koophandel nummer: Rechtsvorm: (Statutaire) naam:
Nadere informatieDagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij
Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf
Nadere informatieAanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven
Aanvraag-/ inspectieformulier voor Horeca- en aanverwante bedrijven Nieuwe verzekering Wijziging van polisnummer(s) 1. Algemeen gedeelte 1.1. Naam verzekerde en geboortedatum 1.2. Woonplaats en postcode
Nadere informatieAanvraagformulier Pakketpolis KNMO
Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit aanvraagformulier verzenden aan Aon Verzekeringen, antwoordnr 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt u rechtstreeks contact
Nadere informatieGegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletter(s) O man O vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum
Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. / O nee Indien de aanvraag een nieuweverzekering betreft, is hiervoor al een offerte
Nadere informatie1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf)
1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel
Nadere informatieAanvraagformulier Milieuschadeverzekering
Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Wijziging verzekering Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V E-mail adres: Kamer van Koophandel nummer: Rechtsvorm: (Statutaire) naam:
Nadere informatieMilieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...
Nadere informatieAanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid
Aanvraagformulier Logistieke Aansprakelijkheid 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving Heeft Uw bedrijf dochterondernemingen?
Nadere informatieAanvraag FGD Autoverzekering
Aanvraag FGD Autoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: bedrijf Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats
Nadere informatieAanvraagformulier pakketpolis NOV Voor vrijwilligers organisaties in de gemeente Ede
Algemene gegevens Naam van de instelling Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders, nl Correspondentieadres Postcode/Plaats IBAN Contactpersoon M/V Voorletter(s) Functie binnen de instelling Telefoon Fax
Nadere informatieOfferte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,
Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij
Nadere informatieAANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.
AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5
Nadere informatieAanvraag FGD Vrachtautoverzekering
Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld worden
Nadere informatieAanvraag FGD Milieuschadeverzekering
Aanvraag FGD Milieuschadeverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld
Nadere informatieVerkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder
(Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis
Nadere informatieAanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Pagina 1 van 5
Pagina 1 van 5 Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Nadere informatieAanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s
Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats.
Nadere informatieWordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen
Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer
Nadere informatieIs de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.
Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *
Nadere informatieVerzekeringsaanvraagformulier
WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters
Nadere informatieWagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!
Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober
Nadere informatieAanvraagformulier Nedasco AOV Op Maat
Ingangdatum - - AOV doorlopend voor drie jaar Opname in Gezond Werken Pakket? ja nee Zo ja, pakketnummer 1. Gegevens tussenpersoon Kantoornaam Tussenpersoonnummer Contactpersoon Telefoonnummer 2. Kandidaat-verzekerde
Nadere informatieAanvraagformulier Pakketpolis VOS/ABB
Aanvraagformulier Pakketpolis VOS/ABB 1. Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders, nl Correspondentieadres Postcode/Plaats IBAN Contactpersoon M/V Functie
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van de toelichting
Nadere informatieAanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO
Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO U kunt dit aanvraagformulier verzenden aan Aon Verzekeringen, antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk. Voor meer informatie over onze
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Fusie & Overnameadviseurs. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Fusie & Overnameadviseurs kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende
Nadere informatieAANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING
AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING Verzekeringsnemer Naam + Voorletters Straatnaam + Huisnummer Postcode + Woonplaats Algemene gegevens Geboortedatum Uw emailadres Telefoonnummer......... M V Betalingstermijn
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Aansprakelijkheidsverzekering. voor Bedrijven. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Advocaten. kvv.nl n
Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier
Nadere informatieAanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur
Aanvraag ONVZ WGA-Eigen risicodragen verzekering Verzekeringsadviseur Contactgegevens Verzekeringsadviseur Verzekeringsadviseur : Contactpersoon : Aanstellingsnummer : Rekening courantnummer : Adres :
Nadere informatieJa, ik verleen Meeùs toestemming om mij via elektronische berichtgeving (bijvoorbeeld e-mail) op de hoogte te houden van producten en diensten.
In te vullen door Meeùs Relatie Polisnr. Mij. nr. Inc. code Prod. nr. Subag./Coll. nr. Branchevereniging voor Klussenbedrijven Behandelaar Fish controle Belangrijk Op de derde pagina van dit aanvraagformulier
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieAanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel
Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer
Nadere informatie