B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager. N evenwerkzaamheden

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager. N evenwerkzaamheden"

Roeland van de Brink
4 jaren geleden
Aantal bezoeken:

B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke

nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie.

1 B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per retourneren aan bibliotheekgr.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Beraadsgroep Volksgezondheid Elsbeth van VLiet-Lachotzki H oofdfunctie (s) Graag Omvang pet functie vermelden als ii meerdere functies heeft Beleidsmedewerker VSOP patiënten perspectief ethiek, genetica en perinatale zorg. Vanuit de VSOP gedetacheerd voor 45% bij Stichting Erfocentrum als medisch adviseur en project manager en eindredacteur ZwangerWijzer.nl. N evenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn 1 Lid Centraal Orgaan Prenatale screening downsyndroom en SEO. Tevens lid werkgroep kwaliteit zorguitvoering, voorlichting en onderzoek. )Centrum voor Bevolkingsonderzoek, RIVM, vacatiegeld en reiskosten vergoeding) Publieke sfeer. 2 Lid bestuur Stichting Prenatale screening regio Utrecht (vacatiegeld). 3 Lid werkgroep preconceptie indicatielijst, College Perinatale Zorg (vacatiegeld). 11

Beschri jving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code.

Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties).

die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies.

2 Beschri jving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een hed?11f opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). Niet van toepassing Persoonlijke relaties Vo orb e ei d: Mensen uit directe omgeving frooisfamilieleden, partnel; vrienden, naaste collega s? die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. VSOP is een vereniging van circa 70 ouder-en patiëntenorganisaties betrokken bij zeldzame, vaak erfelijke, aangeboren aandoeningen. Reputatiemanage ment Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever ofandere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. als beleidsmedewerker VSOP deelname verschillende commissies en betrokken bij onderzoeks projecten (zie nevenwerkzaamheden) 12

in Nederland VUMC ( project financiering) ZONMW 3 Lid begeleidingscommissie studie eerste trirnester virtual reality echoscopie in 4 Adviseur TRIDENT 2 studie: onderzoek naar mening

1 Lid begeleidingscommissie PREGMETHICS, Julius centrum, UMCU, (project financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek.

3 in Nederland VUMC ( project financiering) ZONMW 3 Lid begeleidingscommissie studie eerste trirnester virtual reality echoscopie in 4 Adviseur TRIDENT 2 studie: onderzoek naar mening zwangeren over ervaringen NIPT financiering ZONMV. 1 Lid begeleidingscommissie PREGMETHICS, Julius centrum, UMCU, (project financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. verloskundige zorg (project financiering) Deelname aan onderzoek gefinancierd door (setnî-joverheid,fondsen of industrie, waarbij de Voorbeeld: niet van toepassing omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen (lie, als ze bekend worden u, uw Overige belangen project manager ZwangerWijzer,nI Eigendom van een patent van een product. en logistiek. zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, af vernieuwde aanpak van organisatie mogelijkheden biedt voor vermarktiiig Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie Bijzondere en unieke expertise op (deeijgebied waar het advies/richtlijn zich op richt die Voorbeelden: Ken iiisva lo ri s a U e Exei n gefinancierd onderzoek 13

o nclertelcening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door bclangcnvrstrengeiing; 11.

$nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulici; onderteken het en stuur het op naar de organisatie Handtekening beoogd Lid Datum UOç/\ UQi itç -2Eij 20-03-2017 Insturen (dooi$

4 o nclertelcening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door bclangcnvrstrengeiing; 11. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; lii. IV. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties cii belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulici; onderteken het en stuur het op naar de organisatie Handtekening beoogd Lid Datum UOç/\ UQi itç -2Eij Insturen (dooi organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-rnail retourneren aan bibliotheek gr.ni Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens de installatievergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina

Ooi del (dooi oi ganisade in e vullen) Naamlid Commissie (/ 4cen belemmeringen

El deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en

El geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog

geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in

5 Ooi del (dooi oi ganisade in e vullen) Naamlid Commissie (/ 4cen belemmeringen voor deelname aan commissie. El deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossieri zich uit de heraadslaging terugtrekt. El geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorproceclure hij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam t.,t/ 4 j--- c iu Functie Datum Paraaf Toelichting (optione 1) Is

6 16 Nadere toe flchting relaties en belangen (optioneel,)

Vergelijkbare documenten

B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager

B elangenverklaring. Persoonlijke gegevens aanvrager B elangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten