Inventariserend onderzoek naar gebruik van en blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis

Transcriptie

1 Inventariserend onderzoek naar gebruik van en blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis Ir. T. Meijster November, 2003 Ir. R. Veldhof Dr. Ir. H. Kromhout Afdeling Gezondheidsleer Institute For Risk Assessment Sciences Universiteit van Utrecht

2

3 Voorwoord Voor u ligt het rapport van het inventariserende onderzoek naar blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis uitgevoerd door het Institute for Risk Assessment Sciences van de Universiteit Utrecht. Zoals is te lezen in Appendix 3 van dit rapport heeft een grote verscheidenheid aan personen en instellingen een bijdrage geleverd aan het tot stand komen van dit rapport. Zonder hun inzet was de noodzakelijke informatie om een goed beeld te krijgen van de vaak complexe situaties niet mogelijk geweest. Extra dank gaat uit naar de personen en instellingen die ons hebben toegelaten voor de noodzakelijke observaties en metingen. Ook dank aan Simone Hilhorst en Peter van Balen (NKI/AvL) voor het mede mogelijk maken van de metingen in de wasserij. Wouter Fransman wordt bedankt voor de vele inhoudelijke discussies die de kwaliteit van het onderzoek zeker ten goede is gekomen. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.

4

5 Samenvatting Een grootschalig epidemiologisch onderzoek naar reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel (Peelen et al. 1999) heeft effecten op de voortplanting laten zien door blootstelling aan cytostatica binnen ziekenhuizen. Slechts weinig is bekend over de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis. Teneinde inzicht te krijgen in blootgestelde groepen en te beslissen of specifieke beleidsinzet met betrekking tot het omgaan met cytostatica noodzakelijk is, is in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid onderzoek uitgevoerd naar de omvang en aard van de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis. Het onderzoek heeft uit vier fasen bestaan, waarbij in de eerste fase een overzicht is gemaakt van informatie die beschikbaar is via de openbare literatuur. In de tweede fase is voor een aantal sectoren (veterinaire geneeskunde, farmaceutische industrie, wasserijen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, privé-klinieken, afvalverwerking en -transport, universiteiten, dierproevencentra en apotheken) via gesprekken, bedrijfsbezoeken en vragenlijsten een inventarisatie gemaakt van activiteiten waarbij mogelijk direct of indirect contact met cytostatica kan optreden. Op basis hiervan is de omvang van de populatie at risk geschat. In de derde fase is aan de hand van de inventarisatie in vier sectoren (veterinaire geneeskunde, wasserijen, thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen) een aantal oriënterende metingen verricht. In de vierde fase is de informatie van de inventarisaties en de oriënterende metingen gebruikt om blootstellingfrequenties en niveaus te schatten ten opzichte van blootstellingfrequenties en -niveaus van verplegend personeel van oncologie afdelingen in ziekenhuizen. Bij de veterinaire geneeskunde is de populatie blootgestelde individuen (enkele tientallen) vele malen kleiner dan in de humane geneeskunde, maar is de frequentie van blootstelling veel hoger, daar in veel gevallen meerdere taken worden uitgevoerd door één en dezelfde persoon. Bij bijna alle bemeten taken is blootstelling en besmetting aangetoond. De niveaus van blootstelling die worden gevonden zijn hoger dan in de andere sectoren en voor de taak bereiden ongeveer gelijk aan niveaus aangetoond in ziekenhuizen. Op handschoene n gebruikt bij toediening van cytostatica worden niveaus gevonden die tot een factor 15 hoger zijn dan in ziekenhuizen. Voor de farmaceutische industrie kan worden geconcludeerd dat bestaande beheersmaatregelen voldoende zijn en gepland monitoringsonderzoe k eventuele hiaten in de bescherming aan zal tonen. Wel moet rekening worden gehouden met incidentele risico s bij calamiteiten. Het aantal potentieel blootgestelde wordt geschat op minder dan 50. In de wasserijen lijkt bij het sorteren van ziekenhuiswasgoed besmet met cytostatica blootstelling via de lucht de belangrijkste route van blootstelling aan cytostatica te zijn.

6 Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen of andere beheersmaatregelen bij deze groep is minimaal. Het betreft enige honderden werknemers. Bij de thuiszorg is moeilijk een inschatting te maken van het aantal daadwerkelijk blootgestelde mensen, maar is het zeker de grootste populatie (duizenden werknemers). Hoewel het aantal blootstellingmomenten minder zal zijn dan bij oncologieverpleegkundigen in het ziekenhuis, zal het niveau van blootstelling hoger zijn, omdat men zich minder bewust is van mogelijke gezondheidsrisico s, en mede daardoor minder gebruik wordt gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen bij min of meer dezelfde handelingen. De belangrijkste blootstellingmomenten voor de thuiszorg lijken op te treden bij het wassen van cliënten/patiënten en bij het schoonmaken van sanitair. In de verpleeg- en verzorgingshuizen is de problematiek vergelijkbaar met die in de thuiszorg en sterk afhankelijk van de wijze waarop een individuele instelling omgaat met cytostatica. Het aantal blootgestelde individuen is onbekend gebleven. Voor de afvalverwerking en -transport kan door kleine aanpassingen in het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en goede voorlichting de kans op blootstelling tot een minimum worden beperkt. Ook in deze sector moet echter wel rekening worden gehouden met incidentele risico s bij calamiteiten of een slecht gebruik van aanwezige beschermingsmiddelen. Het betreft een gering aantal individuen (enig tientallen). Voor de overige beroepsgroepen lijken de risico s van blootstelling aan cytostatica aanmerkelijk lager en de blootgestelde populaties veel kleiner van omvang te zijn. In laboratoria van universiteiten komt gebruik van cytostatica slechts sporadisch. Als het gebeurt, worden in het algemeen in deze laboratoria persoonlijke beschermingsmiddelen gebruikt. Apotheken vervullen voornamelijk de rol van tussenhandel. Het kan echter niet worden uitgesloten dat ook bereidingen sporadisch plaatsvinden. Voor privé-klinieken zijn geen activiteiten gevonden waarbij contact met cytostatica op kon treden. Concluderend kan worden gesteld dat een duidelijk beeld is verkregen van populaties werknemers buiten het ziekenhuis die mogelijk blootgesteld zijn aan cytostatica. Tevens is een goed beeld verkregen van de omvang van deze populaties en is inzicht verkregen in de belangrijkste momenten en determinanten van blootstelling. Op basis van de inventarisatie en oriënterende metingen zijn aanbevelingen gedaan voor het invoeren dan wel verbeteren van beheersmaatregelen.

7 Summary A countrywide epidemiological survey on reproductive health among nurses in The Netherlands (Peelen et al. 1999) showed reproductive effects due to exposure to antineoplastic drugs in hospitals. Only limited insight existed on exposure to these agents outside the hospital setting. In order to get an idea of exposed individuals outside the hospitals and to decide whether specific government policies were needed, a survey was carried out commissioned by the Ministry of Social Affairs and Employment. This survey focussed on the extent and nature of exposure to antineoplastic agents outside the hospital setting. The survey consisted of four phases. In the first phase a literature review was made. In the second phase interviews and workplace visits were made and questionnaires sent in order to get an inventory of activities with direct or indirect contact with these agents in a large number of sectors (veterinary medicine, pharmaceutical industry, industrial laundries, homecare, nursing homes, private clinics, waste treatment and transport, universities, animal experiment centres and pharmacies). On the basis of this inventory the extent of the population at risk was estimated. In the third phase four sectors (veterinary medicine, industrial laundries homecare and nursing homes) were selected for a number of initial measurements. In the fourth and final phase all information from the inventories and the initial measurements were used to estimate frequencies and levels of exposure relative to the frequencies and levels of exposure found among oncology nurses in hospitals. Within veterinary medicine the number of exposed individuals (few tens) is many times smaller than in human medicine, but the frequency of exposure is much higher, because in most cases one and the same individual performed multiple tasks. For all monitored tasks exposure to and contamination with antineoplastic agents was found. Exposure levels appeared to be higher than in other sectors and for the task preparation similar exposure levels were measured as in hospitals. On gloves used during administration of antineoplastic agents contamination levels 15 times higher than in hospital were measured. For the pharmaceutical industry it was concluded that existing control measures are sufficient and planned monitored surveys will provide insight in shortcomings of these measures. Calamities, however, are always possible and one should take this into account. The number of exposed workers is estimated to be less than 50. In the industrial laundries exposure by inhalation appeared to be the most important route of exposure during sorting hospital linen contaminated with antineoplastic agents. The use of personal protective devices and other control measures within this group appeared to be minimal. It concerns a few hundred workers.

8 For the home care sector it appeared to be difficult to estimate the number of actual exposed individuals, but it will be by far the largest group of exposed outside the hospitals (thousands of workers). Even though the number of instances during which exposure could occur will be less than for oncology nurses, exposure levels are expected to be higher. The main reasons are lack of awareness of potential health effects among workers in home care and consequently less use of personal protective devices during similar tasks. The most important tasks with exposure in this sector are washing the patient/client and cleaning sanitary. In the nursing homes the situation is more or less comparable to the situation in the home care and strongly depending upon the actual policy with regard to antineoplastics of the institutions. The number of exposed individuals could not be estimated in this study. In the waste disposal and transport sector small adjustments in the use of personal protective devices and good instructions of personnel could minimise the possibility of exposure. Also in this sector one should take into account that risks are always possible due to calamities or dire use of protection devices. The number of exposed workers is relatively small (a few tens). For workers from the other sectors, risks from exposure to antineoplastic agents appeared to be much lower and exposed populations much smaller. In the laboratories of universities antineoplastic agents are rarely used. When they are used personal protective devices are being worn. Pharmacies are mainly involved in distributive trade. However, it cannot be excluded that preparation do rarely take place. At present no activities were found during which contact with antineoplastic agents takes place in private clinics. In conclusion, it can be stated that a relatively comprehensive picture can be drawn of populations of workers possibly exposed to antineoplastic agents outside hospitals. The size of these populations and the most important instances and determinants of exposure have been determined. On the basis of this inventory and initial measurements recommendations have been made for introduction and improvement of control measures.

9 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding voor het onderzoek Probleemstelling en onderzoeksvragen Onderzoeksopzet Uitvoering inventarisatie per beroepsgroep Opbouw van het verslag Theoretische achtergrond van het onderzoek Inleiding Literatuuronderzoek Onderzoek binnen ziekenhuizen Farmaceutische industrie Dierenverzorgers en veterinaire geneeskunde Thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen Materiaal en methoden oriënterende metingen Sectoren Meetmethoden Resultaten Veterinaire Geneeskunde Faculteit Diergeneeskunde Dierenartsenpraktijken Resultaten van oriënterende metingen in de veterinaire geneeskunde Tenslotte Farmaceutische industrie Wasserijen Resultaten van oriënterende metingen bij wasserijen Thuiszorg Verzorging/verpleging Huishoudelijke hulp Richtlijnen en protocollen binnen de thuiszorg Resultaten van oriënterende metingen bij thuiszorginstellingen Verpleeg- en verzorgingshuizen Resultaten oriënterende metingen bij verpleeg- en verzorgingshuizen Privé-klinieken Afvalverwerkers en -transporteurs Universiteiten Apotheken Conclusies en Discussie Veterinaire geneeskunde Farmaceutische industrie Wasserijen Thuiszorg Verpleeg- en verzorgingshuizen Afvalverwerkers Universiteiten...47

10 5.8 Apotheken Algemeen overzicht Aanbevelingen Beheersmaatregelen in veterinaire geneeskunde Beheersmaatregelen in farmaceutische industrie Beheersmaatregelen in wasserijen Beheersmaatregelen in thuiszorg Beheersmaatregelen in verpleeg- en verzorgingshuizen Beheersmaatregelen in afvalverwerking en -transport Beheersmaatregelen in universiteiten Beheersmaatregelen in apotheken Aanvullend onderzoek...55 Referenties Appendix 1. Beroepsgroepen met (mogelijk) blootstelling aan cytostatica Appendix 2. Vragenlijst thuiszorg Appendix 3. Contacten per bedrijfstak/beroepsgroep Appendix 4. Omstandigheden taken binnen veterinaire geneeskunde Appendix 5. Butterfly injectie Appendix 6. Resultaten vragenlijst thuiszorg Appendix 7. Projecten in de thuiszorg aangemeld bij het TTT... 77

11 1 Inleiding 1.1 Aanleiding voor het onderzoek Een grootschalig epidemiologisch onderzoek naar reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel (Peelen et al. 1999) heeft effecten op de voortplanting laten zien door blootstelling aan cytostatica. In onderzoek van Hilhorst et al. (2001) is aannemelijk gemaakt dat onder andere via (excreta van) patiënten ook blootstelling aan cytostatica kan plaatsvinden buiten het ziekenhuis. Hilhorst et al. (2001) toonden aan dat ziekenhuisbeddengoed en containers met speciaal ziekenhuisafval (SZA bakken) besmet kunnen zijn met cytostatica. Bij de verwerking hiervan is het mogelijk dat blootstelling optreedt. Teneinde te beslissen tot specifieke beleidsinzet met betrekking tot omgaan met cytostatica buiten ziekenhuizen, is onderzoek naar de omvang en aard van de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis vereist. 1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen Weinig is bekend over mogelijk aan cytostatica blootgestelde beroepsgroepen buiten het ziekenhuis. Verschillende onderzoeken laten echter zien dat cytostatica via verschillende routes (patiënt, wasgoed, afval) het ziekenhuis verlaten. Blootstelling zou kunnen optreden bij mensen die met patiënten, wasgoed, afval, en dergelijke, in contact komen. Daarnaast zijn een aantal beroepsgroepen bekend die met cytostatica werken (farmaceutische industrie, veterinaire geneeskunde). De omvang van de populaties werknemers blootgesteld aan cytostatica buiten ziekenhuizen en de mate van blootstelling van deze werknemers is echter nog grotendeels onbekend. Om bovenstaande problematiek in kaart te brengen zijn een aantal onderzoeksvragen geformuleerd: Bij welke bedrijfstakken, populaties en arbeidssituaties (taken) en via welke routes vindt blootstelling aan cytostatica plaats buiten de ziekenhuizen? Wat is de omvang van de blootgestelde populaties? Wat zijn de blootstellingniveaus tijdens de werkprocessen waarbij blootstelling kan optreden? Wat zijn de determinanten van de blootstelling aan cytostatica buiten de ziekenhuizen? Wat zijn mogelijke beheersmaatregelen ter verlaging van het risico ten gevolge van blootstelling aan cytostatica buiten de ziekenhuizen? 1

12 1.3 Onderzoeksopzet Het onderzoek heeft uit vier fasen bestaan, waarbij in de eerste fase een overzicht is gemaakt van informatie beschikbaar via de openbare literatuur. In de tweede fase is voor een aantal sectoren (veterinaire geneeskunde, farmaceutische industrie, wasserijen, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuizen, privé-klinieken, afvalverwerking en - transport, universiteiten, dierproevencentra en apotheken) via gesprekken, bedrijfsbezoeken en vragenlijsten een inventarisatie gemaakt van activiteiten waarbij mogelijk direct of indirect contact met cytostatica kan optreden. Op basis hiervan is de omvang van de populatie at risk geschat. In de derde fase zijn aan de hand van de inventarisatie vier sectoren gekozen (veterinaire geneeskunde, wasserijen, thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen) waarbij een aantal oriënterende metingen is verricht. In de vierde fase is de informatie van de inventarisaties en de oriënterende metingen gebruikt om blootstellingfrequenties en niveaus te schatten ten opzichte van blootstellingfrequenties en -niveaus van verplegend personeel van oncologie afdelingen in ziekenhuizen. 1.4 Uitvoering inventarisatie per beroepsgroep De volgende tien bedrijfstakken zijn geselecteerd voor de nadere inventarisatie: veterinaire geneeskunde, farmaceutische industrie, wasserijen, thuiszorginstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen, privé-klinieken voor oncologie, afvalverwerking en -transport, universiteiten, dierproevencentra en apotheken (Appendix 1). Inzicht in het gebruik van cytostatica in de veterinaire geneeskunde is verkregen door gesprekken met dierenartsen(assistenten) van een aantal dierenartsenpraktijken en - klinieken evenals de Faculteit Diergeneeskunde. Tevens zijn op deze plekken observaties en blootstellingsmetingen uitgevoerd tijdens bereiding en toediening van cytostatica. Om een overzicht te krijgen van de farmaceutische industrie in Nederland zijn verschillende Internetadressenbestanden gebruikt. Vervolgens is via informatie van de websites van deze bedrijven een selectie gemaakt van bedrijven waarbij in Nederland mogelijk direct (productie) of indirect (tussenhandel) werkzaamheden met cytostatica plaatsvinden. Al deze bedrijven zijn via benaderd met de vraag of cytostatica worden geproduceerd dan wel andere activiteiten met cytostatica plaatsvinde n. Ook is contact gezocht met de organisatie Nefarma, die met meer dan 50 leden de belangrijkste overkoepelende organisatie voor de Nederlandse farmaceutische bedrijven is. Via Nefarma is informatie verkregen over cytostatica producerende bedrijven. De bedrijven waar activiteiten met cytostatica plaatsvinden, zijn bezocht voor gesprekken met deskundigen en observaties van productiefaciliteiten. Ook is gebruik gemaakt van 2

13 een bedrijfsvideo om het productieproces te evalueren voor wat betreft kans op blootstelling en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Een overzicht van wasserijen is verkregen door contacten binnen ziekenhuizen. Via een ziekenhuis is een afspraak gemaakt met één van deze wasserijen. Middels een bezoek is inzicht verkregen in het proces van de wasserij en in mogelijke verschillen tussen wasserijen. De informatie uit dit bezoek is telefonisch besproken met de brancheorganisatie van wasserijen en met ingenieursbureau Tauw dat onderzoek uitvoerde naar blootstelling aan biologische agentia in wasserijen. Vervolgens is de verkregen informatie gebruikt voor het maken van een overzicht van het algemene wasproces inclusief de mogelijkheden voor blootstelling aan cytostatica. In samenwerking met het Nederlands Kanker Instituut zijn enkele oriënterende metingen in een wasserij uitgevoerd tijdens het sorteren van besmet wasgoed. De thuiszorg is een grote en zeer versnipperde beroepssector in Nederland. Via de Landelijke Vereniging van Thuiszorginstellingen (LVT) is een document verkregen met algemene informatie over de thuiszorg (aantal medewerkers, werkzaamheden, e.d.) (LVT, 1997). Daarnaast is een adressenbestand geleverd met alle bij de LVT aangesloten thuiszorginstellingen (>95% van alle instellingen). Dit werd aangevuld met instellingen uit een Internetbestand van Mediatheek thuiszorg ( mediatz/thuis03.htm). Omdat informatie omtrent werkzaamheden en kans op blootstelling niet via overkoepelende organisaties te verkrijgen was, zijn alle thuiszorginstellingen benaderd voor een contactpersoon. Aan deze persoon is een vragenlijst (Appendix 2) gestuurd met enkele algemene en specifieke vragen over activiteiten met mogelijke blootstelling aan cytostatica. Deze vragen werden apart gesteld voor de onderdelen verzorging/verpleging en huishoudelijke hulp. Na vier weken is een herinnering met een nieuwe vragenlijst verstuurd om de respons te verhogen. De informatie uit de vragenlijsten is vervolgens samengevat om een algemeen beeld te creëren van blootgestelde populatie, blootstellingroutes, blootstellingniveaus en -determinanten van blootstelling voor de thuiszorg in Nederland. Aanvullend zijn oriënterende metingen uitgevoerd bij zowel huishoudelijke als verzorgende taken. De verpleeg- en verzorgingshuizen werden pas laat in het onderzoek geïdentificeerd als een sector met mogelijke blootstelling aan cytostatica. Hierdoor is het niet mogelijk geweest een uitgebreide vragenlijst (vergelijkbaar met die voor de thuiszorg) uit te zetten. Daar kwam nog bij dat het om een veel groter aantal instellingen gaat dan bij de thuiszorg. Om toch een beeld te krijgen van werkzaamheden met cytostatica, is contact gezocht met de brancheorganisatie voor verzorging en verpleging. Degene die verantwoordelijk is voor zorg en kwaliteit binnen deze organisatie heeft vervolgens een korte enquête uitgevoerd onder een klein aantal leden om werkzaamheden met cytostatica in kaart te brengen en een idee te krijgen van de manier waarop met cytostatica wordt omgegaan. De resultaten hiervan zijn vervolgens mondeling en via 3

14 teruggekoppeld en vervolgens gebruikt voor het maken van een globale inventarisatie en evaluatie van de mogelijke blootstelling. Ook zijn voor dezelfde taken als bij de thuiszorg oriënterende metingen uitgevoerd. De privé-klinieken vormen een relatief nieuwe en ongeorganiseerde groep instellingen binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Via de, recent opgerichte, Nederlandse Raad van Particuliere Klinieken (NRPK) is een inventarisatie gemaakt van klinieken, waar mogelijk met cytostatica wordt gewerkt. Ook is contact gezocht met de eigenaar van een consultantsbureau speciaal voor Zelfstandige Behandel Centra (ZBC), welke in contact staat met vrijwel alle privé-klinieken in Nederland (ook klinieken niet aangesloten bij de NRPK), voor aanvullende informatie. Informatie over afvalverwerking en -transport is verkregen via de transportdienst van een academisch ziekenhuis. Een contactpersoon bij de enige verwerker van ziekenhuisafval in Nederland was de voornaamste informatiebron. Vervolgens is een bezoek gebracht aan de verwerkingsinstallatie en heeft een gesprek plaatsgevonden met leidinggevenden en werknemers. Ook zijn werkzaamheden geobserveerd. Informatie over mogelijke blootstelling van transporteurs is verkregen via gesprekken met de transportdienst in een ziekenhuis en de afvalverwerkers. Het gebruik van cytostatica binnen de universiteiten is geïnventariseerd via de verantwoordelijken voor arbeidshygiëne en/of veiligheid binnen deze instellingen. In een via verstuurde vragenlijst is gevraagd of het gebruik van stoffen als cytostatica geregistreerd wordt en of cytostatica daadwerkelijk worden gebruikt. Vervolgens is gevraagd een beschrijving te geven van de activiteiten die plaatsvinden met cytostatica en of betreffende werknemers bekend zijn met de gezondheidsrisico s. Enkele bekende dierproevencentra binnen universiteiten zijn benaderd met de vraag of cytostatica worden gebruikt. Dit wordt verder behandeld onder universiteiten. Het bleek in dit onderzoek niet mogelijk een ingang te vinden naar zelfstandige dierproevencentra, die onderzoek doen naar geneesmiddelen als cytostatica. Informatie over apotheken is in eerste instantie verkregen via de vragenlijsten uitgezet in de thuiszorg. In deze vragenlijst is geïnventariseerd of thuiszorginstellingen cytostatica betrekken van stads- en streekapotheken. Binnen dit onderzoek heeft verder geen direct contact met de apotheken plaatsgevonden. Wel is contact gelegd met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) met de vraag welke werkzaamheden met cytostatica binnen de apotheek plaatsvinden en onder welke omstandigheden (beheersmaatregelen). In Appendix 3 is een tabel opgenomen met een gedetailleerd overzicht van alle contacten per bedrijfstak. 4

15 1.5 Opbouw van het verslag Het verslag geeft in hoofdstuk twee een overzicht van alle informatie die in voorgaande onderzoeken is verzameld, met betrekking tot blootstellingsroutes, blootstellingniveaus en persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) in relatie tot cytostaticagebruik. Hierbij worden ook kort de resultaten samengevat van onderzoek naar blootstelling aan cytostatica binnen ziekenhuizen, hetgeen zal dienen als referentie voor de situatie buiten ziekenhuizen. In hoofdstuk drie worden per beroepsgroep de resultaten van de inventarisaties en de oriënterende metingen besproken. Uiteindelijk volgen in hoofdstuk vier discussie en conclusies. In hoofdstuk vijf staan aanbevelingen voor mogelijke beheersmaatregelen. 5

16 6

17 2 Theoretische achtergrond van het onderzoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van het literatuuronderzoek besproken, die de basis vormden voor het inventariserende deel van het onderzoek. Teneinde de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis te kunnen evalueren, wordt eerst een overzicht gegeven van onderzoek binnen ziekenhuizen. De aangetoonde blootstelling aan cytostatica van oncologieverpleegkundigen in ziekenhuizen is als referentie gebruikt voor de geschatte blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis. 2.2 Literatuuronderzoek Onderzoek binnen ziekenhuizen De laatste jaren zijn verschillende arbeidshygiënische onderzoeken uitgevoerd in een aantal Nederlandse ziekenhuizen. Het onderzoek in Nederland heeft in eerste instantie vooral een toxicologische invulling gekregen (Sessink, 1996), waarbij de nadruk lag op het vaststellen van opname van cytostatica bij diverse beroepsgroepen in de gezondheidszorg (verpleegkundigen, artsen en apothekers(assistenten)). Recent arbeidshygiënisch onderzoek van Wageningen Universiteit heeft duidelijk gemaakt dat met name contact met verontreinigde oppervlakten, procedures voor schoonmaken en calamiteiten (waaronder het morsen van met cytostatica besmette urine) belangrijke determinanten van blootstelling zijn. In een onderzoek uit 1998 naar de aanwezigheid van cytostatica aërosolen (Overmars, 1998) is aangetoond dat slechts in uitzonderlijke gevallen lage concentraties cytostaticaaërosolen in de lucht gevonden worden. De mogelijke bijdrage van deze blootstellingroute, bij een via de urine detecteerbare blootstelling, zou (zelfs) in het geval van worst case scenario (blootstelling van 8-uur aan de hoogst gevonden blootstelling) zeer gering zijn (< 1%). Deze conclusie in combinatie met resultaten van omgevingsbesmetting (Peelen, 1999) en ruimtelijke besmetting met urine (Huijbers, 1997) heeft er in geresulteerd dat de meest recente onderzoeken van Hilhorst et al. (2001) en Fransman et al. (2004) uitsluitend gericht zijn geweest op het evalueren van blootstelling via de huid. In het onderzoek van Huijbers (1997) is met behulp van een fluorescentie-tracer-techniek omgevingsbesmetting met urine onderzocht. De resultaten van het onderzoek laten zien dat op plaatsen waar patiënten komen (kamer, toilet) maar ook op plaatsen waar met urine wordt gewerkt (vuile dienst) of zelfs algemene ruimtes (gang) besmettingen met 7

18 urine kunnen worden aangetoond. Daarnaast laat het onderzoek zien dat deze besmettingen in een aantal gevallen worden teruggevonden op de huid van het verplegend personeel en op de schoonmaakdoekjes. De onderzoekers concludeerden dat de besmetting met urine op verpleegafdelingen aanzienlijk kan zijn. Andere onderzoeken tonen cytostatica aan in belangrijke excretaproducten, zoals urine (Mader et al., 1996), speeksel (Slavik et al. 1992), zweet (Madsen et al., 1988), braaksel (Mader et al.,1996) en feces (Dooley et al., 1982). De hoeveelheid en de verhouding gemetaboliseerd/ongemetaboliseerd waarin cytostatica in de excreta worden gevonden is verschillend per cytostaticum. Daarnaast speelt het verschil in metabolisme tussen individuen een grote rol in de mate en snelheid van ongemetaboliseerde uitscheiding (Hirst et al., 1984). Ranges van % ongemetaboliseerde uitscheiding met verschillende excretiesnelheden worden gegeven voor cyclofosfamide in de urine (BC Cancer Agency, 1994). Het gevolg hiervan is dat in de excreta van kuurpatiënten verschillende concentraties cytostatica voorkomen en dat enkele dagen tot een week na de toediening hoge concentraties cytostatica kunnen worden teruggevonden (Vereniging van Integrale Kankercentra (VvIK), 1997). In het onderzoek van Peelen et al. (1999) is uitgebreid gekeken naar omgevingsbesmetting met cytostatica. Verschillende oppervlakken zijn in meerdere ziekenhuizen bemonsterd en geanalyseerd op besmetting met cytostatica. Tabel 1. Resultaten van de metingen naar omgevingsbesmetting met cyclofosfamide uit het onderzoek van Peelen et al (1999). Monitoringplaats N n Mediaan (n) ng/cm 2 Range ng/cm 2 Tafel flowkast Aanrecht tafel waar cytostatica worden weggelegd Afvalbak zonder pedaal (SZA bak) Afvalbak met pedaal Pospoeler Po (schoon) Vervoersbak Infuuszak Infuuspaal Bed patiënt Vloer bij bed patiënt Kastje bij bed patiënt Deur Bureau/ koffietafel N= totaal aantal veegmonsters geanalyseerd op cytostatica n= aantal veegmonsters boven de detectiegrens mediaan (n) = mediaanwaarde van de veegmonsters boven de detectielimiet 8

19 De resultaten van dit onderzoek (Tabel 1) laten zien dat cytostatica worden gevonden op een groot aantal verschillende oppervlakken in zeer uiteenlopende concentraties. Naast omgevingsbesmetting is in dit onderzoek ook gekeken naar de mogelijke blootstelling op de handen bij het uitvoeren van verschillende taken (Tabel 2). Hiertoe zijn gebruikte handschoenen geanalyseerd op cytostatica. De hoogste besmetting van handschoenen trad op tijdens de bereiding van cytostatica die over het algemeen werd uitgevoerd in de ziekenhuisapotheek. Incidenteel trad hoge besmetting op bij het afkoppelen van het infuus. Analyses van de urine van verpleegkundigen toonden aan dat op 27-49% van de dagen waarop werd gewerkt met cytostatica ook daadwerkelijk cytostatica werd teruggevonden in de urine. Terwijl dit het geval is op 23-32% van de dagen waarop urine werd verzameld en niet werd gewerkt met cytostatica. Tabel 2. Mediane hoeveelheden cyclofosfamide op handschoenen (Peelen et al. 1999) Taak N n Mediaan Range (ng/paar) (ng/paar) Bereiden Afkoppelen infuus Urine verzamelen Toedienen + afkoppelen infuus Overige (o.a. controleren infuus) N= aantal veegmonsters geanalyseerd op cytostatica n= aantal veegmonsters boven de detectiegrens Samengevat zijn de conclusies uit het onderzoek van Peelen et al. dat omgevingsbesmetting veelvuldig voorkomt op een groot aantal bemonsterde oppervlakken. Dit kan leiden tot blootstelling die werd aangetoond in urine op dagen dat niet werd gewerkt met cytostatica. Taken waarbij met cytostatica werd gewerkt leidden in een aantal gevallen tot contaminatie van de handschoenen, en cytostatica werden op deze dagen ook teruggevonden in de urine van een aantal verpleegkundigen In het onderzoek van Hilhorst et al (2001) is opnieuw uitgebreid gekeken naar omgevingsbesmetting (Tabel 3). Bij deze metingen is echter duidelijk onderscheid gemaakt tussen polikliniek en verpleegafdeling om te kijken naar eventuele verschillen in besmetting. Dit is gedaan met het idee dat de patiënt centraal staat als bron van omgevingsbesmetting. De resultaten lieten zien dat geen grote verschillen in besmetting zijn tussen verpleegafdelingen en polikliniek. Alleen voor de SZA bakken, de popoeler en het bureau werd meer besmetting gevonden op de verpleegafdeling. Dit werd zeer waarschijnlijk veroorzaakt door excreta van de patiënten. 9

20 Tabel 3. Oppervlaktebesmetting met cyclofosfamide uitgesplitst naar verpleegafdelingen en polikliniek (Hilhorst et al. 2001). Oppervlak N n (%) Mediaan (ng/cm 2 ) Range (ng/cm 2 ) Mediaan 1 (ng/cm 2 ) Balie/bureau 9 11 < < Polikliniek 3 0 < < < Verpleegafdeling 6 17 < < Bed < Polikliniek < Verpleegafdeling < Transportbak (binnen) < < Polikliniek < Verpleegafdeling 7 29 < < Transportbak (buiten) < < Polikliniek 3 33 < < Verpleegafdeling 7 29 < < Infuuspaal < Polikliniek < Verpleegafdeling < Infuuspomp (poli) 3 0 < 0.03 < 0.03 < 0.03 Infuuszak, -spuit 11 0 < 0.05 < 0.05 < 0.05 Polikliniek 4 0 < 0.04 < 0.04 < 0.04 Verpleegafdeling 7 0 < 0.05 < 0.05 < 0.05 SZA bak (deksel) < < < Polikliniek 6 0 < < < Verpleegafdeling < < < Kastje SZA bak 2 0 < < < Vloer bij bed patiënt < Polikliniek < Verpleegafdeling < Po/urin aal voor reinigen (verpl.) < Po/urinaal na reinigen (verpl.) 2 0 < < <0.008 Pospoeler (verpl.) < N = totaal aantal genomen veegmonsters n = % metingen boven de detectielimiet mediaan 1 = mediaan berekend over de waarden boven detectielimiet (als in Peelen et al. 1999) < kleiner dan: waarde onder de detectielimiet Naast oppervlakken, als in het onderzoek van Peelen, is ook gekeken naar besmetting van beddengoed. De analyses van de beddengoedmonsters waren voor 86% positief (N=36; k=8) 1 met waarden tussen de ng cyclofosfamide per monster (10x10 cm). De hoogste waarden zijn gevonden op het hoofdkussen. Ook zijn veegmonsters genomen van de huid van patiënten om de aanwezigheid van cytostatica in het zweet van patiënten aan te tonen. Alle veegmonsters van de patiënt waren boven de detectielimiet ( ng cyclofosfamide per veegmonster; N = 7; k = 4) 2. Zweet zou dan ook een belangrijke bron kunnen zijn van omgevingsbesmetting en voor blootstelling van verpleegkundigen. 1 N= het totaal aantal genomen samples (kussen, rug, midden voeteneinde) k= aantal bemonsterde beddengoeden 2 N= totaal aantal veegmonster, k= aantal patiënten waarvan een veegmonster is genomen 10

21 De blootstelling aan cytostatica werd bevestigd door analyses van urine van de verpleegkundigen. Op 33% van de dagen werd een positief urinemonster aangetroffen. Naast blootstelling bij verpleegkundigen is ook gekeken naar blootstellingsroutes van cytostatica voor schoonmaakpersoneel. Hier is gekeken naar de verontreiniging van het sanitair (toilet, wasbak) met cytostatica door het nemen van monsters van het schoonmaakdoekje na schoonmaken. Ook is gekeken naar de effectiviteit van de schoonmaakprocedure (Tabel 4). Eventuele blootstelling van schoonmaakpersoneel via besmette omgeving of schoonmaakdoekjes is niet teruggevonden in de urine. Tabel 4. Besmetting van schoonmaakdoekjes en toilet met cyclofosfamide na schoonmaak (Hilhorst et al. 2001) Oppervlak N n (%) Mediaan (ng) Range (ng) Schoonmaakdoekjes Veegmonster toilet na schoonmaak N= aantal genomen monsters n(%)= percentage monsters boven de detectielimiet Algemene conclusie uit dit onderzoek was dat de patiënt kan worden gezien als een belangrijke bron voor omgevingsbesmetting en als potentiële bron van blootstelling voor verpleegkundigen Farmaceutische industrie In Nederland is, voor zover bekend, begin jaren negentig het enige onderzoek naar blootstelling van werknemers in de farmaceutische industrie uitgevoerd. Dit onderzoek betreft twee studies, uitgevoerd in een farmaceutische productiefaciliteit voor cytostatica, waarbij is gekeken naar omge vingsbesmetting en blootstelling bij productiemedewerkers. De eerste studie (Sessink et al. 1994) is uitgevoerd tijdens de productie van 5-fluoracil (5- FU). Bij 5 werknemers zijn op twee dagen (1 weger, 2 controleur, 1 operateur, 1 inpakker) urinemonsters verzameld. Alleen bij de weger kon blootstelling aan 5-FU in de urine worden aangetoond. Bij verschillende activiteiten is ook gekeken naar de besmetting van de handschoenen (Tabel 5). Bij bijna alle activiteiten werd besmetting gevonden van de handschoenen en is waargenomen dat deze vaak bij meerdere activiteiten achterelkaar werden gebruikt. De metingen naar omgevingsbesmetting lieten zien dat vooral op de vloer in de weegkamer 5-FU werd gevonden rond de balans, op de balans zelf en om de balans op de tafel. In luchtmonsters werd geen 5-FU gedetecteerd. 11

22 Tabel 5. Besmetting van handschoenen met 5-fluoracil (5-FU) bij het uitvoeren van verschillende taken (Sessink et al. 1994) Werknemer Activiteit Besmetting (mg/paar) Weger Wegen, mixen, schoonmaken ruimte 300 Filtreren, schoonmaken ruimte 22 Controleur 1 Controle mengproces, schoonmaken ruimte 64 Filtratie, schoonmaken ruimte 141 Controleur 2 Aankoppelen vat aan productiemachine, verwijderen gebroken vials 720 Operateur Controle productieproces, schoonmaken machine 250 Controle productieproces, schoonmaken machine 45 Inpakker Inpakken vials 44 Verwijderen gebroken vials 145 De tweede studie uitgevoerd door Sessink et al (1994) betrof blootstelling aan MTX. De onderzoeksstrategie was vergelijkbaar met de 5-FU studie en dezelfde taken werden onderzocht. Bij 11 werknemers werden persoonlijke luchtmetingen uitgevoerd en urinemonsters genomen. De luchtmonster waren positief voor alle werknemers bij het mengen en tabletten prepareren. De werknemers, die flesjes (vials) vulden, hadden geen positieve luchtmonsters. MTX werd gevonden in de urine van alle werknemers, hetgeen aannemelijk maakt dat in ieder geval voor de vullers nog een andere blootstellingroute tot opname van MTX moet hebben geleid. Andere studies uitgevoerd in de farmaceutische industrie buiten Nederland lieten vergelijkbare resultaten zien. Sorsa et al. (1988, 1990) vond de hoogste concentraties bij het afwegen/mengen van grondstoffen en bij de productie van tabletten. Blootstelling via biomonitoring kon alleen worden aangetoond bij een persoon werkzaam op de tablettenproductieafdeling. In Zuid-Afrika heeft onderzoek van Jeebhay et al. (1993) laten zien dat bij productie van azathioprine en chloroamphenicol deze stoffen worden gevonde n in de ademzone van de werknemers. Sporen van de beide cytostatica in urine- en plasmamonsters van de medewerkers konden niet worden aangetoond. Binnen de farmaceutische industrie worden geen speciale richtlijnen gebruikt voor werkzaamheden met cytostatica. Wel wordt net als in apotheken en universiteiten gewerkt volgens de richtlijnen opgesteld voor het werken met kankerverwekkende en reproductietoxische stoffen ( niveau 2 stoffen ) waaronder ook cytostatica vallen. Deze richtlijnen geven bron- en beheersmaatregelen om blootstelling en omgevingsbesmetting tot een minimum te beperken Dierenverzorgers en veterinaire geneeskunde Sessink et al. (1993) hebben ook onderzoek gedaan naar de blootstelling van dierverzorgers. In dit onderzoek werd gekeken naar omgevingsbesmetting met cyclofosfamide (CF). Daarnaast zijn luchtmonsters genomen en is besmetting van 12

23 handschoenen, mouwbeschermers en mondmaskers onderzocht. CF in urine van de dierenverzorgers werd gebruikt als maat voor de interne blootstelling aan CF. CF kon niet worden aangetoond in de stationaire luchtmetingen, maar werd wel gevonden op filters van het luchtcirculatiesysteem. Positieve veegmonsters van verschillende dagen werden gevonden op een aantal oppervlakken (kraan, alcoholfles, weegschaal, tafel, rol met plastic folie). De aard van de besmette oppervlakken duidde op indirecte besmetting via contact met een ander besmet oppervlak. Een deel van de handschoenen (bij toedienen van cytostatica werden dubbele handschoenen gebruikt) was besmet. Dit was over het algemeen alleen het geval voor de buitenste handschoenen, de binnenste handschoenen waren slechts in één geval besmet. Slechts bij één van de personen werd CF in de urine teruggevonden. Bij de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht is in 1997 een evaluatie uitgevoerd naar de mogelijke risico s van werken met cytostatica (Pellicaan et al.1997). In het hieruit resulterende artikel werd een overzicht gegeven van de meest gebruikte cytostatica in de diergeneeskunde in Nederland. Daarnaast is gekeken naar kans op blootstelling en voorzorgmaatregelen die blootstelling zouden kunnen voorkomen. Een groot deel van de gebruikte informatie werd verkregen uit onderzoek in ziekenhuizen. Belangrijkste aandachtspunten lagen volgens de onderzoekers bij de bereiding van cytostatica, waarbij de grootste kansen op blootstelling optreden, aangezien dit meestal niet zoals in de humane geneeskunde onder gecontroleerde omstandigheden gebeurt. Bij het manipuleren van vaste orale toedieningsvormen (breken, vermalen van tabletten) kunnen door stuiven mogelijk hoge blootstellingen aan aërosolen optreden. Bij de toediening van cytostatica kunnen prikaccidenten en andere calamiteiten blootstelling veroorzaken. Ook voor de assistenten, die het dier fixeren (vasthouden), kan dit leiden tot blootstelling. Over de uitscheiding van cytostatica bij dieren (voornamelijk katten en honden) is weinig bekend. De auteurs houden daarom humane waarden aan voor het aantal dagen dat verschillende excreta besmet kunnen zijn met cytostatica. Hierbij wordt vooral gewezen op de risico s van speeksel, waarvan bekend is dat die voor sommige cytostatica de concentraties in het bloedplasma kunnen benaderen. Uiteindelijk formuleren de onderzoekers algemene voorwaarden waaraan voldaan zou moeten worden om op een verantwoorde manier cytostatica binnen de dierenartsenpraktijk te kunnen gebruiken. Hieronder worden deze kort samengevat: Aanwezigheid van een hoog kennisniveau betreffende het gebruik en de risico s van cytostatica bij alle werknemers in een kliniek Het aanwezig zijn van benodigde voorzieningen om risico s bij gebruik tot een minimum te beperken (veiligheidswerkbank, aparte behandelkamer, een hok waar excreta op juiste wijze kunnen worden afgevoerd, goede procedures voor; opslag, transport, bereiden en toedienen van cytostatica). 13

24 Er moet veel aandacht besteed worden aan voorlichting van de eigenaren van de dieren. Er zijn enkele andere wetenschappelijke artikelen, die melding maken van risico s bij toepassing van cytostatica in de diergeneeskunde. Moore et al. (1993) beschrijft kort de toename van het gebruik van cytostatica en daarmee de toename van risico s voor dierenartsen en andere medewerkers binnen de diergeneeskunde. Ook hier wordt de nadruk gelegd op de gevaren tijdens de bereiding, wanneer dit niet gebeurt onder gecontroleerde omstandigheden. De aanwezigheid van een Laminair Air Flow kast (LAF-kast) en het zorgvuldig gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij bereiding en toediening wordt sterk aanbevolen Thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen Slechts enkele studies hebben gekeken naar specifieke risico s van cytostaticagebruik in de thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Veel van de informatie is gebaseerd op vergelijkingen met situaties in ziekenhuizen. Del Gaudio et al. (1998) beschrijven de verschuiving van toedieningen in het ziekenhuis gecombineerd met opname van de patiënt, naar poliklinische toediening van cytostatica of continue toediening door middel van cassettes met cytostatica, die mee naar huis worden gegeven of zelfs intraveneuze toediening door een verpleegkundige thuis. Dit heeft tot gevolg dat de potentiële arbeidsgerelateerde risico s van cytostaticagebruik toenemen. Als één van de belangrijkste routes van blootstelling wordt contact met besmette oppervlakken en voorwerpen genoemd (zoals beddengoed, gebruiksvoorwerpen, voedsel en sigaretten). De auteurs geven verschillende aanbevelingen om blootstelling in de thuiszorg zoveel mogelijk te beperken. Naast het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) bij toediening en bereiding wordt de nadruk vooral gelegd op het geven van goede educatie en voorlichting. Voornamelijk binnen de thuiszorg zijn op het gebied van protocollen en richtlijnen verschillende voorbeelden gevonden. Het gaat hier veelal om specifieke taakgerichte protocollen. In een enkel geval zijn de protocollen wat algemener en richten ze zich op het veilig werken met cytostatica en met cytostatica besmette excreta. Er zijn verschillende organisaties, zoals Interregionale Kankercentra en Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing (KITTZ) die zich, vaak in samenwerking met een thuiszorginstelling, bezig houden met het ontwikkelen van deze protocollen. Daarnaast wordt in de thuiszorg gebruik gemaakt van hygiënerichtlijnen, die in het algemeen erop gericht zijn om contact met besmettingen (via bijvoorbeeld excreta) te voorkomen of te beperken. 14

25 3 Materiaal en methoden oriënterende metingen 3.1 Sectoren Bij vier van de onderzochte sectoren (thuiszorginstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen, veterinaire geneeskunde en wasserijen) zijn oriënterende metingen uitgevoerd naar (dermale) blootstelling aan cytostatica met als doel enig idee te krijgen van kwantitatieve blootstellingniveaus. Afhankelijk van de blootstellingroute(s), geïdentificeerd in de inventarisatie, is voor de verschillende beroepsgroepen in deze sectoren besloten welke metingen uitgevoerd moesten worden. Hierbij is rekening gehouden met het feit dat biologische monitoring binnen het tijdsbestek en budget van dit onderzoek niet mogelijk was. Aangezien slechts een zeer beperkt aantal cytostatica kan worden geanalyseerd, zijn de metingen uitgevoerd rondom werkzaamheden waarbij blootstelling kan optreden aan cyclofosfamide, 5-fluoracil en carboplatin. Veterinaire geneeskunde De werkzaamheden die in de veterinaire geneeskunde voorkomen met cytostatica tijdens de behandeling van huisdieren zijn in hoge mate vergelijkbaar met de werkzaamheden zoals we die in de humane geneeskunde tegenkomen (bereiden en toedienen van cytostatica). Omdat vanuit de humane geneeskunde bekend is dat dit soort taken kunnen leiden tot blootstelling aan cytostatica en besmetting van de werkomgeving is besloten oriënterende metingen uit te voeren vergelijkbaar met metingen zoals die in het ziekenhuis zijn uitgevoerd. Deze metingen zijn voornamelijk gericht op huidblootstelling en besmetting van de directe werkomgeving met het cytostaticum carboplatin. Wasserijen Cytostatica, gehecht aan stofdeeltjes, kunne n in de werkatmosfeer terechtkomen door bijvoorbeeld het verschonen van beddengoed. Onderzoek van Fransman et al. (2004) heeft aangetoond dat stofzuigmonsters, genomen van besmet beddengoed, cytostatica bevatten en dat transfer van cytostatica naar de huid van de werknemer (handen) kan plaatsvinden bij contact met besmet beddengoed tijdens het verschonen. Het is aannemelijk dat in wasserijen, waar ziekenhuisbeddengoed in grote hoeveelheden gewassen wordt, mogelijk huidblootstelling en inhalatoire blootstelling zal plaatsvinden. Om dit te verifiëren is besloten naast luchtmonsters (zowel persoonlijk als high volume stationair) tevens spoelmonsters van de handen te nemen. Om zeker te zijn dat besmette lakens gesorteerd worden, zijn deze aangeleverd via het Nederlands Kanker Instituut (NKI). Bij dit instituut zijn lakens verzameld van patiënten die zojuist een kuur met cyclofosfamide toegediend hadden gekregen. Tijdens elke 15

26 meting in de wasserij zijn minimaal vier besmette lakens en een blanco (niet besmet) op de lopende band geworpen waarna een werknemer de lakens sorteerde. Thuiszorginstellingen Uit de enquête (onderdeel van de inventarisatie) blijkt dat taken waarbij blootstelling aan cytostatica kan optreden, in hoge mate overeenkomen met de taken die ook in het ziekenhuis zijn bemeten (wassen patiënt, legen po/urinaal, schoonmaakwerkzaamheden, etc.). De resultaten van de metingen in ziekenhuizen laten zien dat huidblootstelling van verpleegkundig personeel die deze taken uitvoeren voornamelijk plaatsvindt op de handen (Peelen et al. 1999; Fransman et al. 2004). Daarnaast is in eerder onderzoek aangetoond dat in ziekenhuizen op veel plaatsten omgevingbesmetting aanwezig is (Hilhorst et al. 2001). Om verschillen in kwantitatieve blootstelling ten gevolge van bijvoorbeeld het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en werkwijze aan te tonen, zijn binnen deze beroepsgroep metingen uitgevoerd gericht op blootstelling van de handen en omgevingsbesmetting. Gemeten zijn 5FU en cyclofosfamide. Verpleeg- en verzorgingshuizen Voor verpleeg- en verzorgingshuizen geldt ook dat taken waarbij blootstelling aan cytostatica op kan treden in hoge mate overeenkomen met taken in het ziekenhuis en in de thuiszorg. Om verschillen in kwantitatieve blootstelling aan te tonen ten gevolge van bijvoorbeeld het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en verschillende werkwijzen, zijn vergelijkbare metingen als in de thuiszorg uitgevoerd. Bij alle metingen is geanalyseerd op cyclofosfamide. 3.2 Meetmethoden De potentiële blootstelling aan cytostatica is bepaald door metingen te verrichten op de huid en handschoenen van werknemers en op oppervlakten in de directe werkomgeving. Hiervoor zijn handschoenen en schoonmaakdoekjes ingenomen na afloop van een taak en is in enkele gevallen aanvullend een handenspoelmonster genomen van de medewerker. Daarnaast zijn in enkele gevallen veegmonsters genomen van specifieke oppervlakken. In de verpleeg- en verzorgingshuizen alsook bij de thuiszorginstellingen is getracht de blootstellingsmetingen één dag na toediening van de cytostatica aan de patiënt uit te voeren. Ook zijn in de wasserij metingen verricht van de werkatmosfeer om eventuele blootstelling via de lucht te bepalen. Hieronder volgt een korte beschrijving van de gebruikte meet- en analysemethoden. 16