Stoma en Continentie Congres 15 februari Anale alarmbellen. Vera Rempe, chirurg, Proctos Kliniek

Transcriptie

1 Stoma en Continentie Congres 15 februari 2016 Vera Rempe, chirurg, Proctos Kliniek

2 Wat is proctologie? Waarom is proctologie belangrijk voor jullie? Hoezo alarmbellen? (Her)kennen ziektebeelden Wat kun je (zelf al) doen? Wat ga je morgen ANDERS doen?

3 Proctologie is de wetenschap en de kennis van de uitgang van de mens

4 Chirurg: historisch verantwoordelijk voor de anus Pijn, zwelling, bloed, obstructie Gedachte: dysfunctie = kapot, er is een reparatie nodig Evolutie: Proctoloog cq bekkenbodemspecialist Taboe: patiënt wil respectvolle, begripvolle, persoonlijke, aandacht Niet levensbedreigend, wel bedreiging voor welbevinden = dagelijks leven Gedachte: functionaliteit, functie verbeteren Veel klachten zonder chirurgie ( conservatief ) te behandelen

5 alarmbel is niet per se spoedeisend/levensbedreigend alarmbel is voor de patiënt dringend behoefte aan hulp pijn angst sociaal belastend Ondanks alarmbel toch vertraging door taboe alarmbel : dramatiseren of bagatelliseren

6 Bij welke klachten een alarmbel? Acute / hevige pijn zonder bult Acute pijn met bult Hevige of verergerende pijn bekkenbodem Acuut bloedverlies Acuut huidprobleem Penetrerend trauma

7 Acute - hevige pijn zonder bult Fissuur Bekkenbodemoveractiviteit Acute pijn met bult Getromboseerde aambei Abces Spoedeisende hevige of progressieve pijn bekkenbodem Sluitspier overactiviteit (anaal spasme) Levator ani syndroom (bekkenbodem spasme ) Acuut bloedverlies Proctitis Poliep, aambei Acuut huidprobleem (contactallergisch) eczeem Streptococ A dermatitis Penetrerend trauma Seksueel gedrag ongeval

8 Acute - hevige pijn zonder bult Fissuur Bekkenbodemoveractiviteit Acute pijn met bult Getromboseerde aambei Abces Spoedeisende hevige of progressieve pijn bekkenbodem Sluitspier overactiviteit (anaal spasme) Levator ani syndroom (bekkenbodem spasme ) Acuut bloedverlies Proctitis Poliep, aambei Acuut huidprobleem (contactallergisch) eczeem Streptococ A dermatitis Penetrerend trauma Seksueel gedrag ongeval

9 Acute - hevige pijn zonder bult Fissuur Bekkenbodemoveractiviteit Acute pijn met bult Getromboseerde aambei Abces Spoedeisende hevige of progressieve pijn bekkenbodem Sluitspier overactiviteit (anaal spasme) Levator ani syndroom (bekkenbodem spasme ) Acuut bloedverlies Proctitis Poliep, aambei Acuut huidprobleem (contactallergisch) eczeem Streptococ A dermatitis Penetrerend trauma Seksueel gedrag ongeval Herkennen en op tijd doorsturen Voorlichting geven!! Weten dat het bestaat en doorsturen

10 Epidemiologie anale pijn: Weinig cijfers, weinig evidence 1 op 5 mensen heeft anale klacht. Van die mensen gaat 1 op 5 naar een arts Nelson RL, et al. Dis Colon Rectum 1995;38: Anale pijn: Transitieproject, H. Lamberts,1991 aambeien 28 % (pijn + bult) anale fissuur / perianale infectie 26% (pijn met of zonder bult) anale pijn zonder duidelijke oorzaak (???) 18 % (pijn zonder bult) Zwangeren: 1/3 getromboseerde aambei.( pijn + bult) Bevallen: 1/6 postpartum fissuur (pijn zonder bult) Abramowitz L, Batallan A Gynecol Obstet Fertil Jun;31(6): studies over aambeien: slechts 4 over behandeling getromboseerde aambei. Tech Coloproctol Feb;17(1):21-5. Chan KK, Arthur JD

11 Willen we het probleem eigenlijk wel zien?

12 Als we geen oog hebben voor t probleem.. Als we het niet op tijd oplossen.. Als we pijn laten voortduren.

13 Adequaat reageren op een anale alarmbel = erkenning (bespreekbaar maken) adequate diagnose (geruststelling) voorlichting, informatie, advies toiletgedrag begin maken met behandeling (= erger voorkomen) adequaat doorverwijzen of vervolgen

14 Maak behandeling MAKKELIJKER, niet moeilijker

15 Anatomie van de anus

16 Acute - hevige pijn zonder bult Fissuur Bekkenbodem overactiviteit

17 Wat kun je zien? Fissuur overactieve bekkenbodem niks te zien

18 Fissuur = -Wond in een plooi van de anus -Op de overgang binnen (slijmvlies) buiten (huid) -De bodem van de wond = interne sluitspier -Geneest niet (ontstaat?) door hoge spanning cq druk -Symptoom: glasscherf uitpoepen (alleen tijdens passage)

19 Moeilijk te zien

20 overactieve bekkenbodemspier = -VOELT als een wond maar IS GEEN wond -= spierpijn -Onzichtbaar, onbekend, onbegrepen -Dus heel erg BEANGSTIGEND -Symptoom: GEEN pijn TIJDENS de ontlasting maar ERNA, vooral bij zitten, fietsen, stress

21 overactieve bekkenbodemspier = niet flexibel

22 Acute pijn met bult Getromboseerde aambei Abces ( = vaak (ook) fistel)

23 Getromboseerde aambei Zwelling BUITEN/rand anus Stolsel in onderhuids adertje (thrombus subcutane randvene) Vaak (druk)pijnlijk Niet terug te duwen Oorzaak: stuwing (persen, lang staan) spatader

24 Stolsel in pral gespannen onderhuids bloedvat Overgebleven leeg huidflapje = skintag = marisk

25 Behandeling getromboseerde anale randvene: - Chirurgie < 1 week is zinvol - = stolsel weghalen onder locale verdoving Chan KK, Arthur JD. Tech Coloproctol Feb;17(1):21-5. doi: /s : Pro trombectomie Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Dis Colon Rectum Sep;47(9): Epub 2004 Aug > 1 week: geen chirurgie wel conservatieve therapie zinvol: ontlasting zachter maken, stop persen! Pijnstilling Koelen

26 Peri-anaal abces Onderhuidse zwelling voelbaar Vaak dieper langs/in bekkenbodem doorlopend Altijd (druk)pijnlijk Infiltraat Beloop: fistel, perforatie, sepsis Oorzaak: theorie: cryptoglandulair Cave M. Crohn

27 Abces (met in- en uitwendige opening = fistel) B

28 Peri-anaal abces Behandeling: spoed Incisie en adequate drainage Vaak in geval fistel: seton drainage ( veter-riolering)

29 Acuut bloedverlies Bezorgdheid, angst voor kanker Vaak voorbijgaand Vaak bij persen

30 Acuut bloedverlies Proctitis (slijmvlies ontsteking) Poliep / tumor Hemorroidale prolaps (aambei) Dd: divertikelbloeding, vaatmalformatie, ischemie

31 Acuut bloedverlies: Proctitis mogelijke oorzaken infectieus (HIV, SOA) post radiatie e.c.i. M. Crohn/CU voedselintolerantie Stress Diabetes Ischemie Sharif S, Hyser M.vAm Surg Dec;72(12): Trauma automutilatie diversion-proctitis bijwerking medicatie (Tacrolimus, antibiotica)

32 Acuut bloedverlies : Proctitis Klacht: bijmenging bloed, slijm, vocht, soiling aandrang, irritatie, pijn diarree, wisselende consistentie buikkrampen, moe, ziek Nb ongerustheid voor maligniteit Familieanamnese, seksuele anamnese (SOA), radiatie

33 Acuut bloedverlies : Proctitis

34 Acuut bloedverlies : Proctitis Aanvullend onderzoek bij verdenking SOA: kweek bij verdenking colitis: colonoscopie (spoed) bij verdenking maligniteit: colonoscopie (spoed) Therapie: Medicamenteus (zetpillen of klysma) Lawrance IC. J Gastroenterol Hepatol Jan;26(1): indien geen verbetering < 2 weken: verwijzen MDL bij radiatie proctitis overleg radiotherapeut, o.a. topica, hyperthermie, coagulatie Denton AS ET AL.Br J Cancer Jul 15;87(2): Bij SOA: antibiotica NB uitleg en voorlichting aan patiënt

35 Acuut bloedverlies : aambieen Ziet: Voelt: Doet: bloed, slijm, vocht, soiling (soms bult) aandrang, irritatie, pijn (soms bult) persen Niet: buikkrampen, moe, ziek Wel: prolaps Nb ongerustheid Familieanamnese, werk: zwaar tillen, ophoudgedrag, persen

36 Acuut bloedverlies : hemorroidale prolaps

37 Acuut bloedverlies : hemorroidale prolaps Interventies STOP PERSEN (vermijden, ophouden), voorlichting (on) gezond toiletgedrag WEL reponeren, NIET op ring zitten Defecatieregulatie: (psyllium) vezels, laxeermiddelen Bij ongerustheid, Lft>50, belaste fam anamnese, ander extra risico: colonoscopie Bij persisterend bloedverlies/prolaps: poliklinische behandeling of operatie

38 Acute perianale huidaandoeningen (contactallergisch) eczeem Dermatitis: HSV Streptococ A

39 Acute perianale huidaandoeningen: eczeem Atopisch Contactallergisch - Vochtige doekjes - kathon CG, MDBG - Voedingsmiddelen Oral spices and flavour allergy,bruynzeel et al 2008 Orthoergisch faeces-resten: - soiling - fout reinigen misbruik van reinigingsmiddelen (Dettol)

40 Pijn cq jeuk. Met dank aan Mente Bousema, Dermatoloog, Meander MC

41 Hem Str A Pijn Met dank aan Mente Bousema, Dermatoloog, Meander MC

42 Acute perianale huidaandoeningen: Interventies: Wormkuur (contact) allergenen: vochtige doekjes etc Hygiene advies (stop overmatige hygiene) Water of olie, droog fohnen of deppen Kweek of biopt Zalf via specialist (corticosteroid!)

43 Anaal trauma obstetrisch seksueel gedrag seksueel misbruik: onderrapportage, taboe automutilatie overmatige/verkeerde hygiene ongeval iatrogeen (ischemie, perforatie)

44 Anaal trauma interventie: zorgvuldige anamnese adequaat verwijzen voorlichting, uitleg, geruststelling Traumatische beleving: Bespreken is confronterend Zwijgen is nog schadelijker Wittejassen trauma.

45 DANK VOOR JULLIE AANDACHT