info voor de patiënt Medisch begeleide voortplanting UZ Gent, Afdeling Reproductieve Geneeskunde

Transcriptie

1 info voor de patiënt Medisch begeleide voortplanting UZ Gent, Afdeling Reproductieve Geneeskunde

2 Inhoud Woord vooraf p. 4 Intra-uteriene inseminatie (IUI) p. 5 In-vitrofertilisatie p. 7 1 Stimulatie van de eierstokken p. 7 2 Eicelpunctie (follikelaspiratie of pick-up ) p. 8 3 Bewerking van het zaad (sperma) p. 9 4 In-vitrofertilisatie (IVF) p. 9 5 Micro-injectie van zaadcellen (Intracytoplasmatische sperma injectie of ICSI) p Terugplaatsen van embryo s (embryotransfer) p Invriezen van embryo s (cryopreservatie) p. 13 Bijzondere technieken p ICSI met heelkundig verkregen zaadcellen (MESA en TESE) p Blastocystcultuur p Assisted hatching p Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) p Eicelactivatie p. 17 Zwangerschap p Kans op zwangerschap p Verloop van de zwangerschap p Opvolging van de zwangerschap p. 21 Gebruik van donormateriaal in medisch begeleide voortplanting p Inseminatie met donorsperma p IVF met donoreicellen p Embryodonatie p. 26 Medische voorzorgen p Controle van infecties bij beide partners p Genetisch onderzoek p Preventie van afwijkingen van het zenuwstelsel bij het kind (spina bifida) p Roken, onvruchtbaarheidsbehandelingen en zwangerschap p. 30 Psychosociale begeleiding p. 31 Kostprijs van de behandeling p. 32 Studies p. 33 Veelgestelde vragen p. 34 Brief van een patiënte p. 40 Het Fertiliteitsteam p. 43 Organisatie p. 46 Bronnen p. 47 Risico s van de behandeling p Hyperstimulatie p Meerlingen p Gevolgen op lange termijn p Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 3

3 Woord vooraf Intra-uteriene inseminatie (IUI) Geachte mevrouw, mijnheer, Vooraleer u start met een vruchtbaarheidsbehandeling in ons centrum raden we aan om deze brochure zorgvuldig door te nemen. Hierin bespreken we enkele belangrijke aspecten van de verschillende behandelingsmogelijkheden. De brochure geeft u objectieve informatie over wat medisch begeleide voorplanting betekent en wat u ervan kan verwachten. Deze brochure is een geschreven aanvulling van wat u al tijdens het spreekuur met de arts of de vroedvrouw besproken heeft. Voor meer informatie of inlichtingen die op uw persoonlijke situatie van toepassing zijn, kan u altijd bij hem/haar of andere leden van het fertiliteitsteam terecht. Wat betekent medisch begeleide voortplanting (MBV)? We spreken van medisch begeleide voortplanting wanneer de essentiële stappen van de voortplanting, namelijk het samenbrengen van de eicellen en de zaadcellen, op kunstmatige wijze gebeurt. Het gaat hier in de eerste plaats om in-vitrofertilisatie en alle technieken die hiervan zijn afgeleid. Ook intra-uteriene inseminatie wordt als MBV beschouwd omwille van de manipulaties die het sperma in het laboratorium ondergaat. In sommige gevallen kan men het natuurlijk bevruchtingsproces letterlijk en figuurlijk een eindje op weg helpen door het sperma, dat vooraf in het laboratorium werd voorbereid, op het juiste ogenblik rechtstreeks in de baarmoeder te brengen met een fijn buisje (een katheter). Door de bewerking van het sperma selecteren we de meest actieve zaadcellen en verwijderen we de nadelige bestanddelen uit het spermavocht. Deze behandeling wordt requent toegepast wanneer zwangerschap uitblijft, zelfs als alle onderzoeken normaal uitvallen (men spreekt dan van onverklaarde onvruchtbaarheid ). Maar ook bij verminderde vruchtbaarheid van zowel de man (matige afwijkingen van het sperma) als van de vrouw (bijvoorbeeld beperkte endometriosis*) of wanneer antistoffen het opzwemmen van sperma in het lichaam van de vrouw verhinderen, zal men deze behandeling frequent toepassen. De kans op zwangerschap is constant gedurende de eerst drie behandelingscycli. Na drie cycli zijn 35% van de patiënten zwanger. 4 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 5

4 Om het ogenblik van de eisprong nauwkeurig te bepalen, wordt de eicelrijping meestal kunstmatig op gang gebracht door een inspuiting met hcg of Pregnyl. Ook wordt vaak gebruik gemaakt van een lichte vorm van hormonale stimulatie door middel van tabletjes (Clomid ) of inspuitingen, zodat meerdere eicellen tot ontwikkeling worden gebracht en de kans op bevruchting toeneemt. Het nadeel is echter dat hierdoor ook meerlingen kunnen ontstaan. Het aantal eicellen dat zich ontwikkelt en dat mogelijk vrijkomt, kan vrij nauwkeurig worden bepaald door middel van hormonaal onderzoek en echografie. Om de kans op meerlingen zo laag mogelijk te houden, is voor deze behandeling dus een strikte medische controle noodzakelijk. *Endometriosis: innesteling en groei van baarmoederslijmvlies (endometrium) buiten de baarmoeder zelf. De ervaring heeft geleerd dat de meeste zwangerschappen ontstaan binnen de eerste drie tot zes cycli van de behandeling. De kans op zwangerschap met deze methode bedraagt gemiddeld 35% na drie behandelingen. In gunstige omstandigheden (behoorlijke kwaliteit van het sperma en normaal verloop van de stimulatie) is het zinvol om deze behandeling nog enkele maanden verder te zetten. Het inbrengen van de katheter in de baarmoeder bij een intrauteriene inseminatie of een embryoterugplaatsing. In-vitrofertilisatie In het natuurlijke bevruchtingsproces wordt de eicel bevrucht tijdens haar tocht doorheen de eileider. Bij in-vitrofertilisatie (IVF) gebeurt de bevruchting van de eicel buiten het lichaam van de vrouw. Deze techniek werd aanvankelijk ontwikkeld als oplossing voor onvruchtbaarheid die te wijten is aan verstopte eileiders. Later is gebleken dat we deze methode ook konden toepassen bij andere oorzaken van onvruchtbaarheid. De beperkende factor was evenwel de kwaliteit van het sperma. In 1993 werd ook deze beperking opgeheven toenbleek dat eicellen kunstmatig kunnen worden bevrucht door het inbrengen van één enkele zaadcel in de eicel met een fijne naald (intra-cytoplasmatische sperma injectie of ICSI). De belangrijke stappen in deze behandeling zijn: stimulatie van de eierstokken om meerdere rijpe eicellen te ontwikkelen, aanprikken van de follikels en aspireren van de eicellen (eicelpunctie), bewerking van het zaadstaal, bevruchting van de eicellen in het laboratorium (IVF of ICSI) en het terugplaatsen van één of twee embryo s in de baarmoeder. Hieronder volgt een korte omschrijving van de verschillende stappen van de behandeling. 1 Stimulatie van de eierstokken De kans op slagen wordt mee bepaald door het aantal eicellen dat we per behandeling bekomen. Om meerdere eicellen tot ontwikkeling te brengen, moeten de eierstokken gestimuleerd worden. Dit gebeurt met een natuurlijk hormoon (follikelstimulerend hormoon of FSH) dat tijdens de spontane cyclus door een hersenkliertje, de hypofyse, wordt afgescheiden. Tijdens de cyclus wordt de productie van dit hormoon door het lichaam zo geregeld, dat slechts één eicel tot rijping komt. Voor een IVF-behandeling is het echter wenselijk om meerdere eicellen tot rijping te brengen. Om dit te bekomen, wordt de activiteit van de hypofyse tijdelijk stilgelegd, kortstondig en gelijktijdig met de stimulatie (onderhuidse injecties gedurende 7 dagen) of reeds gedurende verschillende weken vóór de stimulatie (eenmalige inspuiting van een langwerkend product of dagelijkse toediening via een neusspray). De medicatie die we hiervoor gebruiken, werkt heel selectief op de productie van het FSH en heeft geen enkel nadelig 6 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 7

5 effect. FSH wordt dagelijks via een inspuiting toegediend. Gemiddeld duurt een stimulatie 12 dagen, maar dat kan variëren van 7 tot 21 dagen. Er zijn verschillende hormoonproducten op de markt. De arts zal met u bespreken welk product voor uw behandeling het meest geschikt is. Het verloop van de stimulatie volgen we nauwgezet op via echografie en bloedonderzoeken. Dit is noodzakelijk om de stimulatie te kunnen bijsturen én om het ogenblik te bepalen waarop de eicellen rijp en vruchtbaar zijn. Op het ogenblik dat de follikels (blaasjes waarin de eicellen zich bevinden) een diameter van ongeveer 20 mm hebben bereikt, wordt de laatste stap van de eicelrijping op gang gebracht door middel van een inspuiting met hcg (Pregnyl ). De eicelpunctie gebeurt 34 tot 38 uur na deze injectie. Het is dus belangrijk dat de inspuiting met Pregnyl gebeurt op het afgesproken tijdstip (meestal tussen 20 u en 24 u). 2 Eicelpunctie (follikelaspiratie of pick-up ) Met een fijne naald prikken we onder vaginale echografische controle de eiblaasjes (follikels) doorheen de schedewand aan en wordt het follikelvocht met de eicel erin aangezogen. De standaardprocedure bestaat uit een combinatie van intraveneuze bewuste sedatie voorafgegaan door lokale verdoving. In uitzonderlijk geval is een algemene anesthesie mogelijk. Die wordt echter enkel toegepast als dit medisch aangewezen is. Bij algemene verdoving wordt een krachtig maar kortwerkend slaapmiddel toegediend onder toezicht van een anesthesist. Welke vorm van verdoving we gebruiken, wordt vooraf besproken met uw behandelende arts. Hoe dan ook moet u na de punctie nog enkele uren onder medisch toezicht blijven. De kans op verwikkelingen (bloeding, infectie) is heel klein. Uit de follikel die wordt aangeprikt, komt een kleine hoeveelheid bloed in de buikholte terecht. Dat gebeurt trouwens ook bij een natuurlijke eisprong. Deze kleine bloeding stopt bijna steeds vanzelf. Ook kan de plaats waar de naald door de schedewand is gegaan nog wat nabloeden. Het is uitzonderlijk dat er door de punctie een infectie wordt teweeggebracht (risico kleiner dan 1/1000). Daarom wordt, behoudens uitzondering voor risicogevallen, geen preventie met antibiotica toegepast. Indien tijdens de dagen na de punctie toch koorts zou optreden, moet u dit onmiddellijk aan een verpleegkundige of arts melden. 3 Bewerking van het zaad (sperma) De ochtend van de eicelpunctie wordt het zaad in het laboratorium voorbereid. Het sperma kan thuis of in een aangepaste ruimte in ons centrum worden geproduceerd. In beide gevallen moet het sperma binnen het uur bezorgd worden aan het laboratorium. Tijdens het transport moet het zaad op lichaamstemperatuur worden gehouden. De mogelijkheid bestaat ook om vóór de behandeling een staal te laten invriezen. Dit kan nuttig zijn als er een kans bestaat dat de partner op de dag van de eicelpunctie niet kan aanwezig zijn of als we problemen voorzien met de productie van het zaad. In elk geval vragen we dat de partner een uurtje na het afgeven van het zaad informeert naar de kwaliteit ervan om zeker te zijn dat alles in orde is voor de behandeling. Het komt zelden voor dat het laboratorium vraagt om een tweede ejaculaat te produceren. 4 In-vitrofertilisatie (IVF) Na de eicelpunctie worden de proefbuisjes met de eicellen naar het laboratorium gebracht. We brengen de eicellen over naar een cultuurmedium en voegen hieraan een aantal goed beweeglijke zaadcellen toe. Eén dag later kan men in het laboratorium nagaan of de eicellen bevrucht zijn. Een normaal bevruchte eicel is op dat ogenblik nog niet gedeeld, maar bevat twee voorkernen die onder de microscoop zichtbaar zijn. Echo van follikels waarbij wordt nagegaan hoe groot de diameter is. Het aanprikken van eierstokken onder echografische geleide 8 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 9

6 Eén dag na de punctie belt u het centrum op om het resultaat van de bevruchting te vernemen en om het ogenblik van de terugplaatsing van embryo s af te spreken. De embryo s worden 2 tot 3 dagen na de eicelpunctie in de baarmoeder gebracht, namelijk als de bevruchte eicellen gedeeld zijn. Normaal bevinden de embryo s zich dan op het 2-, 4- tot 8-cellig stadium. Ieder embryo wordt vóór de terugplaatsing beoordeeld op zijn kwaliteit volgens een puntenscore van 1 tot 4 (4 = excellent, 3 = goed; 2 = matig en 1 = zwak). De kwaliteit van de embryo s wordt bepaald door de gelijkheid en gaafheid van de afzonderlijke cellen en door de delingssnelheid. Sommige cellen verbrokkelen doordat celmateriaal wordt uitgestoten tijdens de delingen. Hoe meer verbrokkeling, hoe kleiner de kans op innesteling. Maar ook de kans op inplanting van een embryo dat er perfect uitziet bedraagt nooit meer dan 50% (afhankelijk van de leeftijd van de vrouw). De reden hiervoor is dat de voortplanting in het algemeen en die van een mens in het bijzonder niet volmaakt is. Veel embryo s, ook bij een natuurlijke bevruchting, dragen genetische defecten die zich niet noodzakelijkerwijs manifesteren tijdens de eerste celdelingen, maar die de latere ontwikkeling en dus ook de inplanting van het embryo verhinderen. In geval van zwangerschap is er geen verband aangetoond tussen de gezondheid van het kind en de kwaliteit van het teruggeplaatste embryo. 5 Micro-injectie van zaadcellen (Intracytoplasmatische sperma injectie of ICSI) Zaadcellen beschikken over natuurlijke mechanismen om de eicel binnen te dringen terwijl de eicel ervoor zorgt dat slechts één zaadcel wordt toegelaten. In een aantal gevallen is er geen bevruchting, omdat er te weinig zaadcellen aanwezig zijn of omdat zij de natuurlijke eigenschappen voor penetratie missen. In zeldzame gevallen kan het uitblijven van bevruchting te wijten zijn aan een ondoordringbare eicelmembraan waar de zaadcellen niet kunnen doordringen. Sinds 1993 bestaat er een methode die één zaadcel met een fijn naaldje oppikt en rechtstreeks in de eicel injecteert (intracytoplasmatische sperma-injectie of afgekort ICSI). ICSI leidt (gemiddeld) tot de bevruchting van 70% van de geïnjecteerde rijpe eicellen. Redenen waarom geen bevruchting optreedt kunnen zijn: onrijpe eicellen, abnormale eicellen, beschadiging van de eicel tijdens de injectie of defecten in de zaadcel. Eens er een bevruchting is, is de kans op zwangerschap dezelfde als na een gewone IVF-behandeling. Deze kans hangt immers uitsluitend af van het aantal teruggeplaatste embryo s en hun kwaliteit. Vroeger dacht men dat bij het natuurlijke bevruchtingsproces de beste zaadcel werd geselecteerd. Daarom bestond aanvankelijk de vrees dat men door ICSI deze natuurlijke selectie van goede zaadcellen zou uitschakelen. Uit de talrijke zwangerschappen die uit deze techniek voortvloeiden, blijkt dat deze vrees grotendeels ongegrond is. Ook wanneer de uitslag van een routine spermaonderzoek uiterst ongunstig uitvalt, is het bijna altijd mogelijk voldoende gezonde zaadcellen te vinden voor ICSI. Als we over vormafwijkingen van zaadcellen spreken, bedoelen we dat de zaadcellen niet in staat zijn op eigen houtje de eicel te bevruchten; dit heeft meestal echter niets te maken met de genetische inhoud van de zaadcellen. Bij kinderen die geboren zijn na ICSI zien we weliswaar een kleine toename van genetische afwijkingen. Het betreft hier meestal afwijkingen van de geslachtschromosomen. Deze toename heeft niets te maken met de techniek van bevruchting zelf, maar is het gevolg van het feit dat onvruchtbaarheid bij een klein deel van de koppels een genetische achtergrond heeft. Indien dit aspect voor u van toepassing zou zijn, zal de arts dit tijdens de vooronderzoeken met u bespreken Bij ICSI wordt de zaadcel met een fijne naald in de eicel geïnjecteerd. 1 Bevruchte eicel waarin duidelijk de twee voorkernen zichtbaar zijn. 2-4 Embryo in het 2-cellig stadium, 4-cellig stadium en 8-cellig stadium 10 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 11

7 6 Terugplaatsen van embryo s (embryotransfer) Het overbrengen van embryo s naar de baarmoeder is een eenvoudige procedure, waarvoor geen ziekenhuisopname of verdoving vereist is. De embryo s worden met een katheter uit het laboratoriumschaaltje opgenomen en via de baarmoederhals in de baarmoederholte gebracht onder echografische controle. Een belangrijke voorwaarde is dat de blaas goed gevuld is. Hierdoor kan de baarmoeder echografisch beter in beeld gebracht worden en ligt het baarmoederlichaam beter op één lijn met de baarmoederhals. We vragen dan ook dat u niet gaat plassen net vóór de terugplaatsing en dat u voldoende drinkt vooraf. In de baarmoeder ondergaan de embryo s nog verschillende delingen tot wanneer ze 4 tot 5 dagen later klaar zijn voor de eigenlijke innesteling. Er is geen enkel bewijs dat rust onmiddellijk na de terugplaatsing of de dagen erna de innesteling van de embryo s bevordert. Of zwangerschap al dan niet optreedt, hangt voornamelijk af van de kwaliteit van de embryo s. De kans op innesteling van embryo s is gemiddeld 30 tot 40 % (en nooit meer dan 50%). Om die reden werden vroeger systematisch twee of zelfs meer embryo s teruggeplaatst om de kans op zwangerschap te verhogen. De keerzijde van de medaille is dat hierdoor het risico van tweelingen of hogere meerlingen toeneemt. Daarom adviseren wij om maximum twee embryo s terug te plaatsen. Als we de embryo s goed selecteren, is de kans op zwangerschap trouwens even hoog als na terugplaatsing van drie of vier embryo s. In gunstige gevallen (vrouwen jonger dan 36 jaar die over een aantal zeer goede embryo s beschikken) is de kans op innesteling per embryo beduidend hoger. In die gevallen wordt, zeker bij een eerste en eentweede poging, slechts één embryo teruggeplaatst om meerlingen te voorkomen. Sinds 1 juli 2003 is dit in België trouwens wettelijk verplicht voor de eerste twee behandelcycli bij vrouwen tot en met hun 36ste verjaardag. Na één of twee mislukkingen rijst frequent de begrijpelijke vraag waarom?. Sommige paren vragen zich af of het niet te wijten is aan uitwendige en beïnvloedbare omstandigheden zoals stress, rust enzovoort. In de meeste gevallen is het uitblijven van zwangerschap echter een gevolg van een natuurlijke selectie en toeval. Wetgeving sinds Vrouwen 35 jaar (tot en met de volle 35 jaar) 1ste poging 2de poging 3de - 6de poging single embryo transfer (SET) Vrouwen > 35 en 39 jaar (vanaf 36 jaar) 1ste en 2de poging 3de - 6de poging Vrouwen > jaar (vanaf 40 jaar) 1ste - 6de poging single embryo transfer (SET) tenzij er geen topembryo is transfer van 2 embryo s indien er geen topembryo is terugplaatsing van maximum twee embryo s terugplaatsing van maximum twee embryo s terugplaatsing van maximum drie embryo s geen beperking wat betreft aantal embryo s dat mag worden teruggeplaatst 7 Invriezen van embryo s (cryopreservatie) Wanneer na een embryotransfer één of meer embryo s van goede kwaliteit overblijven, kunnen we ze bewaren in vloeibare stikstof (cryopreservatie). Om het risico van besmetting van andere embryo s uit te sluiten, mogen beide partners geen drager zijn van hepatitis B, C of HIV. De embryo s worden meestal ingevroren één dag nadat de verse embryo s zijn teruggeplaatst. Dit laat de bioloog toe enkel de vitale (verder delende) embryo s te selecteren. Indien de embryo s van onvoldoende kwaliteit zijn, worden zij aan hun natuurlijk lot (d.w.z. ten onder gaan) overgelaten. Men moet ermee rekening houden dat gemiddeld slechts de helft van de embryo s het invries- en ontdooiproces overleeft. Het kan dus gebeuren dat na ontdooiing geen enkel embryo overleeft. Na ontdooiing worden de embryo s nog één dag in cultuur gehouden om na te gaan of ze verder delen. De kans om zwanger te worden na terugplaatsen van embryo s die na het ontdooien nog vitaal zijn, bedraagt ongeveer 20%. Sinds 1 juli 2003 is het wettelijk vastgelegd dat nooit meer dan twee ontdooide embryo s mogen worden teruggeplaatst. 12 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 13

8 Het invriezen en bewaren van embryo s betekent voor het infertiliteitscentrum een belangrijke investering. Daarom wordt om de twee jaar aan het koppel dat over ingevroren embryo s beschikt, schriftelijk gevraagd om een keuze te maken uit volgende opties: 1. het contract voor bewaring hernieuwen, 2. ontdooien met vernietiging tot gevolg, 3. ontdooien en schenken voor wetenschappelijk onderzoek met uiteindelijk vernietiging tot gevolg, 4. anonieme schenking van de embryo s aan een ander koppel In al deze gevallen zal aan beide partners een schriftelijke toestemming worden gevraagd. Indien de ingevroren embryo s na zes jaar geen bestemming hebben gekregen, wegens onbereikbaarheid van de ouders of enige andere reden, worden ze hoe dan ook ontdooid en vernietigd. De terugplaatsing van ontdooide embryo s kan in een natuurlijke cyclus gebeuren als die regelmatig is, of mits voorbereiding van het baarmoederslijmvlies met hormonen. Inspuitingen zijn doorgaans niet nodig. Eens zwanger na deze procedure is het verloop van de zwangerschap en de kans op een gezond kind volkomen vergelijkbaar met die van een spontane zwangerschap.ingevroren embryo s worden gedurende maximum zes jaar bewaard. Het beschikkingsrecht over embryo s behoort toe aan het koppel en is niet overdraagbaar op de afzonderlijke partners. In geval van onenigheid, scheiding of overlijden van één van de partners worden de embryo s bewaard in het centrum tot het einde van de afgesproken termijn. Bijzondere technieken 1 ICSI met heelkundig verkregen zaadcellen (MESA en TESE) Bij sommige mannen vindt men geen enkele zaadcel in het ejaculaat (azoöspermie). Verstopping van de zaadleiders (na infectie, na sterilisatie of aangeboren afwezigheid) is een van de oorzaken. In andere gevallen produceren de teelballen geen of te weinig zaadcellen. De precieze oorzaak moet via voorafgaand onderzoek worden uitgemaakt. Hiervoor wordt de man verwezen naar de androloog of uroloog. Als de zaadleider verstopt is, kunnen zaadcellen via een eenvoudige heelkundige ingreep uit de bijbal worden geaspireerd (MESA of microchirurgische epididymaire sperma aspiratie; een ingreep onder algemene verdoving). Wanneer in de zaadvloeistof bij routineonderzoek helemaal geen zaadcellen worden aangetroffen, kan men bij ongeveer 40% van deze patiënten toch eilandjes van beperkte zaadcelproductie vinden (TESE of testiculaire sperma extractie). Dit vergt een relatief kleine heelkundige ingreep die in de dagkliniek kan verricht worden. Zonder een goede exploratie van de scrotale inhoud en bijhorend microscopisch onderzoek van het afgenomen weefsel, kan men een individueel geval van azoöspermie niet als volledig onderzocht beschouwen en blijven behandelingsmogelijkheden soms onbenut. De bevruchting van de eicel gebeurt door middel van ICSI, omdat zowel het aantal als de kwaliteit van de zaadcellen onvoldoende zijn voor IVF. De resultaten van deze behandeling zijn bijna even goed als bij het gebruik van zaadcellen na ejaculatie. 60% van alle ontdooicycli komt tot een terugplaatsing, 1/5 hiervan bereikt een zwangerschap. Per ontdooicyclus zal 1/10 tot een zwangerschap leiden. MESA TESE 14 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 15

9 2 Blastocystcultuur Met een aangepaste kweekbodem is het mogelijk om embryo s tot 5 dagen in cultuur te houden. Indien de deling van de cellen ongestoord verloopt, vertoont het embryo na 5 dagen holtevorming (blastocyst). Het is in dit stadium dat de eigenlijke innesteling begint. De kwaliteit van een embryo verbetert op zich niet als het langer in cultuur wordt gehouden. Het feit dat een embryo in staat is verder te delen tot het blastocystenstadium, kan een aanduiding zijn voor zijn vitaliteit. Anderzijds is het niet uitgesloten dat door het langdurig verblijf in een cultuurmedium een aantal embryo s verloren gaan die aanvankelijk de capaciteit hadden om zich in te nestelen. Er zijn momenteel nog geen bewijzen dat blastocystcultuur de kans op zwangerschap verhoogt. De procedure zou vooral nuttig kunnen zijn om bij vrouwen die over voldoende goede embryo s beschikken de keuze van het beste embryo te vergemakkelijken. 3 Assisted hatching Een eicel en een embryo worden omgeven door een doorzichtige mantel van eiwitten en vezels, de zona pellucida genoemd. Hatching of ontluiking is het proces waarbij een embryo uit de zona pellucida naar buiten treedt om zich vervolgens te kunnen innestelen in de wand van de baarmoeder. Bij assisted hatching worden met een computergestuurde laserstraal gleufjes in de zona pellucida gemaakt om de ontluiking te vergemakkelijken. Assisted hatching zou bij bepaalde patiënten een voordeel kunnen bieden, maar het nut ervan is nog niet op overtuigende wijze bewezen. Daarom wordt deze techniek niet systematisch toegepast. 4 Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) Hieronder verstaat men het onderzoek van embryo s op genetische afwijkingen vóór ze in de baarmoeder worden geplaatst. Wanneer een embryo het 8-cellig stadium heeft bereikt (d.i. drie dagen na de bevruchting) kan men één of twee cellen van het embryo wegnemen en hierop een genetisch onderzoek verrichten. Met dit onderzoek kan men het geslacht van embryo s bepalen, en nagaan of het chromosomenaantal normaal is. Deze techniek wordt actueel toegepast wanneer er een gekend risico bestaat op een kind met een ernstige genetische afwijking. Vermits de efficiëntie van dergelijke embryodiagnostiek nog geen 100% bedraagt, wordt in geval van zwangerschap een vruchtwaterpunctie sterk aangeraden. Het genetisch onderzoek wordt verricht in samenwerking met de dienst Medische Genetica (Prof. dr. A. De Paepe). Geslachtsbepaling gebeurt enkel voor koppels met een groot risico op een geslachtsgebonden erfelijke afwijking. 5 Eicelactivatie Met de ICSI-procedure worden ongeveer 70% van de geïnjecteerde eicellen bevrucht. Toch gebeurt het zelden dat weinig of zelfs geen enkele eicel wordt bevrucht. Dit komt omdat de zaadcel, nadat ze in de eicel is gebracht, een actieve rol speelt in het op gang brengen van de celdeling (activatie). Uitblijven van de activatie kan dus zowel aan de eicel als aan de zaadcel gelegen zijn. Eerst wordt in ons centrum een MOAT (muis oöcyt / eicel activatie test) uitgevoerd om na te gaan of het activatieprobleem bij de zaadcel of de eicel ligt. Hierbij worden zaadcellen geïnjecteerd in eicellen van de muis. Op basis van het MOAT-resultaat zal vervolgens overgegaan worden op geassisteerde eicelactivatie tijdens de ICSI. Hierbij wordt het activatieproces kunstmatig op gang gebracht. Tientallen zwangerschappen werden via deze procedure bekomen. Omdat het nog te vroeg is om de veiligheid van deze methode te beoordelen, wordt ze nog als experimenteel beschouwd. Daarom zullen we u vragen om een instemmingsformulier te ondertekenen indien u voor deze techniek in aanmerking komt. 16 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 17

10 Zwangerschap Tot de leeftijd van 35 jaar blijft de zwangerschap per cyclus constant. Vanaf 36 jaar treedt een daling op en vermindert de kans geleidelijk. 1 Kans op zwangerschap Steunend op de cijfers uit ons centrum van de laatste vijf jaar kunnen we zeggen dat uw kans om een zwangerschap te bereiken met IVF of ICSI per gestarte cyclus globaal genomen ongeveer 30 à 35% bedraagt. In uw individuele geval wordt deze kans bepaald door o.a. uw leeftijd, het aantal en de kwaliteit van eicellen en het aantal en de kwaliteit van de embryo s die worden teruggeplaatst. 2 Verloop van de zwangerschap Na medisch begeleide voortplanting verloopt de zwangerschap ongeveer zoals elke andere spontane zwangerschap. Toch vestigen we uw aandacht op enkele punten. De kans op zwangerschap hangt nauw samen met het aantal eicellen dat wordt bekomen. Het optimaal aantal eicellen ligt tussen 10 en 20. Bloedverlies tijdens de eerste maanden van de zwangerschap Het gebeurt iets vaker dan in een spontane zwangerschap dat tijdens de eerste weken van de zwangerschap bloedverlies optreedt (men noemt deze bloeding ook wel eens een innestelingsbloeding). Dit heeft vermoedelijk te maken met de sterke ontwikkeling van het baarmoederslijmvlies ten gevolge van de hormonale stimulatie. In de meeste gevallen komt de zwangerschap hierdoor niet in het gedrang. Doordat de zwangerschap zeer vroeg wordt vastgesteld lijkt het erop dat de kans op miskraam na IVF hoger is dan na een spontaan tot stand gekomen zwangerschap. Wanneer met echografie een levende vrucht wordt gezien (omstreeks 4 weken na de embryotransfer) is de kans op miskraam niet hoger dan na een spontane zwangerschap. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap In geval men zwanger wordt na IVF is de kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap 2%. Het klinkt verwonderlijk dat na het terugplaatsen van embryo s in de baarmoeder toch nog zwangerschappen buiten de baarmoeder voorkomen. De reden hiervoor is dat de embryo s door samentrekking van de baarmoederspier kunnen verplaatst worden. Door zorgvuldige hormonale en echografische controle kunnen we de diagnose meestal zeer vroeg stellen, zodat een buitenbaarmoederlijke zwangerschap tijdig kan worden behandeld. De kans op zwangerschap is constant gedurende de eerste vier behandelingscycli, wat te verwachten is vermits het toeval een grote rol speelt. Cumulatief bekomt men 94% zwangerschappen na zes cycli indien er telkens voldoende eicellen en goede embryo s zijn. Drie kwart van alle zwangerschappen eindigt in de geboorte van een kind. Bij een kwart van de zwangerschappen treedt een miskraam op. In sommige gevallen treedt het miskraam zo vroeg op dat het enkel door hormonaal onderzoek kan worden vastgesteld (biochemisch miskraam: 7%); 17% eindigt in een klinische miskraam en 2% zijn buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. 18 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 19

11 Meerlingen De kans op een zwangerschap of zelfs een meerling neemt toe naarmate meer embryo s worden teruggeplaatst. Vroeggeboorte en het ermee gepaard gaande risico op overlijden van het pasgeboren kind, nemen dramatisch toe met het aantal vruchtjes dat men draagt. Het terugplaatsen van meerdere embryo s is dus altijd een compromis tussen een redelijke kans op zwangerschap en het risico op een meerlingzwangerschap. Daarom plaatsen wij in de regel en conform de Belgische wetgeving sinds 1 juli 2003 ten hoogste twee embryo s in de baarmoeder. In gunstige gevallen wordt aanbevolen één embryo terug te plaatsen. Slechts uitzonderlijk (bijvoorbeeld na herhaalde mislukte pogingen, bij vrouwen ouder dan 40 jaar of wanneer de kwaliteit van de embryo s niet goed is) en na overleg met het koppel kunnen we meer dan twee embryo s terugplaatsen. De arts die de embryoterugplaatsing doet, zal met u de redenen om meer dan twee embryo s terug te plaatsen bespreken en samen met u hierover een schriftelijke verklaring ondertekenen. Vruchtwaterpunctie Via een vruchtwaterpunctie kan men opsporen of de vrucht chromosomale afwijkingen heeft. De meest frequente reden voor vruchtwaterpunctie is de leeftijd van de moeder. Vanaf 36 jaar ziet men immers een toename van het risico op afwijkingen. Ongeacht hoe de zwangerschap is ontstaan, moet vanaf de leeftijd van 36 jaar een vruchtwaterpunctie overwogen worden. Dit zal de arts met u bespreken. Er is ook een brochure ter beschikking waarin alle nuttige informatie over prenatale diagnostiek wordt besproken. 3 Opvolging van de zwangerschap Zodra het vaststaat dat de zwangerschap gunstig evolueert, worden de verdere controles overgelaten aan de arts die u heeft doorverwezen voor de behandeling. Het uiteindelijke doel van de vruchtbaarheidsbehandeling is een gezond kind. Alhoewel we op grond van de gegevens waarover we tot op heden beschikken, kunnen stellen dat de uitkomst van de zwangerschap na IVF in essentie vergelijkbaar is met die na een spontane bevruchting, is het toch nuttig om het verdere verloop te blijven volgen. Daarom doen wij een grote inspanning om de uitkomst van alle zwangerschappen die in ons centrum tot stand zijn gekomen met IVF/ICSI te registreren. Hiertoe vragen wij de medewerking zowel van uzelf als van uw behandelende arts om informatie te verstrekken over het verloop van de zwangerschap, de bevalling en de gezondheidstoestand van uw kind(eren). Een spontane berichtgeving na de geboorte of wanneer iets misloopt, is steeds welkom. Het is ook voor de medewerkers van het fertiliteitsteam aangenaam en vaak bemoedigend iets te vernemen over het resultaat van de behandeling. Gegevens over de zwangerschap en de geboorte kunnen via het daartoe bestemde formulier of via worden verstuurd (op de website staat een formulier dat kan worden gedownload). Omdat we wettelijk verplicht zijn om het verloop van de zwangerschappen na IVF te registreren, kan het zijn dat een van onze medewerkers u rechtstreeks contacteert om te vragen of u al dan niet zwanger bent en hoe de eventuele zwangerschap evolueert. Echo van een foetus van 9 weken en 2 dagen 20 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 21

12 Risico s van de behandeling 1 Hyperstimulatie Het aantal eicellen dat per cyclus bij de vrouw tot rijping wordt gebracht is individueel zeer verschillend. Het optimale aantal eicellen ligt rond de 10. In sommige gevallen reageren de eierstokken niet goed op de stimulatie. Dat kan het resultaat van een IVF-behandeling nadelig beïnvloeden. In andere gevallen echter is de reactie van de eierstokken onverwacht hevig en komen 25 à 40 eicellen tot ontwikkeling. Als gevolg hiervan kunnen na de ovulatie of eicel pick-up de eierstokken sterk gaan zwellen en produceren zij vocht dat zich in de buik opstapelt. Bij de meeste vrouwen veroorzaakt dit enkel een tijdelijk zwaartegevoel in de onderbuik. In zeldzame gevallen echter en voornamelijk wanneer men zwanger wordt, treedt hierdoor een enorme verschuiving op in de waterhuishouding van het lichaam. Een behandeling binnen het ziekenhuis kan daarvoor noodzakelijk zijn. Deze behandeling bestaat uit bedrust, intraveneuze toediening van eiwitrijk vocht en eventueel afnemen van overtollig vocht uit de buikholte. Alhoewel een opname gedurende maximaal 1 à 2 weken noodzakelijk kan zijn, heeft een hyperstimulatiesyndroom, mits medisch toezicht, geen nadelige gevolgen voor de gezondheid van de vrouw, noch voor de vrucht. Wanneer twee embryo s worden teruggeplaatst, bedraagt - in geval van zwangerschap - de kans op een tweeling 25%. Met drie embryo s wordt niet alleen de kans op tweelingen verhoogd, maar ontstaat in ongeveer 6% van de gevallen een drielingzwangerschap. Om het risico van meerlingen te beperken, worden doorgaans slechts één of twee embryo s teruggeplaatst, naargelang de wetgeving het voorziet. 3 Gevolgen op lange termijn Uit onderzoek is gebleken dat een IVF/ICSI-behandeling op lange termijn geen nadelige gevolgen heeft voor de vrouw. Met name het risico op eierstokkanker en borstkanker wordt door de behandeling niet verhoogd. Bij vrouwen die zwanger worden na terugplaatsing van 3 embryo s is de kans op een drieling 6%. Daarom worden meestal één of twee embryo s teruggeplaatst. 2 Meerlingen Alhoewel sommige paren hopen op een tweelingzwangerschap en de meesten dit ook dankbaar aanvaarden, wensen wij uitdrukkelijk te waarschuwen voor een overmatig optimisme en enthousiasme. Afgezien van de belasting voor de vrouw tijdens de zwangerschap zelf en de familiale last na de geboorte, is er vooral het risico voor de kinderen zelf. De kans dat men één of meerdere kinderen verliest, is vijfmaal hoger dan bij een eenlingzwangerschap, voornamelijk als gevolg van vroeggeboorte. Dit geldt a fortiori voor een drielingzwangerschap. 22 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 23

13 Gebruik van donormateriaal in medisch begeleide voortplanting 1 Inseminatie met donorsperma Vroeger werd inseminatie met donorsperma als een mogelijke behandeling voor onvruchtbaarheid voorgesteld als de man geen zaadcellen had of de kwaliteit ervan zo slecht was, dat een zwangerschap met eigen sperma uitgesloten was. Dankzij de ontwikkeling van ICSI, TESE en MESA, gebeurt het nog uiterst zelden dat deze behandeling ter sprake wordt gebracht. In andere en zeldzame gevallen kan inseminatie met donorsperma aangewezen zijn om erfelijke ziekten bij het kind te voorkomen. Ten slotte biedt het ook de mogelijkheid aan lesbische koppels en alleenstaande vrouwen om hun kinderwens te vervullen. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke behandeling enkel wordt toegepast na grondig overleg en voorlichting en op uitdrukkelijk verzoek van het koppel. Vooraf heeft ook een gesprek plaats (counseling) met de fertiliteitsconsulente over de psychologische aspecten van deze behandeling. Meestal gebeuren de inseminaties in een spontane cyclus. Het vruchtbare ogenblik wordt bepaald door middel van echografie en/of hormonaal bloedonderzoek. De inseminatie wordt uitgevoerd door het sperma, na voorbereiding in het labo, met een katheter in de baarmoederholte te brengen (zie 1. Intra-uteriene inseminatie). Als zwangerschap na een zestal cycli uitblijft, wordt verder onderzoek verricht naar de vruchtbaarheid van de vrouw. Indien we geen afwijkingen vaststellen, worden de inseminaties hernomen. Om de kans op zwangerschap te verhogen, kan vanaf dat ogenblik de eicelrijping lichtjes worden gestimuleerd. We passen hetzelfde toe als de eisprong achterwege blijft of wanneer het ogenblik van de eisprong zeer wisselend is. Wanneer ook deze methode faalt, kan op verzoek van het koppel en na minstens twaalf inseminaties worden overgegaan tot IVF/ICSI met donorsperma. Indien u in aanmerking komt voor een behandeling met donorsperma (KID), wordt een fenotypekaart ingevuld die als basis wordt gebruikt om een donor te selecteren. Hierop worden bloedgroep, lengte, haarkleur en kleur van de ogen bepaald. Het sperma dat voor donorinseminatie wordt gebruikt, is afkomstig van gezonde donoren met een normale spermakwaliteit. Dit sperma wordt ingevroren en pas gebruikt nadat bij de donor met zekerheid is vastgesteld dat hij geen drager is van HIV of het hepatitis B- en C-virus. Onze dienst werkt met een Belgische donorbank, beheerd door de afdeling Endocrinologie en Andrologie van het UZ Gent, die verantwoordelijk is voor de selectie van de donoren en dekwaliteit van het donorsperma. Hiermee bedoelen we dat de donor niet belast is met opspoorbare erfelijke afwijkingen en dat het sperma vrij is van overdraagbare infectieziekten. Een meer uitgebreide brochure betreffende KID zal u overhandigd worden indien deze behandeling bij u effectief ter sprake komt. 2 IVF met donoreicellen Om een beroep te kunnen doen op eicellen van een andere vrouw om een zwangerschap tot stand te brengen, gelden de volgende voorwaarden: aangeboren afwezigheid van eicellen, vroegtijdige menopauze (vroegtijdig verlies van de reserve aan eicellen), afwijkingen van de eicellen, erfelijke belasting. De leeftijdgrens voor een IVF/ICSI-behandeling met donoreicellen in ons centrum is 45 jaar. In tegenstelling tot de gift van sperma is eiceldonatie een ingrijpende procedure waardoor het aanbod aan eiceldonoren zeer beperkt is. Het probleem wordt nog bemoeilijkt door het feit dat, in tegenstelling tot sperma, geschonken eicellen niet kunnen ingevroren worden, zodat de behandeling van de donor en acceptor van eicellen gelijktijdig moet verlopen. Eiceldonatie is zoals spermadonatie in principe anoniem. In bepaalde gevallen kan ook gekende eiceldonatie worden overwogen. Sporadisch en op onvoorspelbare tijdstippen melden zich in ons centrum spontaan vrouwen aan voor schenking van eicellen. Dit aanbod is echter onvoldoende om aan de vraag naar eicellen te voldoen. Daarom is het aanbevolen zelf een donor aan te brengen. Wanneer twee of meerdere koppels die voor eiceldonatie in aanmerking komen een donor aanbrengen worden de eicellen van de donoren anoniem ingeruild zodat de acceptor en de donor de herkomst en de bestemming van de eicellen niet kennen. Dit wordt wisseldonatie genoemd. Als een vrouw een beroep wenst te doen op eiceldonatie, zal zij samen met haar partner eerst een uitgebreid 24 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 25

14 gesprek hebben met de fertiliteitsconsulente. Vrouwen kunnen enkel eicellen afstaan voor schenking indien ze jonger zijn dan 37 jaar en geen draagster zijn van opspoorbare erfelijke of besmettelijke ziekten. Ooit gedacht aan het afstaan van eicellen? Of kent u iemand die dit misschien zou willen doen? Elk koppel dat in ons centrum een IVF-behandeling start en waarbij een redelijk aantal eicellen wordt verwacht, kan vrijwillig enkele eicellen afstaan voor anonieme donatie. Spreek hierover met uw arts. Een meer uitgebreide brochure betreffende eiceldonatie zal u overhandigd worden indien deze behandeling bij u effectief ter sprake komt. 3 Embryodonatie Uitzonderlijk bestaat er bij beide partners een onoplosbaar vruchtbaarheidsprobleem. Om hieraan te verhelpen kan anonieme schenking van embryo s van een ander koppel worden overwogen. Dit kan enkel na uitdrukkelijke toestemming van zowel het koppel dat de embryo s ontvangt als het koppel dat de embryo s schenkt. In de praktijk gaat het hier enkel om ingevroren embryo s die kort na een natuurlijke eisprong of na gepaste voorbereiding van de baarmoeder worden ontdooid en teruggeplaatst. De beslissing om tot embryodonatie over te gaan, wordt begeleid door de fertiliteitsconsulente. Medische voorzorgen 1 Controle van infecties bij beide partners Zowel voor het koppel als voor het personeel dat in contact komt met bloed, zaadcellen en eicellen is het noodzakelijk te weten of dit biologisch materiaal vrij is van besmetting met het HIV en/of het hepatitisvirus (B en C). Daarom wordt bij de aanvang van de behandeling van beide partners bloed afgenomen om de eventuele aanwezigheid van de bovengenoemde virussen op te sporen. Noodzakelijke bloedonderzoeken: Hepatitis B-virus Hepatitis C-virus HIV HbsAg Anti-HBs Anti-HBc 2 Genetisch onderzoek HCV-A HIV-AI Genetische afwijkingen op het niveau van de chromosomen of van de genen kunnen fertiliteitsproblemen veroorzaken. In het kader van infertiliteit zijn volgende genetische onderzoeken mogelijk: 1. Chromosomenonderzoek 2. Dragerschapsonderzoek mucoviscidosis 3. Dragerschapsonderzoek fragiele X-syndroom 4. Deleties van het Y-chromosoom Chromosomenonderzoek Een persoon kan drager zijn van een afwijking in de structuur van de chromosomen. Een fout in de structuur betekent dat er een herschikking van het chromosomaal materiaal is gebeurd, zonder toename of verlies. De meest voorkomende structurele herschikkingen zijn translocaties; hierbij breekt een stuk van een chromosoom af dat zich gaat vasthechten aan een ander chromosoom. Soms gaat een volledig chromosoom zich vasthechten op een ander chromosoom of wordt een stukje van het chromosoom als het ware omgedraaid in hetzelfde 26 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 27

15 chromosoom. De drager van zo een structurele herschikking heeft doorgaans geen zichtbare problemen. Dergelijke afwijkingen komen voor bij ongeveer 1/300-1/500 personen in de algemene populatie. Bij echtparen met herhaalde spontane miskramen, mannelijke fertiliteitsproblemen of onverklaarde infertiliteit bedraagt de incidentie ongeveer 5% (of 1/20). Dit kan zowel bij de vrouwelijke als mannelijke partner optreden. Een herschikking van de chromosomen bij één van de ouders kan een niet evenwichtige chromosoomafwijking bij de nakomelingen veroorzaken (te veel of te weinig chromosomaal materiaal), wat kan leiden tot een spontane miskraam of de geboorte van een kind met een mentale handicap en/of aangeboren lichamelijke afwijkingen. Naast structurele chromosoomafwijkingen kunnen ook numerieke chromosoomafwijkingen voorkomen (afwijkend chromosomenaantal). Om deze reden is het in bepaalde gevallen aanbevolen bij beide partners een chromosomenonderzoek te verrichten vóór het opstarten van een infertiliteitsbehandeling. Dragerschapsonderzoek mucoviscidosis Mucoviscidose is een erfelijke autosomaal recessieve aandoening die ongeveer 1 op 2500 kinderen treft in onze bevolking. Het is een ziekte waarbij in de longen en het spijsverteringstelsel zeer taaie slijmen worden gevormd. Dit bevordert de kans op ernstige luchtweginfecties en bemoeilijkt de spijsvertering bij het kind. Mucoviscidose kan vandaag nog niet genezen worden. Nog steeds overlijden 50% der mucoviscidose-patiënten vóór de leeftijd van 30 jaar. Bij vroege diagnose kan een goede behandeling de levenskwaliteit en -verwachting verbeteren. Dragers van mucoviscidose zijn goed gezond en vertonen geen tekenen van mucoviscidose. Dragerschap voor mucoviscidose is in onze bevolkingsgroep niet zeldzaam en bedraagt ongeveer 1 op 23 in de Belgische populatie. Alleen wanneer beide ouders drager zijn is er bij elke zwangerschap een risico van 1 op 4 op een kind met mucoviscidose. Dragerschap kan met genetisch onderzoek opgespoord worden en wordt vrijblijvend aangeboden in het kader van preconceptueel/prenataal advies. Een mutatie op één of op beide allelen van het mucoviscidosegen wordt ook teruggevonden bij ongeveer 80% van de mannen met afwezigheid van één of beide zaadleiders (congenitale, bilaterale of unilaterale afwezigheid van het vas deferens). In dit geval is dragerschapsonderzoek voor mucoviscidose ten zeerste aanbevolen. Dragerschapsonderzoek fragiele X-syndroom Het fragiele X-syndroom is, na het Downsyndroom (mongolisme), de meest voorkomende oorzaak van mentale handicap bij jongens. Het gen dat verantwoordelijk is voor het fragiele X-syndroom is gelegen op het X-chromosoom, het fragiele X-syndroom is dus een geslachtsgebonden of X-gebonden vorm van mentale handicap. Jongens met het fragiele X-syndroom zijn mentaal geretardeerd en hebben typische gedragskenmerken. Meisjes zijn doorgaans milder getroffen en hebben een normale intelligentie tot milde mentale handicap. De moeder van een kind met het fragiele X-syndroom is drager van een voorloper van het erfelijk foutje (= premutatie) die aanleiding geeft tot het fragiele X-syndroom. Vrouwen die drager zijn van een dergelijke premutatie ontwikkelen in 20% van de gevallen POF (premature ovarian failure) of het stoppen van de menstruatie vóór de leeftijd van 40 jaar. Bij vroegtijdig intreden van menopauze is dragerschapsonderzoek voor het fragiele X-syndroom ten zeerste aanbevolen. Gezien het fragiele X-syndroom een frequent voorkomende oorzaak is van mentale handicap zal dragerschapsonderzoek voor het fragiele X-syndroom vrijblijvend worden voorgesteld aan elke koppel die zich aanbiedt voor een infertiliteitsbehandeling. Deleties van het Y-chromosoom Onvruchtbaarheid bij de man kan veroorzaakt worden door microscopisch kleine deleties (ontbreken van een stukje erfelijk materiaal) van het Y-chromosoom. Y-chromosoomdeleties worden vooral teruggevonden bij azoöspermie (afwezigheid van zaadcellen in het ejaculaat) die niet het gevolg is van een obstructie van de afvoer, en oligozoöspermie (verminderde hoeveelheid zaadcellen in het ejaculaat). In dit geval is onderzoek naar eventuele Y-deleties ten stelligste aanbevolen. Dit onderzoek is belangrijk omdat dergelijke deleties aan alle zonen worden doorgegeven. Kosten De ziekteverzekering en de overheid betalen het grootste deel van de onkosten van de gespecialiseerde onderzoeken uitgevoerd door de centra voor menselijke erfelijkheid. De betrokken gezinnen betalen wel remgeld zoals bij andere medische prestaties. Indien bepaalde onderzoeken niet vergoed worden door het ziekenfonds zal u hiervan op voorhand worden ingelicht. 28 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 29

16 3 Preventie van afwijkingen van het zenuwstelsel bij het kind (spina bifida) De kans dat er tijdens de zwangerschap een stoornis optreedt in het sluiten van de wervelzuil, bedraagt ongeveer 1 op Deze kans is dezelfde bij spontane zwangerschappen als bij zwangerschappen ontstaan door middel van medisch begeleide voortplanting. De aanwezigheid van een open ruggetje geeft het kind een blijvende handicap. Recent onderzoek heeft aangetoond dat de meerderheid van de gevallen van open rug ontstaan door een tekort aan foliumzuur tijdens de eerste weken van de zwangerschap. Alhoewel de meeste vrouwen via de voeding (o.a. graanproducten, bladgroenten, peulvruchten, lever) vermoedelijk voldoende foliumzuur innemen, raadt men nu alle vrouwen die een zwangerschap nastreven aan een supplement van foliumzuur in te nemen. Hierdoor is het aantal gevallen van kinderen met open rug sterk verminderd. Deze behandeling start best enkele weken vóór de bevruchting en moet worden doorgenomen tot de 10de zwangerschapsweek. 4 Roken, onvruchtbaarheidsbehandelingen en zwangerschap Psychosociale begeleiding Voor vragen die eerder van psychosociale aard zijn, kan men terecht bij onze fertiliteitsconsulente. Zij kan advies en hulp bieden in geval van stress, depressie, relatiemoeilijkheden, complexe gezinssituaties, moeilijke sociale situaties enzovoort. Koppels die hun relatie willen vervolledigen door het krijgen van een kind, zijn sterk gedreven door hun kinderwens. Zolang u niet weet of u kinderen kan krijgen, bent u geneigd en bereid hier ver in te gaan. De angsten en zorgen die samengaan met een fertiliteitsbehandeling kunnen soms onverwacht sterk zijn. Om de vicieuze cirkel van angsten en zorgen, spierspanning, lichamelijke klachten, meer angsten en zorgen, te doorbreken of om de spanning te reduceren tijdens de behandeling, bestaat een spierrelaxatietherapie.alhoewel vele koppels getuigen van volharding, zakt de moed en het optimisme wel eens weg en kunnen gesprekken hen een eindje op weg helpen of voorkomen dat het verder minder goed met hen gaat. Begeleiding bij de verwerking van mislukking, verlies of rouw is een belangrijke factor om nadien samen weer verder te kunnen. Dat roken tijdens de zwangerschap schadelijk is voor het kind, is algemeen bekend. Maar dat ook de vruchtbaarheid lager is bij rooksters dan bij niet-rooksters weten vele mensen niet. Onderzoek heeft aangetoond dat ook de kansen om tot een zwangerschap te komen na IVF bij rooksters ongeveer de helft lager ligt dan bij niet-rooksters. Passief roken verlaagt eveneens de kans op een zwangerschap. Ook op de spermakwaliteit heeft roken een ongunstige invloed. Wij raden rokers en rooksters dan ook ten stelligste aan om met roken te stoppen vooraleer een behandeling aan te vatten. 30 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 31

17 Kostprijs van de behandeling Studies Voor verzekerde Belgische patiënten is er voor een IVF/ICSI-behandeling een financiële tegemoetkoming vanwege de overheid. Tot de 43ste verjaardag worden zes laboratoriumcycli terugbetaald. Hierdoor is de kost voor de patiënten beperkt tot het remgeld voor de medicatie, controles en medische ingrepen. Voor buitenlandse patiënten (die geen Belgische ziekteverzekering genieten), vrouwen boven de 42 jaar en na de zes terugbetaalde pogingen kost één IVF/ ICSI behandeling 3000 à 4000 EUR. Indien u kan genieten van terugbetaling door de Belgische overheid moet u hiervoor een speciaal aanvraagformulier bezorgen aan uw ziekenfonds. Dat krijgt u van ons. De adviserende geneesheer bezorgt u dan een toestemmingsformulier. Het is belangrijk dat u dit formulier meebrengt naar ons centrum telkens u een behandeling start. Bij de embryoterugplaatsing dient dit formulier immers afgestempeld te worden. Indien u dit formulier niet overhandigt, kan het zijn dat u nadien een factuur zal ontvangen. In ons infertiliteitscentrum wordt voortdurend wetenschappelijk onderzoek verricht, zowel naar de fundamentele aspecten van de menselijke voortplanting, als naar nieuwe technieken en behandelingen. Voor sommige studies vragen we de vrijwillige medewerking van patiënten. Het doel van deze studies is steeds om op termijn de resultaten van ons werk te verbeteren. Wij zullen steeds uw toestemming vragen om aan een studie deel te nemen en u open en eerlijk informeren over de aard van het onderzoek en de gevolgen voor u. Hoewel van u soms een kleine extra inspanning wordt gevraagd, kan u er zeker van zijn dat u hierdoor nooit extra kosten zult hebben en dat uw slaagkansen er nooit minder zullen door worden (vaak integendeel). 32 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 33

18 Veelgestelde vragen 1 Waarom moet ik een contraceptieve pil nemen alvorens een stimulatiecyclus te starten? De bedoeling van de pil is uiteraard niet anticonceptie, maar het stilleggen van de eierstokken. Als een vrouw gedurende minstens veertien dagen de pil neemt zullen de eierstokken volledig inactief zijn. Het gevolg is dat de daaropvolgende stimulatie beter en meer synchroon zal verlopen, en vooral dat er geen restcysten aanwezig zullen zijn bij de start van deze stimulatie (eventuele overblijfsels van een vorige eisprong die er omwille van de pil nu immers niet is geweest). Het gebruik van de pil laat ook toe aan het koppel de behandeling op voorhand te plannen. 2 Wat indien er bloedverlies optreedt bij gebruik van de pil? Door het starten van de pil op de eerste dag van de menstruatie kan het zijn dat deze menstruatie langer blijft aanslepen en dat er eventueel zelfs blijvend bloedverlies optreedt. Dit komt omdat het slijmvlies binnenin de baarmoeder niet goed opgroeit, maar dat is op dat moment van de behandeling onbelangrijk. Het enige dat telt, is dat de eierstokken onderdrukt blijven. Dit bloedverlies is niet comfortabel, maar verder volledig onschadelijk. Het gebruik van de pil mag in geen geval gestopt worden. 3 Waarvoor dient Decapeptyl? Decapeptyl is een medicament dat (zoals Zoladex en Suprefact ) de hypofyse onderdrukt. De hypofyse is een klein kliertje aan de hersenbasis dat de eierstokken bestuurt. De hypofyse geeft in een normale cyclus het signaal dat de eisprong uitlokt en dat is nu net wat in een IVF-stimulatiecyclus vermeden moet worden. Zodra de grootste follikel groot genoeg is, zou de hypofyse normaal het signaal voor de eisprong al geven, en dat willen we voorkomen door zoveel mogelijk follikels voldoende groot te laten worden. Dit bereiken we door de hypofyse stil te leggen met Decapeptyl. Het signaal voor de eisprong geven we dan zelf als we denken dat de meerderheid van de follikels groot genoeg is geworden. Dit signaal wordt nagebootst door het toedienen van Pregnyl. 4 Zijn al die hormonen veilig voor de gezondheid? FSH is een natuurlijk hormoon, dat door de vrouw zelf in de natuurlijke cyclus wordt geproduceerd. Natuurlijk worden in IVF-cycli hogere doses toegediend, maar men kan aannemen dat de hormonen zelf veilig zijn. De eventuele nevenwerkingen van deze hormonen zijn enkel het gevolg van de reactie van de eierstokken. Die gevolgen hangen sterk samen met het antwoord dat de vrouw heeft op de stimulatie, met andere woorden van het aantal follikels dat ze ontwikkelt en de stijging van het oestradiol (het vrouwelijk hormoon dat door de follikel wordt aangemaakt) dat daarmee gepaard gaat. Als een vrouw te sterk reageert op de inspuitingen, ontstaat een risico op het hyperstimulatiesyndroom. Dit houdt in dat meer dan follikels gaan groeien en dat heeft als gevolg dat de eierstokken sterk in volume zullen toenemen en vocht aantrekken. Vooral na de eicelpunctie zal dat voor buiklast zorgen. In ernstige gevallen moet de vrouw ter observatie opgenomen worden in het ziekenhuis. Indien het hyperstimulatiesyndroom goed wordt opgevolgd en behandeld, houdt het in principe geen ernstige risico s voor de gezondheid van de vrouw in, maar het kan wel voor heel wat ongemakken zorgen. 5 En de gevolgen op lange termijn? Voor zover we vandaag weten is het risico van allerhande vormen van kanker niet toegenomen na IVF-stimulaties. Er gebeurt nog steeds onderzoek. Verschillende studies durven elkaar wel eens tegenspreken, maar men neemt aan dat het risico van borstkanker niet is toegenomen ten gevolge van stimulaties. Wel is het zo dat kinderloosheid zelf evenals een meer gevorderde leeftijd bij de eerste zwangerschap risicofactoren zijn voor borstkanker.voor eierstokken liggen de zaken gelijkaardig. Men weet al lang dat zwangerschappen en pilgebruik beschermen tegen eierstokkanker. Vrouwen die te kampen hebben met onvruchtbaarheidsprobleem en daarom IVF nodig hebben, zullen in principe deze bescherming niet genieten en hebben dus een verhoogd risico op eierstokkanker. Dit staat los van eventuele stimulaties die ze hebben gehad. Het is dus de onvruchtbaarheid zelf die het risico bepaalt.in tegenstelling tot borstkanker is eierstokkanker een vrij zeldzame vorm van kanker en een toename van het risico vertaalt zich toch nog in een heel klein aantal gevallen per jaar. Men kan eventueel het advies geven om jaarlijks een gynaecologische controle te laten uitvoeren, vooral na de menopauze, met inbegrip van een transvaginale echografie, om eventuele vroege veranderingen ter hoogte van de eierstokken snel op te sporen. 34 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 35

19 6 Kom ik vroeger in de menopauze na herhaalde stimulaties? Elke maand komt normaal één eicel tot ontwikkeling en tot een eisprong. Door een stimulatie worden er dat vaak een tiental. Het is echter belangrijk te beseffen dat al deze eicellen ook zonder stimulatie die maand voorbestemd waren om verloren te gaan. Anders gezegd, elke maand gaan bij elke vrouw verschillende eicellen verloren, slechts één bereikt de eisprong, en het effect van de stimulatie is enkel dat we nu al die eicellen zullen redden en kunnen gebruiken. Dit houdt in dat stimulaties het tijdstip van de menopauze niet vervroegen en dat ze ook de eierstokken niet vroegtijdig uitputten. Dit verklaart ook waarom het antwoord op de stimulatie per vrouw zo verschillend kan zijn. Elke vrouw beschikt immers over een bepaalde maandelijkse reserve aan eicellen die we kunnen aanspreken, maar eicellen doen ontwikkelen die er niet klaar zitten, is onmogelijk. 7 Waarom word ik niet zwanger, ondanks dat er één of meerdere embryo s van goede kwaliteit werden teruggeplaatst? Een zwangerschap kan maar ontstaan als aan een aantal voorwaarden is voldaan: goede embryo s moeten op het juiste moment op de goede plaats terechtkomen. Wij kunnen met de behandeling zorgen voor het juiste moment en meestal ook voor de goede plaats (het baarmoederslijmvlies wordt door medicijnen verder ondersteund), maar de goede embryo s, dat is een andere zaak. Waarschijnlijk treden in de meerderheid van de embryo s tijdens de eerste celdelingen fouten op, zodat de dochtercellen niet meer in staat zijn om zich te handhaven en afsterven. Dit fenomeen is blijkbaar eigen aan de menselijke voortplanting vermits ook in de natuur naar schatting slechts één op drie bevruchte eicellen aanleiding geeft tot een zwangerschap. Enkele dagen na de bevruchting, op het ogenblik dat de embryo s in de baarmoeder worden gebracht, kunnen de embryo s er mooi uitzien -dit wil zeggen zonder veel verbrokkeling-, maar toch verloren gaan in de komende dagen. Eigenlijk is dit een vorm van natuurlijke selectie, waarbij alles wat abnormaal evolueert geëlimineerd wordt. Hoewel de kans op zwangerschap na terugplaatsen van twee goede embryo s (of zelfs soms maar één) 30 tot 40% bedraagt, is het niet te voorspellen bij wie zwangerschap zal optreden. Eigenlijk gaat het gedeeltelijk om een kansspel. Puur statistisch gezien moet tweederde van de vrouwen binnen de eerste drie behandelingspogingen een zwangerschap bekomen hebben. Dat wordt ook bevestigd door de resultaten in ons centrum. 8 Waarom moet ik niet rusten na een embryoterugplaatsing? Wanneer het embryo of de embryo s in de baarmoederholte zijn teruggeplaatst, bevinden ze zich op de voor hen zo veilig mogelijke plaats. Ze zijn piepklein (0,1 mm doorsnede) en kleven in de plooien van de baarmoederholte. Deze wanden raken elkaar (de baarmoederholte is een virtuele ruimte), zodat de embryo s er niet kunnen uitvallen. Rusten of platliggen is dus helemaal niet nodig. Net zoals in de normale cyclus waar een vrouw het niet eens weet wanneer een embryo in haar baarmoeder aanwezig is, mag de patiënte gewoonweg alles doen na een terugplaatsing. Sporten, zwemmen, reizen en werken, is allemaal toegestaan. 9 Is IVF/ICSI gevaarlijk voor de gezondheid van de kinderen? Dit is een complexe vraag. A. Je hebt enerzijds het probleem van de meerlingen die kunnen ontstaan na vruchtbaarheidsbehandelingen (zowel na stimulaties, inseminaties, IVF als ICSI). Tweelingen en drielingen worden gemiddeld vroeger geboren en dit geeft problemen van prematuriteit met eventuele gevolgen voor de gezondheid van de kinderen. Dit staat los van intrinsieke risico s van de behandeling zelf, want de gevaren van meerlingzwangerschappen na behandeling zijn exact dezelfde als bij spontaan ontstane meerlingen. In elk geval wordt er heel wat werk geleverd om meerlingen te voorkomen, hoewel veel koppels en artsen er moeilijk van te overtuigen zijn dat een tweeling geen succes betekent. B. Ten tweede heeft men het risico dat een probleem van onvruchtbaarheid doorgegeven wordt naar de volgende generatie. Zoals iemand met suikerziekte een verhoogd risico heeft dat zijn/haar kind ook suikerziekte zal ontwikkelen, zijn er koppels waar de onvruchtbaarheid erfelijk bepaald wordt, en deze kan dan ook doorgegeven worden. Met name bij de mannelijke onvruchtbaarheid zijn er stoornissen gekend die erfelijkbepaald en gebonden zijn aan het Y-chromosoom. Dit betekent dat dergelijke koppels een verhoogde kans hebben op een zoon die zelf later een onvruchtbaarheidsprobleem zal hebben. Het gaat hier enkel over onvruchtbaarheid en niet over andere handicaps. Wij menen dat het belangrijk is dat het koppel hierover geïnformeerd wordt en zich kan laten testen indien ze dat wensen, en finaal zelf een gewogen beslissing nemen betreffende hun kinderwens. 36 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 37

20 C. Ten slotte wordt vaak de vraag gesteld of het gebruik van ICSI zelf een verhoogd risico inhoudt op één of andere afwijking. Wat betreft niet-chromosomale afwijkingen (bv. hartafwijkingen, open rug enz.) is het aantal volledig vergelijkbaar met wat geobserveerd wordt na IVF of na spontane zwangerschappen. Bij extreme vormen van mannelijke onvruchtbaarheid blijkt er een lichte toename te zijn van chromosomale afwijkingen, te wijten aan afwijkingen in de zaadcellen, doch de frequentie bedraagt minder dan 1%. Bij koppels met extreem slecht sperma kan daarom nog steeds een vruchtwaterpunctie worden overwogen. 10 Mag vrijen na een behandeling? Ja, dat mag, als u er ten minste zin in hebt! Vrijen na een intra-uteriene inseminatie of na de terugplaatsing van een embryo kan geen kwaad. U mag ook werken, sporten, heffen en tillen. U mag dus eigenlijk alles, we vragen u alleen om omwille van een mogelijke zwangerschap voorzichtig te zijn met alcohol, roken, medicijnen en röntgenstralen. We raden u af om op de dag van de punctie te werken. Na een punctie (zeker onder algemene verdoving) hebt u medicijnen gekregen die de rijvaardigheid beïnvloeden. Die dag mag u dus ook niet zelf met de auto rijden. Vrijen mag in principe wel na de punctie, tenzij de arts dit afraadt. Gedurende een drietal dagen vóór de inseminatie of de eicelpunctie is het beter om niet te vrijen. Het sperma dat men die dag moet produceren (tenzij er sperma ingevroren is) zal dan van betere kwaliteit zijn. Gedurende de andere dagen van de behandelingscyclus, vóór of na de inseminatie of de terugplaatsing, mag er dan weer wel gevreeën worden. van zaken en de prognose voor een verdere behandeling te bespreken met uw arts om op grond van de vooruitzichten een beslissing te nemen. Alhoewel het doorzettingsvermogen van een koppel soms wordt beloond en zwangerschap optreedt bij de 5de of zelfs de 10de poging, moet men anderzijds ook het falen van de behandeling kunnen aanvaarden. 12 Hoeveel tijd moet er gelaten worden tussen twee opeenvolgende behandelingen? Tussen twee behandelingen moet er minstens één cyclus verlopen om de eierstokken tot rust te laten komen. Omdat men in ons centrum vóór de behandeling ook minstens twee weken een oraal anticonceptivum moet nemen zal het interval tussen twee behandelingen minstens drie maanden bedragen. 11 Hoelang kan men doorgaan met een IVF-behandeling? In theorie staat er geen beperking op het aantal behandelingen dat men kan ondergaan. In de praktijk zal het antwoord op die vraag afhangen van de emotionele en financiële draagkracht van het koppel, de intensiteit van hun kinderwens en anderzijds ook van de vooruitzichten op een succesvolle behandeling. Factoren die de kans op succes beïnvloeden, zijn de leeftijd van de vrouw, het aantal eicellen dat kan geproduceerd worden, de kwaliteit van de embryo s en ten slotte de aanwezigheid van gynaecologische afwijkingen of nog ten dele ongekende omstandigheden die de vruchtbaarheid kunnen verminderen.het is realistisch om bij de start van IVF minstens drie behandelingen te voorzien. Als er geen ongunstige factoren aanwezig zijn, is de kans op slagen binnen de drie cycli ongeveer 75%. Na drie mislukte pogingen is het nuttig om de stand 38 Medisch begeleide voortplanting Medisch begeleide voortplanting 39