BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS"

Transcriptie

1 ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : : Houder van de BCC Corporate kaart (naam en adres): Nummer van de BCC Corporate kaart: ffff-ffxx-xxxx-xxxx Verzekerde en reis Naam en voornaam: Adres: Geboortedatum: ff / ff / ffff Telefoon privé / werk: Land van het domicilie: Vertrek op: ff/ff/ffff Vanuit naar: Terug op: ff/ff/ffff Vanuit naar: Aard van de reis: Privé Werk Aantal reizigers: Identiteit en adres van het/de slachtoffer(s) indien verschillend van de houder: graad van verwantschap met de titularis van de BCC Corporate kaart: _ 1/5

2 Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden) TERUGBETALING Bankrekeningnummer: fff-fffffff-ff SWIFT (BIC) : IBAN : (International Banking Account Number) Naam en adres van de bankinstelling: 2/5

3 Datum van betaling van de reis met de BCC Corporate kaart: ff/ff/ffff Schadedatum: ff / ff / ffff Plaats en omstandigheden van de schade: _ Omschrijving: Mogelijkheden om compensatie te bekomen: SCHADE (in te vullen door de BCC Corporate kaarthouder) _ Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij? _ Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting? _ 3/5

4 Persoonsgegevens Persoonsgegevens (hierna «Gegevens»), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België. De Verzekeraar zal voorzorgsmaatregelen nemen om de veiligheid van de Gegevens zo goed mogelijk te verzekeren. In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel. Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid). Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde 4/5

5 BEWIJSDOCUMENTEN VERTRAGING / BAGAGE / PASPOORT & IDENTITEITSKAART Bij te voegen documenten: De debetnota waarmee bewezen wordt dat minstens 50% van de kosten voor de reistickets via de BCC Corporate rekening aangekocht werden Kopie van de reisfactuur Officieel attest van de bevoegde instanties (Property Irregularity Report) Originele onkostennota s Detail van de vergoeding ontvangen van de transporteur (indien van toepassing) Attest van definitief verlies van de bagage Proces-verbaal van de aangifte aan de lokale autoriteiten Bestek factuur van herstelling (bij beschadiging) OVERZICHT VAN DE KOSTEN of OVERZICHT VAN DE DE BAGAGE Nummer van het bijvoegsel + omschrijving Datum van uitgave Munteenheid Betaald bedrag Bedrag in Euro TOTAAL Gelieve de originele onkostennota s bij te voegen en ze te nummeren a.u.b. Verklaring van de Verzekerde Ondergetekende verklaart dat hogervermeld overzicht volledig en juist is, enkel en alleen betrekking heeft op de schade en dat de kosten niet bij een andere maatschappij werden ingediend. Ondergetekende geeft hierbij de toelating om de kosten te verhalen op een aansprakelijke derde. Datum + handtekening van de kaarthouder 5/5