AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

Transcriptie

1 ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres): Nummer van de American Express kaart: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE KAART: (veld voorbehouden voor American Express) Verzekerde en reis Naam en voornaam: Adres: Graad van verwantschap met de titularis van American Express kaart: Geboortedatum: ff / ff / ffff Telefoon privé / werk: Land van het domicilie: Vertrek op: ff/ff/ffff Vanuit naar: Terug op: ff/ff/ffff Vanuit naar: Aard van de reis: Privé Werk Aantal reizigers + graad van verwantschap met de titularis van American Express kaart: 1/5

2 Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden) TERUGBETALING Bankrekeningnummer: fff-fffffff-ff SWIFT (BIC) : IBAN : (International Banking Account Number) Naam en adres van de bankinstelling: 2/5

3 Datum van betaling van de reis met de American Express kaart: ff/ff/ffff Schadedatum: ff / ff / ffff Plaats en omstandigheden van de schade: Omschrijving: SCHADE (in te vullen door de American Express kaarthouder) Mogelijkheden om compensatie te bekomen: Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij? Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting? 3/5

4 Persoonsgegevens AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE Persoonsgegevens (hierna «Gegevens»), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België. De Verzekeraar zal voorzorgsmaatregelen nemen om de veiligheid van de Gegevens zo goed mogelijk te verzekeren. In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel. Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid). Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde 4/5

5 BEWIJSDOCUMENTEN Aanvullende informatie: Indien u verplicht werd extra kosten te maken omwille van een opwaardering van het reisticket naar hogere klasse en dit omwille van: f Een vertraagde vlucht/treinverbinding, een geannuleerde vlucht/treinverbinding, een overboeking van vlucht/treinverbinding. f Een laattijdige aankomst van vlucht/treinverbinding zodanig dat u uw vervolgreis hebt mist. Anders: Werd er u door het vervoerbedrijf binnen de 4 uur een alternatief voorgesteld? f Ja f Neen Bij te voegen documenten: Kopie van uw American Express kaart uitgavenstaat of rekeninguittreksel bewijzend dat de reis met de kaart betaald werd, Attest van de bevoegde autoriteiten met duidelijke vermelding van de tijdsspanne van de vertraging, Debetnota waarmee bewezen wordt dat de betreffende reistickets en het opwaarderen van het betreffende reisticket via American Express kaart aangekocht/betaald werd. Gelieve in bijlage de debetnota, waarmee bewezen wordt dat de betreffende reistickets via de American Express kaart aangekocht werden, toe te voegen. Verklaring van de Verzekerde Ondergetekende verklaart dat hogervermeld overzicht volledig en juist is, enkel en alleen betrekking heeft op de schade en dat de kosten niet bij een andere maatschappij werden ingediend. Ondergetekende geeft hierbij de toelating om de kosten te verhalen op een aansprakelijke derde. Datum + handtekening van de kaarthouder 5/5